NO.

PERMOHONAN

C20123224

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

NEGERI PEMOHON PPD YANG DIPOHON SEKOLAH YANG DIMOHON 1 SEKOLAH YANG DIMOHON 2 SEKOLAH YANG DIMOHON 3 JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG DIPOHON A. MAKLUMAT SEKOLAH NAMA SEKOLAH POSKOD KOD SEKOLAH SESI SEKOLAH NO. TELEFON SEKOLAH JENIS SEKOLAH B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON NAMA NO. KAD PENGENALAN NO. FAIL DIRI JPN BANGSA UMUR NEGERI KELAHIRAN

: Pahang : PPD MARAN : SMK JENGKA PUSAT : SMK JENGKA PUSAT 2 : SMK (LKTP) JENGKA 16 : TIDAK SETUJU : TIDAK SETUJU

JENIS SEKOLAH

: SMK

: SMK(LKTP)KG SERTIK : 28610 : CEA0015 : PAGI SAHAJA : 092318772 : SMK : ZARINA BINTI ZAKARIA LAMA : : CEA0015/01/02/5826(51) : MELAYU : 26 Tahun : PAHANG

BANDAR GRED SEKOLAH NO. FAX SEKOLAH

: KARAK, : A : 092318772

NEGERI LOKASI SEKOLAH

: PAHANG : LUAR BANDAR

BARU JANTINA AGAMA STATUS PERKAHWINAN

: : : :

851126065826 PEREMPUAN ISLAM BERKAHWIN

Muka surat 1

NO. PERMOHONAN

C20123224

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON AKADEMIK KELULUSAN IJAZAH PERTAMA PENGKHUSUSAN DIP PENGKHUSUSAN ISM IKHTISAS KELULUSAN IKHTISAS KATEGORI GURU OPSYEN 1 OPSYEN 2 CONVERSION D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN TAHUN TAMAT IKHTISAS TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2012 TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG TARAF PERKHIDMATAN GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TUGAS DI SEKOLAH JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : : 2010 : 27/09/2010 : 27/09/2010 : 15 BULAN : 27/09/2010 : 12 BULAN : 27/09/2010 : 12 BULAN : SANDARAN TERLATIH : DC41 : TARIKH MULA : TARIKH AKHIR : : BACHELOR PENDIDIKAN : GURU AKADEMIK BIASA : GEOGRAFI : TIADA : : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA : TIADA : GEOGRAFI / PENGAJIAN GEOGRAFI PENGKHUSUSAN ISL PENGKHUSUSAN PHD : TIADA : TIADA

1. GPT : 2. 3. : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG : 1. SIVIK 2. SEJARAH

Muka surat 2

NO. PERMOHONAN

C20123224

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang SMK(LKTP)KG SERTIK KG. SERTIK, 1 28610 Pahang GEOGRAFI 1,2,4 01/10/2010 22/09/2011 12 BULAN Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tarikh Dari Hingga Tempoh

Muka surat 3

NO. PERMOHONAN

C20123224

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI NAMA SUAMI / ISTERI NO. KP PASANGAN TARIKH PERKAHWINAN PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH SUAMI / ISTERI SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI NO. TELEFON TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT DI NEGERI YANG DIPOHON : HASMANORAZRY BIN MOHAMAD : 850322115267 : 25/09/2009 : BERNIAGA : BEKERJA SENDIRI : NO 65 LORONG MUTIARA BANDAR JENGKA 26400 Pahang : 0199798791 : 01/08/2008

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA KATEGORI GURU NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI Kod Sebab Tukar Jika Lain-Lain (Nyatakan) : : TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

: IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON :

Muka surat 4

NO. PERMOHONAN

C20123224

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

F. PENGAKUAN PEMOHON SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI BERTANDA DALAM SENARAI DI BAWAH AKAN DISERAHKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH. 1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN 2) PENDAFTARAN PERNIAGAAN

ALAMAT RUMAH DI PPD YANG DIPOHON NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI

NO 129 LORONG 4 TAMAN JENGKA IMPIAN 26400 BANDAR JENGKA Pahang

: 0132968574

Muka surat 5

NO. PERMOHONAN

C20123224

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

Nama No. K/P Sekolah Asal Alasan

: ZARINA BINTI ZAKARIA : 851126065826 : SMK(LKTP)KG SERTIK : IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya : 1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN 2) PENDAFTARAN PERNIAGAAN

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Pengesah

_________________________ Nama : Tarikh:

_________________________ Nama : Tarikh:

Muka surat 6