Quemaduras

MIP Antonio Benjamin Santos Carmona Agosto, 2011

Definicin
Lesin tisular producida por los efectos del calor con resultado de lesin o muerte celular. Las quemaduras son lesiones causadas por agentes fsicos, qumicos y trmicos que lesionan la piel y otros tejidos.

 Los pacientes quemados suelen requerir aos de rehabilitacin, reconstruccin, y apoyo psicosocial supervisado.

Epidemiologia
Una quemadura es un evento devastador para un paciente. Se estima que ocurren 1000,000 de consultas por quemaduras en EUA, de las cuales 45,000 son hospitalizadas cada ao. Anualmente mueren 4500 personas en EUA. Incidencia segn grupo etario

 A menudo las quemaduras afecta a nios y adultos jvenes. Las quemaduras mas frecuentes en menores de 8 aos son escaldaduras, casi siempre por derrame de lquidos calientes. Las quemaduras mas usuales en nios mayores y adultos se relacionan con fuego. Las causas mas frecuentes de quemaduras vinculadas con el trabajo son sustancias qumicas o lquidos calientes.

Mecanismos
Llamas
Por contacto directo con las llamas. Son el 2do mecanismo mas comn. Contacto Esta variedad resulta del contacto directo con objetos calientes. Su extensin se limita pero son profundas Casi siempre son de 4to grado Ej. Cigarros, herramientas. Escaldaduras Por contacto con lquidos calientes, son la causa mas frecuente de quemaduras De la viscosidad del liquido depende el tiempo de contacto. Las reas expuestas de la piel tienden a quemarse con menos profundidad que las cubiertas con ropa.

Mecanismos
Vapor Gran dao por su alta capacidad calrica. Accidentes industriales, radiadores de autos. Potencial dao va area distal. Elctricas Produce dao al paso de la corriente por los tejidos. Puntos de entrada y salida. Dao depende del voltaje Chispazos La ropa a menos que se incendie protege de las quemaduras. Generalmente cicatrizan sin necesidad de injertos.

Fisiopatologa: Respuesta Local

Zona de Coagulacin: Perdida irreversible de las protenas constitutivas. Zona de estasis: Disminucin en la perfusin tisular. Tejido potencialmente salvable. Hipotensin, infeccin, edema pueden daar esta zona. Zona de Hiperemia: Regin mas externa, en la cual la perfusin esta aumentada.

Fisiopatologa: Respuesta Sistmica

Liberacin de citoquinas y mediadores inflamatorios. Cardiovascular: Disminucin contractibilidad miocardica (TNF ), aumento permeabilidad capilar. Respiratorio: Broncocontriccin, SDRA. Metablicos: Aumento gasto metablico basal. Inmunolgico: Reduccin respuesta inmune celular y humoral

Clasificacin
Las quemaduras se clasifican segn su profundidad y la superficie corporal comprometida. Esto determina el manejo y pronostico. La profundidad de la quemadura depende de la temperatura del elemento que lo causo, el espesor de la piel, la duracin del contacto y la capacidad de disipacin del calor de la piel.

Clasificacin: Segn Profundidad

Superficiales: Solo afecta la Epidermis

Superficial de Espesor Parcial: Se extiende hasta las capas superficiales de la Dermis

Clasificacin: Segn Profundidad

Profundas de espesor Parcial: Se extiende a las capas profundas de la dermis, sin comprometer tejido subcutneo. Espesor Total: Compromete epidermis, dermis y tejido subcutneo.

Clasificacin: Segn Profundidad

Superficiales (1er Grado) Epidermis

Secas, eritematosas, sin vesculas Dolorosas El eritema y el dolor remiten de 2 a 3 das

Superficiales de espesor parcial (2do Grado)

Eritematosas, Vesculas (cuando se remueven la herida es color rosa y Dermis Superficial hmeda) (papilar) Lleno capilar presente Dolor Intacto Vesculas Hmedas y moteadas Lleno capilar ausente o lento Dolor alterado, refieren molestia

Profundas de espesor parcial (2do Grado)

Dermis Profunda (reticular)

Espesor total (3er Grado)

Subcutaneo

Insensibles al tacto o dolor Aspecto blanco, rojo cereza o negro

Clasificacin: Segn Superficie Corporal

Regla de 9 de Wallace: til en quemaduras extensas en adultos. Establece una idea general del tamao de la quemadura.
Extremidad Superior: 9% Extremidad Inferior: 18% Tronco Anterior y Posterior: 18% Cabeza y Cuello: 9%

Clasificacin: Segn Superficie Corporal

Grafico de Lund y Browder: Si se usa en forma correcta es el mtodo mas preciso

Cuidados en el Sitio de Acontecimiento

Detener Quemadura Remover la fuente de energa. Quitar ropa, si esta adherida no remover. Enfriar Quemadura Enfriamiento activo remueve calor y evita la progresin (20 minutos). Remueve agentes toxicos, disminuye dolor, estabiliza mastositos. Evitar agua muy fria ya que la vasoconstriccion puede aumentar isquemia. Riesgo de hipotermia si se enfrian grandes areas

Cuidados en el Sitio de Acontecimiento

Analgesia
Enfriar y cubrir la quemadura reduce significativamente el dolor. Opioides

Cubrir
Film de PVC es muy til. No adherente, limpio, impermeable, transparente. Usar tela algodn limpia. No usar cremas tpicas. Trasladar al Hospital

CUIDADOS EN LA SALA DE URGENCIAS

Quemaduras Menores
Limpiar Herida Limpiar con agua y jabn (clorhexidina diluida) Vesculas de mayor tamao o alto riesgo de ruptura deben ser removidas con tcnica asptica. Las de menor tamao se deben mantener. Usar analgesia. Cubrir Cubrir la herida con gasa o usar motopren (poliuretano) o DuoDERM Esta se cubre con un apsito absorbente y un vendaje elstico (si es posible circular) fijado con cinta adherente.

Quemaduras Menores
Seguimiento Vendaje debe ser cambiado a las 48 hrs. Momento en el cual se puede apreciar la real magnitud quemadura. Agentes tpicos como bacitracina, sulfadiacina de plata (flamazine) pueden ser utilizado. Cambiar despus cada 3 5 das. Casos Especiales Heridas faciales deben ser evaluadas por especialistas, control frecuente, dormir con cabeza en alto (evitar edema). Es frecuente el prurito durante la cicatrizacin, usar antihistamnicos.

Quemaduras Mayores: ABCDEF

Airway:
Evaluar riesgo de compromiso de la va rea. El edema puede aparecer en las siguientes horas. Indicada broncoscopia precoz.

Breathing:
O2 100% Alteracin mecnica respiratoria. Inhalacin de humo. Carboxihemoglobina.

Quemaduras Mayores: ABCDEF

Sospechar Inhalacin
Historia de lesiones por llamas o en cerrados Quemadura pelos de la nariz

Indicaciones de Intubacin
Quemaduras de espesor toral en cara Quemaduras circunferenciales cuello Estridor, ronquera o disnea progresiva Alteracin estado mental o depresin

Expectoracin carbonosa o partculas en la oro faringe.

Edema o inflamacin supragltica broncoscopa

Distress respiratorio

Quemaduras Mayores: ABCDEF

Circulation:
Accesos venosos (al menos 2). Revisar circulacin perifrica. Quemaduras circulares pueden interferir con circulacin.

Disability, Neurologic Deficit:

Glasgow. Posible confusin por hipoxia e hipovolemia.

Quemaduras Mayores: ABCDEF

Exposure:
Revisar espalda. Evitar enfriamiento (puede aumentar progresin del dao), en especial en nios.

Fluid:
Rgimen de fluidos se determina segn la superficie corporal comprometida. Segn formula Parkland. Monitorizar resultados segn diuresis

Quemaduras Mayores: ABCDEF

Usar Cristaloides Ringer Lactato (Na 130 mEq/L). Solucion salina hipertonica (Na 180 mEq/L). Coloides No son necesarios en las primeras 24 hrs.

Quemaduras Mayores
Realizar ABCDEF

Analgesia:
Uso de opioides (morfina). No retrasar uso. Usar en todas las edades.

Hospitalizar o Derivar a centros especializados en el manejo de pacientes quemados:

 Maltrato ??
Patrn claro de cigarros, encendedores o hierros. Quemaduras en palmas, genitales, nalgas o perin. Sin patrn de salpicadura en escaldaduras. Signo de la dona (rea de piel sana rodeada de tejido quemado). Correlacin historia con etapa del desarrollo psicomotor. Historia evasiva o cambiante. Consulta tarda.