PUBLICACION ESPECIAL Manejo del nifio desnutrido grave con complicaciones Management of severe malnutrition Unidad Nacional de Atencién a las Personas (UNAP) Ministerio de Salud y Previsién Social ‘a presente publican ha sido extractada de "Manual. Manejo del Nifo Desnutrido” con utorizacén ela eftura de a Unidad Nacional Fee emonay del Ministerio de Sad y Prvsi Sola de Bolivia, El manual reflejacl esfurro de equpostenios nacionales para icnce a lo exablecniemos 6 aud de odo los nivel de tema de normas actuals y de eficaca Fecnocka, que peritan wna enc ceca y sistematizadn del aio y nia desoutriosen todo el pas. "El conité editorial dela Revista da Sociedad Bovina de Petia considera que este trabajo debe sec apoyado, mative pore cal dees sta nessa a pubicaion del seeidncorespondeste al "Manejo del desnusio pave", can cl fin de colaborar aso mayor fuss. ‘manual para cl Manejo del Nit Desutrid fe condo en diciembre de 2000 ya ators correspon la Unidad Nacional de Atencion alas Personas, MSPS. ‘La publicacin intra ser realizada duane primer semestre de 2001 1, Evaluaci6n del nifio desnutrido La primera ver que vemos al nfo se lo debe examinar,uilizar Ta historia clinica y decide qué tratamiento se le administars. El tratamiento debe ser iniciado una vez completadas estas t eas; los detalles de Ia historia clinica y el examen fisico serin ‘epstrados postriormente. Los niios muy enfermos tesponden mal al manipuleo, no deben ser Ilevados inicialmente para to- ‘mar una placa radiogréfica y deben quedarse en cama mientras se toman muestras cliicas. 1.1. Valoracién del estado nutricional La evaluacin del estado nutrcional de acuerdo a peso para la tala talla para la edad y el edema se resume en el cuadro No.1 Et indicador pesofedad debe ser considerado para Ia evaluacin ‘el estado nutrcional, Ademds se sugieren los critrios para cla- siflar desnutricién grve como eedematoso», cenflaquecimiento _grve» o «enanismo nutrcional» 12, Criterios de internacion 1. Desnutricign edematosa: edema simétrio que involuera por lomenos los dos pies 2. Enflaquecimiento grave (marasmo): peso para la tala infe- riora~ 3DE (Desviaciones estindar) 0 inferior a menos 70% Ge la mediana de los valores de referencia del NCHSJOMS 3. Nilios com enanismo nutricional si presenta infeeciones se- Nifios con peso/alla entre-2.a~3 DE asociado a complica- or complicaciones se considera a diarrea aguda con deshidra- tacién grave, neumonfa grave, palidez palmar intensa y cual ‘quer signo de peligro en general (acorde con lasstematizacién ¥ clasficaciones del AIEPD, que incluyen: vomita todo lo que ingiee, tiene convulsiones, nifo letngico 0 inconsciente, no ‘ede maar o alimentarse 4 Los nifios que tienen tn peso para fa alla menor a -3DE 0 me- nora 70% de la mediana de ls valores de referencia del NCHS) (OMS (clasificados como “enflaguecimiento grave") 0 que te- ‘nen edema simétrico que involucra por lo menos los pes (clasi fieados como “desnutricién edematosa”) tienen desnutrcién grave, Debenserinternados en un hospital en el cual puedan ser ‘observados, tratados y alimentados diay noche. Cuadro N 1, Clasificacién dela desnutricién Chasiicacin Desnutrciéa moderada Desnot ‘Edema simérico No Si desauicin edematoss) eso para la tala Punts DE <-2 2-3 (70-798) Tala para edad Puntje DE-<-2.4-3 (85-895) untae DE <3 (<70%) Brflagecimuento grave Pontje DE <3 (85%) nanisto ntricional Turtie "Warum del dma seer digi a md oo raajdie dead ™ ea por OMS Gira 198Los niios con enanismo nuticional son consderados como por- tadores de una forma mas leve y crénica de desnuticién, Sin embargo se pueden deteriorarripidamente si se presentan com- plicaciones tales como diarrea, infecciones respiratrias 0 sa- Fampisn, Estos nifios pueden ser manejados de manera més sa tisfatoria en la comunidad que en el hospital 1.3. Anamnesis y examen fisico Enel cuado No. 2 se detalla una lista para guar la anamnesis y el examen fsico. Es de wilidad conta con un formulaioimpre= so para obtener y registrar la informacién de manera estandarizada, 1.4, Exiimenes de laboratorio De acuerdo a disponiilida, las pruebas seialadas en el Cuadeo N° 3 pueden ser de utilidad para diagnosticar problemas espectficus. Sin embargo no son necesarias para guiar 0 seguir l tratamiento. La interpretacin de prucbas de Isboratorio se frecventemente debido a la desnutrcién, Por esta raz6n, las pruebas de laboratorio pueden confundir alos trabajadores de salud no experimentados. La gufa mis importante para el tratamiento es la evaluacinfrecuente y cuidadosa de nifio. En el cuadro No, se muestran los examenes de laboratorio para seguimiento. ‘Cuadro N° 2, Lista de puntos para anamnesis y Cosi Ni 2 | Exess as Intoraiort) examen fsico Tanen Reade pide ‘Raa es ena hee <1 gt wer pei + Procedenciay domi acta (etm meses) Frtigougnen ‘epecedecs | Peed uno namie 5 Bet a aera cots pe Ops] Caps gs {Historia de acacia area emo empties Ingest de menos ylides skimos das ben poeta, Ojos undid de aparicién recente ks {Duras feueaca de vmitoo daa, seco de los p ‘emit oe a ees dareica, presencia de sngre y wa dan 20) + Hora de ta dima mein * Contacto on personas potadras de sarap © Rae ee oto eosetncetTd | Ratna «Guugu tuene de tenmace Conspaiciges eine Pride barilra pn 2 Anecoentes prowl incites {+ Desaotlopicomotor sins, spate.) Rafat een ene re en pine + Inmeniaciones Sena ecb es 2 Conalsions Cong vc ne ao ae + Beir Atel oe ea gien Antecedents de limincin de parisitos ocr ecit Otros factors diego 0 Freee nein ci vembn cr tera et Examen feo: phaser eave fom ee + Peso, tla oni y print cefico eae sings dni + Edema + Heatomegali, cmsibilidad palpi, teria Pras ses Noes pel ney prope i ‘+ Distesin abdominal, ids abdominals onda scica peso 2 Patsee Prt pV Nothin erin ea 1 Sienosde cola circulator: manos pie fio, pale teh ogni od ‘eae, aeracién dea concen, lenado caplet tito oper ceil mayor segundos Beles an ely pee pi + Temperatura hiptermia o fee (etal) ids + Sed Seoyenens Sop ito esl eit, ein 2 Lesones ocuaes sear) Odor, bon, garsnsevdecia de nein Py Shc ae Sine kis ie ‘Pe: evieaca de pep, esiones pelagroies,exedtvas Cuenoge Duin pre de ge Yio creators eae + Cate: decors, sequedad delgnos fc Raga shoes ra tein es desprender et od + erent epitrayipoderepinc ci, oon ee 08 — « Rettbctn conics ne ny Grp ui xeawar een denna is teagan Caen Dead soma pore ita Aspecto dels deposiciones(resencia de sangre) "Pee: odie del Manas de mano del devmar ever dle ‘mio yor tbjaors de sd ead or OMS Ciba 1998 Pea Pesta! Puente: Mafico del “Mara de mancjo de demi sever digi 8 ‘née yo tabard ile pr OMS Gib 198 tir iHCuadro N’ 4, Prucbas de laboratorio para seguimiento (CLavorserio “Raisin Ter aia Fa Seradelante ‘ite Si Cada 2 hos Tata 24 hone | Sepinnecesided st Sexinnecesiéad | Seginnecesidad | Sepinnecesidal | Seqinnecesidad = CGasometria Seginnccesidad | Seginneceidad | Sein necesidad = CCaleemia Seginnecesidad | Sepinnecesdad | Sein necesidad | Segin necsidad = Hemograma St Seg necesidad | Seg necesiad | Seq necesiad st Proteinas No “St Segin necesad | Segin necesidad si (General de orina No si Seqin necesidad | Sepdn necesidad Si Coproparsolgico No Si Segin peceskiad | Sep necesidad | Segunmecesidad Calves Sean necesidad | Seyinnecesidad | Sepinnecesitad | Sepimnecesidad | _Seginnecesdad Fane Boratn tarp deo 2. Tratamiento inicial 2.1. Prineipios de manejo Los nifios con desnutrcisn grave Fecuentemente estén con un serio compromiso del estado general cuando se los ve por pri mera vez, Es comin que cursen con enflaquecimiento, anorexia < infeeciGn, Siempre que sea posible, los desnutridos graves de- hen ser referidos a un hospital. Un manejo. inicialextoso re- quiere frecuentemente de una cuidadosa evaluacién clinics y de Anticipar los problemas més comunes para prevenitlos 0 reco- hoceros tatarlos precozmente. La fisiolopia del niio desnu- {rido es totalmente anormal. Los nifosrecientemente amitidos deben ser colocados en un frea especial donde puedan ser constantemente vigils. Dado ‘que son muy susceptible a infectars, si es posible, deen ser aislados de otos pacientes. El nifio no debe ser colocado cerca {e una ventana, ode una cotrente desire y debe cuidarse de que toda ventana estécerada en la noche. El nfo debe esta aropa- 4o apropiadamente,incluyendo una gorra yfrazadas. El lavado debe mantenerse en lo minimo, y si fuera necesaro, hacerlo durante el df, Si se los baa, deben ser secados inmediata y apropiadamente. La temperatura del ambiente se debe mantener entre 25 30°C; ésta puede parecer muy caliente y poco confor- table para un personal activo y completamente vesido, pero, es recesaria para niflos pequefos e inméviles que fécilmente se vwuelven hipotérmicos Las venoclsis deben evitarse excepto cuando sean esenciales ‘como en la deshdratacin severa y en el choque séptico (para fuministracion de medicamentos se sugiere el uso de brénulas endovenosas con tapén heparinizado), Se deben administrar con ‘mucho cuidado las inyeecionesintamusculares, usando el me- ‘or volumen posible de liquidoy las agujas més pequefias. El tratamiento inicial comienza cuando el nio ingresa al hospi tal y termina cuando ests en condiciones estabes y ha recupera- do suapetito, frecuentemente entre 2a 7 dfs. Las areas princi- pales durante el tratamiento inicial son taro prevenir hipoglucemia e hipotermia ‘Trataro prevenir deshidrataciGn y restauar e balance lectoitco “Tratar el chaque séptico inicialoen curso, ses presente Inicio precoz de la alimentacién de nino ‘rata a infeceion Identificar y trata cualquier otro problema, incluyendo las deficencis vitaminicas, anemia severay fall cardice, Pres Mn Nero 2.2. Hipoglucemia “Todos los desnutrdos severos estin en riesgo de desarrollar hipogacemia(glueosa en sangre-<60 mg/d), que es una impor tante causa de muerte durante los dos primeros dias del trata- rmiento, La hipoglucemia puede ser causada por una infeccién sistema seria 0 puede ocurtir cuando el desnurido noha sido alimentado durante 4 a 6 horas, como ocurte normalmente du- rante su raslado a hospital. Para prevenir hipoglucemia el nto tbe se alimentado por ko menos cada 2 3 horas durante el dia ya noche (ver seceiin 2.5). Los signos de hipoglucemia incluyen baja temperatura corporal (menos de 36,5°C),ltargia,flacidez y pérdida de conciencia La sudoracin y aide, usualmente no ocurren ennifios desma tridos con hipoglucemia, Frecuentemente el nico signo antes de la muerte es la somnolencia, Si se sospecha de hipoglucemia se debe administar tratamiento inmediatamente sin confirmacién laboratorial esto no Te hard dafio, inclusive sel diagnéstico es incorecto, Si el paciente esté consciente o se lo puede despertar y puede bbeber, adminstarle SO mil de glucosa al 10%, sacarosa o darle Ia deta F-75 por boca (ver cuadro No, se utiliza la solucion disponible en fa forma més répida, Si solamente se cuenta con solucién de glucosa al $O%,diluir una parte con 4 partes de ‘agua esti Permanecer con el nifio hasta que se despierte com- pletamente. Si el nifo ests perdiendo la conciencia, no se lo puede despertar o tiene convulsiones, administrale 5 mlfkg de glucossestri al 10% por va intravenosa, seguidas de 50 ml de glucosa al 10% o sacarosa por sonda nasogistrica. Sino se puede administra gh cosa TV en forma inmediata, administrar la dosis por sonda hasogistrica primero, Cuando el nif recupere la conciencia empezar a darle la dita F-75 0 glucosa en agua (60 gio) en forma inmediata, Continua la alimentacin frecuente por via oral 0 por sonda nasogisrica con la dieta F-75 para prevenit ‘Todo niflo desnutrido en el que se sospecha hipoglucemia, debe también tratarse con antibiicos de amplio espectro parainfec- in sistmica severa, 23. Hipotermia Los lactantes menores de 12 meses y aquellos con marasmo, con grandes dreas de pel daiiada 0 con infecciones severas son susceptibles de hipotermia. Sila temperatura rectal es menor Bienes 14