Presentasi Kasus

PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama No CM Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat No. Telpon Tgl Masuk Tgl pemeriksaan II. : By. J : 85 53 82 : 12 hari : Perempuan :: Islam : Peuniti, Kec. Baiturrahman, Banda Aceh : 081269121234 : 13 Agustus 2011 : 25 Agustus 2011

IDENTITAS KELUARGA AYAH Nama Umur Agama Alamat IBU Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : Ny.J : 29 tahun : Islam : Ibu rumah tangga : Peuniti, Kec. Baiturrahman, Banda Aceh : Tn. I : 31 tahun : Islam : Peuniti, Kec. Baiturrahman, Banda Aceh

Presentasi Kasus

III.ANAMNESA A. Keluhan Utama Berat bayi lahir rendah B. Keluhan Tambahan C. Riwayat Penyakit Sekarang Telah lahir seorang bayi perempuan dari ibu Jumiati, 29 tahun, secara sectio cesarea atas indikasi G1A0P0 + impending eklamsia dengan BBL : 1500 gr, PB : 40 cm, LK : 30 cm, segera menangis, APGAR score : 9/10, New Ballard Score : 27 (34 36 minggu), tali pusat putih mengkilat (+), air ketuban jernih (+), mekonium (-), anus (+), kelainan kongenital (-). D. Riwayat Penyakit Dahulu E. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien merupakan anak pertama, riwayat anggota keluarga lain yang lahir dengan berat badan lahir rendah disangkal. F. Riwayat Pemakaian Obat G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pada saat hamil ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ke dokter kandungan, pada usia kehamilan 4 bulan ibu pasien mengalami kenaikan tekanan darah sistole 160 mmHg.

Presentasi Kasus

Pasien lahir di RSUDZA Banda Aceh secara sectio cesarea atas indikasi impending eklamsia dengan kehamilan 32 34 minggu, ditolong oleh dokter kandungan. H. Riwayat pemberian makan Umur 0-sekarang makanan ASI + PASI

I. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan Umur J. Riwayat Imunisasi IV. PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Frekuensi Nadi Pernapasan Suhu Berat Badan Sekarang Tinggi badan Sekarang STATUS GENERAL A. KEPALA Bentuk Wajah Rambut : Ubun-ubun besar terbuka rata (+) : Simetris : Berwarna hitam, sukar dicabut, distribusi merata. : Baik : Compos Mentis : : : : : Aktivitas

Presentasi Kasus

Mata Hidung Mulut Bibir Gigi geligi Lidah Mukosa Tonsil Faring Telinga

: Cekung (-), pupil bulat, isokor (+) Konj.pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) : NCH (-) Sekret (-)

: Anemis (-), sianosis (-) :: Beslag (-), tremor (-) : Basah (+) : Hiperemis (-) : Hiperemis (-) : Dalam Batas Normal

B. LEHER
Bentuk Kelenjar Getah Bening Kelenjar Tiroid Tekanan Vena Jugularis : Kesan simetris : Pembesaran (-) : Pembesaran (-) : TVJ R-2 cmHg

C. THORAKS Bentuk dan Gerak Tipe Pernafasan Retraksi : Fusiform, simetris : Abdomino-Thorakal : Suprasternalis (-), Intercostalis (-) Epigastrial THORAKS DEPAN Palpasi : Paru Kanan sdn sdn sdn Paru Kiri sdn sdn sdn : (-), Subcostal (-), Supraclavicular (-)

Stem Fremitus Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Presentasi Kasus

Perkusi

: Paru Kanan Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Sonor Sonor Sonor

Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Auskultasi :

Suara Nafas Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah TORAKS BELAKANG Palpasi : Stem Fremitus Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Perkusi : Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Auskultasi : Suara Nafas Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah E. JANTUNG Palpasi Inspeksi

Paru Kanan vesikuler vesikuler vesikuler Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

Paru Kiri vesikuler vesikuler vesikuler Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

Paru Kanan Sdn Sdn Sdn Paru Kanan Sonor Sonor Sonor Paru Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

Paru Kiri Sdn Sdn Sdn Paru Kiri Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS

Presentasi Kasus

Perkusi

: Batas jantung : - Atas : ICS III - Kiri : linea midclavicularis sinistra - Kanan: Linea parasternal dextra

Auskultasi F. ABDOMEN Inspeksi Palpasi Dinding abdomen Pembesaran Hepar Pembesaran Lien kesan Normal G. GENETALIA H. ANUS I. EKSTREMITAS EKSTREMITAS SUPERIOR Kanan Pucat Edema Ikterik Kekuatan Otot 5555 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Perkusi

: BJ I > BJ II , bising (-) , reguler.

: Kesan simetris, distensi (-),

: Distensi (-), nyeri tekan (-), : dbn : dbn

Dinding Abdomen

: Tymphani (+)

Auskultasi Peristaltik Usus : (+),

: Laki-laki : (+), dbn

Kiri 5555

INFERIOR Kanan 5555

Kiri 5555

Presentasi Kasus

a. Lab Hematologi Subjek yang diperiksa Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Waktu perdarahan Waktu pembekuan Bilirubin total Bilirubin direct SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Na K Cl

Tanggal pemeriksaan 15 Agustus 2011 22 Agustus 2011 13 gr/dl 8,9 x 103 // l 163 x 103 / l 39 % 0,55 mg/dl 0,13 mg/ dl

VI. RESUME a. Identitas penderita Pasien adalah seorang laki-laki, umur 12 hari b. Anamnesa Telah lahir seorang bayi perempuan dari ibu Jumiati, 29 tahun, secara sectio cesarea atas indikasi G1A0P0 + impending eklamsia dengan BBL : 1500 gr, PB : 40 cm, LK : 30 cm, segera menangis, APGAR score : 9/10, New Ballard Score : 27 (34 36 minggu), tali pusat putih mengkilat (+), air ketuban jernih (+), mekonium (-), anus (+), kelainan kongenital (-) c. Pemeriksaan fisik Status Present Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah : Baik : Compos mentis : 100/60 mmHg

Presentasi Kasus

Frekuensi Nadi Pernapasan Ssuhu Berat Badan Sekarang Tinggi badan Sekarang Status gizi Status General Kepala Wajah Mata Hidung Mulut Telinga Leher Thoraks Jantung Abdomen Genetalia

: 75 kali/menit : 14 kali/menit : 36,5 0C : 47 kg : 165 cm : Gizi baik : Kesan normocephali : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : Laki-laki Nyeri di bekas luka sirkumsisi (+) Darah di bekas luka sirkumsisi (+) Nanah di bekas luka sirkumsisi (+)

Anus Ekstremitas C. PENUNJANG a. Hematologi Subjek yang diperiksa Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit

: dbn : dbn

Tanggal pemeriksaan 15 Agustus 2011 22 Agustus 2011 13 gr/dl 8,9 x 103 // l 163 x 103 / l 39 %

Presentasi Kasus

Waktu perdarahan Waktu pembekuan Bilirubin total Bilirubin direct SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Na K Cl VIII. DIAGNOSA BANDING 1.

0,55 mg/dl 0,13 mg/ dl

Neonatus kurang bulan Kecil untuk masa kehamilan + BBLR

IX. DIAGNOSIS SEMENTARA Neonatus kurang bulan Kecil untuk masa kehamilan + BBLR X. RENCANA 1. Pemeriksaan PTT dan aPTT 2. Pemeriksaan faktor pembekuan (FVIII, FIX, vWF) X. PENATALAKSAAN UMUM KHUSUS XI. PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Sanactionam Quo ad Functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam IVFD 2:1 28 gtt/i Inj. Koate 1000 U/12 jam Bed rest

Presentasi Kasus

XII. KEADAAN PULANG Pasien dipulangkan pada tanggal 21 Juli 2011 setelah kondisinya membaik dan tidak ada lagi perdarahan pada saluran kencing. XIII. ANALISA KASUS Pasien datang dengan keluhan berdarah dan bernanah pada saluran kencing sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit setelah dilakukan sirkumsisi. Pasien sirkumsisi pada tanggal 27 Juni 2011. Setelah satu minggu kemudian keluar darah dan nanah yang menetes dari saluran kencing. Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit Cut Mutia Lhokseumawe dengan diagnosa Hemofilia dan post sirkumsisi. Nyeri saat BAK (+), BAK berwarna merah (-). Riwayat kelahiran menurut ibu pasien, sewaktu bayi pasien mengalami perdarahan tali pusat. Kemudian sejak usia 1 tahun, pasien sering mengalami memar, terutama di lutut karena terjatuh saat belajar berjalan. Pada usia 9 tahun, pasien mengalami bengkak di lutut sampai sulit berjalan, hidung dan gusi sering berdarah, kemudian pasien dibawa ke rumah sakit Cut Mutia dan di diagnosa Hemofilia dan mendapatkan obat pembeku darah. Diagnosa diambil dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Adapun kriteria diagnosis yang dijumpai pada pasien ini adalah: 1. Riwayat perdarahan setelah lahir Berdasarkan anamnesa dengan ibu pasien, pasien mengalami perdarahan lewat tali pusat setelah lahir. Hal ini sesuai dengan literatur, yaitu keluhan penyakit hemofilia dapat timbul setelah lahir, biasanya terjadi perdarahan lewat tali pusat atau perdarahan intra kranial atau sefalhematom. 2. Hemarthrosis Sejak usia 1 tahun, pasien sering mengalami memar, terutama di lutut karena terjatuh saat belajar berjalan. Pada usia 9 tahun, pasien mengalami bengkak di lutut sampai sulit berjalan berdasarkan referensi, pada hemofilia seringkali dijumpai juga perdarahan sendi akibat jatuh yang biasa dialami anak baru belajar berjalan atau riwayat timbulnya biru-biru bila terbentur. Ini merupakan ciri khas hemofilia yang disebut dengan hemartrosis yaitu

Presentasi Kasus

perdarahan ke dalam sendi siku, lutut dan pergelangan kaki yang menyebabkan rasa nyeri dan pembengkakan dan pembatasan gerakan sendi. 3. Riwayat perdarahan lama Sejak usia 9 tahun, pasien sering mengalami perdarahan di hidung dan gusi yang lazim ditemukan pada pasien hemofilia. 4. Perdarahan pasca sirkumsisi Pasien datang dengan ke rumah sakit awalnya dengan keluhan berdarah dan pada saluran kencing sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit setelah dilakukan sirkumsisi. Pada pemeriksaan fisik, juga dijumpai adanya darah pada area genital pasien. 5. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama Pada pasien ini, saudara kandung laki-laki pasien juga mengalami hal serupa setelah dilakukan sirkumsisi dan juga harus mendapat perawatan untuk observasi perdarahan. Berdasarkan referensi, pada anamnesa pasien hemofilia biasanya didapatkan riwayat adanya salah seorang anggota keluarga laki-laki yang menderita penyakit yang sama. Riwayat keluarga sangat penting untuk kelainan yang diwariskan secara sex-linked ini. Namun perlu diingat bahwa 33% kasus tidak menunjukkan ada riwayat perdarahan yang sama. 6. Pemeriksaan laboratorium Pada hasil pemeriksaan darah tanggal 13 Juli 2011, ditemukan trombosit dalam batas normal yaitu 256x103/ul. Begitu juga dengan hasil pemeriksaan darah pada tanggal 21 Juli 2011, trombosit masih dalam batas normal yaitu 124x103/ul. Bleeding time (BT) pasien pada tanggal 21 Juli 2011 juga masih dalam batas normal yaitu 3. Hal ini sesuai dengan referensi dimana baik pada hemofilia A maupun B, jumlah trombost dan BT masih dalam batas normal. Untuk itu, masih diperlukan beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan PTT, aPTT serta pemeriksaan faktor pembekuan darah untuk mendiagnosa pasti penyakit pasien.

Presentasi Kasus

Presentasi Kasus

Follow up
Tanggal Vital sign Keluhan Pemeriksaan fisik Terapi

13/08/2011 H0

KU Kes N RR T

: Baik : Compos Mentis : 154 x/menit : 46 x/menit : 36,80C

Kepala Mata T/H/M Leher Thorax

: Normocephali : konj.pct (-/-), Sklera ikt (-/-), RCL (+/+) : dbn : Pembesaran KGB (-) : Simetris,retraksi (-) vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-) Abdomen : simetris, distensi (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik (N) Genetalia :laki-laki, nyeri post sirkumsisi (+), darah di saluran kencing (+), nanah di saluran kencing (+) Anus : (+), tidak ada kelainan Ekstremitas:pucat (-), edema (-), ikterik (-)

Terapi :

IVFD 2:1 Inj. Koate 1000 IU/ 12 jam/IV

15/07/2011 H2

Kes TD HR RR T

: Compos Mentis : 110/70 mmHg : 65 x/menit : 14 x/menit : 36,1 70C

Berdarah dan Bernanah pada Saluran kencing

Kepala Mata T/H/M Leher Thorax

: Normocephali : konj.pct (-/-), Sklera ikt (-/-), RCL (+/+) : dbn : Pembesaran KGB (-) : Simetris,retraksi (-) vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-) Abdomen : simetris, distensi (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik (N) Genetalia :laki-laki, nyeri post sirkumsisi (+), darah di saluran kencing (+), nanah di saluran kencing (+) Anus : (+), tidak ada kelainan Ekstremitas:pucat (-), edema (-), ikterik (-)

Terapi :

IVFD 2:1 Inj. Koate 1000 IU/ 12 jam/IV

Presentasi Kasus Tanggal

Vital sign

Keluhan

Pemeriksaan fisik

Terapi

16/07/2011 H3

Kes TD HR RR T

: Compos Mentis : 110/70 mmHg : 72 x/menit : 18x/menit : 36,5 70C

Berdarah dan Bernanah pada Saluran kencing

Kepala Mata T/H/M Leher Thorax

: Normocephali : konj.pct (-/-), Sklera ikt (-/-), RCL (+/+) : dbn : Pembesaran KGB (-) : Simetris,retraksi (-) vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-) Abdomen : simetris, distensi (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik (N) Genetalia :laki-laki, nyeri post sirkumsisi (+), darah di saluran kencing (+), nanah di saluran kencing (+) Anus : (+), tidak ada kelainan Ekstremitas:pucat (-), edema (-), ikterik (-)

Terapi :

Inj. Koate 1000 IU/ 12 jam/IV

17/07/2011 H4

Kes TD HR RR T

: Compos Mentis : 110/70 mmHg : 72 x/menit : 16 x/menit : 36,0 70C

Berdarah dan Bernanah pada Saluran kencing

Kepala Mata T/H/M Leher Thorax

: Normocephali : konj.pct (-/-), Sklera ikt (-/-), RCL (+/+) : dbn : Pembesaran KGB (-) : Simetris,retraksi (-) vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-) Abdomen : simetris, distensi (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik (N) Genetalia :laki-laki, nyeri post sirkumsisi (+), darah di saluran kencing (+), nanah di saluran kencing (+) Anus : (+), tidak ada kelainan Ekstremitas:pucat (-), edema (-), ikterik (-)

Terapi :

Inj. Koate 1000 IU/ 12 jam/IV

18/07/2011 H5

Kes TD HR RR T

: Compos Mentis : 110/60 mmHg : 65 x/menit : 16 x/menit : 36,80C

Berdarah (-) dan Bernanah pada Saluran kencing

Kepala Mata T/H/M Leher Thorax

: Normocephali : konj.pct (-/-), Sklera ikt (-/-), RCL (+/+) : dbn : Pembesaran KGB (-) : Simetris,retraksi (-) vesikuler (+/+),

Terapi :

Inj. Koate 1000 IU/ 12 jam/IV Kemichin Zalf 3x4/ hr

Presentasi Kasus

rh (-/-), wh (-/-) Jantung : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-) Abdomen : simetris, distensi (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik (N) Genetalia :laki-laki, nyeri post sirkumsisi (-), darah di saluran kencing (-), nanah di saluran kencing (+) Anus : (+), tidak ada kelainan Ekstremitas:pucat (-), edema (-), ikterik (-) 19/07/2011 Kes TD HR RR T : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 75 x/menit : 18 x/menit : 36,70C Berdarah (-) dan Bernanah pada Saluran kencing Kepala Mata T/H/M Leher Thorax : Normocephali : konj.pct (-/-), Sklera ikt (-/-), RCL (+/+) : dbn : Pembesaran KGB (-) : Simetris,retraksi (-) vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-) Abdomen : simetris, distensi (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik (N) Genetalia :laki-laki, nyeri post sirkumsisi (-), darah di saluran kencing (-), nanah di saluran kencing (+) Anus : (+), tidak ada kelainan Ekstremitas:pucat (-), edema (-), ikterik (-) 20/07/2011 H6 Kes TD HR RR T : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 75 x/menit : 17 x/menit : 36,50C Berdarah (-) dan Bernanah Pada saluran kencing Kepala Mata T/H/M Leher Thorax : Normocephali : konj.pct (-/-), Sklera ikt (-/-), RCL (+/+) : dbn : Pembesaran KGB (-) : Simetris,retraksi (-) vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-) Abdomen : simetris, distensi (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik (N) Genetalia :laki-laki, nyeri post sirkumsisi (-), darah di saluran kencing -), nanah di saluran Terapi: Terapi :

Inj. Koate 1000 IU/ 12 jam/IV

Inj. Koate 1000 IU/ 12 jam/IV

Presentasi Kasus

kencing (+) Anus : (+), tidak ada kelainan Ekstremitas:pucat (-), edema (-), ikterik (-) 21/07/2011 H7 Kes TD HR RR T : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 370C Berdarah (-) dan Kepala Bernanah (-) Pada saluran Mata Kencing T/H/M Leher Thorax : Normocephali : konj.pct (-/-), Sklera ikt (-/-), RCL (+/+) : dbn : Pembesaran KGB (-) : Simetris,retraksi (-) vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-) Abdomen : simetris, distensi (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik (N) Genetalia :laki-laki, nyeri post sirkumsisi (-), darah di saluran kencing (-), nanah di saluran kencing (-) Anus : (+), tidak ada kelainan Ekstremitas:pucat (-), edema (-), ikterik (-) Terapi :

Inj. Koate 1000 IU/ 12 jam/IV