uapaLkan naslhaL/pandangan darl !

n/ma[lkan maslngmaslng
lklan enga[lan !arak !auh dlkeluarkan dl akhbar perdana/laman web l1A/l1S
MendapaLkan dan menglsl borang permohonan l1A/l1S secara manual aLau onllne
dan memlllh kursus yang dlmlnaLl (asLlkan hanya program yang dlbenarkan oleh kM dan
sesual menglkuL opsyen)
Menglsl dan melengkapkan borang !! A 8orang permohonan unLuk mendapaLkan
kebenaran kemasukan ke l1A/l1S LempaLan
SaLu seL borang permohonan !! l1A/l1S dan 2 seL borang !! A dlhanLar
ke unlL LaLlhan kema[uan SLaf unLuk dlsemak dan dlluluskan
8orang permohonan !! l1A/l1S dan 8orang !! A yang dlluluskan dlhanLar
ke l1A/l1S yang menawarkan kursus
Cagal
ulLerlma bela[ar secara !! dl l1A/l1S
MendapaLkan dan menglsl borang !! 8 ( 8orang permohonan kelulusan bela[ar
secara program !!) selepas mendafLar dl l1A/l1S
uua sallnan borang !! 8 dlkemukakan ke unlL LaLlhan kema[uan SLaf unLuk
dlsemak dan dlpan[angkan ke 8ahaglan endldlkan Curu dan 8ahaglan
engurusan Sumber Manusla unLuk permohonan SuraL kelulusan 8ela[ar
* Semua 8orang !!A !!8 elan[uLan 1empoh enga[lan 1arlk ulrl enangguhan enga[lan 1ukar 8ldang
boleh dldapaLl dl unlL LaLlhan kema[uan SLaf !abaLan ela[aran ulau lnang
Lamplran A
UN1Uk SLMUA kAkI1ANGAN GUkU DAN 8UkAN GUkU DI IN]D]SLkCLAn
CAk1A ALIk kCSLS kLkIA
LkMCnCNAN kUkSUS SLCAkA II]SAM8ILAN DI I1A]I1S
No. Fail Peribadi (JPN):..................................
ARAHAN
1
2
> Salinan kad pengenalan
> Salinan surat pengesahan dalam jawatan
> Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan
3
A MAKLUMAT DIRI PEMOHON
Nama Penuh:
2 No. Kad Pengenalan: - -
3 / /
Hari Bulan Tahun
4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas:
Poskod Negeri
No. Tel. Pejabat - samb.
5 Alamat Rumah:
Poskod Negeri
No. Telefon - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)
6 Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya:
7 Bidang yang dipohon :
8 Universiti yang dipohon :
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA
2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /
Bulan Tahun
3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /
Bulan Tahun
4 Bidang Sijil & Tahun :
C. PENGAKUAN PEMOHON
Tarikh :
D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN
Sokong : Ya Tidak
Ulasan:
Tarikh :
Hari
Tarikh Lahir:
Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan
hendaklah dipanjangkan ke Universiti oleh pemohon.
Tandatangan Pemohon
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.
KE UNIVERSITI TEMPATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA
si dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan
ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
Borang PJJ A (Pindaan 2009)
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN
Hari
%iap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-
dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:-
SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN
E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI
Ulasan:
Tarikh :
* Potong yang mana tidak berkenaan.
atatan: %andatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau
Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.
Cop Nama dan Jawatan
Tandatangan
Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah
memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian
Jarak Jauh/Sambilan.
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
No. Fail Peribadi (JPN):.................................
ARAHAN
1
2
> Salinan surat tawaran Universiti.
> Salinan surat pengesahan jawatan
> Salinan kad pengenalan
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan
> Salinan Buku Rekod Perkhidmatan ( untuk pengajian peringkat sarjana/kedoktoran)
3
A MAKLUMAT DIRI PEMOHON
Nama Penuh:
2 No. Kad Pengenalan: - -
3 Tarikh Lahir: / /
Hari Bulan
4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas:
Poskod Negeri
No. Tel. Pejabat -
5 Alamat Surat Menyurat (Tetap):
Poskod Negeri
No. Telefon - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA
2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /
Hari Bulan Tahun
3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /
Hari Bulan Tahun
4 Bidang Sijil & Tahun :
C. MAKLUMAT PENGAJIAN
Nama Universiti:
2 Bidang Pengajian :
3 Peringkat Pengajian :
4 * Tempoh Pengajian:
Tarikh Mula : / /
Hari Bulan Tahun
Tarikh Tamat : / /
Borang PJJ B (Pindaan 2009)
PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN
JARAK JAUH / SAMBILAN
si dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan
ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-
dokumen berikut:-
Tahun
samb.
Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.
Hari Bulan Tahun
* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini
5 Masa Pengajian: Dalam Waktu Pejabat
Luar Waktu Pejabat
(Tandakan \ di kotak yang berkenaan)
6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:
Ya / Tidak
7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu:
8 Tujuan mengikuti pengajian :
D. PENGAKUAN PEMOHON

2
3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tarikh :
E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN
Sokong: Ya Tidak
2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada
Jika Ada, Nyatakan
i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman
ii. Jenis Hukuman:
3 Ulasan:
Tarikh :
F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI
Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak
Ulasan :
Tarikh :
Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus
saya akan ditarik balik dengan serta merta.
Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas
rasmi saya.
* Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred
DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.
Tandatangan
Tandatangan Pemohon
Cop Nama dan Jawatan
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
No. Fail Peribadi (JPN):.................................
ARAHAN
1
2
> Salinan surat tawaran Universiti
> Salinan Surat Kelulusan Belajar
> Salinan kad pengenalan
A MAKLUMAT DIRI PEMOHON
Nama Penuh:
2 No. Kad Pengenalan: - -
3 Alamat Tempat Bertugas:
Poskod Negeri
No. Tel. Pejabat -
No. Tel. Bimbit -
4 Pusat Pengajian :
5 Sebab-sebab kehilangan: (Sila tandakan \ )
i. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka
ii. Berpindah rumah/pejabat
iii. Kecurian
iv. Lain-lain (nyatakan):
Tarikh :
B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Tarikh :
Cop Nama dan Jawatan
Borang PJJ/Pengesahan
PERMOHONAN PENGESAHAN BAGI
SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH
si dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:-
samb.
Tandatangan Pemohon
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah
benar dan betul.
Tandatangan
No. Fail Peribadi (JPN):.................................
ARAHAN
1
2
> Surat pengesahan universiti
> Salinan Surat Kelulusan Belajar
> Salinan kad pengenalan
A MAKLUMAT DIRI PEMOHON
Nama Penuh:
2 No. Kad Pengenalan: - -
3 Alamat Tempat Bertugas:
Poskod Negeri
No. Tel. Pejabat -
4 Pusat Pengajian :
5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon:
/ / hingga / /
Hari Bulan Hari Bulan
6 Sebab-sebab pelanjutan:
Tarikh :
B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Tarikh :
Borang PJJ/Pelanjutan
PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN
BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN
si dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan keBahagian Pendidikan
Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
Tandatangan Pemohon
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan
betul.
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:-
samb.
Tahun Tahun
No. Fail Peribadi (JPN):.................................
ARAHAN
1
2
> Salinan sijil perguruan
> Salinan sijil conversion
> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (jika berkaitan)
> Salinan Surat Kelulusan Belajar
> Salinan kad pengenalan
A MAKLUMAT DIRI PEMOHON
Nama Penuh:
2 No. Kad Pengenalan: - -
3 Alamat Tempat Bertugas:
Poskod Negeri
No. Tel. Pejabat -
4 Alamat Surat Menyurat (Tetap):
Poskod Negeri
No. Telefon - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)
B. MAKLUMAT KURSUS
Pusat Pengajian :
2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan:
3 Bidang Kursus Yang Dipohon:
4 Bidang Sijil dan Tahun:
5 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon: tahun
6 Sebab-sebab pertukaran bidang:
i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.
ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga)
iv. Lain-lain (nyatakan):
Tarikh :
C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan \ )
Borang PJJ/Tukar Bidang
PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANG
PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH/SAMBILAN
si menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:-
samb.
Tandatangan Pemohon
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :
Tarikh :
Cop Nama dan Jawatan
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah
benar dan betul.
Tandatangan
No. Fail Peribadi (JPN):.................................
-
1
2
> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (jika berkaitan)
> Salinan Surat Kelulusan Belajar
A MAkLUMA1 DIkI LMCnCN
1 nama enuh
2 no kad engenalan
3 AlamaL 1empaL 8erLugas
oskod negerl
no 1el e[abaL
MAkLUMA1 kUkSUS
1 usaL enga[lan
2 Sebabsebab berhenLl (Slla Landakan v )
l kesukaran/Lemah ualam resLasl Akademlk
ll Masalah erlbadl (kewangan/keslhaLan)
lll Masalah keluarga (Suaml/lsLerl anak lbubapa)
lv Lalnlaln (nyaLakan)
1arlkh
C LkAkUAN kL1UA IAA1AN 1LMA1 Lk1UGAS
1arlkh
1andaLangan emohon
Saya mengesahkan bahawa buLlrbuLlr yang dlnyaLakan oleh pemohon dl aLas adalah benar dan beLul
1andaLangan (Cop nama dan !awaLan)
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:-
8orang !!/8erhenLl
PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN
PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH/SAMBILAN
si menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
samb
1 SuraL lrlngan kepada kM/8C/!n melalul dan sallnan engeLua/Curu 8esar/
keLua !abaLan
2 8orang !! A (lndaan 2009) yang lengkap dllsl dan dlsokong oleh engeLua/
Curu 8esar/keLua !abaLan ulhanLar ke !n(unlL LaLlhan kema[uan SLaf)
sebelum memohon penga[lan dl l1A/l1S
3 8orang !! 8 (lndaan 2009) yang lengkap dllsldlsokong oleh engeLua/
Curu 8esar/keLua !abaLan seLelah mendapaL suraL Lawaran darlpada l1A/l1S
4 Sallnan kad engenalan
3 Sallnan Sl[ll Curu/ulploma erguruan aLau
Sallnan l[azah erLama ( bagl pemohon program l[azah Lan[uLan)
6 Sallnan SuraL erlanLlkan dan SuraL engesahan ualam !awaLan darlpada
Suruhan[aya erkhldmaLan ela[aran
7 Sallnan Sl[ll SM yang menun[ukkan kepu[lan 8ahasa Melayu aLau
sl[llsl[ll akademlk yang laln yang seLaraf dengannya
8 Sallnan 8uku 8ekod erkhldmaLan bagl pemohon kaklLangan 8ukan Curu
dan S yang memohon l[azah Lan[uLan
9 Semua dokumen yang dllamplrkan mesLl dlsahkan oleh keLua !abaLan
maslngmaslng
Slla hanLar semua dokumen LersebuL ke unlL LaLlhan kema[uan SLaf !n unLuk
dlpan[angkan ke 8ahaglan endldlkan Curu ( bagl ) dan ke 8ahaglan
engurusan Sumber Manusla (bagl kaklLangan 8ukan Curu) kemenLerlan ela[aran Malaysla
unLuk Lu[uan mendapaLkan suraL kelulusan bela[ar suraL lan[uL Lempoh dll
SLNAkAI SLMAk
DCkUMLN DAN MAkLUMA1 ANG DILkLUkAN UN1Uk MLMCnCN
SUkA1 kLLULUSAN 8LLAIAk SLCAkA LNDIDIkAN IAkAk IAUn]SAM8ILAN