1

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

H. Rustam Siregar
Bagian IKA FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2007

DBD:
suatu penyakit infeksi virus yang menimbulkan demam akut disertai dengan manifestasi perdarahan yang bertendensi menimbulkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian

Etiologi
Virus : DEN 1 DEN 2 * DEN 3 * DEN 4

Vektor : Nyamuk AEDES EGYPTI

3

FENOMENA GUNUNG ES

DSS (Dengue shock syndrome) DHF

Silent dengue infection

Diagnosis DBD

Kriteria WHO (97)

Klinis:
Panas mendadak terus menerus 2-7 hari tanpa

sebab yang jelas tipe demam bifasik Manifestasi perdarahan, salah satu tergantung:
Uji torniquet + Petechiae, echymosis, atau purpura Perdarahan mukosa gastrointestinal Hematemesis dan melena

Hepatomegali Kegagalan Sirkulasi

5

Laboratorium
Trombositopenia

AT < 100.000 Hemokonsentrasi HCT > 20% dibandingkan dengan masa konvalescens yang dihubungkan dengan HCT yang sesuai dengan umur, jenis kelamin, dari populasi

Diagnosis
2 Kx + 1 Lab
Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila

didapatkan minimal 2 kriteria klinis disertai 1 kriteria laboratoris (hemokonsentrasi). Demam merupakan gejala yang harus ada.

Menghitung Hari
Hari Senin I 12.00 12.00

Selasa
II

Rabu
III 12.00

Kamis
IV 12.00

Jumat
V 12.00

Meskipun ada sekitar 10 tipe panas demam karena infeksi Dengue, tetapi secara umum gambaran suhu badan dapat diklasifikasi seperti gambar berikut:
Masa inkubasi 5-9 hari
Masa akut
1-4 hari

Masa kritis
1-2 hari

Masa penyembuhan 1-2 hari

41 40 39 38 37

8
9

Klasifikasi Infeksi Virus Dengue (DD/DBD)

DD/DBD DD Derajat Gejala
Demam disertai satu/lebih gjl: nyeri kepala, nyeri retro orbita, mialgia, artralgia

Keterangan
Rawat jalan

DBD
DBD DBD

I
II III

Gejala tsb di atas, + uji torniquet positif

Gejala tsb di atas, + perdarahan spontan Gejala tsb di atas, +kegagalan sirkulasi Syok berat disertai TD & nadi tak terukur

Rwt observasi do puskesmas/RS tipe D/C

Rawat inap di puskesmas/ RS tipe D/C Rawat inap di RS tipe C/B/A Rawat di RS B/A

DBD

IV

10

Patogenesis DHF
Dengue sensitized Virus B lymphocyte support virus growth antibodi C3b activation of immune adherence kalikrein-kinin injured platelet kinins C3a,C5a anaphylatoxin histamin release propordia + C1,4,2,3 limpoblast and plasma cell liver

removed by RE cells Grade I Grade II thrombocytopenia Bleeding increase vascular permeability (RL+) Extravasation hemoconcentration of fluid hypotention shock intravascular clot acidosis tissue death
11

coagulation defect
Grade III Grade IV

Patogenesis Perdarahan pada DBD

Secondary heterologus dengue infection

Replikasi virus

Anamnestic antibody response

Kompleks virus antibodi Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen Plasma Penghancuran Trombosit oleh RES Pengeluaran Platelet faktor III Aktivasi faktor Hageman Anafilatoksin Trombositopenia Koagulopati konsumtif Penurunan faktor pembekuan Sistem kinin

Gangguan fungsi trombosit

Kinin

Peningkatan permeabilitas kapiler

FDP meningkat Perdarahan masif

syok

12

Patogenesis terjadinya Syok pada DBD

Secondary heterologous dengue infection Replikasi virus Kompleks virus-antibodi Anamnestic antibody response

Aktivitas kompelemen
Komplemen Anafilatoksin (C3a.C5a)

Histamin dalam urin meningkat

Permeabilitas kapiler meningkat Ht meningkat > 30% pada kasus syok 24-48 jam Perembesan plasma Natrium menurun Cairan dalam rongga serosa

Hipovolemia

Syok Anoksia Asidosis

Meninggal

13

TTATALAKSANA KASUS TERSANGKA EDEMAM BERDARAH DENGUE DBD

Tersangka DBD Demam tinggi, mendadak, terus menerus < 7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah & lesu. Ada kedaruratan
Tanda syok muntah terus menerus, kesadaran menurun Kejang, muntah darah, berak darah, berak hitam, melena

Tidak ada kedaruratan

Periksa uji tourniquet

Uji Tourniquet (+)

Uji Tourniquet (-)

Jumlah trombosit < 100.000/ul

Jumlah trombosit > 100.000/ul

Rawat jalan Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam hilang

Rawat Inap (Lihat Bagan 3)

14

Rawat Jalan :

Minum banyak 1,5-2 liter/hr

Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam turun periksa Hb, Ht, trombosit perhatikan untuk orang tua pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, nyeri perut, berak hitam melena, oliguri/ kurang

Nilai tanda klinis & jumlah trombosit, Ht bila masih demam hari sakit ke 3

Lab : Hb & Ht naik, Trombosit turun

15

TANPA PENINGKATAN HEMATOKRIT

DBD Derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit Gejala Klinis : Demam 2 - 7 hari Uji Torniquet (+) atau perdarahan spontan Laboratorium : Hematokrit tidak meningkat Trombositopeni (ringan) Pasien Masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sd.mkn tiap 5 menit. Jenis minuman ; air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit Bila suhu > 38,5 derajad Celcius beri parasetamol Bila kejang beri obat antikonvulsif sesuai berat badan Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terus menerus

Pasang infus NaCl 0,9 % : Dekstrosa 5 % (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam.

Ht naik dan atau trombositopeni Monitor gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam.

Infus ganti ringer (RL) (RAD) ( tetesan disesuaikan, lihat Bagan 4 )

16

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang (kriteria pulang) Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit > 50.000/l Tidak dijumpai distress pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

17

TATALAKSANA KASUS DBD derajat I & II dengan Peningkatan Hemokonsentrasi > 20%

DBD Derajat I dengan peningkatan Ht > 20% Cairan awal RL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/ NaCl 0,9% + D5, 6-7 ml/kgBB/jam Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam Perbaikan Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup (1 ml/kgBB/jam) Ht turun (2 kali pemeriksaan) Tetesan dikurangi 5 ml/kgBB/jam Perbaikan Sesuaikan tetesan Tidak ada perbaikan Masuk ke protokol syok

Gelisah Distres pernapasan Frekuensi nadi naik Ht tetap tinggi/naik Diuresis kurang/tidak ada

Tanda vital memburuk Ht meningkat

Masuk ke protokol syok

3 ml/kgBB/jam IVFD stop pada 24-48 jam Bila tanda vital/Ht stabil Diuresis cukup

Ket : RA = Ringer Aseatat

18

19 **** Mengikuti prosedur teratasi

Beri dekstrose minimal 150 mg per 24 jam lewat oral/enteral/parenteral Bila ada indikasi dapat diberikan FFP, trombosit atau kriopresipitat Bila terjadi syok berulang dapat diulangi skema di atas dengan mengingat dosis maksimal koloid Dosis maksimal koloid sintetik : HES (pentastarch) 6% 30 ml/kg/hari HES 10% 20 ml/kg/hari HES (tetrastarch, Voluven) 50 ml/kg/hari Dekstran : 1,5 g/kg/hari Gelatin : tidak ada

HES BM 200.000 : Haes Steril 6%/Haes Steril 10%/Fima Hes 200/Hemo Hes HES BM 130.000 : Voluven HES BM 40.000 : Expafusin Gelatin : Gelofusin/Gelafundin/Haemaccel Nilai CVP tidak dapat dipakai secara absolut untuk menentukan kecukupan volume yang lebih penting perubahan nilai (naik-turunnya)

TATALAKSANA SYOK DBD PADA ANAK

1.Oksigenasi (O2 1 41/menit) nasal canul 2.Cairan : Cairan : kristaloid atau koloid 10-20 ml/kgBB secepatnya

EVALUASI

Secepatnya

TERATASI**** Kritaloid 10 ml/kg 1 jam O2 1 4 L/menit nasal AGD Elektrolit* Hb, Ht, trombosit, leukosit, Golongan darah, Cross match Pantau tanda vital dan balans cairan Stabil 6 jam

TDK TERATASI *** Lanjutkan cairan Kristaloid (15-20 ml/kgBB) dan atau koloid 10-20 ml/kg BB (sesuai dengan dosis maksimal koloid**) ATAU Plasma 10-20 ml/kgBB O2 2-4 L/menit AGD elektrolit* Hb, Ht, trombosit, leukosit, urea, kreatinin, Golongan darah, cross match Pantau tanda vital dan balance cairan EVALUASI

7 ml/kg mg/jam

Kristaloid 5 ml/kg BB/jam ht stabil dalam dua kali pemeriksaan (setiap 6 jam)

TERATASI****

TDK TERATASI***

Ht turun

Ht tetap tinggi/naik

20

Kristaloid 5 ml/kg BB/jam ht stabil dalam dua kali pemeriksaan (setiap 6 jam)

Ht turun

Ht tetep tinggi / naik

Kristaloid 3 ml/kg BB/jam

Transfusi darah segar 10 ml/kg BB

Koloid 20 ml/kg BB

24-28 jam setelah syok teratasi, tanda vital/Ht stabil, diuresis cukup

EVALUASI

TERATASI****

TIDAK TERATASI

INFUS STOP

Pertimbangkan pemakaian inotropik dan koloid HES BM 100.000 300.000 kD

21

CATATAN:
* ** RL.RA NS 1. HES BM 200.000 2. HES BM 130.000 3. HES BM 40.000 4. Gelatin 5. Dekstran Pasang kateter vena sentral (CVC) di ICU jika tersedia sarana dan tenaga terlatih - CVP dipertahankan 15-18 smH2O atau 8-12 mmHg - Bilamana CVP sudah tinggi tetapi tanda-tanda syok masih ada maka dapat diberikan inotropik - Indikasi kontra pemberian zat inotropik : hipovolemia

22

***

Protokol pemberian zat isotropik/zat vasoaktif 1. Dopamin 5 mg/kg/men dititrasikan sampai 10 g/kg/mendengan sasaran MAP > 60 mmHg 2. Jika MAP tetap di bawah 60 mmHg, maka dopamin di stop, diganti dobutamin 5 g/kg/men dikombinasikan dengan norepinefrin 0,05-0,1 g/kg/men dan dapat dititrasikan hingga dobutamin 10 g/kg/men dan norepinephrin dititrasikan kenaikannnya setiap 0,01 g/kg/men hingga dosis nerepinephrin 1 g/kg/men 3. Jika MAP masih tetap dibawah 60 mmHg, maka regimen diatas diganti dengan epinephrin 0,1 g/kg/men dititrasikan setiap 0,1

g/kg/men hingga 2 g/kg/men

23 **** Mengikuti prosedur teratasi

Beri dekstrose minimal 150 mg per 24 jam lewat oral/enteral/parenteral Bila ada indikasi dapat diberikan FFP, trombosit atau kriopresipitat Bila terjadi syok berulang dapat diulangi skema di atas dengan mengingat dosis maksimal koloid Dosis maksimal koloid sintetik : HES (pentastarch) 6% 30 ml/kg/hari HES 10% 20 ml/kg/hari HES (tetrastarch, Voluven) 50 ml/kg/hari Dekstran : 1,5 g/kg/hari Gelatin : tidak ada

HES BM 200.000 : Haes Steril 6%/Haes Steril 10%/Fima Hes 200/Hemo Hes HES BM 130.000 : Voluven HES BM 40.000 : Expafusin Gelatin : Gelofusin/Gelafundin/Haemaccel Nilai CVP tidak dapat dipakai secara absolut untuk menentukan kecukupan volume yang lebih penting perubahan nilai (naik-turunnya)

Dengan renjatan yang tidak dapat teratasi maksimal 2 jam Renjatan berulang Renjatan dengan perdarahan hebat Renjatan dengan penyulit seperti :
Kegagalan pernapasan Ensofalopati Gagal jantung dll

Indikasi intubasi trakeal

Frekuensi napas > 30 x/menit (dewasa) Anak-anak disesuaikan dengan usia Tanda-tanda klinis hipoksemia
24

Interpretasi AGD
Bila BE > - 5 (pH normal atau turun) menandakan bahwa

resusitasi cairan tidak atau belum adekuat kecuali bila telah diberikan NS > 30 ml/kg dimana bisa terjadi asidosis, hiperkloremik. Dalam hal ini jangan memberikan biknat tetapi atasi hipovolemia
PaO2 yang baik tidak selalu menjamin oksigenasi jaringan baik PaO2 yang baik dengan pemberian O2 yang tinggi tidak

menyingkirkan kemungkinan edema paru Indikasi pemberian komponen darah

HP bila APTT > 1,5 kali normal Trombosit : bila < 20.000/mm3 dan ada perdarahan, diberikan

sampai 50.000/mm3
Kriopresipitat : bila fibrinogen di bawah 100 mg/dL

25

PROTAP PENATALAKSANAAN DBD BAGI PERAWAT intervensi Keperawatan yang dilakukan tenaga keperawatan pada pasien DBD di Rumah Sakit sesuai tahapan berikut ini: TAHAP I : IGD/POLI 1. Anamnesa a. Keadaan umum b. Tanda-tanda vital 2. Observasi a. Hb., Ht., Trombosit, Lekosit b. Tanda-tanda perdarahan * Torniquet (+) * Petechie, purpura, Ekimosis, Hematom

* Perdarahan gusi
* Perdarahan saluran cerna * Hematuria

26

c. Tanda-tanda syok * Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tak teraba * Tekanan nadi turun menjadi 20 mmHg atau kurang * Kulit teraba dingin dan lembab terutama daerah akral seperti ujung hidung, jari dan kaki d. Trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang) e. Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dengan melihat peninggian nilai hematokrit sebesar 20% atau lebih dibandingkan fase konvalesen 3. Monitor

4. Dokumentasi hasil observasi

5. Laporkan hasil observasi kepada tim medis

27

6. a. Pulang

Pendidikan Kesehatan - Tanda-tanda DBD (+) kembali kontrak ke

pelayanan kesehatan terdekat - Anjurkan minum banyak - Kompres bila suhu > 380C

b. Rawat

- Pemasangan Infus
- Pemenuhan Kebutuhan cairan oral/parental - Persiapan Ruang Rawat

28

TAHAP II : RUANG RAWAT 1. Dirawat tanpa syok dan perdarahan a. Trombosit lebih dari 100-150.000 * Monitor kebutuhan cairan * Monitor Hb, Ht, Trombosit, lekosit /24 jam * Observasi tanda-tanda vital/6 jam * Kompres bila suhu > 380C * Pemenuhan kebutuhan sehari-hari * Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga * Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien b. Trombosit < 100.000 * Monitor kebutuhan cairan

29

b. Trombosit lebih dari < 100.000 * Monitor kebutuhan cairan * Monitor Hb, Ht, Trombosit, lekosit/12 jam * Observasi tanda-tanda vital/3 jam * Kompres bila suhu > 380C

* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga * Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien

30

2. Dirawat dengan perdarahan tanpa syok * Monitor pemenuhan kebutuhan cairan * Observasi tanda-tanda vital setiap jam * Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit setiap jam * Pemberian heparin/PACK RED CELL/TROMBOSIT/sesuai program

therapy tiap 4-6 jam

* Kompres bila suhu > 380C * Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga * Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien

31

3. Dirawat dengan syok tanpa perdarahan * Monitor pemenuhan kebutuhan cairan * Observasi tanda-tanda vital setiap 15 menit

* Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit tiap 4-6 jam

* Mempersiapkan & monitor hasil pemeriksaan laboratorim * Monitor pemberian Oksigen * Beri obat sesuai dengan program therapy * Kompres bila suhu > 380C * Perhatikan pemenuhan kebutuhan sehari-hari * Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga * Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien
32

4. Dirawat dengan syok dan perdarahan * Monitor pemenuhan kebutuhan cairan * Observasi tanda-tanda vital secara terus menerus setiap 15 menit * Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit tiap 4-6 jam * Mempersiapkan & monitor hasil pemeriksaan laboratorim * Monitor pemberian tranfusi darah * Monitor pemberian Oksigen * Pemberian obat sesuai dengan program therapy * Kompres bila suhu > 380C

* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga * Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien
33

TAHAP III : RENCANA PASIEN PULANG 1. Anjuran kepada orang tua/keluarga * Kontrol setiap hari ke RS/Puskesmas * Beri obat penurun panas (paracetamol) bila perlu * Minum 4-6 gelas/hari dapat berupa air putih, jus buah atau oralit * Apabila dijumpai tanda kegawatan segera kembali ke RS/Puskesmas (badan dingin, muntah terus, kejang, perdarahan, pasien tampak lemah)

34

2. Perawatan di rumah : * Mencegah penyakit DBD * Mengenali gejala DBD * Melanjutkan pengobatan sesuai program * Meningkatkan daya tahan tubuh 3. Kontrol ulang ke pelayanan kesehatan terdekat

35

SUSUNAN ORGANISASI KLB DBD

Direktur

Wakil Direktur Pelayanan Medik

KETUA TIM

KEPALA BIDANG PERAWATAN

Ka.SMF/UPF Ka. Instalasi

PENANGGUNG JAWAB PANTIB BANK DARAH PMI

ANAK

DEWASA

PENGAWAS

SUPERVISOR

FARMASI/ APOTIK

Gizi

Rumah Tangga

Kepala Perawat

Logistik

DOKTER JAGA SENIOR

36

PESAN UNTUK ORANG TUA!!!

Pada pasien tersangka DBD yang dipulangkan perlu mendapat penjelasan sebagai berikut : * Kontrol setiap hari ke Rumah Sakit/Puskesmas selama masih demam

Berikan obat penurun demam bila diperlukan, misalnya paracetamol, tidak boleh diberikan obat yang mengandung asam salisilat seperti aspirin, aspilet, asetosal
Berikan minum 4-6 gelas per hari, disamping air putih dapat diberikan teh manis, sirop, jus buah, atau oralit Apabila sewaktu-waktu dijumpai tanda kegawatan, yaitu : - anak tampak lemas - badan dingin, terutama tangan dan kaki - muntah terus-menerus

* *

- kejang
- mimisan - perdarahan lain * Baca formulir pesan yang diberikan oleh dokter.
37

Contoh formulir pesanan:

FORMULIR PESAN KEPADA ORANG TUA
Nama : .. No. Rek. Medik : .. Tanggal & jam datang ke IGD : ISI PESAN 1. Kontrol ke Poliklinik .. Hari/tgl 2. Segera kembali ke IGD membawa kartu pesanan ini, apabila timbul salah satu gejala di bawah ini : a. Muntah terus-menerus b. Anak lemas c. Tidak mau makan/minum d. Tangan/kaki dingin atau disertai gelisah e. Kejang f. Mimisan, muntah darah, berak darah, atau tanda perdarahan lain

38

JUMLAH KASUS DEMAM BERDARAH RS DR MOEWARDI JANUARI DESEMBER 2004

Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah Jumlah 11 26 46 13 8 6 6 4 4 2 3 1 130 Meninggal 2 2 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 9

39

JUMLAH KASUS DEMAM BERDARAH RS DR MOEWARDI JANUARI NOPEMBER 2005

Meninggal Dewasa Anak

Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Jumlah

Jumlah 6 17 20 26 14 13 13 28 28 12 17 194

Anak 6 17 18 25 11 12 13 28 27 11 10 178

Dewasa 0 0 2 1 3 1 0 0 1 1 7 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 5

40

Tabel Kasus Demam berdarah Dewasa - Anak 2005

30 25 20 15 10 5 0 Jan Mar Mei Jul Sept Nopem Total Anak Dewasa

41

Perbandingan Jumlah Kasus Demam Berdarah 2004 - 2005

60 40 20 0 Jan Mar Mei Jul Sept Nop 2004 2005

42

43