Maneig del pacient cirrtic

Dra. M Sala Llins Unitat Hepatologia. CIBEREHD. Servei de lAparell Digestiu Hospital Germans Trias i Pujol

Badalona 2011

Cirrosi
Malaltia crnica i difusa Nduls de regeneraci i fibrosi - Insuficincia hepatocel.lular - Hipertensi portal

Complicacions cirrosi

Ictercia Ascites Hemorrgia digestiva Encefalopatia heptica Infeccions Sd Hepatorenal Carcinoma hepatocel.lular

Cirrosi
Probabilitat descompensaci

DAmico et al, J Hepatol 2006

Cirrosi
Supervivncia

DAmico et al, J Hepatol 2006

Classificaci funcional
Classificaci Child Pugh
100
Supervivencia (%)

1
Bi (mg/dl) AP(%) Alb (mg/dl) Ascites

80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

< 1.5 >50 >3.5 No No

1.5-3

>3

30-50 <30 2.8-3 Lleu 1-2 < 2.8 Greu 3-4

E Hep

Meses A (5-6) B (7-9) C (10-15)

Child Pugh A:5-6 Child Pugh B:7-9 Child Pugh C:>10

Classificaci funcional
MELD (Model for End-Stage Liver Disease)
Meld: creatinina, bilirubina, Act. Protr (INR) www.aeeh.org
% Mortalidad a 3 meses

100 80 60 40 20 0 7 22 24 26 29 31 33 35 37 38 41

Puntuacin MELD

MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43

Cirrosi
Etiologia
Viral: VHC (50%), VHB, VHD Alcohol 30% Autoimmune: CBP, CEP, HAI Malalties Metabliques: Hemocromatosi M Wilson A1-AT, Esteatohepatitis no alcohlica Malaties vasculars: Insuficincia cardaca dreta Malaltia veno oclusiva, Budd Chiari Cirrosi biliar secundria Origen indeterminat (criptogentica) (< 10 %)

Cirrosi
Manifestacions clniques
Absncia de smptomes o smptomes menors insidiosos

Smptomes relacionats amb letiologia - Prrit, osteoporosi, sndrome sec. Colestsiques - Colitis ulcerosa colangitis esclerosant primria - SNC, cor, pncrees en hemocromatosi Presncia de descompensacions - Ictercia - Ascites i edemes - Encefalopatia heptica - Hemorrgia digestiva alta

Cirrosi
Exploraci Fsica
Hepatomeglia en fases inicials Fetge atrfic amb esplenomeglia en fases avanades Signes dhipertensi portal: ascites, edemes, circulaci col.lateral Ictericia Buf sistlic panfocal (circulaci hiperdinmica) Atrfia muscular Eritema palmar Fetor heptic Atrfia testes Aranyes vasculars, ginecomstia Xantelasmes, hiperpigmentaci cutnia, lesions rascat: CBP Afectaci altres rgans: cardaca, pncrees, articulacions: hemocromatosi Contractura Dupuytren, hipertrfia parotdia, neuropatia perifrica (alcohol)

Cirrosi
Dades Laboratori
BQ heptica: - Augment AST/ALT - Augment GGT/FA/BT Hemograma: - Anmia multifactorial - Leucopnia i trombopnia per hiperesplenisme Perfil lipdic - Augment de TG i col en colestsiques - Disminuci TG i col en cirrosi avanada Glicmia: - Augment en fases avanades Protenograma - Hipergammaglobulinmia policlonal Coagulaci - Disminuci TP Hipoprotenemia- Hipoalbuminmia Funci renal amb ionograma

Cirrosi
Altres determinacions laboratori

Determinaci Determinaci Determinaci Determinaci Determinaci Determinaci

marcadors virals. Ac VHC, HBsAg anticossos: ANA, Anti LKM, ASMA, AMA Imunoglobulines ferritina, IST. Estudi gentic Ceruloplasmina, Cu orina 24h alfa 1 antitripsina. Estudi gentic

Cirrosi
Proves imatge- Ecografia abdominal
Morfologia heptica (marges irregulars, nodularitat, ecoestructura heterognia) Signes d hipertensi portal (esplenomeglia, venes porto-col.laterals) Presncia dascites Permeabilitat, calibre i flux vena porta Detectar nduls heptics

Bipsia heptica
No s necessria Percutnia o transjugular

Fibrogastroscpia

Hipertensi portal

Kim, S. H. et al. Am. J. Roentgenol. 2008;191:W8-W16

Copyright 2008 by the American Roentgen Ray Society

Hipertensi portal
Vrices esofagogstriques
50% dels cirrtics al diagnstic presenten vrices Cal gradient de pressi portal 10-12mmHg Els que no tenen vrices incidncia 5%/anual (augmentant a ms gradient) Si hi ha vrices petites: Risc de crixer 12%/any (punts vermells/ descompensaci)

Copyright 2008 by the American Roentgen Ray Society

Hipertensi portal. Varices esofgiques

Diagnstic de cirrosi Fibrogastroscpia (FGS)

No varices Repetir FGS/2-3a

Varices petites Repetir FGS/1-2a

Varices med/grans

* Anual si cirrosi descompensada

Hipertensi portal. Varices esofgiques

Segona descompensaci ms freqent
Risc sagnat 8-30% als 2 seguiment: - tamany vrices - signes de risc en les vrices - grau insuficincia heptica Mortalitat HDAxVE: - 20% dins les 6 setmanes

- 5-8% (48h)
Recidiva hemorrgica: 40% (la meitat durant <5 dies)

Hipertensi portal. Varices esofgiques

Diagnstic de cirrosi
Fibrogastroscopia (FGS)

No varices Repetir FGS/2-3a

Varices petites Repetir FGS/1-2a

Varices med/grans

* Anual si cirrosi descompensada

Betabloquejants
No contraindicats
Contraindicats O intolerncia

Augment gradual fins dosi mx tolerada Continuar de per vida

Erradicades: FGS /3mesos i desprs cada 6-12m

Lligadura endoscpica

Complicacions cirrosi

Ascites Encefalopatia heptica Infeccions Hemorrgia digestiva Carcinoma hepatocel.lular

Ascites
Cirrosi

Hipertensi portal

Vasodilataci arterial esplcnica

Disminuci del volum arterial efectiu Activaci de SNS/ SRAA/ ADH VC renal Retenci Na/aigua Edemes/Ascites Disminuci excreci aigua Hiponatrmia

SHR

Ascites
Descompensaci ms feqent (35% als 5a de diagnstic CH)
Supervivncia del 20% als 5a. Insuficincia Renal Funcional en un 20% dels casos

Ascites
Avaluaci inicial
ANAMNESI EXPLORACI FSICA DETERMINACIONS ANALTIQUES
Ingrs hospital Primera ascites Sospita de PBE Presi arterial Funci heptica Urea o BUN Creat srica Nap/Nao Estudi orina 24h: Protenes totals Recompte cel.lular Cultiu Citologia

PARACENTESI DIAGNSTICA ECOGRAFIA ABDOMINAL

Ascites
Classificaci clnica
ASCITES NO REFRACTRIA
Grau 1. Ascites ecogrfica Grau 2. Ascites detectable per exploraci

Grau 3. Ascites a tensi

ASCITES REFRACTRIA: No respn o Presenta complicacions al tractament diuretic

Ascites
Tractament
1. Restricci de sodi
2. Tractament diurtic: delecci: - antagonistes aldosterona (espironolactona) No utilitzar diurtics de nansa monoterpia. Resposta ideal No edemes: Prdua entre 200 y 500 g/d Edemas: Prdua entre 500 y 1000 g/d

3. Paracentesi evaquadora amb reposici seralbmina si a tensi 4. Hiponatrmia

restricci lquids orals i ev (1000mL/dia) si Nap <130mEq/L no donar s. fisiolgic retirar diurtics si hiponatrmia 120-125mEq/L 5. Ascites refractria: paracentesi evaquadores peridiques (diurtics si Nao>30mE/d) TIPS (contraindicat si EH/Child C)

Encefalopatia heptica
Supervivncia a lany 42% i als 3 anys 23%

Classificaci Encefalopatia Heptica (EH)

Tipus A: Associada IHAG Tipus B: Associada a grans anastomosis porto-sistmiques Tipus C: Associada a Cirrosi heptica amb hipertensi portal Episdica o aguda Recurrent o persistent Mnima

Manifestacions clniques. Graus EH

I: Eufria, ansietat, inversi ritme del son, flapping tremor II: Letrgia, apatia, desorientaci temps espai, alt personalitat i conducta, flapping III: Somnolncia profunda, estupor, confusi, conducta inapropiada IV: Coma (escala Glasgow)

Encefalopatia heptica
Diagnstic
Confirmar que els trastorns sn deguts a EH: clnica, exclusi altres causes (exploraci neurolgica i altres exploracions complementries si calen com EEG, Neuroimatge, PL, toxicologia) Proves funci heptica habituals Buscar factors precipitants - Trastorns hidroelectroltics, insuficincia renal per dirtics, diarrea... - Hemorrgia digestiva: Tacte rectal i ASNG - Infecci: Rx trax, sediment i UC, hemograma, paracentesi - Restrenyiment - Frmacs depressors com benzodiacepines per anamnesi (fins un 25-30% dels casos dEH aguda no es troba factor precipitant)

Encefalopatia heptica
Tractament
1. Mesures generals de suport. Depn del grau encefalopatia: A partir grau II-III: SNG per medicaci/sonda orina Grau IV: IOT per preservar via aria No donar sedants si agitaci. Contenci fsica

2. Tractament factor precipitant: el ms important ( 25-30% no sidentifica) (recordar: retirar sempre tractament dirtic; mnima sospita dinfecci febrcula, leucocitosi lleu...cultius i inici atb empric, sempre paracentesi diagnstica)
3. Dieta: actualment no recomanable restricci protenes. 4. Administraci disacrids no absorbibles: lactulosa i lactitol tils per: catrtic i acidificaci clon (metabolisme substncies) 2 sobres/6h vo o SNG + enemes lactulosa amb sonda i globus (300mL lactulosa+ 700mL H20) 5. Antibitics no absorbibles: Rifaximina 400mg/8h

Infeccions
30-50% dels pacients en ingrs o durant hospitalitzaci Infeccions freqents Peritonitis bacteriana espontnia (10-30%) Empiema pleural espontani (1-2%) Bacterimia (espontnia/secundria) (4-13%) Altres: - Peritonitis bacteriana secundria (4-10%) - Infecciones urinries (12-29%) - Pneumnia (6-14%) - Cel.lulitis (11%) - Endocarditis

Infeccions
30-50% dels pacients en ingrs o durant hospitalitzaci Infeccions freqents Peritonitis bacteriana espontnia (10-30%) Empiema pleural espontani (1-2%) Bacterimia (espontnia/secundria) (4-13%) Altres: - Peritonitis bacteriana secundria (4-10%) - Infecciones urinries (12-29%) - Pneumnia (6-14%) - Cel.lulitis (11%) - Endocarditis

Peritonitis bacteriana espontnia

Infecci de lquid asctic sense focus sptic intraabdominal Diagnstic - >250PMN/mm3 en LA CAL FER PARACENTESI: - TOTS els pacients que vagin a urgncies - Durant ingrs si signes locals, sistmics, EH, IR, HDA BGN 70% - E coli CGP no enterococ 20% Enterococ 10%

Grmens implicats:

Canvi en epidemiologia infeccions: . Us de profilaxi quinolones: . Diferncies entre nosocomials/comunitries grmens multiR/CGP

Mortalitat 30-50% a lany (30% durant ingrs hospitalari). Recidiva 70%/any. Profilaxi: Norfloxac 400mg/24h vo de per vida

Peritonitis bacteriana espontnia

Tractament
1. INGRS Hospitalari 2. Mesures de suport 3. Evitar AINES, aminoglicsids, dirtics, paracentesi gran volum 4.Tractament antibitic empric: - Ceftriaxona 2gr/24h ev - Seroalbmina (SAH): 1.5gr/Kg el 1d i 1gr/Kg el 3d

Hemorrgia digestiva alta per Varices esofgiques

Segona descompensaci ms freqent
Risc sagnat 8-30% als 2 seguiment: - tamany vrices - signes de risc en les vrices - grau insuficincia heptica Mortalitat HDAxVE: - 20% dins les 6 setmanes

- 5-8% (48h)
Recidiva hemorrgica: 40% (la meitat durant <5 dies)

Hemorrgia digestiva alta per VE

Sospita HDA-VE. FGS-LBE+frmac VC
Control de lhemorrgia
Si Recidiva preco Si No Avaluar gravetat

No

Lleu Tt endoscpic? Control sagnat Si No

Greu Taponament?

Frmac 2-5dies Inici tt electiu: BB+MNI+LBE

DPPI/Cir derivativa

Hemorrgia digestiva alta per VE Profilaxi de la recidiva

Carcinoma Hepatocel.lular
Sis tumor ms freqent i tercera causa de mort per neoplsia Es desenvolupa en >90% en pacients amb cirrosi Pacients cirrtics: Incidncia anual 2-8% Incidncia als 5a 15-20% Primera causa de mort

Programa de vigilncia ecografia semestral

Algoritme diagnstic
Diagnstic CHC -Criteri anatomo-patolgic -Criteris radiolgic: SOLS CIRROTICS Nduls >1cm si hipervascularitzaci i rentat en fase venosa (TC/RM)

AFP no utilitat en el diagnstic

Bruix et al Hepatology 2010

Classificaci BCLC

Bruix et al Hepatology 2010

Cirrosi
Tractament

Mesures generals
Aport adequat de protenes a la dieta Exercici lleuger Abstenir-se de prendre alcohol No donar AINEs i altres drogues nefrotxiques Vacunaci

Cirrosi
Tractament
Tractament especfic
a. Depenent de letiologia Cirrosi VHC: avaluar tractament PEG IFN-Ribavirina Cirrosi VHB: tractament antiviral Cirrosi enol: deixar de veure. descartar Hepatitis aguda sobreafegida NET, cortis, pentoxifilina CBP: Ac Ursodesoxiclic 15mg/kg/d Hemocromatosi: Flebotomies Malaltia Wilson: quelants de coure o Zn

Cirrosi
Tractament
Tractament especfic
b. Depenent de les descompensacions/complicacions Ascites/edemes: dieta pobre en sal, diurtics Antecedents de peritonitis bacteriana espontnia: Norfloxacino 400mg/d vo de per vida Antecedents Encefalopatia heptica: Anar de ventre dos cops/dia Lactitol/lactulosa Rifaximina 400mg/8h vo No donar frmacs sedants Presncia de varices esofgiques: tamany/ ant de sagnat Profilaxi primria/ profilaxi de sagnat

Cirrosi
Seguiment CM
Clnic Ecografia abdominal Analtica FGS

QUAN
- Cada sis mesos - Dependr de la clnica, tractament, descompensacions

QUI
- Especialista - Metge familia