You are on page 1of 2

San Viator Eskaut Taldea

Gizartesegurantzaren poliza zenbakia.

Segurantza Pribatua (baldin badu) Aseguntza eta Polizaren zenbakia. Honen fotokopia bat erantsi.

GAIXOTASUNAK
Gaixotasunak Diagnostikoaren gutxi gora-beherakoaren data Jarraitu duen traramendua (Dosiak eta kontutan hartu beharrekoak zehaztu)

DATU MEDIKUAK

ALERGIAK
Zergatia Jarraitu duen tratamendua (Dosiak eta kontutan hartu beharrekoak zehaztu)

BESTELAKOAK
Zerbaiten beldur da? (Azaldu) Psikologoak edo Orientatzaileak egindako gomendioak dira? (txostena erantsi) Erraz egiten ditu Bai lagunak? Atzerapen motorra edo mentala adierazten du? (Azaladu) Laguntza bereziren bat behar du? (Azaladu) Bestalako ohar garrantzitsuak.

Ez

Lagun bat dela eta dator taldera?

Bai

Ez

San Viator Eskaut Taldea

You might also like