PROBLEM TREE

Anamnesis Awitan Frekuensi Durasi Intensitas Pencetus RPD Riwayat MRI Keluarga

Pemeriksan Fisik Tanda vital Tanda infeksi Tanda tumor Kepala Leher Mata, THT Neurologik

Status Mental Penampilanya Kesadarannya Psikomotorik Suasana Perasaan Proses Pikiran Persepsi :

Anatomi Fisiologi Histologi Radiologi Biokimia Patologi Klinik Patologi Anatomi Farmakologi

Diagnosa Banding Tumor intrakranial Infeksi intrakranial, THT, Mata Trauma kepala Perdarahan subarakhnoid Gangguan serebrovaskuler. Neuralgia trigeminal Gangguan akibat stres (anxietas dan depresi)

Laboratorium Darah rutin Urinalisa Radiologi CT Scan, PET, MRI Brain Mapping Psikologi Rorschach TAT Draw - A Person Raven Test MMPI

Diagnosi s

NYERI/SAKIT KEPALA

Rehabilita si

Epidemio logi

Komplikasi

Prognosis

Penatalaksana an

Prevalen si & Insidens

Pengendal ian

Pencega han

Promo si

Skenario 1 Skenario 2 1. Perempuan umur 21 tahun 1. Perempuan umur 40 tahun 2. Nyeri kepala berdenyut 2. Nyeri kepala kronis 3. Hilang timbul 3. Dirasakan pagi hari 4. Unilateral 4. Mual, muntah 5. Kadang mual tapi tidak disertai 6. Memberat saat mengedan demam

BEBERAPA PERTANYAAN PRINSIP DAN JAWABAN ALTERNATIFNYA 1. Apa yang dimaksud sakit kepala ? jawab : keluhan klinis yang dialami oleh lebih dari 75% populasi setiap tahun perasaan tidak nyaman di kepala seperti ditusuk-tusuk, berdenyut-denyut, dicengkram, tegang. 4. Bagaimana penggolongan sakit kepala ? menurut lamanya : akut dan kronik menurut lokasinya : Primer dan sekunder menurut sifatnya : migren, tegang, nyeri beruntun, pasca kontusio

2. Bagaimana gambaran klinik dari masing-masing sakit kepala ? Migren : seringkali didahului oleh aura seperti gangguan penglihatan (scotoma), nyerinya seperti berdenyut-denyut, disatu sisi, sering di periorbital, dicetuskan oleh sinar yang terang, alkohol, makanan tertentu (coklat), perubahan kebiasaan tidur, berhubungan dengan sensitivitas terhadap sinar atau suara. Berhubungan dengan vasokonstriksi pembuluh darah otak. Nyeri kepala tegang (Tension Headache), terjadi karena kontraksi otot kepala dan leher, muncul agak lewat tengah hari, nyeri bertambah dengan adanya kelelahan, stres, dan faktor emosional Nyeri kepala beruntun (Cluster Headache), nyeri kepala beruntun dalam sehari dan menetap beberapa hari sampai berminggu-minggu. Nyeri kepala berlangsung ber jam-jam. Nyeri berlangsung berjam-jam. Nyeri bersifat khas di periorbital,tidak berdenyut tetapi nyeri yang bersifat tajam. Nyeri biasanya dicetuskan oleh alkohol dan juga terjadi pada saat tidur. 3. Jelaskan klasifikasi nyeri kepala menurut ICHSS klasifikasi nyeri kepala oleh International Headache Society (IHS) Tabel 1. New International Headache Society classification of headache 1. Migraine
2

1.1 Migraine without aura 1.2 Migraine with aura 1.3 Opthalmoplegic migraine 1.4 Retinal migraine 1.5 Chil periodic syndromes that maybe precursors to or associated with migraine 1.6 Complications of migraine 1.7 Migrainous disorder not fulfilling above criteria 2. Tension-type headache 2.1 Episodic tensic.r -type headache 2.2 Chronic tension-type headache 2.3 Headache of the tension-type not fulfilling above criteria 3. Cluster headache and chronic paroxysmal hemicrania 3.1 Cluster headache 3.2 Chronic paroxysmal hemicrania 3.3 Cluster headache-like disorder not fulfilling above criteria 4. Miscellaneous headaches unassociated with structural lesion 4.1 Idiopathic stabbing headache 4.2 External compression headache 4.3 Cold stimulus headache 4.4 Benign cough headache 4.5 Benign exertional headache 4.6 Headache associated with sexual activity 5. Headache associated with head trauma 5.1 Acute post-traumatic headache 5.2 Chronic post-traumatic headache 6. Headache associated with vascular disorders 6. 1 Acute ischemic cerebrovascular disorder 6.2 Intracranial hematoma 6.3 Subarachnoid hemorrhage 6.4 Unruptured vascular malformation 6.5 Arteritis 6.6 Carotid or vertebral artery pain 6.7 Venous thrombosis 6.8 Arterial hypertension 6.9 Headache associated with other vascular disorder 7. Headache associated with nonvascular intracranial disorder 7.1 Highcerebrospinalfluidpressure 7.2 Low cerebrospinal fluid pressure 7.3 Intracranial infection 7.4 Intracranial sarcoidosis and other noninfectious inflamma tory diseases 7.5 Headache related to intrathecal injections 7.6 Intracranial neoplasm 7.7 Headache associated with other intracranial disorder
3

8. Headache associated with substances or their withdrawal 8.1 Headache induced by acute sub stance use or exposure 8.2 Headache induced by chronic substance use or exposure 8.3 Headache from substance with drawal (acute use) 8.4 Headache from substance with drawal (chronic use) 8.5 Headache associated with sub stances but with uncertain mechanism 9. Headache associated with noncephalic infection 9.1 Viral infection 9.2 Bacterial infection 9.3 Headache related to other in fection 10. Headache associated with metabolic disorder 10.1 Hypoxia 10.2 Hypercapnia 10.3 Mixed hypoxia and hypercapnia 10.4 Hypoglycemia 10.5 Dialysis 10.6 Headache related to other metabolic abnormality 11. Headache or facial pain associated with disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth, or other facial or cranial structures 11.1 Cranial bone 11.2 Neck 11.3 Eyes 11.4 Ears 11.5 Nose and sinuses 11.6 Teeth, jaws, and related structures 11.7 Temporomandibular joint disease 12. Cranial neuralgias, nerve trunk pain, and deafferentation pain 12.1 Persistent (in Contrast to tic-like) pain of cranial nerve origin 12.2 Trigeminal neuralgia 12.3 Glossopharyngeal neuralgia 12.4 Nervus intermedius neuralgia 12.5 Superior laryngeal neuralgia 12.7 Occipital neuralgia 12.7 Central causes of head and facial pain other than tic douloureux 12.8 Facial pain not fulfilling criteria in groups 1 or 12

4.

Diagnosis Banding Sakit / Nyeri Kepala Diagnosi s Banding dari Nyeri Kepala yang umum

Uraian Jenis kelamin

Nyeri Kepala Akibat Tegangan Laki-laki =

Nyeri Kepala Vaskular Migren Nyeri Kepala Beruntun Perempuan > laki-laki Laki-laki > perempuan
4

Umur awalnya Riwayat keluarga Sifat nyeri Lokasi nyeri Saat timbulnya Cara timbulnya Jangka waktu Frekwensi Faktor pencetus Memberatkan Faktor yang meringankan Gejala dan tanda yang terkait

perempuan Tak khas Tak khas Tekanan, terikat, tak khas Bilateral, oksipital > frontal Siang atau malam> pagi Lambat laun Berjam-jam, berminggu-minggu, sering Tak khas, nyeri harian kronik Stres emosional

Akilbaliq dan menopause Herediter / menurun Berdenyut-denyut Unilateral, sering temporal Pagi, sering pada akhir minggu Mendadak atau lambat laun, sering mendadak ada prodromata kontinu Berjam-jam, 1 2 hari Tak khas Stres emosional, menstruasi, zat vasodilator, alkohol, makanan tertentu, perubahan cuaca Istirahat, kompresi arteria kepala, kehamilan Rx/ ergotamin, propanolol Prodromata : scotoma yang berganti hemianopsia, gejala otak yang lain saat serangan : nausea, muntah fotofobia, iritabel, nyeri kpeala Perfeksionisme, efisien, terhambat, ambisius > kompulsif

20 50 tqhun Tidak menurun Menusuk, panas Unilateral, orgital, disamping kepala atau muka Langsung setelah tidur, siang Mendadak 20 menit 2 jam Beruntun, satu atau lebih setiap hari dalam 210 minggu Alkohol, berbaring, tidur REM

Tak khas : relaksasi, alkohol. Rx / Analgetik, trisiklik Tak ada atau tidak khas nyeri kepala atau otot leher.

Kegiatan, Rx/ oksigen, ergotamin, metisergid, litium, steroid. Mata kemerahan air mata ipsilateral, hidung tersumbat dan beringus, ptosis atau miosis

Ciri kepribadian

Sifat bersaing, sensitif, mawas diri > perfeksionisme

Tak khas > perfeksionisme

Tabel dari Solomon S, Masdeu JC : Neuropsychiatry and behavior neurology. Dalam Comprehensive Textbook of Psychiatry, edisi 5, Kaplan HJ, Sadock BJ (editor). Hlm 217, Williams & Wilkins, Baltimore. 1989. Diagnosis Banding : 1. 2. Cedera serebrovaskular Arteritis temporalis
5

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Sinusitis Meningitis Perdarahan subarachnoid Sakit kepala pasca trauma Sakit kepala induksi obat Sakit kepala olah raga atau batuk benigna Sakit kepala idiopatik yang menusuk Sakit kepala akibat ketinggian

11. Sakit kepala karena rangsangan dingin (akibat es krim); sakit kepala yang diinduksi nitrat/nitrit (sakit kepala hot dog); sakit kepala monsodium glutamat (MSG). 12. 13. Penyakit sendi temporo mandibular Athritis servikalis

5.

Jelaskan epidemiologi dari nyeri kepala. Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek seharihari. Penelitian yang dilakukan di Surabaya (2004) menunjukkan bahwa di antara 6488 pasien baru, 1227 (18,9%) datang karena keluhan nyeri kepala; 180 di antaranya didiagnosis sebagai migren. Sedangkan di RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta(2006) didapatkan 273 (17,4%) pasien baru dengan nyeri kepala di antara 1298 pasien baru yang berkunjung selama Januari sd. Mei 1986. Di Amerika Serikat, dalam satu tahun lebih dari 70% pen- duduknya (pernah) mengalami nyeri kepala, lebih dari 5% mencari/mengusahakan pengobatan, tetapi hanya 1% yang datang ke dokter/rumah sakit khusus untuk keluhan nyeri kepalanya.
6.

Apa yang dimaksud dengan nyeri kepala primer?

Yang disebut sebagai Nyeri kepala primer adalah suatu nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab strukturalorganik. Berdasarkan klasifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari IHS (International Headache Society) yang terbaru tahun 2004, Nyeri Kepala Primer terdiri atas Migraine, Tension type Headache; Cluster Headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias dari Other Primary Headaches.34 Banyak faktor yang berperan dalam mekanisme patofisiologi nyeri kepala primer ini, akan tetapi pada dasarnya secara umum patofisiologinya hampir mirip satu sama lainnya
6

dengan disertai adanya sedikit perbedaan spesifik yang masing masing belum diketahui selengkapnya dengan benar.

Stress, alcohol, gangguan tidur, cahaya terang, makanan tertentu

Hipotalamus Korteks serebri Ganglion Trigeminus 7. Bagaimana patofisiologi nyeri kepala ?

Vasodilatasi Pemb Drh Intra Serebral

Sitokin Neurohormonal Substansi P, CGRP Inflamasi Neurogenik Perivaskular, Degranulasi Sel Mast, Penurunan Serotonin

Hipersensitivitas Reseptor Dopamin

Nyeri Trigemino vaskular

Hipofungsi Parasimpatis

Nyeri / Sakit Kepala

Tipe Migrain Pencetus meliputi puasa, asupan alkohol, kontrasepsi oral, menstruasi, penggantian hormon, stres, lepas coffein, gangguan tidur, cahaya terang, bau asap, makanan tertentu (coklat, keju, nitrit, aspartam, sitrus)

 Banyak pasien mengalami gejala perubahan suasana hati, lapar, atau pusing selama 24 jam se belum sakit, dan awitan sakit kepala sering berhubungan dengan irama sirkardian, yang menunjukkan tempat sentral untuk permulaan migrain didekat hipotalamus. Sebelum sakit kepala terdapat penurunan tekanan darah (oligemia) dan mengakibatkan depresi kortikal yang menyebar menyeberangi hemi korteks dengan kecepatan 2 mm sampai 3 mm permenit. Mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan gejala aura yang meliputi scintilating scotoma, parestesia, pandangan kabur, atau tanda neurologis fokal lainnya. Sering dengan perkembangan sakit kepala, stimulasi ganglion trigeminus nampaknya merupakan langkah penting dalam patogenesis migrain yang menyebabkan vasodilatasi intraserebral, sehingga menimbulkan nyeri trigeminovaskular.
Neuron yang berasal dari ganglion trigeminus menghasilkan berbagai sitokin

neurohormoral (mis, substansi P dan peptida kalsitonin terkait gen (calcitonin generelated peptide,CGRP) yang menyebabkan inflamasi neurogenik perivaskular, degranulasi sel mast, dan perubahan serotonin yang selanjutnya memperberat progresi migrain. Penurunan serotonin tampak sangat penting dalam patogenesis migrain. Agonis serotonin menyebabkan vasokonstriksi, mengurangi inflamasi neurogenik, dan menurunkan transmisi nyeri melalui sistem trigeminus. Mekanisme lain yang diajukan meliputi hipersensitivitas reseptor dopamin dan hipofungsi parasimpatis. Pada wanita premenopause, lepas siklus estrogen turut menyebabkan perubahan serotonin dan neuro transmitter lain dan menyebabkan peningkatan prostaglandin serum yang merangsang patogenesis migrain (migrain menstrual). Tipe Tension : Spasme otot perikranium banyak terjadi pada pasien sakit kepala. Tapi banyak juga semua pasien yang memenuhi kriteria sakit kepala tipe tension yang tidak mengalami spasme otot . Pada pasien yang mengalami spasme perikranium, terdapat peningkatan aktivitas elektromiografi pada otot perikranium, penurunan aliran darah dan iskemia otot terutama pada otot temporalis, dan nyeri tekan pada palpasi otot kepala dan leher.
Telah dirumuskan bahwa terdapat beberapa kemungkinan mekanisme sentral untuk

sakit kepala tipe tension yang tidak berhubungan dengan spasme otot perikranium, namun hal ini belum dipahami baik. Bukti terbaru memperlihatkan bahwa kadar serotonin berkurang pada pasien sakit kepala tipe tension kronis. Peningkatan nitrat oksida SSP juga telah terpengaruh.
8

Tipe Cluster : Pada individu yang rentan, perubahan foto period musiman bisa turut menyebabkan periode cluster yang berlangsung selama 2 sampai 4 bulan dan mempengaruhi fungsi hipotalamus. Disfungsi hipotalamus mengakibatkan perubahan respons kemoreseptor terhadap hipoksemia, gangguan autoregulasi, dan disfungsi neuroendorin. Dengan adanya pencetus (hipoksemia,alkohol, histamin, vasodilator), akan terjadi vasodilatasi ekstra dan intrakranial dengan peningkatan aliran darah intra serebral mengakibatkan kompresi pleksus simpatikus dan pelepasan serotonin dan histamin. Pasien mungkin akan memperlihatkan keadaan seperti hidung tersumbat, lakrimasi, pilek, miosis, ptosis, berkeringat dan odema kelopak mata. Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respons dari neuron trigeminalsentral.3 lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebahagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah CGRP(Calcitonin Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP(substance P), NKA(Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP) nitricoxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2) bradikinin, serotonin(5-HT) dan adenosin triphosphat (ATP), mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor2. Khusus untuk nyeri kepala klaster clan chronic paroxysmal headache ada lagi pelepasan VIP(vasoactive intestine peptide) yang berperan dalam timbulnya gejala nasal congestion dan rhinorrhea.10,14 8. Di mana saja lokasi nyeri kepala dapat ditemukan ? Nyeri kepala migren dapat dirasakan di manapun, paling sering di daerah temporal (pelipis), bisa unilateral, bilateral atau berganti-ganti. Nyeri kepala unilateral di sekitar orbita dapat disebabkan oleh nyeri kepala klaster. Nyeri kepala akibat gangguan gigigeligi, sinus atau mata biasanya dirasakan di daerah frontal, dapat menjalar ke oksipital dan leher, sedangkan nyeri bitemporal dapat disebabkan oleh tumor sella/parasella. Nyeri kepala akibat tumor, bergantung letaknya, bila supratentorial umumnya dirasakan di frontal atau vertex, sedangkan bila letaknya infratentorial/fossa di posterior
9. Bagaimana frekuensi dari nyeri kepala ?

Pola serangan nyeri dapat merupakan petunjuk diagnosis, migren dapat bersifat sporadik, sedangkan nyeri kepala tipe tegang umumnya bersifat menetap, berangsur-angsur memberat atau berfluktuasi selama berhari-hari. Pada tipe cluster sifatnya khas, berupa
9

serangan-serangan singkat antara 30-90 menit, berulang 26 kali sehari selama beberapa hari, kemudian dapat remisi selama beberapa minggu sampai beberapa tahun. 10. Bagaiman sifat dari nyeri kepala ? Nyeri berdenyut dapat disebabkan oleh demam, migren, hipertensi atau tumor hemangioma. Nyeri kepala akibat tumor atau meningitis biasanya menetap dan nyeri, kadang-kadang juga terasa berdenyut. Nyeri kepala tipe tegang dirasakan menekan, persisten dan kadang-kadang dirasakan seperti diikat. Nyeri paling hebat disebabkan oleh pecahnya aneurisma, meningitis, demam, migren atau yang berhubungan dengan hipentensi maligna; nyeri hebat dan mendadak (thunderclap), apalagi bila disusul dengan rasa lemah dan penurunan kesadaran harus dicurigai disebabkan oleh aneunisma intrakranial yang pecah; di lain pihak, perdarahan yang terlokalisasi di parenkim otak tidak akan menyebabkan nyeri kepala, kecuali bila bocor ke ruang ventrikel atau subanakhnoid. Nyeri kepala akibat tumor atau abses biasanya bersifat sedang, demikian juga dengan nyeri yang disebabkan oleh proses di daerah sinus, gigi geligi atau mata. Nyeri kepala migren jarang berlangsung lebih dari 14 jam, yang khas ialah adanya periode bebas keluhan di antara serangan; sedangkan nyeri kepala tipe tegang dapat berlangsung berhari-hari, bahkan bertahun-tahun. Nyeri yang terutama dirasakan di pagi hari, selain yang disebabkan oleh tumor, juga dapat ditimbulkan oleh hipertensi, atau migren biasa. Mignen timbul di saat ketegangan emosional, cuaca panas, kesibukan yang meningkat; sedangkan nyeri kepala yang berhubungan dengan sinus muncul saat infeksi saluran napas, di saat pergantian musim atau berkaitan dengan alergi.
11. Apa saja faktor pencetus nyeri kepala ?

Migren dapat dicetuskan oleh banyak hal, seperti alkohol, obat-obatan, cahaya terang, rasa lelah, kurang tidur, stres, hipoglikemi; selain itu juga sering berkaitan dengan menstruasi dan dalam banyak kasus sembuh selama hamil. Nyeri kepala yang dicetuskan oleh exercise atau orgasme dapat disebabkan oleh pecahnya aneurisma. Penderita migren lebih suka duduk tegak, berbeda dengan nyeri kepala akibat tumor yang penderitanya lebih suka berbaring dan menghindari perubahan posisi, terutama bangkit dari tidur. Mengejan atau batuk dapat mencetuskan semuajenis nyeri kepala, kecuali tipe tegang. Pasien nyeri kepala klaster tidak dapat tenang selama serangan, bahkan dapat kelihatan panik; tanda ini khas karena tidak ditemui pada nyeri kepala jenis lain. Guncangan kepala (head jolt) memperberat nyeri kepala, terutama akibat tumor; kadang-kadang dijumpai juga pada nyeri kepala di saat demam, pasca trauma atau meningitis; nyeri kepala tipe tegang tidak banyak dipengaruhi. Gangguan tidur yang menyertai nyeri kepala biasanya disebabkan oleh anxietas atau depresi. Riwayat keluarga umumnya dijumpai di kalangan pasien migren. 12. Jelaskan gejala penyerta pada nyeri kepala

10

Gejala prodromal berupa perubahan suasana hati atau nafsu makan dapat dirasakan 1 - 2 hari sebelum serangan migren; selain itu juga migren kadang-kadang didahului semacam aura berupa skotoma dan/atau parestesi. Pembengkakan mukosa hidung dan/atau injeksi konjungtiva, selain disebabkan oleh alergi juga dapat ditemukan pada serangan migren; tetapi bila unilateral, umumnya berkaitan dengan nyeri kepala klaster. Keluhan gastrointestinal berupa anoreksia, mual, muntah biasanya dikaitkan dengan migren; meskipun demikian Sebenarnya dapat ditemukan pada setiap jenis nyeri kepala; makin berat nyeri kepala, makin sering gejala-gejala tersebut dirasakan. Muntah tanpa didahului mual dapat merupakan gejala tumor intrakranial, terutama yang terletak di fossa posterior; pada migren dapat ditemukan gejala mual dan/atau muntah saja tanpa nyeri kepala yang berarti; selain itu pernah dijumpai keluhan-keluhan lain seperti diare, konstipasi dan rasa kembung. Poliuri merupakan gejala yang berkaitan dengan migren, sedangkan pada tipe tegang, yang meningkat adalah frekuensinya. Gejala-gejala psikik seperti insomnia, rasa lelah, anoreksi, malaise dan gangguan libido merupakan gejala-gejala depresi yang umum menyertai penyakit-penyakit kronis; perlu diwaspadai adanya gangguan kebiasaan atau pola pikir yang dapat berkaitan dengan tumor intrakranial, seperti apati, keadaan gelisah atau euforia. Pasien yang sedang menderita migren biasanya lebih suka tidak diganggu, sedangkan nyeri kepala tipe tegang dapat diringankan dengan massage. Keluhan-keluhan neurologik yang mungkin ditemukan berupa rasa lemah, parestesi, afasi, diplopi, gangguan visus,vertigo; adanya gejala-gejala tersebut, selain dapat merupakan bagian dari serangan migren, juga dapat menandakan adanya lesi organik. Vertigo juga kadang-kadang dirasakan, dapat menyertai nyeri kepala pasca trauma atau tipe tegang.

13. Pemeriksaan penunjang apa yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa nyeri kepala? Pemeriksaan laboratorium meliputi : Darah rutin, elektrolit, kadar gula darah, 2. Pemeriksaan radiologik (foto Rntgen kepala, CT scan, MRI), 3. Pemeriksaan elektrofisiologik (EEG, EMG, potensial cetusan) 4. Pemeriksaan lain dilakukan hanya bila terdapat kecurigaan adanya penyakit gangguan struktural otak atau penyakit sistemik yang mendasarinya.
1.

14. Bagaimana penatalaksanaan Nyeri kepala ? o o o o o o Migrain Hindari faktor pencetus (coklat, nitrat Modifikasi diet (mis : mengurangi caffeine, makanan yang kaya bumbu, coklat) Tidur yang teratur Hindari alcohol Maksimalkan mekanisme koping stress Hindari kontrasepsi oral
11

Migrain akut

o Triptan (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan) : agonis serotonin dengan penyembuhan efektif dan cepat (>80% respon) dan ditoleransi dengan baik. Kontra-indikasi meliputi penyakit arteri koroner, angina, hipertensi tak terkontrol, penyakit hati, atau deficit neurologis dengan sakit kepala. o Dehydroergotamine (DHE) : injeksi intravena (i.v) atau intra muskuler (i.m) memberikan penyembuhan cepat dan efektif (>90%); dapat memerlukan injeksi ulangan; berguna bila pasien tidak berespon terhadap sumatriptan; dapat spasme koroner tetapi lebih sedikit dibandingkan ergotamine. o Ergotamine (biasanya dikombinasi dengan kaffein): <50% respons ; juga menyebabkan resiko spasme koroner bermakna. o Anti inflamasi nonsteroid (ibuprofen, ketoralac, dll): untuk sakit kepala ringan sampai sedang. o Steroid : dexamethason kadang diberikan untuk sakit kepala yang sangat berat. o Lain-lain : lidokain intra nasal; klorpromazin atau proklorperazin intravena; narkotika. o Masa depan : Antagonis substansi P, inhibitor sintetik oksida nitrat, penghambat CGRP Profilsksis migren diindikasikan bila frekwensi serangan antara 2-8 kali perbulan dan cukup berat sehingga mengganggu kehidupan normal, atau bila pasien tidak toleran terhadap efek samping terapi abortif.
o Blocker (penyekat seperti : propranolol, metoprolol, atenolol, dan timolol)

merupakan pilihan pertama dengan 10-15% pasien mengalami efek samping.

o Amitriptilin atau nortriptilin berguna pada pasien sakit kepala migraine dan tipe

tension, tetapi juga memiliki efek samping yang bermakna. o Antagonis kalsium (flunarizin) sering memiliki efek samping yang membatasi pemakaiannya.
o Natrium valproat atau depakote efektif, tetapi sering menimnulkan efek

sampinObat Anti inflamasi Non Steroid (NSAID) berguna pada beberapa pasien yang tidak toleran terhadap penyekat . o Methysergid hanya boleh digunakan pada kasus-kasus berat yang membandel karena resiko tinggi menimbulkan efek samping serius seperti nyeri abdomen, mual dan fibrosis retroperitoneal.
12

Tipe Tension

o Sakit kepala episodic biasanya dapat ditangani dengan obat-obat bebas (OTC), seperti aspirin, asetaminopen ,atau NSAID, dalam kombinasi dengan kaffein. o CDH harus ditangani dengan antidepresan trisiklik memiliki catatan terpanjang. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) sedang digunakan secara efektif pada banyak pasien. Sakit kepala balik karena OTC yang berlebihan bisa menjadi masalah serius. o Terapi fisik meliputi perhatian yang tepat terhadap postur (terutama saat bekerja) dan olah raga harian untuk melonggarkan otot leher dan bahu dapat sangat berguna. o Penatalaksanaan stress dan terapi relaksasi juga efektif, kadang dalam kombinasi dengan unpam balik bio (biofeedback) atau rangsangan saraf elektrik perkutan (PENS). o Lakukan rujukan untuk evaluasi psikologis bila ada indikasi. Tipe -Cluster

o Hindari pencetus.sakit 1) Hindari alcohol, histamine dan vasodilator. 2) Hindari kontak jangka panjang dengan pelarut, bensin dan cat minyak. 3) Profilaksis sebelum perjalanan dengan pesawat atau ketinggian. o Sakit kepala cluster akut 1) Inhalasi oksigen (menggagalkan 90% serangan) harus dimulai segera pada 7 L/menit 2) Ergotamine atau DHE sublingual, medihaler, atau IM 3) Lidokain intranasal dan sumatriptan biasa juga digunakan dengan beberapa keberhasilan. o Profilaksis sakit kepala cluster 1) Ergotamine harian selama periode serangan. 2) Verapamil harian (70%respons) 3) Litium bila resisten terhadap ergatamin-verapamil (70% respons)

13

4) Metysergid, desensitisasi histamine, ablasi atau bedah ganglion terminal prednisone pada saraf petrosal superficial mayor pada kasus yang sangat membandel.

Pengobatan migren US Headache Consortium (dikutip dari American Academy of Neurology 2000) merekomendasikan beberapa macam obat untuk terapi migren akut berdasarkan data evidens penelitian paling tidak/sedikitnya ada 2 double blind, placebo controlled studies, plus a positive clinical impression of effect sebagai berikut 27 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Acetaminophen plus aspirin and caffeine oral aspirin oral ibuprofen oral naproxen sodium intranasal butorphanol dihydroergotamine SC, IM, IV dihydroergotamine and antiemetic IV intranasal dihydroergotamine prochlorperazine 10. oral rizatriptan 11. oral naratriptan 12. sumatriptan SC, intrasanal, oral 13. oral zolmitriptan

Di USA saat ini obat triptan yang beredar dan telah di approved oleh FDA(Food and Drug Administration) ialah sumatriptan, zolmitripta natatriptan, rizatriptan, almotriptan, frovatriptan, eletriptan. Triptan adalah selektif 5 HT agonist, yaitu pada 5HT1B reseptor di arteri intrakranial dan pada 5HT1D reseptor di trigeminal nerve terminal arteri2. Triptan2 tsb dapat menghambat proses sentral sensitisasi dan memblokade perkembangan CA.27 Obat2an yang sering dipakai & mekanismenya : 21 a. Acetaminophen: inhibisi sintesa prostaglandin di CNS, inhibisi aktifitas nosiseptif via reseptor 5HT b. Aspirin: inhibisi sintesa prostaglandin dan leukotriene c. NSAIDs : inhibisi sintesa cyclooxygenase, prostaglandin, lipoxygenase & leukotriene, prostaglandin receptor antagonism d. Caffeine: Stimulasi reseptor adenosine, enhanced analgesia, memperbesar potensi absorbsi gastrointestinal e. Ergots(ergotarnine tartrate, dihydroergotamine) : suatu selektif arterial konstriktor yang kuat dan mempunyai daya ikat kuat melalui otot dinding arteri. f. Opioids: stimulasi reseptor opioid endogen g. Triptans : berikatan dengan reseptor 5HT1B, 5HT1D, 5HT1F, menginhibisi neuronal dengan cara blokade aferen sensoris pada n.trigeminal, memblokade pelepasan vasoactive peptide dan juga proses inflamasi neurovaskuler di dura maupun meningens. Juga mempunyai efek vasokonstruksi dari pembuluh
14

h.
i.

j.
k. l. m. n.

darah serebral dan dural yang mengakibatkan pengaruhnya terhadap cerebral blood flow. steroids: anti inflamasi terhadap neurogenik inflamasi steril, mengurangi edema vasogenik, inhibisi terhadap dorsal raphe nuclei. Betabloker : Inhibisi pelepasan NE dengan cara blokade pre junctional beta receptors, memperlambat reduksi dari aktivitas tyropsine hydroxylase dalam hal sintesa NE, efek agonis pada 5HT1 reseptor, efek antagonis pada 5HT2 Ca Channel antagonis : mempengaruhi Ca influx dalam mencegah vasokonstruksi dan pelepasan SP Cyproheptadine: Potent 5HT1 & 5HT2 antagonist Pizotifen : 5HT2 antagonist SSRI antidepresan: Selective serotonin reuptake inhibitor, Trisiklik antidepresan (Amitriptilin)

Pengobatan non farmakologik untuk nyeri kepala primer - Pengobatan Alternatif kompresi/penekanan, kompres dingin, massage/pijit, kompres panas terhadap daerah kepalanya yang dirasa sakit. Dari self manipulasi tersebut ternyata hanya dapat mengurangi nyerinya secara temporer sekitar 8% saja. Kelihatan disini bahwa manipulasi kompresi/penekanan lebih bermanfaat dibandingkan dengan manipulasi lainnya. Kompresi/penekanan dilakukan dengan tangan, jari atau benda yang padat ataupun dengan diikat dengan saputangan. Kompres dingin dengan cara handuk dingin atau dengan ice bag. Massage/pijit dengan self massage, pijit sendiri atau di pijit oleh orang lain. Kompres panas dengan cara, handuk panas, hair dryer atau dengan hot shower.

Penatalaksanaan Medikamentosa

1.

Analgetik : aspirin, asteaminofen, NSAID Caffein 65 mg (analgetik adjuvan) Kombinasi : 325 aspirin, asetaminfen + 40 mg kafein Antidepresa Antiansietas : gol.benzodiazepin, Non

2.

Komplikasi
BBasic Science (Mekanisme Dasar) Rehabilita Pencegah Anatomi si an Fisiologi 1. Fisik Histologi Hindari Radiologi faktor 2. MentalBiokimia pencetus Patologi Klinik

3.

Diagnosis Banding Rebound kepala penyakit headache 151. Nyeri THT, gigi mulut, lain: 4. (efek hipertensi, Prognosis mata, infeksi, toksik, ggn paradoksik metabolik,/elektrolik, 5. anemia, gagal ginjal, Pada al obat hati , nyeri gagal kepala umumya analgesik, DIAGNOSIS