Maneig del pacient cirrtic

Dra. M Sala Llins Unitat Hepatologia. CIBEREHD. Servei de lAparell Digestiu Hospital Germans Trias i Pujol

Badalona 2011

Cirrosi
Malaltia crnica i difusa Nduls de regeneraci i fibrosi - Insuficincia hepatocel.lular - Hipertensi portal

Complicacions cirrosi

Ictercia Ascites Hemorrgia digestiva Encefalopatia heptica Infeccions Sd Hepatorenal Carcinoma hepatocel.lular

Cirrosi
Probabilitat descompensaci

DAmico et al, J Hepatol 2006

Cirrosi
Supervivncia

DAmico et al, J Hepatol 2006

Classificaci funcional
Classificaci Child Pugh
100 80
Supervivencia (%)

1 Bi (mg/dl) AP(%) Alb (mg/dl) Ascites E Hep

< 1.5 >50 >3.5 No No

1.5-3

>3

60 40 20 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 01 2 01 4 01 6 01 8 0

30-50 <30 2.8-3 Lleu 1-2 < 2.8 Greu 3-4

M eses A ( 5 - 6 )B ( 7 - 9 )C ( 1 0 - 1 5 )

Child Pugh A:5-6 Child Pugh B:7-9 Child Pugh C:>10

Classificaci funcional
MELD (Model for End-Stage Liver Disease)
Meld: creatinina, bilirubina, Act. Protr (INR) www.aeeh.org
% Mortalidad a 3 meses 100 80 60 40 20 0 7 22 24 26 29 31 33 35 37 38 41

Puntuacin MELD

MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43

Cirrosi
Etiologia
Viral: VHC (50%), VHB, VHD Alcohol 30% Autoimmune: CBP, CEP, HAI Malalties Metabliques: Hemocromatosi M Wilson A1-AT, Esteatohepatitis no alcohlica Malaties vasculars: Insuficincia cardaca dreta Malaltia veno oclusiva, Budd Chiari Cirrosi biliar secundria Origen indeterminat (criptogentica) (< 10 %)

Un cop es t la sospita de cirrosi cal -Confirmar la seva presncia -Diagnosticar la causa -Establir el grau dinsuficincia heptica Histria clnica i Exploraci Fsica Proves de laboratori Exploracions complementries - Ecografia abdomen - Fibrogastroscpia - Bipsia heptica

Cirrosi
Manifestacions clniques
Absncia de smptomes o smptomes menors insidiosos Smptomes relacionats amb letiologia - Prrit, osteoporosi, sndrome sec. Colestsiques - Colitis ulcerosa colangitis esclerosant primria - SNC, cor, pncrees en hemocromatosi Presncia de descompensacions - Ictercia - Ascites i edemes - Encefalopatia heptica - Hemorrgia digestiva alta

Cirrosi
Exploraci Fsica
Hepatomeglia en fases inicials Fetge atrfic amb esplenomeglia en fases avanades Signes dhipertensi portal: ascites, edemes, circulaci col.lateral Ictericia Buf sistlic panfocal (circulaci hiperdinmica) Atrfia muscular Eritema palmar Fetor heptic Atrfia testes Aranyes vasculars, ginecomstia Xantelasmes, hiperpigmentaci cutnia, lesions rascat: CBP Afectaci altres rgans: cardaca, pncrees, articulacions: hemocromatosi Contractura Dupuytren, hipertrfia parotdia, neuropatia perifrica (alcohol)

Cirrosi
Dades Laboratori
BQ heptica: - Augment AST/ALT - Augment GGT/FA/BT Hemograma: - Anmia multifactorial - Leucopnia i trombopnia per hiperesplenisme Perfil lipdic - Augment de TG i col en colestsiques - Disminuci TG i col en cirrosi avanada Glicmia: - Augment en fases avanades Protenograma - Hipergammaglobulinmia policlonal Coagulaci - Disminuci TP Hipoprotenemia- Hipoalbuminmia Funci renal amb ionograma

Cirrosi
Altres determinacions laboratori

Determinaci marcadors virals. Ac VHC, HBsAg Determinaci anticossos: ANA, Anti LKM, ASMA, AMA Determinaci Imunoglobulines Determinaci ferritina, IST. Estudi gentic Determinaci Ceruloplasmina, Cu orina 24h Determinaci alfa 1 antitripsina. Estudi gentic

Cirrosi
Proves imatge- Ecografia abdominal
Morfologia heptica (marges irregulars, nodularitat, ecoestructura heterognia) Signes d hipertensi portal (esplenomeglia, venes porto-col.laterals) Presncia dascites Permeabilitat, calibre i flux vena porta Detectar nduls heptics

Bipsia heptica
No s necessria Percutnia o transjugular

Fibrogastroscpia

Hipertensi portal

Kim, S. H. et al. Am. J. Roentgenol. 2008;191:W8-W16

Copyright 2008 by the American Roentgen Ray Society

Hipertensi portal
Vrices esofagogstriques
50% dels cirrtics al diagnstic presenten vrices Cal gradient de pressi portal 10-12mmHg Els que no tenen vrices incidncia 5%/anual (augmentant a ms gradient) Si hi ha vrices petites: Risc de crixer 12%/any (punts vermells/ descompensaci)

Copyright 2008 by the American Roentgen Ray Society

Hipertensi portal. Varices esofgiques

Diagnstic de cirrosi Fibrogastroscpia (FGS)

No varices Repetir FGS/2-3a

Varices petites Repetir FGS/1-2a

Varices med/grans

* Anual si cirrosi descompensada

Hipertensi portal. Varices esofgiques

Segona descompensaci ms freqent Risc sagnat 8-30% als 2 seguiment: - tamany vrices - signes de risc en les vrices - grau insuficincia heptica Mortalitat HDAxVE: - 20% dins les 6 setmanes - 5-8% (48h) Recidiva hemorrgica: 40% (la meitat durant <5 dies)

Hipertensi portal. Varices esofgiques

Diagnstic de cirrosi Fibrogastroscopia (FGS)

No varices Repetir FGS/2-3a

Varices petites Repetir FGS/1-2a

Varices med/grans

* Anual si cirrosi descompensada

Betabloquejants
No contraindicats Contraindicats O intolerncia

Augment gradual fins dosi mx tolerada Continuar de per vida

Erradicades: FGS /3mesos i desprs cada 6-12m

Lligadura endoscpica

Complicacions cirrosi

Ascites Encefalopatia heptica Infeccions Hemorrgia digestiva Carcinoma hepatocel.lular

Ascites
Cirrosi

Hipertensi portal

Vasodilataci arterial esplcnica Disminuci del volum arterial efectiu Activaci de SNS/ SRAA/ ADH VC renal SHR Retenci Na/aigua Edemes/Ascites Disminuci excreci aigua Hiponatrmia

Ascites
Descompensaci ms feqent (35% als 5a de diagnstic CH) Supervivncia del 20% als 5a. Insuficincia Renal Funcional en un 20% dels casos

Ascites
Avaluaci inicial
ANAMNESI EXPLORACI FSICA DETERMINACIONS ANALTIQUES
Ingrs hospital Primera ascites Sospita de PBE Presi arterial Funci heptica Urea o BUN Creat srica Nap/Nao Estudi orina 24h: Protenes totals Recompte cel.lular Cultiu Citologia

PARACENTESI DIAGNSTICA

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Ascites
Classificaci clnica
ASCITES NO REFRACTRIA Grau 1. Ascites ecogrfica Grau 2. Ascites detectable per exploraci Grau 3. Ascites a tensi ASCITES REFRACTRIA: No respn o Presenta complicacions al tractament diuretic

Ascites
Tractament
1. Restricci de sodi 2. Tractament diurtic: delecci: - antagonistes aldosterona (espironolactona) No utilitzar diurtics de nansa monoterpia. Resposta ideal No edemes: Prdua entre 200 y 500 g/d Edemas: Prdua entre 500 y 1000 g/d 3. Paracentesi evaquadora amb reposici seralbmina si a tensi 4. Hiponatrmia restricci lquids orals i ev (1000mL/dia) si Nap <130mEq/L no donar s. fisiolgic retirar diurtics si hiponatrmia 120-125mEq/L 5. Ascites refractria: paracentesi evaquadores peridiques (diurtics si Nao>30mE/d) TIPS (contraindicat si EH/Child C)

Encefalopatia heptica
Supervivncia a lany 42% i als 3 anys 23%

Classificaci Encefalopatia Heptica (EH)

Tipus A: Associada IHAG Tipus B: Associada a grans anastomosis porto-sistmiques Tipus C: Associada a Cirrosi heptica amb hipertensi portal Episdica o aguda Recurrent o persistent Mnima

Manifestacions clniques. Graus EH

I: Eufria, ansietat, inversi ritme del son, flapping tremor II: Letrgia, apatia, desorientaci temps espai, alt personalitat i conducta, flapping III: Somnolncia profunda, estupor, confusi, conducta inapropiada IV: Coma (escala Glasgow)

Encefalopatia heptica
Diagnstic
Confirmar que els trastorns sn deguts a EH: clnica, exclusi altres causes (exploraci neurolgica i altres exploracions complementries si calen com EEG, Neuroimatge, PL, toxicologia) Proves funci heptica habituals Buscar factors precipitants - Trastorns hidroelectroltics, insuficincia renal per dirtics, diarrea... - Hemorrgia digestiva: Tacte rectal i ASNG - Infecci: Rx trax, sediment i UC, hemograma, paracentesi - Restrenyiment - Frmacs depressors com benzodiacepines per anamnesi (fins un 25-30% dels casos dEH aguda no es troba factor precipitant)

Encefalopatia heptica
Tractament
1. Mesures generals de suport. Depn del grau encefalopatia: A partir grau II-III: SNG per medicaci/sonda orina Grau IV: IOT per preservar via aria No donar sedants si agitaci. Contenci fsica 2. Tractament factor precipitant: el ms important ( 25-30% no sidentifica) (recordar: retirar sempre tractament dirtic; mnima sospita dinfecci febrcula, leucocitosi lleu...cultius i inici atb empric, sempre paracentesi diagnstica) 3. Dieta: actualment no recomanable restricci protenes. 4. Administraci disacrids no absorbibles: lactulosa i lactitol tils per: catrtic i acidificaci clon (metabolisme substncies) 2 sobres/6h vo o SNG + enemes lactulosa amb sonda i globus (300mL lactulosa+ 700mL H20) 5. Antibitics no absorbibles: Rifaximina 400mg/8h

Infeccions
30-50% dels pacients en ingrs o durant hospitalitzaci Infeccions freqents Peritonitis bacteriana espontnia (10-30%) Empiema pleural espontani (1-2%) Bacterimia (espontnia/secundria) (4-13%) Altres: - Peritonitis bacteriana secundria (4-10%) - Infecciones urinries (12-29%) - Pneumnia (6-14%) - Cel.lulitis (11%) - Endocarditis

Infeccions
30-50% dels pacients en ingrs o durant hospitalitzaci Infeccions freqents Peritonitis bacteriana espontnia (10-30%) Empiema pleural espontani (1-2%) Bacterimia (espontnia/secundria) (4-13%) Altres: - Peritonitis bacteriana secundria (4-10%) - Infecciones urinries (12-29%) - Pneumnia (6-14%) - Cel.lulitis (11%) - Endocarditis

Peritonitis bacteriana espontnia

Infecci de lquid asctic sense focus sptic intraabdominal Diagnstic - >250PMN/mm3 en LA CAL FER PARACENTESI: - TOTS els pacients que vagin a urgncies - Durant ingrs si signes locals, sistmics, EH, IR, HDA BGN 70% - E coli CGP no enterococ 20% Enterococ 10%

Grmens implicats:

Canvi en epidemiologia infeccions: . Us de profilaxi quinolones: . Diferncies entre nosocomials/comunitries grmens multiR/CGP

Mortalitat 30-50% a lany (30% durant ingrs hospitalari). Recidiva 70%/any. Profilaxi: Norfloxac 400mg/24h vo de per vida

Peritonitis bacteriana espontnia

Tractament
1. INGRS Hospitalari 2. Mesures de suport 3. Evitar AINES, aminoglicsids, dirtics, paracentesi gran volum 4.Tractament antibitic empric: - Ceftriaxona 2gr/24h ev - Seroalbmina (SAH): 1.5gr/Kg el 1d i 1gr/Kg el 3d

Hemorrgia digestiva alta per Varices esofgiques

Segona descompensaci ms freqent Risc sagnat 8-30% als 2 seguiment: - tamany vrices - signes de risc en les vrices - grau insuficincia heptica Mortalitat HDAxVE: - 20% dins les 6 setmanes - 5-8% (48h) Recidiva hemorrgica: 40% (la meitat durant <5 dies)

Hemorrgia digestiva alta per VE

Sospita HDA-VE. FGS-LBE+frmac VC
Control de lhemorrgia Si Recidiva preco Si No Avaluar gravetat

No

Lleu Tt endoscpic? Control sagnat Si No

Greu Taponament?

Frmac 2-5dies Inici tt electiu: BB+MNI+LBE

DPPI/Cir derivativa

Hemorrgia digestiva alta per VE Profilaxi de la recidiva

Carcinoma Hepatocel.lular
Sis tumor ms freqent i tercera causa de mort per neoplsia Es desenvolupa en >90% en pacients amb cirrosi Pacients cirrtics: Incidncia anual 2-8% Incidncia als 5a 15-20% Primera causa de mort

Programa de vigilncia ecografia semestral

Algoritme diagnstic
Diagnstic CHC -Criteri anatomo-patolgic -Criteris radiolgic: SOLS CIRROTICS Nduls >1cm si hipervascularitzaci i rentat en fase venosa (TC/RM)

AFP no utilitat en el diagnstic

Bruix et al Hepatology 2010

Classificaci BCLC

Bruix et al Hepatology 2010

Cirrosi
Tractament

Mesures generals Aport adequat de protenes a la dieta Exercici lleuger Abstenir-se de prendre alcohol No donar AINEs i altres drogues nefrotxiques Vacunaci

Cirrosi
Tractament
Tractament especfic a. Depenent de letiologia Cirrosi VHC: avaluar tractament PEG IFN-Ribavirina Cirrosi VHB: tractament antiviral Cirrosi enol: deixar de veure. descartar Hepatitis aguda sobreafegida NET, cortis, pentoxifilina CBP: Ac Ursodesoxiclic 15mg/kg/d Hemocromatosi: Flebotomies Malaltia Wilson: quelants de coure o Zn

Cirrosi
Tractament
Tractament especfic b. Depenent de les descompensacions/complicacions Ascites/edemes: dieta pobre en sal, diurtics Antecedents de peritonitis bacteriana espontnia: Norfloxacino 400mg/d vo de per vida Antecedents Encefalopatia heptica: Anar de ventre dos cops/dia Lactitol/lactulosa Rifaximina 400mg/8h vo No donar frmacs sedants Presncia de varices esofgiques: tamany/ ant de sagnat Profilaxi primria/ profilaxi de sagnat

Cirrosi
Seguiment CM
- Clnic - Ecografia abdominal - Analtica - FGS

QUAN
- Cada sis mesos - Dependr de la clnica, tractament, descompensacions

QUI
- Especialista - Metge familia

Derivaci
URGENT Primer episodi ascites Ascites massiva Sospita PBE Insuficincia renal aguda Encefalopatia heptica Hemorrgia digestiva alta Febre

Derivaci

PREFERENT Ascites difcil control Deteriorament rpid funci heptica inexplicable Sospita CHC ORDINARI Sospita cirrosi

Recomanacions
Insistir en necessitat de controls peridics i cumpliment de tractament Informar que poden aparixer descompensacions Estudi coagulaci abans de qualsevol procediment invasiu, p.ex dentista Insistir en cumpliment dieta sense sal o baixa en sal si ascites Insistir en no prendre alcohol Insistir en controlar pes Insistir en no donar AINES incloent aplicaci tpica Insistir en no donar sedants Insistir en no donar herbes o altres complements Insistir en anar de ventre almenys dos cops al dia i ben fetes Insistir en no donar frmacs hepatotxics

vacunacions?, exercici?,

Hemorrgia digestiva alta per VE (V)

Breu anamnesi: comorbilitat, complicacions CH. 2 vies gruixudes, analtica i reserva de sang. Aconseguir estabilitat hemodinmica Iniciar SMT el ms aviat possible. SNG. Rentats. FGS (<12h). Profilaxi descompensacions CH: infeccions, encefalopatia heptica, ascites i insuficincia renal (norfloxac, ceftriaxona, lactulosa, evitar s. fisiolgic, AINE, BZD).

Hemorrgia digestiva alta per VE (IV)

Hemorrgia digestiva alta per Varices esofgiques (I)

Profilaxis de la hemorragia digestiva por varices esofagicas
PROFILAXI PRIMARIA

Cirrosi

DAmico et al, J Hepatol 2006

Cirrosi
Manifestacions clniques
Absncia de smptomes o smptomes menors insidiosa Smptomes relacionats amb letiologia - Prrit, osteoporosi, sndrome sec - Colitis ulcerosa colangitis - SNC, cor, pncrees

Exploraci Fsica
Hepatomegalia en fases inicials Fetge atrfic amb esplenomegalia en fases avanades Signes dhipertensi portal: ascites, edemes, circulaci col.lateral Atrofia muscular Eritema palmar Aranyes vasculars, ginecomstia Xantelasmes, hiperpigmentaci cutnia,lesions rascat: CBP Afectaci altres rgans: cardaca, pncrees, articulacions: hemocromatosi

Cirrosi
Classificaci
Etiologia
Alcohol Viral: VHC, VHB, Biliar (Cirrosi Biliar Primria, Colangitis Esclerosant Primaria) Malalties Metabliques: Hemocromatosi, M Wilson, A1-AT, Hepatitis Autoinmune Esteatohepatitis no alcohlica Origen indeterminada (criptogentica) (< 10 %)

Anatomia patolgica: Macro/micro/mixta Grau dinsuficincia heptica

Cirrosi
Diagnstic etiolgic
1. 2. 3. 4. 5. 6. Viral: VHC (50%), VHB, VHD Alcohol 30% Autoimmune: CBP, CEP, HAI Malalties Metabliques: Hemocromatosi, M Wilson, A1-AT, Esteatohepatitis no alcohlica Malaties vasculars: Insuficincia cardiaca dreta, malatia veno oclusiva, trombosi vena cava inferior, Budd Chiari Cirrosi biliar secundria Origen indeterminada (criptogentica) (< 10 %) Determinaci marcadors virals. Ac VHC, HBsAg Determinaci anticossos: ANA, Anti LKM, ASMA, AMA Determinaci Imunoglobulines Determinaci ferritina, IST. Estudi genetic Determinaci Ceruloplasmina,Cu orina 24h Dterminaci alfa 1 antitripsina. Estudi gentic

Ascites
Avaluaci de cirrtic amb ascites: Exploraci fsica/anamnesi. Paracentesi diagnstica (trasudat; 15% exudat) BQ: prot/glu: altres Hematologia: recompte cel.lular Cultius (flascons hemocultius) Citologia Analtica completa amb sediment i orina 24h (FG/prot, Nao) US abdomen Classificaci clnica - Ascites no refractria Grau 1. Ascites ecogrfica Grau 2. Ascites detectable a lexploraci clnica Grau 3. Ascites a tensi - Ascites refractria: no respon a tractament diurtic mxim o presenta complicacions

Ascites
Tractament
1. Restricci de sodi 2. Tractament diurtic: delecci: - antagonistes aldosterona (espironolactona) No utilitzar diurtics de nansa monoterpia. Resposta ideal No edemes: Prdua entre 200 y 500 g/da Edemas: Prdua entre 500 y 1000 g/da 3. Paracentesi evaquadora amb reposici seralbmina si a tensi 4. Hiponatrmia restricci lquids orals i ev (1000mL/dia) si Nap <130mEq/L no donar s. fisiolgic retirar diurtics si hiponatrmia 120-125mEq/L 5. Ascites refractria: paracentesi evaquadores peridiques (donar diurtics si Nao>30mE/d) TIPS (contraindicat si EH/Child C)

Ascites
Tractament
1. Restricci de sodi 2. Tractament diurtic: delecci: - antagonistes aldosterona (espironolactona) No utilitzar diurtics de nansa monoterpia. Resposta ideal No edemes: Prdua entre 200 y 500 g/da Edemas: Prdua entre 500 y 1000 g/da 3. Paracentesi evaquadora amb reposici seralbmina si a tensi 4. Hiponatrmia restricci lquids orals i ev (1000mL/dia) si Nap <130mEq/L no donar s. fisiolgic retirar diurtics si hiponatrmia 120-125mEq/L 5. Ascites refractria: paracentesi evaquadores peridiques (donar diurtics si Nao>30mE/d) TIPS (contraindicat si EH/Child C)

Cirrosi
Classificaci
Etiologia
Alcohol Viral: VHC, VHB, Biliar (Cirrosi Biliar Primria, Colangitis Esclerosant Primaria) Malalties Metabliques: Hemocromatosi, M Wilson, A1-AT, Hepatitis Autoinmune Esteatohepatitis no alcohlica Origen indeterminada (criptogentica) (< 10 %)

Anatomia patolgica: Macro/micro/mixta Grau dinsuficincia heptica

Ascites
Tractament ascites grau 2

Excreci de sodi >10 mEq/L

Esp 100 200 200 300 400 400 Fur (40)* (40)* 40 80 120 160

10mEq/L
Esp 200 200 300 400 400 Fur (40)* 40 80 120 160

RESPOSTA IDEAL No edemes: Prdua de pes entre 200 i 500 g/d Edemes: Prdua de pes entre 500 i 1000 g/d

* En pacients amb edemes perifrics

Ascites
Tractament ascites grau 2
Monitoritzaci de la resposta Pes Excreci urinria de sodi (important en pacients sense resposta al tractament o que requereixen dosis altes de dirtics) Tractament de manteniment
Fase 1: reducci de la dosi de dirtic(s) a la meitat.

Manteniment de la dieta hiposdica Fase 2: manteniment de la mateixa dosi de dirtics. Reintroducci progressiva del sodi Fase 3: supressi dels dirtics

Ascites
Tractament ascites grau 3
ASCITES GRAU 3 Tractament inicial
PARACENTESI TOTAL

< 5 litres Expansors sinttics (8 g/L de ascites) Tractament de manteniment

> 5 litres Albmina (8 g/L de ascites)

Dieta hiposdica (<80mEq/dia) Tractament dirtic

Contraindicacions relatives de la paracentesi - Coagulopatia: Protrombina < 40% i/o plaquetes < 40.000 - Peritonitis bacteriana espontnia

Ascites Refractria
ASCITES REFRACTRIA
Falta de resposta a : Esp 400mg/d + Fur 160 mg/d o complicacions a dosis menors PARACENTESI TOTAL MES ALBMINA ( 8 g/L)

Dieta hiposdica (<80mEq/d) Tractament diurtic si sodi urinari > 30mEq/dia Recidiva de l ascites
Indicacions Recidiva freqent Ascites tabicada Contraindicacions Child Pugh >13 Encefalopatia crnica

Paracentesis repetides ms albmina

TIPS

Ascites
Tractament ascites grau 2

1. No cal ingrs hospitalari 2. Restricci moderada de sodi (80 mEq/dia) 1. No restricci de lquids 2. Dirtics delecci: antagonistes de l aldosterona (espironolactona, amiloride) 3. No utilitzar dirtics de nansa en monoterpia.

Hemorrgia digestiva alta per VE

Tractament (I)
Reposici de la volmia Mantenir TAs >100, PVC 0-5, diresi >30ml/h Hto + 24% Hb 8gr/dL (variable segons comorbilitat) Equilibri entre evitar hipotensi mantinguda / risc dincrementar la presi portal Prevenci de complicacions Broncoaspiraci (SNG, IOT) Insuficincia renal (correcta expansi volmia, no nefrotxics) Infeccions bacterianes: 35-67% casos. Child A: Norfloxac 400mg/12h/7 d vo Child B-C: ceftriaxona 2g/24h/7d ev. Encefalopatia heptica: enemes i lactulosa via oral (valorar SNG).

Hemorrgia digestiva alta per VE

Tractament (II)
Mesures especfiques per aconseguir lhemostssia Tractament farmacolgic: siniciar el ms aviat possible Somatostatina: vasoconstricci esplcnica. Bolus 250 microgr seguit de 3mg en 250 SG/12h durant 2-5dies. Perfussi doble en cas de sagnat actiu a la FGS. Control episodi 80%. Terlipressina: ms efectes 2, 2mg/4h. Tractament endoscpic Lligadura endoscpica delecci Escerosi ms complicacions

1 opci: frmacs + tractament endoscpic (lligadura)

Hemorrgia digestiva alta per Varices esofgiques Profilaxi primria

Contraindicacions betabloquejants (15%) ABSOLUTES: Estenosi Artica, Claudicaci intermitent, Psicosi greu, BAV, Asma o MPOC RELATIVES: Diabetes Mellitus, bradicardia sinusal

Peritonitis bacteriana espontnia

Monitoritzaci tractament: Paracentesi diagnstica/48h Curaci: <250PMN en LA (90% de los episodis)
Mantenir antibitic fins 48h de LA curat Modificaci tractament si: - empitjorament clnic desprs de 24h atb - descens de <25% de PMN en LA a les 48h

Tractament

Descartar PBS!!
Si cultius positius es modificar dacord a ells Si cultius negatius: Grmens Listeria/Enterococcus Grmens Multiresistents.

Tractament empric diferent en nosocomial?: carbapenem+/- glicopeptids

Hiponatrmia dilucional

Restringir lquids (1L/dia) si Nap 130 mEq/L. Evitar administrar quantitats excessives de lquid (> 2 L/d) en pacients amb ascites i Nap entre 130-135 mEq/L. Ladministraci de sal hipertnic no corregeix de forma mantinguda el Nap i augmenta lascites i els edemes. s aconsellable la suspensi del hiponatrmia marcada (<120 mEq/L). tractament dirtic si

En pacients amb Nap 120 i 130 mEq/L saconsella avaluar la resposta als dirtics amb la determinaci de la natriresi.

Insuficincia renal
(creatinina srica >1,5 mg/dL) Hipovolmia INSUFICINCIA PRERENAL NECROSI TUBULAR AGUDA Shock

Frmacs nefrotxics Clnica/ Exploraci

NEFROTOXICITAT Protenria>0.5gr/d i/o hematria NEFROPATIA ORGNICA Ecografia renal anormal

Signes infecci INSUFICINCIA RENAL PER INFECCI Persistncia d I renal malgrat expansi plasmtica

Analtica

Ecografia renal

SNDROME HEPATORENAL