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Fecha
Historia clínica de Internacion Nº Pág.
Paciente
Encabezamiento Medico
Datos de afiliación:
Fecha
Nombres
Apellido
Edad
Sexo
Domicilio
Localidad
Teléfono
Ocupación
Estado civil
Nacionalidad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
DI (Tipo y numero)
Cobertura medica
Medico de cabecera
Datos de familiar a cargo
Migraciones
Religión
Raza
Grupo Sanguíneo
Habitación
Nº de Historia clínica (=DI)
Ficha de consultorio medico
Fecha de internación
Institución donde recomienda internación

Motivo de Consulta o Internacion

Mención muy corta de los motivos por los que el paciente consulta

Enfermedad Actual y sus antecedentes

Construcción o narración cronológica y coherente del cuadro clínico del paciente
teniendo en cuenta las características y evolución de los síntomas. (aparición,
características y evolución de cada síntoma y si tiene síntomas acompañantes)
Interrogar sobre el desarrollo de síntomas y signos.
Preguntas a realizar:
Cuando empezó, Como empezó, Que síntomas presento, Que exámenes complementarios
le hicieron, Como evoluciono, Es la 1era ves, Tuvo algo parecido, Que diagnostico le
habían realizado, A que atribuye la enfermedad, Que precedió la enfermedad, Realizo
otra consulta, Que tratamiento recibió.
Sobre cada síntoma {A-L-I-S-I-A CO-TE-RE}
Antecedentes, Localización, Intensidad, Síntomas que acompañan, Irradiación,
Atenuación, Comienzo, Termino, Relación.
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Antecedentes familiares y socioeconómicos

Familigrama

Vivienda:
Material Cloaca
Piso Zona inundable
Baño Nº de habitantes
Luz Nº de habitaciones
Gas/Garrafa Electricidad
Estufa

Mascotas (donde duermen)

Contacto con animales
Vinchuca
Contacto con tóxicos (fabrica)
Servicio Militar
Escolaridad
Trabajo (los + importantes)
Viajes
Parto (Eutocico-Distócico)
Embarazo termino (si/no)
Lactancia (materna/artificial/duración)
Maduración (dentición/palabra/neuropsiquica/marcha)
Vacunacion

Antecedentes Personales
Fisiológicos
Alimentos:
Calidad Te
Cantidad Mate
Masticación Picante
Intolerancia Grasas
Café

Sexuales (Orientación, promiscuidad, HIV)

Deportes/Hobbies. Diuresis
Tabaquismo (packyear) Catarsis
Alcohol/Bebidas Sueño
Drogas Medicación Habitual

Patológicos
Infecto lógicos:
Hepatitis Parotiditis Rubéola
TBC Varicela Escarlatina
Chagas Sarampión Mononucleosis
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Tos convulsa Enf. Venéreas (sífilis, Brucelosis

Fiebre Reumática gonorrea) Otros
HIV Hidatidosis

Respiratorios:
Tos Ronquidos Bronquitis
Tos Crónica Silbidos Neumonía
Expectoración Dificultad resp. Dolor toráxico
Hemoptisis Disnea Resfrios frecuentes
Vomica Asma Otros

Cardiovasculares:
Palpitaciones Arritmias Hipotensión
Dolor precordial Soplos Ortopnea
Disnea Cianosis Edema de ext. inf.
Edemas Hipertensión Otros

Gastrointestinales:
Nauseas Meteorismo/flatulencia Hipo
Vómitos Dolor epigástrico Anorexia
Apetito Acidez Bulimia
Disfagia Ardor gástrico Hemorroides
Melena Diarrea Otros
Pirosis Constipación
Aerofagia Eructos

Nefrourologicos:
Infecciones Ardor Nicturia
Cólicos Disuria Hematuria
Insuficiencia Poliuria Dolor fosa lumbar
Chorro Miccional Poliaquiuria

Endocrino/Metabólico:
Diabetes Temblor Afec. Tiroides
Obesidad Sequedad de piel Hormonoterapia
Bajo peso Hiperuricemia Corticoterapia
Intolerancia frió/calor Gota Otros

Tocoginecologicos:
Menarca Ginecorragia Abortos
Alter. Ciclo (metrorragia) Cesáreas
Fecha ult. Mestr. Flujo Genital ETS
Menopausia Gestaciones Otros
Partos
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Neuropsiquiatricos:
Cefaleas Electroencefalograma Electroshock
Meningitis Alt. de memoria Psicosis
Vértigos Alt. Sensitiva Neurosis
Convulsiones Alt. Motora Psicoterapia
Mareos Trastornos de Conducta Otros
Coordinación Depresión

Alergias e intolerancias
Alimentos Animales Otros
Medicamentos

Traumatológicos
Fracturas
Amputación

Quirúrgicos

Internaciones Previas

Examen físico
Impresión General:
Estado de conciencia (ubicado en tiempo y espacio, lucido, obnubilacion, estupor, coma)
Actitud (pasiva, activa-compuesta-)
Estado general (bueno, regular, malo)
Postura (decúbito activo-indiferente preferencial u obligado- pasivo, cunclillas, ortponea)
Habito (brevilineo, mediolineo y longilineo)
Fascie (compuesta, depresiva, anémica, edematosa, cianótica, mogolica, hipotiroidea,
hipertiroidea, lupica, caquectica, ictérica, cushingoidea, miastenica)
Actitud en la marcha
Compensado o Descompensado
Nutrición e Hidratación (signo de pliegue, signo de fovea -godet-)
Peso y Altura
IMC=peso/ (altura)2 {18,5 y 24.9}
Venoclisis
Perímetro abdominal

Frec. Cardiaca Tensión arterial

Frec. Respiratoria Dolor
Temperatura Respiración (toraxica, abdominal

Sistema tegumentario:
Raza Turgencia
Color (trigueño) Consistencia
Elasticidad Grosor
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Signo pliegue Temperatura

Humedad

Faneras:
Descripción de uñas y pelo Pilificacion (pelo pubiano)

TCS:
Nódulos Trofismo
Ganglios y vasos linfáticos Inflamación
Edema

Sistema Linfático
Ganglios:
Submaxilares Parotideos
Submentonianos Occipitales
Preauriculares Axilares
Supraclaviculares Epitrocleares
Mastoideos Inguinales

Sistema venoso superficial:

Sistema osteoarticular:

Cabeza y cuello
Ojos, nariz y boca.

Aparato respiratorio:
Inspección
Tórax estático Deformaciones bilaterales (tórax en tonel, en quila, acanalado)
Deformaciones unilaterales (abovedamientos y retracciones)
Tipo respiratorio (toráxico, abdominal, toracoabdominal)
Frecuencia respiratoria, Amplitud respiratoria y ritmo respiratorio.
Mecánica Respiratoria (aleteo nasal, tiraje, ECM, balancín)
Palpación
Sensibilidad, roce pleural, roncus palpables, edema en esclavina
Elasticidad
Expansión toráxico
Vibraciones Vocales (VV) (aumento, disminución o abolición)
Percusión
Sonoridad, Matidez, Timpanismo, Submatidez, Hipersonoridad.
Auscultación
Murmullo Vesicular y respiración laringotraqueal
Ruidos agregados (Sibilancias, ronucs, Estertores húmedos- burbuja gruesa, mediana o
chica-, estertores crepitantes, estertores tipo velcro, estertores marginales, frote pleural)
Auscultación de la vos
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Sistema Cardiovascular:
Inspección
Deformaciones, abovedamientos y retracciones.
Choque de punta, TA en cuatro miembros (sentado y de pie o decúbito y sentado)

Palpación:
Choque de punta, fremitos, frotes, pulso hepático, Maniobra de Dressler (latido sagital),
Reflujo Hepatoyugular, Rellenado capilar (o pulso capilar), Signo de martillo de agua
Pulsos (arteriales y venosos) (carotideo, radial, humeral, poplíteo, pedio, tibial anterior,
retromaleolar interno, femoral. temporal)
Pared Arterial Celeridad (celer-norlam-tardus)
Frecuencia Igualdad (amplitud de ondas)
Regularidad Tensión (fuerza para bloq el pulso)
Amplitud Diferencia (entre los distintos miembros)

Auscultación:
Focos (mitral, tricuspideo, aórtico, aórtico accesorio, pulmonar)
R1, R2 y silencios (o R3, R4, soplos, falla de bomba)

Aparato Digestivo: Abdomen:

Inspección:
Forma, tamaño, simetría, deformaciones (depresiones y prominencias), ombligo,
cicatrices, circulación colateral, estrías, pilificacion, movimientos.

Palpación:
1. Mano de escultor
2. Tensión superficial
3. Hígado (descenso inspiratorio y falta de fijeza espiratoria)
4. Bazo (no es normal)
5. Ciego (forma de pera 8x5cm, fosa iliaca derecha)
6. Colon Sigmoide (forma de cilindro, fosa iliaca izquierda)
7. Curvatura mayor del estomago (a veces)
8. Riñón (a veces polo inferior derecho)
9. Orificios herniarios (anillo inguinal, ombligo, triangulo de Pettit y línea alba)
10. Puntos dolorosos (McBurney, puño percusión)
11. Maniobra de Murphy
12. Bazuqueo gástrico
13. Signo de témpano
14. Onda ascítica
15. Circulación colateral (el sentido)

Percusión:
En sentido radial, espacio de traube.

Auscultación:
Presencia de ruidos hidroaereos