高

榮
余

婦女生殖道脫垂診斷與治療
堅
忍

的現代觀念

余堅忍

高榮 婦女骨盆醫學
高雄榮民總醫院 婦 部 部主任
國防醫學院 兼任 副教授
國立陽明大學 兼任 副教授
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生產 忍

的傷害
女性
無奈的委屈
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生產中胎兒造成產道的傷害 榮
余
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: 忍

筋膜、韌帶、神經的過度擴
張拉長，導致薄弱、斷裂。

生產可能造成的提肛肌傷害
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初產 婦骨盆底肌 的傷害 余
堅
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Obstet. and Gynecol. 2003;101:46

針對 160 位初產婦，追蹤 9 個月
80 位，初次生產後，有尿失禁。
80 位，初次生產後，無尿失禁。
• 其中 1/5 初產婦，其提肛肌有可見的傷害
。
• 90% 的傷害發生在 恥尾肌
(pubococcygeal muscle) 部位。
• 有尿失禁的初產婦，其發生恥尾肌傷害的
機率是無尿失禁的兩倍。 DeLancey
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生產數與手術治療生殖道脫
垂與應力尿失禁的機率

脫 垂
相 對 危險

應 力 性 尿 失 禁

生產數
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骨盆底鬆弛
 高
生產中胎兒造成產道的傷害 榮
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: 忍

筋膜、韌帶、神經的過度擴
張拉長，導致薄弱、斷裂。
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恥骨宮頸筋膜
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直腸陰道筋膜
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子宮薦骨韌帶
 深層的骨盆內筋膜組織
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後腹 腔結 締組織 的一 部分自 胸橫 膈至骨 盆橫 膈。
1 環 2 筋膜 6 韌帶 ( 單環 兩 膜 6 根帶 )
• 主韌帶 (Cardinal ligaments): low uterus, cervix, upper
vagina; laterally joins on hypogastric vessels
• 子宮薦骨韌帶 (Uterosacral ligaments): Cervix, upper vagina;
posteriorly toward the sacrum
• 恥骨宮頸韌帶 (Pubocervical ligaments): bladder neck,
proximal urethra
• 恥骨子宮頸筋膜 : laterally at arcus tendineus
• 直腸陰道筋膜 : laterally at arcus tendineus
• 子宮頸環 (Pericervical ring): like a wheel hub 車輪軸心
唯一 , 所有支撐系統匯集的地方
TeLinde’s Operative Gynecology, 2003
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Dx of SUI & POP 余

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History (Questionnaire)
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A. 疾病
DM, Vascular insulfficiency, Chronic Pul.
disease
B. 服藥
1. Sedatives ( 鎮靜藥 ): secondary UI
2. Alcohol: impairs mobility, diuretic effects
3. Anti-cholinergic: anti-histamine, anti-depressants,
anti-psychotics, opiates, anti-spasmodics, Parkinson’s drug
4. Alpha-adrenergic: in cold remedies ( 感冒藥 )
5. Alpha-blockers: anti-hypertension
6. Calcium channel blockers: peripheral edema leads
nocturia, enuresis
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Bladder 忍

Diary

喝水 / 排尿 / 漏
尿
連續紀 錄 2-3 天
,
每天紀 錄 24 小
時,
注意 :尿情況
紀錄漏 記錄
與到第三 天晨
尿
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理學檢查 榮
余
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A. Signs of hypoestrogenism
urethral caruncle, petechial hemorrhage, thin mucosa,
loss of rugal folds
B. Pelvic organ prolapse quantitative evaluation (POP-Q)
C. Cough stress test
supine stress test (+) with empty bladder: ISD (+)
D. Speculum examination
Water pooling in vagina (fistula / ectopic ureter),
Prolapse of anterior /posterior vaginal wall
E. Bimanual examination
Uterus, adnexa, bladder base, & urethra for tenderness & mass
N. Pelvic floor squeeze ( 骨盆 底收 縮 )
Index finger placed at 4 / 8 O’clock,
Oxford 1-5 0 = no contraction, 1 = flicker, 2 = weak,
3 = moderate, 4 = good, 5 = strong
G. Rectal examination (enterocele)
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Urinalysis ( 尿液檢查 )
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• r/o infection, metabolic abnormalities,

kidney disease, malignancy

Postvoid Residual Urine (PVRU 餘尿檢測 )

• The dead space of the bladder
• Related to
• urinary tract infection
• incontinence: due to over distention
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60 分鐘尿墊漏尿測試 榮
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測試嚴 重度並評估 漏尿型態

步驟 :
1. 喝水 500-1,000 ml ，穿戴秤 重後 的尿墊 。
2. 第 30 分鐘， 行走或 爬樓梯 15 分鐘。
3. 第 45 分鐘， 坐站 10 次 ; 用力咳 嗽 10 次 ;
原地跑 1 分鐘 ; 彎腰或 蹲下撿 拾地 上物 , 冷水洗 手。
4. 取出尿 墊秤 重 , 排尿確定 當時的 尿量 ,
紀錄 漏尿 的狀態 與嚴 重程度 ( 用力 / 尿急 / 無知 覺 )

判讀 :
< 2gm, essentially dry; 2 – 10 gm, slight to moderate urine loss;
10 – 50 gm, severe urine loss; >50 gm, very severe urine loss.
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生殖道脫垂的臨床評
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• Baden-Walker Halfway System ( 中途觀 測法 )

• Pelvic Organ Prolapse – Quantification System
(POP-Q) 9 measurements 脫垂程度量化
• Simple POP-Q 4 measurements
• Pelvic Organ Prolapse Map
Specify the location of fascial defect.

若檢查發現與患者主訴不同者，
宜進一步請者站立檢查。
或請患者先蹲著用力，再上台檢查。
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用力
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第四期的嚴重脫垂
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3
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Tic-tac-toe style grid 余
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前壁 頂

–/+ –/+ –/+

裂口 寬度 會陰 厚度 陰道長度

+ + +
後壁 頂

–/+ –/+ –/+

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POP-Q 榮
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(Pelvic Organ Prolapse)
D

C
Ba

anterior A
anterior B
Cervix/Cuff Bp
posterior A
posterior B Aa
3 cm
Ap
tvl
Douglas pouch
Genital hiatus
Perineal body gh
pb
Total vaginal length
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2cm 4cm 6cm

POP-Q 檢測前 先 了解自己食 指指節的 長度

與手指 的寬度

5cm 8cm
3cm
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陰道口
縱長

會陰厚度

Aa point 用力 量測 (+0.5 公分 )
前壁 A 點
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POP-Q 量化檢測法的要點
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Aa, Ba, Ap, Bp, C, D 這六點

• 以處女膜為測量基準， ， 使用單位為公分
處女膜以內為 負 ，處女膜以外 正 ， 為
處女膜為 ０
• 最小有效估計值為 0.5 公分，
較 0.5 公分更精準的估計 值 不可靠
• 線型紀錄方法為
Aa, Ba, C, D, Bp, Ap, tvl, gh, pb
• 脫垂程度的期別可以細分為
Stage III-Ba, Stage III-Bp, 或 Stage IV-C
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骨盆 底鬆 弛程度 (POP-Q) 堅
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Stage ( 0 – 4) 四期
零 期 : Aa, Ap, Ba, Bp at -3; TVL < - (TVL -2)
第一期 : 輕微脫垂 ( 離處女 膜 1 公分以 上 )
第二期 : 中度脫垂 ( 離處女 膜 1 公分以 內 )
第三期 : 嚴重脫垂 ( 離處女 膜 1 公分以 下 )
+1 cm to + (TVL -2)
第四期 : 完全脫垂 ( 完全脫 垂出來 )
> + (TVL -2)
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棉籤尿道角度檢測 Q-tip test

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評估膀 胱尿道交接 處的移位狀況

標準步 驟 :
1. 仰臥架 腳臥 於水平 的診察 台上
2. 清潔尿 道與 陰道的 入口
3. 以沾有 2% Xylocain 軟膏的細 綿籤 插入尿 道
4. 回抽細 綿籤 ，直至 綿籤通 過膀胱頸 稍有阻 力時 停止
5. 了解並 測量 尿道的 角度 a.) 休止時 , b.) 骨盆底 收縮時，
c.) 腹部用 力時

解讀 : 角度變異 >30 度 , 表示尿道膀胱 頸過動

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細棉籤
(Q-tip)
測試
膀胱頸 的
脫垂鬆 弛
程度。

>30 度 , 尿道膀胱頸過動
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細棉籤 測試 Q-tip test

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鑑別診 斷 :
陰道後 壁脫垂 / 小腸脫 垂
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各種形式的陰道子宮托
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陰道口 陰道口
較實者 較 者
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公園玩耍 堅
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Q: 誰的錯 ?

爸媽 ? 小明 ?

A: 手沒抓牢
(support system).

跌的好痛
哇哇大哭 ……
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誰的錯 ???

答 : 鞦韆鐵鍊斷裂造成。
( 懸吊系統 )
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診斷 : 子宮脫垂

病因 :
筋膜韌帶鬆弛
治療 :
切除子宮，面臨挑戰。
合理性 ? 治療目的 ?

如何對症治療 ? ?
修補筋膜強化韌帶
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人工網 膜 余
堅

恥骨　 聯合 尿道 吊帶 忍
陰道修 補
( 防治漏尿 )
固定術
閉鎖 孔 閉鎖孔
支撐
網膜 錨

膀胱
陰道 前壁 固定 子宮
強化 重建
子宮 頸
坐骨棘與
棘薦韌帶

陰道 後壁 直腸
強化 重建
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SS ligament Rt.

SS ligament Lt.

The deeper arms were

penetrating through the SS
ligaments.

The most important anchor

site in a pelvic floor
reconstruction surgery.
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骨盆 底鬆 弛的手 術治 療
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手術治療時機 : 明顯脫垂且患者有真正需求。
The judgment as to surgical correction should
depend upon a correlation of the history and
physical findings. Even marked prolpase in the
absence of complaint should rarely be corrected.
The patient should ask the gynecologist for relief;
the gynecologist should not urge the patient to
have corrective surgery if she does not feel
sufficiently uncomfortable to request it.
Te Linde, 1966
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榮
余
Retropubic Hematoma 堅
忍

81 x 64 mm
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Mesh erosion after pelvic floor reconstruction 榮
余
with GyneMesh for a vaginal vault prolapse stage III 堅忍

陳x娟
10518408
PFR surgery
on 960731
Debridement
on 961009
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榮
余

Mesh erosion 堅
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Signs:
1. Vaginal discharge
2. PV examination
- rough texture
- tingling
3. Dyspareunia (male)
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榮
余
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營造歡喜生產
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從骨盆醫學開始
感謝

您的投入與堅持