KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INOONESIA DAERAH KALIMANTAH BARAT KOTA BESAR PONTIANAK Jalan GustlJohan ldrus No, 1 PontianakTll?

l
h'

:i:' ii-':

..f..' \ ts'

=Qri%,1r

l.

KEPOLFIAN KOTA BESAR PONTIANAK dengan ini menerangkan bahwa

Nama
Jenis Kelamin

rRFIN I,IARI

.ATANDI

Iaki-laki
Pontianak, 14 lhret'; Jawa / Indonrsia
Islam
1991

Tempat dan tgl. lahir Sulnr/Bangsa

Agama
Pekerjaan

Pelajar

Kawin/Belum Kawin Alamat Sekarang

No. Kartu Tanda Penduduk Rumus Sidik Jari

jel'rn

Kawin Drsiur Ke ranat f RT,Oq /ntt.O1 KcLurahan Kuala Dra i(ecanatan Sungaj. Raya. KTP Dalan Proscs

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini, yang didasarkan kepada: a. Catatan Kriminil yang ada.

20 0 27 W Il40 t I 28 i,I IMI

15

Kuala Dra l(6cana,tan sungai a/64/ c. Daftar Pelaku / anggota organisasi dan atau gerakan terlarang. Maka yang bersangkutan : Ttdak sedang tersnngkut perkara pidana dan atau gerakan terlarang
Nomor :a7
p,

b,

surat keterangan dari kepala Desa /Lurah

n/z't \g/'t eL.' 1 .-j.J.)) g

Raya

2.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan

: li nd; ftar

3EctrA pornl

J.

tanggal : Sampai dengan :

Berlaku dari

14 I,IFI 2009 14 IGUSTUS 2009

Dikeluarkan di

4^

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

: Pontianak
14

}trI

2009