LAPORAN HASIL DISKUSI TRIGER CASE III

Disusun oleh :

Erna Romsiyati

(A21000316)

PRODI SI KEPERAWATAN JALUR B8 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2010

Kasus Pasien di rawat di ruang Tulip Medikal Centre hospital dengn keluhan pusing yang hebat,nyeri seperti di tusuk-tusuk,pasien sudah menderita nyeri kepala ini selama kurang lebih 2 tahun dari pemeriksaan sementara pasien di diagnosa adanya tumor kepala.Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri kepala yang hebat.

SEVEN JUMPS

A. Identifikasi Istilah 1. Tekanan darah Kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri 2. Nadi jumlah denyut jantung atau berapa kali jantung berdetak atau berdenyut 3. Suhu tubuh Suhu tubuh normal seseorang bervariasi pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi 4. Respirasi rate Jumlah seseorang mengambil nafas per menit 5. Trias klasik

Kondi paling khas pada nyeri kepala 6. Hemiparesis/lemas Kelemahan pada satu sisi tubuh yang terjadi karena kerusakan area mata pada korteks atau pada saluran saraf pyramidal 7. Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang mnyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah. Definisi menurut IASP (International assosiation for the study of pain):

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan . 8. Tumor otak merupakan salah satu penyakit yang menyerang otak. Dikarenakan otak merupakan salah satu organ tubuh yang paling penting, organ lainnya dapat terganggu, sehingga kematian dapat terjadi. Tumor otak bisa menyerang siapa saja, bahkan anak-anak dan remaja, namun pada umumnya tumor menyerang orang usia produktif atau dewasa. 9. Gangguan pola tidur Gangguan pola tidur adalah gangguan jumlah dan kualitas tidur (penghentian kesadaran alami, periodik) yang dibatasi waktu dalam jumlah dan kualitas.(Judith M. Wilkinson : 2006) Gangguan pola tidur adalah keterbatasan waktu tidur (secara alami terus-menerus, dalam periode kasadaran relalif) meliputi jumlah dan kualitas. (Nanda 2005-2006) 10. Pusing Kondisi tidak nyaman yang dirasakan oleh seseorang pada bagian kepala. B. Menetapkan Masalah Nyeri b/d peningkatan TIK C. Pertanyaan 1. Apa itu nyeri Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial,di gambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Association for the study of pai);awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau dapat di ramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan

( Intervensi NIC &Kriteria hasil NOC:2006) 2. Bagaiman pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan penyebab nyeri pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST 1. P : Paliatif Factor-factor yang mendukung bertambahnya nyeri Meliputi stroke dan penyakit jantung 2. Q:Qualitatif Nyeri yang di rasakan seperti apa 3. R :Regio Di daerah mana nyeri itu muncul . 4. S : Skala Berapa skala nyeri dengan rentang skala 0-10 5. T : Time Kapan wktunya nyeri itu muncul 3. Bagaimana mekanisme terjadinya nyeri Mekanisme nyeri : Nociseptor yang diterima reseptor2 di kulit, pembuluh darah, visera, muskulusskeletal,dan lain-lain, jalannya sebagai berikut : reseptor syaraf tepi medulla spinalis thalamus korteks. Dari sini baru ada reaksi emosi psikis- motorik tanpa ada modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik. Batasan sekarang : nyeri adalah pengalaman subjektif, sangat pribadi dipengaruhi oleh pendidikan, budaya, makna situasi dan kognitif ( menurut Bonica,Melzack). Ada beberapa teori mengenai mekanisme nyeri kepala : - Teori Melzack & Wall (1985) : Teori gerbang nyeri bahwa : Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal melalui A delta A beta dan C ( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari serabut kecil ). Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup dan membuka sel T (targaet). Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG, sel gerbang aktif dan sel T tertutup, maka nyeri tidak dirasa. Serabut kecil aktif, sel SG tidak aktif, dan sel T terbuka maka nyeri dirasa. Bila dirangsang bersama-sama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri maka nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo-koyo, dll.) Didapatkan kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll). - Konsep II: Central Biasing mekanism Diduga ada daerah batang otak jadi CBM yang menyebarkan impuls nyeri keberbagai tempat diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla spinalis. Ternyata formatioreticularis peri-acuaductus dan peri-ventriculer kaya akan reseptor2 morpin dan serotonin. - Konsep III ; Pembangkit pola

Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat dicetuskan oleh input sensorik lain. 4. Klasifikasi HIS dalam nyeri : 1. migrain 2. nyeri kepala tension 3. nyeri kepala cluster dan hemicrania kronik paroksismal 4. nyeri kepala yang tidak berhubungan lesi structural 5. nyeri kepala berhubungan dengan cedera kepala 6. nyeri kepala berhubungan dengan gangguan vaskuler 7. nyeri kepala berhubungan denagn gangguan intrakranial non vaskuler 8. nyeri kepala berhubungan dengan zat-zat atau putus zat obat 9. nyeri kepela berhubunggan dengan infeksi non cephalic 10. nyeri kepala berhubungan dengan gangguan metabolic 11. nyeri kepala atau nyeri wajah dengan gangguan tengkorak, leher, mata, hidung, gigi, mulut, atau struktur-struktur wajah kranium 12. neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness 13. nyeri kepala yang terklasifikasi 5. Macam-macam nyeri terdiri dari: 1. nyeri perifer 2. nyeri sentral (nyeri di aferens, nyeri konduktif) 3. nyeri perseptif 6. Bagaimana patifisiologi Nyeri Kepala. Struktur-struktur yang peka terhadap nyeri kepala : A. Jaringan2 yang menutupi tengkorak, scalp( kulit, jaringan kulit areolar,periosteum),otototot kepala, mata, hidung, telinga, gigi geligi dll. B. Beberapa struktur intra cranial: a. saraf2 otak(N.cranial), b. saraf2 spinal: C1,C2 dan C3 c. arteri2 diotak dan duramater d. vena2 dan sinus2 dipermukaan otak e. duramater didasar otak Struktur2 tidak peka terhadap nyeri kepala : 1. Cranium 2. otak (hampir seluruhnya) 3. sebagian besar dura 4. pleksus khoroidalis 5. dinding ependym ventrikel Diduga hanya mekanisme perifer saja (nyeri perifer) sebagai penyebab nyeri kepala, tetapi Raskin(1988) menemukan kemungkinan nyeri sentral dapat sebagai penyebab nyeri kepala

D. Penanganan nyeri Strategi penanggulangan nyeri : 1. pengobatan proses dasar atau kelainan fisiologik spesifik (kausa etiologi,patogenesa), missal antibiotik untuk infeksi, spasmolitik untuk kolik, ergot untuk migren, dll termasuk pembedahan bila diperlukan.

2. pengobatan psikologik/psikiatrik dan atau psikotropik yang bertujuan untuk : menolong penderita untuk menyesuaikan diri dengan stress akibat nyeri, dan mengobati faktor2 [sikologik yang mnyebabkan atau mengkambuhkan nyeri.. 3. terapi medikamentosa berupa analgetik untuk pengobatan simptomatik nyeri, apabila pengobatan spesifik tidak ada atau kurang memadai 4. terapi2 dengan metoda fisik yang sifatnya simptomatik apabila pengobatan 1,2, dan 3 kurang memadai atau dianggap gagal.. 5.Hypnotherapy sebagai salah satu alternatif mujarab dalam penanganan migrain yg disebabkan psikosomatis E. Hipotesis 1. Definisi Tumor Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak

Tumor otak merupakan salah satu penyakit yang menyerang otak.

2. ETIOLOGI Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu a.Herediter Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma ,neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga.

b.Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest) Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya. c.Radiasi Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi d. Virus

Banyak penelitian tentang virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. E.Substansi-substansi Karsinogenik Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethylurea.

3. Patofisiologi Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis. Gejala-gejala terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan klien. Gejala-gejalanya sebaiknya dibicarakan dalam suatu perspektif waktu. Gejala neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh 2 faktor gangguan fokal, disebabkan oleh tumor dan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi/invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar terjadi pada tumor yang tumbuh paling cepat. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuro dihubungkan dengan kompresi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal. Peningkatan tekanan intra kranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi cerebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa, karena tumor akan mengambil ruang yang relatif dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan oedema dalam jaruingan otak. Mekanisme belum seluruhnyanya dipahami, namun diduga disebabkan selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial. Observasi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel laseral ke ruang sub arakhnoid menimbulkan hidrocepalus. Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa, bila terjadi secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari/berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oelh karena ity tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intra kranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi ulkus atau serebulum. Herniasi timbul bila girus medialis lobus temporals bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan men ensefalon menyebabkab hilangnya kesadaran dan menenkan saraf ketiga. Pada herniasi serebulum, tonsil sebelum bergeser ke bawah melalui foramen magnum

oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat. Intrakranial yang cepat adalah bradicardi progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi dan gangguan pernafasan). 4. Tanda dan Gejala Menurut lokasi tumor : 1. Lobus frontalis Gangguan mental / gangguan kepribadian ringan : depresi, bingung, tingkah laku aneh, sulit memberi argumenatasi/menilai benar atau tidak, hemiparesis, ataksia, dan gangguan bicara. 2. Kortek presentalis posterior Kelemahan/kelumpuhan pada otot-otot wajah, lidah dan jari 3. Lobus parasentralis Kelemahan pada ekstremitas bawah 4. Lobus Oksipitalis Kejang, gangguan penglihatan 5. Lobus temporalis Tinitus, halusinasi pendengaran, afasia sensorik, kelumpuhan otot wajah 6. Lobus Parietalis Hilang fungsi sensorik, kortikalis, gangguan lokalisasi sensorik, gangguan penglihatan 7. Cerebulum Papil oedema, nyeri kepala, gangguan motorik, hipotonia, hiperekstremitas esndi Tanda dan Gejala Umum : 1. 2. 3. Nyeri kepala berat pada pagi hari, main bertambah bila batuk, membungkuk Kejang Tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial : Pandangan kabur, mual, muntah, penurunan fungsi pendengaran, perubahan tanda-tanda vital, afasia. 4. Perubahan kepribadian 5. Gangguan memori 6. Gangguan alam perasaa F. Analisis masalah

G. Tujuan belajar Untuk mengetahui pengertian nyeri pada kasus tumor otak Mengetahui cara pengkajian nyeri Mengetahui mekanisme terjadinya nyeri Mengetahui cara penanganan nyeri Mampu menetapkan masalah Mampu merumuskan intervensi

1. Pengkajian Primer i. Airway 1) Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas 2) Terjadi penurunan kesadaran 3) Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll 4) Penggunaan otot-otot bantu pernafasan 5) Gelisah 6) Sianosis 7) Kejang 8) Retensi lendir / sputum di tenggorokan 9) Suara serak 10) Batuk ii. Breathing 1) Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll 2) Sianosis 3) Takipnu 4) Dispnea 5) Hipoksia 6) Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi iii. Circulation 1) Hipotensi / hipertensi 2) Takipnu 3) Hipotermi 4) Pucat 5) Ekstremitas dingin 6) Penurunan capillary refill 7) Produksi urin menurun 8) Nyeri 9) Pembesaran kelenjar getah bening 2. Pengkajian Sekunder 1. Riwayat penyakit sebelumnya Apakah klien pernah menderita : 1. Penyakit tumor otak 2. Infeksi otak

3. DM 4. Diare dan muntah yang berlebihan 5. Nyeri kepala 6. Intoksiaksi insektisida 7. Trauma kepala 8. Epilepsi dll.

Pengkajian : Data klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat, penanggung jawab, dll 2. Riwayat kesehatan : keluhan utama Riwayat kesehatan sekarang Riwayat Kesehatan lalu Riwayat Kesehatan Keluarga 3. Pemeriksaan fisik : Saraf : kejang, tingkah laku aneh, disorientasi, afasia, penurunan/kehilangan memori, afek tidak sesuai, berdesis Penglihatan : penurunan lapang pandang, penglihatan kabur Pendnegaran : tinitus, penurunan pendengaran, halusinasi Jantung : bradikardi, hipertensi Sistem pernafasan : irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi jalan nafas, disfungsi neuromuskuler Sistem hormonal : amenorea, rambut rontok, diabetes melitus 3. Motorik : hiperekstensi, kelemahan sendi 4. Menilai GCS a. Respon motorik Pembukaan mataNilai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat 1.

tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan. Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya. Nilai 3 : fleksi abnormal .

Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity ) Nilai 2 : ekstensi abnormal. Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity ) Nilai 1 : Catatan : - Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat - Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif b. Respon verbal atau bicara Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien : - Dispasia atau apasia - Mengalami trauma mulut - Dipasang intubasi trakhea (ETT) Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara . siapa dirinya , berada dimana, tanggal hari. Nilai 4 : Nilai 3 : pasien confuse atau tidak orientasi penuh bisa bicara, kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (ngrenyem), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya Nilai 1 : c. tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri Respon membukanya mata : Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya Catatan: Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata. Nilai 4 : Nilai 3 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata Nilai 2 : Nilai 1 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri 5. Menilai Reflek-reflek Patologis : i. Reflek Babinsky orientasi waktu, tempat , orang, Sama sekali tidak ada respon

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar

ii. Reflek Kremaster : Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus corticulspinal

NI.N.

6. Uji syaraf kranial : Olfaktorius penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup

N.II. N. Opticus Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik, Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula , garam , asam) N.VIII/ Vestibulo - acusticus Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala. N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan pasien N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala

N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam

H. Pengkajian umum 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. Gangguan penglihatan

2. Sirkulasi Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif: Hipertensi arterial Disritmia, perubahan EKG Pulsasi : kemungkinan bervariasi Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif: Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan Kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi Data Subyektif: Inkontinensia, anuria

Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik ) 5. Makan/ minum Data Subyektif:

Nafsu makan hilang Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data obyektif:

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) Obesitas ( factor resiko ) 6. Sensori neural Data Subyektif:

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati Penglihatan berkurang Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif:

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif: - Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi Data Subyektif:

Perokok ( factor resiko ) Tanda:

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9. Keamanan Data obyektif: Motrik/sensorik : masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi social Data obyektif: Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi 11. Pengajaran / pembelajaran Data Subjektif : Riwayat hipertensi keluarga, stroke Penggunaan kontrasepsi oral 12. Pertimbangan rencana pulang menentukan regimen medikasi / penanganan terapi bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah (Doenges E. Marilynn,2000)

I.

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d disfungsi neuromuskuler (hilangnya kontrol terhadap otot pernafasan ), ditandai dengan : perubahan kedalamam nafasn, dispnea, obstruksi jalan nafas, aspirasi. Tujuan : Gangguan pertukaran gas dapat teratasi Tindakan :

Bebaskan jalan nafas Pantau vital sign

Monitor pola nafas, bunyi nafas Pantau AGD Monitor penururnan gas darah Kolaborasi O2 2. Gangguan rasa nyaman, nyer kepla b.d peningkatan TIK, ditndai dengan : nyeri kepala terutama pagi hari, klien merintih kesakitan, nyeri bertambah bila klien batuk, mengejan, membungkuk Tujuan : rasa nyeri berkurang Tindakan : pantau skala nyeri Berikan kompres dimana pada area yang sakit Monitor tanda vital Beri posisi yang nyaman Lakukan Massage Observasi tanda nyeri non verbal Kaji faktor defisid, emosi dari keadaan seseorang Catat adanya pengaruh nyeri Kompres dingin pada daerah kepala Gunakan teknik sentuham yang terapeutik Observasi mual, muntah Kolaborasi pemberian obat : analgetik, relaksan, prednison, antiemetik 3. Resiko tinggi cidera b.d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP, ditandai dengan : kejang, disorientasi, gangguan penglihatan, pendengaran Tujuan : tidak terjadi cidera Tindakan :

Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan klien Pantau tingkat kesadaran Orientasikan klien pada tempat, orang, waktu, kejadian Observasi saat kejang, lama kejang, antikonvulsi, Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas 4. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologi, ditandai dengan disorientasi, penurunan kesadaran, sulit konsentrasi Tujuan : mempertahankan orientasi mental dan realitas budaya Tindakan :

kaji rentang perhatian Pastikan keluarga untuk membandingkan kepribadian sebelum mengalami trauma dengan respon klien sekarang Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf, keberadaan staf sebanyak mungkin Jelaskan pentingnya pemeriksaan neurologis Kurangi stimulus yang merangsang, kritik yang negatif Dengarkan klieen dengan penuh perhatian semua hal yang diungkapkan klien/keluarga Instruksikan untuk melakukan rileksasi Hindari meninggalkan klien sendiri 5. Gangguan perfusi serebral b.d hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang

Tindakan : Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK Catat status neurologi secara teratur, badingkan dengan nilai standart Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana Pantau tekanan darah Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur Pantau suhu lingkungan Pantau intake, output, turgor Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk, untah Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai Tinggikan kepala 15-45 derajat 6. Cemas b.d kurang informasi tentang prosedur Tujuan : rasa cemas berkuang Tindakan : kaji status mental dan tingkat cemas Beri penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejala Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan piiran dan perasaan takut Libatkan keluarga dalam perawatan

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002 Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000 Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996 ) Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000 Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000