DECLARATIE

Subsemnatul __________________________________, domiciliat in Bacau,

Str. ___________________________ nr.___, Bl. ____, Sc. ___, Et. ___, Ap. ____,
avand B.I. seria ___ nr. ________________, declar pe proprie raspundere cuantumul de
apa rece pe luna _____, anul _______ astfel:
BAIE

INDEX VECHI

INDEX NOU

CANTITATE mc

BUCATARIE

INDEX VECHI

INDEX NOU

CANTITATE mc

Cu centrala termica de apartament.

Cele declarate sunt reale si semnez.

TOTAL ______________ mc

Data:

SEMNATURA ___________

DECLARATIE
Subsemnatul __________________________________, domiciliat in Bacau,
Str. ___________________________ nr.___, Bl. ____, Sc. ___, Et. ___, Ap. ____,
avand B.I. seria ___ nr. ________________, declar pe proprie raspundere cuantumul de
apa rece pe luna _____, anul _______ astfel:
BAIE

INDEX VECHI

INDEX NOU

CANTITATE mc

BUCATARIE

INDEX VECHI

INDEX NOU

CANTITATE mc

Cu centrala termica de apartament.

Cele declarate sunt reale si semnez.

TOTAL ______________ mc

Data:

SEMNATURA ___________