温故而知 新，探索 糖尿病诊 治的循证 之路—— 2008 年 ADA 糖

尿病诊疗 指南解读
日期： 2008-1-30 16:03:00 点击： 927 作者： 李宏亮 来源： 本站原创
李宏亮 卫生部中日友好医院

最近，美国糖尿病协会（ADA）发布了 2008 版糖尿病标准化诊治程序（Standards of Medical Care in Diabetes），旨在为糖尿病的筛查、诊断、治疗目标以

及疾病管理等提供最新的建议。今年第 1 期《Diabetes Care》杂志详细描述了该指南的临床建议，并介绍了 ADA 的分级系统，即根据每条临床建议的证据程度将

其分为 A、B、C、D、E，而且针对大多数糖尿病患者提出了推荐的治疗目标。与 2007 版指南相比，总体上变化不大，但本版充分融入了最新的循证医学研究结果，

在许多细节方面做了更新。需要指出的是，所推荐内容适用于大多数糖尿病患者，对于特殊人群，可能需要根据个体差异做适当调整。

指南概况

与 2007 版相比，2008 版指南内容更加丰富，总页数为 43 页，较前增加 5 页；且图表增多，内容更加清晰、更加条理化。

2008 版指南包括以下几个主题：糖尿病的诊断、糖尿病前期和糖尿病的检测、儿童 2 型糖尿病（T2DM）的检测、妊娠期糖尿病的（GDM）诊断、预防和延缓 T2DM、

血糖水平的自我监测、糖化血红蛋白（HbA1c）水平、血糖目标、医学营养治疗（MNT）、糖尿病自我管理教育（DSME）、体育锻炼、心理评估和护理、低血糖、免疫、

高血压和血压控制、血脂异常及治疗建议等。

此外，该指南还包括以下几点：抗血小板药物的应用，戒烟，冠心病、肾病、视网膜病变、神经系统疾病的筛查和治疗，足部护理，儿童、青少年以及老年人治

疗中的特殊情况，孕前护理，医院内的糖尿病（包括血糖水平）护理，学校内的糖尿病日常护理，糖尿病社区内的护理，矫正机构内的糖尿病管理，急诊和

灾害防备，低血糖和就业/执照，糖尿病护理的第三方支付，自我管理教育和支持等。

部分具体推荐内容

糖尿病的诊断和分型：首选空腹血糖（FPG）作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验，而不推荐常规使用 HbA1c。

糖尿病前期和糖尿病的检测：对无症状的糖尿病前期或糖尿病患者进行筛查时，应该从 45 岁的年龄段开始(B)，对于超重或肥胖(BMI≥25 kg/m2)且至少伴有

一种额外危险因素的成人，筛查年龄可降低；如检测结果正常，则下次筛查的间隔时间不得超过 3 年(E)。FPG 检测或 2 小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT；75g

葡萄糖负荷）都能用于检测糖尿病前期或糖尿病（B）。对于空腹血糖受损（IFG）患者，应进一步行 OGTT 试验，后者能更为准确地确定其患糖尿病的风险。对

于已被确认的糖尿病前期患者，应进行相应的评估与治疗，必要时对其心血管危险因素进行一定干预（B）。

妊娠期糖尿病的发现和诊断：孕期内宜进行 OGTT 筛查糖尿病(C)。GDM 妇女产后 6～12 周重复 OGTT 以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查糖尿病或糖尿病

前期(E)。

预防和延缓 T2DM：为了预防及延缓糖尿病的发生，建议 IGT（A）或 IFG（E）患者至少使体重下降 5%~10%，同时每周至少进行 150 min 的体育锻炼，例如散步

等。对于糖尿病高危人群（在 IFG 或 IGT 的基础上存在其他危险因素）、肥胖且年龄低于 60 岁的患者，可以考虑应用二甲双胍治疗（E）。糖尿病前期患者应每

年进行监测，以观察糖尿病进展情况（E）。

糖尿病医疗

1.自我血糖监测(SMBG) 建议：多次注射胰岛素或使用胰岛素泵治疗的患者, 每天需进行 SMBG 3 次或以上（A）；对胰岛素注射次数少或仅以口服药、饮食治

疗的患者，SMBG 有利于血糖控制达标(E)。餐后 SMBG 也适于并有利于餐后血糖达标(E)。应对患者进行 SMBG 技术培训，并定期评估其操作技术和应用结果，以

判定效果(E)。对于 1 型糖尿病患者（尤其是伴未察觉低血糖的患者），连续血糖监测（CGMS）可能是 SMBG 很好的补充手段。

2.HbA1c：已经达标(血糖控制稳定)的患者每年至少测 2 次 HbA1c(E)；治疗方案有变化或未达标者每年测 4 次(E)。HbA1c 有助于决定是否需要改变治疗(E)。

3.血糖目标：将 HbA1c 水平降至 7%以下可以减少糖尿病微血管、神经病变和大血管并发症(B)，因此，非妊娠期成人的 HbA1c 目标值一般推荐小于 7%（A）。流

行病学研究也显示，将 HbA1c 控制在正常值（6%）到 7%的范围内，患者能轻微获益。因此，在避免低血糖的前提下，HbA1c 应尽可能接近正常。对于有严重低血

糖病史、预期寿命有限、儿童、老人及有伴发病者，HbA1c 目标值可适当放松（E）。

医学营养治疗：对于糖尿病和糖尿病前期患者，最好由熟悉糖尿病 MNT 的注册营养师根据治疗目标和需要提供个体化指导(B)。医保或其他第三方支付者的项

目也应包括营养方面的费用（E）。所有超重和肥胖胰岛素抵抗者均存在糖尿病发生风险，故均应减重(A)。低碳水化合物、低脂肪摄入可能是短期内减重的有效

方式(A)，体力活动与行为改变是减重的重要内容并最有助于保持减重(B)。对 T2DM 的初级预防应强调生活方式改变及减少热量和膳食脂肪摄入，目标应包括

适度减肥（7%）、规律的体育锻炼(150 min/周)(A)、14 g/1000 kcal 的膳食纤维摄入、占总谷类摄入一半的全麦膳食(B)。饱和脂肪摄入应低于总热量的

7%(A)，尽量少用反式脂肪(E)。食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键(A)。用血糖指数和血糖负荷比单考虑碳水化物总量更有助于

血糖控制(B)。在 FDA 规定范围内的甜酒和无营养甜味剂每日摄入量是安全的(A)。成年糖尿病患者酒精摄入应限量(女性每天≤1 杯，男性≤2 杯)(E)。因为缺乏

有效、长期的安全性证据，不主张常规补充抗氧化剂维生素 E、C 和胡萝卜素(A)。对于给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据故不推荐(E)。

糖尿病自我治疗教育(DSME)建议：糖尿病诊断确定后必须按国家标准接受 DSME(B)。DSME 需由具备专业培训和继续教育资格的保健人员提供(E)。DSME 必须包