Bab 3

Kala Dua Persalinan

Pendahuluan
Bab ini menguraikan berbagai proses yang terjadi selama kala dua persalinan dan asuhan
yang diperlukan untuk memandu kelancaran proses tersebut. Proses-proses fisiologis yang
terjadi mulai dari adanya gejala dan tanda kala dua dan berakhir dengan lahirnya bayi.
Penolong persalinan, selain diharapkan mampu untuk memfasilitasi berbagai proses tersebut,
juga terampil dalam mencegah terjadinya berbagai penyulit, mengenali gangguan atau
komplikasi sejak tahap yang paling dini, dan menatalaksana atau merujuk ibu bersalian
secara adekuat dan tepat waktu.

Tujuan
Setelah mempelajari bab ini, peserta diharapkan dapat:

1. Menjelaskan batasan, gejala dan tanda kala dua persalinan.

2. Membuat persiapan untuk memandu dan memberikan asuhan kala dua persalinan
3. Menilai kemajuan kala dua persalinan
4. Menilai kondisi bayi selama kala dua persalinan
5. Memperagakan posisi dan cara membimbing ibu untuk meneran
6. Menjelaskan indikasi dan jenis tindakan yang diperlukan pada kala dua persalinan
7. Menjelaskan prosedur untuk melahirkan dan menolong bayi
8. Menjelaskan alasan dan cara merujuk ibu bersalin dan/atau bayi baru lahir

3.1. Batasan
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir
dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi.

3.1.1. Gejala dan Tanda Kala Dua Persalinan

Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah:

• Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

• Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya.
• Perineum menonjol.
• Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
• Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Kala Dua Persalinan 75

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya
adalah:
• pembukaan serviks telah lengkap, atau
• terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

3.2. Persiapan Penolong Persalinan

Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan penerapan prinsip dan praktik
pencegahan infeksi (PI) yang dianjurkan, termasuk mencuci tangan, memakai sarung tangan
dan perlengkapan pelindung pribadi. Lihat Bab 1.

3.2.1 Sarung Tangan

Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus selalu dipakai selama melakukan
periksa dalam, membantu kelahiran bayi, episiotomi, penjahitan laserasi dan asuhan segera
bagi bayi baru lahir. Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus menjadi bagian
dari perlengkapan untuk menolong persalinan (partus set) dan prosedur penjahitan (suturing
atau heckting set). Sarung tangan harus diganti apabila terkontaminasi, robek atau bocor.

3.2.2. Perlengkapan Pelindung Pribadi

Pelindung pribadi merupakan penghalang atau barier antara penolong dengan bahan-bahan
yang berpotensi untuk menularkan penyakit. Oleh sebab itu, penolong persalinan harus
memakai celemek yang bersih dan penutup kepala atau ikat rambut pada saat menolong
persalinan. Juga gunakan masker penutup mulut dan pelindung mata (kacamata) yang bersih
dan nyaman. Kenakan semua perlengkapan pelindung pribadi selama membantu kelahiran
bayi dan plasenta serta saat melakukan penjahitan laserasi atau luka episiotomi.

3.2.3. Persiapan Tempat Persalinan, Peralatan dan Bahan

Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan berlangsung.
Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan/penerangan yang cukup (baik melalui jendela,
lampu di langit-langit kamar ataupun sumber cahaya lainnya). Ibu dapat menjalani persalinan
di tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal dan pelapis
anti bocor (plastik) apabila hanya beralaskan kayu atau diatas kasur yang diletakkan diatas
lantai (lapisi dengan plastik dan kain bersih). Ruangan harus hangat (tetapi jangan panas) dan
terhalang dari tiupan angin secara langsung. Selain itu, harus tersedia meja atau permukaan
yang bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan.

Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan tersedia dan berfungsi dengan baik;
termasuk perlengkapan untuk menolong persalinan, menjahit laserasi atau luka episiotomi
dan resusitasi bayi baru lahir. Semua perlengkapan dan bahan-bahan dalam set tersebut harus
dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Daftar tilik lengkap untuk bahan-bahan,
perlengkapan dan obat-obat esensial yang dibutuhkan untuk persalinan, membantu kelahiran
dan asuhan bayi baru lahir ada pada lampiran 6.

76 Asuhan Persalinan Normal

3.2.4. Penyiapan Tempat dan Lingkungan untuk Kelahiran Bayi

Persiapan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas tubuh yang berlebihan pada bayi baru
lahir harus dimulai sebelum kelahiran bayi itu sendiri. Siapkan lingkungan yang sesuai bagi
proses kelahiran bayi atau bayi baru lahir dengan memastikan bahwa ruangan tersebut bersih,
hangat (minimal 25˚C), pencahayaannya cukup, dan bebas dari tiupan angin (matikan kipas
angin atau pendingin udara bila sedang terpasang). Bila ibu bermukim di daerah pegunungan
atau beriklim dingin, sebaiknya disediakan minimal 2 selimut, kain atau handuk yang kering
dan bersih untuk mengeringkan dan menjaga kehangatan tubuh bayi.

3.2.5. Persiapan Ibu dan Keluarga

Asuhan Sayang Ibu
• Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan
kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua, dan kerabat yang disukai ibu sangat
diperlukan dalam menjalani proses persalinan.
Alasan: Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan dari
keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan (Enkin, et al, 2000).
• Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu untuk berganti
posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan minuman, teman bicara,
dan memberikan dukungan dan semangat selama persalinan dan melahirkan bayinya.
• Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota
keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran
bayi kepada mereka.
• Tenteramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan. Lakukan
bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan.
• Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran (lihat Gambar 3-1 sampai 3-3
untuk contoh berbagai posisi meneran).
• Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan
spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran berkepanjangan dan
menahan napas. Anjurkan ibu beristirahat di antara kontraksi.
Alasan: Meneran secara berlebihan menyebabkan ibu sulit bernapas sehingga terjadi
kelelahan yang tidak perlu dan meningkatkan risiko asfiksia pada bayi sebagai akibat
turunnya pasokan oksigen melalui plasenta (Enkin, et al, 2000).
• Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan.
Alasan: Ibu bersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan
kelahiran bayi. Cukupnya asupan cairan dapat mencegah ibu mengalami hal tersebut.
(Enkin, et al, 2000).
• Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala dua persalinan. Berikan rasa aman
dan semangat serta tenteramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung. Dukungan
dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang, membantu kelancaran proses persalinan
dan kelahiran bayi. Beri penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap
kali penolong akan melakukannya, jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu, jelaskan
apa yang dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya
tekanan darah, denyut jantung janin, periksa dalam).

Kala Dua Persalinan 77

Membersihkan Perineum Ibu

Praktik terbaik pencegahan infeksi pada kala dua persalinan diantaranya adalah melakukan
pembersihan vulva dan perineum menggunakan air matang (DTT). Gunakan gulungan kapas
atau kasa yang bersih, bersihkan mulai dari bagian atas ke arah bawah (dari bagian anterior
vulva ke arah rektum) untuk mencegah kontaminasi tinja. Letakkan kain bersih di bawah
bokong saat ibu mulai meneran. Sediakan kain bersih cadangan di dekatnya. Jika keluar tinja
saat ibu meneran, jelaskan bahwa hal itu biasa terjadi. Bersihkan tinja tersebut dengan kain
alas bokong atau tangan yang sedang menggunakan sarung tangan. Ganti kain alas bokong
dan sarung tangan DTT. Jika tidak ada cukup waktu untuk membersihkan tinja karena bayi
akan segera lahir maka sisihkan dan tutupi tinja tersebut dengan kain bersih.

Mengosongkan Kandung Kemih

Anjurkan ibu dapat berkemih setiap 2 jam atau lebih sering jika kandung kemih selalu terasa
penuh. Jika diperlukan, bantu ibu untuk ke kamar mandi. Jika ibu tak dapat berjalan ke kamar
mandi, bantu agar ibu dapat duduk dan berkemih di wadah penampung urin.
Alasan: Kandung kemih yang penuh mengganggu penurunan kepala bayi, selain itu juga
akan menambah rasa nyreri pada perut bawah, menghambat penatalaksanaan distosia bahu,
menghalangi lahirnya plasenta dan perdarahan pascapersalinan.

Jangan melakukan kateterisasi kandung kemih secara rutin sebelum atau setelah
kelahiran bayi dan/atau plasenta. Kateterisasi kandung kemih hanya dilakukan bila terjadi
retensi urin dan ibu tak mampu berkemih sendiri.
Alasan: Selain menyakitkan, kateterisasi akan meningkatkan risiko infeksi dan trauma atau
perlukaan pada saluran kemih ibu.

3.2.6. Amniotomi

Apabila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka perlu dilakukan
tindakan amniotomi. Perhatikan warna air ketuban yang keluar saat dilakukan amniotomi.
Jika terjadi pewarnaan mekonium pada air ketuban maka lakukan persiapan pertolongan bayi
setelah lahir karena hal tersebut menunjukkan adanya hipoksia dalam rahim atau selama
proses persalinan (lihat Lampiran 1).

3.3. Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua

Proses fisiologis kala dua persalinan diartikan sebagai serangkaian peristiwa alamiah yang
terjadi sepanjang periode tersebut dan diakhiri dengan lahirnya bayi secara normal (dengan
kekuatan ibu sendiri). Gejala dan tanda kala dua juga merupakan mekanisme alamiah bagi
ibu dan penolong persalinan bahwa proses pengeluaran bayi sudah dimulai. Setelah terjadi
pembukaan lengkap, beritahukan pada ibu bahwa hanya dorongan alamiahnya yang
mengisyaratkan ia untuk meneran dan kemudian beristirahat di antara kontraksi. Ibu
dapat memilih posisi yang nyaman, baik berdiri, berjongkok atau miring yang dapat
mempersingkat kala dua. Beri keleluasaan untuk ibu mengeluarkan suara selama persalinan

78 Asuhan Persalinan Normal

dan kelahiran jika ibu memang menginginkannya atau dapat mengurangi rasa tidak nyaman
yang dialaminya.

Pada masa sebelum ini, sebagian besar penolong akan segera memimpin persalinan dengan
menginstruksikan untuk “menarik nafas panjang dan meneran” segera setelah terjadi
pembukaan lengkap. Ibu dipimpin meneran tanpa henti selama 10 detik atau lebih (“meneran
dengan tenggorokan terkatup” atau manuver Valsava), tiga sampai empat kali per kontraksi
(Sagady, 1995). Hal ini ternyata akan mengurangi pasokan oksigen ke bayi yang ditandai
dengan menurunnya denyut jantung janin (DJJ) dan nilai Apgar yang lebih rendah dari
normal (Enkin, et al, 2000). Cara meneran seperti tersebut diatas, tidak termasuk dalam
penatalaksanaan fisiologis kala dua. Pada penatalaksanaan fisiologis kala dua, ibu memegang
kendali dan mengatur saat meneran. Penolong persalinan hanya memberikan bimbingan
tentang cara meneran yang efektif dan benar. Harap diingat bahwa sebagian besar daya
dorong untuk melahirkan bayi, dihasilkan dari kontraksi uterus. Meneran hanya menambah
daya kontraksi untuk mengeluarkan bayi.

3.3.1. Membimbing Ibu untuk Meneran

Bila tanda pasti kala dua telah diperoleh, tunggu sampai ibu merasakan adanya dorongan
spontan untuk meneran. Teruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi.

Mendiagnosa kala dua persalinan dan memulai meneran:

• Cuci tangan (gunakan sabun dan air bersih yang mengalir).

• Pakai satu sarung tangan DTT/steril untuk periksa dalam.
• Beritahu ibu saat, prosedur dan tujuan periksa dalam.
• Lakukan periksa dalam (hati-hati) untuk memastikan pembukaan sudah lengkap (10 cm),
lalu lepaskan sarung tangan sesuai prosedur PI (Lihat Bab 2: pedoman periksa dalam).
• Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu ibu mencari posisi nyaman
(bila ingin berbaring) atau berjalan-jalan di sekitar ruang bersalin. Ajarkan cara bernapas
selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayinya (lihat pedoman fase aktif
persalinan) dan catatkan semua temuan pada partograf.
• Jika ibu merasa ingin meneran tapi pembukaan belum lengkap, beritahukan belum
saatnya untuk meneran, beri semangat dan ajarkan cara bernapas cepat selama kontraksi
berlangsung. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman dan beritahukan untuk
menahan diri untuk meneran hingga penolong memberitahukan saat yang tepat untuk itu.
• Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantu ibu mengambil
posisi yang nyaman, bimbing ibu untuk meneran secara efektif dan benar dan mengikuti
dorongan alamiah yang terjadi. Anjurkan keluarga ibu untuk membantu dan mendukung
usahanya. Catatkan hasil pemantauan pada partograf. Beri cukup minum dan pantau DJJ
setiap 5-10 menit. Pastikan ibu dapat beristirahat di antara kontraksi.
• Jika pembukaan sudah lengkap tapi ibu tidak ada dorongan untuk meneran, bantu
ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman (bila masih mampu, anjurkan untuk berjalan-
jalan). Posisi berdiri dapat membantu penurunan bayi yang berlanjut dengan dorongan
untuk meneran. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu

Kala Dua Persalinan 79

 dan bayi (lihat pedoman fase aktif persalinan) dan catatkan semua temuan pada partograf.
Berikan cukup cairan dan anjurkan/perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai kebutuhan.
Pantau DJJ setiap 15 menit. Stimulasi puting susu mungkin dapat meningkatkan kekuatan
dan kualitas kontraksi. Jika ibu ingin meneran, lihat petunjuk pada butir 7 diatas.
• Jika ibu tetap ada dorongan untuk meneran setelah 60 menit pembukaan
lengkap, anjurkan ibu untuk mulai meneran di setiap puncak kontraksi. Anjurkan ibu
mengubah posisinya secara teratur, tawarkan untuk minum dan pantau DJJ setiap 5-
10 menit. Lakukan stimulasi puting susu untuk memperkuat kontraksi.
• Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit upaya tersebut diatas atau jika kelahiran
bayi tidak akan segera terjadi, rujuk ibu segera karena tidak turunnya kepala bayi
mungkin disebabkan oleh disproporsi kepala-panggul (CPD).

3.3.2. Posisi Ibu Saat Meneran

Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman. Ibu dapat mengubah-ubah posisi
secara teratur selama kala dua karena hal ini dapat membantu kemajuan persalinan, mencari
posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-plasenter tetap baik.

Gambar 3-1: Posisi Duduk atau Setengah Duduk

80 Asuhan Persalinan Normal

 Posisi duduk atau setengah duduk (Gambar 3-1) dapat memberikan rasa nyaman bagi ibu dan
memberi kemudahan baginya untuk beristirahat di antara kontraksi. Keuntungan dari kedua
posisi ini adalah gaya grafitasi untuk membantu ibu melahirkan bayinya.

Bagan 3-1: Alir untuk Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua Persalinan

Tanda pasti kala dua persalinan:

Pembukaan serviks lengkap; atau
Kepala janin terlihat dari introitus vagina
Sleaput ketuban sudah pecah

Lanjutkan dengan
penatalaksanaan Bayi lahir
fisiologis: dalam 60
Doronga Pecahkan selaput menit pada
n ketuban bila belum multipara Ya Lakukan:
spontan Ya pecah atau 120
Anjurkan untuk mulai menit pada
Manajemen
untuk
meneran primpara? aktif kala tiga
Nilai DJJ, kontraksi, Asuhan bayi
tanda-tanda vital, baru lahir
kandung kemih
Tidak secara rutin
Anjurkan untuk
minum
Anjurkan perubahan posisi Anjurkan perubahan Tidak
Lakukan stimulasi puting susu posisi
Minta ibu mengosongkan kandung
kemihnya
Anjurkan untuk minum Rujuk segera
Nilai DJJ, kontraksi dan tanda-
tanda vital
Evaluasi dalam 60 menit

Lanjutkan
Dorongan dengan
untuk Ya penatalaksanaa
meneran? n fisiologis kala
dua persalinan

Tidak

Bayi lahir
dalam Lakukan:
Bimbing ibu untuk meneran saat waktu 60 Manajemen
kontraksi menit (atau Ya aktif kala tiga
Anjurkan untuk minum kelahiran
Anjurkan perubahan posisi bayi akan Asuhan bayi
Lakukan stimulasi puting susu baru lahir
Nilai DJJ setiap 5-10 menit

Tidak

Rujuk segera
Kala Dua Persalinan 81
 Gambar 3-2: Jongkok atau Berdiri

Jongkok atau berdiri (Gambar 3-2) membantu mempercepat kemajuan kala dua persalinan
dan mengurangi rasa nyeri.

Gambar 3-3: Merangkak atau Berbaring Miring ke Kiri

82 Asuhan Persalinan Normal

Beberapa ibu merasa bahwa merangkak atau berbaring miring ke kiri (Gambar 3-3) membuat
mereka lebih nyaman dan efektif untuk meneran. Kedua posisi tersebut juga akan membantu
perbaikan posisi oksiput yang melintang untuk berputar menjadi posisi oksiput anterior.
Posisi merangkak seringkali membantu ibu mengurangi nyeri punggung saat persalinan.
Posisi berbaring miring ke kiri memudahkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi jika ia
mengalami kelelahan dan juga dapat mengurangi risiko terjadinya laserasi perineum.

Cara Meneran

• Anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi.

• Beritahukan untuk tidak menahan nafas saat meneran.
• Minta untuk berhenti meneran dan beristirahat di antara kontraksi.
• Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ia akan lebih mudah untuk meneran jika
lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada.
• Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran.
• Tidak diperbolehkan untuk mendorong fundus untuk membantu kelahiran bayi.
Dorongan pada fundus meningkatkan risiko distosia bahu dan ruptura uteri. Peringatkan
anggota keluarga ibu untuk tidak mendorong fundus bila mereka mencoba melakukan itu.

Catatan: Jika ibu adalah primigravida dan bayinya belum lahir atau persalinan tidak akan
segera terjadi setelah dua jam meneran maka ia harus segera dirujuk ke fasilitas rujukan.
Lakukan hal yang sama apabila seorang multigravida belum juga melahirkan bayinya atau
persalinan tidak akan segera terjadi setelah satu jam meneran (lihat Alir Penatalaksanaan
Fisiologis Kala Dua).

3.4. Menolong Kelahiran Bayi

3.4.1. Posisi Ibu Saat Melahirkan

Ibu dapat melahirkan bayinya pada posisi apapun kecuali pada posisi berbaring telentang
(supine position).
Alasan: Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya (janin, cairan ketuban,
plasenta, dll) menekan vena cava inferior ibu. Hal ini akan mengurangi pasokan oksigen
melalui sirkulasi utero-plasenter sehingga akan menyebabkan hipoksia pada bayi. Berbaring
terlentang juga akan mengganggu kemajuan persalinan dan menyulitkan ibu untuk meneran
secara efektif (Enkin, et al, 2000).

Apapun posisi yang dipilih oleh ibu, pastikan tersedia alas kain atau sarung bersih di bawah
ibu dan kemudahan untuk menjangkau semua peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan
untuk membantu kelahiran bayi. Tempatkan juga kain atau handuk bersih di atas perut ibu
sebagai alas tempat meletakkan bayi baru lahir.

Kala Dua Persalinan 83

3.4.2. Pencegahan Laserasi

Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan.
Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Jalin
kerjasama dengan ibu dan gunakan perasat manual yang tepat (dibahas di bagian selanjutnya)
dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dan mencegah terjadinya laserasi. Kerjasama akan
sangat bermanfaat saat kepala bayi pada diameter 5-6 cm tengah membuka vulva (crowning)
karena pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat melewati introitus dan
perineum dapat mengurangi kemungkinan terjadinya robekan. Bimbing ibu untuk meneran
dan beristirahat atau bernafas dengan cepat pada waktunya. Gambar 3-4 memperagakan
bagaimana cara membimbing ibu untuk melahirkan kepala bayi.

Di masa lalu, dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya adalah
untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum, membuat tepi luka rata sehingga mudah
dilakukan penjahitan (reparasi), mencegah penyulit atau tahanan pada kepalan dan infeksi
tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup (Enkin, et
al, 2000; Wooley, 1995). Tetapi sebaliknya, hal ini tidak boleh diartikan bahwa episiotomi
tidak diperbolehkan karena ada indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi (misalnya,
persalinan dengan ekstraksi cunam, distosia bahu, rigiditas perineum, dsb). Para penolong
persalinan harus cermat membaca kata rutin pada episiotomi karena hal itulah yang tidak
dianjurkan, bukan episiotominya.

Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan:

• meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma

• kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin
dibandingkan dengan tanpa episiotomi
• meningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perineum
• meningkatnya risiko infeksi (terutama jika prosedur PI diabaikan)

Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran

bayi bila didapatkan:
• Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan
• Penyulit kelahiran per vaginam (sungsang, distosia bahu, ekstraksi
cunam (forsep) atau ekstraksi vakum)
• Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat
kemajuan persalinan

Jika perlu dilakukan episiotomi, lihat Lampiran 2.

84 Asuhan Persalinan Normal

 Gambar 3-4: Bimbingan Saat Membantu Kelahiran Kepala Bayi
Disadur dari Beck, Buffington & Mc Dermot, 1998

3.4.3. Melahirkan Kepala

Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat
1/3 nya di bawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu (untuk
mengeringkan bayi segera setelah lahir). Lindungi perineum dengan satu tangan (dibawah
kain bersih dan kering), ibu jari pada salah sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain
dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi
kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum.
Alasan: Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap
dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum.

Perhatikan perineum pada saat kepala keluar dan dilahirkan. Usap muka bayi dengan kain
atau kasa bersih atau DTT untuk membersihkan lendir dan darah dari mulut dan hidung bayi.

Kala Dua Persalinan 85

 Gambar 3-5: Melahirkan kepala

Jangan melakukan pengisapan lendir secara rutin pada mulut dan hidung bayi. Sebagian besar
bayi sehat dapat menghilangkan lendir tersebut secara alamiah pada dengan mekanisme bersin
dan menangis saat lahir. Pada pengisapan lendir yang terlalu dalam, ujung kanul pengisap dapat
menyentuh daerah orofaring yang kaya dengan persyarafan parasimpatis sehingga dapat
menimbulkan reaksi vaso-vagal. Reaksi ini menyebabkan perlambatan denyut jantung
(bradikardia) dan/atau henti napas (apnea) sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa
bayi (Enkin, et al, 2000). Dengan alasan itu maka pengisapan lendir secara rutin menjadi tidak
dianjurkan.

Selalu isap mulut bayi lebih dulu sebelum mengisap hidungnya. Mengisap hidung lebih dulu
dapat menyebabkan bayi menarik nafas dan terjadi aspirasi mekonium atau cairan yang ada
di mulutnya. Jangan masukkan kateter atau bola karet penghisap terlalu dalam pada mulut
atau hidung bayi. Hisap lendir pada bayi dengan lembut, hindari pengisapan yang dalam dan
agresif

Periksa Tali Pusat pada Leher

Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernafas cepat. Periksa leher
bayi apakah terlilit oleh tali pusat. Jika ada dan lilitan di leher bayi cukup longgar maka
lepaskan lilitan tersebut dengan melewati kepala bayi. Jika lilitan tali pusat sangat erat maka
jepit tali pusat dengan klem pada 2 tempat dengan jarak 3 cm, kemudian potong tali pusat di
antara 2 klem tersebut.

86 Asuhan Persalinan Normal

 Gambar 3-6: Pemeriksaan Tali Pusat Pada Leher
Diadaptasi dari: Martin, 1996

3.4.4 Melahirkan Bahu

• Setelah menyeka mulut dan hidung bayi dan memeriksa tali pusat, tunggu kontraksi
berikut sehingga terjadi putaran paksi luar secara spontan.
• Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi, minta ibu meneran sambil menekan
kepala ke arah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu depan melewati simfisis.
• Setelah bahu depan lahir, gerakkan kepala keatas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu
bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan

Melahirkan bahu anterior Melahirkan bahu posterior

Gambar 3-7: Melahirkan Bahu
Sumber: Varney, 1997

Catatan: Sulit untuk memperkirakan kapan distosia bahu dapat terjadi. Sebaiknya selalu
diantisipasi kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap kelahiran bayi, terutama pada
bayi-bayi besar dan penurunan kepala lebih lambat dari biasanya. Jika terjadi distosia bahu
maka tatalaksana sebaik mungkin (lihat Lampiran A-3).

Tanda-tanda dan gejala-gejala distosia bahu adalah sebagai berikut:

• Kepala seperti tertahan di dalam vagina.
• Kepala lahir tetapi tidak terjadi putaran paksi luar.

Kala Dua Persalinan 87

• Kepala sempat keluar tetapi tertarik kembali ke dalam vagina (turtle sign).

Gambar 3-8: Melahirkan Tubuh Bayi

Sumber: Varney, 1997

3.4.5. Melahirkan Seluruh Tubuh Bayi

• Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah
bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut.
• Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat
melewati perineum.
• Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir (Gambar 3-8).
• Secara simultan, tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu, siku dan
lengan bagian anterior.
• Lanjutkan penelusuran dan memegang tubuh bayi ke bagian punggung, bokong dan kaki
(Gambar 3-8).
• Dari arah belakang, sisipkan jari telunjuk tangan atas di antara kedua kaki bayi yang
kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari tangan lainnya. (Gambar 3-8).

88 Asuhan Persalinan Normal

• Letakkan bayi di atas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut bawah ibu dan
posisikan kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya.
• Segera keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi dengan kain atau
selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik.

3.4.6. Memotong Tali Pusat

Dengan menggunakan klem DTT, lakukan penjepitan tali pusat dengan klem pada sekitar 3
cm dari dinding perut (pangkal pusat) bayi. Dari titik jepitan, tekan tali pusat dengan dua jari
kemudian dorong isi tali pusat ke arah ibu (agar darah tidak terpancar pada saat dilakukan
pemotongan tali pusat). Lakukan penjepitan kedua dengan jarak 2 cm dari tempat jepitan
pertama pada sisi atau mengarah ke ibu. Pegang tali pusat di antara kedua klem tersebut, satu
tangan menjadi landasan tali pusat sambil melindungi bayi, tangan yang lain memotong tali
pusat di antara kedua klem tersebut dengan menggunakan gunting disinfeksi tingkat tinggi
atau steril (Gambar 3-9). Setelah memotong tali pusat, ganti handuk basah dan selimuti bayi
dengan selimut atau kain yang bersih dan kering. Pastikan bahwa kepala bayi terselimuti
dengan baik.

Gambar 3-9: Memotong Tali Pusat

Sumber: Martin, 1996

Kala Dua Persalinan 89

Tabel 3-1: Indikasi untuk Tindakan dan Rujukan Segera selama Kala Dua Persalinan
Penilaian Temuan dari Penilaian dan Rencana Asuhan atau Perawatan
Pemeriksaan
• Nadi Tanda atau gejala syok: 1. Baringkan miring ke kiri.
• Tekanan • nadi cepat, lemah (110 x /menit 2. Naikkan kedua kaki untuk
Darah atau lebih) meningkatkan aliran darah ke jantung.
• Pernapfasan • tekanan darah rendah (sistolik 3. Pasang infus menggunakan jarum
• Kondisi kurang dari 90 mmHg) diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan
• pucat pasi berikan RL atau NS. Infuskan 1 L
keseluruhan
dalam 15 sampai 20 menit; jika
• Urin • berkeringat atau dingin, kulit
mungkin infuskan 2 L dalam waktu satu
lembab
jam pertama, kemudian turunkan ke
• nafas cepat (lebih dari 30 125 cc/jam.
x/menit) 4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki
• cemas, bingung atau tidak sadar kemampuan penatalaksanaan gawat
• produksi urin sedikit (kurang darurat obstetri dan bayi baru lahir.
5. Dampingi ibu ke tempat rujukan.
dari 30 cc/jam)
• Nadi Tanda atau gejala dehidrasi: 1. Anjurkan untuk minum.
• Urin • perubahan nadi (100 x/menit 2. Nilai ulang setiap 30 menit (menurut
atau lebih) pedoman di partograf). Jika kondisinya
• urin pekat tidak membaik dalam waktu satu jam,
pasang infus menggunakan jarum
• produksi urin sedikit (kurang diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan
dari 30 cc/jam) berikan RL atau NS 125 cc/jam.
3. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki
kemampuan penatalaksanaan gawat
darurat obstetri dan bayi baru lahir.
4. Dampingi ibu ke tempat rujukan.
• Nadi Tanda atau gejala infeksi: 1. Baringkan miring ke kiri.
• Suhu • nadi cepat (110 x/menit atau 2. Pasang infus menggunakan jarum
• Cairan lebih) diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan
vagina • suhu lebih dari 38 ºC berikan RL atau NS 125 cc/jam.
• menggigil 3. Berikan ampisilin 2 gr atau amoksisillin
• Kondisi
2 gr per oral.
secara umum • air ketuban atau cairan vagina
4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki
yang berbau
kemampuan penatalaksaaan gawat
darurat obstetri dan bayi baru lahir.
5. Dampingi ibu ke tempat rujukan.

90 Asuhan Persalinan Normal

 Penilaian Temuan dari Penilaian dan Rencana Asuhan atau Perawatan
Pemeriksaan
• Tekanan Tanda atau gejala pre-eklampsia 1. Nilai ulang tekanan darah setiap 15
darah ringan: menit (saat di antara kontraksi atau
• Urin • tekanan darah diastolik 90–110 meneran).
• Keluhan mm Hg 2. Jika tekanan darah 110 mm Hg atau
subyektif • proteinuria hingga 2+ lebih, pasang infus menggunakan jarum
diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan
• Kesadaran
berikan RL atau NS 125 cc/jam.
• Kejang 3. Baringkan miring ke kiri.
4. Lihat penatalaksanaan preeklampsia
berat.
Tanda atau gejala preeklampsia 1. Baringkan miring ke kiri.
berat atau eklampsia: 2. Pasang infus dengan menggunakan
• tekanan darah diastolik 110 mm jarum diameter besar (ukuran 16 atau
Hg atau lebih 18) dan berikan RL atau NS 125
• tekanan darah diastolik 90 mm cc/jam.
Hg atau lebih dengan kejang 3. Berikan dosis awal 4 gr MgSO4 20%
• nyeri kepala IV selama 20 menit.
4. Berikan MgSO4 50%, 10 gr (5 gr IM
• ganguan penglihatan
pada masing-masing bokong).
• kejang (eklampsia) 5. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki
kemampuan gawatdaruratan obstetri
dan bayi baru lahir.
6. Dampingi ibu ke tempat rujukan.
Kontraksi Tanda-tanda inersia uteri: 1. Anjurkan untuk mengubah posisi dan
• Kurang dari 3 kontraksi dalam
berjalan-jalan.
2. Anjurkan untuk minum.
waktu 10 menit, lama kontraksi 3. Pecahkan ketuban jika selaput ketuban
kurang dari 40 detik masih utuh (gunakan setengah Kocher
DTT).
4. Stimulasi puting susu.
5. Anjurkan ibu untuk mengosongkan
kandung kemihnya.
6. Jika bayi tidak lahir setelah 2 jam
meneran (primigravida) atau 1 jam
(multigravida), segera rujuk ke fasilitas
yang memiliki kemampuan
penatalaksanaan gawatdarurat obstetri
dan bayi baru lahir.
7. Dampingi ibu ke tempat rujukan.

Kala Dua Persalinan 91

 Penilaian Temuan dari Penilaian dan
Pemeriksaan
Denyut Jantung Tanda gawat janin:
Janin • DJJ kurang dari 120 atau lebih
dari 160 x/menit, mulai
waspada tanda awal gawat janin 2.
• DJJ kurang dari 100 atau lebih
dari 180 x/menit
Penurunan Kepala bayi tidak turun
Kepala Bayi
Lahirnya Bahu Tanda-tanda distosia bahu:
• Kepala bayi tidak melakukan
putaran paksi luar.
• Kepala bayi keluar kemudian
tertarik kembali ke dalam
vagina (kepala ‘kura-kura)
• Bahu bayi tidak lahir
Cairan Ketuban Tanda-tanda cairan ketuban
bercampur mekonium:
• Cairan ketuban berwarna hijau
(mengandung mekonium)
92
Rencana Asuhan atau Perawatan
1. Baringkan miring ke kiri, anjurkan ibu
untuk menarik nafas panjang perlahan-
lahan dan berhenti meneran.
Nilai ulang DJJ setelah 5 menit:
a.Jika DJJ normal, minta ibu kembali
meneran dan pantau DJJ setelah setiap
kontraksi. Pastikan ibu tidak berbaring
terlentang dan tidak menahan nafasnya
saat meneran.
b. Jika DJJ abnormal, rujuk ibu ke
fasilitas yang memiliki kemampuan
penatalaksanaan gawatdarurat
obstetri dan bayi baru lahir
c. dampingi ibu ke tempat rujukan
1. Anjurkan untuk meneran sambil
jongkok atau berdiri.
2. Jika bayi tidak lahir setelah 2 jam
meneran (primigravida) atau 1 jam
meneran (multigravida), ibu
dibaringkan miring ke kiri.
3. Rujuk ke fasilitas yang memiliki
kemampuan penatalaksanaan gawat
darurat obstetri dan bayi baru lahir.
4. Dampingi ibu ke tempat rujukan.
1. Lihat Lampiran 3.
1. Nilai DJJ:
a. Jika DJJ normal, minta ibu kembali
meneran dan pantau DJJ setelah setiap
kontraksi. Pastikan ibu tidak berbaring
terlentang dan tidak menahan nafasnya
saat meneran.
b.Jika DJJ tidak normal, tangani sebagai
gawat janin (lihat di atas).
2. segera setelah kepala bayi lahir, hisap
mulut bayi lalu kemudian hidungnya
dengan penghisap lendir DeLee DTT
atau steril atau bola karet penghisap
yang baru dan bersih sebelum bahu
dilahirkan.
Asuhan Persalinan Normal
 Penilaian Temuan dari Penilaian dan Rencana Asuhan atau Perawatan
Pemeriksaan
Tali Pusat Tanda-tanda tali pusat 1. Nilai DJJ, jika ada:
menumbung: • Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki
• Tali pusat teraba atau terlihat kemampuan penatalaksanaan gawat
saat periksa dalam darurat obstetri dan bayi baru lahir.
• Dampingi ibu ke tempat rujukan.
• Baringkan miring ke kiri dengan
pinggul agak naik. Dengan memakai
sarung tangan DTT atau steril, satu
tangan tetap di dalam vagina untuk
mengangkat kepala bayi agar tidak
menekan tali pusat dan letakkan tangan
yang lain di abdomen untuk menahan
bayi pada posisinya (keluarga dapat
membantu melakukannya).
ATAU
• Minta ibu berlutut dengan bokong lebih
tinggi dari kepalanya. Dengan
mengenakan sarung tangan DTT atau
steril, satu tangan tetap di dalam vagina
untuk mengangkat kepala bayi dari tali
pusat.
2. Jika DJJ tidak ada
• Beritahukan ibu dan keluarganya.
• Lahirkan bayi dengan cara yang paling
aman.
Tanda-tanda lilitan tali pusat: 1. Jika tali pusat melilit longgar di leher
• Tali pusat melilit leher bayi bayi, lepaskan melewati kepala bayi.
2. Jika tali pusat melilit erat di leher bayi,
lakukan penjepitan tali pusat dengan
klem di dua tempat kemudian potong
diantaranya, kemudian lahirkan bayi
dengan segera.
Untuk Kehamilan kembar tak terdeteksi 1. Nilai DJJ.
kehamilan 2. Jika bayi kedua dengan presentasi
kembar tak kepala dan kepala segera turun, biarkan
terdeteksi kelahiran berlangsung seperti bayi
pertama.
3. Jika kondisi-kondisi tersebut tidak
terpenuhi, baringkan ibu miring ke kiri.
4. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang
memiliki kemampuan penatalaksanaan
gawatdarurat obstetri dan bayi baru
lahir
5. Dampingi ibu ke tempat rujukan.

Kala Dua Persalinan 93

3.5. Pemantauan Selama Kala Dua Persalinan
Kondisi ibu, bayi dan kemajuan persalinan harus selalu dipantau secara berkala dan ketat
selama berlangsungnya kala dua persalinan.

Pantau, periksa dan catat:

• nadi ibu setiap 30 menit

• frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit
• DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit
• penurunan kepala bayi setiap 30menit melalui pemeriksaan abdomen (periksa luar) dan
periksa dalam setiap 60 menit atau jika ada indikasi, hal ini dilakukan lebih cepat
• warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur mekonium atau
darah)
• apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping atau terkemuka
• putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahir
• kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelum bayi pertama lahir
• catatkan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan

94 Asuhan Persalinan Normal