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Esquizofrenia
Los trastornos psiquiátricos en el DSM-IV deben ser clasificados según la prioridad diagnóstica
y, por ende, la prioridad en la instauración de un tratamiento. En virtud de ello, los cuadros
psiquiátricos que tienen la primera prioridad son aquellos trastornos orgánicos, luego los
trastornos afectivos, posteriormente los trastornos esquizofrénicos y finalmente todos los
otros cuadros psiquiátricos como los trastornos de ansiedad, de ajuste o de personalidad, entre
otros.
Psicosis.
Concepto de esquizofrenia.
A Bleuler (Suiza) en 1911 le pareció que este cuadro no siempre iba a una demencia y que no
siempre era de inicio precoz, por lo cual rebatió el nombre de demencia precoz y propuso el
término "esquizofrenia" queriendo reflejar que era una afección que modificaba la psiquis o
mente ("frena") que se encontraba escindida ("esquizo") con ciertas funciones que se alteraban
en un sentido, mientras otras iban en la dirección opuesta.
Las alteraciones del curso del pensamiento conducen a la disgregación de éste, fenómeno
pesquisable en el examen mental. La disgregación es propia de la esquizofrenia en ausencia
de alteración de conciencia, para permitir la diferenciación del pensamiento incoherente
(cuando ocurre un fenómeno similar, pero con alteración de conciencia presente). Un grado
menor de disgregación del pensamiento es el pensamiento laxo que puede manifestarse como
un lenguaje indicativo, donde la persona habla sin ningún problema pero el terapeuta se queda
con la sensación de que no se capta bien el "sentido" de la conversación con el paciente,
como, por ejemplo, el motivo de consulta. Por su parte, el grado máximo de disgregación lleva
a lo que se conoce como "ensalada de palabras" donde el paciente utiliza múltiples símbolos
lingüísticos reales o falsos en un gigantesco desorden y sin ningún sentido.
Las alteraciones del curso del pensamiento se deben a diferentes mecanismo, como:
Esta alteración puede ser muchas veces lo primero en aparecer o lo más predominante. El
paciente no vibra con el medio ambiente, aparece como con indiferencia frente a la realidad
emocional que lo rodea y cae en un embotamiento afectivo. En algunos casos hay
aplanamiento afectivo en la forma de un solo afecto mantenido y rígido que no se modifica,
pudiendo llevar a una incongruencia ideo-afectiva. Ocasionalmente el paciente puede debutar
con un afecto, como, por ejemplo, agresividad, que aparece de manera explosiva, imprevisible
e incontrolable, como grandes rabias exteriorizadas que culminan en suicidio (causa de aprox.
Un 10% de las muertes en los esquizofrénicos) o en automutilaciones e incluso en daño de
terceros.
En la entrevista la alteración afectiva se manifiesta como una falta de empatía del terapeuta
con el paciente, que se encuentra afectivamente distante en la conversación, constantemente
expresan ambivalencias afectivas (sentimientos opuestos simultáneamente) y e incongruencias
ideo-afectivas.
Los cambios en la vida emocional del paciente pueden conducir al autismo, en que el suejto
llega a estar afectivamente distante de los otros y de sí mismo. A veces sus propias
producciones afectivamente no tienen mucho efecto en sí mismos y, así, por ejemplo, en un
delirio de persecución el sujeto no lo vive intensamente, no trata de buscar a los posibles
perseguidores o no tiene conductas concordantes con los fenómenos extraños que le ocurren
(como las alucinaciones auditivas).
Esta falta de voluntad no debe corresponder sólo a una crisis transitoria, como una crisis
vocacional propia de los adolescentes, sino que esta pérdida del propósito vital debe influir en
todos los aspectos de la vida de la persona, sin que el mismo sujeto pueda explicarse muy bien
el porqué a los demás su actitud e incluso a sí mismo. Es, por lo tanto, un proceso muy grave
no comprensible. La perdida de la propositividad vital en estos pacientes es como un quiebro
brusco en la línea de vida del sujeto, sin que ellos puedan hacer nada para volver al cierto
sentido de vida que llevaba.
Las alteraciones del vivenciar del yo también son importantes en estos pacientes. En etapas
iniciales o ya en cuadros más tardíos de la enfermedad, la persona siente que su yo cambia,
experimentando de forma distinta su propio yo. En la vida "normal" el sujeto tiene la capacidad
de discriminar la diferencia entre el yo y no yo (lo interno de lo externo), tiene identidad del yo
en el tiempo y en diversas circunstancias, posee una unidad del yo donde el sujeto sabe que
su yo es uno solo y además el yo normal presenta sensación de su propia existencia y
conciencia de pertenencia del yo. En el esquizofrénico se pierden estas facultades del yo.
Aparece una dificultad en el sujeto para diferenciar el mundo externo del mundo interno. Hay
despersonalización que refleja la pérdida de la identidad del yo donde el paciente siente
extrañeza de sí mismo. La perdida de sensación de unidad del yo se refleja en la doble
contabilidad o doble orientación del yo propio, donde el paciente siente que ya no es una sola
persona sino una o varias más y muchas veces el paciente siente todo lo contrario, o sea,
pierde la sensación de existencia de su propio yo y pierde, por lo tanto, la sensación de estar
vivo. La alteración de la pertenencia del yo o "mieidad" se caracteriza por la pérdida de la
sensación del yo de sentirse suyo, produciéndose el fenómeno de "lo hecho" que se refiere a
que los actos realizados por el yo ya no son realizados por él, sino que son sólo sucesos
acaecidos en forma independiente al yo del sujeto, además es posible que le "metan otros" la
voluntad de esos actos (voluntad ajena o impuesta) y que los sentimientos no sean los suyos
propios sino sentimientos que personas extrañas le han impuesto. En el caso de los
adolescentes "lo hecho" debe comprobarse explícitamente que es ajeno al yo y no "...como si
fuera impuesto o ajeno". Muchas veces esto se corrobora por lo bizarro que resulta, ya que la
voluntad y los sentimientos son impuestos por aparatos extraterrestres, máquinas en su
cerebro, satélites marcianos, etc.
Son fundamentales en una gran proporción de los pacientes esquizofrénicos. Es uno de los
aspectos que resulta más evidente y que más fácilmente resalta a los ojos del examinador.
El delirio, está compuesto por múltiples ideas delirantes que constituyen en su contexto un
sistema delirante. Estas ideas deben ser primarias e incomprensibles desde el punto de vista
del método científico espiritual, llevando a que sean explicables sólo mediante el método
científico natural y, por lo mismo, se pueda discriminar (teóricamente) una etiología orgánica de
su aparición. Por estas razones, las ideas delirantes primarias deben ser diferenciadas de
aquellas secundarias y comprensibles, o sea, se deben separar de las ideas deliroides
(comprensibles a partir de una alteración del estado afectivo del sujeto) y de las ideas
deliriosas (comprensibles a partir de una alteración de conciencia).
1.- Percepción delirante, donde hay una percepción normal, pero hay una interpretación
extraña, inusual o insólita o se agrega una explicación delirante, generalmente autorreferente,
de una fenómeno perceptivo, que aparece súbitamente en forma completamente desarrollada
(idea enmarcada en un contexto delirante, pero con una elaboración compleja).
2.- Ocurrencia delirante, donde no hay relación con algo perceptivo sino algo del juicio nada
más. Son sólo ocurrencias y casi siempre son absurdas y autorreferentes.
El humor delirante se refiere a un estado afectivo extraño, insólito o nuevo, que puede o no
estar asociado temporalmente a una idea delirante que el paciente está relatando. El paciente
siente que hay una "atmósfera", algo extraño y absolutamente distinto en las situaciones o el
ambiente, la cual no puede explicar o decir qué es realmente, como si todo hubiera cambiado a
su alrededor aunque no pueda expresarlo detalladamente y aunque los fenómenos perceptivos
sean los mismos que unos momentos antes de sentir esta atmósfera distinta (físicamente todo
está igual). Se le ha comparado con la sensación previa a salir a un escenario en el cual el
paciente no sabe a lo que va, como una condición afectiva delirante ante lo desconocido.
En otros casos pueden aparecer alucinaciones viscerales, en donde la persona siente que algo
le pasa en su interior. Son bastante bizarras como pérdida de los intestinos, aparatos en el
corazón, micrófonos en el abdomen, etc. En las mujeres es frecuente la relación con la
sexualidad, sintiendo que abusan de ella personas lejanas, marcianos, etc.
Otras alucinaciones pueden ser táctiles y más raras las olfatorias o cualquier sensación o
influencia corporal que sea experimentada como hecha desde afuera.
Las alucinaciones que deben hacer plantear al médico que el cuadro no corresponde a una
esquizofrenia son las alucinaciones visuales, que hacen sospechar con más fuerza un cuadro
orgánico.
En este caso lo más importante está en la presencia de delirios más o menos sistematizados.
Estas ideas, sistemas, percepciones y ocurrencias delirantes pueden ser de distintos tipos:
En general este subtipo clínico tiene un comienzo más tardío (20-25 años), con una
personalidad más madura y mantenida, que es más estable y permite que el delirio se
mantenga durante mucho tiempo o cambie muy poco luego de instalarse.
Se da muchas veces la doble contabilidad como una alteración de la unidad del yo, donde el
sujeto puede vivir el mundo real (por ejemplo, la pobreza del hospital) y al mismo tiempo sin
que tome contacto alguno, puede vivir el mundo delirante (como que es el hijo de Dios o que es
el rey de algún país).
Este tipo de esquizofrenia puede llegar a ser tan grave que constituya por sí mismo un
trastorno delirante.
Es un cuadro que comienza más tardíamente (14-16 años), por lo tanto, la personalidad del
sujeto no está formada y el pronóstico es mucho más malo. Es una esquizofrenia francamente
desorganizada en donde los rasgos del comienzo se parecen a la "edad del pavo" en la
adolescencia. Los pacientes hacen bromas pesadas, son pueriles, hacen comentarios
inadecuados y desubicados, con una conducta que parece desinhibida o desajustada. Hay
fuertes alteraciones de la volición con pérdida el sentido de la vida y pasando años sin hacer
nada luego de dejar el colegio o el trabajo.
Los pacientes tienen alteraciones significativas del curso del pensamiento más que del
contenido como el esquizofrénico paranoide, y rápidamente llegan a disgregarse. Además se
asocia a una afectividad fuertemente alterada, inapropiada, plana e incluso autista, con poco
contacto con las personas y consigo mismo, apareciendo lejano y pobre afectivamente.
En suma, en estos pacientes son más predominantes los síntomas negativos o defectuales.
No se puede adscribir el cuadro clínico a ninguno de los subtipos descritos, ya que presenta
una mezcla mayor o menor de los diferentes tipos de esquizofrenia.
2.- Hay que pensar en un cuadro esquizofrénico en personas jóvenes (adolescentes y adultos
jóvenes) cuando lo central que aparece en el sujeto son las manifestaciones que le hacen
parecer extraño, absurdo y bizarro frente a los demás, sin que sea comprensible, teniendo la
sensación de que no se puede llegar a la persona. Todo esto debe estar alejado
temporalmente del consumo de drogas.
4.- Los síntomas (cuadros, subtipos) pueden cambiar con el tiempo y en un paciente puede
vivir primero un cuadro de predominio de ideas delirantes y posteriormente puede haber
predominio de los síntomas catatónicos.
5.- La esquizofrenia siempre está "coloreada" por el medio cultural e intelectual en el que se
desenvuelve el sujeto. Así, los pacientes más inteligentes tienen mayor productividad y delirios
más sofisticados y más "interesantes".
6.- Estos cuadros pueden conducir a que el esquizofrénico consuma alcohol y drogas. Por ello,
debe hacerse el diagnóstico diferencial con el abuso de substancias. Esto puede ser
fundamental en el pronóstico, porque un sujeto que presenta consumo de drogas o alcohol
puede llegar a un cuadro psicótico irreversible. Por lo tanto, las drogas y el alcohol pueden
actuar como desencadenantes o como mantenedores de esta condición.
Por otro lado, desde hace tiempo se ha tratado de hacer nuevas clasificaciones sintomáticas.
En 1980, Crow clasificó a la esquizofrenia en dos tipos, con alguna diferencia en cuanto al
tratamiento y la evolución:
1.- Esquizofrenia tipo I: Se caracteriza por tener síntomas positivos. Habría una función
alterada, predominando la alucinación y los delirios, con una conducta bizarra asociada.
Posiblemente hay alteraciones de los neurorreceptores dopaminérgicos, por lo cual serían
especialmente sensibles a los psicofármacos neurolépticos.
2.- Esquizofrenia tipo II: Se caracteriza por tener síntomas negativos. En este caso, las
funciones están perdidas totalmente, con destrucción de algunas zonas cerebrales. Habría
mayor predominio de embotamiento afectivo, anhedonia, falta de voluntad y una alogia (pérdida
de la lógica). Tienen peor pronóstico y responden mucho más mal a la terapia con
medicamentos, aun cuando se ha tratado de mejorar esta situación con los neurolépticos
atípicos, pero es difícil que se pueda revertir el mal resultado de las terapias farmacológicas.
Curso.
1.- Esquizofrenia "episódica" donde los síntomas se presentan en forma de episodios o crisis.
2.- Esquizofrenia contínua, donde los síntomas han estado permanentemente desde el
comienzo y sin remisiones.
3.- Episodio único con remisión parcial.
4.- Episodio único con remisión total.
Epidemiología.
La edad de comienzo bordea los 14-16 años en adelante y es muy raro que se inicie después
de los 40 años. Podría tener algunas características estacionales, pero no está muy claro.
Criterios diagnósticos del DSM-IV.
Criterio A.- El paciente debe tener dos o más de los siguientes síntomas característicos:
1.- Delirio.
2.- Alucinaciones.
3.- Lenguaje desorganizado (por ejemplo, laxo).
4.- Síntomas catatónicos.
5.- Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, pérdida de voluntad o alogia).
Criterio C.- Tiene que haber una alteración del modo de ser de la persona de por lo menos 6
meses de evolución. Los síntomas agudos deben haber durado por lo menos un mes, aunque
los comportamientos extraños deben durar un tiempo previo. Para plantear el diagnóstico de
esquizofrenia se debe tener, por lo tanto, un cuadro prolongado.
En la práctica médica general, habitualmente no se reciben casos graves, sino pacientes que
están recién iniciando su enfermedad, especialmente en adolescentes (entre 14 y 20 años).
Estos síntomas pueden simular lo neurótico, y de ahí su denominación de síntomas
pseudoneuróticos. Los más importantes son:
1.- Payaseo: La persona comienza a tener una actividad (como tienen los adolescentes) de
payaseo que característicamente debe tener una inadecuación, desmesura y aspecto bizarro,
pasándose de la raya quedando fuera de contexto.
2.- Desgana: Aparentemente es físico, pero es tan fuerte que no se corresponde con la
apariencia de la persona. El sujeto se "cansa" en actos mínimos, como tomar el lápiz o prender
el televisor, siendo muy exagerado y desmedido. Ellos mismos notan que es como un desgano
absoluto con episodios de hiperactividad y luego vuelve el mismo desgano, que lo lleva a
quedas postrado en cama.
3.- Descuido personal excesivo con un arreglo personal extravagante. Hay falta de limpieza,
mal olor, pelo sucio, rapados extraños, pintura/tintura excesivamente "rara" del pelo. Estos
síntomas son mucho más acentuados de lo que se considera empíricamente normal.
4.- Pérdida de propositividad vital. La persona (sin haber un motivo claro) pareciera que corta
su vida y deja de hacer todas las actividades rutinarias, sin que nadie denote que algo
realmente le interesa hacer.
5.- Desconcentración primaria. La persona no puede entender una hoja escrita, dos frases, se
desconcentra viendo televisión o escuchando radio, etc. Se sabe no distraído ni con
inseguridad para entender, sino simplemente no entiende.
Pronóstico.
a. 25% de los pacientes cura ad-integrum o muy cercano. Mantienen una vida normal
tanto, profesional como personal.
b. 25% de los pacientes mejoran, pero quedan con síntomas "residuales", por lo que no
rinden como antes del inicio de la esquizofrenia.
c. 25% de los pacientes tienen importante compromiso sintomático y en la vida social y
laboral. Son incapaces absolutamente de trabajar debido a su bajo rendimiento.
Requieren permanentemente ser tratados y cobijados, pero pueden vivir más o menos
bien en sociedad.
d. Finalmente, un último 25% de los pacientes tienen una esquizofrenia francamente
devastadora. Están absolutamente incapacitados para labores mínimas aún con
tratamiento, debido a que pueden mejorar un poco, pero luego recaen fácilmente con
largos períodos de hospitalización sin que puedan vivir su vida ni siquiera más o menos
normal.
Esto se ha mantenido en los diversos estudios clásicos sobre la esquizofrenia, aún con los
cambios en las estrategias terapéuticas. Es importante considerar que en los dos grupos
intemedios, el tratamiento a permanencia mejora fuertemente el pronóstico, ya sea evitando la
aparición de los síntomas o controlándolos cuando aparecen permitiendo una mejor calidad de
vida.
Esquizofrenia. Pronóstico y Etiología
Pronóstico.
Bueno Malo
Buen ajuste social previo, trabajo, estudio, relaciones Mal ajuste, autismo,
afectivas. retraimiento
Presencia de síntomas afectivos, no
No hay, incluye afecto
propiamente esquizofrénicos, (especialmente
esquizofrénico (heboide)
los depresivos)
Esquizofrénico
Esquizofrénico Catatónico y Paranoide
desorganizado
Ser casado, (capaz de formar relación
Soltero o viudo
afectiva)
Presencia de síntomas
Sin historia psiquiátrica previa
psiquiátricos previos
Suicidio.
Cuándo hay más riesgo de suicidio: edad juvenil, inicio de la enfermedad, ambiciones altas y
exageradas, cuadro tórpido con muchas recaídas y exacerbaciones, período de recuperación
del brote (cuando está mejorando), sentimientos fuertes de depresión y desesperanza, intensa
agitación, intentos previos de suicidios (dentro o fuera de la enfermedad), el hecho de vivir solo,
planes para suicidarse (incluso en los delirios más bizarros), nivel educacional más alto.
En general la esquizofrenia Tipo I es de mejor pronóstico, porque lo que estaría más alterado
en el cuadro sería el aumento de receptores dopaminérgicos D2, son los que responden
mejor a los neurolépticos.
La esquizofrenia Tipo II (síntomas negativos) hay más lesión estructural del cerebro, con
pérdida neuronal y mala respuesta a los neurolépticos.
Etiología.
Aspectos etiológicos.
Genética. Oscila entre un gen único, pero mucho mas consistente es la herencia poligénica
(cuadro más leves hasta más severos), los más graves con mayor número de familiares
esquizofrénicos, tanto relacionado con herencia de la madre como del padre.
En la población general el riesgo es más menos del 1%, comprobado con estudios nacionales
e internacionales. En todos lados el riesgo es similar.
En parientes de 2º grado el riesgo sube a 5-6% y en parientes de 1º grado sube hasta 10-12%.
En estudios de adopción (de países nórdicos) se ha visto que en los hijos de padres
esquizofrénicos adoptados tempranamente el riesgo es 10-12% (similar a familiares de 1º
grado); desde este punto de vista la adopción no influye en la tasa de enfermos. En gemelos
monocigotos criados separadamente tienen app. la misma proporción de riesgo que si vivieran
juntos con los padres o adoptados. Hijos de padres no esquizofrénicos, adoptados por padres
(al menos uno de ellos con esquizofrenia) no tienen riesgo mayor (1%).
Aunque no se puede despreciar el factor ambiental, el factor genético parece ser fundamental
en la aparición del cuadro, cómo, no se sabe, se ha dicho que los genes involucrados están en
el cromosoma 5 – 14 – 18, pero actualmente esto no está bien determinado.
Imagenología. En el TAC se encuentra Atrofia cerebral en 10-35% de los casos, según las
condiciones, ya que es difícil evaluar por las condiciones esperimentales. Está más claro el
aumento de los ventrículos laterales y tercer ventrículo entre 10-50%. También Atrofia del
vermis cerebeloso y disminución de la radiodensidad general del parénquima cerebral. Existe
cierta correlación del TAC con la clínica: a mayor daño en TAC, más síntomas negativos,
neuropsiquiátricos, extrapiramidales, historia premórbida de menor ajuste en su vida. También
a más alteración del TAC, menor respuesta a medicamentos. La RNM corrobora el aumento de
ventrículos laterales. También de ve la disminución de volumen del hipocampo, amígdala y
circunvolución parahipocámpica, por lo tanto disminución del sistema límbico. El PET muestra
disminución del metabolismo frontal y parietal (lo cual es aparte de la alteración de la actividad
D2), por otro lado muestra un aumento en el metabolismo posterior, anormalidad en la
lateralidad (los dos hemisferios serían diferentes), disminución del flujo sanguíneo frontal,
aumento del flujo parietal y en general una disminución del flujo global. Es evidente la
disfunción del lóbulo frontal, con gran probabilidad que sea secundaria al aumento del
receptores D2 en ganglios basales.
En el EEG se encuentra más anormalidad que en la población general: hay disminución del
ritmo alfa y aumento del ritmo theta y delta; se pone en duda la lateralización alterada (aunque
se encuentra muchas veces una asimetría ¿con más alteración del hemisferio izquierdo?; se
han encontrado cuadro epilépticos temporales (del lóbulo temporal) que son muy similares a la
esquizofrenia sin serlo, lo que se ha llamado Epilepsia Esquizomorfa, aunque de todas
maneras se piensa que en la esquizofrenia propiamente tal existiría algún daño del lóbulo
temporal. Existe además alteración de los Potenciales Evocados con una hipersensibilidad
inicial a la estimulación sensorial y compensación posterior retardada (recuperación más lenta).
No se encuentran muchos síntomas neurológicos fuertes ("localizatorios" o focales), siendo
más bien frecuentes los síntomas neurológicos suaves (soft), leves no focales en un 50-
100%, esto se ve en el aumento de los reflejos primitivos, estereognosis anormales,
disdiadococinesias importantes.
Hipotesis Dopaminérgica. Es una de las más importantes. Se dice que hay hiperactividad de
los receptores D2 y también D3 – D4 – D5, de aquí la efectividad de los neurolépticos.
Sin embargo no es sólo la dopamina: se plantea una disminución de la actividad GABAérgica,
por probablemente por pérdida neuronal en zonas del hipocampo. También se habla de la
Noradrenalina con aumento de su actividad, aumento de la sensibilización para todos lo Input
sensoriales cerebrales.
Otras teorías hablan de Factores psicológicos y Factores Familiares, ambos muy difíciles de
analizar. Dentro de los Factores familiares se han hecho estudios de "Expresividad emocional
de la familia", midiéndose comentarios y crítica hostiles de los padres y familiares hacia el
paciente, también una actitud más hostil, el grado de compromiso emocional familiar, cuán
intrusivos son los padres y la familia con respecto al paciente, también la calidez emocional de
los padres hacia el paciente. De acuerdo a esto se distinguen 2 tipos de familias:
Existen también algunos "Life events" o acontecimientos vitales que ayudan a la esquizofrenia.
Si estos sucesos vitales se acumulan fuertemente se desencadenarán episodios de
esquizofrenia. Tampoco son causales, sino desencadenantes. Se incluyen los "life eventes"
positivos (ascensos, logros, etc.).
Otras teorías del desarrollo psicológico no muy aceptadas son: a)Teoría conductual con
modificación por aprendizaje, b)Teoría psicoanalítica, c)Teoría cognitiva. Ninguna de ellas
ayuda mucho con la terapéutica.
Dado que no se conoce la etiología, no se conoce la terapia específica, sólo más bien la
empírica:
• Terapia orgánica.
• Terapia psicológica.
• Terapia ambiental.
La terapia orgánica incluye la farmacoterapia, fundamental, por sus avances en los últimos
años.
1. Primer brote de esquizofrenia, dado que se requiere hacer estudio (examen físico)
completo, descartando toda la patología orgánica similar o acompañante del cuadro.
2. Cuando se necesita estabilizar las dosis de neurolépticos. Mala administración, no
toma de medicamentos.
3. Cuando hay conducta agresiva o impulsiva (peligro para el paciente o terceros).
4. Cuando hay riesgo de suicidio importante.
5. Cuando es incapaz de cuidarse a sí mismo (ej. comer, ingerir agua o alimentos).
6. Frente a ciertos procedimientos (ej. electroshock, inyecciones intramusculares cada
cierto tiempo, otros).
7. Efectos colaterales muy graves de los medicamentos (ej. Sd. Neuroléptico – maligno,
parkinsonismo muy importante, otros).