La nebulizacin La nebulizacin es un mtodo que permite dividir un medicamento en microgotas y formar una nube medicamentosa lo suficientemente pequea para

que pueda ser arrastrada por una corriente de aire logrando acceder a las vas respiratorias, y lo suficientemente grande para poder depositarse all portando la cantidad requerida de un medicamento especfico. Se trata de una prctica habitual para afecciones respiratorias. Objetivos generales Los objetivos generales de la nebulizacin se relacionan con el cuidado respiratorio a travs de la nebuloterapia: Administrar medicamentos con efecto local o general. Humidificar el aire. Mejorar la movilizacin y la evacuacin de las secreciones respiratorias. Indicaciones ms comunes Comnmente, la nebulizacin se indica en casos de inflamacin de la va area superior (laringitis, por ejemplo), enfermedades de las vas areas inferiores para la administracin de medicamentos tales como broncodilatadores o antinflamatorios (en casos de asma o bronquiolitis), o cuando se presentan cuadros respiratorios con gran cantidad de secreciones difciles de expectorar Riesgos inherentes al tipo de tratamiento Los riesgos y las complicaciones de este tipo de terapia se relacionan con los siguientes aspectos: Tipo de medicacin. Dosis. Contraindicaciones especficas a las sustancias nebulizadas. Dispositivos para la administracin de la medicacin. Tiempo de utilizacin. Condiciones aspticas del equipo y de las soluciones utilizadas.

En situaciones puntuales pueden aparecer efectos no deseados pero, en general, se trata de un mtodo teraputico seguro. Usados en forma adecuada y bajo supervisin profesional, las reacciones adversas de los medicamentos empleados en este tipo de terapia son mnimas y reversibles en la mayora de los casos. No obstante, a veces, por desconocimiento, muchas personas escapan al uso adecuado de medicamentos administrados por nebuloterapia por temor a posibles efectos secundarios (temblores, inquietud, taquicardia, entre otros). La solucin fisiolgica La solucin fisiolgica, producto de uso frecuente en este tipo de tratamiento, es una solucin salina. Cuando el mdico prescribe alguna medicacin especfica, esta se agrega al volumen total de solucin fisiolgica, la cual servir como vehculo de la medicacin indicada. Tipos de nebulizadores Los nebulizadores son dispositivos compuestos por un pequeo contenedor en el cual se aloja la solucin salina ms el medicamento que es convertido en pequeas gotas por medio de un chorro de oxgeno o de aire (nebulizadores de pistn), o por medio de un generador de frecuencias ultrasnicas que produce una vibracin en el lquido (nebulizadores ultrasnicos).

Cmo realizar una correcta nebulizacin Antes de iniciar toda terapia de nebulizacin debe realizarse un correcto lavado de manos. Recin luego de esto, se deben seguir los siguientes pasos: Preparar el equipo (mscara facial o pieza bucal para micronebulizacin, conector, solucin, medicamento a nebulizar). Agregar el medicamento utilizando la dosis exacta prescrita por el mdico. Encender el equipo. Comprobar que se produzca una nube de aerosol. Colocar al paciente la mascarilla o la pieza bucal hasta que se termine el medicamento. Lo ideal es que el paciente se encuentre sentado o semisentado. De ser posible, se lo debe estimular para que inhale a travs de la boca en forma lenta y profunda, dado que esto afecta la cantidad de aerosol que se deposita en la va area inferior. Al terminarse el medicamento, retirar la mascarilla o la boquilla. Lavar adecuadamente todos los elementos utilizados y dejarlos secar sobre un papel absorbente en un rea limpia (es conveniente no secarlos con toallas o paos para evitar la contaminacin con partculas). Suspender la nebulizacin y comunicarse con el mdico en caso que aparezca algn efecto secundario.

Siempre se deben seguir las instrucciones de higiene y limpieza de los componentes indicadas por cada fabricante. Tanto el mtodo de tratamiento (aerosoles, nebulizaciones, polvos para inhalar) como las dosis de medicamentos y la frecuencia de aplicacin son indicaciones mdicas que el profesional adecuar a cada paciente segn las caractersticas del mismo y el problema que ste presente. Es importante evitar cualquier modificacin en la indicacin mdica recibida dado que podra interferir en la eficacia y en el control del tratamiento.

INTRODUCCIN El nebulizador fue el primer dispositivo moderno empleado para conseguir la liberacin de medicamentos en forma de aerosol y lograr su aplicacin al tratamiento de las enfermedades respiratorias. El primer frmaco utilizado por va inhalatoria fue la adrenalina, introducida por Aldrich y Takamine en 1929. Hasta finales de los aos 50 los recipientes de nebulizacin solan ser de vidrio o metlicos y las partculas se propulsaban mecnicamente gracias a un chorro de aire que emita una pera de goma. Al principio, la cantidad de partculas que penetraba en los bronquios era muy escasa, por lo que pronto se comprendi que era necesario mejorar el mecanismo de inyeccin para aumentar el depsito del frmaco en la va area. Adems, los sistemas usados eran caros y poco manejables y requeran un aprendizaje y un tiempo de administracin importantes. Esto favoreci el desarrollo de nuevos dispositivos, como los cartuchos presurizados y, posteriormente, los inhaladores de polvo seco, mucho ms cmodos y eficaces. Sin embargo, en el momento actual la nebulizacin sigue siendo til y en algunas indicaciones es imprescindible. La nebulizacin se utiliza tanto en la edad pedi- trica como en los ancianos, y tanto en el servicio de urgencias y en el mbito hospitalario como en el tratamiento a largo plazo y domiciliario. No obstante, las indicaciones de la nebulizacin son bastante reducidas. Actualmente quedan limitadas a las siguientes circunstancias: Frmacos que slo estn disponibles en forma lquida. Necesidad de administrar por va inhalatoria altas dosis de un medicamento. Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de inhalacin (por incapacidad fsica o psquica o por la gravedad del proceso) y que no han podido ser aleccionados en talleres de educacin y entrenamiento organizados para ensear correctamente las tcnicas inhalatorias.

Los nebulizadores son dispositivos utilizados para administrar soluciones o suspensiones de frmacos en forma de una fina niebla, que facilita su inhalacin bien a travs de una mascarilla o bien a travs de una boquilla. Tienen como objetivo el liberar una dosis determinada de un frmaco como partculas respirables, es decir, como cuerpos de tamao apropiado para llegar hasta las zonas ms distales del rbol respiratorio en un corto periodo de tiempo Cualquier nebulizador debe conseguir que, como mnimo, el 50% de las partculas que genera sean inferiores a 5 m. Las partculas comprendidas entre 1 y 5 m se depositan, por efecto de la gravedad, en los bronquios ms distales y de pequeo dimetro y son las verdaderamente respirables. Por el contrario, las partculas cuyo dimetro es inferior a 1 m se exhalan en gran parte durante la espiracin y las que tienen un dimetro mayor de 5 m se impactan en la oro faringe, sin llegar a las vas respiratorias inferiores. Los nebulizadores suelen emplear flujos que oscilan entre 6 y 8 l/minuto. Adems del tamao de las partculas y de dicho flujo, la cantidad de frmaco que consigue depositarse en la zona respiratoria terminal depende de mltiples factores: tensin superficial y viscosidad de la solucin (las soluciones ms viscosas requieren ms tiempo de nebulizacin y compresores ms potentes), flujo inspiratorio (por encima de 60 l/min aumenta la impactacin y por debajo de 30 l/min la cantidad inhalada es mnima), patrn de inhalacin del paciente (las inspiraciones lentas facilitan la llegada a zonas ms distales), volumen inicial de la solucin, sistema de nebulizacin y eventual existencia de una obstruccin en la va area, que dificultara

la penetracin del frmaco. Antes de comenzar un tratamiento farmacolgico por nebulizacin debe elegirse la combinacin del sistema nebulizador y del compresor que haya probado su eficacia en la administracin del preparado del que se trate, con un volumen de solucin concreto y en la misma indicacin teraputica. Las ventajas de la administracin de frmacos mediante nebulizacin, sobre todo en los enfermos agudos, derivan de los siguientes hechos: el flujo inspiratorio que se requiere es menor, la coordinacin con la respiracin del enfermo no es necesaria, las instrucciones que tienen que darse al paciente son mnimas y la supervisin de la tcnica inhalatoria que se precisa es muy exigua. Por tanto, se considera que la nebulizacin es un sistema eficaz en los siguientes casos: enfermos graves, pacientes con flujos inspiratorios muy reducidos o con taquipnea importante, individuos con disminucin del nivel de consciencia, nios con disnea intensa, etc. Adems de su uso teraputico, los nebulizadores tambin pueden ayudar en el diagnstico de algunas enfermedades respiratorias, como por ejemplo en el estudio de la hiperreactividad bronquial, en la provocacin del esputo inducido o en la realizacin de gammagrafas pulmonares de ventilacin. El tiempo de nebulizacin es de gran importancia para el buen cumplimiento del tratamiento. Se define como el tiempo transcurrido desde que comienza el procedimiento hasta que la nebulizacin continua ha cesado. La duracin de la tcnica cuando se usan broncodilatadores suele oscilar entre 10 y 15 minutos. Cuando se emplean antibiticos o corticosteroides los tiempos suelen ser ms prolongados, variando entre 15 y 25 minutos. El nebulizado puede administrarse aisladamente, a travs de una mascarilla o de una boquilla, o en combinacin con un equipo de ventilacin mecnica. La eleccin de uno u otro sistema depende de las preferencias personales del paciente y, sobre todo, de la conveniencia mdica, relacionada con la situacin clnica de cada enfermo. De este modo, en los pacientes agudos o en los nios, en los que es ms difcil la coordinacin, es preferible la mascarilla. Por el contrario, es mejor utilizar una boquilla cuando se administra bromuro de ipratropio (por el riesgo de glaucoma), corticosteroides (con el fin de evitar el depsito en la cara) o antibiticos (boquillas preferiblemente con filtro, para evitar la exhalacin del antibitico). La solucin a nebulizar habitualmente se diluye en un volumen total de 4 a 5 ml. No existe acuerdo unnime acerca de cul debe ser el solvente a emplear, que puede ser tanto agua bidestilada como suero salino fisiolgico. Para evitar efectos secundarios las soluciones deben ser isotnicas, ya que la inhalacin de soluciones hiper o hipotnicas puede producir una broncoconstriccin en los enfermos con hiperreactividad bronquial Es posible combinar frmacos distintos en una misma nebulizacin, al objeto de reducir el tiempo requerido para completar la tcnica y facilitar as el . cumplimiento. Lgicamente, hay que asegurarse antes de que la mezcla es compatible y estable, es decir, hay que saber si la unin de los componentes no altera su aspecto fsico ni origina una modificacin de los componentes. Tras realizar la mezcla hay que comprobar que no existe turbidez ni precipitacin alguna, ni cambio en la coloracin del nebulizado. Entre los inconvenientes de la nebulizacin el pequeo porcentaje del frmaco que finalmente llega a la va area terminal y que, por tanto, es til desde un punto de vista teraputico. La prdida de medicacin obliga a emplear dosis mayores y encarece el coste del tratamiento. Los nebulizadores consiguen, como promedio, que slo de un 10% a un 20% de la medicacin se deposite en el rbol bronquial. Adems de las partculas que no son del tamao apropiado y que, como consecuencia, no llegan a la va area inferior, una pequea cantidad del frmaco se queda como residuo sin nebulizar en la cmara o reservorio del sistema (volumen residual). Durante la espiracin tambin se pierde otra pequea cantidad del frmaco (tabla I). cabe citar como uno de los ms importantes,

TABLA I. VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO INHALADO CON NEBULIZADORES Ventajas Se precisa menor colaboracin del paciente Puede conectarse a una fuente de oxgeno y aplicarse a pacientes con ventilacin mecnica. Permite administrar conjuntamente varios medicamentos. Es til en los enfermos graves. Inconvenientes Pueden administrarse grandes dosis de un frmaco, pero con gran variabilidad en la dosis que efectivamente se inhala. Tiene mayores efectos secundarios al aumentar la biodisponibilidad sistmica. Se requiere un tiempo de administracin mayor. Es de difcil transporte. Necesita una fuente de energa externa. Existe el riesgo de contaminacin. Es caro.

TIPOS DE NEBULIZADORES Los nebulizadores pueden clasificarse en atencin al tipo de compresor que utilizan para generar las partculas que tienen que inhalarse. Los compresores varan mucho con respecto a su tamao, forma, peso, coste y nivel de ruido que producen. Son preferibles los modelos que son fciles de montar y desmontar por los enfermos. En el momento actual se distinguen dos grandes tipos de nebulizadores en funcin del compresor que emplean: los neumticos o tipo jet y los ultrasnicos. Nebulizadores neumticos o tipo jet Son los ms utilizados en la prctica clnica. El aerosol se genera con un flujo de gas que se origina en un compresor, que puede ser elctrico o de gas, bien de aire o bien de oxgeno. En los pacientes con una crisis aguda de asma o en hipoxemia es preferible usar nebulizadores de oxgeno. Por el contrario, en los enfermos con riesgo de retener anhdrido carbnico (CO2) hay que evitar el oxgeno y preferir los compresores de aire ambiente. En estos casos, si fuera necesario administrar oxgeno, adems de la nebulizacin, debera hacerse con flujos bajos a travs de gafas nasales. Los sistemas neumticos estn compuestos por un reservorio, utilizado para contener el lquido o solucin a nebulizar, un orificio de entrada del gas y un tubo capilar por el que asciende el lquido. Pueden ser de dos tipos: Nebulizadores neumticos de gran volumen. Requieren altos flujos para su funcionamiento, entre 10 y 12 l/min, y suelen usarse en el medio hospitalario. Se emplean fundamentalmente para humidificar el aire inspirado en los pacientes con altas fracciones inspiratorias de oxgeno, en el periodo de destete, en los enfermos intubados con secreciones espesas y, en menos casos, con fines farmacolgicos para administrar sustancias, ya que stas suelen quedar muy diluidas. Nebulizadores neumticos de pequeo volumen. Son los ms usados, tanto en el hospital como en el medio domiciliario. Pueden emplearse en pacientes sometidos a ventilacin mecnica o en respiracin espontnea,con o sin oxigenoterapia simultnea. Nebulizadores ultrasnicos Producen el aerosol por medio de ondas de sonido de alta frecuencia, que oscilan entre 1 y 3 Mhz, generadas por un cristal piezoelctrico. Producen flujos ms variables, entre 2 y 20 l/min. Se utilizan para obtener esputos inducidos o para administrar broncodilatadores sin diluir en el caso de broncoespasmos graves. Tienen capacidad para nebulizar un gran volumen de lquido, pero no son apropiados para la nebulizacin de frmacos en suspensin. Parte de las ondas de alta frecuencia que se

producen se disipa en forma de calor, lo que puede desnaturalizar algunos frmacos. Adems, son ms caros y requieren un utillaje mayor. Pueden ocasionar complicaciones y tienen riesgos, como el de la sobrehidratacin, ms frecuente cuando los tratamientos son prolongados o se aplican a nios pequeos o a pacientes con problemas hidroelectrolticos. En algunos casos tambin pueden producir crisis de broncoespasmo (tabla II). TABLA II. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE NEBULIZADORES Ventajas Nebulizador neumtico degran volumen. Proporciona altos flujos. Requiere un tiempo de nebulizacin menor. Es el ms utilizado. Inconvenientes Los frmacos van muy diluidos. Precisa del medio hospitalario.

Nebulizador neumtico de pequeo volumen

Necesita flujos entre 6 y 7 l/minuto. Requiere un tiempo de nebulizacin mayor. Puede desnaturalizar algunos frmacos por el calor que genera. No sirve para frmacos en suspensin. Es ms caro. Requiere un utillaje significativo.

Nebulizador ultrasnico

Acepta grandes volmenes de lquido.

Equipo nebulizador
Para aplicar la terapia mediante nebulizador, hace falta el equipo siguiente: Equipo compresor Es la fuerza motriz que permite al nebulizador suministrar el medicamento como vapor fino inhalable. El compresor hace que el aire pase por la solucin del frmaco y penetre en la cmara nebulizadora, donde se convierte en un vapor fino que se inhala a travs de una mascarilla o boquilla. Cmara nebulizadora La cmara nebulizadora es donde se introduce la medicacin lquida. Existen cmaras de varios tipos en funcin del tipo de medicacin que se recete. Algunos medicamentos, por ejemplo los antibiticos, precisan un tipo especial de cmara nebulizadora.

Tubo El tubo se emplea para hacer llegar aire del compresor al fondo de la cmara nebulizadora. Boquilla/mascarilla Para aplicar la terapia mediante nebulizador se puede emplear una boquilla o una mascarilla. El especialista le indicar cual es el sistema ms adecuado en su caso. La boquilla se conecta a la cmara nebulizadora y se coloca entre los dientes, quedando sellada por los labios mientras se inhala el frmaco. La boquilla impide que el medicamento penetre en los ojos o provoque irritaciones. Como alternativa, se puede utilizar una mascarilla. Normalmente se recomienda a pacientes con graves problemas respiratorios o a nios. La mascarilla se pone sobre la boca y la nariz y se sujeta con una correa ajustada a la cabeza.