Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC Ruang I RSUP Dr.

Soeradji Tirtonegoro Klaten September 2008

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstras ikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Intervensi

 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ……………………… • Monitor status hemodinamik • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2 • Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret • Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

2

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC: NIC: Respiratory status : • Posisikan pasien untuk Ventilation memaksimalkan ventilasi Respiratory status : • Pasang mayo bila perlu Airway patency • Lakukan fisioterapi dada jika perlu Vital sign Status • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Setelah dilakukan • Auskultasi suara nafas, catat tindakan keperawatan adanya suara tambahan selama ………..pasien • Berikan bronkodilator : menunjukkan -………………….. keefektifan pola nafas, ……………………. dibuktikan dengan • Berikan pelembab udara Kassa kriteria hasil: basah NaCl Lembab Mendemonstrasikan • Atur intake untuk cairan batuk efektif dan mengoptimalkan keseimbangan. suara nafas yang • Monitor respirasi dan status O2 bersih, tidak ada Bersihkan mulut, hidung dan sianosis dan secret trakea dyspneu (mampu Pertahankan jalan nafas yang mengeluarkan paten sputum, mampu bernafas dg mudah, Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi tidakada pursed lips) Monitor adanya kecemasan Menunjukkan jalan pasien terhadap oksigenasi nafas yang paten (klien tidak merasa Monitor vital sign tercekik, irama Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi nafas, frekuensi untuk memperbaiki pola nafas. pernafasan dalam rentang normal, Ajarkan bagaimana batuk efektif tidak ada suara Monitor pola nafas nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) 3

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar DS: è sakit kepala ketika bangun è Dyspnoe è Gangguan penglihatan DO: è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è AGD abnormal

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mende monstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memeli hara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasik an batuk efektif dan Intervensi NIC : • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Berikan bronkodilator ; -…………………. -…………………. • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2 • Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas, seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot • Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 4

dengan cara yang tepat. • Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Inhalasi) • Auskultasi bunyi jantung. AGD. elektrolit dan ststus mental • Observasi sianosis khususnya membran mukosa • Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2. interpretasi terhadap informasi yang salah. Suction. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. mampu bernafas dengan mudah. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal • Monitor TTV. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. jumlah.è pH arteri abnormal èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal suara nafas yang bersih. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga Intervensi NIC : • Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga • Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. irama dan denyut jantung Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat 5 . dengan cara yang tepat • Gambarkan proses penyakit.

prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya • Identifikasi kemungkinan penyebab. perilaku tidak sesuai menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat 6 . dengan cara yang tepat • Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. kondisi.mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat • Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat • Diskusikan pilihan terapi atau penanganan • Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan • Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.

reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan 7 . pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Aspirasi DO: .Penurunan motilitas gastrointestinal Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan menelan . mengunyah tanpa terjadi aspirasi. tidak irama.Peningkatan tekanan dalam lambung .penurunan tingkat kesadaran . mudah bernafas.Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek .NGT .menurunnya fungsi sfingter esofagus .elevasi tubuh bagian atas . dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten.peningkatan residu lambung . frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Intervensi NIC:  Monitor tingkat kesadaran.

dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. suhu.penyakit/ trauma .. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik: ………………………..peningkatan metabolisme .aktivitas yang berlebih . kelembaban membran mukosa) Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. Hb.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Hipertermia Berhubungan dengan : . merasa nyaman 8 . Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD.pasien menunjukkan : Intervensi NIC :              Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. nadi.dehidrasi DO/DS: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • Kulit teraba panas/ hangat Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……….

DS: .  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:. total protein. rambut kusam.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis.Muntah ..Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: .Rontok rambut yang berlebih .Konjungtiva pucat . Nutritional status: Adequacy of nutrient b.Nyeri abdomen .  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.Bising usus berlebih . hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oval 9 .Diare . Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat.Kurang nafsu makan . psikologis atau ekonomi. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….Kejang perut .nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit Intervensi  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema.. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.. kemerahan.Denyut nadi lemah Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a.. Nutritional Status : food and Fluid Intake c.

IV nadi. jika tindakan keperawatan diperlukan selama…. dengan kriteria hasil: Hmt . nadi adekuat. • Kolaborasi pemberian cairan  Tekanan darah. nasogatrik sesuai output (50 – Elastisitas turgor 100cc/jam) kulit baik.Kelemahan Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: NIC :  Fluid balance • Pertahankan catatan intake  Hydration dan output yang akurat  Nutritional Status : • Monitor status hidrasi Food and Fluid ( kelembaban membran Intake mukosa.Haus DO: .Kehilangan volume cairan secara aktif . albumin.Kehilangan berat badan secara tiba-tiba .Pengisian vena menurun . membantu pasien makan tidak ada rasa haus • Kolaborasi dokter jika tanda yang berlebihan cairan berlebih muncul meburuk  Orientasi terhadap • Atur kemungkinan tranfusi waktu dan tempat • Persiapan untuk tranfusi baik • Pasang kateter jika perlu  Jumlah dan irama • Monitor intake dan urin pernapasan dalam output setiap 8 jam batas normal  Elektrolit.  Mempertahankan total protein ) urine output sesuai • Monitor vital sign setiap dengan usia dan 15menit – 1 jam BB. membran • Dorong keluarga untuk mukosa lembab. defisit • Monitor hasil lab yang sesuai volume cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN .Penurunan urine output .Penurunan turgor kulit/lidah . penurunan tekanan darah. suhu tubuh • Monitor status nutrisi dalam batas normal • Berikan cairan oral  Tidak ada tanda • Berikan penggantian tanda dehidrasi.Kegagalan mekanisme pengaturan DS : .Membran mukosa/kulit kering . tekanan Setelah dilakukan darah ortostatik ). BJ urine normal.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: .Konsentrasi urine meningkat .Perubahan status mental . penurunan volume/tekanan nadi . Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat 10 . Hb..Temperatur tubuh meningkat .Peningkatan denyut nadi. osmolalitas urin.HMT meningkat .

dari distensi vena • Monitor berat badan jugularis.. azotemia Perubahan status mental. orthopnoe.. • Monitor masukan makanan / anaskara cairan  Bunyi • Monitor status nutrisi nafas bersih. on Hmt . kecemasan Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC :  Electroli • Pertahankan catatan intake t and acid base dan output yang akurat balance • Pasang urin kateter jika  Fluid diperlukan balance • Monitor hasil lab yang sesuai  Hydrati dengan retensi cairan (BUN . suara nafas abnormal (Rales atau crakles).. tidak • Berikan diuretik sesuai ada interuksi dyspneu/ortopneu • Kolaborasi pemberian obat:  Terbebas . CVP ......Mekanisme pengaturan melemah ..Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : ... distensi vena leher.... kecemasan atau bingung 11 . . dyspnoe/sesak nafas... • Monitor elektrolit  Memeliha • Monitor tanda dan gejala dari ra tekanan vena odema sentral.. osmolalitas urin ) Setelah dilakukan • Monitor vital sign tindakan keperawatan • Monitor indikasi retensi / selama …. volume cairan teratasi edema....Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. kegelisahan... pleural effusion Oliguria... tekanan kapiler paru. Kelebihan kelebihan cairan (cracles. efusi.... output jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan........ dengan kriteria: asites)  Terbebas • Kaji lokasi dan luas edema dari edema..

. kemampuan untuk • Monitor tanda dan gejala infeksi mencegah sistemik dan lokal timbulnya infeksi • Pertahankan teknik isolasi k/p  Jumlah leukosit • Inspeksi kulit dan membran dalam batas mukosa terhadap kemerahan... penekanan respon inflamasi) . normal panas.Peningkatan paparan lingkungan patogen ... gangguan peristaltik) Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC :  Immune Status • Pertahankan teknik aseptif  Knowledge : • Batasi pengunjung bila perlu Infection control • Cuci tangan setiap sebelum dan  Risk control sesudah tindakan keperawatan Setelah dilakukan • Gunakan baju...Penyakit kronik ...Malnutrisi ....Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit.Malnutrisi .... sarung tangan tindakan keperawatan sebagai alat pelindung selama…… pasien • Ganti letak IV perifer dan dressing tidak mengalami sesuai dengan petunjuk umum infeksi dengan kriteria • Gunakan kateter intermiten untuk hasil: menurunkan infeksi kandung  Klien bebas dari kencing tanda dan gejala • Tingkatkan intake nutrisi infeksi • Berikan terapi  Menunjukkan antibiotik:.. trauma jaringan.Imonusupresi ... drainase  Menunjukkan • Monitor adanya luka perilaku hidup • Dorong masukan cairan sehat • Dorong istirahat  Status imun.Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.... tanda dan gejala infeksi genitourinaria dalam batas • Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam normal 12 ...Prosedur Infasif .....Imunosupresi . Leukopenia..Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : . • Ajarkan pasien dan keluarga gastrointestinal.....

 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimba ngan aktivitas dan istirahat Intervensi NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi. sesak nafas. disritmia. DO : • Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas • Perubahan ECG : aritmia. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi 13 . • Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. iskemia Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Konservas i eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pucat. diaporesis.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : • Tirah Baring atau imobilisasi • Kelemahan menyeluruh • Ketidaksei mbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisi pasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. DS: • Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.

luka/lesi pada kulit karakteristik.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. formasi  Menunjuk traktus kan pemahaman 14 .Radiasi .Usia yang ekstrim . kedalaman luka. kerusakan pasien) setiap dua jam sekali integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya teratasi dengan kemerahan kriteria hasil: Oleskan lotion atau minyak/baby  Integritas oil pada derah yang tertekan kulit yang baik Monitor aktivitas dan mobilisasi bisa pasien dipertahankan Monitor status nutrisi pasien (sensasi.Tonjolan tulang .Hipertermia atau hipotermia .warna cairan. tekanan.Obat-obatan Internal : . Memandikan pasien dengan sabun elastisitas. emosi.Perubahan sensasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk and Mucous menggunakan pakaian yang Membranes longgar Wound Healing : Hindari kerutan pada tempat tidur primer dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap Setelah dilakukan bersih dan kering tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi selama…. dimensi. dan air hangat temperatur.. yang menyebabkan tekanan pigmentasi)  Tidak ada Observasi luka : lokasi. restraint) .Perubahan status metabolik .Substansi kimia . Kaji lingkungan dan peralatan hidrasi.Defisit imunologi .Kelembaban .Kelembaban kulit . jaringan nekrotik. jaringan baik tanda-tanda infeksi lokal.Immobilitas fisik . sosial dan spiritual Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : .Berhubungan dengan dengan perkembangan .diri dan penguatan  Monitor respon fisik.  Perfusi granulasi.

15 ..Gangguan pada bagian tubuh .Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: . Krisis situasional.Gangguan permukaan kulit (epidermis) dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Menunjuk kan terjadinya proses penyembuhan luka Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP.Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan .Kontak mata kurang Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC : . vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan.Perubahan status nutrisi (obesitas. ancaman kematian. perubahan konsep diri. kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: .Perubahan status cairan .Perubahan pigmentasi . Stress.Perubahan sirkulasi . kekurusan) .Kerusakan lapisa kulit (dermis) . perubahan status kesehatan.Insomnia .Koping kecemasan) Setelah dilakukan • Gunakan pendekatan yang asuhan selama menenangkan ……………klien • Nyatakan dengan jelas kecemasan teratasi harapan terhadap pelaku pasien dgn kriteria hasil: • Jelaskan semua prosedur dan  Klien mampu apa yang dirasakan selama mengidentifikasi prosedur dan • Temani pasien untuk mengungkapkan memberikan keamanan dan gejala cemas mengurangi takut  Mengidentifikasi.

Gemetar .. mulut kering .Kurang istirahat .Gangguan tidur .Penurunan TD dan denyut nadi .Iritabilitas . mual. kelelahan .Kesulitan bernafas ....Takut . Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 16 . denyut nadi.Nyeri perut .... ekspresi wajah. persepsi • Kelola pemberian obat anti cemas:.Bingung .Peningkatan TD.. ketakutan.Diare. RR . bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis.Sulit berkonsentrasi mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh.Bloking dalam pembicaraan .Berfokus pada diri sendiri .Anoreksia. tindakan prognosis • Libatkan keluarga untuk mendampingi klien • Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.

muntah. mengidentifikasi obyek ketakutan.Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup. komplikasi DM.takut klien teratasi dengan kriteria hasil : ...Mempertahan kan hubungan sosial dan fungsi peran . mulut kering.. peningkatan kewaspadaan.Menggunakan tehnik relaksasi . pucat.Memiliki informasi untuk mengurangi takut .. persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi 17 . perubahan tanda-tanda vital NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. anoreksia. kemampuan belajar.panik. penurunan kepercayaan diri. ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan. kebutuhan injeksi secara mandiri. mual. cemas DO : Penurunan produktivitas.Mengontrol respon takut NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan.. diare. kemampuan menyelesaikan masalah.

stroke volume. nadi. suhu. respirasi)  Anjurkan untuk menurunkan  Dapat mentoleransi stress aktivitas.Batuk. kaplari refill lambat . bradikardi. kontraktilitas jantung.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung.Perubahan warna kulit . bradikardia . perifer. DO/DS: . tekipneu dan ortopneu Nadi. nadi. pre load dan afterload. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Palpitasi.Kelelahan .Oliguria. fatigue. takikardia.Aritmia. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia.Penurunan denyut nadi perifer . inotropik.  Tidak ada edema duduk.Distensi vena jugularis .Kecemasan Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC : • Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada effectiveness  Catat adanya disritmia jantung • Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala • Vital Sign Status penurunan cardiac putput • Tissue perfusion:  Monitor status pernafasan yang perifer menandakan gagal jantung Setelah dilakukan  Monitor balance cairan asuhan selama………  Monitor respon pasien terhadap penurunan kardiak efek pengobatan antiaritmia output klien teratasi  Atur periode latihan dan istirahat dengan kriteria hasil: untuk menghindari kelelahan  Tanda Vital dalam  Monitor toleransi aktivitas pasien rentang normal  Monitor adanya dyspneu. sebelum. RR. nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan 18 .Peningkatan/penuruna n JVP . bunyi dan irama  AGD dalam batas jantung normal  Monitor frekuensi dan irama  Tidak ada distensi pernapasan vena leher  Monitor pola pernapasan  Warna kulit normal abnormal  Monitor suhu.Nafas pendek/ sesak nafas . bunyi jantung S3/S4 . atau berdiri paru.Kulit dingin dan lembab . dan RR kelelahan  Monitor VS saat pasien berbaring. warna. oedem . dan setelah aktivitas kesadaran  Monitor jumlah. penurunan selama. dan  Auskultasi TD pada kedua lengan tidak ada asites dan bandingkan  Tidak ada  Monitor TD. (Tekanan darah. tidak ada  Monitor TD.

untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Bronko spasme . gangguan transport O2.Sesak nafas DO .AGD abnormal . Hipervolemia. intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT.Penggunaan otot-otot tambahan Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac. PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein.Retraksi dada .Nyeri dada . kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: 19 . penurunan konsentrasi Hb. periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekan an systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris Intervensi NIC :  Monitor nyeri dada (durasi. gangguan aliran arteri dan vena DS: . sodium.Kapilare refill > 3 dtk . Hipoventilasi.Aritmia .

anti koagulan. ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelela han yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhiperten si analgesik. AGD.  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung. Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyu t jantung. nitrogliserin. vasodilator dan diuretik. kontrol stimulasi lingkungan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 20 .

gangguan aliran arteri dan vena DO . Hipervolemia. ukuran pupil.Gangguan status mental . kesimetrisan dan  Tissue Prefusion : reaksi cerebral Setelah dilakukan  Monitor adanya diplopia.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. nyeri kepala ketidakefektifan  Monitor level kebingungan perfusi jaringan dan orientasi cerebral teratasi  Monitor tonus otot dengan kriteria hasil: pergerakan  Tekan  Monitor tekanan intrkranial an systole dan dan respon nerologis diastole dalam  Catat perubahan pasien rentang yang dalam merespon stimulus diharapkan  Monitor status cairan  Tidak  Pertahankan parameter ada hemodinamik ortostatikhiperten  Tinggikan kepala 0-45o si tergantung pada konsisi pasien  Komu dan order medis nikasi jelas  Menun jukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala 21 .Perubahan respon motorik .Kesulitan menelan . gangguan transport O2.Abnormalitas bicara NOC : NIC :  Circulation status  Monitor TTV  Neurologic status  Monitor AGD. ketajaman.Perubahan reaksi pupil .Kelemahan atau paralisis ekstrermitas . asuhan selama……… pandangan kabur. penurunan konsentrasi Hb.Perubahan perilaku . Hipoventilasi.

Mual DO .Distensi abdominal . Cl. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na.perut . gangguan aliran arteri dan vena DS: . Hipervolemia. Ca.Nyeri . gangguan transport O2.Bising usus turun/ tidak ada Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumla h. jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster 22 . penurunan konsentrasi Hb.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. Hipoventilasi. K. konsistensi dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekan an systole dan diastole dalam rentang normal  Disten si vena leher tidak ada  Gangg uan mental. warna. Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak Intervensi NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering. sianosis.

kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi 23 .Pulsasi arterial tidak teraba Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekan an systole dan diastole dalam batas normal Intervensi NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa. Hipervolemia.Oliguria/ anuria .Warna kulit pucat .Hematuria .Penigkatan rasio ureum kreatinin . TD ortostatik. Hipoventilasi. gangguan transport O2. dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT. total protein. gangguan aliran arteri dan vena DO . serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat. albumin. distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi. penurunan konsentrasi Hb. Ureum. oedem.ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Memb ran mukosa lembab  Hemat okrit dalam batas normal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.

RR dan BB  Kaji BUN. K. Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Memb ran mukosa lembab  Hemat okrit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal  Monitor TD  Monitor BUN. Tidak ada gangguan mental. HMT. Ca. TD. BUN. elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 24 . denyut perifer. Creat pH. Creat. HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur. Mg. orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na. Cl.

 Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan. berhias.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. kecemasan.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri.  Dorong untuk melakukan secara mandiri. ketidakmampuan untuk toileting NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. kerusakan persepsi/ kognitif. kerusakan muskuloskeletal. 25 .  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. berpakaian. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. toileting dan makan. kerusakan neuromuskular. nyeri. ketidakmampuan untuk berpakaian. DO : ketidakmampuan untuk mandi.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. hambatan lingkungan. ketidakmampuan untuk makan. kelemahan dan kelelahan.Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi.

Perubahan sirkulasi . mineral terjadinya sedera dan vitamin berulang serum albumin dan  Mampu melindungi  Monitor transferin kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal 26 .Berhubungan dengan dengan perkembangan .Perubahan sensasi .Ekskresi dan sekresi Internal : .Tissue Integrity : Skin  Anjurkan pasien untuk and Mucous menggunakan pakaian yang Membranes longgar . Skala Norton) daerah kulit yang  Inspeksi kulit terutama pada mengalami tulang-tulang yang menonjol dan gangguan titik-titik tekanan ketika merubah  Menunjukkan posisi pasien.Kelembaban udara .Perubahan status metabolik . kekurusan) . restraint) .Perubahan status nutrisi (obesitas.Usia yang ekstrim .Hipertermia atau hipotermia .Substansi kimia .Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa tempat .Tissue tidur Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. tekanan.Perubahan turgor (elastisitas kulit) .Perubahan pigmentasi .Dialiysis Access bersih dan kering Integrity  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Setelah dilakukan  Monitor kulit akan adanya tindakan keperawatan kemerahan selama…. Gangguan integritas kulit tidak  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan terjadi dengan kriteria  Monitor aktivitas dan mobilisasi hasil: pasien  Integritas kulit yang baik bisa  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dipertahankan dan air hangat  Melaporkan adanya  Gunakan pengkajian risiko untuk gangguan sensasi memonitor faktor risiko pasien atau nyeri pada (Braden Scale.Psikogenik Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC : Pressure Management .Kelembaban kulit .Immobilitas fisik .Obat-obatan .Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : .Radiasi . pemahaman dalam proses perbaikan  Jaga kebersihan alat tenun kulit dan mencegah  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein.Defisit imunologi .Tulang menonjol .

gaya hidup keperawatan selama dan factor herediter yang dapat ….Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: .Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria . peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Setelah dilakukan  Diskusikan bersama pasien tindakan mengenai kebiasaan. latihan.Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Nutritio nal Status : food and Fluid Intake  Nutritio nal Status : nutrient Intake  Weight control Intervensi Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : .Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial.BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal .Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) .  Memodi  Anjurkan pasien untuk fikasi diet dalam meningkatkan intake Fe waktu yang lama  Anjurkan pasien untuk untuk meningkatkan protein dan mengontrol berat vitamin C badan  Penurun  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan an berat badan mengandung tinggi serat untuk 1-2 pounds/mgg mencegah konstipasi 27 NIC : . Ketidak mempengaruhi BB seimbangan nutrisi  Diskusikan bersama pasien lebih teratasi mengenai risiko yang dengan kriteria berhubungan dengan BB berlebih hasil: dan penurunan BB  Mengert  Dorong pasien untuk merubah i factor yang kebiasaan makan meningkatkan  Perkirakan BB badan ideal pasien berat badan  Mengid Nutrition Management entfifikasi  Kaji adanya alergi makanan tingkah laku dibawah kontrol  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan klien nutrisi yang dibutuhkan pasien. sepanjang hari) .

menyeringai) . tampak capek.Terfokus pada diri sendiri . mencari bantuan) • Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Intervensi NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi.  pain control.Tingkah laku berhatihati . frekuensi. kimia. karakteristik. dengan kriteria hasil: • Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri.Posisi untuk menahan nyeri . relaksasi. durasi.Gangguan tidur (mata sayu. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala. fisik. distraksi. Pasien tidak mengalami nyeri. sulit atau gerakan kacau. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi. Menggu  nakan energy untuk aktivitas sehari hari     Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. kerusakan jaringan DS: . kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. psikologis). mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri.Laporan secara verbal DO: .Fokus menyempit (penurunan persepsi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Pain Level. kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk 28 .

frekuensi lama nyeri akan berkurang dan dan tanda nyeri) antisipasi ketidaknyamanan dari • Menyatakan rasa prosedur nyaman setelah nyeri  Monitor vital sign sebelum dan berkurang sesudah pemberian analgesik • Tanda vital dalam pertama kali rentang normal • Tidak mengalami gangguan tidur 29 . merintih. waspada.- - - - - waktu.. contoh : jalan-jalan. perubahan nafas. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. kerusakan proses berpikir. berapa intensitas. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. iritabel. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum menggunakan mengurangi nyeri: ……. menemui orang lain dan/atau aktivitas. seperti penyebab nyeri. manajemen nyeri  Tingkatkan istirahat • Mampu mengenali  Berikan informasi tentang nyeri nyeri (skala. perubahan tekanan darah. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. menangis..

Takut untuk injuri ulang DO: . nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot Intervensi NIC : Pain Manajemen ...Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi.Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri .Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisikpsikososial kronis (metastase kanker.Anoreksia . perubahan posisi tubuh . injuri neurologis.Gangguan aktifitas . .Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat ......Jelaskan pada pasien penyebab nyeri . masase punggung) 30 ...Kelelahan .Kelola anti analgetik . artritis) DS: .Respon simpatis (suhu dingin.Perubahan pola tidur .Atropi otot .. hipersensitif. perubahan berat badan) Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

Penurunan waktu reaksi .Penurunan kekuatan otot.Gangguan metabolisme sel .Kerusakan kognitif .Kerusakan persepsi sensori .Keterbatasan ketahan kardiovaskuler .Kurang support lingkungan . kontrol dan atau masa .Malnutrisi selektif atau umum DO: .Depresi mood atau cemas .Kehilangan integritas struktur tulang .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina .Keterlembatan perkembangan .Keengganan untuk memulai gerak .gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) Intervensi NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 31 .Kesulitan merubah Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….Gaya hidup yang menetap. nyeri . deconditioning .Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler .  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Pengobatan .Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : . tidak digunakan.Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia .Terapi pembatasan gerak .Tidak nyaman.

 Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. penglihatan menurun. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : • Knowledge : Personal Safety • Safety Behavior : Fall Prevention • Safety Behavior : Fall occurance • Safety Behavior : Physical Injury • Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. kecepatan.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: . penurunan koordinasi otot.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang 32 . kurangnya edukasi keamanan. tangan-mata.pasien terbebas dari trauma fisik Intervensi NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.- - posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan. kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan. penurunan sensasi taktil.

yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 33 .

Klien tidak dan fungsi kognitif pasien dan masyarakat. kosmetik. injury  Memindahkan barang-barang polutan)  Menggunakan yang dapat membahayakan Internal fasilitas kesehatan . .Bentuk darah kesehatan dan penyebab kesehatan abnormal.Perubahan faktor pembekuan.Fisik (contoh : Setelah dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan rancangan struktur tindakan keperawatan pasien.Sickle cell . pengawet.Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. jenis untukmencegah kebisingan makanan. bangunan mengalami injury riwayat penyakit terdahulu pasien dan atau dengan kriterian hasil:  Menghindarkan lingkungan yang perlengkapan.Biologikal ( contoh : untukmencegah  Menempatkan saklar lampu tingkat imunisasi injury/cedera ditempat yang mudah dijangkau dalam masyarakat.Imun-autoimum tidak berfungsi. gaya hidup  Mengontrol lingkungan dari nutrien: vitamin. berhubungan dengan mobilitas) 34 .Disfungsi efektor .Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman Eksternal Safety Behavior untuk pasien .Perkembangan usia (fisiologik.Trombositopeni .Biokimia. Manusia  Klien mampu  Memasang side rail tempat tidur atau penyedia menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang pelayanan) cara/metode nyaman dan bersih . .  Klien mampu pasien. kafein.Mal nutrisi adanya perubahan status perubahan status . bahan  Mampumemodifikasi menemani pasien. lingkungan/perilaku cukup alkohol. . contoh : penyakit. racun.Kimia (obatrisiko dari  Memberikan penerangan yang obatan:agen farmasi.Thalassemia. mikroorganisme) menjelaskan factor  Membatasi pengunjung .Disfugsi gabungan . .Hipoksia jaringan . fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) . psikososial) .Penurunan Hb. mode  Klien terbebas dari berbahaya (misalnya transpor atau cara cedera memindahkan perabotan) perpindahan. personal  Menganjurkan keluarga untuk nikotin.Psikolgik (orientasi  Berikan penjelasan pada pasien yang ada afektif) dan keluarga atau pengunjung  Mampu mengenali . leukositosis/leukopeni a . sesuai dengan kondisi fisik dan arahan selama….

Pencatatan intake output secara akurat ... Uremia).Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual . toksin . tidak ada rasa haus yang abnormal. TD.Batasi minum 1 jam sebelum. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Melaporkan bebas dari mual  Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual  Nutrisi adekuat  Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik.Hipersalivasi .. . vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelanpelan . 1 jam sesudah dan selama makan ..Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Mual berhubungan dengan: . cemas. HCT normal Intervensi NIC : Fluid Management . penyakit oesofagus / pankreas..Menyatakan mual / sakit perut Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Comfort level  Hidrasil  Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa. obat kemoterapi. 35 .Penigkatan reflek menelan .Monitor status nutrisi ..Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat . distensi gaster. takut. panas.Biofisika: gangguan biokimia (KAD. DS: .Berikan terapi IV kalau perlu . tumor intra abdominal.Situasional: faktor psikologis seperti nyeri.Kelola pemberian anti emetik. urin output normal. nyeri jantung..Pengobatan: iritasi gaster.

Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat 36 . frekuensi dan konsistensi feses . volume. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal  Hidrasi baik (membran mukosa lembab.Monitor turgor kulit.Bising usus hiperaktif Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Fluid Balance  Hidration  Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Nyeri perut .Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses .Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) . makanan per NGT .Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal .psikologis: stress dan cemas tinggi . parasit DS: .Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu . vital sign normal.Evaluasi jenis intake makanan . radiasi.Lebih dari 3 x BAB perhari . tidak panas. toksin.Fisiologis: proses infeksi.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Diare berhubungan dengan . iritasi. mukosa oral sebagai indikator dehidrasi . penyalah gunaan laksatif. penyalah gunaan alkohol. hematokrit dan urin output dalam batas normal) Intervensi NIC : Diare Management .Urgensi . kontaminasi.Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi . inflamasi. malabsorbsi.Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna.Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare .Kejang perut DO: .Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap .Situasional: efek dari medikasi.

37 .

diuretik. overdosis laksatif. obesitas. kalsium karbonat.Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi .Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis . intake serat dan cairan kurang.Dorong peningkatan aktivitas yang optimal . Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat Intervensi Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal.Perubahan pola BAB NIC : Manajemen konstipasi . tumor o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan.Peningkatan tekanan abdominal .Nyeri kepala .Mual . abses rektum. gangguan neurologis.Perasaan tekanan pada rektum .Ketegangan perut . privasi o Psikologis: depresi. penurunan motilitas gastrointestnal. antikonvulsan. hemoroid. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit. gangguan mental o Farmakologi: antasid. antidepresan.Nyeri perut .Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama .Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi .Anoreksia .Feses dengan darah segar .Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien . opiat.Sediakan privacy dan keamanan selama BAB 38 . besi. obstruksi pasca bedah.Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap .Defekasi dengan nyeri DO: .Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan . dehidrasi. perilaku makan yang buruk DS: . stress emosi. antikolinergis. sedatif. NSAID.Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus .

Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur NIC : Sleep Enhancement . pola aktivitas.kebisingan.Psikologis : usia tua. kecemasan. Fisiologis : Demam. posisi. pencahayaan.Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur .kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur Intervensi Gangguan pola tidur berhubungan dengan: . kurangnya privacy/kontrol tidur.Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : .Penurunan kemempuan fungsi .Bangun lebih awal/lebih lambat . agen biokimia.- Feses berwarna gelap Penurunan frekuensi BAB Penurunan volume feses Distensi abdomen Feses keras Bising usus hipo/hiperaktif Teraba massa abdomen atau rektal Perkusi tumpul Sering flatus Muntah Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Ciptakan lingkungan yang nyaman . DS: . kelelahan. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur.Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. suhu tubuh. kesendirian.Kolaburasi pemberian obat tidur 39 .Lingkungan : kelembaban. medikasi (depresan. mual. depresi.Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat . . takut. stimulan).Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) .Penurunan proporsi tidur REM . urgensi urin. .

spingter kuat DS: .Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine .Disuria .Monitor intake dan output .Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi. hambatan reflek.Sediakan privacy untuk eliminasi .Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu Intervensi NIC : Urinary Retention Care .Distensi bladder .blockage.Monitor penggunaan obat antikolinergik .Bladder terasa penuh DO : ..Terdapat urine residu Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. .Kateterisaai jika perlu 40 .Monitor derajat distensi bladder .

perubahan bau dan konsistensi urine) 41 ..Urin output sedikit/tidak ada urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang - Monitor tanda dan gejala ISK (panas. hematuria.Inkontinensia tipe luapan .

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien . tanda-tanda infeksi lokal. defisit cairan.Kerusakan jaringan (membran mukosa. medikasi).Monitor kulit akan adanya kemerahan .Monitor status nutrisi pasien . radiasi. dimensi.Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP.Jaga kulit agar tetap bersih dan kering .kurangnya nutrisi.Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar .Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat .Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali .Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka . integumen. keterbatasan pengetahuan. gesekan).Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka . kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tandatanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunj ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunj ukkan terjadinya proses penyembuhan luka Intervensi NIC : Pressure ulcer prevention Wound care . kerusakan mobilitas fisik. vitamin . jaringan nekrotik.Cegah kontaminasi feses dan urin .warna cairan. formasi traktus .Hindari kerutan pada tempat tidur 42 . faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : . granulasi.Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril . subkutan) Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Observasi luka : lokasi.Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan . kedalaman luka. faktor mekanik (tekanan.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi.Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan . iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. karakteristik.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Perasaan negatif tentang tubuh .Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil 43 .Dorong klien mengungkapkan perasaannya .Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh .Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : .Monitor frekuensi mengkritik dirinya . radiasi) DS: . krisis situasional.Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya .Jelaskan tentang pengobatan.Depersonalisasi bagian tubuh . kemajuan dan prognosis penyakit . kultural/spiritual. penyakit. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial Intervensi Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis). pengobatan (pembedahan.Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu .Kehilangan bagian tubuh . perawatan. trauma/injury. kemoterapi. kognitif/persepsi (nyeri kronis).Bagian tubuh tidak berfungsi NIC : Body image enhancement .

Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : . konflik keluarga.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan .Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan .Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan . . kehilangan kekuatan.Hargai pengetahuhan pasien .Percepatan gejalagejala penyakit NIC : Self Modification assistance .Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien .Sediakan informasi tentang penyakit.Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup . manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan Intervensi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi.Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit. komplikasi dan pengobatan . defisit support sosial DS: . keterbatasan pengetahuan.Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan 44 .Hargai alasan pasien .

kebisingan. malnutrisi.Monitor pemberian dan efek samping obat depresi . dispneu. mendengarkan musik) . gaya hidup yang membosankan.psikologis: kecemasan.Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik NIC : Energy Management .Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan .Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas .Gangguan konsentrasi . diaphoresis. disritmia.Monitor intake nutrisi .Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi .Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya . suhu . pucat. cahaya.Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur .Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien .Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit .Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan .Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas . status penyakit.Kelelahan . tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi) .Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan .Psikologis: Anemia. gangguan tidur. stress .Lingkungan: kelembaban.Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Activity Tollerance  Energy Conservation  Nutritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas .Penurunan kemampuan .Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kemampuan aktivitas adekuat  Mempertahankan nutrisi adekuat  Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Menggunakan tehnik energi konservasi  Mempertahankan interaksi sosial  Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan  Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi Intervensi Kelelahan berhubungan dengan .Secara verbal menyatakan kurang energi DO: .Meningkatnya komplain fisik . kondisi fisik yang buruk. depresi.Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi 45 .Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi. .Tidak tertarik pada lingkungan . DS: .Situasi: Kejadian hidup yang negatif.Kurang energi .

NOC DAN NIC 46 .DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA.

SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN SEPTEMBER 2008 47 .RUANG CL RSUP DR.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful