Prof.

Dr Hussein Amin Orra

Trombose Venosa Profunda

Introduo
A trombose venosa profunda (TVP) doena de alta incidncia e grave problema de sade visto a grande morbidade se no reconhecida e tratada de forma eficaz e precoce. Nos Estados Unidos, calcula-se que cerca de 2 milhes de pacientes por ano apresentem a afeco, seja como complicao de uma enfermidade ou em decorrncia de procedimentos cirrgicos, seja como manifestao primria. Destes, estima-se que aproximadamente 600 mil apresentem trombo-embolismo pulmonar (TEP) e que 60 mil morrem deste evento. Estes nmeros excedem a casustica de bitos anuais por cncer de mama em mulheres americanas [1]. Em nosso meio, dois estudos revelam a importncia do assunto atravs de dados de necrpsia: foram encontrados 19,1% de embolia pulmonar em cadveres estudados no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, sendo que ela foi responsvel pelo bito em 3,7% dos casos [2]; em estudo semelhante, realizado no Hospital Universitrio Regional do Norte do Paran, a embolia pulmonar foi causa direta dos bitos em 2,9% das necrpsias [3]. A insuficincia venosa crnica (IVC), como seqela de TVP, afeta entre 400 e 500 mil pacientes com ulcerao de pele e entre 6 e 7 milhes de pacientes com sinais de estase (dor, edema e hiperpigmentao). Cerca de 0,5% da populao americana acima dos 20 anos apresenta lcera de membros inferiores, sendo a TVP responsvel por mais da metade dos casos [4]. Alm do acometimento dos membros, a TVP e sua maior e mais letal complicao, o TEP, podem determinar o aparecimento de hipertenso pulmonar crnica com todas as suas conseqncias. Estes nmeros e o fato de a trombose venosa afetar pacientes desde os mais jovens, sem doenas prvias, at os mais idosos faz com que ela constitua um problema scio-econmico com grandes nus tanto pelas internaes quanto pelo absentesmo em pacientes em idade produtiva. Faz-se mister, portanto, o conhecimento da doena e, especialmente da sua profilaxia por parte do corpo mdico e tambm paramdico das instituies. Isto fez com que a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular recomendasse a criao de comisses hospitalares de preveno e deteco de tromboembolismo venoso (TEV) [5].

Fisiopatologia
No passado o estudo da gnese da TVP era calcado na crena que todo trombo iniciava-se como um agregado plaquetrio em locais de leso endotelial e baixo fluxo. Esta teoria, postulada por Virchow, perpetuou-se por mais de 100 anos e ainda serve de base para alguns estudos especficos. Porm, nos ltimos 25 anos, o avano no conhecimento da fisiologia da circulao venosa e do equilbrio dos sistemas de coagulao e fibrinoltico, alm dos processos endoteliais de regulao, abriu novos horizontes no entendimento do TEV [6]. Em condies fisiolgicas, o sangue flui no interior do vaso em camadas cilndricas e concntricas (fluxo laminar). A distribuio dos elementos celulares em camadas ocorre por
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Prof. Dr Hussein Amin Orra diferena de cargas eltricas; assim, as hemceas situam-se em posio central, mais rpida, e as plaquetas perifericamente. O endotlio normal no reativo aos componentes do sangue e s protenas da coagulao, mantendo um equilbrio entre coagulao e fibrinlise, porm, com leve tendncia anticoagulao. O equilbrio trombo-hemorrgico compreende vrios mecanismos complexos, envolvendo sistemas hemostticos primrios (vasos sangneos e plaquetas) e secundrios (protenas da coagulao). Sua regulao feita pelo sistema fibrinoltico, pelo fluxo sangneo que dilui os fatores ativados da coagulao, por anticoagulantes fisiolgicos (protenas C e S, antitrombina III) e inibidores plaquetrios (como a prostaciclina e o xido ntrico). O trombo venoso um depsito intravascular composto de fibrina e glbulos vermelhos com uma quantidade varivel de plaquetas e leuccitos, que se forma, usualmente, em regies de fluxo baixo ou anmalo dos seios valvares. Alm disso, pode apresentar-se em reas de traumas diretos. Os fatores tradicionalmente implicados na patognese da trombose venosa so a ativao da coagulao, a leso endotelial e a estase venosa (trade de Virchow). Os vasos sangneos e o prprio sangue contm numerosas clulas e fatores que contribuem para o processo de coagulao. Moncitos, plaquetas, clulas endoteliais e musculares dos vasos so os maiores componentes celulares responsveis pelo processo. Em resposta a uma injria, o equilbrio trombo-hemorrgico altera-se, favorecendo a formao macia de trombina e, em ltima anlise, a formao do trombo (figura 1). A ativao do mecanismo de coagulao sangnea ocorre com a liberao do fator tissular (FT) pelo endotlio lesado, que forma um complexo com o fator VII ativado (VIIa). Este complexo ativa os fatores IX e X em pequenas quantidades. O fator X ativado (Xa) interage com o fator V ativado (Va) formando um complexo (protrombinase) que converte a protrombina em trombina. Esta trombina no suficiente para promover a formao de fibrina, porm, catalisa a ativao dos fatores V, VIII e IX e ativa as plaquetas. O fator Xa desencadeia um mecanismo inibitrio mediado pela liberao do inibidor da via do FT que determina inibio do complexo VIIa-FT. A ativao dos fatores X e IX fica bloqueada por esta via e eles passam a ser ativados pelo complexo IXa-VIIIa de forma mais eficaz. Formam-se grandes quantidades de fator Xa e de protrombinase que ativam maior quantidade de plaquetas e transformam o fibrinognio em fibrina, formando um tampo no local da leso endotelial. A trombina, por sua vez, ativa o fator XIII que estabiliza o cogulo. A magnitude destas reaes depende da extenso da leso tissular e da quantidade de plaquetas acumuladas na regio. Aps a formao do trombo, iniciam-se reaes enzimticas, estequiomtricas, pelas quais os complexos pr-coagulantes sero destrudos e as enzimas residuais inibidas. Isso acontece pelo sistema inibitrio da antitrombina III, pelo inibidor da via do FT e pelo sistema da protena C. A alterao deste sistema, determinando hipercoagulabilidade pode decorrer de condies constitucionais ou adquiridas permanentes ou transitrias, definidas como defeitos genticos (trombofilias) ou da interao dos indivduos com o ambiente (fatores de risco).

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FIGURA 1 Esquema atual da ativao fisiolgica da coagulao do sangue.

A leso endotelial pode ocorrer por fatores externos (traumas) ou intrnsecos como a ativao das clulas endoteliais por citoquinas e outros mediadores inflamatrios. Modernamente postula-se que uma isquemia relativa (hipoxemia por baixo fluxo ou venodilatao excessiva) dos seios valvares e suas cspides possa ser causa de trombos venosos espontneos que a se originam [7]. Os fatores liberados em resposta a uma leso (por exemplo: operaes, traumas e outros) caem na circulao e vo atuar na modulao do sistema fibrinoltico (protena C via comum de regulao da coagulao e da resposta inflamatria), aumentando os nveis dos fatores prcoagulantes e agindo nas clulas musculares lisas da parede venosa com conseqente venodilatao. Esta mais intensa nos seios valvares, local em que a parede se apresenta mais delgada, fazendo com que a isquemia relativa nestes locais seja maior, havendo, assim, propenso formao de trombos. A interao do trombo com a parede venosa origina resposta inflamatria intensa loco-regional mediada por neutrfilos e moncitos, baseada em um gradiente de citoquinas. Esta resposta determina amplificao do trombo por produo de fator tissular e quebra da barreira endotelial pela ao dos neutrfilos (Cathespin G). Por conta da interao sinrgica entre trombose e inflamao alguns autores acreditam que a inibio da resposta inflamatria seja um bom adjuvante no controle do processo trombtico. Esta interao pode ser inibida em
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Prof. Dr Hussein Amin Orra quatro locais: na resposta primria das selectinas, das integrinas, na inibio do gradiente citoquina/quimioquina e no sistema da protena C [4]. relevante o fato da heparina apresentar ao anti-inflamatria moderada alm da ao antitrombtica. Isoladamente, a estase venosa insuficiente para provocar trombose [8]. Este fato sabido de longa data partir dos experimentos realizados por Joseph Lister, em 1863 [9], que observou que a simples ligadura de jugulares de cavalos ou bois era insuficiente para ocasionar coagulao do sangue represado; ela acontecia quando o vaso era removido do animal. Esta observao sugere que a trombose venosa resulta da ao simultnea da estase local e da alterao da coagulao sangnea; a estase parece amplificar os efeitos trombognicos da ativao da coagulao sangnea por dificultar a depurao dos fatores de coagulao ativados e limitar o acesso da trombina formada nas veias trombomodulina endotelial, presente em maior densidade nos vasos capilares [1].

Fatores de risco
Embora a TVP ocorra com freqncia em pacientes sem qualquer antecedente ou predisposio, sua incidncia sabidamente maior em algumas situaes. Em decorrncia do estado de hipercoagulabilidade, diminuio da atividade fibrinoltica e imobilidade, pacientes submetidos a operaes e vtimas de traumas tm maior incidncia de trombose venosa. Doenas malignas, idade avanada, falncia cardaca, episdio prvio de TVP, imobilizao prolongada, obesidade, varizes, doenas intestinais inflamatrias, sepses, infarto do miocrdio, puerprio, uso de hormnios femininos e viagens longas so alguns dos fatores, que quando presentes, favorecem a ocorrncia de trombose (tabela 1). Recentemente, a descoberta das vrias formas de trombofilias hereditrias e adquiridas aumentam a gama de pacientes com predisposio para a doena, especialmente aqueles mais jovens. Tabela 1 Risco de TVP de acordo com os eventos presentes Consenso do National Institute of Health (NIH), U.S.A.. Cada fator equivale a 1 ponto, exceto quando indicado em frente outro valor. Quanto maior a pontuao obtida, maior o risco de desenvolver T.V.P.. _______________________________________________________ - TVP ou TEP prvios ________________ 3 pontos. - Idade acima de 70 anos ________________ 3 pontos. - Idade entre 61 e 70 anos ________________ 2 pontos. - Idade entre 40 e 60 anos - AVC. - IAM. - ICC. - Obesidade. - DPOC grave. - Traumatismos.
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Prof. Dr Hussein Amin Orra Cirurgias com mais de 2 horas de durao. Cirurgia plvica ou prtese de Fmur ou joelho. Repouso por mais de trs dias. Fraturas de membros inferiores ou plvicas. Histria familiar de TVP. Estase venosa. Varizes de membros inferiores. Infuso endovenosa por um perodo maior que 24 horas. Doenas malignas. Doena inflamatria intestinal. Gravidez e puerprio. Estrogenioterapia. Corticoterapia. Septicemia.

Quadro Clnico
A TVP, dependendo de sua localizao, pode causar dor na musculatura posterior da perna, na coxa ou na regio inguinal; no entanto, por vezes ela evolui assintomaticamente. Nos membros superiores, a dor limita-se ao brao e antebrao. H apenas uma pequena correlao entre a extenso e localizao do processo trombtico e o local da dor. Embora a dor seja usualmente limitada panturrilha nas tromboses de veias de perna, quando o acometimento de veias mais proximais, a dor pode apresentar-se difusa ou em qualquer segmento do membro, raramente sendo muito intensa. Habitualmente referida como queimao, cibra ou sensao de peso, tendo carter insidioso e intensidade varivel, mais branda com o repouso e mais intensa com o esforo. O exame do membro pode revelar dor em pontos especficos de trajetos venosos palpao. O sinal da dorsiflexo dolorosa (Homans) de baixa sensibilidade e especificidade, sendo sua presena ou ausncia inexpressivas. Quando presente, o edema unilateral ou assimtrico o melhor sinal de TVP. Edemas bilaterais esto, mais comumente, relacionados a doenas sistmicas, exceo feita trombose da veia cava inferior. Na maioria das vezes, o edema fica restrito ao tornozelo na trombose de veias da panturrilha. Nos casos de trombose ilaco-femoral o edema pode acometer todo o membro; nesta condio pode aparecer o quadro de phlegmasia alba dolens, onde, ao lado do edema difuso, h tambm palidez cutnea acentuada da extremidade decorrente de espasmo arterial. O comprometimento das veias musculares da panturrilha torna a musculatura mais trgida, fato perceptvel palpao da regio com o joelho fletido (sinal da bandeira). Apesar de pouco comum, a distenso do sistema venoso superficial no territrio da obstruo pode ser perceptvel visualizao direta. mais comum em regio pr-tibial (veias sentinelas de Pratt), em regies inguinais e supra-pbica nas tromboses de territrio ilaco-femoral e no ombro nas ocluses de veia subclvia.
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Prof. Dr Hussein Amin Orra Cianose cutnea pode ser observada em extenso varivel dependendo da localizao e do comprometimento da trombose. Em casos mais graves onde h trombose venosa extensa, atingindo inclusive as vnulas e capilares venosos, aparece o quadro de phlegmasia cerulea dolens, que se caracteriza por cianose, petquias, diminuio de pulsos e sndrome compartimental. Pode ocorrer choque por represamento de parte da volemia e edema intersticial e, em casos mais graves, gangrena venosa, com alta taxa de mortalidade e de amputaes. Do ponto de vista geral, pode ocorrer febre baixa e mal estar inespecfico, alm de aumento da temperatura do membro afetado.

Diagnstico
O diagnstico presuntivo da TVP comparvel, segundo Johnson, a um jogo de cara e coroa, ou seja, as chances de acerto e erro so de 50%[10]. Isto corroborado pelo fato de muitos casos evolurem assintomticos. O diagnstico se baseia no quadro clnico e nos exames complementares de imagem e laboratoriais.

Diagnstico por imagem

O mtodo ideal para diagnstico de TVP seria aquele com altas acurcia, especificidade e sensibilidade, com alto valor preditivo. Alm disso, deve ser seguro, de baixo custo, com mnimo desconforto para o paciente, porttil, facilmente aplicvel e interpretvel, com resultado imediato; deve, ainda, ser capaz de detectar cogulos em veias superficiais e profundas dos membros e nas veias de pelve e abdome. necessrio que faa a diferenciao entre cogulos recentes e antigos, oclusivos ou no, se h cauda livre do trombo (trombo secundrio), se h ou no recanalizao, sua extenso e se h comprometimento valvar. Nenhum dos mtodos utilizados atualmente consegue preencher completamente estes critrios. Entretanto, cada exame tem suas peculiaridades, vantagens e desvantagens. Apesar de sua menor acurcia para tromboses de veias de perna e intra-abdominais e de ser examinador-dependente, o dplex scan o mtodo no invasivo que mais se aproxima destes critrios. O modo B do ultrassom acoplado ao Doppler colorido faz com que o exame seja o mais eficaz dos mtodos no invasivos na anlise morfo-funcional do segmento analisado. As caractersticas estudadas por este exame so a compressibilidade do vaso, a variao fsica do fluxo com a respirao ou com manobra de Valsalva e a presena de material ecognico no interior da veia. Segue como maior problema deste exame, o alto custo do aparelho que dificulta o acesso ao mtodo em muitos locais. A flebografia ascendente continua sendo o padro ouro no diagnstico da TVP. Quando bem realizada, apresenta alta especificidade e sensibilidade, exceto para as veias sinusides intramusculares, femoral profunda, ilaca interna e comum e cava inferior; sua interpretao difcil, com taxas de discordncia de cerca de 10% entre examinadores experientes. exame
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Prof. Dr Hussein Amin Orra demorado e doloroso que pode causar tromboflebites e reaes alrgicas ao contraste, que nefrotxico. Por ser um exame morfolgico, ele nos fornece poucos dados fisiolgicos como a severidade da obstruo e graus de recanalizao. A fluxometria com doppler , sem dvida, o exame de mais fcil acesso para anlise de um membro com TVP. Apesar da baixa sensibilidade e especificidade, porttil e encontrado em consultrios mdicos. Ele avalia a ausncia ou a alterao do fluxo em veias axiais que, potencialmente, podem ser fontes de mbolos fatais. Modernamente, dois exames vm sendo citados como tendo boas sensibilidade e especificidade no diagnstico das tromboses venosas: a flebotomografia computadorizada e a angiorressonncia nuclear magntica. Ambos so exames precisos que podem avaliar toda a circulao venosa, alm de permitirem a avaliao de ambos os membros e a identificao de doenas associadas (tumores, compresso extrnseca). Suas principais desvantagens so o alto custo e a dificuldade de acesso aos mtodos. Em ambos os casos os pacientes devero ser deslocados para o local do exame. Na angiorressonncia o tempo longo para obteno das imagens e na flebotomografia o uso de contraste iodado so fatores limitantes dos mtodos.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial baseia-se na busca de marcadores da coagulao e da fibrinlise e de distrbios da coagulao congnitos ou adquiridos, especialmente em pacientes jovens, com histria pregressa ou familiar. Embora as enzimas ativadas da coagulao e fibrinlise sejam transitrias, subprodutos de sua ativao podem ser mensurados. O D-dmero, produto da degradao da fibrina pela plasmina reflete a atividade fibrinoltica e a presena de trombos no interior dos vasos. A mensurao de seus nveis plasmticos apresenta boa sensibilidade para o diagnstico da TVP tendo sido incorporado em alguns algoritmos diagnsticos[11,12,13,14,15], apresenta,no entanto, baixa especificidade pela presena de falsos-positivos em doenas crnicas, procedimentos cirrgicos ou traumas. Porm, nveis normais excluem a presena da doena. Alguns estudos mostraram que nveis iniciais elevados (acima de 2000 ng/ml) podem ter valor preditivo para a recorrncia da TVP. Outros produtos tambm titulados so: o fragmento da protrombina 1+2, o fibrinopeptdeo A e o complexo trombina-antitrombina. Estes refletem a atividade da ativao da trombina[14]. conhecido h vrios sculos que desordens da coagulao so responsveis por doenas de manifestao hemorrgica, porm, h poucas dcadas tm sido demonstradas as contrapartidas, ou seja, alteraes da crase sangnea que originam a doenas trombticas. A este grupo de alteraes d-se o nome de trombofilias. Elas so tendncias geneticamente determinadas que favorecem quadros de tromboembolismo venoso em pacientes abaixo dos 40 anos, sem causa aparente e com tendncia recorrncia[16]. As principais desordens genticas incluem: resistncia ao da protena C ativada (fator V de Leiden), deficincia de antitrombina III, deficincia de protena C, deficincia de protena S, mutao do gene da protrombina, hiper-homocisteinemia, e mais raramente disfibrinogenemias e outras.
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Prof. Dr Hussein Amin Orra Dentre as trombofilias congnitas, destaca-se, por sua freqncia, a resistncia protena C ativada. Em algumas casusticas chega a variar entre 20 e 60% dos casos de trombose venosa. Ela est associada a uma mutao de ponto de sentido trocado missense no gene do fator V. O fator V mutante tambm conhecido como fator V de Leiden causado por uma substituio da Arginina na posio 506 por uma Glutamina, alterando o stio de clivagem reconhecido pela protena C ativada. No sendo inativado, o fator V ativado mutante mantm sua propriedade coagulante resultando em um estado de hipercoagulabilidade[17]. As manifestaes clnicas da trombofilia dependem do gentipo. Em pacientes heterozigotos, o tromboembolismo venoso a mais freqente forma de apresentao, sendo que em cerca de metade destes casos ocorre uma associao com fatores de risco circunstanciais (cirurgias, gestao, imobilizao). Em pacientes heterozigotos o fator V de Leiden menos expressivo do que os outros defeitos. A apresentao homozigtica mais rara e, mais grave, estando associada prpura neonatal fulminante. No caso de homozigose para o fator V de Leiden, a doena parece dobrar o risco de fenmenos tromboemblicos, sem relao aparente com prpura neonatal fulminante ou trombose arterial como nas outras mutaes[16].

Alm das trombofilias, outros estados de hipercoagulabilidade podem estar relacionados com quadros trombticos. Estes so de carter adquirido e compreendem as neoplasias, as doenas mieloproliferativas, o Lupus Eritematoso Sistmico e a sndrome anti-fosfolpide. De forma prtica, pacientes com quadro de TVP, devem ser avaliados laboratorialmente, antes das medicaes, com, no mnimo, hemograma completo, tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPA). Naqueles pacientes com menos de 40 anos, com doena recidivada e histria familiar, associada ou isoladamente, indica-se a pesquisa de trombofilias, principalmente a resistncia protena C ativada por ser mais prevalente. Em pacientes acima de 60 anos, sem fatores de risco aparentes, defende-se a pesquisa de neoplasia oculta no diagnstico da TVP e, se negativa, repetir a busca em 6 meses. Postula-se que as neoplasias que tm como primeira manifestao um quadro tromboemblico apresentem pior prognstico.

Diagnstico diferencial
Vrias so as condies mrbidas que devem ser diferenciadas da TVP. Estas condies podem coexistir com a trombose. Por isso, muitas vezes, fundamental a propedutica armada para afastar a TVP e tratar com segurana a doena. As doenas que entram no diagnstico diferencial das tromboses venosas so aquelas que cursam com dor, edema, turgescncia muscular e alteraes na colorao do membro (tabela 2)[10].

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Tabela 2 condies mrbidas que podem simular TVP.

_______________________________________________________ - distenso muscular ou trauma fechado; - rotura muscular com hematoma subfascial; - hematoma ou hemorragia espontnea; - rotura de cisto sinovial; - artrite, miosite ou sinovite; - celulite ou linfangite; - flebites; - insuficincia arterial (phlegmasia alba dolens); - gestao ou dor secundria ao uso de hormnios femininos; - linfedema; - lipedema; - insuficincia venosa crnica; - compresso venosa extrnseca; - edema sistmico; - edema postural; - fstula artrio-venosa. _______________________________________________________ Tabela retirada de Sumner DS: Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Em Rutherford RB [ed]: Vascular Surgery. 4 ed. Filadlfia, Pensilvnia, W.B.Sounders Company, 1995, pag. 1700.

Tratamento
O tratamento da TVP tem por objetivo principal a preveno das complicaes agudas e das seqelas tardias. Para tanto, a precocidade e eficcia da teraputica so fundamentais. Portanto, a identificao dos pacientes com fatores de risco para a doena, mesmo que assintomticos, deve remeter lembrana da profilaxia adequada e busca ativa inclusive com a propedutica armada. necessrio, para o entendimento da terapia, que se team comentrios sobre a histria natural da doena. A complicao aguda mais temvel e freqente da TVP a embolia pulmonar. Ela ocorre por fragmentao e migrao, em direo artria pulmonar, do trombo no aderido parede venosa. Estudos com cintilografia pulmonar mostraram taxas de at 50% de embolia pulmonar em pacientes com TVP documentada, mesmo naqueles assintomticos{18,19]. Por outro lado, em pacientes com embolia pulmonar, a trombose venosa foi detectada em 70% dos casos. Embolias macias podem levar ao comprometimento do sistema crdio-respiratrio e, at morte. mbolos pequenos podem ser clinicamente insignificantes, porm, seu efeito cumulativo pode levar ao cor pulmonale. Ainda na fase aguda, e no menos temvel que a embolia, a phlegmasia dolens um quadro raro em nossos dias. Deve ser identificada e prontamente tratada para que se evite a gangrena venosa.
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Prof. Dr Hussein Amin Orra A dor, quadro presente em cerca de 50% dos pacientes sintomticos, deve ser tratada com analgsicos comuns e elevao dos membros que tem por finalidade ajudar na reduo da dor, facilitar o retorno venoso e conseqentemente dimiuir o edema. Cabe ressaltar que a propriedade anti-inflamatria da heparina, droga fundamental na teraputica desses pacientes como veremos mais adiante, tambm til para atenuar este sintoma. Os anti-inflamatrios no hormonais devem ser usados com muito critrio, visto que potencializam a ao da heparina e aumentam o risco de sangramentoc no organismo, particularmente no trato gastrointestinal. A complicao tardia da TVP a sndrome ps-trombtica. A maioria dos mdicos no associa o tratamento inicial gravidade da seqela e sim, acham que esta uma evoluo inexorvel da doena independentemente do tratamento na fase aguda[20]. Acreditamos que a TVP e a sndrome ps-trombtica sejam fases distintas da mesma doena e que a busca por terapias seguras que aumentem a fibrinlise seja o caminho para diminuir a leso valvar e a obstruo residual.

Anticoagulao
Constitui a base do tratamento clnico da TVP e deve ser instituda precocemente, pois consenso que quanto mais rpido e eficaz o tratamento da fase aguda, menores as chances de graves seqelas tardias. De incio deve-se lanar mo de drogas como a heparina que atuam rapidamente produzindo hipocoagulabilidade sangnea para evitar a progresso da trombose; posteriormente, utilizamse os anticoagulantes orais para manuteno da anticoagulao por perodos mais ou menos longos de acordo com cada caso. Analisaremos seguir os anticoagulantes disponveis em nosso meio ressaltando seu modo de ao, indicaes, contra-indicaes e efeitos colaterais.

Heparinas
Com a descoberta da heparina em 1916 por McLean [21] e sua introduo clnica em 1935, ela se tornou a droga anticoagulante mais efetiva partir de 1960 [22]. Ela superada apenas pelo cido acetil-saliclico como medicao mais utilizada pelos cirurgies vasculares. Para atingir seu efeito anti-coagulante, a heparina liga-se a antitrombina III produzindo uma mudana conformacional que converte a antitrombina III de um lento em um rpido inibidor da fibrina. Alm disso, ela pode ter um efeito anti-coagulante secundrio atravs do co-fator II da heparina; pode inibir a ao plaquetria prolongando o tempo de sangramento; inibe as clulas musculares lisas vasculares e liga-se ao endotlio.

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Prof. Dr Hussein Amin Orra O complexo heparina-antitrombina III inativa a trombina e ativa os fatores de coagulao IX, X, XI e XII. Inibe, tambm, a ativao da trombina induzida pelos fatores V e VIII. A heparina neutralizada pelo fator 4 plaquetrio e por outras protenas plasmticas como a glicoprotena rica em histadina e a vitronectina. A farmacocintica da heparina no segue regras lineares. Com o aumento da dose h uma elevao da meia-vida biolgica. Alguns acreditam que o risco hemorrgico aumente com o aumento da dose e que pode ser medido por testes de anti-coagulao in vitro (TTPA). H algum mrito nesta observao para pacientes com fatores de risco associados. Entretanto, para pacientes sem fatores de risco um valor de TTPA supra-teraputico no parece estar associado com o risco aumentado de complicaes hemorrgicas clinicamente significantes. Estudos mostram que um grande nmero de pacientes continua a ser inadequadamente tratado por receio de complicaes hemorrgicas. Um nmero inaceitvel de fenmenos tromboemblicos ocorre quando no se atinge nveis de TTPA superiores a 1,5 vez o valor normal, principalmente nas primeiras 24 horas. Postula-se, portanto, que a anticoagulao deva ser agressiva em pacientes sem fatores de risco para hemorragia e que deva seguir algoritmos (tabela 3) [23].

Tabela 3 Algoritmo de dose inicial e manipulao da heparina.

Dose inicial in bolus Infuso inicial TTPA (segundos) < 45 45 55 55 85 85 90 90 100 > 100 Pausa na infuso No No No No 30 minutos 60 minutos 80 100 unidades/Kg 18 unidades/Kg/Hora Ajuste de dose Aumentar 200 unidades/hora Aumentar 100 unidades/hora No Diminuir 100 unidades/hora Diminuir 100 unidades/hora Diminuir 200 unidades/hora Prximo TTPA 6 horas 6 horas Dia seguinte 6 horas 6 horas 6 horas

Em alguns pacientes, apesar das altas doses de heparina (acima de 40.000 U.I./dia), no h alterao significativa dos nveis do TTPA. Eles so ditos como tendo resistncia heparina, e apresentam concentraes plasmticas elevadas de fator VIII e protenas sricas com afinidade pela heparina (Glicoprotena rica em histidina, Fator 4 plaquetrio, Vitronectina e Fibronectina). O controle laboratorial destes pacientes deve ser feito atravs de titulao da heparinemia com
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Prof. Dr Hussein Amin Orra o sulfato de protamina ou pela atividade anti-fator Xa [24]. Alternativamente, a heparina fracionada pode ser utilizada por estes pacientes, uma vez que sua ligao protica ocorre em menor escala. Alm do sangramento, a trombocitopenia uma temida complicao da heparinoterapia que pode ser reconhecida entre cinco e dez dias aps o incio do tratamento e acomete 2-20% dos pacientes; est mais associada ao uso da heparina bovina. Constitui resposta imunolgica do tipo antgeno-anticorpo, dose-independente, causada por anticorpos anti-plaquetas heparino-induzidos levando a agregao plaquetria, trombocitopenia e conseqentes complicaes tromboemblicas. A contagem de plaquetas deve ser monitorada em todos os pacientes recebendo heparina independente da via de administrao ou da dose [23,25]. Queda no nmero de plaquetas alm de 30% indica uma alta probabilidade de se estar diante de trombocitopenia induzida pela heparina, o que requer monitorizao cudadosa destes elementos sangneos e suspenso da heparinoterapia. Outras complicaes menos freqentes so: osteoporose, alopcia, hipoadrenalismo e anafilaxia [10,25,26]. Contra-indicaes absolutas e relativas para o uso da heparina so mostradas na tabela 4.

Tabela 4 Contra-indicaes para o uso de heparina.

Absolutas -Sangramento ativo -Hipersensibilidade conhecida -Trombocitopenia -AVCH recente -Hipertenso maligna -Distase hemorrgica Relativas -Histria de trauma recente -AVC em evoluo (< 1 ms) -Procedimentos cirrgicos maiores (< 2 semanas) -Neoplasias -Sangramento prvio de TGI e de TGU -Insuficincia renal -Insuficincia heptica Legenda: -AVC acidente vascular cerebral; AVCH acidente vascular cerebral hemorrgico; TGI trato gastro-intestinal; TGU trato gnito-urinrio. Em caso de sangramento na vigncia do uso de heparina, o tratamento inicia-se pela suspenso da droga. Nos casos de persistncia da hemorragia, utiliza-se o sulfato de protamina titulandose a dose guiado pelo TTPA. Em caso de instabilidade hemodinmica devem ser utilizados hemoderivados para reposio de elementos figurados (concentrado de hemceas) e de fatores de coagulao (plasma fresco congelado).
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Prof. Dr Hussein Amin Orra As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) so um pool de molculas preparadas pela despolimerizao da heparina convencional, com peso molecular entre 3500 e 5000 daltons. Estas molculas mantm sua afinidade pela antitrombina III, porm, por seu baixo peso molecular (< 5400 daltons) elas tm maior atividade sobre o fator Xa retardando a gerao da protrombinase e da trombina (tabela 5). A biodisponibilidade deste tipo de heparina mais sensvel s variaes da dose e aps administrao subcutnea prxima a 100%. Tm meia vida 2 vezes maior que a no fracionada (tabela 6) [27]. A ligao da heparina no fracionada s protenas plasmticas responsvel pela sua menor biodisponibilidade em baixas concentraes, pela variabilidade de sua resposta anti-coagulante quando usada em doses fixas e pelo fenmeno laboratorial da resistncia heparina. A ligao protica da HBPM muito menor que a da no fracionada, sendo uma das principais razes para sua maior utilidade clnica. O efeito antitrombtico da heparina o resultado da inibio da coagulao sangnea, ao passo que os efeitos hemorrgicos so causados tanto pelo seu efeito anti-coagulante como por seu efeito sobre a funo plaquetria e permeabilidade vascular [28]. A HBPM produz menor sangramento microvascular por no inibir a funo plaquetria e da parede vascular na mesma extenso da heparina no fracionada.

Tabela 5 Caractersticas das heparinas.

HBPM Peso molecular (Daltons) 4500 5000 4500 4500 3900 2-35000 Atividade anti- Xa/IIa Meia-vida (minutos) 2,7/1 2/1 3,2/1 1,9/1 5/1 1/1 129-180 119-139 132-162 111 180 30-240

Enoxiparina Dalteparina Nadroparina Tinzaparina Reviparina Heparina no fracionada Observao: Padro de referncia internacional da IIa/mg.

HBPM: 168 U.I. anti-Xa/mg e 68 U.I. anti-

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Tabela 6 Propriedades farmacolgicas das heparinas .

Meia-vida Biodisponibilidade - dose baixa - dose alta Eliminao - dose baixa - dose alta Heparina no fracionada Dependente da dose (30 min 4 horas) - 30% - 90% - Captao celular - Renal HBPM Dependente da dose (2 a 4 horas) - 90% - 90% - Renal - Renal

As doses teraputicas das HBPM esto dispostas na tabela 7.

Tabela 7 Posologias das HBPM (administrao subcutnea).

Posologia 85 U.I./Kg 2x ao dia ou 170 U.I./Kg 1 x ao dia Dalteparina 100 U.I./Kg 2 x ao dia ou 200 U.I./Kg 1x ao dia Enoxiparina 1 mg/Kg 2x ao dia ou 1,5 mg/Kg 1x ao dia Nos sangramentos induzidos pelas HBPM o sulfato de protamina o antdoto que pode ser utilizado. Cabe ressaltar que ele se liga a cadeia moleculares acima de 5400 daltons, portanto, neutraliza fracamente estas heparinas. Pelo seu efeito hipotensor e bradicardizante em algumas situaes, ele reservado para casos em que ocorra risco de vida. A monitorao laboratorial no necessria nas HBPM pois, por suas propriedades farmacocinticas, elas tm um efeito anticoagulante estvel e mantido quando administrada por via subcutnea 1 ou 2 vezes ao dia. Estes avanos permitem maior comodidade posolgica e segurana no tratamento da TVP. Com isto, em muitos casos, torna-se factvel a teraputica ambulatorial desta condio [29,30,31]. HBPM Nadroparina

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Anticoagulantes orais
Em 1920, no Canad, Schefield e Roderick observaram que a ingesto de um certo tipo de trevo era responsvel por uma doena hemorrgica que acometia alguns cervos. Mas somente em 1940 Link isolou o dicumarol, responsvel pelas hemorragias, o primeiro anticoagulante oral descoberto [32]. Os anticoagulantes orais so compostos orgnicos lipossolveis de rpida absoro pelo trato gastro-intestinal que agem inibindo o ciclo da vitamina K. Eles impedem a carboxilao heptica dos fatores vitamina K-dependentes: II, VII, IX, X, protena C e protena S. Os cumarnicos causam queda na concentrao plasmtica do fator VII e da protena C, inicialmente, por terem uma meia-vida mais curta (6 a 8 horas), ao passo que os outros fatores demoram cerca de 24 a 48 horas para diminuirem. Portanto, com o incio da terapia cumarnica, um estado transitrio de hipercoagulabilidade precede o efeito antitrombtico por aproximadamente 24 horas e associado s baixas concentraes de protena C. Este fato torna obrigatrio o uso concomitante da heparina na fase inicial da anticoagulao oral [33]. A ao dos cumarnicos monitorada pelo tempo de protrombina (TP). Porm, face s variaes laboratoriais na determinao do TP (pelos diferentes tipos de tromboplastinas utilizadas) estabeleceu-se o RNI (relao normatizada internacional) como ndice para controle de ao dos anticoagulantes orais. Este ndice estabelece a relao entre o TP do indivduo estudado e os padres e deve ser mantido entre 2 e 3, pois nestes nveis h uma boa eficcia em prevenir efeitos tromboemblicos recorrentes quando comparado com nveis superiores de anticoagulao, porm, com menos complicaes hemorrgicas. As duas drogas mais utilizadas em nosso meio so a warfarina (Marevan r) e femprocumarol (Marcoumarr) que diferem pela meia-vida plasmtica. O primeiro tem meia-vida de 35 a 45 horas e tempo de ao de 96 a 120 horas, enquanto que o ltimo tem meia-vida de 160 horas e ao por 170 a 240 horas. Pela necessidade de controle contnuo por tempo prolongado, a colaborao e o bom entendimento do paciente so fundamentais, considerando-se os riscos e as limitaes. Estudos comprovam que uma slida relao mdico-paciente aumenta a aderncia ao tratamento e minora a ansiedade associada e as complicaes da teraputica [34]. Os pacientes devem ser orientados quanto a variao da absoro e da ao do cumarnico. Ele melhor absorvido em jejum e tem sua atividade potencializada ou inibida por medicaes como antibiticos, hormnios tireoidianos, barbitricos, hipoglicemiantes orais e outros. Deve-se evitar tambm alimentos ricos em vitamina K como vegetais de folhas escuras e alface. Sua principal complicao o sangramento com incidncia de cerca de 2% dos casos. Nesta situao, a terapia deve ser descontinuada e medidas de suporte devem ser tomadas. A transfuso de hemoderivados para correo de anemia e reposio de fatores de coagulao deve ser estudada para cada caso. Os pacientes com maior risco para complicaes hemorrgicas so aqueles com mais de 75 anos, com hipertenso arterial mal controlada, arteriopatia evolutiva, tratamento com tiazdicos e tratamento prolongado. Nos primeiros trs meses de uso da droga, o sangramento , estatisticamente mais comum, sendo necessria nesta fase, uma vigilncia mais intensa. Outra complicao a sndrome warfarnica
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Prof. Dr Hussein Amin Orra que atinge menos de 0,01% dos pacientes entre o 3 e 7 dias de tratamento e, deve-se ao estado de hipercoagulabilidade inicial pela diminuio de protena C. Est associada a deficincia de antitrombina III, Lupus Sistmico e malignidade manifestando-se clinicamente com necrose cutnea. As contra-indicaes para o uso dos anticoagulantes orais esto dispostos na tabela 8.

Tabela 8 Contra-indicaes para o uso de cumarnicos.

Absolutas Hipertenso arterial severa; Insuficincia renal grave; Traumatismo craniano ou operaes intracranianas recentes; AVC recente; lcera gastroduodenal ativa; Cirrose heptica descompensada; 1 e 3 trimestres da gestao. Relativas Interveno cirrgica recente; Idade > 75 anos; Insuficincia renal e heptica moderadas.

Fibrinolticos
A dissoluo precoce dos trombos parece ser a melhor forma de evitar a embolia pulmonar e minorar a sndrome ps-trombtica. Os agentes fibrinolticos como a estreptoquinase e o r-TPA (ativador do plasminognio tissular recombinante) aparecem como as drogas de escolha para este tipo de tratamento. Algumas perguntas ainda permanecem : qual o tipo de trombo que pode ser dissolvido? a lise do trombo importante para a preservao da funo valvar a longo prazo?. Vrios estudos prospectivos randomizados esto em andamento para tentar descobrir formas de diminuir os riscos desta terapia e a melhor via de administrao das drogas [35,36]. Alguns autores mostram que pacientes submetidos a terapia fibrinoltica tm, tardiamente, um melhor prognstico funcional.

Tratamento cirrgico
As tcnicas cirrgicas vm sendo progressivamente aprimoradas nas ltimas dcadas tanto na rea arterial quanto venosa. Apesar disto, cirurgies que atuam rapidamente de forma cirrgica sobre ocluses arteriais agudas, o fazem com parcimnia nos casos venosos. Este um assunto ainda controverso, porm, h tendncia na literatura mdica a intervenes cirrgicas, particularmente nas tromboses ilaco-femorais [37]. As piores complicaes ocorrem nas tromboses venosas proximais. A desobstruo precoce dos vasos e a manuteno do fluxo so os objetivos principais da trombectomia venosa. A imediata
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Prof. Dr Hussein Amin Orra e prolongada anti-coagulao e, em alguns casos, a construo de pequenas fstulas artriovenosas para aumentar o fluxo nos segmentos trombectomizados so auxiliares importantes na durabilidade da patncia do vaso. Em pacientes em que a trombectomia no possvel pode-se estabelecer uma derivao veno-venosa cruzada pela regio pr-pbica com a Veia Safena contra-lateral ou com prtese de politetrafluoroetileno expandido (PTFE). Estenoses venosas residuais podem ser tratadas por endoluminal com angioplastias e colocao de stents [38]. Vrios estudos demonstram que estes procedimentos diminuem a gravidade da sndrome pstrombtica. Nos pacientes com contra-indicao para anticoagulao ou, naqueles que sero submetidos a procedimentos cirrgicos com alto risco para embolia pulmonar indica-se a interrupo da veia Cava Inferior com um filtro intraluminal. Estes dispositivos podem ser temporrios ou permanentes [39].

Outros agentes anti-trombticos

Novas drogas anti-trombticas esto em desenvolvimento para o aprimoramento da terapia dos processos tromboemblicos. Atualmente, para pacientes portadores de trombocitopenia induzida pela heparina e para aqueles em que a terapia com cumarnicos inadequada, a anticoagulao feita com heparinas de baixo peso molecular, heparinides, inibidores da trombina e inibidores da funo plaquetria. As drogas anti-trombnicas, como lepirudina, hirudina e hirulog, agem por ligao com a trombina do trombo e com a trombina circulante, inativando seu stio enzimtico. Estudos preliminares mostram que sua ao comparvel da heparina e particularmente til nos casos de trombocitopenia induzida pela heparina por no causar reaes cruzadas que podem ocorrer com o uso de heparinas de baixo peso molecular (de 25,5% a 34%) e dos heparinides (20%) [40]. Os heparinides so agentes que catalisam a atividade de inibidores naturais da coagulao, tal como a ao da heparina. Os mais conhecidos so: o pentassacardeo, uma heparina de baixssimo peso molecular correspondente ao stio de fixao da heparina anti-trombina III e farmacologicamente superior s heparinas no-fracionadas e de baixo peso molecular; o dermatan sulfato, uma glicosaminoglicana que se liga ao co-fator II da Heparina, inativando a trombina, com um menor risco hemorrgico mas ainda com uma pior biodisponibilidade; e o danaparide, uma mistura de heparan sulfato, dermatan sulfato e condroitina, tambm usado em casos de trombocitopenia induzida pela heparina [41].

Fisioterapia
O tratamento tradicional da TVP compreende a heparinizao e o repouso no leito com elevao dos membros acometidos. Estudos preliminares tentam demonstrar que a deambulao precoce associada a compresso elstica ou inelstica dos membros no aumenta
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Prof. Dr Hussein Amin Orra o risco de embolia pulmonar e, por outro lado, melhoram a dor e o edema mais rapidamente. Estes procedimentos devem ser iniciados assim que o paciente estiver anticoagulado, j nas primeiras 24 horas [42].

Tratamento da sndrome ps-trombtica

Embora menos dramtica que a embolia pulmonar como conseqncia da TVP, a sndrome pstrombtica (SPT) est associada com repercusses scio-econmicas. A incidncia real difcil de determinar e provavelmente varia entre diferentes populaes de pacientes. Alguns sintomas ps-trombticos incluem dor, edema, hiperpigmentao e ulcerao e costumam se manifestar em 29% a 79% dos pacientes em um perodo de at cinco anos aps um episdio aguda de TVP. A fisiopatologia da SPT a hipertenso venosa. Esta conseqncia da obstruo venosa residual e da incompetncia valvar [20]. Em um estudo prospectivo amplo que avaliava a histria natural da trombose venosa aguda tratada com anticoagulao, Markel e colaboradores encontraram 17% dos pacientes com refluxo valvar ao final da primeira semana que progrediu para 66% em 1 ano [43]. O refluxo mais comum em pacientes com TVP oclusiva. Curiosamente em 38% dos pacientes no ocorreu incompetncia valvar. So os que tendem a apresentar recanalizao completa e precoce, em at 3 meses do diagnstico [44]. Estes achados apagam o conceito prvio da destruio valvar em 3 a 5 dias da trombose venosa. fato que o adequado tratamento da trombose aguda est diretamente relacionado com as seqelas deixadas no decorrer da resoluo do quadro [44]. Como foi dito anteriormente, a TVP e a SPT so fases evolutivas de uma mesma doena. H grande controvrsia sobre a durao do tratamento para que se minimizem as seqelas [45]. Comerota recomenda estratgias teraputicas de acordo com o nvel do acometimento do trombo associado aos fatores de risco [46]. At a dcada passada o tratamento era linear independentemente do quadro e da resoluo. Atualmente, as recomendaes da durao do tratamento anticoagulante dependem do risco de recorrncia do fenmeno tromboemblico e da localizao da TVP. A taxa cumulativa da recorrncia da TVP aps o primeiro episdio de 5% em trs meses, 9% em 6 meses, 12% em 1 ano, 15 a 18% em 2 anos e 30% em 10 anos [47]. As tromboses idiopticas e aquelas com fatores de risco persistentes esto associadas a alto risco de trombose recorrente. As recomendaes correntes para o tratamento encontram-se na tabela 9.

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Tabela 9 Durao do tratamento anticoagulante.

Durao 6 semanas a 3 meses Situao - Trombose de veias de perna; - Trombose ps-operatria sem outro fator de risco. - Primeiro episdio com fatores de risco reversveis; - Primeiro episdio em paciente heterozigoto para fator V de Leiden. - Primeiro episdio idioptico. - TVP recorrente; - Primeiro episdio nas seguintes condies: - malignidade at resoluo; - fator V de Leiden homozigoto; - anticorpo anti-fosfolpide; - deficincia de antitrombina III, protenas C e S; - heterozigoze para fator V de Leiden e protrombina mutante.

3 a 6 meses Pelo menos 6 meses

> 12 meses a uso contnuo

A classificao da sndrome ps-trombtica confunde-se com a utilizada para a estase venosa crnica, ou seja, a classificao CEAP (clnica, etiologia, anatomia e patofisiologia), ndice de severidade clnica venosa (Venous Clinical Severity Score) e o ndice de doena segmentar venosa (Venous Segmental Disease Score). A primeira a mais utilizada, tendo sido idealizada no American Venous Forum em 1994 estabelecendo um consenso no diagnstico e classificao da doena venosa crnica [48,49]. As duas outras foram criadas para complementar a primeira (Tabelas 10, 11 e 12) [50].A perspectiva com o desenvolvimento destas classificaes de um melhor entendimento da doena venosa crnica, a fim de aprimorar sua teraputica e minorar suas conseqncias.

Tabela 10 Classificao CEAP. C Classificao clnica, apresentao sintomtica (s) ou assintomtica (a).
Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa. Telangiectasias, veias reticulares ou edema maleolar. Veias varicosas. Edema sem alteraes de pele.

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Prof. Dr Hussein Amin Orra Classe 4 Classe 5 Classe 6 Alteraes de pele (hiperpigmentao, eczema venoso, lipodermatoesclerose}. Alteraes de pele com lcera cicatrizada. lcera de pele.

E Classificao etiolgica.
Congnita Primria secundria Causa presente desde o nascimento. Causa indeterminada. Causa conhecida (ps-trombtica, pstrauma e outras).

A Localizao anatmica.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Veias superficiais ( A S1-5 ): Telangiectasias/veias reticulares Safena magna acima do joelho Safena magna abaixo do joelho Safena parva Sem acometimento da Safena Veias profundas ( A D6-16 ): Veia cava inferior Veia ilaca comum Veia ilaca interna Veia ilaca externa Veias plvicas: gonadal, ligamento uterino Veia Femoral comum Veia Femoral profunda Veia Femoral superficial Veia Popltea Veias Tibiais ( anterior, posterior ou Peroneira) Veias musculares (gastrocnmicas, soleares e outras) Veias perfurantes ( A P17-18 ): Coxa Perna

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P - Classificao patofisiolgica:
Refluxo Obstruo Refluxo e Obstruo

Tabela 11 ndice de Severidade clnica venosa.

sintoma dor Ausente=0 nenhuma Leve=1 Ocasional, no restritiva Moderado=2 Diria, limitante com uso ocasional de analgsicos Mltiplas: Safena magna e veias varicosas na coxa ou perna Edema aps o almoo, acima do tornozelo Grave=3 Diria, sria limitao das atividades, uso regular de analgsicos Extensas: coxa e perna ou Safena magna e parva Edema matutino, necessitando de mudana de atividade e elevao Extensa (1/3 proximal) e recente Celulite severa ou eczema venoso significante Todo tero distal da perna ou mais 3

Veia varicosas

nenhuma

Poucas, dispersas

Edema venoso

nenhum

Edema perimaleolar vespertino

Pigmentao da Nenhuma ou pele focal, baixa intensidade Inflamao nenhuma

Difusa, porm limitada e antiga (marrom) Celulite moderada, periulcerao Focal, perimaleolar (<5cm) 1 < 3 meses

Difusa, 1/3 distal da perna ou recente( roxa) Celulite moderada, 1/3 distal da perna Medial ou lateral, menos de 1/3 da perna 2

Endurao

nenhuma

Nmero de lceras Tempo de lcera ativa Tamanho da lcera ativa Terapia compressiva

0 nenhum nenhuma

< 2 cm de dimetro No utilizada ou Uso no intermitente de complacente meia elstica

> 3 meses, < 1 No cicatrizada ano em 1 ano. 2 6 cm dimetro > 6 cm de dimetro Uso regular de Meia elstica e meia elstica elevao do membro.

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Prof. Dr Hussein Amin Orra Observaes: veias varicosas veias > 4 mm Edema venoso edema muscular, com alterao significativa com a elevao do membro ou outras evidncias de etiologia venosa, regular (dirio). O tamanho da lcera medido em seu maior dimetro.

Tabela 12 ndice de doena segmentar venosa.

ndice 1/2 1 1/2 1 2 Refluxo ndice obstruo Safena parva Safena magna 1 Safena magna Perfurantes na coxa Perfurantes na perna Veias de panturrilha, 1 Veias de panturrilha mltiplas mltiplas 1 Veia Tibial posterior 2 Veia Popltea 2 Veia Popltea 1 Veia Femoral 1 Veia Femoral superficial superficial 1 Veia Femoral 1 Veia Femoral profunda profunda 1 Veia Femoral comum 2 Veia Femoral comum 1 Veia ilaca 1 Veia cava inferior 10 ndice de refluxo 10 ndice de obstruo mximo mxima Observao: Refluxo significa incompetncia de todas as vlvulas do segmento. Obstruo significa ocluso total ou mais de 50% de estreitamento em metade do segmento estudado. Em alguns casos pode ocorrer refluxo e obstruo no mesmo segmento. A classificao anatmica baseada em estudo flebogrfico ou em dplex scan. A ligadura das Safenas magna ou parva no aumenta o ndice de obstruo, mas diminui o refluxo.

Profilaxia
Diante da gravidade das complicaes agudas e tardias do tromboembolismo venoso, a profilaxia da TVP fundamental. Tem por funo diminuir a incidncia da trombose, prevenir a morte por embolia pulmonar, minimizar os riscos de complicaes a longo prazo como a insuficincia venosa crnica e a hipertenso pulmonar e, conseqentemente, diminuir os custos da internao hospitalar [51]. A profilaxia pode ser feita atravs de mtodos fsicos e farmacolgicos. Estes mtodos so uma elegante demonstrao da Trade de Virchow, uma vez que agem sobre a estase venosa, a ativao da coagulao e a leso endotelial. A escolha dos mtodos isolados ou associados
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Prof. Dr Hussein Amin Orra depende da avaliao individual de cada paciente segundo seus fatores de risco e as contraindicaes para o tratamento (tabela 13) [49].

Tabela 13 Classificao do risco para a T.V.P.

Fator de risco Grau 0 Histria prvia de Nenhuma T.V.P. imobilizao Nenhuma Ps-operatrio idade malignidade Tipo de malignidade Anestesia local < 40 anos Nenhuma Grau 1 Suspeita 1 a 3 dias <45min Grau 2 provada > 3 dias >45 min > 70 anos Tumor regional Grau 3 Mltipla Paraplegia aguda >3h, operao plvica Metstase Grau 4 -

Doena cardaca Trauma local

40 a 70 anos No recorrente Outro que Adenocarcin no oma, glioma adenocarcin oma Classe 1 Classe 2 Nenhum Leso de partes moles Nenhum No Ausente Normal Suspeito Sim Presente

Classe 3 Classe 4 Fratura de Fratura Tbia/Fbula Fmur tratado -

Estado prtrombtico Terapia hormonal Gravidez e puerprio obesidade

de Fratura de pelve ou bacia No-tratado -

> 175% do peso ideal Observaes: A doena cardaca segue a classificao da New York Heart Association (NYHA); a terapia hormonal refere-se a doses maiores que 50 microgramas ao dia de etinil estradiol por tempo prolongado. Os mtodos fsicos de profilaxia da TVP incluem medidas simples que visam aumentar a velocidade do fluxo venoso e diminuir a estase. A deambulao precoce, a elevao dos membros inferiores, a fisioterapia e o uso de meias de compresso graduada devem ser sempre empregados embora no tenham sua eficcia bem comprovada. Ensaios mostram que isoladamente estas medidas tm pouca ou nenhuma eficcia. Porm, em combinao com outras medidas diminui as taxas de TVP, particularmente em pacientes de baixo risco. Outros mtodos fsicos mais complexos incorporam a compresso pneumtica intermitente e a eletroTROMBOSE VENOSA PROFUNDA TRABALHO ENVIADO PARA A OBTENO DO TTULO DE MEMBRO TITULAR DO COLGIO BRASILEIRO DE CIRURGIES ABRIL 2002

Prof. Dr Hussein Amin Orra estimulao muscular. A bomba venosa plantar no tem ainda seu efeito protetor bem definido, mas apresenta bons resultados no tratamento da SPT [52]. A eletro-estimulao s pode ser utilizada em pacientes anestesiados. A compresso pneumtica intermitente reservada para pacientes com alto risco hemorrgico. Alm da diminuio da estase venosa, acredita-se que ela aumente a atividade fibrinoltica endgena localmente. A profilaxia farmacolgica baseia-se no uso de drogas anticoagulantes e inibidoras da atividade plaquetria. As heparinas so as drogas mais utilizadas e tm maior eficcia comprovada. A heparina no fracionada em baixas doses e as HBPM so utilizadas nas doses indicadas na tabela 14. Em estudos recentes, as HBPM so apontadas como tendo maior eficcia que a heparina no fracionada, em pacientes clnicos de mdio e alto risco [53], pacientes oncolgicos em que h melhora do prognstico [54,55] e em cirurgias ortopdicas com diminuio das complicaes hemorrgicas.

Tabela 14- Doses profilticas das heparinas.

Risco moderado Alto risco 5000 U.I. sc 5000 U.I. sc 2 vezes ao dia 3 vezes ao dia Enoxaparina 20 mg sc 40 mg sc 1 vez ao dia 1 vez ao dia Nadroparina 0,3 ml sc 0,6 ml sc 1 vez ao dia 1 vez ao dia Dalteparina 2500 U.I. sc 5000 U.I. sc 1 vez ao dia 1 vez ao dia Observaes: Para pacientes de risco moderado, as doses devem ser iniciadas 2 horas antes da induo anestsica; naqueles de alto risco deve-se administrar 12 horas antes. Observaes no vlidas para anestesias loco-regionais. Neste caso, a primeira dose administrada concomitantemente ao bloqueio. Deve-se aguardar 12 horas da retirada de cateteres intra ou extra-durais para a administrao da primeira dose. Outras drogas utilizadas so os anticoagulantes orais que tm ao efetiva em prevenir o tromboembolismo venoso; contudo, seu uso rotineiro no tem aceitao geral pelo risco de complicaes hemorrgicas. So utilizados em profilaxias prolongadas, em doses que mantm o valor de RNI entre 1,3 e 1,5. Drogas anti-agregantes plaquetrias no tm eficcia comprovada. As mais utilizadas so o cido acetil-saliclico e o dextran. Droga Heparina no fracionada

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Prof. Dr Hussein Amin Orra

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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