Residencia Multiprofissional

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE DEPARTAMENTO DE GESTO DA EDUCAO NA SADE
Residncia Multiprofissional em Sade:

experincias, avanos e desafios
Srie B. Textos Bsicos de Sade
BRASLIA - DF 2006
2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1. edio 2006 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao em Sade Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, Bloco G 7. andar, sala 725, Braslia DF CEP 70058-900 Tel.: (61) 3315-2858 Fax: (61) 3226-2862 E-mail: deges@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/sgtes Organizao: Ana Estela Haddad Antonio Sergio de Freitas Ferreira Alexandre Andr dos Santos Carlos Augusto Martins Netto Lase Rezende de Andrade Luzia Cludia Dias Couto Mauro Maciel de Arruda, Renato Rocha Fonteles Sara Regina Souto Lopes Reviso: Antonio Sergio de Freitas Ferreira Denise Verssimo de Paula Jos Miguel Vidal Junior Luzia Cludia Dias Couto Criao e editorao: Dino Vincius Ferreira de Arajo
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Residncia multiprofissional em sade: experincias, avanos e desafios / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao em Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 414 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 85-334-1298-3 1. Internato e Residncia. 2. Educao mdica. 3. Sistema nico de Sade. I. Ttulo. II. Srie.
NLM W 20 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1388
Ttulos para indexao: Em ingls: Multiprofessional Residence in Health: Experiences, advances and challenges Em Espanhol: Residencia Multiprofesional en salud: experiencias, avances y desafos
Residncia Multiprofissional em Sade: experincias, avanos e desafios
Sumrio
Apresentao ......................................................................................... Introduo: A Trajetria da Residncia Multiprofissional em Sade no Brasil ............................................................................................. Narrativa da Residncia multiprofissional em Sade - Desafios para a Universidade Federal de Rondnia (Unir) ........................................ I Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade do Estado do Tocantins - A Gesto Estadual da Educao em Sade como espao de criao e experimentao coletiva de respostas aos desafios loco-regionais na formao profissional para o Sistema nico de Sade ........................................................... Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia: A Experincia da Parceria entre o Instituto de Sade Coletiva e a Escola Estadual de Sade Pblica na Bahia .................................................... Especializao Integrada em Sade Coletiva - Modalidade Residncia Multiprofissional: Em foco uma experincia de formao do Centro de Educao Permanente da Sade do Municpio de Aracaju no Modelo Saude Todo Dia .............................. A Trajetria da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Sobral ............................................................................................ Programa Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade da Faculdade de Medicina de Marlia ...........................
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Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia: a experincia da Faculdade e Casa de Sade Santa Marcelina .................................. 109 Insero da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade no contexto da graduao dos cursos da rea de sade .................................................................................................. 123 A construo da Residncia Multiprofissional em Sade de Famlia na Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp) ................................ 141 Curso de Especializao em Sade da Famlia nos moldes da Residncia Ensp/Fiocruz: desenvolvendo competncia para a Ateno Bsica ................................................................................... 153
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Residncia em Sade da Famlia da UFJF: contribuindo na formao de profissionais de sade para o Sistema nico de Sade .................... 171 Residncia Multiprofisisonal em Saude da Famlia: O caso do Municpio de Montes Claros ............................................................... 195 A Residncia Multiprofissional de Saude da Famlia na UFMG: tijolo por tijolo de um desenho mgico .............................................. 213 Movimentos, encontros e desencontros da produo da Residncia Multiprofissional em sade da Famlia............................................... 229 Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia: A experincia da Universidade Federal do Paran ............................... 251 Processo Coletivo de Avaliao: A experincia da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Blumenau. ......................... 267 Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia da Universidade Federal de Santa Catarina: O desafio de uma construo interdisciplinar coletiva .................................................... 283 Residncia Multiprofissional em Sade: Construo de uma estratgia de formao de recursos humanos ...................................................... 305 Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade da Uniplac: Avanos, recuos e esperanas ................................................ 319 Curso de Aperfeioamento Especializado em Sade Mental em Nvel de Residncia ..................................................................................... 333 Residncia Integrada em Sade: Cardiologia do Instituto de Cardiologia-Fundao Universitria de Cardiologia Relato de Experincia ........................................................................................ 345 Residncia Integrada em Sade do Grupo Hospitalar Conceio RIS/GHC: Uma estratgia de desenvolvimento de trabalhadores para o SUS .......................................................................................... 355 Residncias em sade: Encontros multiprofissionais, sentidos multidimensionais .............................................................................. 375 Residncia Multiprofissional em Sade segundo a perspectiva do controle social ................................................................................... 391 Concluso .............................................................................................. 397 Anexos ................................................................................................... 403
APRESENTAO
H exatamente 30 anos, em 1976, foi criada no Brasil, pela Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul, em sua Unidade Sanitria denominada So Jos do Murialdo, a primeira Residncia em Medicina Comunitria. Sua proposta inclua formar profissionais com uma viso integrada entre sade clnica, sade mental e sade pblica, com perfil humanista e crtico, com competncia para uma boa resolubilidade das necessidades de sade da comunidade. Dois anos depois, a Residncia do Murialdo se torna multiprofissional. No ano seguinte, em 1977, o Decreto n 80.281, cria a Residncia Mdica, modalidade de ps-graduao lato sensu, caracterizada pela formao em servio, considerada o "padro ouro" da especializao mdica. O mesmo Decreto institui, no mbito do Ministrio da Educao, a Comisso Nacional de Residncia Mdica, responsvel pelo estabelecimento dos princpios e normas de funcionamento, credenciamento e avaliao das condies de oferta dos programas de residncia mdica. da mesma dcada o Movimento da Reforma Sanitria, que no auge da ditadura militar, surge como resistncia ao poderoso complexo mdicoindustrial, financiado principalmente com dinheiro pblico do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, e resistncia tambm ao modelo de formao, baseado na especializao e fragmentao do conhecimento, e na viso da doena como fenmeno estritamente biolgico. Gerado no texto aprovado pela 8 Conferncia Nacional de Sade, nasce na Constituio Federal, promulgada em 1988, o Sistema nico de Sade. Ainda que o Art. 200 da Constituio j determinasse que cabia ao SUS ordenar a formao de recursos humanos em sade, quase duas dcadas se passaram, em um longo caminho de tentativas de aproximao entre as polticas de educao e sade. Em 1993 criado o Programa de Sade da Famlia, a partir do sucesso da atuao dos agentes comunitrios de sade, e o sistema vai se estruturando
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pela ateno bsica, as prefeituras passam a demandar este novo profissional, e vo se evidenciando as contradies entre o sistema de sade e a formao em sade. Em 1999, o ento Departamento de Ateno Bsica, da Secretaria de Ateno Sade, do Ministrio da Sade, junto a atores do Movimento Sanitrio, articularam-se formando grupos interessados em criar, reavivar e reinventar residncias em sade da famlia. A proposta, construda em um seminrio, era criar um modelo de Residncia Multiprofissional, onde embora fossem preservadas as especialidades de cada profisso envolvida, seria criada uma rea comum, especialmente vinculada ao pensamento da velha sade pblica, acrescida de valores como a promoo da sade, a integralidade da ateno e o acolhimento. Um movimento que contou com a participao dos rgos formadores, das Associaes de Ensino das respectivas reas, da Federao Nacional dos Trabalhadores da rea da Sade (Fentas), da Comisso Intersetorial de Recursos Humanos (CIRH) e do Conselho Nacional de Sade (CNS), conseguiu elaborar e propor diretrizes curriculares para os cursos de graduao da rea da Sade, publicadas a partir de 2001 na forma de resolues pelo Conselho Nacional de Educao. No ano de 2002 foram criadas 19 residncias multiprofissionais em sade da famlia, com financiamento do Ministrio da Sade, com formatos diversificados, mas dentro da perspectiva de trabalhar integradamente com todas as profisses da sade. Tendo tido sua primeira verso elaborada em 1998, e sua terceira verso editada em 2000, sob a coordenao da Comisso Intersetorial de Recursos Humanos (CIRH), do Conselho Nacional de Sade, o documento "Princpios e Diretrizes para a Gesto do Trabalho no SUS, a NOB/RH-SUS vem subsidiar a gesto do trabalho, bem como a poltica de desenvolvimento dos trabalhadores do SUS. Em conformidade com a NOB/RH-SUS, na esfera federal, no incio do Governo Lula, o Ministrio da Sade, no intuito de criar uma poltica de valorizao do trabalhador do SUS e de cumprir o Art. 200 da Constituio Federal, criou a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES). O Departamento de Gesto da Educao passa a desenvolver suas aes pautado na Poltica Nacional de Formao e Desenvolvimento para o SUS: Caminhos para a Educao Permanente em Sade, aprovada pelo CNS.
A SGTES prope a criao da Comisso de Residncias em Sade, no mbito do Ministrio da Sade, que abrigaria a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional (CNRM), a ser tambm criada. A proposta encontra fortes resistncias e no se concretiza. A Lei n 11.129, de 30 de junho de 2005, institui o Pr-jovem e tambm cria a Residncia em rea Profissional da Sade, excetuada a rea mdica. A essa altura, vrios grupos se articulavam em diferentes regies do Pas, estimulados pela SGTES, para criar programas de residncia multiprofissional, incluindo a rea mdica. A SGTES inicia um trabalho de sensibilizao e negociao junto a CNRM, visto que j se encerrara o prazo para credenciamento de novas vagas para 2005. Alm disso, os programas de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade, que ora se apresentavam, fugiam do padro tradicional, com caracterstica centrada no hospital, ampliando as prticas nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) e na comunidade. Neste momento, o voto de confiana da CNRM na SGTES e o apoio decisivo de uma entidade com a credibilidade da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), foram decisivos para que a CNRM, no final de 2005, aprovasse 438 novas vagas de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade. Enquanto a Residncia Mdica tem sua certificao assegurada pela CNRM, as demais profisses que integram a Residncia Multiprofissional, quando vinculadas a uma universidade, tm sua certificao como especializao, mas no na modalidade residncia, com as especificidades que a caracterizam. A SGTES atualmente apia cerca de 22 programas, tendo j financiado 1.558 bolsas, com um investimento da ordem de quase 50 milhes de reais. Embora os trabalhadores formados nesses programas de residncia recebam certificao de curso de especializao, a carga horria cumprida, bem como o custo da modalidade residncia so bem maiores. Como pode o Governo justificar o alto investimento em uma modalidade de ps-graduao que ele prprio no reconhece e no certifica? Ainda de acordo com Lei n 11.129, a Comisso Nacional de Residncia em rea Profissional da Sade dever ser criada no mbito do MEC. Em novembro do mesmo ano, a Portaria Interministerial MEC/MS n 2.117 institui a Residncia Multiprofissional em Sade. A SGTES em parceria com a CIRH/CNS e com a CNRM/MEC, realiza em Braslia, no ms seguinte, o I Seminrio Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade, com a proposta de fomentar a reflexo e estimular
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o debate com a participao de diversas representaes, entre as quais o Fentas, Fnepas, Conass, Conasems, a Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS, entre outros. So definidos quatro eixos principais para nortear os trabalhos durante o seminrio: 1- Estratgias para a Construo da Multidisciplinaridade visando atender o preceito constitucional da integralidade. 2- Construo de Diretrizes Nacionais para a Residncia Multiprofissional em Sade. 3- Composio da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade. 4- Criao do Sistema Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (SNRMS). So convidados a participar do seminrio os coordenadores, residentes e secretrios municipais e estaduais dos programas financiados pelo Ministrio da Sade, no sentido de que se pudesse aprender com a experincia j desenvolvida por estes programas. O documento produzido recebeu contribuies e foi consolidado conjuntamente pela SGTES e pela CIRH/CNS. Este documento foi o ponto de partida para uma parceria estabelecida pela SGTES com o movimento dos residentes da multiprofissional. Com um engajamento crescente do movimento, seguido tambm pelo recm criado Frum dos Coordenadores de Residncias Multiprofissionais, foram realizados em 2006 trs seminrios regionais: Regio Nordeste, dentro do Congresso Nacional do Conasems; regies sul e sudeste, dentro do Congresso da Rede Unida; e regies norte e centro-oeste, em Braslia, com ampla representao de instituies de ensino, residentes, estudantes e gestores. A partir de proposta surgida durante os seminrios regionais, formado um grupo de trabalho, com representantes do MS, MEC, Conass, Conasems, coordenadores de residncia, residentes, Fentas e FNEPAS, responsvel por conduzir os encaminhamentos necessrios para se constituir a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional. O resultado estar, em breve, na publicao da Portaria Interministerial MEC/MS que dispe sobre a Residncia Multiprofissional em Sade e a Residncia em rea Profissional da Sade, e institui a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade. Os desafios que podemos vislumbrar so muitos, entre eles: no apenas a regulamentao da residncia multiprofissional, mas tambm das uniprofissionais no mdicas, vrias profisses da sade ainda no tm
estabelecido claramente seu modelo de insero no SUS e ainda, a necessidade de buscar fontes estveis de financiamento. A poltica de educao na sade implementada pelo Deges/SGTES tem, como um de seus eixos estruturantes, a integrao entre as instituies de ensino e os servios de sade, caracterizada por aes que visam mudana das prticas de formao e ateno, do processo de trabalho e da construo do conhecimento, a partir das necessidades dos servios. A ao articulada entre o Ministrio da Educao e o Ministrio da Sade, formalizada pela Portaria Interministerial n 2.118, de 2005, instituiu a cooperao tcnica entre os dois ministrios, para a formao e o desenvolvimento de recursos humanos na sade, envolvendo o nvel tcnico, a graduao e a ps-graduao. Uma das aes desencadeadas a partir desta articulao foi o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade) que tem por objetivo, incentivar transformaes do processo de formao, gerao de conhecimentos e prestao de servios populao, para abordagem integral do processo de sade-doena. O Pr-Sade busca, portanto, integrar a formao de graduao e as necessidades da ateno sade, na direo apontada pelas Diretrizes Curriculares Nacionais, englobando, inicialmente, os cursos de enfermagem, medicina e odontologia. No edital de seleo dos projetos, lanado em novembro de 2005, em Portaria Interministerial dos ministrios da Sade e da Educao, foram selecionados 90 cursos, com impacto inicial sobre aproximadamente 46 mil estudantes de graduao da rea da Sade. O apoio Residncia Mutiprofissional em Sade articula-se com as aes de estmulo a mudana nos cursos de graduao em sade, bem como com outras aes que tm foco na necessidade de capacitao em larga escala, como a Rede Multicntrica de Especializao em Sade da Famlia (Rede MAES). Tendo por objetivo fortalecer e qualificar a gesto do SUS, foi criada tambm pela SGTES a Rede de Ensino para a Gesto do SUS (RegeSUS). Esta rede visa estabelecer parcerias e apoiar os processos formativos das diversas Escolas de Sade Pblica, Instituies Pblicas de Ensino Superior com seus Institutos, Departamentos e Ncleos de Sade Coletiva e de Gesto em Sade em praticamente todas as Unidades Federadas. A participao na Rede considerar a vocao e a capacidade de oferta das instituies que tenham desenvolvido competncias na rea da gesto em sade, bem como as necessidades de apoio ao desenvolvimento de competncias em instituies
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com menor acmulo nesta rea. A conformao da Rede e a conseqente participao das instituies sero determinadas pelas necessidades de formao e de desenvolvimento de tecnologias de gesto para os nveis tcnicoadministrativo e poltico institucional das organizaes pblicas de sade nos diferentes contextos locorregionais do SUS. Esta publicao tem como principal objetivo socializar, debater, e principalmente suscitar reflexes acerca da histria de construo da poltica de formao ps-graduada denominada Residncia Multiprofissional em Sade (RMS). Entendendo que a melhor forma de contar a histria de uma ao poltica demonstrar seus meandros, seus desafios e avanos no que esta publicao se materializa. Seguem relatos de experincias de RMS que trazem contextos, parcerias, campos de prtica e tempos de caminhada distintos, mas que comungam o mesmo intenso desejo de consolidar o Sistema nico de Sade (SUS). A riqueza dos relatos demonstra os resultados da aposta feita pelo Ministrio da Sade nesta estratgia de formao que, em ltima instncia, visa produzir ateno integral em muitos recantos do Brasil, afinada com a Poltica Nacional de Educao em Sade.
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Introduo: A Trajetria da Residncia Multiprofissional em Sade no Brasil
O Ministrio da Sade (MS) vem apoiando Residncias Multiprofissionais em Sade (RMS) desde 2002, por meio do projeto ReforSUS. Em 2003, com a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao na Sade (SGTES) na estrutura do MS, institui-se a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, expressa na Portaria n 198, de 13 de fevereiro de 2004. O estabelecimento de financiamento regular para os Programas de Residncias Multiprofissionais de Sade no Brasil e o investimento na sua potencialidade pedaggica e poltica, tem por objetivo possibilitar tanto a formao de profissionais quanto contribuir com a mudana do desenho tecnoassistencial do Sistema nico de Sade (SUS). A promulgao da Lei n 11.129, de 30 de junho de 2005, que criou a Residncia em rea profissional da Sade e instituiu a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (CNRMS), deu incio ao processo de regulamentao da RMS. O MS, cumprindo o seu papel de gestor federal, elaborou, por meio do Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges/ SGTES), as portarias que regulamentam a lei e subsidiam o financiamento das RMS, a saber: Portaria n 1.111, de 5 de julho de 2005, Portaria n 1.143, de 7 de julho de 2005 e Portaria Interministerial n 2.117 de 3 de novembro de 2005. Concomitante a regulamentao da Lei, o Deges intensificou tambm um processo de socializao e discusso ampla sobre o tema, com a participao do Ministrio da Educao (MEC) e do Conselho Nacional de Sade (CNS). O I Seminrio Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade, realizado pela SGTES, em parceria com o Conselho Nacional de Sade, em dezembro de 2005, contou com mais de 150 participantes, representados por gestores, controle social, executivas de cursos da rea da Sade, residentes e coordenadores de programas de RMS. O seminrio teve como objetivo iniciar o processo de reflexo e debate, partindo do relato das experincias dos programas j financiados pelo Ministrio da Sade, avanando na obteno de
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subsdios dentro dos seguintes temas: estratgias para a construo da multidisciplinaridade visando atender o preceito constitucional da integralidade; construo de diretrizes nacionais para a residncia multiprofissional em sade; composio da Comisso Nacional de RMS (CNRMS), com representaes, nmero de integrantes, acompanhamento e avaliao; e criao do Sistema Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (SNRMS), que permitir o registro das instituies, dos programas e dos profissionais residentes, bem como a gesto do sistema. Este processo teve continuidade em 2006, quando o Deges/SGTES, em parceria com o CNS e o Frum de Residentes Multiprofissionais em Sade iniciou a realizao de seminrios regionais para discutir a RMS e, com isso, dar seguimento ao seu processo de regulamentao. Foram realizados os seminrios regionais Nordeste, em Recife; Sul/Sudeste, em Curitiba e Norte/ Centro-oeste, em Braslia. O tema principal dos seminrios regionais foi a definio da composio e atribuies da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (CNRMS), e tiveram como ponto de partida das discusses, o relatrio produzido pelo I Seminrio Nacional. Todos estes seminrios serviram de preparatria para o II Seminrio Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (II SNRMS), ocorrido no Rio de Janeiro, em agosto de 2006, dentro do 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva da ABRASCO, onde uma plenria com mais de 200 participantes apresentou, como principal consenso e produto de longos debates, a composio da CNRMS. Ainda durante os seminrios regionais surgiu a proposta da criao de Grupo de Trabalho para elaborar proposta de composio, atribuies e funcionamento da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (CNRMS). Este Grupo de Trabalho foi constitudo por representantes do Ministrio da Sade (MS), do Ministrio da Educao (MEC), residentes, Conselho Nacional das Secretarias de Sade (Conass), Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Sade (Conasems), Frum das Entidades Nacionais dos Trabalhadores da rea da Sade (Fentas); Frum Nacional de Educao das Profisses na rea de Sade (FNEPAS) e coordenador de Programa de Residncia Multiprofissional em Sade. No momento, a regulamentao da RMS no Brasil encontra-se aguardando os trmites legais de implantao da CNRMS, que dever ocorrer como resultado da publicao da Portaria Interministerial MEC/MS, que dispe sobre a Residncia Multiprofissional em Sade e institui a sua Comisso Nacional. Este um processo que ganhar uma dimenso poltico-institucional a partir da implantao da Comisso Nacional de Residncias Multiprofissionais,
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o que por um lado aprofundar a relao com o MEC, e por outro consolidar o campo da gesto da educao como estratgia fundamental em busca de alternativas que levem consolidao do SUS. Concomitante a todo este processo poltico, o Deges se reorganizava no sentido de dar conta da ampliao do nmero de projetos pleiteantes de apoio do MS. Este esforo objetivou manter e estabelecer novas parcerias com as instituies de ensino e as secretarias de sade interessadas em formar profissionais habilitados para o trabalho em equipe. A ampliao do nmero de projetos de RMS, construdos pelas vrias regies do Pas, apresentava significativas diferenas no valor residente por programa, financiado pelo MS. Para dar conta, tanto das peculiaridades de cada locorregio, como estabelecer um padro de anlise dos programas afinados com a Poltica Nacional de Educao para o SUS, o Deges elaborou critrios de anlise a serem observados na acreditao destes projetos com base na legislao vigente. A grande diversidade nos desenhos metodolgicos e dos cenrios de prtica, bem como as parcerias estabelecidas no processo de construo do projeto, desembocou em projetos que requeriam uma anlise que considerasse as peculiaridades dos sistemas de sade locorregionais. Com os novos critrios de anlise pretendeu-se valorizar a estratgia pedaggica com foco na qualidade do processo de aprendizagem dos residentes inseridos nos servios, alm de racionalizar a construo dos projetos por meio da definio mais clara das funes de cada um dos parceiros quanto ao desenvolvimento e financiamento. A intrnseca caracterstica da interdisciplinaridade confere carter inovador aos programas de RMS, demonstrado principalmente por meio da incluso das catorze categorias profissionais da sade (Resoluo CNS n 287/ 1998). Este modo de operar a formao 'inter-categorias' visa formao coletiva inserida no mesmo 'campo' de trabalho sem deixar de priorizar e respeitar os 'ncleos' especficos de saberes de cada profisso. O zelo na definio de preceptoria, tutoria, campos de estgio, nfases dos programas, estratgias pedaggicas e modos avaliativos tambm implicaram na necessidade de incremento e mudana dos critrios de anlise para acreditao dos programas. Os diversos lugares que construram programas de RMS, o fizeram procurando aproximar o ensino da gesto, o que por si s j se constitui em inegvel inovao na formulao de polticas para formao de trabalhadores do e para o SUS.
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Os programas apresentaram grande variedade de desenhos metodolgicos, mas todos, em unssono, defenderam a utilizao de metodologias ativas e participativas e a educao permanente como eixo pedaggico. Como exemplo, pode-se citar a formao de preceptores e tutores antes de iniciar o programa, assinalando para a necessidade de qualificao permanente dos profissionais envolvidos. Outra inovao foi a constituio de Rede Docente Assistencial (RDA), com finalidade de construir um espao de articulao ensino-servio, a fim de atender necessidade de promover mudanas no modelo de formao dos profissionais de sade, de modo permanente e em todos os nveis, a partir do desencadeamento dos processos de implantao das Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduao da rea da Sade, bem como do incentivo formao em nvel de ps-graduao no formato Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia e dos cursos de especializao e outras iniciativas de capacitao dos trabalhadores para o SUS. So estas as inovaes, aperfeioamentos e ousadias que seguem apresentados pelos programas. So histrias de pessoas que pensam o cuidado como algo complexo e vivel de ser realizado com integralidade, que demonstram como, na prtica dos servios, de forma dinmica, tem-se trabalhado para promover a soluo dos problemas de sade, de forma transdisciplinar, intersetorial, atentos s questes socioeconmicas, culturais, ecolgicas e religiosas. No processo de formao do residente, a populao, o controle social, a equipe da unidade, as escolas do bairro so convidados a pensar e a produzir espaos de sade, de qualidade de vida e neste ethos que se d a formao dos residentes. Problemas complexos, respostas coletivas. Tais experincias demonstram o quo efervescente os lugares podem se tornar quando devidamente estimulados. Apresentam a potencialidade da RMS para romper com os paradigmas existentes em relao formao de profissionais para o SUS e em contribuir para qualificar a ateno que os servios de sade locais necessitam ofertar s suas comunidades. Apresentamos, a seguir, a distribuio dos programas e das vagas de Residncia Multiprofissional em Sade, por regio, estado e profisso, apoiados pela SGTES/MS.
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Quadro: Distribuio das vagas de RMS apoiados pela SGTES/MS - 2006.
Fonte: Deges/SGTES/MS
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Narrativa da Residncia Multiprofissional em Sade: desafios para a Universidade Federal de Rondnia (Unir)
Katia Fernanda Alves Moreira1 Jorge Luiz Coimbra de Oliveira2
Resumo: Os profissionais de sade da famlia devem ter uma formao essencialmente voltada para a realidade de sade da populao, o que implica em relacionar-se com toda a complexidade de nossa malha social, econmica e cultural. O objetivo deste trabalho descrever a construo do projeto da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia na Unir. O que catalisar o processo de incorporao de novos conhecimentos, habilidades e prticas. preciso, no apenas criar um novo paradigma para residncia em que o processo de aprendizagem ocorra na prpria rede de servios ambulatoriais, mas, sobretudo, criar experincias novas junto as Unidades de Sade da Famlia, viabilizando o relacionamento entre atitudes crticas e reflexivas com prticas interdisciplinares na sade contribuindo assim com o surgimento de experincias alternativas de formao. Palavras-chaves: Residncia Multiprofissional, Ateno Bsica, Rondnia.
Enfermeira. Profa. Dra. Dep. Enfermagem da Unir. Coord. do Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva (Cepesco) e da Residncia em Sade da Famlia. Socilogo. Prof. Dr. do Dep. de Filosofia e Sociologia. Pesquisador do Cepesco.
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1 Introduo
O objetivo desse artigo descrever o processo que levou a constituio de uma serie de aes que culminou com a apresentao do Projeto de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. Ao rever a trajetria das aes, podemos tomar como base os anos de 2004 e 2005, quando foram iniciadas as discusses com tcnicos da Secretaria Estadual de Sade do Estado de Rondnia (Sesau/RO), particularmente com a coordenadora da Ateno Bsica, acerca da implantao dos cursos de especializao em Sade da Famlia, desdobrando-se com uma possvel Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. A construo do projeto de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia foi amadurecendo ao longo de dois anos de discusso e de parcerias em diversas outras atividades, inclusive de pesquisa, entre a Unir e a Sesau/RO e a Secretaria Municipal de Sade de Porto Velho (Semusa-PVH). A proposta de construo do Projeto da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia foi desencadeada, em fevereiro de 2004, num Workshop em Sade da Famlia promovido pela Universidade Federal de Rondnia (Unir), para avaliar as especializaes em sade da famlia. Neste encontro, fizeram-se presentes a coordenadora do Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade da Famlia (PITS) e outros tcnicos do Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges), da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), do Ministrio da Sade (MS), a coordenao da Ateno Bsica da Sesau/RO, professores e a coordenao do curso de especializao em Sade da Famlia da Unir. Dos encaminhamentos propostos no Workshop merece destaque continuao do oferecimento dos cursos de especializao em Sade da Famlia e a elaborao do Projeto de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia para ser apresentado ao Plo de Educao Permanente em Sade (PEP) at o final de 2004. A agenda de discusso do projeto de Residncia Multiprofissional, ao longo de 2004, teve como ponto principal os currculos da graduao, de especializao e da residncia. Isto porque, os cursos na rea da Sade no Brasil vm sendo freqentemente questionados quanto s suas limitaes para formao de profissionais sintonizados com as diretrizes dos novos modelos de organizao dos servios pblicos de sade. No obstante as crticas que vm sendo realizadas a esses sistemas de ensino e consideradas as iniciativas
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de adaptaes curriculares aos novos sistemas de sade, ainda so escassas ou incipientes as experincias de enfrentamento e superao com o modelo dominante. Sabe-se das grandes dificuldades em imprimir mudanas significativas na graduao a curto prazo, em virtude da rigidez dos modelos curriculares tradicionais no setor Sade, que por sua vez ajuda a formar profissionais despreparados para atuarem na ateno bsica, particularmente com a comunidade. Sem dvida, este fato resulta na formao predominantemente baseada na ateno hospitalar ainda vigente no Pas. Faz-se necessrio corrigir com urgncia as deficincias de conhecimentos, habilidades e prticas dos trabalhadores em sade, para que os resultados esperados por esta inverso do modelo de ateno sejam alcanados, repercutindo com real impacto na qualidade de vida da populao. Desde 1988, a rea de recursos humanos tem obtido poucos resultados nas questes relativas s prticas sanitrias, gesto, relaes intersetoriais, acolhimento e humanizao no atendimento populao usuria do sistema de sade. Pensa-se que urge ampliar essa rede por meio de mudanas na concepo da formao dos Recursos Humanos na rea da Sade. As mudanas na formao dos profissionais de sade passam pela construo de competncias, tendo em vista as transformaes ocorridas no setor Sade e no mundo do trabalho, em virtude aos processos de globalizao e s mudanas nos paradigmas em sade pblica segundo a Organizao PanAmericana de Sade (OPAS, 1998). A iniciativa Sade Pblica nas Amricas, elaborada pela Opas, apresenta a definio das Funes Essenciais de Sade Pblica (Fesp) como prtica para melhorar as prticas sanitrias e fortalecer a gesto em sade em todos os nveis de estado, cujas funes especficas so: - monitoramento, avaliao e anlise da situao de sade da populao; - vigilncia, preveno e controle de enfermidades transmissveis e no transmissveis; - promoo da sade; - participao e empowerment social; - desenvolvimento de polticas e planejamento e gesto em sade pblica; - legislao e regulao em sade pblica; - avaliao e promoo da equidade e qualidade dos servios de sade pessoais e baseados na comunidade;
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- gesto de recursos humanos; - servios especficos de sade pblica e de ateno de sade pessoal para populaes vulnerveis e de alto risco; - gerncia em sade pblica; planejamento e gesto financeira; - sade pblica ambiental (OPAS, 2000). A estruturao dos cursos de graduao em sade (RUIZ, 2001), bem como do curso de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da Unir, exige as seguintes aes em forma permanente: - identificao das competncias necessrias de sistemas, instituies profissionais; - reviso e anlise das reas crticas do desempenho de instituies trabalhadores (habilidades e atitudes) e do conhecimento (terico metodolgico) disponvel; - ajuste ou formulao de respostas educacionais (temas, mtodos modalidade). e e e e
Portanto, as competncias juntamente com o referencial de promoo sade (KICKBBUSCH, 2001) foram os eixos centrais da construo do projeto pedaggico do curso de Residncia Multiprofissional da Unir. A partir desta contextualizao, procurou-se estabelecer no projeto pedaggico do curso de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, as competncias dos profissionais de sade com base em habilidades que envolvem todas as dimenses do indivduo. Esta perspectiva implica rupturas na dinmica interna dos espaos institucionais como, tambm, nos demais espaos que o indivduo atua como cidado. O trabalhador, ao articular saberes em face dos problemas encontrados em seu trabalho, atua criticamente. Ele envolvido como um todo, rompendo-se com as delimitaes impostas pelo mero fazer, atingindo-se o seu ser (DESAULNIERS, 1997). A construo do projeto de Residncia Multiprofissional da Unir pautouse, tambm, no exerccio da cidadania, que por sua vez, fundamentou-se a partir de quatro aprendizagens fundamentais, colocando-se nfase no saberser, sobre o qual se fundam os demais saberes: saber-fazer, saber-aprender e saber-conviver (DELORS, 2001). Alm disto, tinha-se em mente que a articulao de saberes da formao geral (conhecimento cientfico), da formao profissional (conhecimento tcnico) e as experincias de trabalho e social (qualificaes tcitas), que so mediadas pela dimenso tico-poltica, referem-se s especificidades do trabalho em sade (DELUIZ, 2001), particularmente do trabalho em Ateno Bsica. Estes fatores implicaro em
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constantes redefinies das competncias necessrias para a prtica dos profissionais de sade na ateno bsica. Foi com este olhar que desenvolvemos o projeto pedaggico da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da Unir.
2 O Processo de construo da Residncia em Sade da Famlia em Rondnia

A idia de criar a primeira residncia da Unir e, em Sade da Famlia, foi sendo construda a partir das reflexes pedaggicas e polticas de professores do Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva (Cepesco), do Departamento de Enfermagem (Denf) da Unir e profissionais do servio, nascendo em resposta a duas demandas: uma demanda interna, deflagrada pela necessidade, sentida pelos professores do Cepesco/Unir, de contato com a realidade como parte da formao acadmica; e uma demanda externa universidade, manifestada pelo prprio servio em participar conjuntamente. Neste sentido, faz-se necessrio capacitar os egressos dos cursos de graduao em enfermagem, odontologia, psicologia e farmcia/bioqumica ou biomedicina, por meio da Residncia Multiprofissional, para implementar todas as aes previstas na Estratgia Sade da Famlia. Inicialmente, optou-se em no abrir vagas para o curso de medicina, dado no haver ainda nenhuma turma formada na rea em Rondnia. Outros cursos, podero fazer parte dessa experincia pioneira na medida em que se aprofundar a construo conjunta com Municpio de Porto Velho. O curso de Residncia Multiprofissional da Unir apresenta um forte componente de treinamento em servio, em mdia 85%. A universidade uma instituio que fomenta a elaborao crtica e cientfica, com uma estrutura destinada a incidir profundamente na vida cultural da nao (EGRY, 1996). Proporciona meios para a capacitao dos profissionais da rea da Sade j graduados em desenvolver novas atitudes exigidas para a produo de um trabalho de qualidade. Para a continuidade da constituio do Sistema nico de Sade que se deseja, necessrio ampliar a formao e a capacitao de profissionais para a rede de servios que o compe. Neste sentido, a experincia indita de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia sediada pelo Departamento de Enfermagem e desenvolvida pelo Cepesco/Unir, em parceria com a Secretaria Municipal de Sade de
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Porto Velho ser de grande importncia, uma vez que as atividades prticas sero desenvolvidas nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), municipais, envolvidas no projeto, ou seja, diretamente no trabalho, o que se constitui num processo pedaggico dentro da metodologia de ao-reflexo-ao. Este possibilitar aos residentes uma compreenso muito mais prxima do dia-adia da sua futura atividade de trabalho, onde, por outro lado, tambm poder contribuir com a organizao e a melhoria da qualidade dos servios. bom lembrar qeu a proposta de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, no se constitui numa iniciativa isolada na Unir, uma vez que os cursos de graduao da rea de Sade esto discutindo modificaes em seus currculos, motivados pela implementao das novas diretrizes curriculares e, pela proposta de financiamento do Ministrio da Sade para uma adequao da formao de profissionais competentes para o Sistema nico de Sade. Um dos eixos das discusses das mudanas na formao destes profissionais ter competncia para gerir e implantar a Estratgia de Sade da Famlia para que esta seja uma das portas da rede de assistncia integral sade das pessoas. Acredita-se que a Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia pode ser um espao muito rico para a integrao das atividades de graduao e psgraduao, introduzindo j na graduao contedos e prticas de trabalho multiprofissional e, por fim, colaborando na construo do novo processo de trabalho em sade. Alm disto, as novas diretrizes do Ministrio da Sade sinalizam para a ampliao das equipes de sade da famlia em municpios com mais de cem mil habitantes (Proesf), o que coloca para as instituies de ensino o desafio de ampliar a formao de novos profissionais e a capacitao daqueles que integram as equipes de trabalhadores da Sade da Famlia. Neste sentido, as demandas para os cursos de residncia e especializao sero possivelmente multiplicadas cabendo a universidade, sobretudo as pblicas, envolverem-se em parcerias com as secretarias de sade para o fortalecimento do sistema pblico de sade. Foi com este compromisso que a Unir, ao final de 2004, apresentou o projeto do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia ao Plo de Educao Permamente em Sade da SESAU/RO, ao Conselho Estadual de Sade (CES), Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Tendo o projeto sido aprovado e remetido ao Ministrio da Sade no incio de 2005. Em julho de 2006, ao ir a Braslia para discutir a Residncia Multiprofissional em Sade da Regio Norte e Centro-Oeste, ficamos sabendo da aprovao das duas primeiras residncias dessa regies, Rondnia e
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Tocantins. De imediato, ao chegarmos em Porto Velho, agendamos uma reunio com o Secretrio Municipal de Sade, a assessoria tcnica e a coordenao da Ateno Bsica Municipal, para retomar as discusses iniciadas em 2004. Nesta retomada das discusses ficou acertado que as duas Unidades Sade da Famlia que esto sendo construdas no municpio sero os campos de ensino da residncia, especializao em PSF e de treinamento dos profissionais da ateno bsica. Alm disto, foram agendadas reunies para se discutir a oficina sobre a Residncia Multiprofissional. Nesta oficina, sero convidados tcnicos do Ministrio da Sade, da Secretraria Estadual de Sade e da Secretaria Municipal de Sade, alm de profissionais do servio, para apresentar e discutir o projeto pedaggico da Residncia e o perfil de tutores e preceptores. A concepo metodolgica da Residncia Multidisciplinar em Sade da Famlia norteada pela concepo pedaggica baseada na participao, no dilogo e na problematizao da realidade vivenciada pelos profissionais da rea de Sade. Adota o modelo de formao continuada denominado Interativo-Reflexivo (SHON, 1987), ou seja, uma formao aplicada resoluo de problemas do cotidiano em contexto de trabalho, com perodos de distanciamento para reflexo e apoio externo (momentos tericos e de discusses). O processo dever ser participativo com as comunidades da rea de abrangncia das Unidades de Sade e dever ser elaborada uma proposta de trabalho multiprofissional de sade da famlia sediada na Unidade de Sade, com clientela adstrita. Algumas atividades sero desenvolvidas no Hospital de Base, no Hospital Joo Paulo II, no Hospital de Medicina Tropical de Rondnia (Cemetron), no Hospital Infantil Cosme e Damio, na Policlnica Rafael Vaz e Silva e na Maternidade Municipal sob a superviso de tutores locais e preceptores do programa. Todas as atividades do programa devero ser desenvolvidas de maneira que possibilite a integrao das diferentes reas de conhecimento: enfermagem, odontologia, psicologia e farmcia/bioqumica ou biomedicina. Na realidade, sero constitudas trs equipes, assim estabelecidas: trs enfermeiros, um bioqumico ou biomdico, um odontlogo e um psiclogo. Nas Unidades de Sade que serviro de campo de prticas os residentes atuaro fundamentados em prtica sanitria voltada para a Estratgia de Sade da Famlia. O projeto de interveno poder variar de acordo com a avaliao local de risco.
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Os alunos recebero superviso do preceptor de cada rea temtica e superviso direta dos tutores. Estes ltimos, destinaro 20 horas da sua carga horria de trabalho para a tutoria na Unidade de Sade (rede bsica, maternidade, policlnica e hospital), na relao de um tutor para cada trs alunos da mesma categoria profissional, alm de superviso indireta da coordenao do Programa de Residncia. Haver tambm nas Unidades Bsicas de Sade que faro parte do Programa de Residncia Multiprofissional, um perodo de quatro horas semanais dedicado discusso de estudos de casos, aulas terico-prticas, oficinas, seminrios previamente preparados. Estas estratgias possibilitaro discutir temas previstos e reviso de literatura. Essas atividades sero programadas em conjunto pelos preceptores, tutores e coordenao do programa, procurando contemplar as necessidades e interesses desses segmentos. O grupo de preceptoria ser composto por professores do Cepesco da Universidade Federal de Rondnia (Unir) ou docentes de outra Instituio de Ensino Superior (IES), credenciado pela Unir para assumir tal funo no programa. J o grupo de tutoria ser composto por enfermeiros, odontlogos, psiclogos, e bioqumicos ou biomdicos, que exeram suas atividades no servio estadual e/ou local de sade do Municpio de Porto Velho e que disponha 20 horas/semanais para as atividades previstas para a tutoria no Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. O perfil dos preceptores e tutores ser discutido nas oficinas que sero desencadeadas pela Unir e Semusa-PVH. Teremos como ponto de partida para seleo dos tutores/preceptores os profissionais de sade que foram capacitados como facilitadores do PEP e/ou utilizar a metodologia dos facilitadores do PEP para capacitar os preceptores/tutores da residncia em PSF.
3 - Objetivo
Capacitar os profissionais de sade para atuarem na Estratgia de Sade da Famlia adequando-os para o novo modelo de ateno, bem como para aplicarem metodologias de construo de conhecimentos, atitudes e prticas com princpios ticos e poltico-sociais para o desenvolvimento permanente das transformaes requeridas pela realidade.
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4 - Matriz curricular
Os referenciais tericos do programa so desenvolvidos por meio de mdulos onde os contedos so articulados com a prtica em servio aproximando assim teoria/prtica, o que promove uma reflexo crtica da realidade do processo de trabalho em sade. Portanto, no h disciplinas, mas sim mdulos de ensino com o desenvolvimento de estudos de caso e vivncias. Aulas expositivas Abordagem do contedo por meio de exposio oral de um facilitador/ professor, com utilizao de recursos audiovisuais pertinentes. Aprendizado baseado em problemas Mtodo instrucional que visa dotar o educando de conhecimento aplicvel soluo de problemas, procurando explicar os processos subjacentes, princpios ou mecanismos que sustentam os fenmenos (problemas) estudados. Seminrios Estratgia que tem intuito de ampliao da discusso terica, possibilidades de aprofundamento do conhecimento e atualizao dos temas pertinentes e especficos para um melhor aproveitamento da aprendizagem. A tcnica se processa com um grupo de estudo em que se debate a matria exposta por cada um dos participantes. Oficinas Mtodo utilizado para facilitar a discusso de diferentes experincias em determinado grupo, sobre assuntos relacionados ao processo de conhecimento que se pretende construir. Nesta tcnica existe a possibilidade de utilizao de recursos educacionais no tradicionais. Sesses clnicas e/ou de bito Espao reservado para apresentao de casos e discusso. A idia seguir um roteiro previamente elaborado, onde os alunos tero a oportunidade de expor um caso problemtico, o mesmo ser apreciado por todos os participantes, com o objetivos de detectar falhas no processo de ateno. Em relao ao
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bito, o grupo ter possibilidade de reconstituir todos os eventos ocorridos, e a partir da analisar os determinantes e lacunas no processo de atendimento. As sesses devero contar com recursos audiovisuais que possibilitem maior aproveitamento dos participantes. Contedo programtico No Projeto de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da Unir articulam-se trs dimenses: a dimenso do cuidado e das prticas sanitrias, a de gesto e avaliao de servios e programas e a de pesquisa em sade. Estas dimenses organizam dez eixos temticos e cinco linhas de pesquisa. Eixo temtico 1 Polticas de sade, estado, famlia e educao 80h Eixo temtico 2 Epidemiologia, bioestatstica e informao em sade 80h Eixo temtico 3 Planejamento, avaliao e gesto em sade 100h Eixo temtico 4 Sade reprodutiva 80h Eixo temtico 5 - Sade da criana e do adolescente 80h Eixo temtico 6 - Sade do adulto e do Idoso 80h Eixo temtico 7 - Assistncia s doenas tropicais e transmissveis 80h Eixo temtico 8 - Sade mental 60h Eixo temtico 9 - Sade bucal 40h Eixo temtico 10 Metodologia da pesquisa em sade 60h A definio das cinco linhas de pesquisa prticas sanitrias; planejamento, gesto e avaliao de servios/programas de sade; vigilncia em sade; sade da mulher; sade da criana/adolescente est a seguir apresentada. Prticas sanitrias compreende sobre a forma como os servios de sade estruturam as respostas sociais organizadas aos problemas de sade da populao, abordando o conceito de sade vigente e o paradigma que conforma as respostas sociais organizadas sob as formas de prticas individuais/biolgicas ou coletivas/epidemiolgicas. Planejamento, gesto e avaliao de servios/ programs de sade compreende estudos acerca das polticas de sade e sua interface com a estrutura social; do modelo assistencial e do processo de trabalho em sade, como forma de transformar o modelo de ateno dispensado populao, alm do monitoramento e avaliao de programas e servios de sade. Vigilncia em sade d nfase aos principais indicadores de sade
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utilizados, com vistas subsidiar o aluno a realizar o diagnstico de sade local utilizando o instrumental bsico da epidemiologia para o estudo dos agravos sade das populaes em nvel local, como base para o planejamento, avaliao e administrao em sade. Sade da mulher tendo como princpio sade reprodutiva, na perspectiva de fornecer elementos para a sistematizao de estudos e intervenes sobre a violncia contra a mulher e relaes socias de gnero, alm da assistncia no pr-natal, parto, puerprio e do planejamento familiar compartilhado, como uma proposta de integrao interdisciplinar, discutindo aspectos ligados ao ciclo da vida, contexto familiar e social. Sade da criana e do adolescente compreende os aspectos ligados ao acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criana e do adolescente, sob o princpio do ciclo de vida. Estudos sobre as principais doenas prevalentes na infncia e adolescncia e violncia. Contedo prtico O ambulatrio no contexto da Sade da Famlia Ser desenvolvido sob a forma de treinamento em servio, contemplando as seguintes atividades: a) Processo de territorializao e de vigilncia sade para a populao da rea de abrangncia das Unidades de Sade/PSF. b) Elaborao de plano de interveno aos determinantes do processo sade/doena identificados no processo de territorializao e articulado com o movimento popular do nvel local. c) Atendimento ambulatorial geral s famlias vinculadas rea de abrangncia das Unidades de Sade/PSF. d) Visitas domiciliares e acompanhamento de usurios com dificuldades de locomoo e, internaes domiciliares da rea de abrangncia das Unidades de Sade/PSF. e) Acompanhamento de interconsultas com especialistas (nvel ambulatorial) para usurios da rea de abrangncia das Unidades de Sade/PSF que necessitem deste tratamento. f) Plantes em servios de sade de alta complexidade. g) Atividades segundo a sua rea de graduao nos servios clnicos hospitalares e maternidade municipal para usurios internados. h) Atendimentos nas reas especficas em ambulatrios de crescimento e desenvolvimento, pr-natal, especialidades, cirurgia ambulatorial, sala de vacinas e clnica odontolgica.
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i) Aes de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria e sade do trabalhador. j) Administrao e planejamento de servios de sade. k) Atividades com grupos de pacientes e com a comunidade, incluindo os conselhos locais e municipais de sade. l) Atividades de educao em sade individual e coletiva. m) Capacitao e atualizao para os profissionais envolvidos nas equipes de sade. n) Estgio no Banco de Leite do Hospital de Base de Rondnia. Prticas em servios ambulatoriais nas Unidades do PSF, acompanhadas por membros do grupo de preceptoria. O treinamento em servio ocupa 85% da carga horria total do curso; treinamento sob superviso em equipes de sade da famlia, com base territorial definida e com sede em Unidades de Sade/PSF. Dentro deste enfoque sero ressaltadas as atividades de visitas domiciliares, acompanhamento s famlias da rea de abrangncia, abordagem coletiva de controle de doenas, bem como aes de planejamento, gesto e avaliao dos servios e territorializao segundo enfoque de risco social. Sero desenvolvidas ainda atividades de ateno sade individual em unidades hospitalares, nos ambulatrios de clnicas bsicas da rede bsica e em unidades de emergncia. No caso dos enfermeiros, cada residente ter acompanhamento de suas atividades nas USF pelo preceptor por no mnimo uma vez por semana. J o tutor acompanhar as atividades em 20 horas/semanais. O tutor dever trabalhar acompanhando o atendimento do residente na consulta de enfermagem, supervisionando a anamnese, exame fsico, o diagnstico de enfermagem e a conduta teraputica de cada caso, discutindo todo o processo do atendimento, de forma a resolver o problema trazido pelo o usurio. Os tutores acompanharo os residentes tambm durante as visitas domiciliares. Ser enfatizado para organizao do servio, manejo de cada caso, atividades dos programas, atividades comunitrias de promoo e educao em sade. Quanto aos demais profissionais, os preceptores faro acompanhamento das atividades nas UBS/USF, no mnimo uma visita semanal. Estas visitas tero o intuito de superviso do processo de trabalho do profissional, onde sero discutidas e avaliadas as condutas dos residentes, conjuntamente com o(s) tutor(es). O tutor acompanhar o atendimento do residente em 20 horas/ semanais, em suas reas de formao especficas. Ser enfatizada para a
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organizao do servio, atividade dos programas, atividades comunitrias de promoo e educao em sade. Os tutores faro as avaliaes dos residentes junto com os preceptores. Nas Unidades de Sade em que houver residentes de sade da famlia haver tambm o acompanhamento da coordenao do Programa de Residncia. Atendimentos e servios de nvel secundrio e plantes em servios de nvel tercirio do Estado/Municpio Os atendimentos e plantes ocorrero nos servios de mdia complexidade (ambulatrios) e hospitais do Estado/Municpio. Os plantes sero na emergncia e/ou nos servios de clnica mdica, pediatria e ginecoobstetrcia (maternidade), acompanhados por profissionais das respectivas especialidades dos residentes (tutores). As atividades ambulatoriais sero desenvolvidas na Policlnica Oswaldo Cruz (POC), Policlnica Rafael Vaz e Silva e no ambulatrio do Cemetron. Mdulo de vivncias A proposta das vivncias deve ser entendida como um instrumento de conhecimento e avaliao dos servios das unidades de sade da famlia, que se desenvolve na insero do processo de trabalho das Unidades de Sade, funcionando como parte integrante de um conjunto de medidas cujo ponto comum ter, na sua origem, a formao de profissionais que tenham como objetivo a melhoria das condies de sade da populao, aliado a uma eficiente prtica clnica e comunitria de enfrentamento das patologias e agravos sade mais prevalecentes, com uma viso epidemiolgica, aes de promoo da sade e preveno das doenas, sempre contextualizando o indivduo em sua famlia e em sua realidade familiar, social, cultural e econmica. A concepo pedaggica das vivncias baseia-se em trs princpios: indivisibilidade mtodo-contedo, coerncia do mtodo com a natureza do objeto de conhecimento em construo e apropriao da estrutura do conhecimento pelos residentes. Trata-se, portanto de uma proposta que busca subordinar a ao pedaggica ao contedo na perspectiva da totalidade dialtica do objeto em construo. Desta forma busca-se a problematizao da realidade e a falicitao do processo de abstrao vinculado totalidade. Nas seqncias de atividades didticas o aluno realiza operaes de desenvolvimento intelectual, desde a
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descrio e definio de dados da realidade, a comparao, a discriminao e a relao entre fatos na tentativa de explic-los e avanar na compreenso de suas determinaes mais amplas, at o exerccio de planejamento de aes concretas que inclui a definio de objetivos, a seleo de mtodos e tcnicas, e as formas de controle e avaliao dos resultados. Em resumo, as atividades esto seqenciadas de modo a permitir a interao gradual com o objeto e o desenvolvimento de capacidade de generalizao e abstrao. So exatamente estes aspectos que justificam a prpria opo metodolgica, na medida em que o processo didtico transcende o simples repasse de conhecimento e se constituem numa recriao do saber necessrio para a instrumentalizar as prticas profissionais nos servios de sade. Contrapartida institucional Para as atividades tericas sero utilizadas as instalaes e equipamentos da Fundao Riomar da Unir. Com relao aos equipamentos a serem utilizados, sero os existentes no Cepesco, Departamento de Enfermagem, Unir e Fundao de apoio a Unir (Riomar). Todos os alunos tero acesso Biblioteca Central da Unir. Outra contrapartida institucional importante a relacionada s orientaes, as quais sero realizadas pelos preceptores, que so os professores da Unir. Vale dizer que o projeto ser tramitado na Unir, inclusive o regulamento do curso da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. Quanto ao financiamento do curso, este ser realizado, a princpio com os recursos do Ministrio da Sade, da Unir e da Riomar. Avaliao do curso O sistema de avaliao da residncia ser amplo, participativo e contnuo. Estas informaes sero obtidas por meio de avaliaes realizadas pelos preceptores, tutores, professores e coordenao do programa. As notas das avaliaes do bloco terico sero atribudas pelos docentes das disciplinas. Quanto s notas das avaliaes dos estgios de vivncias, estas sero avaliadas, conjuntamente, entre os preceptores e tutores. Nestas avaliaes sero considerados os aspectos cognitivos, ticos e desempenho profissional. Outros mtodos podero ser utilizados para medir habilidades clnicas especficas, atitudes e tica. Durante todo o processo de ensino-aprendizagem devero ser realizadas avaliaes pelos residentes, preceptores, tutores juntamente com a coordenao para corrigir eventuais distores e reforar o que se fizer necessrio.
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A nota final dos mdulos tericos, seminrios/oficinas, dos estgios de vivncia e da monografia ser varivel de zero a 100 pontos. A freqncia s aulas e demais atividades do curso obrigatria devendo o aluno ter uma freqncia mnima de 75% das aulas programadas para cada mdulo e nota mnima de 70 pontos. No que diz respeito monografia, esta dever ser orientada por um docente pesquisador do Cepesco ou credenciado a este, por solicitao do colegiado de curso, e que tenha titulao mnima de mestre. A monografia ser realizada em grupo de no mximo trs alunos e dever ser pautada em uma ao voltada para a sua realidade concreta de trabalho e de possvel aplicao prtica, que dever ser entregue coordenao de curso, para defesa pblica junto banca examinadora. As bancas de defesa das monografias sero compostas por trs membros, dos quais o presidente ser o professor orientador. Todos os orientadores devero estar vinculados ao Cepesco/Unir. Para obteno de certificado e aprovao o aluno dever obter nota mnima igual a 70 pontos. Os certificados de concluso sero obtidos pelos alunos que tiverem concludo o Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia com no mnimo de 75% do total de carga horria do programa. A defesa de monografia s ser realizada aps a publicao de pelo menos um artigo em revista indexada, ao longo do desenvolvimento do curso. Sem concluso, mas dizendo ainda que... O desafio que a Unir enfrenta na educao dos profissionais de sade, o de fazer emergir o seu papel na formao dos profissionais, atravs de uma mudana nos currculos dos cursos desta rea e do modelo pedaggico que permita ao aluno aprender a aprender, onde o foco maior o da formao de carter mais amplo ao invs de uma capacitao restrita de habilidades profissionais. Isso significa que a Universidade deve proporcionar uma formao geral de tal forma que os futuros profissionais devem estar aptos a exercerem as competncias profissionais em conformidade com princpios norteadores do SUS, a despeito das transformaes tecnolgicas que ocorrem quotidianamente. Se para a graduao em sade tal mudana relevante, no campo das especializaes e Residncia em Sade fundamental, uma vez que os modelos de residncia atualmente existentes, em sua grande maioria, so criados e centrados na prtica hospitalar e individual, no sendo adequados para formao da equipe de sade da famlia. Essa ao, no entanto, no algo tranqilo, demanda um grau de enfrentamento com o modelo dominante. Modelo dominante que no algo esotrico e distante, pois se materializa na realidade
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do dia-a-dia dos profissionais da sade, fazendo-se presente de forma consciente ou inconsciente na atuao desses profissionais que vo incorporando prticas histricas que precisam ser desconstrudas quando se pensa em formao dirigida para a ateno sade. preciso criar um novo paradigma para residncia em que o processo de aprendizagem ocorra na prpria rede de servios ambulatoriais, no caso Unidades de Sade da Famlia (USF) do Sistema nico de Sade, viabilizando o desenvolvimento de atitudes crticas e reflexivas e prticas interdisciplinares na sade e elementos potencializadores da emancipao dos trabalhadores. Alm disto, imperativo a integrao da academia com os servios, no sentido de tornar possvel a capacitao dos profissionais de sade da famlia, sob pena da Estratgia Sade da Famlia falir por ausncia de recursos humanos capazes de implement-la.
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I Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade do Estado do Tocantins A gesto estadual da educao em sade como espao de criao e experimentao coletiva de respostas aos desafios locorregionais na formao profissional para o Sistema nico de Sade
Angelita K. Freitas1 Raquel de M. S. Arajo2 Shirlaine V. A. Barbosa3
Resumo: O texto relata as experincias vividas pela Gerncia de Pesquisa e Ps-graduao (GPP) da Coordenao de Gesto da Educao na Sade (CGES), Diretoria de Recursos Humanos (DRH) da Secretaria de Estado da Sade do Tocantins (SES/TO), no que se refere aos principais desafios e estratgias de enfrentamento adotados no complexo processo de criao e desenvolvimento da I Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade do Estado do Tocantins (I RMSFCT). Palavras-chave: Residncia Multiprofissinal, Gesto estadual da educao em sade, Educao Permanente.
Cirurgi-dentista, sanitarista, tcnica da Gerncia de Pesquisa e Ps-graduao (GPP), da Coordenao de Gesto da Educao na Sade (CGES), da Secretaria de Estado da Sade do Estado do Tocantins (SES/ TO). E-mail: angelita.kellen@hotmail.com. Psicloga, mestre em Sade Pblica, professora do curso de psicologia do Centro Universitrio de Palmas/Universidade Luterana do Brasil (CEULP/ULBRA), gerente de Pesquisa e Ps-graduao na CGES/ SES/TO. E-mail: cges.posgrad@saude.to.gov.br. Assistente Social, sanitarista, professora do curso de servio social do CEULP/ULBRA; coordenadora da CGES/SES/TO. E-mail: cges@saude.to.gov.br; Psicloga, tcnica da coordenao da CGES/SES/TO. E-mail: luiseludke@yahoo.com.br. Psiclogo, mestrando em Filosofia Contempornea (UFC), professor do Curso de Psicologia do CEULP/ ULBRA, tcnico da GPP/CGES/SES/TO. E-mail: herlonbezerra@saude.to.gov.br. Administrador, tcnico da GPP/CGES/SES/TO. E-mail: marcelo@saude.to.gov.br. Graduanda em Histria da Universidade Federal de Tocantins (UFT), assistente administrativo da GPP/ CGES/SES/TO. E-mail: ilegomes@yahoo.com.br.
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1 - Introduo
O processo de construo de estratgias de resposta aos desafios que costumam se apresentar no desenvolvimento de um curso de ps-graduao no apresenta configurao simples. O fato de que se pretenda a realizao de tal curso no formato didtico-pedaggico de uma Residncia Multiprofissional pblica numa rea da Sade Coletiva torna tal processo certamente ainda mais complexo pela quantidade e qualidade dos recursos demandados financeiros, logsticos, institucionais, humanos. No caso da I RMSFCT, as peculiaridades da realidade regional da formao profissional em sade apenas contribuem na ampliao desses complexos desafios os reconhecidos limites dos recursos institucionais do ensino superior pblico na Regio Norte do Brasil ganha expresso, no recente Estado do Tocantins, na ainda pequena participao de suas instituies pblicas de ensino superior, no mbito da formao profissional para atuao na sade e, conseqentemente, na inexistncia, no mbito destas instituies, de consolidados Programas de Ps-Graduao em Sade, voltados a atender s demandas de pesquisa, formao e requalificao da sade pblica. Mesmo reconhecendo a complexidade de tal cenrio, apresentou-se um consenso para a SES/TO, atravs da GPP de sua CGES, que o mesmo no poderia ser, todavia, suficiente para ofuscar o carter oportuno da eficcia apresentada por um curso dessa natureza. Esta residncia se apresenta como um instrumento privilegiado de enfrentamento efetivo de seus desafios locorregionais na formao para atuao profissional no Sistema nico de Sade (SUS), particularmente quando o mesmo se encontra concentrado no mbito da Sade da Famlia e Comunidade, locus fundamental de uma ateno sade que, tendo j superado modelos naturalistas, curativistas e medicamentosocentrados, possibilita a consolidao estadual de uma rede de ateno sade dos cidados coerente com os princpios do SUS. Dessa forma, ainda no primeiro semestre do ano de 2006, o Fundo Nacional de Sade (FNS) e o Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges), da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES), Ministrio da Sade (MS), receberam o Projeto da I Residncia Multiprofissional e Mdica em Sade da Famlia e Comunidade do Tocantins, o qual, tendo como pblico-alvo cinco categorias profissionais (odontologia, enfermagem, medicina, psicologia e servio social), pleiteava a obteno de recursos para o custeio de bolsas para 24 discentes e 15 docentes um coordenador pedaggico, cinco supervisores acadmicos e nove supervisores de servio , objetivando a formao multiprofissional e interdisciplinar de
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especialistas (modalidade residncia) em sade da famlia e comunidade. Para tanto, utilizar-se-o metodologias ativas de aprendizagem centradas nas vivncias de aes de cuidado no mbito do SUS, tendo por base o modelo assistencial proposto pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF), visando, em conseqncia, facilitar o desenvolvimento de processos de trabalho em sade no Tocantins, fundamentados nos princpios da universalidade, equidade e integralidade, isto , que, tendo como base a realidade local, sejam capazes de associar conhecimentos popular e cientfico, competncia tcnica e postura tica, atuando a partir de uma concepo da vigilncia em sade como uma resposta social organizada s situaes de sade. Assim, por meio da combinao das estratgias de interveno, promoo da sade, preveno de doenas e agravos e ateno curativa, busca-se compreender a rede de relaes que se estabelecem entre indivduo, famlia, comunidade e diferentes grupos sociais como sujeitos do seu processo de viver e ser saudvel nas diferentes etapas de seu ciclo vital e insero social. Tendo obtido parecer tcnico favorvel no segundo semestre de 2006, espera-se que a I RMSFCT possa ser realizada no primeiro semestre do ano de 2007. Diante disso, ainda no compe seu histrico a realizao de todos os momentos de um curso de sua natureza. Mesmo assim, a I RMSFCT apresenta j todo um conjunto de processos estruturantes cujos princpios subjacentes merecem ser conhecidos e pensados de modo detido, sendo essa a finalidade ltima deste artigo.
2 - Um espao pblico de criao e experimentao coletiva

Tem se demonstrado fundamental ao processo de desenvolvimento da I RMSFCT a existncia de um espao institucional pblico propcio criao e experimentao coletiva de respostas aos desafios locorregionais na formao profissional para o SUS h de se recordar a esta altura que os modelos institucionais tradicionais de formao profissional em sade, como afirmado acima, apresentam condies bem peculiares em toda a Regio Norte brasileira e, especialmente, no Estado do Tocantins. Neste caso, a prpria gesto estadual da educao em sade, atravs da CGES, vem sendo este espao, desde o ano de 2003.
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A. Desenvolver parcerias Servir como tal espao tem significado, inicialmente, responsabilizar-se pela articulao interinstitucional necessria realizao de parcerias em que se tem possibilitado o curso em questo, j que nenhuma das instituies locais naturalmente envolvidas no desenvolvimento desta residncia apresenta hoje possibilidades institucionais que lhe capacitem a responsabilizar-se, de modo efetivo, pelo desenvolvimento de estratgias de resposta efetiva aos complexos desafios de um curso desta natureza. Nesse sentido, merecem destaque, dentre as parcerias j estabelecidas e em processo de estabelecimento, de natureza formal ou no, as realizadas: Externamente com:
Especializao em Sade da Famlia/Modalidade Residncia dos Centros de Cincias da Sade, SocioEconmico e de Filosofia e Cincias Humanas da Universidade Federal de Santa Catarina: auxiliou de maneira fundamental a introduo do grupo de trabalho responsvel pela elaborao do projeto da I RMSFCT Grupo Interinstitucional para Discusso da Implantao de Residncia Mdica e Multiprofissional do Estado do Tocantins8 nas principais discusses atuais no que se refere aos modelos e processos de legalizao e normatizao das Residncias Multiprofissionais em Sade no Brasil. Deges/SGTES/MS: alm das constantes assessorias tecno-polticas e da viabilizao da participao nos principais eventos e movimentos nacionais relativos ao desenvolvimento das Residncias Multiprofissionais brasileiras, esta parceria garantiu recursos para o desenvolvimento do projeto.
Internamente com:
Fundao de Medicina Tropical (FMT): instncia no-acadmica de gesto estadual, no poderia competir CGES a titulao dos discentes deste curso, fazendo-se necessria a entrada em cena de uma instituio de ensino e pesquisa cujas caractersticas a tornassem capaz de participar do processo de desenvolvimento deste curso cumprindo um papel maior que o de mero emprstimo de sua capacidade institucional de titulao de cursos de ps-graduao lato sensu, ou seja, de uma instituio capaz de coordenao geral do curso, particularmente em suas dimenses acadmicas, em consonncia aos
D.O. 2.134, port. 40, 10.03.06, SES-TO. Acesso em: http://tocantins.cepe.com.br/
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princpios de uma formao voltada para o atendimento das peculiares necessidades de consolidao locos-regional do SUS. Todos esses critrios apontaram, naturalmente, em direo FMT, ente de direito pblico vinculado SES/TO que, em 2001, nasceu com o objetivo principal de atuao como instncia geradora e mediadora de polticas, estratgias, estudos, pesquisas e aes tnico-cientficas que visem identificao, tratamento e erradicao de doenas tropicais e infecciosas, e que recentemente tem desenvolvido um carter mais amplo nos processos de formao no Tocantins responsabilizandose, atualmente, com diversas reas de conhecimento do campo da sade pblica. Assim que a FMT, por meio de sua Diretoria de Ensino/ Instituto de Medicina Tropical do Tocantins, foi escolhida como instituio responsvel pela titulao discente e pela coordenao geral da I RMSFCT.
Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal de Palmas (SMS): estruturante ainda so as negociaes com a SMS no sentido de que se configure sua rede municipal de cuidados sade como campo onde se daro as experincias de aprendizagem em servio do curso. Como este um projeto piloto, a escolha da cidade de Palmas se mostrou estratgica, por esta ser a capital de Tocantins, por sua localizao geogrfica central e ainda por sua capacidade docente advinda da maior concentrao de instituies de ensino. reas tcnicas da SES/TO: tambm a participao, contribuies e compromisso de outras instncias institucionais da prpria SES/TO tm se demonstrado fundamentais. Como exemplo disso, destacamse setores como a ateno bsica, pelo fato de realizar a gesto da Estratgia Sade da Famlia, e a Assessoria de Planejamento, por ser responsvel pela articulao dos processos de organizao do sistema. Conselhos de categoria profissional: embora seja gerador de situaes conflituosas, o convite aos conselhos das categorias profissionais envolvidas na I RMSFCT para a discusso de seu desenvolvimento, tem se apresentado extremamente relevante, por possibilitar a emergncia e tratamento em cenrios pblicos e coletivos daqueles desencontros de interesses das classes profissionais de sade responsveis pelas histricas dificuldades presentes no cotidiano das prticas de cuidado em equipes multiprofissionais, provocando a sensibilizao destas classes para a necessidade do rompimento de modelos corporativos que impossibilitam a efetivao de um cuidado integral sade da populao.
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B. Criar e experimentar coletivamente Muito embora seja evidente a necessidade de que a celebrao de tais parcerias, uma vez que institucionais, apresentem um cuidado no plano de sua formalidade, uma dimenso fundamental na efetivao das mesmas o cuidado na conduo dos processos em que as mesmas ganham concretude, isto , no planejamento, execuo e avaliao de atividades em que participam os vrios parceiros. Nesse sentido, no apenas o reconhecimento dos desafios a serem enfrentados a cada momento da trajetria precisa ser um produto de trabalho coletivo. Igualmente coletivo deve ser o processo de criao de estratgias que respondam aos mesmos. Para tanto, dois elementos so fundamentais: a clareza das responsabilidades e papis de cada um dos parceiros e o registro e ampla divulgao de todas as construes coletivas (resumos executivos de reunies, por exemplo), documentos nos quais ganham corpo fsico os princpios democrticos que, por vezes, perdem-se no plano meramente oral. Outra experincia valiosa tem sido o cultivo de um clima de experimentao, a partir do qual tem sido possvel a assuno coletiva dos erros e acertos, proporcionando vivncias de aprendizagem coletiva (e individual) promotoras de sentimentos de satisfao, sem os quais, muito provavelmente, as dificuldades enfrentadas, por vezes, aparentemente intransponveis, teriam afastado do processo muitos dos atores envolvidos nesta empreitada.
3 - Uma poltica local de educao em sade

No se resume, todavia, dimenso da facilitao dos processos de parcerizao o papel da gesto estadual em sade. De imensa importncia tem se demonstrado o fato de que, por meio da CGES, a SES/TO venha praticando uma poltica local de gesto dos processos de formao profissional para atuao em sade. Sem a mesma, muito do carter oportuno e eficaz de uma Residncia em Sade, mesmo que concentrada no mbito da Sade da Famlia e Comunidade, poderia acabar por perder sua fora, uma vez que no seu processo de efetivao apresentaria contradies to severas entre seu discurso e prtica que no demoraria por tornar-se mais um curso distanciado dos reais problemas da sade da populao.
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A. Compromisso com a Educao Permanente Nesse sentido, a Educao Permanente em Sade (EPS), seja como poltica de Estado seja como macro-perspectiva didtico-pedaggica, tem instrudo todos os processos educacionais que nascem da gesto estadual da educao em sade da SES/TO, por meio da CGES. Embora tal perspectiva no seja uma novidade, no parece ser desnecessrio entender como tal compromisso tem buscado expresso neste curso, pelo menos em duas de suas dimenses fundamentais: a) nfase na aprendizagem em situao de trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao quotidiano das organizaes e ao processo de trabalho.
No caso da I RMSFCT, tal princpio responsvel pelo fato de que das suas 6.240h (seis mil duzentas e quarenta horas) totais, 4.992h (quatro mil novecentas e noventa e duas horas) sero de experincias de aprendizagem em servio, as quais, embora concentradas majoritariamente nos vrios servios da ateno bsica, contaro tambm com experincias nos outros dois nveis da ateno. Outra forma de expresso do princpio o fato de que todas as experincias de natureza terico-conceitual tero como finalidade a qualificao terico-metodolgica dos servios em prtica.
b) nfase na facilitao de transformaes nas prticas profissionais e na organizao do trabalho e sistemas de servio em sade luz da problematizao das experincias cotidianas de cuidado.
Nesse sentido, parte das experincias de natureza terico-conceitual buscaro ter como foco temtico a perspectiva da gesto na organizao de uma rede municipal sistmica de servios de cuidado; Entende-se que, assim contribui esta experincia de formao profissional para atuao em sade pblica com o desenvolvimento de nveis locais de gesto, um dos maiores desafios efetivao de um dos princpios mais fundamentais do SUS, a descentralizao dos servios e gesto.
B. Compromisso com metodologias ativas de educao Partir da educao permanente tem levado todos os envolvidos na I RMSFCT ao entendimento paulatino do cotidiano dos servios locais de sade na condio de espao privilegiado para a reviso e produo de novas formas de expresso de subjetividades (dos servidores, dos clientes, dos gestores, dos discentes e docentes etc.) e de criao e experimentao de prticas de cuidado,
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levando a um s tempo, reviso de concepes de educao e de cuidado centradas no suposto conhecimento e atividade do professor/profissional de sade e na suposta ignorncia passividade do estudante/cliente dos servios de sade. Esse um caminho que j vem sendo trilhado, h algum tempo, pela gesto estadual da educao em sade da SES/TO em vrios outros de seus processos de ps-graduao (especializaes, aperfeioamentos, capacitaes etc.). Tem-se buscado encontrar prticas e instrumentos viabilizadores do desenvolvimento e da conduo dos mesmos, a partir de concepes construtivista-interacionistas e problematizadoras dos processos de aprendizagem e de cuidado, a partir das quais se possa superar a nfase na transmisso de conhecimentos produzidos em realidades epidemiolgicas e realidades institucionais distintas da tocantinense e que so, por vezes, assumidas como revelaes que, embora no apresentem qualquer nvel de resposta satisfatria s necessidades locorregionais, devem ser praticadas, demonstrando habitarem, aprendizagem e cuidado, dimenses da existncia humana que se encontram para muito alm do meramente lgico-reflexivo. A seguir, so apresentadas algumas prticas e instrumentos experimentais a partir dos quais se tem buscado dar concretude a estes princpios: a) Construindo currculos coletivamente:
o manejo da construo coletiva de currculos j vem sendo testado, com bons resultados, pela gesto estadual da educao em sade tocantinense em, pelo menos, trs cursos de especializao que contam, em algum nvel, com a colaborao e/ou coordenao da CGES: a Especializao em Sade da Famlia, fruto de parceria entre CGES e Universidade Federal do Tocantins (UFT), foi a primeira experincia nesta perspectiva, tendo sido concluda sua terceira edio; a Especializao em Processos Educacionais em Sade, realizada pela CGES em parceria com a Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), ainda em andamento; a Especializao Vigilncia em Sade: Controle de Zoonoses, realizada pela FMT com a colaborao pedaggica da CGES, tambm em andamento; construir um currculo coletivamente, chamando para o processo representantes dos atores locais que, em certo sentido, sero servidos (controle social, discentes etc.) e/ou serviro (servidores, gestores, docentes etc.) tem, no mnimo, dois grandes motivos interdependentes: (1) dar corpo ao princpio democrtico da participao de todos aqueles naturalmente envolvidos num processo/programa/projeto de
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financiamento pblico e (2) garantir que tais processos/programas/ projetos tenham como resultado, de fato, respostas s deficincias e problemas dos servios pblicos; uma vez que a eleio de temticas que instruiro os arranjos curriculares a serem posteriormente praticados acabar por refletir as perspectivas e interesses dos diversos atores pblicos participantes, em suas contradies ou complementaes, tal qual se d no plano micro ou macro-poltico cotidiano de um estado democrtico. b) Criando espao ao desenvolvimento da conscincia investigativa no mbito dos servios de cuidado:
buscar de fato seguir os princpios da educao permanente tem forado ainda a testagem de instrumentos didtico-pedaggicos possibilitadores de que os cursos praticados no mbito da formao profissional para a atuao nos servios pblicos de sade se dem luz da concepo de pesquisa estratgica, isto , voltada ao desenvolvimento de prticas e saberes (das mais diversas matrizes epistemolgicas) que respondam aos desafios presentes no desenvolvimento da excelncia dos servios pblicos de cuidado; um dos instrumentos testados tem sido a criao de mdulos introdutrios nos cursos, a partir da reflexo e vivncia das situaesproblema dos processos de trabalho dos discentes, de esboos de prprojetos de investigao, que devero acompanhar, dando-lhes horizonte concreto (os prprios desafios cotidianos do servio), todas as experincias de estudo e aprendizagem posteriores. Os interesses investigativos dos discentes, centrados nas necessidades dos servios, so categorizados em trs ou quatro grandes linhas de investigao, que auxiliaro a coordenao dos cursos, assim como os docentes e orientadores de investigao nas escolhas das estratgias (textuais, vivenciais etc.) provocadores de aprendizagem. Aparentemente, tal instrumento pode garantir, a um s tempo, que o formato de encontros modulares de estudo (quase que universalmente utilizado em processos de ps-graduao em servio, devido sua adequao aos horrios de funcionamento destes) no acabem por fragmentar os processos educativos realizados e que, ao final, os mesmos acabem por apresentar, em qualquer nvel, produtos concretos de resposta s necessidades dos servios.
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4 - Consideraes finais
Faz-se necessrio ressaltar a importncia da iniciativa do Deges/ SGTES/MS em realizar a presente publicao, na qual se oportuniza o dilogo e a troca de experincias quanto s Residncias Multiprofissionais brasileiras, num momento em que tm se dado passos fundamentais no processo de configurao desse modelo de formao para atuao profissional em sade, cujos desdobramentos histricos se apresentam promissores na to almejada consolidao do SUS. Nesse sentido, espera-se que, ao compartilhar as experincias e as reflexes advindas do desenvolvimento da I RMSFCT, este texto possa dar sua prpria contribuio. Particularmente com aqueles espaos de gesto estadual que entendam ser tambm sua a tarefa de construo e desenvolvimento deste modelo de trabalho e educao em sade.
Referncia bibliogrfica:
Governo do Estado do Tocantins. Dirio Oficial. Disponvel em: <http://tocantins.cepe.com.br>.
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Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia: a experincia da parceria entre o Instituto de Sade Coletiva e a Escola Estadual de Sade Pblica na Bahia
Ana Luiza Queiroz Vilasbas1
Resumo: A Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia foi criada em 1997 por deciso conjunta da Secretaria de Sade do Estado da Bahia e do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Assume como pressuposto tecnolgico a noo de vigilncia a sade como modelo de reorganizao da ateno sade, para definir os objetivos terminais da formao do especialista para atuar preferencialmente na implantao da Estratgia de Sade da Famlia no contexto do Sistema nico de Sade (SUS). Apresenta-se a estrutura curricular e as formas de organizao das prticas do curso, com destaque para a articulao ensino-servio, tomando-se o trabalho das equipes como eixo do processo de ensino-aprendizagem dos alunos, possibilitando, tambm, a criao de tecnologias para qualificar a implantao da Sade da Famlia na Bahia. So discutidas as perspectivas e os desafios postos para esse tipo de formao, destacando-se questes sobre a estabilidade do financiamento e de sua certificao. Palavras-chaves: Formao de Recursos Humanos, Residncia Multiprofissional em Sade, Sade da Famlia, Ateno Primria Sade.
Mdica, doutora em sade pblica, servidora da Escola Estadual de Sade Pblica da Secretaria de Sade do Estado da Bahia, coordenadora do curso de especializao em medicina social, sob a forma de residncia, rea de concentrao sade da famlia. E-mail: anav@ufba.br.
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1 - Contexto de criao da residncia

A Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia foi proposta, em 1997, como uma das atividades nucleares do Plo de Capacitao, Formao e Educao Permanente para o Pessoal de Sade da Famlia do Estado da Bahia, espao de articulao interinstitucional conduzido pela Secretaria de Sade do Estado da Bahia (Sesab), em parceria com a Universidade Federal da Bahia (UFBA), por meio do Instituto de Sade Coletiva (ISC) e os Departamentos de Sade das Universidades Estaduais. Nos anos seguintes, outras instituies de ensino agregaram-se ao plo, a exemplo da Escola de Enfermagem da UFBA, da Universidade Catlica do Salvador e da Fundao Baiana para o Desenvolvimento das Cincias. O plo desenvolveu suas atividades entre 1997 e 2003, momento em que o Estado da Bahia iniciou as articulaes para a criao da Rede de Plos Regionais de Educao Permanente em Sade, segundo as diretrizes da poltica nacional correspondente. A deciso da criao do curso foi um posicionamento poltico compartilhado entre os dirigentes da SESAB e do ISC. Naquela ocasio, existia uma forte relao interinstitucional entre aquelas organizaes no campo da cooperao tcnica para impulsionar determinadas aes estratgicas para o desenvolvimento do Sistema nico de Sade no Estado, a exemplo da implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) e da expanso do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). A ampliao das bolsas e o retorno do formato multiprofissional Residncia em Medicina Social, permitiu uma nova formatao do curso, com nfase em sade da famlia. Assim, em 1997, realizou-se o primeiro processo seletivo para mdicos, enfermeiros, odontlogos, nutricionistas, assistentes sociais e psiclogos. Todas as vagas foram preenchidas. Em 2000, as vagas foram ampliadas para 30. Em 2001, foram criadas vagas para farmacuticos. Em 2003, para fisioterapeutas. Em 2004, a oferta ficou restrita medicina, enfermagem e odontologia. Em 2006, por fora da Lei n 11.129, de 30 de junho de 2005, foram abertas vagas para enfermagem e odontologia. A oferta desse curso buscou atender s necessidades de formao de pessoal qualificado para atuar no processo de implantao do Programa de Sade da Famlia, em curso no Estado da Bahia e no Brasil. Compreendia-se que a formao de especialistas poderia contribuir para a qualificao do processo de implantao do Programa de Sade da Famlia em nvel municipal, estadual e nacional, no s na execuo direta das prticas individuais e coletivas de sade para as comunidades assistidas, como na coordenao e gesto da
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implementao dessa poltica nas trs esferas administrativas que compem o SUS. As atividades realizadas no curso tm contribudo para a produo de tecnologias assistenciais e gerenciais, com vistas ao apoio implantao da sade da famlia no estado. Entre tais iniciativas, destacam-se o Manual de Treinamento Introdutrio para Equipes de Sade da Famlia, os Protocolos de Ateno Bsica, a Certificao de Equipes de Sade da Famlia, instrumentos de superviso para equipes de Sade da Famlia, Manual de Abordagem do Alcoolismo, Programao da Ateno Bsica. No perodo de atuao do Plo de Educao Permanente para pessoal de sade da famlia, observou-se uma interfertilizao entre a residncia e os cursos de especializao para a gesto do PACS e em sade da famlia, oferecidos mediante parceria com outras universidades integrantes do plo. A reflexo sobre a prtica profissional dos alunos em diferentes contextos municipais contribuiu para uma melhor apropriao do corpo docente, envolvido com os dois formatos de especializao, sobre as necessidades discentes, considerando a possvel repercusso de seu trabalho no processo de implantao do PSF no estado. Foi possvel aperfeioar o processo de ensino-aprendizagem dos dois formatos de especializao, com definio mais precisa dos objetivos especficos e, conseqentemente, do contedo a ser trabalhado com os alunos.
2 - Objetivos do curso
A Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia um curso de especializao realizado de modo conjunto pelo Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia e pela Escola de Sade Pblica da Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Seu objetivo principal qualificar profissionais de sade, de modo a desenvolverem competncias para a execuo e coordenao de prticas de sade integrais, oportunas, contnuas e de qualidade, destinadas a territriospopulaes delimitados, no espao de atuao do Programa de Sade da Famlia. A concepo da vigilncia em sade, como modelo assistencial, a base da organizao tecnolgica do processo de trabalho dos residentes e sobre a qual foram definidos os objetivos especficos do curso. Tais objetivos correspondem ao desenvolvimento de competncias vinculadas s prticas nos campos da clnica e da sade coletiva, articuladas por prticas gerenciais, segundo os princpios que conformam a gesto do Sistema nico de Sade, com destaque para a participao social.
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Espera-se que os alunos, ao final do curso, sejam capazes de diagnosticar os problemas de sade das famlias e indivduos assistidos, utilizando o instrumental da clnica e da epidemiologia, solicitando e interpretando exames laboratoriais bsicos e assegurando resolutividade adequada ateno primria sade. fundamental a capacidade de reconhecer e encaminhar adequadamente os pacientes cujos problemas apresentados ultrapassam o alcance de atuao da equipe multiprofissional de sade. O desenvolvimento de intervenes para promoo da sade, preveno e tratamento da doena, adequadas aos recursos disponveis busca operacionalizar o princpio da integralidade da ateno, ao lado do estmulo realizao de aes educativas junto comunidade e execuo de aes de vigilncia epidemiolgica. Quanto abordagem familiar, o curso busca oferecer os meios tecnolgicos para que os alunos sejam capazes de compreender a famlia como um sistema aberto, em permanente interao com o mundo exterior, identificando os fatores de riscos que ameaam o equilbrio da famlia, suas necessidades nas diversas fases de seu ciclo vital e os aspectos da dinmica familiar que agravam ou mantm doenas fsicas e mentais. Em relao organizao do processo de trabalho das equipes multiprofissionais, base para a gerncia de Unidades Bsicas de Sade, o curso oferece, aos alunos, um conjunto de mtodos e tcnicas de planejamento e programao local em sade, com enfoque estratgico, o que exige a apropriao do territrio em toda sua complexidade socioeconmica e cultural e o desvelamento de suas relaes com o processo sade-doena da populao a ele adscrita, alm da capacidade de construir indicadores de sade a partir dos sistemas oficiais de informao, ao lado da apropriao de tcnicas de estimativa rpida junto a informantes-chaves da comunidade. O reconhecimento da complexidade da gesto do conhecimento interdisciplinar para o planejamento e a execuo de aes resolutivas para o enfrentamento dos problemas prioritrios que acometem a populao de um determinado territrio, inclui, entre os objetivos especficos do curso, o desenvolvimento de habilidades relacionadas com o trabalho em equipe, o reconhecimento e o respeito s diversidades culturais existentes na comunidade e entre as famlias. Requer a capacidade de lidar com os conflitos de modo crtico e criativo. Alm disso, considera-se essencial que o aluno adquira a capacidade de analisar o contexto poltico-institucional em que o processo de implantao da Estratgia Sade da Famlia ocorre, o que exige a incorporao de contedos
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relativos atualizao em polticas de sade e suas repercusses sobre os sistemas locais de sade. No segundo ano do curso, os objetivos especficos relacionam-se com as competncias esperadas para o aperfeioamento do processo de implantao da Estratgia Sade da Famlia, em especial, nos nveis municipal e estadual da gesto do SUS. Assim, os alunos so estimulados a se tornarem aptos a utilizar tcnicas de planejamento e programao em sade como ferramentas de gesto para a coordenao de equipes de sade da famlia nos mbitos municipal, regional e estadual; a construir e avaliar indicadores de ateno bsica; a identificar, desenvolver e utilizar instrumentos de superviso ao trabalho de equipes de sade da famlia e das coordenaes municipais e regionais de ateno bsica. E, por fim, a identificar, desenvolver e realizar diversos formatos de capacitao de equipes de sade da famlia.
3 - Estrutura curricular: disciplinas e atividades prticas do curso

Os objetivos especficos conformam a base para a organizao curricular do curso, atendendo ao formato de disciplinas e atividades obrigatrias, cuja carga horria e contedo programtico apresentam-se em anexo, conforme as normas vigentes para os cursos de ps-graduao lato sensu da Universidade Federal da Bahia, e de modo a atender, tambm, aos princpios pedaggicos da residncia, que tomam a prtica profissional como eixo do processo de ensinoaprendizagem. Para atingir os objetivos propostos, o curso tem durao de dois anos, em regime de tempo integral, com 60 horas semanais distribudas em atividades clnicas, educativas e de sade coletiva, realizadas em Salvador e em municpios do interior do estado que estejam implantando a Estratgia Sade da Famlia, totalizando, ao final de dois anos, 5.550 horas. O formato do curso, sob a forma de uma residncia, tem como eixo pedaggico, o processo de trabalho de equipes de sade da famlia e das coordenaes responsveis pela gesto do Programa de Sade da Famlia, em nvel municipal e estadual. Assim, o curso desenhado de modo a articular a teoria com a prtica dos alunos. Nessa perspectiva, o curso assume pressupostos da educao permanente, na medida em que o trabalho concreto das equipes e das coordenaes de sade da famlia so espaos de ensino-aprendizagem dos residentes e dos profissionais que interagem em suas atividades dirias. Essa interao provoca um processo circular de ao-reflexo-ao que
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compartilhado, de modo varivel, entre residentes e equipes, contribuindo para a construo de solues para os problemas identificados. Atualmente, os alunos do primeiro ano desenvolvem suas atividades prticas em Unidades de Sade da Famlia do Municpio de Salvador. No segundo ano, o estgio em coordenao municipal realizado em Salvador, Camaari, Lauro de Freitas, Alagoinhas e Vitria da Conquista. O estgio no nvel estadual realizado na Diretoria de Ateno Bsica da Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Quanto aos estgios clnicos, durante o primeiro ano, os residentes, alm dos turnos de consulta assegurados nas Unidades de Sade da Famlia, tm um turno adicional em unidades assistenciais da Universidade Federal da Bahia, com atividades programadas em funo de necessidades identificadas pelos supervisores especficos de enfermagem e odontologia. No segundo ano, os estgios so realizados em unidades e servios de referncia, a exemplo do CAPS, do Centro de Especialidades Odontolgicas e do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) nos municpios que se relacionam com o curso. Assim, a semana tpica dos residentes do primeiro ano composta de um dia de atividades terico-prticas em clnica da famlia e no contedo interdisciplinar de sade coletiva. A clnica da famlia organiza-se sob a forma de discusso de casos, segundo abordagem familiar sistmica, seminrios interdisciplinares e consultorias clnicas especficas por categoria profissional. As disciplinas de sade coletiva organizam-se em formato tutorial, a partir dos conceitos-chaves relacionados com os objetivos especficos do curso atinentes a esse campo de saber. No primeiro ano, as atividades prticas so desenvolvidas em Unidades de Sade da Famlia e respectivas reas de abrangncia, em parceria com as equipes existentes nesses locais. A populao de cada rea acompanhada em funo de problemas prioritrios definidos no processo de planejamento e na demanda espontnea captada pelas equipes. Os residentes se inserem no cotidiano das equipes desde o primeiro momento, desenvolvendo consultas clnicas por categoria profissional, visitas domiciliares multiprofissionais, aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, conduo de grupos educativos na comunidade. A depender da avaliao cognitiva de cada aluno so programados estgios clnicos especficos, voltados para a aquisio de competncias para enfrentamento dos problemas mais prevalentes no Estado da Bahia. No segundo ano, os residentes discutem aspectos terico-metodolgicos dos temas que so objeto de suas prticas junto s coordenaes municipais,
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coordenao estadual do PSF e unidades de referncia, em seminrios quinzenais. Nas coordenaes municipais da Estratgia de Sade da Famlia, os alunos realizam atividades pertinentes ao processo de implantao, acompanhamento e superviso de equipes de sade da famlia. Os critrios de seleo dos municpios incluem seu compromisso com o processo de implantao da sade da famlia e suas possibilidades materiais de receberem os alunos pelo perodo de seis meses. Nesses municpios, os alunos realizam estgios clnicos em centros de referncia. Os residentes so inseridos na Diretoria de Ateno Bsica da Secretaria de Sade do Estado da Bahia, desenvolvendo aes acordadas com a equipe tcnica, visando interagir no processo de implantao e qualificao da Estratgia de Sade da Famlia no estado. Assim, desenvolvem aes de superviso, monitoramento e avaliao, educao permanente junto s diretorias regionais de sade e a secretarias municipais de sade.
4 - Superviso e qualificao docente

No primeiro ano, os supervisores de processo, com formao em sade coletiva, so responsveis por equipes multiprofissionais de residentes. A partir da anlise da situao de sade de cada rea, elaborado um plano de ao para o enfrentamento dos problemas prioritrios, de comum acordo com as equipes locais. Esse instrumento a base do processo de superviso. Quando os supervisores de processo identificam a necessidade de uma interveno mais especfica, solicitam apoio ao(s) docente(s) responsvel(is) pela rea temtica mais pertinente questo. Todos os docentes so doutores, um em educao e trs em sade pblica. Esses docentes so responsveis pela conduo das sesses terico-prticas mencionadas anteriormente, que ocorrem semanalmente. Participam obrigatoriamente dessas sesses todos os supervisores especficos e de processo. Atualmente, h quatro supervisores de processo: dois especialistas em medicina social, um doutorando em sade pblica e um mestrando em sade comunitria. Destes, trs so egressos dessa Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. Cada supervisor acompanha duas duplas de residentes. Cada categoria profissional tem um supervisor especfico, responsvel pelo acompanhamento semanal das atividades clnicas, em articulao com o profissional da equipe de sade da famlia, ao qual o residente est vinculado. So trs supervisores especficos, dois enfermeiros e um odontlogo, sendo
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um doutorando, um mestre e um especialista. A carga horria semanal de superviso permite a distribuio de um supervisor especfico para trs residentes. No segundo ano, a superviso municipal e do nvel central da Sesab tem periodicidade quinzenal e est sob a responsabilidade de trs supervisores, um doutor, um doutorando e um mestrando.
5 - Avaliao
A avaliao discente desenvolvida de forma processual e por etapas. A avaliao processual est baseada no desempenho cotidiano dos alunos nas atividades prticas e em sua participao nas atividades tericas. A avaliao por etapas realizada pelo conjunto dos docentes, por meio dos produtos parciais elaborados pelos residentes, derivados do planejamento e da realizao das prticas (planos operativos, cronogramas semanais de atividades, inventrio familiar, propostas de capacitao, sala de espera etc.). Em cada rea temtica se procede avaliaes especficas. O desempenho nas atividades prticas acompanhado sistematicamente pelos supervisores. Aspectos como responsabilidade, interesse, assiduidade, pontualidade, criatividade, capacidade de liderana e qualidade na execuo das tarefas so priorizados. O aluno aprovado se obtiver sete como nota mnima e 75% de freqncia, obedecendo s normas de ps-graduao da Universidade Federal da Bahia. Desde 2002, a coordenao do curso tem desenvolvido um processo sistemtico de avaliao do curso, mediante a aplicao de instrumentos individuais e annimos, preenchidos pelos alunos sobre a infra-estrutura e funcionamento do curso, com destaque para as questes pedaggicas e da relao ensino-servio. Os resultados so apresentados ao final de cada ano letivo no seminrio anual de avaliao e programao, o que tem contribudo para modificar estratgias pedaggicas, a exemplo da introduo das sesses tutoriais em sade coletiva, rompendo o recorte disciplinar anterior.
6 - Recursos e apoio institucional para a realizao da residncia

O Instituto de Sade Coletiva da UFBA e a Escola Estadual de Sade Pblica da Sesab so as instituies executoras do curso. Os alunos fazem jus a uma bolsa no mesmo valor da bolsa da Residncia Mdica, paga pela Sesab,
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que tambm contribui com parte da manuteno do curso. A UFBA coloca disposio dos alunos recursos bibliogrficos e acesso micro-informtica para o melhor desempenho de suas atividades, alm de salas de aula. Os docentes do curso, todos com curso de mestrado ou doutorado, pertencem aos quadros do Instituto de Sade Coletiva, de outras unidades acadmicas da UFBA e da Escola Estadual de Sade Pblica. Atualmente, as prticas dos residentes tm sido realizadas em municpios integrantes do Proesf e na Coordenao Estadual da Ateno Bsica. Os municpios do interior do estado assumem as despesas de alimentao, deslocamento e hospedagem dos residentes. Desde 2002, o Ministrio da Sade vem contribuindo com recursos financeiros importantes para a manuteno das atividades do curso. Entre 2002 e 2004, mediante um contrato oriundo de recursos do Projeto Reforsus. Em julho de 2004, a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) aprovou convnio e repassou recursos financeiros para o apoio s atividades do curso para o binio 2004-2006.
7 - Onde esto os egressos?

Entre 1997 e fevereiro de 2006 foram formados 171 residentes. Os egressos tm sido contratados por secretarias municipais de sade da Bahia e de outros estados da Regio Nordeste e pela Sesab para executarem funes de coordenao da implantao do PSF. H insero de egressos no Ministrio da Sade e na Fiocruz. Outros egressos atuam como membros de equipes de sade da famlia. Cerca de 20 alunos continuaram sua formao acadmica, obtendo o ttulo de mestre. Destes, seis so alunos do doutorado em sade pblica oferecido pelo Instituto de Sade Coletiva. Recentemente, uma das alunas foi aprovada em concurso para professor assistente da Universidade Federal do Recncavo. Alguns egressos tambm atuam como docentes de graduao de universidades privadas. Apesar do curso ainda no dispor dos resultados dos possveis efeitos do curso, a presena de grande parte desses especialistas no processo de implantao da Estratgia Sade da Famlia, especialmente nos municpios e no nvel estadual do SUS na Bahia, parecem indicar o acerto da deciso polticoinstitucional compartilhada entre a Sesab e o ISC em investir nesse tipo de especializao, com vistas a apoiar a reorganizao da ateno bsica no estado.
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8 - Perspectivas e desafios
A coordenao e o corpo docente do curso entendem que a Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia uma estratgia essencial para a formao de profissionais que possam atuar de modo competente e crtico no processo de consolidao da Estratgia Sade da Famlia como eixo orientador da organizao da ateno bsica no Brasil. Na situao particular desse curso, h um empenho em associar a formao desses profissionais a um processo estruturado de produo de tecnologias e conhecimentos, que possam contribuir para a superao de certos desafios postos para a ateno bsica, a exemplo da introduo de mecanismos permanentes de melhoria contnua da qualidade tcnico-cientfica das aes realizadas pelas equipes locais e do fortalecimento da gesto dos processos de trabalho, pelo uso intensivo de ferramentas de planejamento, monitoramento e avaliao. Espera-se, assim, estreitar os laos de cooperao tcnica com as secretarias municipais de sade e com a coordenao estadual para institucionalizar a integrao entre formao e produo tcnico-cientfica no campo da ateno bsica no Estado da Bahia. Entre os desafios a serem superados, essencial um pacto tripartite para assegurar fontes de financiamento estveis para esse tipo de formao. E, muito importante, ser a institucionalizao de mecanismos de certificao das Residncias Multiprofissionais de Sade, processo que est sendo conduzido no Ministrio da Sade, por meio da SGTES, com a participao ativa da representao docente e discente, alm dos atores sociais que representam os legtimos interesses dos usurios e dos profissionais de sade no Conselho Nacional de Sade.
Referncia bibliogrfica
BRASIL. Lei n 1.129 de 30 de junho de 2005. Institui o Programa Nacional de Incluso dos Jovens PROJOVEM e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 1 jul. de 2005.
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Anexo
Estrutura Curricular e Contedo Programtico das Disciplinas, Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, ISC/UFBA/EESP/SESAB Quadro 1 - Estrutura curricular do primeiro ano (R1)
DISCIPLINA Clnica da Famlia Cincias sociais em sade Educao, comunicao e prticas pedaggicas aplicadas sade Epidemiologia em sade coletiva Planejamento e administrao em sade TOTAL I ATIVIDADES OBRIGATRIAS Prticas em aes bsicas de sade Estgios clnicos em reas bsicas I TOTAL II TOTAL R1 TEORIA 90 45 60 90 60 345 Estgio 1.680 420 2100 --CARGA HORRIA PRTICA 90 30 30 90 60 300 CREDITAO TOTAL 180 75 90 180 120 645 Total 1.680 420 2100 2.745 06.03.00 03.01.00 04.01.00 06.03.00 04.02.00 23.10.00 00.00.28 00.00.07 00.00.35 23.10.35
Quadro 2 - Estrutura curricular do segundo ano (R2)

DISCIPLINA Tpicos em Sade da Famlia TOTAL I ATIVIDADES OBRIGATRIAS Prticas em sade da famlia I Prticas em sade da famlia II Estgios clnicos em reas bsicas II TOTAL II TOTAL R2 TOTAL GERAL CARGA HORRIA TEORIA PRTICA 225 -225 -Estgio 1.080 1.080 420 2.580 --CREDITAO TOTAL 225 225 Total 1.080 1.080 420 2.580 2.805 5.550 15.00.00 15.00.00 00.00.18 00.00.18 00.00.07 00.00.43 15.00.43 38.10.78
Contedo Programtico Disciplinar Disciplina: Clnica da Famlia

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Abordagem familiar sistmica. Famlia funcional e disfuncional. Abordagem clnica em sade do adulto e do idoso (segundo categoria profissional). Abordagem clnica em sade da mulher (segundo categoria profissional). Abordagem clnica em sade da criana (segundo categoria
profissional). Protocolos do cuidado de enfermagem na ateno bsica. Aspectos diagnsticos e teraputicos da tuberculose e hansenase (segundo categoria profissional). Promoo da sade bucal. Preveno e tratamento da crie e doena periodontal.
Disciplina: Epidemiologia em Sade Coletiva Conceito e usos da epidemiologia. Conceito de risco em epidemiologia. Indicadores de sade: socioeconmicos, demogrficos e epidemiolgicos (morbidade e mortalidade). Transio demogrfica e epidemiolgica da populao brasileira. Sistemas de Informao em Sade no contexto do Sistema nico de Sade Aes de vigilncia em sade aplicadas ao nvel local do sistema de sade
Disciplina: Educao, Comunicao e Prticas Pedaggicas aplicadas Sade Comunicao em sade. Vulnerabilidade em sade. Promoo da sade: aspectos conceituais e metodolgicos. Educao em sade: abordagens aplicadas em ateno primria sade. Participao popular e controle social na gesto do Sistema nico de Sade. Prticas pedaggicas e educao em sade.
Disciplina: Planejamento e Administrao em Sade Antecedentes histricos do processo de implantao do SUS. Poltica Nacional de Ateno Bsica Sade. Temas estratgicos da gesto do SUS: descentralizao, financiamento, modelo de ateno e recursos humanos. Fundamentos do planejamento estratgico-situacional. Tecnologias de planejamento e programao local em sade. Avaliao em sade: conceitos, abordagens e estratgias.
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Avaliao da melhoria da qualidade da estratgia Sade da Famlia. Acolhimento em sade.
Disciplina: Cincias Sociais em Sade Determinaes scio-culturais do processo sade-doena-cuidado. Excluso social e suas repercusses sobre a sade. Trabalho em equipe. Poder e prticas de sade.
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Especializao Integrada em Sade Coletiva modalidade Residncia Multiprofissional: em foco uma experincia de formao do Centro de Educao Permanente da Sade do Municpio de Aracaju no modelo sade todo dia.
Aida Celeste de Brito1 Cludia Menezes Santos2
Resumo: A Especializao Integrada em Sade Coletiva (EISC) modalidade Residncia Multiprofissional uma experincia que se configura na lgica da educao permanente, por meio dos espaos pedaggicos e de gesto numa relao dialgica entre estes e os atores envolvidos. Traz em seu processo um diferencial quando prope a construo coletiva e refora a necessidade de que os espaos pedaggicos e de avaliao se caracterizem como disparadores de reflexes e aes que possam corrigir trajetrias e provocar mudanas. O processo poltico-pedaggico est fundamentado na exposio dos residentes ao processo de trabalho, sua gesto e aos desafios da implementao do Sistema nico de Sade (SUS) no municpio de Aracaju. importante objetivar, no cenrio da residncia, o espao de trabalho como espao marcado pela gesto pedaggica, participativa e democrtica, quando, nesse espao formativo utilizamos o fator de exposio como elemento central da sua pedagogia, por meio das situaes reais e/ou idealizadas. A matria prima sob a qual atua o trabalhador da sade tomada como interao necessria para demandar a articulao dos saberes e tcnicas em aes intencionais que visam conformao do cuidado e da gesto com base nas necessidades de sade, no mbito da sade coletiva, o que em ltima anlise, significa o saber-fazer no plano das habilidades e competncias cognitivas para um sanitarista. Palavras-chave: Formao Profissional, Residncia Multiprofissional, Sade Coletiva, Projeto PolticoPedaggico.
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Graduada em servio social pela Universidade Federal de Sergipe, assistente social da Secretaria Municipal de Sade de Aracaju, membro da equipe tcnica do Centro de Educao Permanente da Sade. Email: aidabrito@ig.com.br. Graduada em medicina pela Universidade Federal de Sergipe, mdica sanitarista da Secretaria Municipal de Sade de Aracaju, coordenadora do Centro de Educao Permanente da Sade. Email: claudia.santos@aracaju.se.gov.br.
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1 Histrico do programa
A poltica de sade desenvolvida no municpio de Aracaju toma como marco terico orientador o atendimento s necessidades individuais e coletivas dos usurios, por meio de uma linha de produo do cuidado e tem por objetivo final a produo de autonomia. Estas intervenes ocorrem a partir da interao entre trabalhador e usurio e so construdas com a utilizao de saberes tecnolgicos apropriados, que se revelam por meio do modelo tecno-assistencial Sade Todo Dia. No modelo Sade Todo Dia o processo pedaggico encarado como uma atividade continuada de compreenso, significao e interveno sobre as necessidades de sade, e produtor de sujeitos de prticas e saberes em sade e o Centro de Educao Permanente da Sade (Ceps) se constitui no espao que articula esses processos para o desenvolvimento e a formao dos trabalhadores, gestores e usurios da sade. A articulao das diferentes estratgias de educao permanente o modo pelo qual o Ceps oferece apoio tcnico e pedaggico para o desenvolvimento de projetos das reas tecno-assistenciais e tem a atribuio de articular em nvel municipal a Poltica de Educao para a Sade junto ao controle social e s instituies formadoras de nvel tcnico e superior. Nos diversos processos de educao permanente o Ceps vem consolidando uma metodologia baseada em concepes problematizadora, crtica e participativa da educao e que toma como objeto central da pedagogia as necessidades de sade da populao. A Especializao Integrada em Sade Coletiva (EISC), modalidade Residncia Multiprofissional, atravs do Ceps, em convnio com a Universidade Federal de Sergipe (UFS) e parceria com a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), do Ministrio da Sade, se conforma na modalidade de educao profissional ps-graduada multiprofissional, de carter interdisciplinar, desenvolvida em ambiente de servio, mediante educao a partir do trabalho e para o trabalho e mantendo orientao tcnica direta e orientao docente em sala de aula, fazendo parte do conjunto de estratgias de educao permanente promovidas pelo Ceps. Com um total de 22 residentes, sendo cinco enfermeiros; cinco odontlogos; cinco assistentes sociais; cinco psiclogos e trs mdicos, a EISC teve como meta formar especialistas em sade coletiva, com capacidade de compreender e significar, de modo ampliado, os desafios de implementao do Sistema nico de Sade (SUS) e as necessidades de sade individuais e coletivas de uma determinada populao e com habilidades, conhecimentos e atitudes para a elaborao, execuo e
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coordenao de intervenes produtoras de autonomia, apropriados de uma pedagogia que os permitam ser sujeitos da construo de saberes de modo permanente, por meio da vivncia em diferentes territrios de exposio no eixo do cuidado e da gesto, funcionando de maneira articulada s diferentes estratgias de educao permanente dos trabalhadores de sade destes ambientes e articulada com uma especializao para trabalhadores concursados e alguns gestores do quadro da Secretaria Municipal de Sade. Trata-se de uma especializao integrada, por estabelecer a integrao entre as diferentes profisses presentes na rede de ateno bsica do SUS em Aracaju, buscando desenvolver e potencializar o trabalho e o cuidado integral em equipe, com a devida ateno ao que ncleo da sade coletiva e ao que ncleo profissional especfico (de saberes e prticas), buscando o enriquecimento numa perspectiva usurio-centrada, a integrao entre trabalho/ cuidado, gesto, educao e controle social (princpios do quadriltero da educao permanente) orientada para as diretrizes e princpios do SUS e da Reforma Sanitria brasileira e a integrao do campo das cincias biolgicas e sociais com a rea de humanidades para alcanar a ateno integral sade. O Programa da Residncia est centrado na formao de especialistas em sade coletiva com capacidade de compreender e significar, de modo ampliado, os desafios de implementao do SUS e as necessidades de sade individuais e coletivas de uma determinada populao e com habilidades, conhecimentos e atitudes para a elaborao, execuo e coordenao de intervenes produtoras de autonomia, apropriados de uma pedagogia que os permitam ser sujeitos da construo de saberes de modo permanente. O programa da EISC enfatiza:
desenvolver prticas humanizadas, compreendendo alguns marcadores de modelo tecno-assistencial como elementos constituintes das suas prticas; atuar em equipes multiprofissionais, compreendendo os conceitos de campo e ncleo profissional, valorizando o papel de cada profissional dentro da equipe e trabalhando dentro de uma concepo interdisciplinar e desenvolvendo o conceito de cuidado, sendo capaz de prestar assistncia clnica individualizada; compreender as caractersticas econmicas, polticas, tcnicas e ideolgicas dos modelos tecno-assistenciais e das polticas de sade atuais e produzidas historicamente no pas;
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realizar diagnstico de sade da populao, conhecer o territrio e aplicar tcnicas de territorializao e cartografia, buscando acolher as necessidades de sade da populao; Elaborar e coordenar projetos de sade para grupos e populaes, sendo capaz de desenvolver tecnologias para interveno em sade; realizar a gesto em sade do projeto teraputico singular, do processo de trabalho das equipes, e das unidades e redes assistenciais; conhecer, pesquisar e aplicar tcnicas de planejamento; desenvolver aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica e de sade do trabalhador; utilizar a informao como ferramenta para conhecimento da realidade e para elaborao de intervenes em sade; conhecer, elaborar e aplicar tcnicas de educao em sade para indivduos e coletivos; produzir conhecimentos no campo da sade coletiva.
2 - Campos de estgio
No Projeto PolticoPedaggico da EISC os campos de estgio so denominados de territrios de exposio, onde os residentes, em rodzio, experienciam o cotidiano e lhes propiciado espaos de singularizaes no prprio territrio, que na sua conformao foram definidos em dois eixos: o do cuidado, com uma experincia de oito meses e o da gesto, com uma experincia de 11 meses em diferentes servios que fazem a gesto do sistema e ainda trs meses de estgio optativo por meio da livre escolha do residente, seja este estgio interno ou externo secretaria municipal de sade, totalizando o processo formativo em 22 meses. Territrios de exposio obrigatrios: Eixo do Cuidado: Unidade Bsica de Sade - Centro de Ateno Psicossocial e Rede Ambulatorial de Referncia da Sade Mental. Eixo da Gesto: gesto da rede de ateno bsica Ncleo de Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao Vigilncias e Sistema de Informao. Territrios de Exposio Optativos: rede de sade mental - sade do trabalhador - Centro de Educao Permanente da Sade - Rede de urgncia e emergncia
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programas - cuidado na ateno bsica, rede ambulatorial de especialidades prpria e outras residncias e instituies.
3 - Composio atual do programa

A EISC, por meio do eixo do cuidado, se estrutura tomando a necessidade de sade como fator de exposio em torno do qual se organizam as reflexes e todo o processo de formao. Isso no significa que essas necessidades e/ou algumas das ferramentas e saberes necessrios para qualificar o cuidado e sua gesto no possam ser agrupados em algumas situaes para facilitar o processo de formao. A EISC traz os seguintes elementos marcadores do seu processo polticopedaggico e definidores da pedagogia e metodologia assumida pelo processo formativo: Os fatores de exposio: as necessidades de sade so objetos que do sentido s prticas e aos servios de sade. No entanto, consideramos que a formao de um especialista em sade coletiva, do modo como almejamos, alm das necessidades de sade, envolve diversos outros elementos, como o processo de trabalho em sade, as prticas neste campo, a organizao dos servios e sistemas, a gesto em vrios nveis, os sujeitos em relao neste setor, enfim, todos os objetos que um sanitarista em situao de cuidado e gesto deveria ter autonomia para compreender e intervir. O educando como sujeito: assumem a funo de condutores do seu processo de aprendizagem e, para tanto, devem acumular uma habilidade fundamental, a de aprender a aprender, assumindo a tarefa do fazer sob mediao e neste movimento interagir com as necessidades das pessoas, compreendendo-as, significando-as, buscando ferramentas/instrumentos e saberes que operam sobre o objeto. O educador como mediador: consideramos educadores todos os agentes de processo de construo de conhecimentos aos quais foram nomeamos como coordenadores, supervisores, tutores, apoiadores pedaggicos e docentes. Esses agentes, com graus diferentes de responsabilidades passaram a mediar (orientar, apoiar, facilitar e tutorar) os ganhos de autonomia no mbito do saber fazer no plano das habilidades e competncias cognitivas. O processo de trabalho em sade como mediador: o processo de trabalho assume um papel importante no desenvolvimento do saber fazer. no exerccio do trabalho multiprofissional e interdisciplinar que as relaes se consolidam e se desenvolve o trabalho em equipe.
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Os saberes como insumo: o saber considerado como fonte que fundamenta a ao intencional sobre o objeto (as necessidades de sade), portanto, no exerccio prtico do trabalho o saber consumido e, nesse movimento, apreendido e assimilado na medida em que o mesmo construdo em ato e em distintas situaes/necessidades de modo crescente e cumulativo. Para o acompanhamento pedaggico foram articulados profissionais da gesto e do cuidado, inseridos no modelo Sade Todo Dia, que esto em contato direto com os territrios de exposio dos residentes, para se colocarem numa posio de apoiadores pedaggicos e tutores do processo formativo. Esses atores se colocaram como facilitadores das prticas/atividades didticopedaggicas do processo de formao, no esquecendo o papel pedaggico do residente no processo formativo, com o objetivo de articular um processo formativo crtico-reflexivo, participativo e democrtico. Os coordenadores e supervisores so responsveis pela gesto das redes, responsabilizando-se em acompanhar as atividades pedaggicas da EISC e articular com a coordenao da residncia a insero dos residentes nos territrios que coordenam. Os apoiadores pedaggicos so responsveis por facilitar a integrao dos residentes no espao do estgio, problematizar em processo pedaggico as aes e reflexes do residente. Os tutores so trabalhadores da rede municipal, inseridos no cuidado ou na gesto, que facilitam as discusses de ncleo profissional e da sade coletiva com os residentes. Os docentes, de carter terico-prtico, so responsveis pelas disciplinas, campos de saberes e prticas. Os residentes so profissionais inseridos por meio de processo seletivo, nos territrios de exposio devendo possuir gradativa autonomia no desenvolvimento do processo de trabalho, comprometido com seu trabalho, responsvel por seus atos e apto ao adequado desempenho de suas atividades. Os espaos pedaggicos: configuram-se como espaos singulares de aprendizagem, a partir da natureza de cada momento vivenciado pelo residente, cumprindo a carga horria semanal estabelecida, conforme o quadro demonstrativo e com uma carga horria total de 3.872 horas, com uma carga horria semanal de 44 horas, sendo: 28 horas em atividades em servio, trs horas para singularizao no territrio, trs para turno de estudo e 20 horas para atividades pedaggicas, envolvendo rodas de discusso e aulas tericas.
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Espaos Pedaggicos a qual os residentes foram expostos durante o processo formativo: A especializao, que se constitui como espao de ressignificao das redes de assistncia por meio de aulas tericas expositivas, utilizando-se da metodologia da problematizao. Os espaos de singularizao que se prope a realizar atividades que, por meio do embasamento terico, permitem ressignificar as prticas in loco; um espao vivo de troca de saberes e experincias entre residentes, trabalhadores e gestores, pensando coletivamente a partir dos seus territrios. As rodas da sade coletiva, espao de discusso para refletir sobre os espaos experienciados no servio, fazendo articulao com os saberes e competncias do campo da sade coletiva. As rodas do ncleo profissional, espao de discusso e elaborao das prticas e aes protocolares de cada ncleo, permeados pelos preceitos da sade coletiva, considerando as competncias e habilidades construdas coletivamente no espao pedaggico. A singularizao no territrio, espao de pactuao, re-elaborao, problematizao e redefinio de aes/projetos que contemplem as necessidades e demandas dos territrios e dos residentes, tendo como insumo os saberes construdos no processo de formao. O colegiado gestor, espao para discutir e pactuar a gesto do processo de formao, com a representao de todos os atores. Vale ressaltar que o grande ganho da gesto est na relao dialgica coordenao, residentes, tutores e apoiadores. A Especializao Integrada em Sade Coletiva modalidade Residncia Multiprofissional foi desenvolvida por meio de mdulos que cumprem o papel de singularizar os territrios onde se d o processo de exposio e o desenvolvimento das competncias necessrias formao sanitarista, conforme apresentamos a seguir: Competncias gerais do sanitarista na EISC: analisar, formular, implantar, gerir e avaliar as polticas de sade; analisar e compreender os modelos de ateno sade, reconhecer os modelos operantes a partir da realidade e articular as tecnologias, considerando as necessidades de sade, conformando diferentes modelagens; gesto de pessoas e do trabalho em sade; analisar, formular, implementar, gerir, avaliar e realizar prticas de educao permanente para os trabalhadores e a comunidade; analisar, articular e facilitar os trabalhos de grupos e de equipes; analisar, organizar, gerir e avaliar os processos de
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trabalho; analisar, formular, coordenar e avaliar processos de planejamento em sade; conhecer e compreender as bases das cincias sociais e humanas de modo a ampliar sua anlise acerca das questes do setor Sade e de seu contexto histrico social; conhecer o processo histrico de construo do setor sade em geral e do Brasil em especial com nfase na luta e no processo da Reforma Sanitria; analisar criticamente a produo dos estudos e pesquisas da sade coletiva, compreendendo os principais tipos de estudos e conhecendo a base epistemolgica das metodologias adotadas; produzir conhecimentos, elaborar e coordenar projetos de pesquisa, desenhando a metodologia adequada ao objeto de investigao/interveno. Competncias gerais para um sanitarista em situao de cuidado: desenvolver o conceito de cuidado, sendo capaz de prestar assistncia clnica individualizada na ateno primria; utilizar a clnica como ferramenta que amplia o olhar profissional, trabalhando essa rede com outros profissionais e instituies que permitam abordar as necessidades dos usurios de forma integral; desenvolver interfaces entre assistncia e promoo da sade, atuando nessas interfaces a partir de capacitaes especficas; utilizar clnica como instrumental para articular a ateno individual e coletiva em todos os nveis de ateno; capacidade para a assistncia clnica no desenvolvimento de programas de relevncia coletiva; trabalhar dentro de uma concepo interdisciplinar, compreendendo os conceitos de campo e ncleo profissional e valorizar o papel de cada profissional dentro da equipe. Estar capacitado para assistncia sade do trabalhador na ateno primria. Competncias do sanitarista nos demais territrios de exposio Gesto da rede de ateno bsica: apoiar e supervisionar as Unidades Bsicas de Sade (UBS); conhecer e operar os principais sistemas de informao utilizados na gesto da ateno bsica, sendo capaz de utiliz-los como ferramenta de gesto dos servios e da rede bsica de sade; desenvolver e articular aes junto as redes assistenciais, sociais e organizaes polticas comunitrias; estimular, organizar e fortalecer o controle social; compreender o modo como se produz o cuidado na ateno bsica e os principais modelos de organizao da ateno bsica existentes; compreender de forma crtica o atual modelo hegemnico de organizao da ateno bsica, seus aspectos histricos e polticos; conhecer os principais mecanismos de financiamento da ateno bsica; utilizar de forma crtica os principais mecanismos de gesto na
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ateno bsica; participar e realizar pactuaes entre as redes assistenciais do sistema de sade, compreendendo suas interfaces com a rede bsica para a produo do cuidado; compreender e utilizar de forma emancipadora a contratualizao como ferramenta de gesto e responsabilizao de trabalhadores em servios; coordenar e facilitar espaos de gesto entre trabalhadores das Unidades Bsicas de Sade; participar, compreender e realizar a gerncia de processos estruturados na ateno bsica (gesto administrativa de pessoal e insumos). Gesto da rede de sade mental: analisar, formular, implantar, gerir e avaliar as polticas de sade mental; analisar e compreender os modelos de ateno sade mental, reconhecer os modelos operantes a partir da realidade e articular as tecnologias, considerando as necessidades de sade, conformando diferentes modelagens; realizar apoio institucional e superviso de estabelecimentos de sade mental (CAPS e referncia); produzir e analisar dados e informaes para a gesto dos servios e do cuidado a grupos e coletivos; desenvolver e articular aes junto a redes assistenciais, sociais e organizaes polticas comunitrias; estimular, organizar e fortalecer o controle social. Gesto do ncleo de controle, avaliao, auditoria e regulao: produzir e analisar dados e informaes para a gesto dos servios e do cuidado a grupos e coletivos; planejar, implantar e avaliar processos para controle e auditoria de servios; analisar, compreender e organizar processos de co-gesto e superviso de servios e instituies de sade; planejar, implantar e avaliar aes para programao e pactuao em sistemas de sade; planejar, implantar e avaliar processos para regulao em sistemas de sade; gesto do sistema de sade: articulao das redes; representao nas instncias gestoras colegiadas do SUS (tripartite, bipartite, Cosems, Conasems); compreender a arquitetura institucional do SUS a partir das normas que o regulamentam; compreender o papel do Nucaar na gesto plena do sistema a partir de sua essencialidade: controle, auditoria, avaliao e regulao; compreender a lgica de financiamento sade; compreender a racionalidade para incorporao de tecnologias assistenciais, sobretudo as de alto custo; compreender as lgicas da pactuao, planejamento e programao de sade; compreender o papel do controle, auditoria, avaliao e regulao no contexto da ateno e gesto do sistema municipal de sade. Gesto da vigilncia sade e sistema de informao: analisar, planejar, coordenar, gerir e avaliar as aes de vigilncia epidemiolgica; analisar, planejar, coordenar, gerir e avaliar o Programa Nacional de Imunizao;
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analisar, planejar, coordenar, gerir e avaliar aes de vigilncia para o controle de antropozoonoses e zoonoses; analisar, planejar, coordenar, gerir e avaliar aes de vigilncia para controle de medicamentos, meio ambiente, saneantes, cosmticos, alimentos, servios de sade e sade do trabalhador para promoo sade e preveno a agravos; desenvolver e articular aes junto a redes assistenciais, sociais e organizaes polticas comunitrias; analisar e compreender o processo de gesto das reas de vigilncia a sade; compreender e saber utilizar na organizao dos servios e nas vigilncias epidemiolgicas e sanitrias o mtodo epidemiolgico; produzir e analisar dados e informaes para a gesto dos servios e do cuidado a grupos e coletivos; conhecer, analisar e gerenciar sistemas de informao em sade; planejar, executar e avaliar aes de vigilncia a sade do trabalhador. Gesto do Centro de Educao Permanente da Sade: formular, planejar, implantar, avaliar e gerir polticas de educao permanente para a sade. Gesto de sistema de sade: gesto de custos, financiamento e compras em sistemas de sade; formular, implantar e avaliar Poltica de Gesto de Pessoal em Sade; formular, planejar, implantar e avaliar Poltica de Gesto de Suprimentos, Transporte e Manuteno em Sistemas de Sade. A EISC tem como orientao do processo pedaggico os princpios da educao permanente, da problematizao e da pedagogia que denominamos de pedagogia do fator de exposio (SANTOS, 2006), em que o eixo estruturante da formao se d a partir da reflexo da exposio do educando realidade concreta vivida de forma implicada, de modo que os saberes so buscados como insumos e construdos na tentativa de interveno e transformao daquela realidade. O educando entendido como sujeito de prxis e construtor do conhecimento, enquanto o educador visto como mediador e facilitador do processo pedaggico. Deste modo, parte-se do princpio da implicao e protagonismo do educando para o desenvolvimento do seu processo de formao, orientado para o desenvolvimento da sua autonomia e da construo do SUS. Alguns conceitos foram essenciais para operacionalizao da proposta poltico-pedaggica do curso e contribuem para estruturar a organizao curricular e que no contexto do curso pautado de forma transversal a partir de conceitos trabalhados por autores renomados no campo da sade coletiva e que se colocaram como docentes no processo, a exemplo de Merhy (2004), Piccini (2000), Santos (2005), Smeke (1989), Acioli (2006) e outros.
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Conceitos propositivos dessa formao Transversalidade: do ponto de vista conceitual a transversalidade diz respeito principalmente dimenso da didtica e busca na prtica estabelecer uma relao entre aprender conhecimentos teoricamente sistematizados (aprender sobre a realidade) e as questes da vida real (aprender na realidade e da realidade). Interdisciplinaridade: questiona a segmentao entre os diferentes campos do conhecimento, produzida por uma abordagem que no leva em conta a inter-relao e a influncia entre eles. Refere-se a uma abordagem epistemolgica dos objetos do conhecimento. A opo por estruturar a pedagogia do curso em fatores de exposio reais, articulados em torno de unidades de produo pedaggicas um dos modos de colocar em prtica a transversalidade e a interdisciplinaridade no curso. Educao permanente: educao que toma como local de aprendizagem os processos de trabalho, as prticas cotidianas e as relaes da equipe. Na sade, permanente porque atende s necessidades de constante ressignificao dos saberes e prticas, acompanhando a dinamicidade das mudanas tecnolgicas e das necessidades de sade, tomando como dimenses o cuidado, a gesto, a formao e a alteridade com as redes sociais. Protagonismo: busca a inteno de estimular o desenvolvimento de um sujeito ativo no seu processo de formao, preservando o papel de co-autores do processo. Corresponde ao ato se tornar sujeito da prpria vida, agindo de acordo com a sua vontade prpria e responsabilizando-se pelos seus atos. Singularizao o grupo de educandos estar sendo estimulado a produzir cartografias da sua realidade singular, encarar os desafios do seu cotidiano e sobre este olhar ser capaz de significar saberes e construir conhecimentos, buscando autonomia ao articular saberes universais a uma realidade especfica. Um curso que trabalha com produo de sujeitos epistmicos singulares, deve apostar em processos pedaggicos singularizados, garantindo espaos onde estes processos possam se desenvolver. Alteridade: carter do que outro; diversidade, diferena; reconhecimento do outro. A alteridade representa no curso vrias possibilidades como as trocas entre os sujeitos dos saberes, o respeito s diferenas de idias, abertura dos servios e sistemas de sade ao outro, populao e controle social, reconhecimento dos sujeitos. Implicao: possibilitar por dentro do curso que os sujeitos possam criar uma significao de si e do fenmeno que esto estudando e nesse processo
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mexer no seu prprio agir, sendo eles ao mesmo tempo os interrogadores e os produtores do fenmeno sob anlise, interrogando o fenmeno a partir do lugar que estes sujeitos ocupam e que do sentido ao mesmo. um processo obrigatoriamente auto-analtico. Fator de exposio: encontrar os fatores de exposio corresponde a identificar o conjunto de objetos e a sua natureza prpria, no contaminvel na relao com os demais, e assim conhecendo o essencial de cada objeto se ganha autonomia na interao com os mesmos. O fator de exposio escolhido tambm pelo valor que representa para os sujeitos, influenciada pela implicao do sujeito e por sua concepo de mundo no representando apenas um dispositivo para desenvolvimento instrumental e tecnolgico de competncias. Os fatores de exposio podem ter uma natureza explcita e concreta ou sutil e impondervel.
4 - Fatores facilitadores e dificultadores ao alcance da qualidade e funcionamento do programa

Como fatores facilitadores pontuamos: a concepo da Especializao Integrada em Sade Coletiva modalidade Residncia Multiprofissional como um espao de formao do sanitarista a partir de um modelo pedaggico inovador que buscou avanar na associao entre a teoria e a prtica, trabalhando a problematizao da realidade e construindo coletivamente os seus processos; ressignificao da prtica onde, com o aporte terico trazido pelas unidades de produo pedaggicas (UPP), possibilitou o uso de ferramentas para a interveno dos profissionais sobre a realidade, facilitando o reconhecimento das tecnologias leves que levam em conta as singularidades dos sujeitos como importante elemento para a concretizao das aes; a construo de um espao que oportunizou a interao, discusso, reflexo e conhecimento acerca da sade coletiva, baseada na pedagogia da problematizao, levando os residentes reflexo sobre o processo de trabalho e sua relao com o processo formativo, contribuindo significativamente para apropriao do modelo Sade Todo Dia; a opo por uma metodologia inovadora que estimula o coletivo a construir a agenda de discusso atravs das rodas, a partir das demandas individuais e coletivas;
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a aposta num quadro de docentes com uma vasta experincia na rea de sade coletiva, destacando a EISC como uma experincia pioneira para trabalhadores e gestores da rede de sade do Municpio de Aracaju, dentro da proposta de educao permanente para o SUS, pois somos hoje, a nica instituio que possui nas suas ofertas de formao a Especializao Integrada em Sade Coletiva modalidade Residncia Multiprofissional no Estado de Sergipe; so fatores que facilitaram a conduo do processo e garantiu uma formao diferenciada. Apesar de atualmente estarmos apenas com 15 residentes finalizando o processo formativo na modalidade residncia, das desistncias, apenas dois casos deram-se por problemas particulares, os outros seis aconteceram devido insero dos residentes no mercado de trabalho, principalmente, por meio de aprovao em concurso pblico ou insero como gestores em municpios sergipanos. Sendo assim, apesar da reduo no nmero, fazemos uma avaliao qualitativa de que o processo formativo facilitou a insero de profissionais no mercado de trabalho, com um acmulo de saberes diferenciado. Como fatores dificultadores do processo temos:
descompasso de aproximadamente dois meses entre o incio da residncia e o incio das aulas tericas das unidades de produo pedaggica; a reduzida insero de alguns tutores e apoiadores pedaggicos nas aulas tericas das unidades de produo pedaggica, o que dificultava o dilogo e a reflexo em alguns territrios; considerando a natureza da EISC e a opo por construir coletivamente alguns momentos determinantes do processo pedaggico, no seu incio houveram dificuldades para articulao e engrenagem dos tutores e apoiadores pedaggicos, bem como, a dificuldade de garantir agendas pedaggicas em decorrncia de que os tutores e apoiadores tambm so trabalhadores e gestores; a heterogeneidade do grupo de residentes, quanto ao perfil e ao acmulo profissional; compreenso do processo pedaggico (a proposta, objetivo dos espaos, metodologia, o modelo assistencial etc).
5 - Desafios e estratgias de superao

Alguns pactos pedaggicos e administrativos foram importantes para superao das dificuldades de monitoramento dos desafios postos na conduo do processo pedaggico:
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o apoio pedaggico da coordenao da EISC junto aos tutores, apoiadores e residentes o visando o cumprimento da agenda pactuada, as competncias estabelecidas e a carga horria do residente, por meio da freqncia: pontualidade e assiduidade no processo; os coordenadores dos territrios de exposio so responsveis pela freqncia e assiduidade do residente bem como de significar os processos de trabalho; o monitoramento do processo pedaggico nos espaos, por meio da participao da coordenao da EISC nas singularizaes dos territrios de exposio e nas rodas temticas de discusso da sade coletiva, destinadas a avaliao do processo pedaggico; reunio mensal com docentes e tutores da especializao; reunio quinzenal com apoiadores pedaggicos dos territrios e reunies, oficinas e conversas informais com todos os facilitadores (coordenador, tutor, docente, apoiador, residente) do processo pedaggico, para anlise de situaes especficas; credibilidade dos residentes diante da conduo do processo pedaggico com ampliao da insero dos mesmos nas discusses e principalmente no colegiado gestor, possibilitando a correo de trajetrias; a construo coletiva da avaliao do processo pedaggico e a apropriao gradativa dos residentes sobre o modelo tecnoassistencial; envolvimento dos docentes convidados para ministrar as unidades de produo pedaggica das rodas de discusso da sade coletiva; criao de um espao de discusso da coordenao com os residentes sobre o contexto poltico das residncias multiprofissionais em nvel nacional.
Faz mister ressaltar que todos os desafios expressos no transcorrer do processo pedaggico da EISC foram refletidos, repensados e pactuados com os atores envolvidos, a partir das premissas de manter o carter multiprofissional nos eixos formativos; acompanhar o processo pedaggico tendo como referncia o conjunto de competncias previamente estabelecidas com os coordenadores dos territrios de exposio e pactuadas com os residentes no incio do processo; criar interface entre os espaos pedaggicos e principalmente, refletir tranversalmente que a EISC um processo formativo que se caracteriza como estratgia da Poltica de Educao Permanente da Secretaria Municipal de Sade de Aracaju.
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6 - Modalidades de avaliao do programa

importante ressaltar a construo do processo de avaliao, enquanto momento pedaggico, construdo coletivamente com os atores envolvidos: tutores, apoiadores pedaggicos, residentes e coordenao, resultando na construo de um instrumento para avaliar as habilidade e atitudes do residente no eixo do cuidado (auto-avaliao do residente e avaliao do residente pela equipe de sade da famlia a que ele estava vinculado); elaborao de uma avaliao cognitiva, pelos tutores do campo da sade coletiva e do ncleo profissional; avaliao da participao e da implicao dos residentes nos espaos pedaggicos. Avaliao dos espaos pedaggicos enquanto espaos produtores de reflexo e problematizao da realidade vivenciada. A opo pela construo coletiva e compartilhada do Programa da Residncia consolidou a viabilidade de um processo de gesto pedaggica dinmico, aberto e flexvel. A sua ousadia consiste em acreditarmos que o processo no est concludo, na opo de realiz-lo processualmente, com o grande desafio de ruptura com os modelos tradicionais de formao. O processo de avaliao foi pautado nas seguintes premissas: criao de um espao aberto de discusso; considerar a produo anterior dos atores envolvidos; considerar as bases pedaggicas e polticas do projeto; no perder de vista o carter formativo na avaliao; avaliao da participao e da implicao do residente nos espaos pedaggicos. Etapas de avaliao no transcorrer do processo pedaggico: Eixo do Cuidado: avaliao das habilidades e atitudes do residente no servio e a aplicao de uma avaliao cognitiva e de implicao no processo pedaggico Eixo da Gesto: relatrio dos apoiadores pedaggicos e do residente sobre as vivncias nos territrios. Trabalho de concluso de curso (TCC): o TCC foi solicitado em formato de artigo cientfico, com rigidez no tipo de produto, possvel de publicao, com o mximo de 30 laudas, trabalhando com temas que falem do servio e da implicao do residente, sendo necessrio o uso da alteridade e tendo os tutores, apoiadores e docentes participaro do processo de orientao. Avaliao nas unidades de produo pedaggicas: foram criados espaos de vocalizao nas UPP para pensar o sentido dos saberes apreendidos na articulao com o cotidiano. Execuo de tarefas, denominadas de tarefas de
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disperso para refletir o cotidiano por meio dos saberes apreendidos e acumulados. Atribuio de nota individual para cada especializando/residente considerando a sua implicao no processo.
7 - Fontes financiadoras
A Especializao Integrada em Sade Coletiva modalidade Residncia Multiprofissional tem o financiamento do Ministrio da Sade, com contrapartida da Secretaria Municipal de Sade de Aracaju. A Universidade Federal de Sergipe se apresenta no processo como instituio formadora que dar a certificao de especialista ao residente.
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A Trajetria da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Sobral
Jos Reginaldo Feijo Parente1 Maria Socorro de Arajo Dias2 Maristela Ins Osawa Chagas3 Maria Vilane de Arajo Craveiro4
Resumo: Este artigo descreve o processo de construo e desenvolvimento da residncia multiprofissional em sade da famlia do Municpio de Sobral. Apresenta, ainda, a atual proposta pedaggica centrada numa metodologia participativa, dialgica, processual e problematizadora onde o aprender se d de forma interdisciplinar e no interior das prticas de trabalho, bem como, tenta descrever o modelo de residncia multiprofissional em sade da famlia adotado em Sobral/CE, bem como os processos organizativos desta experincia. Palavras-chave: Residncia Multiprofissional, Educao Permanente, Metodologia Participativa.
Psiclogo. Mestre em Gesto Pblica e Diretor de Ensino e Pesquisa do Instituto para o Desenvolvimento em Tecnologia em Sade da Famlia/Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia (Sobral/CE). Enfermeira. Doutora em Sade Coletiva, professora da Universidade Estadual Vale do Acara (UVA) e Diretora-presidente do Instituto para o Desenvolvimento em Tecnologia em Sade da Famlia/Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia (Sobral/CE). Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem, professora do curso de enfermagem da UVA e Diretora Administrativa-financeira do Instituto para o Desenvolvimento em Tecnologia em Sade da Famlia/ Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia (Sobral/CE). Enfermeira. Especialista em Educao em Sade Pblica e Preceptora de Territrio da Escola de Formao em Sade da Famlia (Sobral/CE).
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1 - Contextualizando a Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Sobral

Sobral faz parte do semi-rido nordestino, situando-se na Regio Noroeste do Cear, a 235 quilmetros da capital, Fortaleza. banhada pelas guas do Rio Acara e tem sua paisagem entrecortada pela Serra da Meruoca. Foi elevado ao status de municpio em 1841. Ocupa uma rea de 2.129 quilmetros quadrados, tem uma populao, estimada pelo IBGE para o ano de 2006, de 172.555 mil habitantes e est a uma altitude de 70 metros do nvel do mar. O clima quente e seco, com uma temperatura mdia de 30 graus centgrados. Este municpio vem experimentando um forte processo de desenvolvimento em sua estrutura econmica, poltica, cultural e social. H 50 anos, a cidade era o mais importante plo comercial do norte do Estado. Na segunda metade do sculo XIX o crescimento do municpio chegou a superar o de Fortaleza. Este desenvolvimento se firmou a partir da instalao de indstrias e de um vigoroso sistema educacional e da sade. A Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Sobral tem sua origem (setembro/99) e evoluo fortemente vinculada ao Sistema Municipal da Sade de Sobral. Nasce com o desafio de responder necessidade, sentida pelo sistema local, de qualificar inicialmente os profissionais da rede para um novo paradigma em sade o qual tem como nfase promoo da sade (www.esf.org.br). Vivia-se um tempo de ruptura em relao ao modelo de sade assistencialista e biologicista. Entretanto, o sistema local de sade no dispunha de profissionais suficientemente qualificados para atuarem em conformidade com a concepo de ateno sade. Era premente a necessidade de proporcionar processos educativos para os profissionais da Estratgia da Sade da Famlia, poltica prioritria deste novo paradigma. A deciso naquele momento fora investir na residncia multiprofissional em sade da famlia em carter de especializao (BARRETO et al., 2000). Esta deciso implicou na necessidade de se constituir uma estrutura de apoio ao processo formativo dos futuros residentes. Neste momento nasce a Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia (EFSFVS). Articulam-se parcerias inter institucionais, a exemplo do fundamental envolvimento da Universidade Estadual Vale do Acara (UVA) no processo; sendo esta a instituio autorizada para certificao da especializao em sade da famlia com carter de residncia.
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A primeira turma, iniciada em 1999, foi constituda exclusivamente por mdicos (19) e enfermeiros (45). Estavam matriculados 64 residentes e 38 concluram. Esta foi financiada exclusivamente pelo Municpio de Sobral. Em 2001 inicia-se processo seletivo para a segunda turma da residncia multiprofissional em sade da famlia. Nesta, alm dos mdicos (06) e enfermeiros (17), so selecionados profissionais das seguintes categorias: odontologia (17), servio social (03), fisioterapia (04), educao fsica (02), farmcia (01), terapia ocupacional (03), nutrio (01) e psicologia (02). Tambm financiada exclusivamente pelo Municpio de Sobral, foram matriculados 56 residentes, sendo que 39 concluram todos os pr-requisitos. A terceira turma formada em 2002 e apresenta uma importante conquista que foi o reconhecimento por parte do Ministrio da Sade do processo de Educao Permanente deflagrado em Sobral a partir do apoio financeiro de 25 bolsas para a residncia multiprofissional em Sade da Famlia. Matricularam-se 40 residentes de diferentes categorias profissionais: enfermagem (17), odontologia (02), fisioterapia (02), medicina (09), psicologia (03) e servio social (02), nutrio (03) e educao fsica (02). Destes, 25 concluram na ntegra toda a proposta tcnica-pedaggica requerida. A quarta tem incio no ano de 2003 mantendo a mesma proposta em termos de composio das turmas anteriores. Matricularam-se 36 residentes das seguintes categorias: enfermagem (08), odontologia (10), fisioterapia (01), fonoaudiologia (03), medicina (08), psicologia (03), servio social (04). Sendo que 19 cumpriram toda a programao tcnico-pedaggica requerida. Esta quarta turma foi financiada exclusivamente pelo municpio de Sobral.
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Figura 1: Distribuio dos egressos das quatro primeiras turmas (1999-2004) da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Sobral, outubro de 2006
A quinta turma da residncia multiprofissional em sade da famlia teve incio em maio de 2005, com 47 profissionais residentes. Esta turma guarda uma peculiaridade em relao s residncias anteriores. Enquanto as quatro primeiras tinham no seu corpo de residentes profissionais que j atuavam no sistema de sade local, esta quinta turma teve, a exceo dos enfermeiros e dentistas, na sua composio profissionais oriundos de fora do sistema de sade local. Outro dado relevante foi a no participao de profissionais mdicos, j que estes passaram a contar com residncia especfica. Compem a quinta turma as seguintes categorias profissionais: enfermagem (14), Odontologia (04), terapia ocupacional (03), fisioterapia (03), educao fsica (05), farmcia (02),
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psicologia (05), assistente social (05) e nutricionista (05). Nesta turma o Ministrio da Sade financia 26 bolsas e o municpio 21 bolsas. A previso de concluso desta turma abril de 2007. Podemos observar que nas quatro primeiras turmas da residncia multiprofissional em sade da famlia de Sobral ocorreu uma significativa evaso. Tal fato, em parte, pode ser explicado por dois eventos principais. O primeiro, se deve a flutuao muito freqente dos residente mdicos que nestas 04 primeiras residncias se fizeram presentes de forma expressiva (42 mdicos estavam matriculados e apenas 11 cumpriram a programao pedaggica na sua totalidade, o que corresponde a 73,4% de evaso). O segundo motivo tambm guarda proximidade com o primeiro, ou seja, alguns profissionais residentes durante o processo de qualificao (residncia) optaram por transferirem-se para outros servios fora de Sobral por motivos alheios ao sistema.
2 - A opo pelo modelo5 de Residncia em Sade da Famlia e por uma Residncia Multiprofissional
A vivncia do residente em sade da famlia deve ser a de compreender e interagir em um dado territrio, estruturando a estratgia de sade da famlia na sua rea de atuao. No se trata de observar as atividades, o fazer dos profissionais, mas ser sujeito ativo que pensa, problematiza, elabora e faz com base na realidade local de forma participativa e orgnica com a populao, com a equipe da Estratgia Sade da Famlia e com as vrias instituies que atuam no territrio, com a devida superviso, apoio e suporte de aprendizagem tcnica. O modelo proposto para a residncia multiprofissional em sade da famlia de Sobral procura se apoiar nos seguintes pressupostos terico-metodolgicos: na promoo da sade, na educao popular6 e na educao permanente7 Prtica educativa na qual o trabalho vira estudo e o estudo vira trabalho. O processo educativo passa a ser algo que atravessa toda a vida do sujeito da aprendizagem
Cabe ressaltar que modelo tomado aqui como algo provisrio e no necessariamente um produto pronto e acabado. Esta noo de modelo est muito prximo do conceito de desenho na medida em que os desenhos permite-nos acenar com os campos de possibilidade... representa sempre um embate entre conservao e mudana. (BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Rio de Janeiro: Brasil. Ministrio da Sade/FIOCRUZ, 2005, p. 80-2. Inspirada principalmente na pedagogia de Paulo Freire, que possui os seguintes fundamentos: a politicidade do ato educativo, a importncia da dialogicidade entre educador e educando, a valorizao dos conhecimentos prvios que o educando possui a contestao da educao bancria e o respeito diversidade cultural. Prtica educativa na qual o trabalho vira estudo e o estudo vira trabalho. O processo educativo passa a ser algo que atravessa toda a vida do sujeito da aprendizagem e no mais algo circunstancial, que se experimenta em determinados momentos pontuais como, por exemplo, cursar uma ps-graduao.
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e no mais algo circunstancial, que se experimenta em determinados momentos pontuais como, por exemplo, cursar uma ps-graduao.
Outro aspecto fundamental para compreendermos a natureza da residncia multiprofissional, desenvolvida neste momento pela Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia, est no carter aprendente8 que todo o sistema de sade e o prprio territrio se revestem. Isto implica na superao da dicotomia escola-mundo e numa viso abrangente onde a totalidade das experincias, advindas das inmeras situaes a que os residentes so expostos no cotidiano do territrio, so consideradas como fazendo parte do processo formal de ensino-aprendizagem (AMARAL et al., 2006).
3 - Objetivos da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Sobral

A residncia em tela se prope a construir competncias sociais, polticas, tcnicas e humanas para as diversas categorias profissionais da estratgia de sade da famlia de modo orgnico, participativo e alimentador da prtica. De modo a atender os seguintes objetivos especficos: Desenvolver uma atuao em equipe de forma cooperativa, interdisciplinar e tica, interagindo com a cultura da comunidade na qual esto inseridas e de forma articulada com os outros profissionais que atuam no sistema de sade, bem como, nas outras polticas pblicas locais. Conhecer e tomar em considerao o contexto de parcerias, alianas e oposies de interesses locais, nacionais e internacionais. Identificar e aperfeioar continuamente os conhecimentos, as atitudes e as habilidades tcnicas especficas de cada categoria, bem como, aquelas comuns a todas, para o trabalho na Estratgia de Sade da Famlia, na perspectiva da promoo da sade. Facilitar a construo de pessoas amorosas, que sejam capazes de escutar e respeitar o outro, e solidrias, indignando-se e agindo perante as situaes de injustias.
Trata-se de um neologismo desenvolvido por Hugo Assmann, (1998), que pretende significar o carter de processo ativo de quem est aprendendo. O aprender passa pela compreenso de ser um fluxo constante, de algo vivo, dinmico, em movimento, aberto e autoorganizativo. Tudo o que se vive ou faz est carregado de possibilidades de aprendizagem.
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Garantir que o processo educativo surja das necessidades de sade do territrio, enfrentando os desafios identificados, tendo o compromisso de viabilizar uma prtica competente e transformadora. Criar condies aos participantes do processo para definir e redefinir permanentemente os objetivos e os meios de sua atuao, respeitandose as dimenses individual e coletiva. Considerar e apurar, na atuao, os ritmos, o sentir, o pensar, o querer e o agir das pessoas envolvidas no processo.
4 - O Ncleo de Sade Integral

A residncia est organizada na concepo do Ncleo de Sade Integral a Sade Famlia (NAISF)9 onde cada ncleo composto por uma equipe multiprofissional. Para cada equipe existem dois preceptores que acompanham, apiam, orientam e supervisionam as atividades dos residentes no territrio. Um ncleo responsvel por trabalhar a Estratgia da Sade da Famlia junto a nove equipes da sade da famlia durante todo o perodo previsto para a residncia 24 meses, ou seja, no h rodzio nos territrios. A residncia de Sobral conta no momento com 10 preceptores distribudos nas seguintes categorias: educao fsica (01), terapeuta ocupacional (01), enfermagem (04), servio social (02) e psicologia (03). Em Sobral os residentes esto distribudos em cinco ncleos. Cada Ncleo de Sade Integral composto por um uma equipe multiprofissional assim constitudo: 01 psiclogo, 01 assistente social, 01 educador fsico, 01 fisioterapeuta, 01 nutricionista, 01 enfermeiro, 01 dentista e h, ainda, dois ncleos que possuem na sua composio 01 farmacutico e 01 terapeuta ocupacional.
Esta proposta est de acordo com as diretrizes do Ministrio da Sade para incluso de aes na Estratgia da Sade da Famlia, tendo como princpio garantir a integralidade e a resolutividade da ateno em sade, nas aes de promoo, preveno, assistncia e reabilitao.
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5 - Desenho terico-metodolgico da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Sobral

O atual desenho terico-metodolgico da residncia multiprofissional em sade da famlia de Sobral est organizada em quatro eixos estruturantes (vivncias de aprendizagem) 10 , que se interpenetram e se alimentam reciprocamente, a saber: Vivncias de territrio Vivncias terico-conceituais Vivncias de extenso Vivncia monogrfica Figura 02: Desenho terico-metodolgico da V turma de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Sobral
Fonte: AMARAL et al. (2006).
As vivncias de aprendizagem (terico-conceituais, monografia, territrio e extenso) se referem a um processo que se caracteriza pela sua inteireza onde o EU e o TU, o mundo e eu, mente e corpo, ensinar e aprender no so realidades distintas, mas, ao contrrio, fazem parte de uma mesma e complexa realidade. Compreende ainda um instante vivido de profunda conexo do SER com uma dada realidade (BUBER, 1979).
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1. Vivncias terico-conceituais: diz respeito ao conjunto de saberes que ao longo da experincia da Estratgia Sade da Famlia se consolidam e se estruturam dada a pertinncia para o fazer, o ser e o saber. As vivncias terico-conceituais pretendem fomentar e catalisar a reflexo, o estudo e a prtica coerente e competente. Ressalta-se ainda que, em parte, ela anterior e ao mesmo tempo posterior prpria experincia proporcionada pela residncia uma vez que cada pessoa trs consigo, em funo de sua histria, um conjunto de competncias que sero reorganizadas e re-significadas a partir das vivncias proporcionadas pelo contato com a Estratgia da Sade da Famlia. 2. Vivncia monogrfica: compreende a construo de um trabalho monogrfico de acordo com as especificaes acadmicas. A escolha e delimitao do objeto de anlise so de competncia do residente. O objeto, porm, reflete o cotidiano de trabalho (sistematizao de aes desenvolvidas, avaliao de tecnologias produzidas, reflexes sobre a prxis, etc.), considerando, sempre, o rigor metodolgico. 3. Vivncias no territrio: compreende todo um conjunto de interaes e aes, numa perspectiva educativa e ao mesmo tempo transformadora, que ocorrem no interior do territrio no qual o residente se encontra inserido. resultado do refletir e do fazer do residente e de outros profissionais no territrio de sua rea de atuao. No se trata apenas de uma escolha pessoal de se estar no campo, mas o estar no territrio faz parte de uma clara estratgia metodolgica que possibilita ao residente, por exemplo, entrar em contato com uma realidade viva, dinmica, rica em possibilidades e contradies que precisa ser compreendida e transformada, visando promoo da sade. 4. Vivncias de extenso11: prope-se intensificar e aprimorar o fazer profissional pertinente a cada categoria integrante da residncia em sade da famlia a partir da busca de conhecimentos e experincias relevantes, visando sempre contribuir para aumentar a efetividade das prticas e saberes. Ocorrem por meio de intercmbios institucionais, podendo ser no mbito do municpio de Sobral ou em outros municpios, mediadas, acompanhadas e avaliadas pela Escola de Sade da Famlia.
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A vivncia de extenso realizada por meio de estgios que pode ser desenvolvido no interior do municpio de Sobral ou fora. O tempo mximo so de trs semanas ou 120 horas e deve ser realizada em sistemas de sade que permitam aprofundar a experincia da Estratgia do Sade da Famlia, bem como, o fazer especfico de cada categoria profissional na Estratgia do Sade da Famlia.
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O processo de aprendizagem dos residentes se efetiva em dois grandes movimentos, sendo que um segue a lgica do dinamismo da produo de sade nos territrios (vivncias de territrio e de extenso) e um outro mais estruturado, composto por momentos visveis e claramente demarcados (vivncias terico-conceituais e monogrfica). As vivncias terico-conceituais so construdas nos seguintes momentos: conferncia, grupo de estudo, e seminrio12 perpassados pelas vivncias de territrio, monogrfica e de extenso. A articulao dessas vivncias de aprendizagem busca fortalecer as competncias bsicas (humana, tcnica, social e poltica) e o contexto de aprendizagem deve ser prazeroso e participativo.
6 - Sistema aprendente
Figura 03: Crculo do sistema aprendente da residncia multiprofissional em sade da famlia de Sobral(Footnotes)
Fonte: AMARAL et al. (2006).
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Os momentos formais de aprendizagem (Vivncias terico-conceituais): 1. Conferncia: so encontros presenciais com o objetivo de introduzir um determinado tema. Tem durao de quatro horas com a presena de um conferencista com amplo conhecimento do assunto. So realizadas 11 conferncias por ano e 22 ao longo do processo formativo. Normalmente as segundas-feiras no perodo da noite. A conferncia ter dois momentos. O primeiro expositivo e o segundo de trocas entre os residentes e o conferencista. 2. Os grupos de estudos: pretendem primeiro consolidar e aprofundar as questes suscitadas pela conferncia e segundo ser o momento preparatrio para o seminrio a partir do estudo dirigido proporcionando reflexo e anlise crticas do tema em foco. O grupo de estudo semanal com carga horria de trs horas a cada encontro somando um total de quatro por ms. 3. Seminrio: estratgia pedaggica que tem como propsito a ampliao das discusses tericas e de possibilidade de aprofundamento dos conhecimentos e ainda de atualizao dos temas trabalhados nas conferncias e nos grupos de estudos de acordo com a programao temtica proposta pela residncia. O seminrio organizado rotativamente pelos ncleos de residentes sob a coordenao da preceptoria. A tcnica se processa na grande roda da residncia sendo aberto para os demais profissionais da Rede de Sade do Municpio de Sobral. A presena de um facilitador externo a residncia opcional e fica na responsabilidade do ncleo organizador em comum acordo com a coordenao da Escola de Formao de Sade da Famlia. Os seminrios acontecem uma vez a cada ms com durao de oito horas. Ao final do seminrio cada residente elaborar um relatrio que far a sntese de aprendizagem do processo deflagrado com a conferncia, fortalecida pelos grupos de estudos e aprofundada com o seminrio. 4. Grupos de estudo interdisciplinar: semanal com carga horria de trs horas, totalizando 88 encontros (264 horas/aula), os residentes que constituem um determinado ncleo se encontram para discutir questes relacionadas ao seu processo de trabalho entre outros aspectos. 5. Grupo de estudo das categorias: atividade dirigida para cada categoria profissional. Ocorre quinzenalmente com carga horria de trs horas, totalizando 44 encontros (132 horas/aula) - inclui tambm atividades de planejamento e avaliao. 6. Roda da residncia: constitui-se no grande frum da residncia onde todos os grupos residentes, preceptores e direo encontram-se para discutir, planejar, avaliar e consensar questes diversas. Mensal - com carga horria de trs horas, totalizando 66 horas.
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7 - Contedo programtico das vivncias terico-conceituais

Cada mdulo (vivncias terico-conceituais) est organizado de maneira a favorecer uma melhor insero e compreenso do residente na Estratgia da Sade da Famlia e encontra-se organizado da seguinte maneira: conferncia com um especialista que introduz um tema, por exemplo, planejamento em sade; logo em seguida, durante quatro semanas os grupos de estudos buscam aprofundar esse tema e finalmente o mdulo concludo com a realizao de um seminrio onde alm de ser aprofundado e sistematizado questes pertinentes ao tema so apresentadas estratgias de operacionalizao de atividades e seus resultados que pretendem naquele mdulo especfico produzir mudanas quanti e qualitativa no sistema local de sade. SUS e a Estratgia da Sade da Famlia Promoo da sade Participao social Educao Popular e Educao Permanente em Sade Vigilncia Sade Sade, etnia, gnero e gerao Metodologia da pesquisa cientfica Planejamento em sade Organizao de servios de sade Abordagem famlia Educao e sade
8 - Sobre o processo de avaliativo

Como toda metodologia problematizadora a avaliao no visa exclusivamente classificao do residente, mas sua formao. De maneira geral, a avaliao compreende a anlise dos seguintes aspectos: 1. Anlise das vivncias de territrio considerando sua resolutividade e responsabilizao. 2. Cumprimento do cronograma semanal e/ou mensal pactuado pelo Ncleo de Ateno Integral do qual faz parte. 3. Analise dos relatrios descritivos das atividades de campo (bimensal) e dos relatrios dos seminrios e conferncias (mensais). 4. Entrevistas individuais, considerando a evoluo dos residentes do ponto de vista tcnico, social, poltico e humano; bem como,
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compreenso e compromisso do residente com a proposta pedaggica da residncia em sade da famlia de Sobral. 5. Participao na programao tcnico-cientfica da Escola de Sade da Famlia e do sistema municipal de sade. 6. Elaborao e apresentao de um trabalho monogrfico, em consonncia com os critrios previstos para o tipo de atividade. 7. A avaliao constar tambm de discusso e anlise das percepes do conjunto de profissionais e de clientes da rede de sade do municpio, envolvidos diretamente nas aes de sade dos residentes (AMARAL et al., 2006).
9 - Fatores facilitadores
Implantar e desenvolver a residncia multiprofissional no uma tarefa simples primeiro pela prpria natureza da residncia onde uma multiplicidade de conhecimentos, competncias e de vises precisam ser organizadas e compatibilizadas; segundo, por que a residncia implica o articular-se com uma diversidade de fatores pedaggicos, institucionais, financeiros, humanos e polticos o que a torna um empreendimento dinmico e naturalmente complexo. Dentre os aspectos que favorecem o desenvolvimento da residncia multiprofissional em Sobral destacamos: A organicidade com o sistema local de sade. A concepo de educao permanente disseminada em toda rede de assistncia do municpio. O desejo e compromisso com a construo de um sistema de sade escola. A integrao dos trabalhos desenvolvidos pelas vrias categorias profissionais o que tem potencializado o fazer da residncia. Territrio como lcus de ao do residente, ou seja, no s o Centro de Sade da Famlia mais todo um conjunto de estruturas formais e informais existentes numa dada reas adscrita de atuao que se apresentam como espaos favorveis ao trabalho dos residentes como escolas, creches, associaes de moradores, sindicatos entre outros.
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10 - Fatores dificultadores
O ambiente de articulao da residncia multiprofissional complexo o que a colaca em situaes desafiadoras permanentemente. Dentre os aspectos que dificultam destacamos: A rea de atuao dos residentes foi definida a partir da orientao da proposta dos Ncleos de Sade Integral do Ministrio da Sade uma equipe ampliada para cada nove equipes de sade da famlia, o que se confere em uma populao aproximada de 45 mil habitantes para cada ncleo. O modelo adotado ter priorizado o territrio o que em parte diminuiu a presena dos residentes no interior dos Centros de Sade da Famlia (CSF) o que gera alguns desconfortos junto aos profissionais dos CSF. A diversidade de modelos de residncia multiprofissional existentes no Pas o que gera comparaes que nem sempre so possveis. Nmero insuficiente de profissionais para acompanhar passo a passo o cotidiano de servio dos residentes.
11 - Coordenao da residncia
A coordenao da residncia multiprofissional em sade da famlia de Sobral exercida por Maria Socorro de Arajo Dias, enfermeira e doutora em Enfermagem em Sade Coletiva pela Universidade Federal do Cear com ampla experincia na rea de ateno e de educao permanente e professora da Universidade Estadual vale do Acara. A coordenao pedaggica da residncia exercida por Jos Reginaldo Feijo Parente psiclogo, mestre em Gesto Pblica pela Universidade Estadual Vale do Acara, ps-graduado em Gesto de Recursos Humanos e Planejamento Estratgico Participativo. A coordenao de produo cientifica exercida por Maristela Osawa Chagas, enfermeira, mestre e doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Cear e professora do curso de enfermagem da Universidade Estadual Vale do Acara.
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AMARAL, Ins V A. et al. Proposta tcnico-pedaggica da residncia . multiprofissional em sade da famlia da escola de formao em sade da famlia Visconde de Sabia. Sobral: [s.n.], 2006. Mimeo. ASMANN, Hugo. Reencantar a educao. Rio de Janeiro: Ed. Vozes, 1998. BARRETO, Ivana C. H. C.; OLIVEIRA, E.; ANDRADE, L. O. M. A. Residncia em sade da famlia de Sobral: um ano formando profissionais em larga escala. SANARE: Revista Sobralense de Polticas Pblicas, [S.l.], v. 2, n. 3, out./dez., 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Falta ttulo. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; Braslia: Ministrio da Sade, 2005, p. 80-2. BUBER, Martin. Eu e tu. So Paulo: Editora Moraes, 1979. FREIRE, Paulo. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. 11. ed. So Paulo: Paz e Terra, 1996. ______. Pedagogia da esperana: um reencontro com a pedagogia do oprimido. 7. ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1992. Site acessado: <http://www.esf.org.br>.
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Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade da Faculdade de Medicina de Marlia1
Antonio Fabron Junior2 Ctia Regina M. de Lima3 Maria Cristina M. Capel Laluna4 Marilda Siriani de Oliveira5
Marilia Simon Sgambatti6 Maurcio Braz Zanolli7 Renata Shimizu L. da Rosa8 Roberto de Queiroz Padilha9 Roseli Ferreira da Silva 10
Resumo: O presente trabalho apresenta o Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade da Faculdade de Medicina de Marlia (Famema). Tal programa desenvolve-se em parceria com a Secretaria de Sade do Municpio de Marlia, cujo propsito consiste na formao de profissionais de sade para atuarem como sujeitos de mudanas das prticas em sade, conforme proposto pelo Sistema nico de Sade (SUS). Para tanto, utiliza-se referencial de educao crtica e reflexiva, orientao curricular por competncia, metodologias ativas de ensinoaprendizagem. Aponta, ainda, os principais aspectos que facilitam e os que dificultam o desenvolvimento do programa. Palavras-chaves: Aprendizagem Baseada em Problemas, Sade da Famlia, Internato e Residncia, Competncia Profissional.
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Programa desenvolvido pela Faculdade de Medicina de Marilia-Famema. E-mail: ndpi@famema.br. Mdico, doutor em hematologia, professor do curso de medicina da Famema, diretor do Hemocentro da Famema, coordenador do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. E-mail: fabron@famema.br. Enfermeira, mestre em sade publica, professora do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. E-mail: catia@famema.br. Enfermeira, mestre em enfermagem, professora do curso de enfermagem da Famema, coordenadora do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. E-mail: cricapel@famema.br. Mdica, mestre em sade publica, professor da Faculdade de Medicina de Marilia e da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de So Carlos. E-mail: siriani@terra.com.br. Enfermeira, mestre em Enfermagem, professora do curso de Enfermagem da Famema, coordenadora do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. E-mail: mariliasgambatti@hotmail.com Mdico, mestre em Educao para profissional da Sade, Professor do Curso de Medicina da Famema, coordenador do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. E-mail: ndpi@gamema.br. Enfermeira, mestre em Enfermagem, professora do curso de Enfermagem da Famema, coordenadora do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. E-mail: rerosa@flash.tv.br. Mdico, Doutor em medicina, professor da Faculdade de Medicina de Marilia e da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de So Carlos, diretor do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Srio Libans. E-mail: ndpi@famema.br. Enfermeira, Doutora em Sade Pblica, Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal 97 de So Carlos. E-mail: roselifs@flash.tv.br
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1. Introduo
O Programa Sade da Famlia uma das principais estratgias para mudana do modelo de ateno sade, centrado na doena e organizado pela demanda e oferta de servios, para um modelo pautado na vigilncia sade da populao. No sentido de contribuir com esta estratgia a Famema prope uma formao em nvel de ps-graduao, modalidade Residncia Multiprofissional, utilizando metodologias inovadoras de ensino-aprendizagem, que qualifique profissionais de sade para serem agentes de mudanas ao atuarem nas equipes de sade da famlia. A Famema apresenta essa proposta inovadora para a Residncia Multiprofissional em Sade de Famlia e Comunidade, com base na experincia de trs anos de trabalho junto ao Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia (mdico e enfermeiro), quatro cursos de especializao em sade da famlia e de oito anos de desenvolvimento de programas de graduao em medicina e enfermagem, orientados comunidade com metodologias ativas de ensino-aprendizagem. A integrao da Famema com o Programa de Sade da Famlia (PSF) do Municpio de Marlia e com os demais servios de sade local vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS), potencializa a capacidade de mudana da formao de profissionais da sade e do atual modelo de cuidado sade das pessoas e das comunidades. O incentivo aos profissionais de sade para estabelecer vnculo das equipes de sade com a famlia, paciente e a comunidade recoloca as pessoas e suas necessidades de sade no centro de todo o cuidado, redimensiona a relao profissional de sade/paciente e reorganiza a oferta de servios de sade e o trabalho dos prprios profissionais. A insero dos residentes junto as Equipes de Sade da Famlia (ESF) do municpio fortalece o desenvolvimento do trabalho em equipe e a troca de saberes para a construo de novos conhecimentos que so originados na interface dos diferentes campos de trabalho profissional, alm de aprofundar a parceria entre a academia e os servios, potencializar os pontos fortes e superar as dificuldades identificadas no programa iniciado em 2003. Contribui, ainda, para expanso e a consolidao do PSF, no sentido de formar profissionais de sade capazes de se comprometer e de operacionalizar as mudanas necessrias na organizao do cuidado sade, de modo a promover uma melhoria na sade e qualidade de vida das pessoas.
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O Sistema nico de Sade tem como um dos seus princpios a garantia da integralidade das aes. Esse princpio tambm um dos pilares de organizao da ateno bsica sade. A integralidade significa a abordagem do indivduo sem fragmentao da assistncia, no contexto familiar e social no qual est inserido. Significa tambm a organizao das prticas de sade integrando aes de promoo, preveno, assistncia e reabilitao. No mbito da organizao do sistema de sade, significa a garantia de acesso aos diferentes nveis de complexidade da ateno. Outro sentido importante o de oferecer respostas no apenas a um recorte de problemas, mas ao conjunto de necessidades de sade de uma comunidade, o que caracterizaria a ateno bsica como a principal porta de entrada (primeiro contato) do usurio no sistema de sade. Um dos principais desafios para a qualificao da Estratgia Sade da Famlia a necessidade de avanar na integralidade e na resolubilidade da ateno. Marlia j vem desenvolvendo experincias, no sentido de implementar aes, para alm das reas estratgicas mnimas preconizadas pela NOAS para a ateno bsica. Assim, aes de sade mental e reabilitao tm sido desenvolvidas a partir da agregao nas equipes de outros profissionais ao trabalho das ESF, como assistente social, psicloga e mais recentemente fisioterapeuta e psiquiatra. Em 2006, foram oferecidas 32 vagas, assim distribudas: 10 vagas para profissionais enfermeiros, 10 vagas para dentistas, quatro vagas para fisioterapeutas, quatro vagas para psiclogos e quatro vaga para assistentes sociais. Desde ento as equipes vm buscando estratgias de insero das aes destes profissionais no seu cotidiano de cuidar de indivduos, famlias e comunidade. sabido que a insero dessas aes no mbito da ateno bsica deve obedecer ao modelo de redes de cuidado, multiprofissionalidade e transdisciplinaridade, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especficas, e que busquem o estabelecimento de vnculos e acolhimento. Estas aes devem buscar promover a cidadania e a autonomia de usurios e seus familiares. No sentido de avanar na consecuo da integralidade da ateno e da gesto em sade e no aumento da resolubilidade que a Famema e a Secretaria Municipal de Higiene e Sade (SMHS) prope a formao ps-graduada, modalidade Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade articulada com o arranjo organizacional do PSF de Marlia.
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O objetivo deste programa promover o desenvolvimento de atributos profissionais que possibilitem aos mdicos, enfermeiros, cirurgies-dentista, psiclogos, assistentes sociais e fisioterapeutas formados pelo programa de residncia o exerccio profissional com excelncia nas reas de cuidado integral sade das pessoas e de comunidades e na gesto e organizao do trabalho, visando melhoria da sade e da qualidade de vida. Na rea vigilncia sade - cuidado integral s necessidades de sade individuais em todas as fases do ciclo de vida: estabelecer vnculo com pacientes, famlias e comunidade pautado pelo respeito, tica e responsabilidade no cuidado sade, desenvolvendo uma prtica humanizada e com excelncia tcnica; orientar o trabalho de cuidado sade segundo identificao das necessidades de sade das pessoas; compreender o indivduo como sujeito na promoo, manuteno e recuperao de sua sade, potencializando sua capacidade ativa e coresponsvel nesse processo, respeitando os interesses, valores e a cultura das pessoas; interpretar e organizar as informaes coletadas na histria e exame clnicos para a formulao de hipteses aos problemas de sade das pessoas, de forma tica, visando elaborao de planos de cuidado que considerem a autonomia, o consentimento e as condies scioculturais do paciente, a identificao e utilizao dos recursos sociais disponveis, articulando e promovendo, permanentemente, possveis propostas de aes integradas para a melhoria constante da qualidade de sade da populao.
Na rea de vigilncia sade - cuidados s necessidades de sade coletivas: interpretar e organizar as informaes coletadas para a formulao de hipteses e dos problemas de sade das famlias e da comunidade, de forma tica, visando elaborao de planos de cuidado que considerem a utilizao dos recursos sociais disponveis, articulando e promovendo, permanentemente, possveis propostas de aes integradas para a melhoria constante da qualidade de sade da populao; respeitar os interesses, valores e a cultura da comunidade, considerando as condies de vida e sua forma de atuao/organizao, no sentido de melhorar a qualidade de vida; utilizar instrumental do planejamento estratgico e participativo, buscando atuar em conjunto com os movimentos populares e as
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lideranas comunitrias locais, visando melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente. Na rea de organizao e gesto do trabalho de vigilncia sade: atuar em equipe, promovendo o trabalho tico, participativo, coresponsvel, multiprofissional e intersetorial; gerenciar planos, programas, projetos e atividades de trabalho na equipe de sade na qual atua; participar da formao e da capacitao de pessoal auxiliar, voluntrio e estudantes, utilizando metodologias ativas de ensino-aprendizagem e promovendo aprendizagem significativa e diferenciada; auto-avaliar-se e avaliar atividades, atitudes e aes da equipe, mantendo um processo permanente de reflexo crtica.
Na rea de investigao cientfica: compreender a pesquisa como sistematizao e tratamento cientfico em busca de respostas s questes originadas pelo pensamento reflexivo; formular projeto de pesquisa, considerando a importncia e justificativa do tema selecionado, estabelecendo os objetivos e procedendo a escolha da metodologia quantitativa e/ou qualitativa apropriada ao objeto; executar projetos de pesquisas relevantes possibilitando um novo enfoque ou nova abordagem no cuidado em sade das pessoas e comunidade.
A competncia no algo que se observa diretamente, porm que se infere pelo desempenho (realizao das tarefas essenciais, fundamentadas por atributos cognitivos, psicomotores e atitudinais qualificados). Assim, propomos trabalhar com as tarefas e as capacidades de modo articulado, verificvel pelo desempenho, aqui entendido como uma combinao de atributos que fundamentam a realizao de tarefas profissionais. Os desempenhos so observveis e a partir desses se infere a competncia. Os padres de competncia (critrios de satisfatrio) explicitam o que o profissional deve ser capaz de fazer para desempenhar sua prtica com sucesso, desenvolvendo padres de profissionalismo. Tambm favorecem o desenvolvimento do processo de formao e avaliao profissional, uma vez que os padres de competncia podem orientar tanto a ao educativa quanto a certificao.
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Para o desenvolvimento das reas de competncia apresentadas propese o desenvolvimento dos seguintes desempenhos: Cuidado s necessidades individuais em todas as fases do ciclo de vida: realiza histria clnica; realiza exame clnico; formula o(s) problema(s) do paciente; elabora e executa o plano de cuidado.
Cuidado s necessidades coletivas em sade: formula o(s) problema(s) do territrio; processa o problema; elabora e executa o plano de interveno.
Organizao e gesto do trabalho de vigilncia sade: Organiza o trabalho de vigilncia sade; avalia o trabalho em sade.
Investigao cientfica: identifica os passos da pesquisa bibliogrfica; formula projeto de pesquisa; executa projeto de pesquisa.
O programa de residncia avaliado por residentes, preceptores e tutores ao final de cada semestre em formato especial de avaliao. Para o acompanhamento do residente, os tutores do programa so enfermeiros e cirurgies dentistas que atuam no Programa de Sade da Famlia do municpio. Os preceptores especialistas do programa so docentes ou professores colaboradores da Faculdade de Medicina de Marlia e/ou profissionais da Secretaria Municipal de Higiene e Sade. Para os residentes que iniciaram o programa em 2006, os tutores das Unidades de Sade da Famlia (USF) so os prprios enfermeiros e dentistas das unidades, nas quais os residentes desenvolvero o programa de residncia. Para os demais profissionais a equipe matricial de preceptoria especializada composta por psiclogo, assistente social e fisioterapeuta, vinculada ao Programa de Residncia Multiprofissional.
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Dessa forma os tutores e preceptores especialistas para todas as reas, j com experincia no desenvolvimento do Programa de Residncia em Sade da Famlia e, preferencialmente, com curso de especializao em sade da famlia, acompanham o desenvolvimento dos desempenhos dos residentes, frente s reas de competncia estabelecidas. A proporo de tutor/residente de um para um (aplicado s reas de enfermagem e odontologia), e a de preceptor/residente de um para quatro (aplicado para as reas de psicologia, fisioterapia e servio social). A avaliao dos preceptores realizada pelos residentes de cada rea e estgio, em relao a um conjunto de desempenhos relacionados tarefa de superviso, na metade e ao final de cada ano do programa. Ao final da formao, o programa tambm avaliado. H momentos formais de avaliao de desempenho dos residentes nos quais uma sntese das avaliaes realizadas no dia-a-dia, registrada em formatos especficos, discutida com os prprios residentes e analisada por outros docentes vinculados ao programa, mas no diretamente atividade avaliada, garantindo um processo transparente, democrtico e ampliado para melhoria do programa como um todo e dos desempenhos individuais em particular. Assim, a avaliao formativa dos residentes realizada de forma contnua e em processo. A avaliao somativa para certificao de competncia, ao final do programa, fundamentada na anlise do desenvolvimento de cada residente em relao ao seu prprio ponto de partida e em relao ao padro estabelecido como satisfatrio para certificao de competncia, sendo responsabilidade final do preceptor e avaliadores. A certificao de competncia realizada num formato de avaliao que analisa, em situaes simuladas e com pacientes simulados, a capacidade dos residentes para desempenharem tarefas da prtica profissional, fundamentando suas aes segundo evidncias cientficas, destreza tcnica e valores e postura tica (Exerccio de Avaliao da Prtica Profissional - EAPP). A equipe da sade da famlia, unidade de aprendizagem avaliada pelos residentes semestralmente. Ao trmino de cada mdulo so avaliados: o desempenho do residente; o desempenho do tutor/preceptor; o mdulo de laboratrio de prtica profissional.
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Ao final do segundo ano, o residente tambm deve apresentar um trabalho cientfico, sobre um tema de sua escolha e pertinente aos contedos desenvolvidos no programa, sob formato compatvel publicao de artigo. Esse trabalho acompanhado por um orientador e sua anlise final realizada por uma banca formada por trs docentes (mestres ou doutores). A certificao fica vinculada obteno de conceitos satisfatrios em todas as modalidades de avaliao. O Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, realizado nas USF do Municpio de Marlia, tem durao de dois anos, em tempo integral, com carga horria semanal de 60 horas com um a dois plantes de 12 horas (semanal), na dependncia do estgio, e sesses de tutoria aos sbados de manh (quatro horas). O cumprimento desta carga horria totaliza 5.524 horas, distribudas nas seguintes atividades: atendimento nas unidades de sade da famlia (superviso dos preceptores/tutores e dos preceptores especialistas); tutorias (tutores/preceptores especialistas); laboratrios de simulao para desenvolvimento de tarefas e atributos (tutores/preceptores especialistas); plantes (superviso dos preceptores/tutores plantonistas dos respectivos servios); reunies com a comunidade ou segmentos organizados da sociedade (profissionais da Secretaria Municipal de Higiene e Sade); superviso tcnica (profissionais da Secretaria Municipal de Higiene e Sade); reunio mensal com a equipe de coordenao. Os residentes tm 30 dias de frias em cada ano da residncia. O gozo das frias ser determinado por meio de escala, onde haver o revezamento dos profissionais da equipe da unidade. A escala ser elaborada pela equipe de coordenao da residncia em conjunto com a Secretaria Municipal de Sade de Marlia. Ao considerar o modelo de ateno vigente no Pas, entende-se que a sade da famlia s ser realidade, se pautado numa perspectiva que transforme o objeto da ateno, a forma de organizao das prticas e o processo de organizao dos servios. O carter de sustentabilidade desta poltica no se d em bases meramente tcnicas ou por simples ao intervencionista. preciso reconhecer que a continuidade do processo, nos trs nveis de governo, dependente de uma poltica de financiamento e de desenvolvimento de recursos humanos.
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A experincia em desenvolvimento, em Marlia, tem produzido impacto significativo sobre a situao de sade e gerando satisfao por parte das populaes assistidas. A constatao destes resultados revela, portanto, a existncia de um capital organizativo considervel e acumulaes polticas, institucionais e sociais com potencialidades para introduzir mudanas mais permanentes no modelo de ateno sade. Na concluso do programa de residncia da I Turma (2003-2005), aps processo seletivo interno, dos sete residentes mdicos e nove residentes enfermeiros que concluram o programa, quatro residentes mdicos e seis residentes enfermeiros que desejaram continuar em suas atuais equipes, foram contratados por meio do estabelecimento de vnculo trabalhista com o municpio. Nesta perspectiva, a Estratgia da Sade da Famlia sem desconhecer a carga que, eventualmente, possa estar suportando, no bojo da admirao arreflexiva, do ceticismo incrdulo ou da oposio acrtica sem dvida, uma realidade e uma possibilidade para a concretizao do SUS, para reorganizao dos servios e para transformao do ensino e das prticas na formao dos futuros profissionais de sade. A seguir listamos alguns elementos facilitadores e dificultadores para o desenvolvimento deste programa: Facilitadores: - parceria academia-servio favorecendo a insero do residente no mundo do trabalho e o tutor ser o profissional do servio; - ampliao das reas profissionais para residncia, com a incluso de psiclogo, fisioterapeuta, servio social e cirurgio dentista; - processo educacional ativo, com incluso de vrias e distintas estratgias de formao: consultoria, laboratrio de prticas profissionais, plantes em outros cenrios da prtica, estgio eletivo, desenvolvimento da especializao em sade da famlia integrada residncia; - adoo de sistema de avaliao formativa, contemplando vrias e diversas maneiras de captao de informao para emisso de juzo de valor; - manuteno de uma relao de reciprocidade entre a coordenao do programa e residentes, preceptores e tutores, por meio de reunies administrativas e educao permanente; - equipe de coordenao do programa vem buscando desenvolver aes colegiadas, incluindo o gestor do servio de sade.
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Dificultadores: - morosidade no repasse de recursos financeiros pelo Ministrio da Sade, provocando desgaste do residente, da coordenao e dos profissionais de apoio administrativo-acadmico; - a ampliao das reas profissionais favorece a insero de preceptores com diferentes aproximaes com a proposta pedaggica; - o apoio pedaggico formao no cenrio da prtica se faz de maneira diversa, nas distintas reas profissionais; - a pouca clareza dos ncleos de competncia especficos por rea profissional e as gerais para efetivao do cuidado integral. Como fonte financiadora deste programa contamos com recursos do Ministrio da Sade e Faculdade de Medicina de Marlia.
FACULDADE DE MEDICINA DE MARLIA. Manual das residncias: multiprofissional em sade da famlia e medicina da famlia e comunidade. Marlia, 2006.
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Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia: a experincia da Faculdade e Casa de Sade Santa Marcelina
Ir. Monique Marie Marthe Bourget1 Ir. Rosane Ghedin2 Ir. Luiza Vanz3 Profa. Ms. Carla Roberta Ferraz Rodrigues4 Prof. Dr. Gilberto Tadeu Reis da Silva5 Prof. Dr. Paulo Cobellis Gomes6 Profa. Ms. Vilma Rodrigues Venncio7
Resumo: O complexo Santa Marcelina (Casa de Sade e instituies de ensino tcnico e superior), situado na periferia de So Paulo (capital) sempre demonstrou protagonismo frente situao social e de sade da populao local. A formao e a capacitao de pessoas para o trabalho no Sistema nico de Sade (SUS) so consideradas prioritrias e a Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia (RMSF) assume parte importante desse papel. O atual programa contempla dez profisses da sade e servio social. A composio do grupo objetivou corresponder ao perfil sade-doena local e proposta do Ministrio de Sade. Organizados em mini-equipes, os residentes desenvolvem aes interdisciplinares e de categoria, segundo planejamento especfico e do grupo junto s equipes de Programa de Sade da Famlia (PSF), sempre acompanhados por preceptores e tutores. Temas tericos gerais e especficos permeiam todo o processo, alinhando e aprofundando conhecimentos. A RMSF agregou qualidade s instituies, trouxe vrios ganhos populao e as equipes de PSF mostraram-se um locus privilegiado para o exerccio da integralidade e da aprendizagem. Palavras-chave: Residncia Multiprofissional em Sade, formao em Sade da Famlia.
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Diretora de Convnios da Casa de Sade Santa Marcelina (CSSM). Diretora Presidente da CSSM. Diretora Secretria da CSSM. Professora Adjunta da Faculdade Santa Marcelina, Unidade de Ensino Itaquera e Preceptora da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. Pr-Diretor Acadmico da Faculdade Santa Marcelina, Unidade de Ensino Itaquera. Pr-diretor Administrativo Financeiro da Faculdade Santa Marcelina, Unidade de Ensino Itaquera. Coordenadora Adjunta do Ncleo de Capacitao em Sade da Famlia. E-mail: www.fasmit.edu.br. Faculdade Santa Marcelina, endereo: Cachoeira de Utupanema, n 40, So Paulo/SP, CEP: 08270-140.
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Histrico do programa
As instituies Santa Marcelina, Casa de Sade e escolas de ensino superior e tcnico, situadas na periferia de So Paulo (capital) sempre demonstraram protagonismo frente situao social e de sade da populao local. A ampliao do hospital, na dcada de 80, a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) juntamente com o Governo Estadual em 1996, a existncia da Escola de Formao Profissional em Sade Sophia Marchetti e a construo da Faculdade Santa Marcelina - Unidade de Ensino Itaquera em 1999 ocorreram, sobretudo em funo das necessidades dessa realidade, sempre considerando os determinantes sociais do processo sade e doena. Com o desenvolvimento do hospital, da escola, da faculdade, e da expanso do Programa de Sade da Famlia (PSF), intensificou-se a necessidade de promover a formao de um maior nmero de pessoas, tendo como premissa a incluso social por meio da educao e do trabalho, possibilitando acesso ao ensino superior de qualidade, mas, principalmente com a proposta pedaggica estabelecida no carisma da congregao religiosa (SILVA; VANZ, 2001). Assim, a formao e a capacitao de pessoas para o trabalho no SUS tm sido uma estratgia prioritria nesse sentido e a Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia (RMSF) assume parte importante desse papel. Em 2001, foi assinado um contrato com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) para um Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia (RMSF), no qual foram capacitados 20 profissionais, entre enfermeiros e mdicos. Essa formao desenvolveu-se nos anos de 2002 a 2004, nesse mesmo binio quarenta profissionais, enfermeiros e mdicos foram qualificados em sade da famlia por meio do curso de especializao. O Programa de RMSF e as especializaes que se iniciaram estavam em consonncia com as necessidades identificadas pelo Plo de Educao Permanente da Regio da Grande So Paulo (PEP/SUS), com vistas capacitao de recursos humanos para o Programa de Sade da Famlia. Em 2005, aps um processo de seleo que teve a procura de mais de 1.000 candidatos, iniciou-se o segundo Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, com 90 vagas para dez categorias profissionais da rea da Sade e Servio Social. A composio profissional dessas vagas foi fruto de pactuaes com o Ministrio da Sade e da expectativa de contemplar a diversidade do perfil sade-doena locorregional, inserido numa metrpole da dimenso de So Paulo.
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A atual coordenao da residncia composta por um colegiado interinstitucional que representa a Casa de Sade Santa Marcelina (CSSM), o Ncleo de Capacitao em Sade da Famlia e a Faculdade Santa Marcelina Unidade de Ensino Itaquera. Os residentes esto inseridos em unidades de sade da famlia da zona leste do Municpio de So Paulo, que tem a CSSM como parceira na gesto. As unidades foram selecionadas a partir de algumas condies como: perfil e disponibilidade de tutores, existncia de servio de odontologia, aceitao por parte da gerncia local e profissionais do servio e histrico de engajamento com as questes locais e participao social. Alm da insero predominante nas unidades de sade da famlia, os residentes tambm tm incluso em outros cenrios de aprendizagem, situados sempre na prpria regio, como forma de fortalecer a intersetorialidade, criar solues coletivas para o encaminhamento de problemas, promover mais espaos de aprendizagem aos residentes e potencializar os recursos locais. Nessa perspectiva, esses cenrios foram selecionados para contemplar as especificidades das categorias e tambm para o conjunto dos residentes, dependendo dos objetivos propostos. Clnicas hospitalares, instituies asilares e infantis, centros de reabilitao, centros de especialidades em sade mental, doenas sexualmente transmissveis e Aids, sade do idoso, recuperao nutricional e ONGs relacionadas com violncia foram algumas das instituies implicadas ao longo da residncia. As dez categorias profissionais que compem o programa (enfermagem, farmcia, fisioterapia, fonoaudiologia, medicina, nutrio, odontologia, psicologia, servio social e terapia ocupacional) foram divididas em 16 grupos com cinco e seis componentes, mesclando-se as categorias para se atrelarem a 16 equipes de sade da famlia, tendo cada um desses mini-grupos um enfermeiro residente e na maioria, pelo menos um odontlogo. Todos os minigrupos tm um tutor mdico e enfermeiro e um odontlogo, quando necessrio. Cada grupo de seis profissionais tem um preceptor especfico da categoria. Foi estabelecido a partir do segundo ano da residncia que os grupos acompanhariam cerca de 100 famlias da sua rea de abrangncia para dessa forma desenvolver a abordagem familiar orientada pelo pensamento sistmico e com o uso de instrumentos criados e adaptados para a realidade local. Na RMSF Santa Marcelina est prevista atuao de preceptores e tutores com atribuies distintas para que no ocorra sobreposio de tarefas. Nesse cenrio as instituies envolvidas pactuaram proporcionar aos
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preceptores e tutores uma proposta de cursar a Especializao em Educao e Formao em Sade da Faculdade Santa Marcelina (FASM), aos sbados, pelo perodo de um ano. Alm da especializao, durante o segundo ano do curso vm acontecendo quinzenalmente, atividades de capacitao dos tutores, sempre sobre os temas das aulas tericas gerais dos residentes. Somadas a essas iniciativas, a faculdade e o hospital indicaram representantes para participar do Curso de Ativadores de Mudana e de Facilitadores de Educao Permanente em Sade do MS/Fiocruz. Assim, a vivncia dos papis exercidos e as oportunidades de instrumentalizao nos remetem a acreditar que a experincia dos preceptores, tutores e docentes vem sendo construda com base nos problemas prticos que emergem no dia-a-dia das equipes e do trabalho de cada categoria nas unidades de estgio. Contudo, os envolvidos nessa residncia instituram papis que so definidos da seguinte maneira: preceptor de categoria para o acompanhamento do processo de trabalho do residente, bem como treinamento em servio; preceptor de rea como referncia para a equipe multiprofissional; tutor Unidade Bsica de Sade (UBS) para o acompanhamento dirio do residente a fim de ampliar a viso do educando, voltada para oportunizar a anlise das possibilidades de aplicao prtica do saber conquistado e docentes para contribuir com a orientao dos trabalhos de concluso e parte das aulas tericas.
Objetivos e justificativa do Programa de RMSF Santa Marcelina

O Programa de RMSF das instituies Santa Marcelina justifica-se pela crescente demanda das instituies de sade que carecem de profissionais qualificados para pensar e intervir sobre os problemas do cotidiano em suas mltiplas dimenses cognitivas, operacionais e organizacionais no mbito da estratgia de sade da famlia; relevncia organizacional e operacional da estratgia de Sade da Famlia no cenrio da Sade em mbito locorregional; consolidao das diferentes vivncias e experincias dos profissionais da sade envolvidos por meio da discusso, anlise, estudos e avaliao da operacionalizao da Estratgia Sade da Famlia, e histrico das competncias da instituio mantenedora do curso, caracterizando o seu compromisso social na rea da educao e da sade. Nessa perspectiva tem como objetivo geral: agregar competncias gerais e especficas formao dos residentes para o desenvolvimento do seu exerccio profissional em sade da famlia nos diversos cenrios. Para tanto, os objetivos
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especficos traados so: selecionar, adaptar e prover meios para a implantao, implementao e avaliao das referncias tericas, operacionais, organizacionais e tecnolgicas da ateno famlia nos cenrios locais, regionais e nacionais; analisar concepes tericas e suas possibilidade de gerao de tecnologias viveis para a prtica com famlias, provendo novas formas de atuao; analisar as relaes sociais e profissionais, e contribuir individual e coletivamente para o fortalecimento dos processos de educao permanente no mbito da ESF; aplicar conhecimentos dos processos de resoluo de problemas nas pesquisas e na elaborao e desenvolvimento de projetos assistenciais.
Composio atual do programa

O programa tem por finalidade adequar o processo de formao s transformaes das profisses das reas de sade, ensino, mercado de trabalho e, principalmente s necessidades e demandas de sade da populao, expressas pela significante mudana no seu perfil demogrfico-epidemiolgico. Busca-se formar profissionais com conscincia crtica, atuando nas reas de assistncia, administrao, docncia e pesquisa voltadas para a sade da famlia, gerando assim um perfil profissiogrfico que permeie no s a vida estudantil, mas o comportamento tico. O residente da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia agrega conhecimentos, habilidades e atitudes prprias a serem utilizadas na promoo, proteo e recuperao da sade, exercidas por trabalhadores de formaes diferenciadas. Sua ao dar-se- em equipe multiprofissional e interdisciplinar na promoo da sade e da organizao dos servios de sade. Dada a complexidade da proposta da residncia, tanto entre suas diferentes categorias, como internamente, pelas suas orientaes tericas distintas e, sobretudo pela proximidade com a realidade vivida, exige-se que estratgias eficazes e efetivas de encaminhamento e resoluo de necessidades sejam adotadas. Aps um processo de discusso sobre ensino baseado em competncias, entendo-as como combinaes sinrgicas entre conhecimentos, habilidades e atitudes para o exerccio das inmeras atividades exigidas, bem como o desempenho nesse contexto em termos de comportamentos e realizaes decorrentes da aplicao dessas combinaes (CARBONE, 2006), optou-se por essa vertente terica de orientao. Para tanto, estabeleceu-se o que se esperava como competncias gerais necessrias a todos os residentes e as competncias essenciais de cada categoria.
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Neste momento, foram traados os conhecimentos, habilidades e atitudes requeridas para a aquisio dessas competncias. O processo desencadeado a partir dessas definies foi sempre entremeado por momentos gerais e especficos, tericos e prticos e em diferentes cenrios, de forma dinmica e complementar. Na composio das competncias considerou-se importante a seguinte conformao: Conhecimentos: evoluo da sade pblica at o momento atual, polticas pblicas de sade, processo de trabalho no PSF, processo sade-doena, vigilncia em sade (vigilncia ambiental/vigilncia epidemiolgica/vigilncia sanitria); conhecer e entender o funcionamento, organizao e composio dos conselhos gestores locais; sistemas de informao em ateno primria sade, abordagem sistmica x abordagem linear, abordagem familiar (ciclo da criana/ciclo da mulher/ciclo do adulto/ciclo do idoso); instrumentos para abordagem familiar (genograma/ciclo de vida familiar/ Fundamental Interpersonal Relations Orientations (Firo)/PRACTICE/conferncia familiar), promoo e preveno sade (educao em sade e diagnstico de comunidade), participao popular, trabalhos interdisciplinares, medicina baseada em evidncias, princpios ticos nas relaes profissionais e educao em sade. Como habilidades requeridas: aplicar os princpios organizacionais e norteadores que regem o Programa Sade da Famlia; trabalhar com os diversos processos envolvidos no adoecimento do indivduo e famlias, ampliar o universo conceitual, tcnico, cientfico, poltico e social do processo sade-doena; correlacionar os conceitos tericos com a realidade e interpret-los dentro de sua rea de abrangncia; capacidade de reconhecer situaes de risco e vulnerabilidades; monitorar a situao de sade de sua rea de abrangncia; trabalhar a promoo e preveno de sua populao; orientar o individuo e sua famlia acerca dos procedimentos de autocuidado; aplicar conceitos de diagnstico de qualidade de vida; propor intervenes na qualidade de vida da populao; capacitar o profissional para o trabalho interdisciplinar no PSF; refletir sobre a natureza do processo de trabalho de cada categoria na equipe multiprofissional; facilidade para a comunicao no sentido de identificar e trabalhar os diferentes aspectos da inter-relao humana e sua interface com o adoecimento individual e familiar; capacidade de negociao e segurana no processo decisrio; capacidade para trabalhar em equipe, conhecendo os servios de todos os membros que a compe; responder as diferentes demandas em sade no mbito da capacidade resolutiva do PSF; manejo de aes intersetoriais; viabilizar o ingresso e participao de pessoas com deficincia nas prticas e espaos de convivncia, esporte cultura e laser oferecidos na
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regio; discernimento da funo e autonomia para trabalhar no processo decisrio com os conselhos gestores locais; divulgar o trabalho realizado pela equipe multiprofissional; democratizao do conhecimento; atualizao profissional. Sobre as atitudes espera-se: receptividade para mudana; comprometimento afetivo, instrumental e normativo com as diretrizes do PSF e aes de sade e equipe; autonomia para realizao das prticas de sade; basear-se em princpios ticos; lealdade; comprometimento ao programa; rigor nas aes; responsabilidade; habilidade em dar respostas; humanizar a prtica; atualizao profissional; respeito diversidade de valores e prticas; criatividade no planejamento das aes de sade; resilincia, motivao, iniciativa, envolvimento com a proposta do PSF. Tendo como referncia as competncias desenhadas para a formao do residente, optamos por construir a teia curricular modularizada do Curso de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. O contedo atinente a cada mdulo visa atender s grandes transformaes das profisses e principalmente s necessidades e demandas de sade da populao, segundo perfil epidemiolgico (pas/regio/estado), assim como as competncias a serem adquiridas ao longo da residncia. Da mesma forma que acompanham as transformaes e movimentos da psgraduao no Pas, quer sejam da CAPES ou do Inep. A escolha da metodologia fundamentou-se na aplicao de trs diferentes vivncias educacionais que entendemos pertinentes para o alcance dos objetivos propostos. A primeira etapa baseou-se na experincia em Problem Based Learning (PBL), buscando a transformao do profissional em pesquisador, sendo realizada sob a forma de pesquisa bibliogrfica sobre o tema proposto e posterior discusso. A segunda etapa norteou-se pela metodologia da Problematizao. Esta se constitui de cinco etapas que se desenvolvem em pequenos grupos multiprofissionais (mini-equipes) a partir da realidade ou em recorte desta, a saber: 1. observao da realidade; 2. pontos chave para existncia do problema; 3. teorizao; 4. hipteses de soluo; 5. aplicao realidade prtica. Nesse momento a discusso e a pesquisa so estimuladas e os diversos olhares se entrecruzam. A terceira fase consta de exposio por parte dos alunos da efetividade da ao proposta na UBS e de uma aula terica expositiva, visando melhorar o entendimento do tema e resgatar os questionamentos encontrados durante a realizao da atividade.
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Alm dessa metodologia aplicada aos conhecimentos considerados gerais, cada categoria profissional procura relacion-los aos contedos especficos, muitas vezes pouco explorados durante a formao na graduao, alinhando e aprofundando temas pertinentes e necessrios formao do residente e ao desenvolvimento da sua prtica no PSF.
Formas de certificao/titulao
O residente em sade da famlia o profissional de sade com formao em ps-graduao lato-sensu com competncias tcnico-cientficas, polticosocial, tica e legal que habilitam intervir no processo sade-doena, visando qualidade da assistncia prestada. A certificao auferida, pela Faculdade Santa Marcelina Unidade de Ensino Itaquera, tendo em vista que a instituio est regulamentada para a referida certificao, desde que o residente tenha atingido todas as exigncias adotadas durante o seu processo de ensino-aprendizagem, sendo a emisso consoante com a indicao da forma de controle da documentao nos termos da Resoluo CNE/CES n 01/2001 de 03/04/2001.
Egressos
Os egressos do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da turma de 2002-2004 esto em sua maioria inseridos nas equipes de PSF do municpio de So Paulo e regio metropolitana e todos esto envolvidos e permanecem atuando na ateno primria.
Fatores facilitadores e dificuldades

Ao longo do segundo programa de residncia foram vrias as dificuldades vivenciadas. Iniciar com 90 residentes de dez categorias profissionais distintas, por si s, j representava um imenso desafio, ao mesmo tempo, a riqueza de possibilidades que se apresentavam pela composio do grupo continha, em si, as suas prprias estratgias de superao. A inexistncia de estruturao especfica para Programas de Residncia Multiprofissional, muitas vezes, colocou-nos deriva, deixando-nos guiar por padres estabelecidos em programas existentes e que, na maior parte das vezes, no se adequavam nossa diversidade e especificidades profissionais. A carga horria de 60 horas
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mostrou-se excessiva para a maioria das categorias, exceto para enfermagem e medicina, pela sua maior facilidade de insero nas clnicas hospitalares relacionadas ao PSF, configurando-se sempre como um desafio compatibilizar as exigncias dessa carga horria, com estratgias eficazes e efetivas de aprendizagem. Considerando a Residncia Multiprofissioanal em Sade da Famlia como um processo em construo, em que ainda no existem verdades estabelecidas, mas possveis caminhos, alguns aspectos negativos dessa vivncia na realidade Santa Marcelina foram: tempo insuficiente para planejamento das aes e suporte pedaggico; mudana de estratgias pedaggicas ao longo do processo; baixa participao e envolvimento dos residentes (nas equipes de estudo); necessidade de aprofundamento e fundamentao terica para assumir as aulas tericas gerais por parte dos preceptores; inexistncia de um instrumento para avaliar o processo e os resultados da aprendizagem coerentes com a estratgia pedaggica utilizada; ausncia de tempo protegido do tutor para realizao da tutoria e acompanhamento mais prximo da equipe de residentes. Como aspectos positivos e estratgias de superao, podemos citar os seguintes: coerncia entre o contedo programtico e a necessidade da prtica na Estratgia Sade da Famlia; utilizao de uma metodologia de aprendizagem mais ativa e crtica; possibilidade de aproximao e discusso dos contedos programticos com os tutores, favorecendo a qualificao profissional dos profissionais da rede; aquisio de conhecimento interdisciplinar para os preceptores/tutores e residentes; possibilidades de participao em cursos de especializao e qualificao profissional para preceptores e tutores; possibilidade de assistir integralmente aos indivduos e famlias das reas abrangidas pelas equipes de residentes; produo de conhecimento baseada na problematizao e reflexo da prtica e socializao desse conhecimento em diversos eventos da rea da sade.
Modalidades de avaliao do programa

Considerando a avaliao como um processo reflexivo sobre como esto se desenvolvendo e sendo atingidos os objetivos pedaggicos propostos pelo Programa de Residncia Multiprofissional numa perspectiva formativa, foi necessrio elaborar critrios de avaliao que permeassem as aes e intervenes do profissional residente e a aquisio das competncias propostas (SANTOS; MURAKAMI; SILVA, 2006). Com o cuidado de envolver todos os
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atores da residncia nos processos de avaliao, incorporando argumentos da metacognio (ANASTASIOU; ALVES, 2005) procuramos contempl-los, com instrumentos prprios, que devem ser realizados de forma dialogada e participativa. O retorno dessas avaliaes deve ser sistematicamente efetuado, num processo cclico e contnuo. O instrumento que avalia a atuao na prtica do residente composto por: indicadores seguidos por seus significados, todos eles objetivando desenvolver o perfil do profissional a trabalhar no PSF. Esse instrumento tambm consta de uma auto-avaliao com finalidade de ressaltar a importncia da viso do residente como integrante no processo de formao. Avaliao do tutor, profissional que acompanha diariamente o residente, a fim de ampliar a viso do educando com aplicabilidade na prtica e avaliao do preceptor, profissional que acompanha o processo de trabalho do residente, bem como o treinamento em servio, sendo sempre registrados os aspectos positivos e sugestes para aperfeioamento. Nessa lgica de avaliao, foi necessrio criar um instrumento para avaliar a atuao na prtica do preceptor de rea e categoria, sendo composto por indicadores e respectivos significados, todos eles objetivando desenvolver o perfil do profissional a trabalhar no PSF. Essa avaliao realizada pelos residentes, relacionando esses indicadores com aspectos positivos e sugestes para aperfeioamento. Alm da avaliao prtica, aplicada uma avaliao terica que consta de prova, trabalhos, estudos dirigidos, estudos do meio, leitura de textos e/ou seminrios. O programa sistematicamente avaliado em reunies mensais com representao dos residentes de todas as categorias, representantes dos preceptores e coordenadores, e semanais com os preceptores e coordenadores. Alm desses fruns avaliativos e de acompanhamento, existe um instrumento de avaliao que foi aplicado durante o primeiro ano e dever ser reaplicado ao final da residncia, em que constam aspectos tcnicos, infra-estruturais, de processo e resultados.
Fontes financiadoras
A Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia desenvolvida pela Casa de Sade Santa Marcelina e por meio de instrumento particular de contrato de gesto acadmica com a Faculdade Santa Marcelina - Unidade de Ensino Itaquera financiada pelo Ministrio da Sade/Fundo Nacional de Sade, convnio n 3.739/2004.
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Consideraes finais
A Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia vem se mostrando ao longo dessas duas experincias (2002 a 2004 e 2005 a 2006) importante instrumento de formao e capacitao para os trabalhadores do setor Sade. necessrio manifestar que a atuao nesses cenrios so nas nossas vivncias, efetivos impulsionadores para a transformao das realidades. Compreender seu impacto vai alm de mensur-lo permite-nos alcanar metas estabelecidas, mas tambm ultrapass-las. Possibilita apreender e conhecer vivncias e experincias individuais e coletivas tanto nos aspectos subjetivos como tambm nos objetivos, e assim desvelar alguns dos mltiplos fenmenos que podemos investigar. Objetivamente, os residentes tiveram diversas oportunidades de aprimoramento terico, terico-prtico e tcnico. As oportunidades de exercer a multi e interdisciplinaridade foram proporcionadas e estimuladas, mas a efetividade desse exerccio pde ser (ds)velado ao nos depararmos com situaes e aes que exigiam dos residentes um des-construir valores individuais para que suas aes se constitussem em prticas humanizadoras e integrais. Assim, nesse movimento de desconstruo para a reconstruo possibilitvamos a reflexo crtica de vrias aes que emergiam a partir das situaes do vivido de nossa realidade. A realidade dos servios foram fundantes para que os profissionais vislumbrassem um novo fazer decorrente da cooperao que foi talvez um dos principais agentes ativos no processo das mudanas de atitudes individuais para multiprofissionais. Os servios de sade e as pessoas que o compem, propiciaram o substrato e o estmulo para a reflexo, o envolvimento e a interveno nas realidades que se apresentavam, por vezes facilitadoras, mas tambm dificultadoras do processo ensino-aprendizagem. Compatibilizar cenrios para uma aprendizagem significativa de noventa residentes de dez categorias distintas com a carga-horria de sessenta horas semanais, nem sempre foi possvel, por outro lado, a composio do grupo viabilizou a incorporao e a valorizao dos diversos saberes envolvidos. Cabe ressaltar nesse momento as necessidades de capacitao, qualificao e estimulao aos profissionais da prtica se atualizarem como uma possibilidade de mritos e desenvolvimento para um maior envolvimento desses atores. Preceptores, tutores, docentes e coordenadores foram desafiados a pensar estrategicamente e dar respostas geis aos problemas vivenciados, o que em certos momentos gerou desgaste nas relaes entre as pessoas e entre as instituies. Nesse processo aps algum tempo vivenciado percebemos que a
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comunicao pde ser um valioso aliado para que gestores, servios e academia proporcionem a formao pretendida por essa poltica pblica de consolidao do sistema de sade. O dilogo e o enfrentamento honesto, transparente e fraterno foram sempre os meios para o encaminhamento dessas situaes, tendo em vista at o presente momento, o entendimento da relevncia social e abrangncia da Residncia Multiprofissional. Neste momento importante ressaltar que os investimentos pblicos tm sido elevados para os processos de mudana na formao dos profissionais, sobretudo nas especializaes e Residncias Multiprofissionais em Sade, das quais participamos. Contudo necessrios se faz ressaltar que a verificao dos seus impactos nessa poltica pblica so imprescindveis, tanto no aspecto das instituies formadoras como das aes atinente na ateno sade da populao. Por fim, os nossos desafios esto impregnados na misso institucional de acompanhar a mudana dos tempos como tambm das estratgias estabelecidas para a superao, no entanto ntido que h ainda muito a caminhar, estamos no rumo de adentrarmos uma terceira Residncia Multiprofissional, alguns passos dessa trilha foram dados possvel desenvolver propostas que consolidem e reafirmem que este caminhar seguro, somos conhecedores de nossas intencionalidades e buscamos um sentido que possibilite a insero desses jovens profissionais no sistema de sade. Nossas reflexes apontam para a necessidade de transformao do trabalho isolado em trabalho coletivo, para acreditarmos na multiprofissionalidade por meio de atitudes interdisciplinares, que ao nosso olhar o momento da apreenso dos mltiplos conhecimentos e prticas, para um fazer e agir que possibilite novos e antigos modos de contribuir para a formao, o ensino, a pesquisa e a gesto em sade.
ANASTASIOU, L. G. C.; ALVES, L. P. Processos de ensinagem na universidade: pressupostos para o trabalho em aula. 5. ed. Joinville, SC: UNIVILLE, 2005. CARBONE, Pedro Paulo et al. Gesto por competncia e gesto do conhecimento. 2. ed. Rio de Janeiro: FGV, 2006.
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SANTOS, I. G.; MURAKAMI, M.; SILVA, G. T. R. Elaborao de instrumentos de avaliao de residentes do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. In: FASM. Coletnea das Semanas Cientficas da FASM e Escola Sophia Marchetti 2004- 2005. So Paulo: Faculdade Santa Marcelina, 2006. SILVA, G. T. R.; VANZ, L. Misso histrica e propsitos da FASM- Campus Itaquera. FASM em Revista, So Paulo, v. 1, Nmero Especial, 2001.
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Insero da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade no contexto da graduao dos cursos da rea de sade
Marilda Siriani de Oliveira1
Resumo: Este artigo trata da trajetria da construo do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) em parceria com a Prefeitura Municipal de So Carlos/SP. Descreve o contexto da insero dos residentes na Rede Escola de Cuidado Sade e sua relao com projetos de mudana na graduao, objetivos e impacto esperado. Explicita os pressupostos do currculo: orientado por competncia, integrao teoria/prtica, diversificao de cenrios, relao horizontal do preceptor/tutor e residentes e processo de ensino-aprendizagem com abordagem construtivista. A autora descreve as caractersticas gerais da organizao do programa, alm do processo de tutoria/preceptoria, suas funes e qualificao e do processo de avaliao do curso e dos residentes. Palavras-Chave: Parceria Ensino-Servio, Residncia Multiprofissional, Sade da Famlia, Mudana na Graduao.
Mdica Sanitarista, Mestre em Sade Coletiva, Docente da UFSCar. Av.: Filomena Rspoli, 509, Parque Santa Marta, So Carlos-SP, 13564-200. E-mail: msiriani@terra.com.br.
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1 - Contextualizando o cenrio
A Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) inicia em 2006 o desenvolvimento de um projeto audacioso de mudana de paradigma na formao de profissionais de sade no Pas e de alta relevncia para a sociedade de So Carlos e regio. A abertura do curso de medicina da UFSCar traz a melhor tradio desta universidade excelncia, ousadia e compromisso social e as articula com as necessidades de cuidado sade do municpio, os princpios do Sistema nico de Sade e as Diretrizes Curriculares Nacionais de Graduao em Medicina. A UFSCar e a Prefeitura Municipal de So Carlos formalizaram uma parceria para a elaborao e execuo do Projeto Poltico Pedaggico do Curso de Medicina, cujo propsito voltou-se tanto para a formao como para o cuidado sade. O projeto adotou um modelo pedaggico que vai alm da transmisso de conhecimentos, preparando os mdicos para produzirem uma nova referncia de cuidado sade. Nesse sentido, h uma integrao teoria-prtica desde o incio do curso, com diversificao de cenrios e forte estmulo capacidade de aprender a aprender e do trabalho em equipe. O Projeto Poltico Pedaggico orientado por competncia profissional e, por isso desenvolvido pela academia e pelos servios de sade. Essa orientao promove a definio dos desempenhos desejados para cada ciclo do curso e possibilita o desenvolvimento de autonomia e domnio dos estudantes sob acompanhamento de preceptores e/ou professores. Os desempenhos em cada ciclo representam a prtica profissional abordada segundo movimentos crescentes de profundidade e ampliao, na perspectiva da excelncia. Nesse sentido, o perfil do mdico a ser formado pelo curso de medicina da UFSCar est fundamentado na capacitao tcnica e cientfica para a defesa da vida, visando a melhoria da sade das pessoas e de populaes, numa abordagem de clnica ampliada que resgata os elementos de humanizao, tica, solidariedade e compromisso social. A rea da Sade da Universidade Federal de So Carlos, de uma maneira mais intensa e articulada, disparou um processo de apoio s mudanas curriculares de vrios cursos tais como enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, educao fsica e psicologia. Alm do movimento de inovao curricular, representantes da rea da sade da universidade participam das atividades de parceria com os servios de sade visando construo de um modelo de cuidado integral sade no municpio, valorizando a histria de formao dos diversos profissionais de sade e buscando potencializar e ampliar a transformao das prticas educacionais e de formao nessa rea da universidade.
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No contexto da implantao do curso de medicina e da construo da rede escola de cuidado sade, os parceiros estabeleceram uma instncia poltico-gerencial interinstitucional, o conselho de parceria, espao de construo coletiva das estratgias e do processo de monitoramento do desenvolvimento da rede escola. Dentre as principais estratgias dessa rede, a insero dos estudantes de graduao desde o incio do curso, em equipes de sade da famlia visa transformao dos territrios das Unidades de Sade da Famlia em espaos de aprendizagem privilegiados para o desenvolvimento das reas de competncia que representam o perfil profissional desejado cuidado sade individual e coletiva, gesto do processo de trabalho e educao em sade. Os profissionais mdicos dessas unidades de sade, vinculados Secretaria Municipal de Sade, esto atuando e, paralelamente, sendo continuamente capacitados para trabalharem como preceptores, no acompanhamento dos estudantes em atividades reais de cuidado sade. Essa capacitao ocorre em espaos de educao permanente juntamente com professores da universidade que tambm contribuem para o processo educacional desses estudantes. No entanto, o municpio enfrenta o desafio de encontrar no mercado de trabalho profissionais com perfil e capacitados para trabalharem como preceptores e, de modo mais fundamental, como profissionais voltados produo da sade e que, por causa dessa prtica diferenciada, so referncias para a formao de novos profissionais. A estratgia de insero de estudantes de ps-graduao, das diferentes profisses, na modalidade residncia multiprofissional, nas Unidades de Sade da Famlia, uma aposta do conselho da parceria para formar profissionais com o perfil que a rede escola precisa tanto no sentido educacional como na direo do modelo integral de cuidado, num menor tempo. Assim, atuando tanto na graduao como na ps-graduao, a rede escola objetiva participar ativamente da formao de profissionais de sade, no sentido de fortalecer o desenvolvimento do trabalho em equipe e a troca de saberes para a construo de novos conhecimentos que so originados na interface dos diferentes campos de trabalho profissional. Visa formao de profissionais de sade capazes de se comprometerem e de operacionalizarem as mudanas necessrias na organizao do cuidado sade, de modo a promover uma melhoria na sade e qualidade de vida das pessoas. Visa, ainda, contribuir para expanso e a consolidao da Estratgia Sade da Famlia, no sentido de qualificar o cuidado em sade, alm de aprofundar a parceria entre a universidade e o SUS local.
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Considerando-se que o Sistema nico de Sade tem como um dos seus princpios a garantia da integralidade das aes, a Residncia Multiprofissional potencializa o desenvolvimento desse princpio que tambm um dos pilares de organizao da ateno bsica sade. A integralidade aqui compreendida como uma abordagem integral do indivduo, sem fragmentao da assistncia, quer oferecida por um ou por vrios servios, segundo a necessidade de cada caso. Significa a organizao das prticas de sade de modo a articular as aes de promoo, preveno, assistncia e reabilitao, a partir do contexto familiar e social no qual a pessoa est inserida. No mbito da organizao do sistema de sade, implica na garantia de acesso aos diferentes servios comumente reconhecidos como sendo de diferentes nveis de complexidade. Outro sentido importante o de oferecer respostas no apenas a um recorte de problemas, mas ao conjunto de necessidades de sade de uma comunidade, o que caracteriza a ateno bsica como uma das principais porta de entrada (primeiro contato) do usurio no sistema de sade. No sentido de avanar na consecuo da integralidade da ateno e da gesto em sade e no aumento da resolubilidade que a UFSCar e a Prefeitura Municipal de So Carlos, por meio da Secretaria Municipal de Sade prope o desenvolvimento da formao ps-graduada, modalidade Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade articulada com o arranjo organizacional da Estratgia Sade da Famlia de So Carlos e a graduao das profisses da sade. So Carlos vem desenvolvendo experincias, no sentido de implementar aes, para alm das reas estratgicas mnimas preconizadas para a ateno bsica. Assim, aes de sade mental, assistncia farmacutica, odontologia especializada, servio social, especialidades mdicas, dentre outras, tm sido desenvolvidas a partir da implantao dos Ncleos Integrados de Sade (NIS) nas Administraes Regionais de Sade (ARES), visando fortalecer a rede de cuidado e ampliando a resolubilidade das equipes que fazem a insero destes profissionais no seu cotidiano de cuidar de indivduos, famlias e comunidade. Tal insero vem ocorrendo na rede de cuidados progressivos de forma multiprofissional, transdisciplinar, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especficas, e buscando estabelecimento de vnculos e acolhimento, promovendo a cidadania e a autonomia de usurios e seus familiares.
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Em abril de 2003, o municpio props um rearranjo organizacional para Secretaria Municipal de Sade buscando dar respaldo ao modelo de ateno em processo de implantao. Os Ncleos Integrados de Sade (NIS) passaram a integrar a rede de cuidados progressivos e possibilitaram a toda ateno bsica, em especial o sade da famlia, um aumento significativo na resolubilidade da ateno. Norteou este arranjo a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a participao coletiva no processo de gesto e a indissociabilidade entre ateno e gesto. A proposta de insero dos residentes nos NIS, isto , no mundo real do trabalho, significa para o municpio um investimento no modelo de ateno desejado. Tal insero cria uma nova forma de organizao capaz de produzir outra cultura e outra forma de lidar com as expresses pessoais dos sujeitos, que no aquelas centradas, por um lado, nos interesses de grupos especficos e, por outro, na falta de participao de cada trabalhador da equipe. O arranjo proposto transversal, no sentido de estimular novos padres de relao que perpassem os trabalhadores, as equipes e os usurios, de forma a ampliar o compromisso dos profissionais com a produo de sade, favorecendo a troca de informaes. As equipes de referncia e o apoio matricial so dois arranjos organizacionais com caractersticas de transversalidade. Assim a equipe de referncia territorial (Unidade de Sade da Famlia (USF) organizada segundo caractersticas e objetivos da prpria unidade e de acordo com a realidade local e disponibilidade de recursos) responsabiliza-se pelas famlias cadastradas, estabelece o vnculo teraputico e de integralidade na ateno sade, oferecendo um tratamento com qualidade, acolhedor e com vnculo. As equipes de referncia territoriais so responsveis pela ateno integral do usurio, cuidando de todos os aspectos de sua sade, elaborando projetos teraputicos e buscando outros recursos teraputicos (apoio matricial), quando necessrio. Nas equipes de referncia sero inseridos os residentes de enfermagem e odontologia. O apoio matricial um arranjo na organizao dos servios que complementa as equipes de referncia. Os profissionais de apoio matricial, sempre que necessrio, participam da elaborao de projetos teraputicos dos usurios que recebem ateno de ambas as equipes e apoio s equipes de referncia a incorporarem conhecimentos para lidar com casos mais simples. Portanto, o apoio matricial uma forma de organizar e ampliar a oferta de aes em sade, que lana mo de saberes e prticas especializadas, sem que o
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usurio deixe de ser cliente da equipe de referncia. A equipe de referncia e o apoio matricial, juntos, atuam nos projetos teraputicos, possibilitando uma ateno mais integral, por meio de aes de discusses de casos, intervenes junto s famlias e comunidades, propostas de atividades especficas para alm das desenvolvidas pela equipe de referncia. Nas equipes de apoio matricial que atuaro nos NIS, sero inseridos os profissionais residentes das reas de: educao fsica, servio social, psicologia, nutrio, terapia ocupacional e fisioterapia. Atualmente, as 10 equipes de referncia territorial (mdico, enfermeiro, cirurgio-dentista, auxiliar de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade) do municpio referencia seus pacientes para os NIS das cinco administraes regionais onde esto inseridos profissionais de diferentes especialidades. Esse contexto expressa a relevncia e a prioridade da Estratgia de Sade da Famlia, a pertinncia de favorecer a expanso e permitir a melhoria do programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, visando tanto especializao de profissionais que atuaro em Unidades de Sade da Famlia seja nas equipes de referncia ou nas equipes de apoio matricial, como na formao de profissionais de sade com competncia para o cuidado humanizado e integral sade.
2 - Impactos esperados
Objetiva-se que a parceria entre universidade/servios estabelea uma articulao sistematizada e reflexiva entre o mundo do trabalho, da aprendizagem e a sociedade e que o sistema de sade passe a operar com a lgica da formao e da educao permanente dos profissionais de sade, em toda a rede de cuidados progressivos. Nessa direo, as contrapartidas interinstitucionais esto sendo pactuadas e formalizadas visando garantir a legitimidade e a continuidade da construo co-responsvel da educao de profissionais de sade e da transformao das prticas institudas, para alm da vontade dos representantes mximos das instituies envolvidas. Assim, a proposta objetiva ampliar a qualidade e eficincia dos servios de sade para o enfrentamento das necessidades e problemas de sade da populao de So Carlos e regio, alm de capacitar todos os profissionais dos servios de sade que de alguma maneira contribuem para a formao ps-graduada dos profissionais.
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Outras estratgias de ps-graduao, em andamento, concretizam a realizao de dois Cursos de Especializao em Sade da Famlia e Comunidade para 80 especializandos inseridos nas equipes de sade da famlia de So Carlos e regio e aproximadamente 15 professores vinculados aos cursos da sade da UFSCar. Todas as estratgias educacionais de ps-graduao guardam coerncia com a organizao curricular do curso de medicina, uma vez que adotam uma ntima articulao entre teoria/prtica, sem subordinaes. A Residncia Multiprofissional incorpora os elementos mais potentes das aprendizagens em servio e como utiliza uma abordagem pedaggica construtivista, fundamentada na aprendizagem significativa e de adulto estabelece relaes mais colaborativas e horizontalizadas no processo educativo. Como tambm desenvolvida por meio de metodologias ativas de aprendizagem utiliza laboratrios voltados ao desenvolvimento de capacidades para o exerccio qualificado da prtica profissional. Espera-se que essa vivncia potencialize a formao de um profissional crtico-reflexivo e compromissado. Possibilita ainda, a vivncia de um ambiente educacional, democrtico e em permanente desenvolvimento. A avaliao, nessa abordagem, tanto ferramenta de gesto como instrumento de participao ativa de todos no sentido da melhoria de processos e produtos. A formao de 46 residentes segundo perfis de competncia para cada rea da Sade envolvida uma meta estabelecida para 2008. Espera-se que esses profissionais sejam capazes de enfrentar o adoecimento das pessoas, visando diminuio das doenas e do sofrimento humano. Tambm se espera que estejam voltados promoo da sade buscando o empoderamento dos pacientes para o autocuidado e para a melhor escolha no seu modo de andar a vida. Devero ser capazes de oferecer o cuidado com as melhores evidncias, evitando o quanto possvel os danos decorrentes das intervenes. Entretanto, a dimenso subjetiva dos indivduos e das famlias ser considerada na escolha dos pacientes e na busca de uma melhor compreenso sobre o viver e o adoecer de cada um. O trabalho em equipe, a articulao das prticas de cuidado sade individual e coletiva e o desenvolvimento de vnculo devero ser capacidades colocadas a servio do aumento da eficincia e eficcia na elaborao de planos de cuidado.
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3 - Objetivos
O Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade da UFSCar visa formar profissionais de sade competentes, enfatizando a: formao geral, humanista, tica, crtica e reflexiva, orientada ao desenvolvimento de excelncia na prtica profissional, por meio da integrao teoria/prtica e da utilizao de uma abordagem construtivista do processo ensino-aprendizagem; articulao com os servios de sade, pela participao dos residentes, tutores e preceptores na prestao de cuidados qualificados sade, nos diferentes cenrios e servios da rede de cuidados progressivos, luz dos princpios da universalidade, equidade e integralidade; e pela participao dos tutores vinculados aos servios de sade na formao dos residentes; articulao ensino-pesquisa pela construo de novos saberes voltados melhoria da sade das pessoas e, portanto da qualidade de vida da sociedade.
4 - O Processo ensino-aprendizagem-trabalho
A insero dos residentes no servio de sade ser orgnica, potencializando, assim, o vnculo e o compromisso com pacientes, famlias e comunidade. A orientao do programa comunidade visa garantir a relevncia desta formao, uma vez que os residentes tambm sero co-responsveis pelo trabalho desenvolvido pela equipe de sade da famlia, qual estiver vinculado. Desta maneira, os problemas mais freqentes e seu gerenciamento, tanto no aspecto individual como coletivo, so norteadores do contedo curricular do programa. O programa de residncia fundamenta-se na aprendizagem baseada na prtica profissional, na educao de adultos e, portanto, na aprendizagem significativa. As atividades prticas orientam as atividades de teorizao e reflexo crtica, propiciando identificao das necessidades de aprendizagem de cada residente, a busca de informao, a identificao das melhores evidncias para a investigao e o plano de cuidado e a imediata aplicao do conhecimento visando transformao da prtica e a sade das pessoas. A teorizao ocorrer tanto em relao aos casos vivenciados na prtica (aprendizagem baseada na prtica) com os preceptores vinculados aos estgios
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nas Unidades de Sade da Famlia, como em relao a situaes simuladas e discutidas em grupo, de forma a garantir que todos possam entrar em contato com os contedos essenciais para o desenvolvimento dos atributos requeridos (aprendizagem sistematizada e baseada em problemas). Os casos simulados sero explorados em pequenos grupos, nas sesses de tutoria. A explorao das situaes simuladas est fundamentada na compreenso e anlise de problemas utilizados como estmulo aprendizagem e ao uso de recursos educacionais. A explorao dos problemas estimula e aciona o conhecimento prvio dos participantes do grupo e representa um ponto de partida para a teorizao. Cada problema visa estabelecer uma ponte com a realidade e essa ligao deve ser buscada nas vivncias de cada residente e no conhecimento prvio acumulado. Os problemas possibilitam conhecer os contedos de forma articulada e integrada, identificando sua aplicabilidade. Cada grupo contar com um tutor cujo papel o de facilitador do processo de aprendizagem. O grupo tambm se constitui numa oportunidade para o exerccio do trabalho em equipe, comunicao, avaliao, responsabilidade e para o intercmbio de experincias, e estmulo aquisio de conhecimento. O tutor, nessa situao, ser um professor da UFSCar e o encontro do grupo ocorrer uma vez por semana (sesso de tutoria). Neste programa, o residente ter um papel ativo tanto nas atividades educacionais como de cuidado sade das pessoas e famlias. Na atividade de aprendizagem em pequenos grupos, participa da explorao do problema, da elaborao dos objetivos de aprendizagem, da busca, anlise e crtica de informaes e da elaborao de planos de cuidado (individual e coletivo) e de organizao do trabalho em sade, integrando e aplicando o conhecimento de diversas disciplinas. De modo paralelo, tambm nas atividades do estgio ser responsvel pela identificao de necessidades de sade individuais e coletivas e da elaborao e execuo de planos de cuidado para os problemas identificados. As necessidades de aprendizagem de cada residente sero, assim, identificadas individualmente, uma vez que, tanto nos estgios como nos grupos os residentes estaro sob superviso possibilitando que essas necessidades sejam reveladas e/ou percebidas. A individualizao da aprendizagem, segundo as necessidades particulares de cada residente, representa uma pedagogia diferenciada e, portanto, centrada no estudante.
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5 - O Programa
O Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade ter durao de dois anos, em tempo integral, com carga horria semanal de 60 horas com um a dois plantes de 12 horas (semanal) e sesses de tutoria aos sbados de manh (quatro horas). O cumprimento desta carga horria totaliza 5.524 horas, distribudas nas seguintes atividades: atendimento nas unidades de sade da famlia (superviso dos preceptores/tutores); tutorias (facilitadores de aprendizagem); laboratrios de simulao para desenvolvimento de desempenhos: tarefas e atributos em contexto (tutores/preceptores); plantes (superviso dos tutores plantonistas dos respectivos servios); reunies com a comunidade ou segmentos organizados da sociedade (profissionais da Secretaria Municipal de Sade); superviso tcnica (profissionais da Secretaria Municipal de Sade); reunio mensal com a equipe de coordenao.
Os residentes tero 30 dias de frias, em cada ano da residncia. O gozo das frias ser determinado por meio de escala elaborada pela equipe de coordenao da residncia em conjunto com a Secretaria Municipal de Sade de So Carlos. Os Quadros 1 e 2 apresentam a semana padro da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, respectivamente para o primeiro e segundo ano.
Quadro 1 Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, Grade Semanal - 1 ano, UFSCar/SMS - So Carlos, 2006
Turno M T N Segunda-feira USF USF Tera-feira USF EAD SPP Consultoria (2h) Quarta-feira EAD USF Quinta-feira USF USF SPP Consultoria (2h) Sexta-feira USF USF Sbado Tutoria
USF: Unidade de Sade da Famlia EAD: Estudo Auto Dirigido SPP: Simulao da Prtica Profissional
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Quadro 2 Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, Grade Semanal - 2 ano, UFSCar/SMS - So Carlos, 2006
Turno M T Segunda-feira USF USF Tera-feira USF AE Quarta-feira EAD USF Quinta-feira USF AE Sexta-feira USF USF Sbado EAD
USF: Unidade de Sade da Famlia EAD: Estudo Auto Dirigido AE: Ambulatrio Especializado
6 - Quadro 1 e 2
Conforme a identificao de necessidade dos pacientes/famlias poder ser agendada atividades de acompanhamento em ambulatrios de especialidades, unidades de internao, servios de urgncia ou atividades para desenvolvimento de atributos especficos em laboratrios de simulao. No primeiro semestre do primeiro ano da residncia, os plantes so realizados nos servios de pronto atendimento da SMS e Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). No segundo semestre, sero realizados no pronto socorro do hospital escola. O servio, campo de treinamento em urgncia ser estabelecido segundo a especificidade de cada profisso. As Unidades de Sade da Famlia (USF) e os Ncleos Integrados de Sade (NIS) do municpio de So Carlos sero os principais cenrios de desenvolvimento do programa, somadas s unidades ambulatoriais de especialidades da Secretaria Municipal de Sade e da UFSCar, aos servios de pr-hospitalar fixo (pronto atendimento) e mvel (SAMU) e o servio de urgncia hospitalar. O programa ser financiado pelo Ministrio da Sade e ofertar 46 vagas, assim distribudas: oito enfermeiros, oito cirurgies dentistas, cinco terapeutas ocupacionais, cinco fisioterapeutas, cinco psiclogos, cinco educadores fsicos, cinco assistentes sociais e cinco nutricionistas.
7 - A Tutoria e Preceptoria
Os preceptores do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade
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da Famlia e Comunidade sero docentes da UFSCar e profissionais de sade da Secretaria Municipal de Sade (SMS), qualificados para as funes de orientador de ncleo, orientador de pesquisa e orientador tcnico-docente, numa relao numrica de um preceptor para cada cinco residentes. Os tutores do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade sero os profissionais de sade da SMS qualificados para a funo de orientador de campo. Para a coorte 2006-2008 os tutores fixos das Unidades de Sade da Famlia sero os prprios enfermeiros e cirurgies dentistas pertencentes s unidades nas quais os residentes desenvolvero o programa de residncia e, portanto uma relao tutor x residente de 1:1. Para os psiclogos, assistentes sociais, educadores fsicos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas os tutores sero profissionais qualificados, identificados pela UFSCar e SMS, numa relao tutor x residente de 1:5. Dessa forma, os tutores j com experincia de atuao em equipes de sade da famlia e, preferencialmente, com curso de especializao em sade da famlia e/ou residncia multiprofissional em sade da famlia e comunidade, acompanharo o desenvolvimento dos desempenhos dos residentes, frente s reas de competncia estabelecidas, durante todo perodo que estiverem na unidade. Reconhecendo a Educao Permanente (EP) enquanto uma estratgia para o desenvolvimento de profissionais de sade no contexto do servio de sade, est programada sesso de EP com os tutores (orientadores de campo), com os seguintes objetivos: instituir um espao de aprendizagem a partir da reflexo da prtica do tutor; processar problemas do processo de trabalho do tutor de origem pedaggica e do cuidado sade; avaliar os resultados da EP por meio do impacto positivo do desempenho do tutor.
O processo de EP ser desenvolvido por meio de um movimento ativo de ao-reflexo-ao, tomando-se como disparador do processo reflexivo, as prticas e os problemas da realidade para desencadear a aprendizagem. Assim, para instituir esse processo reflexivo os seguintes momentos sero considerados: vivncia da prtica, reflexo da prtica vivenciada, busca qualificada de informao que fundamentam a prtica quando necessrio e reflexo da prtica com a inteno de transform-la. Entendendo que os sujeitos da aprendizagem so ativos e interativos, a
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EP se realizar num coletivo de tutores considerando a relevncia de aprender junto em relao intra e interpessoal. Assim, o trabalho de EP ser desenvolvido em pequenos grupos, o qual oportunizar o reconhecimento dos prprios limites, o respeito diversidade, cooperao, conduta tica, postura emptica e ao profissionalismo. A avaliao dos momentos de EP ocorrer na perspectiva formativa e se constituir em um elemento formador e integrador. O processo da EP ser facilitado por docentes da UFSCar com experincia na mediao de processo ensino-aprendizagem que utiliza metodologia ativa e a aprendizagem significativa, em pequenos grupos. Atividades de consultoria esto previstas para o primeiro ano de desenvolvimento do programa, sendo que nos dois primeiros meses da residncia ocorrer em sete pequenos grupos, s teras e quintas, sendo destinadas recepo, acolhimento e adaptao dos residentes ao programa e cidade. De modo especial, focalizaro a expanso da capacidade de observao, formulao de perguntas, busca de informaes e construo coletiva de novos conhecimentos e significados, baseados na explorao e problematizao das experincias vivenciadas pelos residentes nas diferentes Unidades de Sade da Famlia, pontuando potencialidades e dificuldades especficas de cada residente, visando elaborao de planos educacionais diferenciados, conforme as necessidades de aprendizagem identificadas. Nas demais consultorias, planejadas para serem desenvolvidas tambm em pequenos grupos, sero, predominantemente, desenvolvidas atividades nos laboratrios de simulao da prtica profissional, focalizando as aes necessrias para ateno integral da sade da mulher, criana, adolescente, adulto, idoso e gesto e organizao do trabalho. No segundo ano as consultorias sero autorizadas pelos preceptores/ tutores e agendadas pelos prprios residentes das Unidades de Sade da Famlia. Estaro voltadas ao esclarecimento de dvidas em relao ao atendimento de necessidades de sade especficas de pessoas, famlias, comunidades e/ou visando melhoria da organizao e gesto do trabalho da equipe. Essas consultorias sero realizadas nas prprias unidades de sade, sendo disponibilizadas uma quantidade de horas para cada equipe. As atividades de pequeno grupo, aos sbados, sero facilitadas pelos docentes da UFSCar ou profissionais da SMS, capacitados para serem facilitadores na aprendizagem baseada em problemas. Os problemas a serem utilizados nos encontros de pequenos grupos, sero elaborados pela equipe de docentes responsveis pelo programa.
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A coordenao do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade ser exercida por um docente da UFSCar que tenha insero na rede escola de cuidado sade.
8 - Avaliao da Residncia Multiprofissional

Os enfoques do sistema de avaliao do programa de residncia da UFSCar sero o: desenvolvimento do programa; desempenho do preceptor, tutor e consultor; desempenho do residente; desempenho da equipe.
Tanto residentes, preceptores, tutores, consultores e o programa sero avaliados de maneira formativa, buscando a melhoria do processo ensinoaprendizagem e de maneira somativa, identificando o grau de alcance dos objetivos pr-estabelecidos, para uma determinada fase de desenvolvimento do programa. Na avaliao formativa utilizar-se- a auto-avaliao realizada pelas pessoas envolvidas nas atividades de ensino-aprendizagem e a avaliao realizada pelos demais membros do grupo ou equipe de trabalho sobre o desempenho de cada um. Na avaliao somativa do residente, buscar-se- analisar os atributos ou capacidades (aspectos cognitivos, as habilidades e as atitudes) por meio das tarefas realizadas, sendo de responsabilidade final dos preceptores. Os formatos de avaliao sero os documentos utilizados para coleta de dados e registro de informaes do processo de ensino-aprendizagem no programa de residncia. As informaes coletadas nesses documentos contribuiro para a melhoria do processo, revelando as fortalezas e as reas que necessitam ateno e melhoria. O programa de residncia ser avaliado por residentes, preceptores e tutores ao final de cada semestre em formato especial de avaliao. Os preceptores de cada programa sero avaliados pelos residentes da respectiva rea e estgio, em relao a um conjunto de desempenhos relacionados tarefa de superviso, na metade e ao final de cada ano do programa. Ao final da formao, o programa ser avaliado com formato especfico. Haver momentos formais de avaliao de desempenho dos residentes nos quais as avaliaes realizadas no dia-a-dia, registradas em formatos especficos, sero discutidas com os prprios residentes e analisada por outros
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docentes vinculados ao programa, mas no diretamente atividade avaliada, garantindo um processo transparente, democrtico e ampliado para melhoria do programa como um todo e dos desempenhos individuais em particular. Assim, a avaliao formativa dos residentes ser realizada de forma contnua e em processo. A avaliao somativa para certificao de competncia, ao final do programa, ser fundamentada na anlise do desenvolvimento de cada residente em relao ao seu prprio ponto de partida e em relao ao padro estabelecido como satisfatrio para certificao de competncia, sendo responsabilidade final do preceptor e avaliadores. A certificao de competncia ser realizada num formato de avaliao que analisa, em situaes simuladas e com pacientes simulados, a capacidade dos residentes para desempenharem tarefas da prtica profissional, fundamentando suas aes segundo evidncias cientficas, destreza tcnica e valores e postura tica. A equipe da sade da famlia (unidade de aprendizagem) ser avaliada pelos residentes semestralmente. Ao trmino de cada mdulo (sade mental, urgncia, sade da criana, sade da mulher e gesto), sero avaliados: o desempenho do Residente; o Desempenho do Tutor/Preceptor; o Mdulo de Simulao da Prtica. Ao final do segundo ano, o residente tambm dever apresentar um trabalho cientfico, sobre tema de sua escolha e pertinente aos contedos desenvolvidos no programa, sob formato compatvel publicao de artigo. Esse trabalho ser acompanhado por um orientador e sua anlise final realizada por uma banca formada por trs docentes (mestres ou doutores). A certificao fica vinculada obteno de conceitos satisfatrios em todas as modalidades de avaliao. Fatores facilitadores para o alcance da qualidade e funcionamento do programa: a organizao do sistema de sade local propicia o desenvolvimento do programa, uma vez que a expanso das equipes de sade da famlia a principal estratgia do municpio para a ateno bsica e o apoio matricial dos profissionais existentes nos ncleos integrados de sade fundamenta a forma de insero dos residentes; o apoio dos departamentos dos diferentes cursos da rea da sade, estabelecendo um novo papel para os docentes na conduo do processo de aprendizagem, a partir do contexto dos territrios de sade; a conjuntura poltica que possibilitou o fortalecimento da parceria UFSCar e Prefeitura Municipal de So Carlos.
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9 - Desafios na implantao do programa e as estratgias de enfrentamento

A parceria estabelecida para o desenvolvimento do programa traz para o cenrio das instituies envolvidas os conflitos gerados no cotidiano dos espaos de aprendizagem e de cuidado sade e para tanto h que se entender a parceria como um trabalho articulado, participativo, onde as instituies devero manter uma relao horizontal e de respeito s respectivas identidades. O conselho de parceria proposto dever constituir-se em um espao permanente de negociao de interesses e de resoluo de conflitos e de estabelecimentos de objetivos comuns. O desafio enfrentado pela universidade de encontrar, inseridos nas Unidades de Sade da Famlia, profissionais com perfil e capacitados para trabalharem como tutores/preceptores e pelo municpio de encontrar no mercado de trabalho, profissionais para transformao das prticas na ateno bsica, orientadas por um modelo tcnico assistencial, centrado no usurio, acolhedor, humanizado e com vnculo. A estratgia estabelecida para este enfrentamento, j est em desenvolvimento e pressupe a oferta para a totalidade dos profissionais de sade das equipes de sade da famlia, de um Curso de Especializao em Sade da Famlia e o desenvolvimento de um Programa de Educao Permanente. Alm disto, o municpio prope a melhoria das condies de trabalho, inserindo na carreira de cargos e salrios do profissional, adicional para a funo docente. Mudar a formao ps-graduada, considerando a multiprofissionalidade, num contexto onde as prticas de cuidado sade tambm esto passando por processos de questionamento e mudana, um dos principais desafios deste programa. A insero da graduao no mesmo cenrio de aprendizagem do residente e o apoio dos diferentes cursos da rea de sade da universidade, tanto no cuidado quanto na produo de conhecimento constitui-se em uma estratgia diferenciada e potente, pois fortalece o que os parceiros vm denominando de Rede Escola de Cuidado Sade.
Um dos desafios mais instigante e provocador que dispara processos de reflexo na equipe de conduo do programa a incipiente participao da comunidade nos processos de aprendizagem que se do nos servios de sade e que se superado pode ser um dos pilares principais de sustentabilidade da parceria existente entre as duas instituies, para o desenvolvimento do programa.
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ALARCO, I. Professores reflexivos em uma escola reflexiva. 2. ed. So Paulo: Cortez, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: equipe de referncia e de apoio matricial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. CAMPOS, G. W S. Sade paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. . CECCIM, R. B.; FEUERWERKER, L. O quadriltero da formao para a rea da sade: ensino, gesto, ateno e controle social. PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 41- 65, 2004. CECLIO, L. C. O. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/Abrasco, 2001. p. 113-27. CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE. Coordenao da Graduao em Medicina. Caderno do curso de medicina. So Carlos: UFSCar, 2006. 78p. CUNHA, G. T. A construo da Clnica Ampliada na ateno bsica. 2004. 150 f. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva)-Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2004. FREIRE, P. Educao como prtica de liberdade. 22. ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1996.
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A construo da Residncia Multiprofissional em Sade de Famlia na Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp)
Antonio Pithon Cyrino1 Cristina Maria Garcia de Lima Parada2
Resumo: Pretende-se descrever o processo de construo da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia na Faculdade de Medicina de Botucatu, instituio pblica localizada no interior do estado de So Paulo. Apresenta-se breve histrico do curso, oferecido pela primeira vez em 2003, seus objetivos gerais e especficos, as parcerias estabelecidas para viabilizlo, os campos de estgio utilizados para a formao em servio, as atividades didticas complementares previstas, a superviso realizada por preceptores nucleares, de especialidades e profissionais das Unidades de Sade da Famlia (USF), bem como se aponta a atuao profissional dos egressos. Discutemse as dificuldades e fortalezas identificadas em oficina de planejamento que contou com a participao dos diferentes atores envolvidos e as prioridades estabelecidas para enfrentamento de problemas identificados: ampliao do tempo de estgio do residente nas USF, estruturao da figura do supervisor de estgio e implantao de um Programa de Educao Permanente para profissionais dessas unidades de sade. Palavras-chave: Sade da Famlia, Formao de Recursos Humanos, Educao Profissional em Sade Pblica.
Professor assistente Doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp). E-mail: acyrino@fmb.unesp.br. Professor adjunto da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp). E-mail: cparada@fmb.unesp.br.
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O primeiro projeto de Curso de Especializao Modalidade Residncia em Sade da Famlia da Faculdade de Medicina de Botucatu foi elaborado em 2001, atendendo a Carta-convite do Ministrio da Sade de 07/12/2000 referente consultoria para desenvolvimento de Residncias em Sade da Famlia, sob a coordenao de docentes dos departamentos de enfermagem e sade pblica, contando com a participao de vrios outros departamentos: clnica mdica, cirurgia e ortopedia, neurologia e psiquiatria, pediatria e ginecologia e obstetrcia. Tal projeto foi selecionado pelo Ministrio da Sade e, com isto, celebrou-se contrato (n 110/01) entre este, por intermdio de sua Subsecretaria de Assuntos Administrativos e a Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp). No s a formulao do programa de residncia contou com a participao dos citados departamentos da faculdade como, tambm, em seu desenvolvimento houve, desde o incio, o envolvimento de docentes destes distintos departamentos. Estes professores tm dedicado parte de sua jornada de trabalho na superviso das atividades prticas dos residentes, em discusses clnicas e/ou no contedo terico do curso. A coordenao do programa tem sido realizada por dois docentes, numa parceria entre os departamentos de sade pblica e enfermagem, embora o curso no esteja formalmente vinculado aos mesmos. Como programa oficial da Faculdade de Medicina de Botucatu, a mesma tem sido co-responsvel por sua sustentao financeira. Dado o carter de formao em servio da residncia, estabeleceu-se parceria com a Secretaria Municipal de Sade de Botucatu, Centro de Sade Escola (CSE) e Associao Beneficente de Hospitais Sorocabana. Com o primeiro, tal processo realizou-se mediante reunies, inicialmente, com os gestores e, posteriormente, com mdicos e enfermeiros das Unidades de Sade da Famlia (USF). Alm disso, o programa de residncia utilizou-se, tambm, de Centros Municipais de Sade nos quais havia docentes desenvolvendo atividades assistenciais regulares. Dado que a implantao do Programa de Sade de Famlia (PSF) no municpio ocorreu apenas um semestre aps efetivo incio do curso, houve uma dificuldade inicial de insero dos alunos nas atividades prticas, o que foi contornado com a criao de estgios em Unidades Bsicas de Sade e em ambulatrios do Hospital das Clnicas. Mesmo aps a implantao do PSF, o curso ainda manteve essa estrutura, de forma a atender a solicitao dos prprios residentes, que tinham uma avaliao bastante positiva das atividades desenvolvidas e certa insegurana em atuar nas USF, logo no incio da residncia.
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A parceria com o CSE, da prpria universidade, permitiu o desenvolvimento de parte dos estgios em ateno primria, especialmente o de ateno sade da criana, j que no havia sido possvel viabiliz-lo no ambulatrio do Hospital das Clnicas, pois o departamento de pediatria da faculdade de medicina mostrava certa resistncia a isso. Outra parceria estabelecida para desenvolvimento do programa de residncia foi com a maternidade do Hospital da Associao Beneficente de Hospitais Sorocabana, unidade hospitalar secundria, conveniada com o Sistema nico de Sade (SUS), referncia regional de ateno obsttrica de baixo risco. O fato de esta maternidade funcionar em co-gesto com a Unesp (maternidade escola), facilitou o processo de articulao e estruturao dos plantes na rea de obstetrcia. Deste modo, com durao de dois anos, em perodo integral, a primeira edio do curso ocorreu no perodo de 03 de fevereiro de 2003 a 31 de janeiro de 2005, com carga horria semanal de 60 horas e carga horria total de 5.608 horas, das quais 4.776 horas (85%) foram desenvolvidas na forma de treinamento em servio e 832 horas (15%) como atividades didticas complementares, tendo os residentes direito a 30 dias de frias por ano. Foram formados trs residentes mdicos e seis enfermeiras. A continuidade do programa deu-se a partir de Convnio (n 113/04) celebrado entre a Unesp e o Fundo Nacional de Sade/Ministrio da Sade. Manteve-se a durao de dois anos e o desenvolvimento em perodo integral, sendo o curso desenvolvido no perodo de 15 de maro de 2004 a 14 de maro de 2006. A partir deste segundo grupo de residentes, o programa tambm contou com o financiamento da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, que por meio da Fundao do Desenvolvimento Administrativo (Fundap), vem concedendo duas bolsas para mdicos. A carga horria semanal e a total foram mantidas, assim como o perodo de frias dos residentes. A terceira turma de residentes, atualmente em desenvolvimento, mantm as mesmas caractersticas relativas formao em servio e as mesmas fontes de financiamento. Deve-se destacar que o curso tem como objetivo geral formar mdicos e enfermeiros para atuarem em sistemas e servios de sade sob a estratgia da ateno primria sade e do Programa Sade da Famlia. Como objetivos especficos, destaca-se a formao de mdicos e enfermeiros com competncia tcnica, humanstica e tica necessria a:
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a) Abordar seu territrio de atuao profissional, como espao de ao de indivduos, famlias e grupos, entendendo-se como sujeitos de processos sociais, inclusive daqueles necessrios promoo, preveno, manuteno e recuperao da sade; b) conhecer, analisar e intervir na dinmica epidemiolgica das comunidades com que iro trabalhar, considerando os domnios individual, particular (grupos sociais) e coletivo (formao social) nos quais o processo sade-doena se concretiza; c) conhecer e avaliar o perfil epidemiolgico, o perfil de reproduo social e o perfil institucional de seu territrio de atuao profissional, participando da elaborao de diagnstico de realidade; da identificao, explicao e priorizao de problema; do estabelecimento de objetivos e metas; da formulao de aes corretivas e da implementao de aes de ateno integral sade da criana, da mulher, do adolescente, do adulto, do trabalhador e do idoso; d) conhecer e analisar o perfil de produo da populao de seu territrio de atuao profissional, identificando possveis fatores de risco sade decorrentes de atividades laborativas e outras condies ambientais, atuando e encaminhando s entidades competentes demandas e propostas de soluo de problemas assim identificados; e) desenvolver atividades de promoo sade e preveno de agravos, de recuperao e de educao em sade, considerando as necessidades e o contexto familiar e social dos indivduos e populaes; f) desenvolver prtica de sade de qualidade, centrada na pessoa, no cuidado em sade e na continuidade da ateno, dentro dos princpios de integralidade; desenvolver, planejar, executar e avaliar programas de ateno sade; estimular a participao e a autonomia dos indivduos, das famlias e da comunidade e desenvolver novas tecnologias em ateno primria sade; g) interagir com os conhecimentos e prticas populares em sade, considerando-os e compatibilizando-os, sempre que possvel, com o conhecimento e prticas cientficas baseadas em evidncias; h) conhecer e participar de atividades do sistema de informaes em sade, na sua unidade de trabalho, coletando, tabulando e analisando informaes epidemiolgicas e administrativas; i) conhecer e analisar redes locais e regionais de aes e servios de sade, relacionando-as e articulando-as sua unidade e territrio de atuao profissional, dentro dos princpios da regionalizao;
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j) conhecer e analisar as organizaes e recursos sociais pblicos e privados, locais e regionais, propondo e promovendo aes conjuntas ou isoladas, necessrias interveno positiva no processo sade-doena e na qualidade de vida da populao de seu territrio de atuao profissional; k) conhecer e participar de atividades de formao e aprimoramento profissional continuado no municpio. Os objetivos propostos foram estruturados considerando os princpios estabelecidos pelo PSF, enquanto poltica de reestruturao das aes e atividades de ateno primria sade no pas (MS, 1994; Trad, BASTOS, 1988). O curso contempla a formao em servio (estgios) e atividades didticas complementares (aulas expositivas, seminrios, estudos de caso e discusso de textos previamente selecionados, entre outras), desenvolvidas nos dois anos de residncia. Como estratgia para oferecimento das atividades didticas complementares, optou-se pela elaborao de mdulos gerais, contemplando as bases do PSF, metodologia da pesquisa cientfica, epidemiologia e vigilncia sade, administrao de servios de sade, polticas de sade e sade do trabalhador, e mdulos relativos s grandes reas, incluindo sade da mulher, da criana, do adulto, urgncias e emergncias cirrgicas e sade mental. Em anexo, apresentamse a ementa e a carga horria dos diferentes mdulos (Anexo 1). Os estgios em servio foram estruturados de modo a permitir ao residente prtica nos diferentes nveis de ateno que compem o sistema local de sade, sendo que no primeiro ano as atividades assistenciais so realizadas fundamentalmente no CSE, em Ambulatrios do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (HC/ Unesp) e na Associao Beneficente de Hospitais Sorocabano. Algumas delas, porm, so desenvolvidas em Unidades Bsicas de Sade e em USF, onde os residentes voltam-se ao reconhecimento da comunidade de cada rea de abrangncia, com base no princpio da territorializao. Ressalta-se que todo estgio voltado sade da criana realizado no CSE. Na rea de ateno sade da mulher, os residentes atuam nos ambulatrios de Infeces Genitais em Gestantes, de Mastologia e de Ginecologia Geral, nas dependncias do Hospital das Clnicas e participam do Programa de Assistncia de Pr-Natal do Centro Municipal de Sade do Jardim Peabiru, Unidade Bsica de Sade recentemente transformada em USF. Realizam, ainda, atividades de ateno parturiente e ao recm-nascido junto
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ao hospital Sorocabano, mediante plantes semanais de 12 horas, sob superviso de plantonistas (mdico e enfermeira) contratados pela residncia3. Ainda no primeiro ano de formao, as atividades de ateno sade do adulto so realizadas em diferentes ambulatrios do HC/Unesp, como: clnica mdica geral, reumatologia, cardiologia, dermatologia e dislipidemias. Na rea de ateno em sade mental os residentes participam de atividades nos ambulatrios de doenas orgnicas, doenas afetivas e drogas do Hospital das Clnicas e neste servio recebem formao em tcnicas de grupo e de relaxamento. No Centro de Sade Escola os residentes participaram das atividades desenvolvidas no grupo de alcoolistas. No segundo ano de residncia o programa desenvolve-se basicamente em Unidades de Sade da Famlia da rede municipal de sade de Botucatu, distribuindo-se uma dupla de mdico e enfermeira (ou duas enfermeiras) residentes em cada unidade. Neste segundo ano os residentes realizam, tambm, plantes na rea de urgncia e emergncia de adultos do pronto socorro do Hospital das Clnicas, sob superviso de mdico e enfermeira plantonistas do hospital. Os residentes ainda mantm, no segundo ano, um perodo da semana destinado ao desenvolvimento de seminrios de contedo terico-prtico e outro reservado para a realizao da monografia final do curso, exigncia da universidade, por tratar-se de curso de especializao, na modalidade residncia. A carga horria anual para desenvolvimento da monografia de 192 horas. As atividades apresentadas, especialmente as do primeiro ano, foram estabelecidas em sistema de rodzio nas grandes reas e voltadas aos problemas prevalentes da populao, de forma a capacitar o residente a atender as famlias de forma integral no segundo ano do curso. Todas elas, tanto as tericas quanto as prticas, so realizadas com a participao conjunta dos residentes mdicos e enfermeiras. Em anexo apresentam-se os estgios realizados nos dois anos de residncia (Anexo 2). Para superviso dos residentes, o curso dispunha de preceptores nucleares e de especialidades, alm dos coordenadores. A superviso direta, no dia-a-dia das USF, era realizada pelos mdicos e enfermeiros destes servios. O grupo de preceptores nucleares era constitudo por dois mdicos e duas enfermeiras, recm-especialistas em sade da famlia e com experincia de trabalho na rea, tanto na assistncia como na organizao de servios de
1- Estes plantes iniciaram-se no segundo ano de implantao da residncia.
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sade de famlia. Cabe ressaltar que tais profissionais estavam vinculados a programas de ps-graduao sensu stricto, na rea de sade coletiva. Devido a esse perfil, considerou-se desnecessria a elaborao de um programa de capacitao desses profissionais, embora atualmente se possa reconhecer que poderia ter sido implementada para eles uma capacitao pedaggica. Quanto formao nas grandes reas clnicas, estes preceptores tiveram a oportunidade de participao nos seminrios oferecidos aos residentes, o que tambm se aplica ao contedo de sade pblica. Entre suas atribuies, destacam-se o auxilio na estruturao do curso; o suporte tcnico na rea de sade da famlia; a capacitao e superviso dos residentes nas unidades e a organizao de seminrios nas grandes reas. Foi tambm atribuio dos preceptores nucleares atuarem nos cursos de graduao em medicina e enfermagem, especialmente nas atividades de reestruturao desses cursos. Assim, no curso de enfermagem, cujas mudanas curriculares esto em fase inicial de implantao, eles tm ministrado aulas tericas, especialmente na disciplina Enfermagem de Sade Pblica e no curso de medicina participam da disciplina oferecida aos alunos de primeiro, segundo e terceiro anos: Interao Universidade, Servios e Comunidade (Iusc). Com este envolvimento nos cursos de graduao pretendeu-se criar um espao maior para a Estratgia de Sade da Famlia nos cursos mdico e de enfermagem. Os preceptores de especialidades eram mdicos e enfermeiros das reas de pediatria, psiquiatria, ginecologia e obstetrcia e clnica mdica, contratados para auxiliar na estruturao do curso; dar suporte tcnico na sua especialidade; supervisionar os residentes nos servios, especificamente em sua rea; planejar e ministrar o contedo terico-prtico na sua grande rea, podendo auxiliar na orientao das monografias. Deve-se destacar, tambm, que os mdicos e enfermeiras das Unidades de Sade da Famlia atuavam, de fato, como supervisores/tutores dos residentes no dia-a-dia de suas atividades prticas, discutindo casos, tirando dvidas e auxiliando os residentes neste processo de formao em servio, j que os preceptores nucleares e de especialidade faziam a superviso dos residentes nas USF, apenas em dias e horrios previamente agendados. Com relao s metodologias de ensino, frente aos desafios de construo de um novo modelo, baseado na famlia, pretendeu-se tornar o profissional apto a construir seu conhecimento e apropriar-se de novas teorias e prticas. Assim, as metodologias utilizadas centraram-se no residente, levando em considerao o contexto no qual ele iria aplicar seus conhecimentos,
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desenvolvendo sua capacidade para identificar e resolver problemas, proporcionando aptido para o auto-aprendizado, permitindo a troca de experincias entre os alunos e assegurando que os professores convidados e preceptores fossem mais facilitadores do processo de aprendizagem do que transmissores de informaes. Desta forma, as seguintes metodologias foram utilizadas, nos diferentes mdulos e estgios que compem o programa: aulas expositivas, ensino baseado em problemas, seminrios e debates, discusses de casos clnicos, leitura e discusso de textos previamente indicados e treinamento em servio com superviso. A avaliao dos residentes realizada de forma contnua, no decorrer dos mdulos, pelos coordenadores, preceptores nucleares e de especialidades e supervisores/tutores dos servios, permitindo o resgate, aprofundamento e recuperao em caso de aproveitamento insuficiente em algum estgio ou mdulo. So consideradas no processo de avaliao: freqncia, pontualidade, relacionamento com a equipe e com a populao, comportamento tico e interesse pelas atividades da residncia. Considera-se que a avaliao constante serve de guia para a conduo do processo ensino/aprendizagem e no tem carter punitivo, mas sim o objetivo de integrar, de fato, o residente neste processo. Assim, a avaliao verifica o conhecimento, as habilidades, a capacidade de resoluo de problemas e as atitudes de forma contnua e processual. Utiliza-se, tambm, de auto-avaliao. Como se trata de curso de especializao, cada residente apresenta, ao seu final, uma monografia desenvolvida durante os dois anos de residncia. Todos os docentes envolvidos com o programa so orientadores em potencial dos residentes, podendo existir a figura do co-orientador. Para avaliao das monografias, estas so formalmente apresentadas pelos residentes aos coordenadores, preceptores, supervisores/tutores, orientadores, coorientadores e demais interessados. Para primeira turma, a apresentao foi realizada na forma de pster, no dia em que oficialmente encerrou-se o curso. Na segunda turma, as monografias foram apresentadas oralmente em momento especialmente constitudo, tendo sido escolhidos pelos presentes dois trabalhos que foram apresentados na solenidade de encerramento do curso. Ressalta-se que pela qualidade dos trabalhos apresentados pelos residentes da segunda turma, a coordenao decidiu investir na publicao de livro com os mesmos, o qual se encontra em fase final de editorao.
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2 - Egressos do curso
Embora desde o incio do curso tenham sido oferecidas 12 vagas, seis para mdicos e seis para enfermeiras, as vagas de mdicos em nenhum dos anos foi totalmente preenchida. Assim, trs mdicos foram formados na primeira turma e todos eles esto atuando em Unidades de Sade da Famlia e das seis enfermeiras, duas tambm atuam em USF, duas foram contratadas como docentes da rea em faculdades de enfermagem privadas do interior do estado de So Paulo, uma est em fase final de concluso de ps-graduao stricto sensu e apenas uma no est trabalhando na rea de sade da famlia. Na segunda turma, trs mdicos iniciaram o curso e dois o concluram, mas nenhum deles est, atualmente, trabalhando na rea, situao bastante diversa das enfermeiras, j que as seis ingressantes concluram o curso e apenas uma delas no atua em Unidade de Sade da Famlia. Iniciada em 2005, a terceira turma de residentes contou apenas com mdicos, pois em virtude de demandas judiciais, decorrentes de problemas com o edital da Residncia Multiprofissional e com a prpria seleo dos candidatos, a direo da Faculdade de Medicina de Botucatu, prudentemente, optou por anular o processo seletivo, que no voltou a ser realizado, dada existncia de mandato de segurana que impedia isso. Porm, dos cinco ingressantes, apenas um est cursando o segundo ano de residncia, enquanto os outros esto fazendo residncia em outras reas ou atuando em diferentes servios de sade. A dificuldade em atrair residentes mdicos ao curso est atualmente em discusso com a Secretaria Municipal de Sade de Botucatu, com a possibilidade de que esta secretaria venha a complementar o valor da bolsa de residncia.
3 - Dificuldades e Fortalezas Experimentadas no Desenvolvimento do Programa

No inicio de 2005, a coordenao do programa de residncia promoveu uma Oficina de Planejamento das Atividades do Curso de Especializao Modalidade Residncia nos Servios Municipais de Sade de Botucatu, com o objetivo de ampliar a integrao Universidade-Servios, a qual contou com a participao de todos os residentes e de profissionais dos servios locais de sade e da faculdade de medicina. A expressiva participao de atores destas instituies permitiu compor um rico quadro das dificuldades enfrentadas no
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desenvolvimento deste Programa, bem como de suas fortalezas. Dentre os problemas levantados e discutidos na oficina podem-se destacar os seguintes: 1. Inadequada distribuio das atividades de ensino nas Unidades de Sade frente disponibilidade fsica e profissional dos servios. Tal problema se explica, em parte, pela desproporo entre a demanda por espao para treinamento em servio nas Unidades Bsicas de Sade para alunos de graduao e ps-graduao (residncia, aprimoramento etc.) e as limitaes estruturais e organizativas da rede bsica. 2. Definio de papis insuficiente, do programa (coordenao), dos preceptores, dos profissionais do PSF e dos residentes, quanto s suas responsabilidades. Neste tpico, uma das dificuldades identificadas foi o tempo pequeno que os residentes estagiavam em USF, j que apenas no segundo ano eles atuavam nestes servios em tempo integral. No primeiro ano do programa as atividades esto divididas em diferentes servios, restando pouco tempo de estgio nas USF, servios que deveriam ser espao central de treinamento. 3. Inadequada insero do residente nas unidades de sade quanto definio de suas competncias e responsabilidades. 4. Limitada integrao Universidade-Servio. Diversos aspectos positivos foram apontados na oficina como fortalezas para a consecuo do programa de residncia, tais como: alta motivao dos envolvidos no processo, existncia de espao de integrao entre os mdicos e enfermeiros do PSF, existncia de responsvel pelos estgios na Secretaria Municipal de Sade e experincia acumulada da universidade no ensino em servios, entre outros. Dos problemas que foram objeto de discusso e proposio de estratgias de enfrentamento na referida Oficina de Planejamento, a atual coordenao do programa priorizou trs operaes: ampliao do tempo de estgio do residente de primeiro ano em Unidades de Sade de Famlia, estruturao da figura do supervisor de estgio e implantao de um Programa de Educao Permanente dirigido aos profissionais das USF, mas no se restringindo apenas aos que supervisionam os residentes. Uma das dificuldades apontada acima tempo limitado de estgio nas Unidades de Sade da Famlia ser objeto de reestruturao do programa no prximo ano, de modo a permitir ao residente uma vivncia mais continuada com a equipe e a comunidade. Para isto, o programa do primeiro ano ser reformulado, de forma a assegurar que o residente tenha um nmero de famlias sob sua responsabilidade, assegurando-se a superviso clnica e em sade coletiva no cotidiano de seu trabalho na unidade de sade. Espera-se, ainda,
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que esta nova configurao do programa garanta a continuidade das atividades do residente em seu segundo ano de formao. Com esta nova estruturao do programa, os profissionais de sade de famlia (mdicos e enfermeiras) devem assumir formalmente a tarefa de superviso. Para tanto, no s participaro do Programa de Educao Permanente da instituio como, tambm, devero receber pr-labore para a realizao desta atividade.
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Sade da Famlia Sade dentro de Casa. Braslia: Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade, 1994. TRAD, L. A. B.; BASTOS, A. C. S. O impacto scio-cultural do Programa de Sade da Famlia (PSF): uma proposta de avaliao. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, p. 429-35, 1998.
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Curso de Especializao em Sade da Famlia nos moldes da Residncia Ensp/Fiocruz: desenvolvendo competncia para a ateno bsica
Maria Alice Pessanha de Carvalho1 Margareth Rose Gomes Garcia2 Helena Seidl3
Resumo: Neste texto, busca-se apresentar o processo de construo e desenvolvimento do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos moldes da residncia, que est sendo realizado em parceria entre a Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp), a Secretaria Municipal de Sade do Municpio do Rio de Janeiro (SMS/RJ) e a representao do Ministrio da Sade no Rio de Janeiro - Ncleo Regional (Nerj). Resgata o histrico de sua elaborao, a metodologia orientadora, as competncias a serem desenvolvidas, a identificao do campo de formao em servio, os fatores facilitadores e dificultadores, e as estratgias de superao dos desafios e as modalidades de avaliao. Esta proposta tem o carter de expressar a relevncia e a prioridade da Estratgia de Sade da Famlia no mbito da melhoria da qualidade da ateno prestada na consolidao do Sistema nico de Sade e visa articular educao e servio. Palavras-chave: Ateno Bsica; Sade da famlia; equipe multidisciplinar; competncias; cuidado; problematizao da realidade.
Coordenadora do Curso de Especializao em Sade da Famlia, pesquisadora adjunta do Departamento de Cincias Sociais da Ensp/Fiocruz e mestre em tecnologia em educao pelo Nutes/ UFRJ. E-mail: alipep@ensp.fiocruz.br. Coordenadora executiva do Curso de Especializao em Sade da Famlia, tecnologista em sade do CSEGSF/Ensp/Fiocruz, mestre em sade coletiva pelo IMS/Uerj. E-mail: marga@ensp.fiocruz.br. Coordenadora executiva do Curso de Especializao em Sade da Famlia, pesquisadora adjunta EGS/ Ensp/Fiocruz e mestre em sade coletiva pelo IMS/Uerj. E-mail: helena.seidl@ensp.fiocruz.br.
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1 - Introduo
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) estabelece vnculos, entre os profissionais de sade, a famlia e a comunidade, possibilitando espao para a construo de co-responsabilidade nos compromissos relacionados ao processo sade doena. A estratgia tem como principio a reorganizao da prtica assistencial com novas bases e critrios, em reas geogrficas delimitadas, onde os indivduos, famlias e comunidade so o foco central da ateno para melhoria das condies de vida. A prtica da equipe multi e interdisciplinar da ESF conta com uma relao com a comunidade, que envolve uma assistncia individual de qualidade (que inclui a promoo da sade nos diversos ciclos da vida e uma assistncia clnica resolutiva, eficiente e eficaz), uma vigilncia em sade que monitora e executa aes e envolve ainda a ateno e cuidado coletivo, que por meio da educao e do trabalho intersetorial tem alto potencial de transformao da realidade local. Orientado nestes princpios se constituiu a demanda por formao deste profissional no pas desde sua implantao. Esta demanda se expressa na necessidade de qualificao de profissionais de sade com um perfil de competncias que possa atender e viabilizar a renovao das teorias e das prticas no campo da sade pblica no Brasil e especialmente na cidade do Rio de Janeiro. O desenvolvimento de um curso de ps-graduao, nos moldes de residncia, com base nas definies e determinaes da Poltica da Ateno Bsica est voltado aos profissionais de sade, como modalidade de formao especializada em servio, sob orientao docente-assistencial. Apresenta-se na interface ensino-trabalho-cidadania, podendo legitimar e consolidar tais perspectivas, uma vez que este tipo de formao, com carter multidisciplinar, norteado pela interdisciplinaridade possui espao estratgico para os necessrios projetos de mudana nos cenrios de formao e das prticas de sade. Um curso nesta perspectiva tem como elementos fundamentais a: Integrao formao trabalho; unidades de aprendizagem visando promover competncias profissionais; problematizao da realidade; processo ensino-aprendizagem centrado no aluno; avaliao e certificao baseado em desempenhos profissionais.
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2 - Histrico do programa
A proposta do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos moldes da residncia nasceu em meados de 2003, de uma iniciativa da Coordenao da rea Programtica 3.14 que identificou a necessidade de formar profissionais para atender a demanda de aumento do nmero das equipes de sade da famlia no Rio de Janeiro. Com este objetivo foi estabelecida a parceria entre a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro e a Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp/Fiocruz) e o Ncleo Regional do Ministrio da Sade no Rio de Janeiro. A negociao junto a SMS/ RJ foi facilitada face a histria de parceria entre esta instituio e a Coordenao da rea Programtica 3.1, que por muito tempo suas Unidades de Sade foram campo de estgio de nossos alunos. Alm disso, havia tambm o interesse desta secretaria em iniciar um processo de formao dos profissionais da rede. Neste perodo, a escola estava desenvolvendo uma reforma curricular pautada na construo de programas de formao baseado em competncia5 profissionais identificadas com as necessidades do SUS. Objetivava construir um novo modelo poltico pedaggico repensando as estratgias de ensino e incorporando o mundo do trabalho como eixo fundamental na produo do conhecimento e na definio de demandas educacionais. Um dos princpios desta reforma foi a capacidade de identificar que uma instituio acadmica deve orientar sua prtica como organizao aberta aprendizagem, que reflete e produz conhecimento sobre o que faz, e que capaz de valorizar e orientar a aprendizagem requerida pelos sujeitos docentes/ alunos/profissionais para a transformao de suas prticas. Neste sentido, os contedos e prticas de formao e de investigao devem ser orientados pela sua relevncia social (RIBEIRO, 2003). Como estratgia para a construo curricular foi proposto um ciclo de oficinas e encontros entre os profissionais do servio e a Ensp. Neste propsito a SMS do RJ mobilizou seus trabalhadores de vrias reas programticas para participarem das oficinas para identificar as competncias (atributos,
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Coordenao de rea Programtica 3.1 da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. A formao baseada em competncias permite considerar a historicidade dos sujeitos e do seu papel de atores de mudanas sociais (RIBEIRO, 2003). Contrapondo-se s vises que consideram a aprendizagem como adaptao dos indivduos a uma ocupao constituda (concepo condutivista), a competncia profissional refere-se s formas e aos meios pelos qual o sujeito contribui pela apropriao de sua profisso ou ocupao, para reproduzir ou transform-las (concepo construtivista).
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habilidades e atitudes) necessrias a formar o profissional em sade da famlia em ncleos urbanos. Foi realizado um processo metodolgico que envolvia a escuta dos profissionais das equipes de sade da famlia do RJ, descrio de mapas da semana padro de todos os profissionais culminando com a construo coletiva de uma proposta de formao. Buscouse valorizar o processo de trabalho, as experincias do sistema de sade como ponto de partida para o exerccio da crtica e para a produo de programas que se propem a formar tcnicos, polticos e cidados, como sujeitos ativos da formao e dos processos de trabalho. Os alunos em formao em servio passam a integrar as equipes consideradas adequadas a realizar a preceptoria e a serem chamados de residentes. Neste sentido, a equipe de profissionais do municpio do Rio de Janeiro se amplia com a integrao da equipe de alunos/residentes. O curso foi desenhado para desenvolver trs reas de competncias: Organizao do Processo de Trabalho, Cuidado a Sade: individual, coletivo e familiar e Educao e Formao em sade. Sua carga horria foi planejada para ter cerca de 4.000 horas divididas em atividades estruturadas que acontecem na Ensp e atividades em servio que acontecem nas unidades da SMS/RJ com ESF. Os candidatos devem ter interesse e sensibilidade para a ateno bsica em sade, desejo de desenvolver cuidados individuais e coletivos no referido nvel de ao, disposio para o trabalho em equipe multidisciplinar e disponibilidade de tempo (o curso em regime de dedicao exclusiva). A primeira turma teve seu incio em abril de 2005, com 21 alunos (cinco enfermeiros, um mdico, cinco odontlogos, quatro nutricionistas, trs assistentes sociais e trs psiclogos) e teve como campo de estgio, cinco equipes de sade da familia da rea Programtica 3.1. Em abril de 2006, foi iniciada a segunda turma com 21 alunos (cinco enfermeiros, cinco odontlogos, quatro nutricionistas, quatro assistentes sociais e trs psiclogos) e os campos de estgio so em unidades de ESF das reas programticas 3.1, 5.2 e 5.3. Estas equipes foram selecionadas por possurem as caractersticas definidas como requisitos para o campo de prtica: estarem com a equipe completa; possuir caractersticas de ser equipe preceptora (todos os integrantes da equipe so preceptores); equipe com histria de exerccio na Estratgia de Sade da Famlia, experincia em conduo de grupos, atividades de docncia ou processos educativos informais, alm de disponibilidade de tempo para acompanhamento de residentes.
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Para o exerccio da preceptoria realizado um processo de formao para os profissionais de nvel superior que compem as equipes de sade de famlia ou o Grupo de Apoio Tcnico (GAT) do municpio do Rio de Janeiro, que antecede o incio da turma de residentes. Este processo de formao compreende um curso de atualizao com 48 horas de aulas presenciais e um processo de educao permanente previsto em um encontro a cada quinze dias. Compreendeu-se que atuar na formao do aluno/residente exige entender a dinmica do processo de ensino-aprendizagem a partir da prtica, as especificidades que caracterizam o trabalho multiprofissional e interdisciplinar. A compreenso do papel da preceptoria como co-viso, compartilhando sentidos, conhecimentos, formas de aes, e de gesto do cuidado individual, familiar e coletivo. Neste sentido a formao do preceptor foi considerada fator determinante para o bom andamento do curso. Com estes princpios foi elaborada a formao da equipe de acompanhamento do aluno, que teve como objetivo qualificar preceptores para a adoo da metodologia da problematizao no desenvolvimento da atuao e acompanhamento dos alunos/residentes. A estrutura de acompanhamento dos alunos/residentes composta pelos seguintes atores: 1- Preceptor de Equipe: profissional de sade que integra a equipe do mdulo de atuao da equipe de alunos, que acompanha e se responsabiliza pelo planejamento e desenvolvimento das atividades no campo, respeitando a singularidade das situaes e a complexidade das interaes entre sujeitos diferentes. 2- Preceptor de Territrio: profissional de sade que integra a equipe de superviso local. Na SMS/RJ, denomina-se Grupo de Acompanhamento Tcnico (GAT), que tem por funo principal o acompanhamento das equipes daquela rea programtica. 3- Docente Ensp: professor da Escola Nacional de Sade Pblica que o responsvel em detectar e propor aes de aprendizagem, bem como o orientar do trabalho de concluso do curso. Acompanha uma equipe de alunos. 4- Colegiado de coordenao: o curso acompanhado por um colegiado que se rene quinzenalmente, e composto pelo conjunto de preceptores de equipe e de territrio, dos docentes Ensp, e de uma representao dos alunos R1 e R2 e da coordenao geral.
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Os profissionais envolvidos no acompanhamento so identificados como professores, orientadores, facilitadores e condutores da aprendizagem, cabendo a eles a responsabilidade de gerar dvidas, estimular a reflexo crtica e a orientao das atividades, e a identificao de exerccios de reflexo da prtica. Para tanto, precisam compreender o aluno/residente como pessoa concreta, objetiva, que determina e determinado pelo momento poltico, econmico e pela sua histria de vida. Precisam conhecer e considerar o conhecimento prvio do estudante e estar permanentemente lanando questes norteadoras sobre os problemas apresentados, tendo como ponto de partida o que o estudante conhece sobre o contedo que se pretende ensinar. Devem orientar o mtodo de busca dessas respostas e ser orientador na elaborao da sntese dos contedos construdos pelos estudantes.
3 - Abordagem Pedaggica
O curso tem como referncia de aprendizagem a concepo construtivista que identifica o aluno como construtor de conhecimento (COLL, 1998). Lana mo da problematizao como metodologia orientadora (BERBEL, 1998; BORDENAVE, 1989). Nesta metodologia, o aluno/residente deve ter a capacidade de detectar os problemas reais e buscar solues adequadas, originais e criativas, bem como apropriadas realidade onde esto sendo empregadas. A referida metodologia considera o estudo como um ato intencional, consciente, metdico, organizado e dirigido no sentido de resolver problemas. O conhecimento, por sua vez, no um conjunto de verdades prontas e escolhidas pelo professor, mas sim construdo significativamente a partir da interveno na realidade concreta. A abordagem pedaggica baseia-se na problematizao, na qual o aluno estimulado em todo processo de ensino-aprendizagem a investigar a realidade ativamente, devendo aplicar as diferentes formas de conhecer no contexto de sade/doena/cuidado dos grupos familiares por meio de reflexes e aes. Os alunos so sujeitos ativos de conhecimento de todo este processo construdo a partir da viso que o sujeito tem sobre o assunto estudado, por meio de aes de reflexo e busca ativa e na construo de snteses e mtodos para aplicao na realidade (COLL, 1998). Nesta concepo, problematizar busca do relacionamento entre um novo conjunto de informaes e a estrutura cognitiva do aluno/residente e sua prtica no servio. O problema, no mbito prtico ou terico, caracteriza uma
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situao que envolve mltiplas possibilidades ou alternativas para sua soluo, requerendo para tanto esprito crtico, reflexo e planejamento o que corresponde, no processo de aprendizagem, ao desenvolvimento das competncias expressas nos objetivos educacionais. Visando as condies fundamentais para um adequado processo de aprendizagem profissional, o curso trabalha com o resgate do conhecimento prvio (aprendizagem significativa) durante o processo de ensino, com a similitude entre o contexto no aprendizado e a realidade a ser posteriormente enfrentada, e com o estmulo construo do prprio conhecimento. Visando a uma maior apropriao da metodologia da problematizao, so programados momentos coletivos vivenciais e participativos de construo de conhecimento; debates e trabalhos em grupos, no sentido de possibilitar a reviso de prticas docentes dos membros da equipe e a definio de estratgias para a efetiva adoo da metodologia durante a implementao do curso. Esta metodologia guarda coerncia com seus princpios norteadores, uma vez que ela adequada a processos educativos nos quais se pretende lidar com temas que guardam estreita relao com a vida em sociedade, coletividade e comunidade. A abordagem do problema constitui-se em etapa importante da metodologia da problematizao, pois ela instrumentaliza o contato com problemas reais, para os quais se precisa e pretende resolver. Como no se trata de problemas hipotticos, mas sim aqueles identificados na realidade e trazidos pelos alunos/residentes, faz-se necessria tomada de deciso e a escolha das estratgias mais adequadas ao seu enfrentamento. Partindo-se da premissa que o currculo deve ser vivo, entendido como o processo de construo permanente, com importante grau de experimentao, em um contexto de prticas em transformao e de parceria entre ensino, o servio e a comunidade, a construo curricular do curso utilizou procedimentos que induziam a reflexo crtica, a sntese, a anlise e a aplicao de conceitos voltados para a efetiva construo do conhecimento atravs do estmulo ao permanente raciocnio critico, seja para questes individuais ou coletivas. Deve estar claro para os atores desse processo que a formao humana intencional e no se esgota na ao de um sujeito sobre o outro, sequer no ato de ensinar, j que ningum por mais preparado que esteja capaz de educar o outro, de supri-lo daquilo que lhe falta ou daquilo que precisa para a sua plena formao.
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4 - Descrio do programa
O programa do curso foi desenhado com o objetivo de promover o desenvolvimento de competncias e atributos equipe multiprofissional de sade de nvel superior (mdicos, enfermeiros, odontlogos, assistentes sociais, nutricionistas e psiclogos) para participarem das atividades de cuidado e/ou superviso junto s equipes de sade da famlia com desempenhos de excelncia nas reas de competncia da organizao do processo de trabalho, cuidado sade (individual, familiar e coletivo) e nos processos de educao e formao em sade visando melhoria da sade e o bem-estar de pessoas individuais, suas famlias e da comunidade. A descrio das competncias nas trs reas correspondem aos atributos a serem articulados e desenvolvidos nas unidades de aprendizagem do programa do curso. Neste sentido, estas reas de competncias correspondem aos objetivos especficos do currculo elaborado e se expressam por meio dos desempenhos. A competncia no algo que se observa diretamente, porm que se infere pelo desempenho (realizao das tarefas essenciais, fundamentadas por atributos cognitivos, psicomotores e atitudinais qualificados). Os desempenhos so, assim, observveis e, a partir desses, se infere a competncia. Os padres de competncia explicitam o que o profissional deve ser capaz de fazer para desempenhar sua prtica com sucesso (RIBEIRO, 2003). Portanto, estas competncias balizam as aes pelas quais os aluno/residentes so avaliados no curso (Quadro Perfil de Competncia).
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QUADRO PERFIL DE COMPETNCIA

Competncia Utilizar recursos adequados, segundo a fonte selecionada para obteno de dados (usurios, trabalhadores da sade, meios de comunicao, sistemas estruturados de informao, protocolos, conselhos e colegiados, representantes da comunidade e de organizaes no governamentais e governamentais e outros), interpretando-os na tomada de deciso de forma gil e tica buscando o fazer pactuado na implementao das mesmas. Buscar e promover a produo de informaes orientada na defesa da vida e melhoria da organizao do processo de trabalho. Incorporar os saberes acumulados na experincia profissional da equipe e dos usurios do sistema como fonte de reestruturao do processo de trabalho. Organizao do Processo de Trabalho Manter, na interao com os atores, postura agregadora e acolhedora as necessidades apontadas e as diferentes vises dos problemas por eles trazidos. Interpretar e analisar os dados com uso de ferramentas tcnicas e dispositivos crtico-reflexivos e aplicados ao contexto scio-poltico na tomada de deciso. Identificar os equipamentos sociais e dispositivos existentes e pactuar objetivos comuns no desenvolvimento da rede explicativa e de cuidados progressivos sade. Avaliar riscos fsicos e sociais no contexto da integralidade. Utilizar ferramentas da epidemiologia e articular os recursos sociais locais, institucionais e dos servios para estabelecer prioridades e organizar respostas aos problemas de forma compartilhada, negociada e promovendo a responsabilizao da equipe. Envolver os diferentes segmentos na elaborao da rede explicativa e na tomada de deciso. Coletar dados primrios e utilizar dados secundrios para o levantamento de prioridades frente s necessidades Cuidado a Sade: coletivas de sade. coletivo, individual e Identificar demandas aparentemente semelhantes e possibilitar a troca de experincia e a construo coletiva familiar. frente a problemas comuns. Avaliar riscos coletivos e individuais. Formular hiptese diagnstica Coletivo Identificar equipamentos sociais e dispositivos existentes para adoo de medidas de ateno, preveno e de promoo a sade.. Mobilizar recursos sociais no planejamento da ao coletiva Reconhecer e atuar em situaes de urgncia avaliando o risco (fsico, familiar e social) conforme o contexto. Receber o usurio mantendo sua privacidade e individualidade, com uma postura acolhedora, respeitosa e possibilitando escuta ampliada de modo a favorecer a construo de vnculos ou encaminhamento de alternativas quando necessrio. Identificar as necessidades de sade referidas ou percebidas considerando os aspectos biolgicos-funcionais, individual e psico-cognitivos, scio-culturais e de constituio familiar e buscar adequ-las dentro de uma abordagem familiar integral. Obter dados relevantes por meio da histria de vida, pronturio-familiograma, e/ou observao, para o desenvolvimento da histria clnica ampliada. Correlacionar as necessidades identificadas com os dados obtidos e a capacidade de resposta pela equipe por meio de uma deciso negociada e compartilhada com o usurio. Avaliar necessidade de exames complementares ou outros dados e/ou encaminhar a outras unidades da rede quando necessrio. reas continua... 162
continuao... reas
Competncia
Formular hiptese diagnstica e avaliar risco segundo padro pr-estabelecido em protocolos e elaborar individual e familiar
investigao diagnstica baseada na integralidade da ateno. Mobilizar recursos dos servios e das instituies de sade para organizar e desenvolver plano de cuidados que atenda as necessidades de sade do usurio na defesa da qualidade de vida e da promoo da sade. Elaborar plano de cuidados e procedimentos a serem implementados no atendimento de forma compartilhada com o usurio identificando-o como um sujeito de conhecimento. Acompanhar o desenvolvimento do plano de cuidado pr-estabelecido por meio do monitoramento das aes. Reorientar as aes a partir da reflexo do monitoramento. Identificar coletivamente, de modo sistemtico, em todas as etapas do processo de trabalho, as necessidades de aprendizagem, buscando relao de troca compartilhada de saberes. Realizar investigao sobre o processo de trabalho desenvolvido e as necessidades de aprendizagem Articular e promover reflexo crtica das aes desenvolvidas, considerando os conflitos entre a equipe, na promoo de estratgias pedaggicas. Buscar envolver diversos segmentos da comunidade e equipe de trabalho na priorizao das necessidades de formao e formulao das estratgias pedaggicas. Elaborar planos de formao considerando a realidade scio-econmica e cultural da equipe e da comunidade possibilitando a problematizao da realidade e a tomada de deciso estratgica. Buscar articular a problematizao dos contextos real com as estratgias pedaggicas desenvolvidas. Possibilitar espaos de formao que promovam escuta atenta das necessidades, troca de experincias, articulao de saberes, dilogo entre sujeitos de saberes diferentes, acolhimento, vnculo e processos de autonomizao do sujeito que aprende. Promoo da sade da criana - identificar os fatores determinantes da qualidade de vida da criana, em seu contexto familiar e social, bem como compreender o sentido da responsabilizao compartilhada como base para o desenvolvimento das aes que contribuem para o alcance de sua vida saudvel. Preveno e monitoramento das doenas prevalentes na infncia: Capacidade para desenvolver aes de carter individual e coletiva, visando preveno especfica e o monitoramento das doenas prevalentes na infncia. Identificao de agravos e recuperao da sade da criana: Capacidade para desenvolver aes de carter individual e coletiva, visando preveno especfica, o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos principais problemas da criana. Abordagem do adolescente: Capacidade de aplicar princpios ticos no desenvolvimento do trabalho com o adolescente, de forma contextualizada. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do adolescente: Capacidade para desenvolver aes de carter individual e coletiva, visando o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do adolescente. Acompanhamento da sade reprodutiva e da sexualidade do adolescente: Capacidade para desenvolver aes de carter individual e coletiva, visando o acompanhamento da sade reprodutiva e da sexualidade do adolescente. Preveno, diagnstico e tratamento de problemas prevalentes do adolescente: Capacidade para desenvolver aes de carter individual e coletiva, visando preveno especfica, o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos principais problemas clnicos do adolescente. continua... 163
Educao e formao em sade;
Ateno sade da famlia frente s fases do ciclo de vida Criana
Ateno sade da famlia frente s fases do ciclo de vida Adolescente
continuao... reas Competncia Ateno sade da Abordagem da pessoa adulta: Capacidade de identificar os fatores determinantes da qualidade de vida do famlia frente s indivduo adulto como as condies sociais de vida, trabalho, auto-cuidado e cuidado com a famlia, percebendo fases do ciclo de vida o processo construtivo e participativo na relao profissional com a pessoa adulta. Diagnosticar uma pessoa adulta: Capacidade de perceber a harmonia e a integralidade dos sinais e sintomas Adulto fsicos, mentais e sociais, tendo em vista a permanente interao do indivduo com o meio em que vive. Promoo da sade do idoso: Capacidade de identificar os fatores determinantes da qualidade de vida da Ateno sade da pessoa idosa, em seu contexto familiar e social, bem como compreender o sentido da responsabilizao compartilhada como base para o desenvolvimento das aes que contribuem para o alcance de uma vida famlia frente s fases do ciclo de vida saudvel. Preveno e monitoramento das doenas prevalentes na populao idosa: Capacidade para desenvolver aes de carter individual e coletiva, visando preveno especfica e o monitoramento das doenas prevalentes na Idoso populao idosa. Identificao de agravos e recuperao da sade no idoso: Capacidade para desenvolver aes de carter individual e coletiva, visando preveno especfica, o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos principais problemas da pessoa idosa.
5 - Atividades de Ensino
A formao em servio representar 70% do tempo da formao, desenvolvidos nas unidades da ESF existentes, para atividades de assistncia individual e de sade coletiva. As atividades de discusso terica representam os 30% restantes atividades estruturadas so realizadas em forma de problematizao da realidade e debates com especialistas da rea, por meio de seminrios, estudos de caso, aulas expositivas, clube de revista e outras formas de ensino. As atividades dos alunos so assim distribudas: quatro turnos de atividades estruturadas na Ensp, seis turnos atividades de prtica na Unidade de Sade da Famlia e dois turnos de estudo auto-dirigido. O processo didtico transcende o simples repasse de conhecimento e se constitui numa recriao do saber necessrio para instrumentalizar as prticas dos profissionais nas equipes de sade da famlia, isto , sua atuao poltica e tcnica enquanto atores sociais. Para o desenvolvimento destas competncias foram identificados os atributos de conhecimentos e atitudinais a serem desenvolvidos e agrupados em cinco Unidades de Aprendizagem. 1 Unidade: seminrios temticos; 2 Unidade: identificao de necessidades de sade, da oferta/utilizao dos servios e da equipe; 3 Unidade: anlise dos dados;
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4 Unidade: planejamento das aes; 5 Unidade: execuo das aes e avaliao. A primeira Unidade de Aprendizagem (Seminrios Temticos) corresponde ao Ciclo de Debates: Conversando sobre a Estratgia de Sade da Famlia que tem como objetivo promover uma reflexo sobre os princpios da estratgia e discutir formas de interveno nos principais desafios encontrados pelas equipes de sade da famlia, que se desenvolve em dez sesses a partir da reflexo com os atores de referncia na rea especfica. O temas so Poltica de Sade: determinantes, equidade e a promoo da sade; Estratgia de Sade da Famlia no Brasil e na cidade do Rio de Janeiro: desafios e perspectivas; Territrio: o contexto social e o espao da organizao do processo de trabalho em sade; A famlia, o sujeito e o cuidado; Cenrios de aprendizagem para formao na Estratgia de Sade da Famlia; O trabalho multiprofissional e a resolutividade do cuidado; A tica do cuidado e o espao domiciliar; A clnica ampliada no ciclo de vida; Estratgia de Sade da Famlia como avaliar? Esta iniciativa est baseada no dilogo, anlises e questionamentos sobre problemas enfrentados na ESF. Tm como metodologia a produo de debates e o primeiro contato dos alunos com a poltica, experincias e as principais questes que cercam a estratgia. Na parte da manh os alunos recebem atores de referncia e depois tem a possibilidade de aprofundar as questes com a sistematizao de trabalho. um espao de reflexo contnua sobre os desafios do ESF, desenvolvendo planejamentos, programao e monitoramento de aes para as equipes de sade da famlia e para a ateno bsica/sade da famlia. As demais unidades (2 Unidade: Identificao de necessidades de sade, da oferta/utilizao dos servios e da equipe; 3 Unidade: Anlise dos dados; 4 Unidade: Planejamento das Aes e 5 Unidade: Execuo das Aes e Avaliao) so desenvolvidas na relao teoria-prtica onde o aluno tem momentos de aulas estruturadas na Ensp (dois dias, uma sesso inclui acompanhamento metodolgico) e outras de atividades em servio (trs dias) buscando estabelecer dilogo constante. Cada unidade de aprendizagem possibilita o desenvolvimento de aes que articuladas habilitam diagnosticar, identificar necessidades, planejar, intervir e avaliar as intervenes individuais, familiares e coletivas. O curso utiliza o dirio reflexivo como instrumento pedaggico que possibilita a reflexo da prtica e ajuda a coordenao e aos docentes do curso a identificar necessidades de aprendizagem. O dirio est ancorado na
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antropologia, como dados etnogrficos, e na educao como portiflio reflexivo. Como Portiflio Reflexivo (PR) uma estratgia para a construo do conhecimento reflexivo, e tem como objetivo identificar necessidades de aprendizagem e acompanhar o desenvolvimento dos desempenhos e a construo do conhecimento que acontece no campo de prtica dos alunos. Este conhecimento possibilita a formao de profissionais capacitados para responderem s situaes de incerteza e de imprevisibilidade que constituem os contextos de trabalho e de vida (ALARCO, 2001; S CHAVES, 2005). Os dirios reflexivos permitem aos vinte alunos, uma reflexo dialgica sobre o observado e o vivido no contexto real das prticas. Os alunos so estimulados a reconhecer a auto-implicao com a prpria aprendizagem registrando diariamente o processo, a anlise, e a sntese sobre as situaes processadas, correlacionando o desenvolvimento de novas capacidades ao perfil de competncia. Na anlise dos dirios reflexivos observou-se: que os alunos apresentaram graus diferentes de interatividade, de cooperao e de autonomia; que houve a implementao de processos de articulao entre a teoria e a realidade; existiu a percepo dos limites de sua atuao e responsabilidades; o trabalho interdisciplinar das equipes acontece mais freqentemente nas prticas coletivas e nas visitas domiciliares e algumas vezes nas interconsultas. Com relao integrao dos alunos com as equipes, apontou-se que em algumas foi discutido o objetivo da residncia e o papel dos residentes, tendose levantado as dificuldades dos profissionais em trabalhar em equipe. Os dirios reflexivos possibilitaram, alm da reflexo dos alunos, que a coordenao e os docentes tivessem uma fonte de informaes de necessidades de aprendizagem. Deflagrando muitas vezes discusses tericas importantes para sua formao, alm de ser um forte elemento de avaliao processual da aprendizagem. Certo cuidado necessrio, pois o dirio reflexivo no pode se tornar um instrumento fiscalizatrio do trabalho das equipes, pois em um primeiro momento do curso foi identificado como tal. Superada este compreenso inicial, ele foi identificado como um instrumento que viabiliza identificar necessidades de aprendizagem para o aluno, mas tambm remete para as necessidades da equipe e para o processo do fazer pedaggico da organizao de sade. Mensalmente a sntese dos dirios reflexivos da equipe dos alunos discutida junto equipe ampliada em um momento de reflexo sobre o processo de trabalho Dessa forma, estabelecem-se elos de co-pensar e co-responsabilizar entre aluno e equipe.
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Aps o termino de cada unidade de aprendizagem realizado um Seminrio de Sntese que possibilita a sistematizao dos conceitos e conhecimentos construdos em cada unidade. Serve como instrumentos para facilitar o aprendizado do contedo sistematizado em contedo significativo para o aprendiz. Esta sistematizao realizada por meio de uma outra estratgia pedaggica os Mapas Conceituais6. A proposta de trabalho por meio de mapas conceituais est baseada na idia fundamental da psicologia cognitiva que estabelece que a aprendizagem ocorre por assimilao de novos conceitos e proposies na estrutura cognitiva do aprendiz (AUSUBEL, 1978). Esta abordagem est embasada na teoria construtivista, entendendo que o indivduo constri seu conhecimento e significados a partir da sua predisposio para realizar esta construo. O contedo novo precisa ser ancorado ao conhecimento prvio mediante aquilo que significativo ao sujeito que aprende. Em anexo segue um mapa conceitual elaborado pelos alunos/residentes ao final da 2 Unidade: Identificao de necessidades de sade, da oferta/utilizao dos servios e da equipe.
6 - Avaliao
O processo de avaliao contnuo, ininterrupto, tendo os seguintes momentos de sistematizao: 1) Mensalmente analisado o dirio de campo por parte dos docentes e elaborado uma sntese das questes de aprendizagem para cada territrio. Esta sntese do dirio de campo teve ser apresentada durante a atividade de educao permanente das equipes e potencializarem a discusso sobre o processo de trabalho 2) Ao final de cada semestre, a coordenao do curso convoca o colegiado para realizao de um conselho de classe, onde so discutidos e definidos os conceito alcanados pelos alunos. A avaliao do aluno realizada pelos preceptores na formao em servio, na anlise dos desempenhos (seguindo com base as competncias descritas acima), incluindo os seguintes indicadores: relao com a comunidade, interesse cientfico, aprendizado dos conceitos ticos e profissionais, responsabilidade e pontualidade/assiduidade e avaliada, tambm, a participao discente nessas atividades.
Mapas Conceituais so representaes grficas semelhantes a diagramas, que indicam relaes entre conceitos ligados por palavras. Representam uma estrutura que vai desde os conceitos mais abrangentes at os menos inclusivos. So utilizados para auxiliar a ordenao e a seqenciao hierarquizada dos contedos de ensino, de forma a oferecer estmulos adequados ao aluno.
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3) Para as atividades tericas so realizados seminrios de sntese ao final de cada unidade (mapas conceituais); 4) Elaborao de trabalhos de grupo consolidados aps cada unidade de aprendizagem. Estes trabalhos se configuram como etapas para a concluso do trabalho final do curso e configuram a conceituao de cada unidade. 5) A cada trmino de unidade, os alunos fazem uma avaliao individual, sobre os diversos aspectos dos momentos tericos, preenchendo um formulrio especfico. 6) Como trabalho de concluso de curso estimulada a execuo de um projeto de interveno com o objetivo de propor a resoluo de um problema levantado, junto com a populao ou com as equipes de sade, que resultar em um aumento da capacidade de articulao de conhecimentos e questionamento crtico da realidade.
Avaliando os dois anos de experincia de funcionamento deste programa, tendo por base o prprio mtodo pedaggico, tivemos a possibilidade, a partir da reflexo da realidade vivenciada pelos alunos na prtica e nas atividades tericas, fazer modificaes e ajustes, objetivando a melhoria constante da prpria qualidade do curso, pioneiro nesta rea na Ensp. Essas reflexes so feitas sistematicamente com a possibilidade de estruturar o seu processo de aprendizagem. Assim, a construo do conhecimento reflexivo tem possibilitado a formao de profissionais capacitados para responderem s situaes do trabalho e de vida. O ato de compartilhar, na vida do aluno, inserido em seu processo de desenvolvimento, apaixonante e singelo, mas de muita responsabilidade, o que pode ser traduzido no grande investimento afetivo para ambos. O nosso papel de formadores no se resume em desenvolver habilidades tcnicas ( incontestvel sua importncia), mas estimular o pensamento, a busca pelo conhecimento, a emoo e a crtica. O pensamento crtico s possvel com o dilogo. Quanto s dificuldades, algumas so inerentes ao prprio processo de implantao da ESF em um grande centro urbano, como esta cidade: alta rotatividade de profissionais nas equipes, poucas oportunidades de atualizao, profissionais formados numa lgica de assistncia diferente do que se prope
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a estratgia, financiamento das aes de sade, entre outras. A convivncia da lgica de vrios modelos de ateno no mesmo espao e processo de trabalho, o que configura em vrias ESF. A tenso existente entre a lgica da produo e a lgica do cuidado. A violncia vivida no Rio de Janeiro impe pensar novas estratgias formativas que implicam em identificar potencialidades no territrio e no estabelecer aes somente de defesa e paralisia. Neste sentido, a ao intersetorial e a integralidade se configuram o norte destas estratgias. As dificuldades estiveram relacionadas, segundo os prprios alunos, a necessidade de se melhorar o processo pedaggico no cenrio de aprendizagem procurando romper o pensamento dicotmico entre teoria e prtica. Como estratgia para romper este pensamento, neste ano construmos junto com os docentes e preceptores, a proposta de elaborao de relatrios reflexivos que so apresentados nas reunies de equipe nos diversos cenrios de aprendizagem. Estes relatrios so construdos baseados nos dirios reflexivos de cada aluno, compartilhados com os outros residentes e com seu docente. Identificamos tambm a falta de financiamento como questo que tem dificultado a operacionalizao das aes pedaggicas. Os recursos s so aportados para o pagamento de bolsas de alunos/residentes e ainda no estamos recebendo recursos para bolsas de preceptoria. Faltando financiamento para pagamento de aulas, idas a congressos, publicaes dentre outras.
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Residncia Residncia em Multiprofissional famlia experincias, avanos e desafios Sade da em Sade: da UFJF: contribuindo na formao de profissionais de sade para o Sistema nico de Sade
Maria Teresa Bustamante-Teixeira1,2 Celso Paoliello Pimenta1,2 Marcelo da Silva Alves1,2 Leda Maria Leal de Oliveira1,2 Rita Maria Rodrigues Bastos2,3 Paula de Vasconcelos Freire2,3 Maria Lcia Salim Miranda Machado2,3 Zlia Cristina Severino Vitorino2,3 Meyriland Dias de Amorim Friaa2,3 Elisabeth Campos de Andrade2,3 Maria Regina de Paula Fagundes Netto2,3 Juarez da Silva Arajo2,3 Kristiane de Castro Dias Duque2,3 Beatriz Francisco Farah2,3
Resumo: Objetiva-se, neste trabalho, partilhar os avanos e desafios do Programa de Residncia em Sade da famlia da Universidade Federal de Juiz de Fora (RSF/UFJF). Tal programa centra-se na educao em servio sob orientao profissional, e tem como objetivo formar profissionais de sade - mdicos, enfermeiros e assistentes sociais - para desempenharem suas atividades profissionais em Unidades Bsicas de Sade (UBS), por meio de aes de sade coletiva e de abordagem clnica individual, que contemplem o processo de promoo, preveno, manuteno e recuperao da sade. A Residncia em Sade da famlia , apoiada pelo Ministrio da Sade desde seu incio, em 2002, desenvolvida em parceria com o municpio de Juiz de Fora, por meio de sua secretaria de sade. O processo de formao se d nos locais de produo das aes, propiciando o contato com a realidade local, sob a tica de uma equipe multiprofissional. Orienta-se por uma prtica humanizada e resolutiva baseada nas necessidades epidemiolgicas e sociais da populao. Palavras-chave: Formao de Profissionais de Sade; Ps-Graduao em Sade; Residncia; Sade da famlia ; Ateno Primria Sade; Integrao Ensino-Servio-Comunidade.
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Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). E-mail: mariateresa.bustamante@ufjf.edu.br Ncleo de Assessoria, Treinamentos e Estudos em Sade da UFJF Secretaria de Sade, Saneamento e Desenvolvimento Ambiental da Prefeitura de Juiz de Fora (SSSDA JF)
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1. Contexto
A consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), implantado a partir de 1990, baseia-se na reorientao do modelo assistencial que pressupe a reorganizao da ateno bsica em sade (ABS). Para tal o Ministrio da Sade (MS) adotou, enquanto estratgia principal, o Programa de Sade da famlia que tem como princpios: a territorializao com adscrio da clientela, trabalho em equipe multiprofissional, planejamento local com participao da comunidade e a integralidade do cuidado. Tal programa defronta-se com o desafio da baixa disponibilidade de profissionais com uma formao e qualificao adequadas para se inserirem nesta proposta. Para a qualificao de profissionais com competncia para atuar considerando a complexidade do processo sade-doena em todas as suas dimenses, fundamental que se desenvolva um processo educacional permanente, integrando ensino e servio, possibilitando a criao de valores que levem em considerao a integralidade da assistncia, seja nas atitudes individuais, seja por meio do estmulo permanente ao trabalho em equipe. Como estratgia para a qualificao de profissionais para a sade da famlia tem sido induzida e apoiada, pelo Ministrio da Sade, a formao de especialistas na rea de Sade da famlia . Para tanto, diversas instituies de ensino superior em todo o pas vm ofertando desde 1998, inicialmente, atravs dos Plos de Capacitao em Sade da famlia , e hoje, como elenco permanente dos programas de ps-graduao lato sensu as modalidades de Especializao e Residncia em Sade da famlia , ambas de carter multiprofissional.
2. Histrico do programa
O desenvolvimento da Residncia em Sade da famlia em Juiz de Fora, surge num contexto de integrao entre universidade e a rede de assistncia local (parceria UFJF/PJF) e regional (sudeste mineiro), num momento de expanso e consolidao da Estratgia de Sade da famlia , e de uma atuao intensa do Plo de Capacitao, Formao e Educao Permanente de Pessoal para a Sade da famlia da UFJF (CAMPOS, 2002). Por um lado, a expanso da Estratgia de Sade da famlia no estado, desenvolve-se em consonncia com o que ocorre no pas (Tabela 1). Atualmente, 94,9% dos municpios brasileiros implantaram a Estratgia de Sade da famlia , sendo que o Estado de Minas Gerais, com 853 municpios, apresenta 94,7% dos seus municpios com o programa implantado. Cabe ressaltar que Minas
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Gerais responde por 16% dos municpios brasileiros com Programas de Sade da famlia (PSF) e com 12,8% das equipes de sade da famlia implantadas no Brasil. Na regio sudeste do estado de Minas Gerais, com uma populao de 2.872.842 habitantes, a sade da famlia est implantada em 95% dos 199 municpios que a compem. Juiz de Fora, municpio plo da regio, foi pioneiro na implantao do PSF, em agosto de 1995, por meio de uma proposta que envolvia a reorganizao da ateno bsica contemplando a territorializao com adscrio da clientela, e a alocao de equipes multiprofissionais especialmente capacitadas. Inicialmente foram implantadas 17 equipes em oito Unidades Bsicas de Sade (UBS zona urbana) e uma equipe na zona rural, correspondendo a uma cobertura de 18%. Atualmente existem 80 equipes implantadas, atuando em 30 das 41 UBS, cobrindo 46% da populao municipal (DATASUS, 2006). Destaca-se, portanto, a importncia do investimento na qualificao dos profissionais, uma vez que a regio absorve grande parte de uma fora de trabalho, que apesar dos esforos efetuados, ainda carente de qualificao para a atuao em sade da famlia . Por outro lado, a Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) se constitui num importante centro de referncia para os municpios que compem sua rea de abrangncia (sudeste mineiro), tendo como prioridade a ampliao de seus laos com esta comunidade, o que vem sendo conduzido pela Pr-Reitoria de Extenso. No mbito da UFJF a discusso sobre a formao de recursos humanos em sade voltados para a perspectiva da reorientao do modelo assistencial do SUS, vem se desenvolvendo e mobilizando vrios segmentos sociais visando dar respostas mais efetivas s demandas que lhe so colocadas na atualidade. Criada em 1960, a UFJF oferece 26 cursos de graduao, 71 de especializao, 20 de mestrado e cinco de doutorado. Tambm integram a universidade o Colgio de Aplicao Joo XXIII e o Colgio Tcnico Universitrio (CTU). So mais de 2.400 alunos de 1 e 2 graus, cerca de 7.200 de graduao e mais de 1.200 de ps-graduao. Para garantir o bom funcionamento da universidade, so empregados cerca de 900 professores. No setor tcnico-administrativo, atuam mais de 1.200 funcionrios, distribudos por vrias unidades acadmicas, administrativas e assistenciais. Na rea da Sade a UFJF oferece cursos de graduao em medicina (desde 1953), servio social (desde 1948), enfermagem (desde 1979), farmcia
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e bioqumica (desde 1913), fisioterapia (desde 1993), fdontologia (desde 1913), psicologia (desde 1991) e educao fsica. Esforos tem sido empreendidos para o aprimoramento do ensino de graduao dos vrios cursos da rea da Sade, nas atividades de extenso (junto aos servios de sade), no fortalecimento das atividades de pesquisa, de educao permanente e do ensino de ps-graduao. Tais esforos podem ser identificados atravs de estratgias como: a concepo e implantao do Centro de Ateno Sade (CAS-UFJF) como alternativa concepo mais estrita de hospital universitrio; as reformas curriculares nos cursos da rea da Sade (diretrizes nacionais), com a implementao do Programa de Apoio s Mudanas Curriculares no Curso de Medicina (PROMED) e em 2006 do Pr-Sade para os cursos de medicina, enfermagem e odontologia; o desenvolvimento da ps-graduao em sade coletiva (agora com mestrado aprovado pela CAPES); a atuao do Ncleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Sade (Nates), enquanto espao de produo multiprofissional e interdisciplinar, e de integrao ensino-servio. Destaca-se ainda a atuao do Plo de Capacitao, Formao e Educao Permanente de Pessoal para a sade da famlia da UFJF, e a sua participao nos Plos de Educao Permanente em Sade do sudeste/MG e da regio centrosul/MG. Cabe evidenciar que durante o perodo de atuao do Plo de Capacitao de Sade da Famlia (1998 a 2002), cerca de 13.000 profissionais participaram das atividades promovidas, tendo cerca de 1.300 profissionais de 56 municpios participado do curso introdutrio para equipes de sade da famlia. Essas estratgias convergem para a consolidao de uma universidade pblica comprometida com sua regio de abrangncia e com o desenvolvimento de polticas pblicas que elevem a qualidade de vida dessa populao. O Hospital Universitrio (HU) realiza uma mdia de 10.000 atendimentos ambulatoriais e faz 260 internaes por ms. As modernas clnicas da odontologia da UFJF fazem cerca de 4.000 atendimentos por ano, alm de desenvolver importante trabalho de preveno. Alm dos servios do Hospital Universitrio e da Faculdade de Odontologia j citados, a UFJF desenvolve atividades assistenciais no campo da sade na sua Casa de Parto, na Maternidade Therezinha de Jesus (instituio filantrpica) e em Unidades Bsicas de Sade do SUS, em Juiz de Fora e em vrios municpios da regio. Em relao ps-graduao lato sensu na rea da sade, a UFJF desenvolve 28 cursos de especializao, sendo que na rea de Sade coletiva, apontamos os cursos de sade da famlia, gesto de sistemas e servios de
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sade, odontologia em sade coletiva, poltica e pesquisa em sade coletiva e formao pedaggica na rea de Sade, com corpo docente de carter interdisciplinar e discente de caracterstica multiprofissional. Nestes cursos de especializao da rea da Sade, so elaboradas, como requisito para a titulao, monografias que, em sua maioria, refletem e aprofundam questes oriundas dos servios de sade. Cabe ressaltar que os cursos de especializao em sade da famlia e de gesto de sistema e servios de sade so voltados para a clientela do SUS, sendo necessria uma indicao dos gestores (estaduais ou municipais) para a seleo. A UFJF conta ainda, com dezesseis Programas de Residncia Mdica, alm de Residncia em Servio Social (desde 1998), Residncia em Anlises Clnicas (desde 1979), Residncia em Enfermagem (desde 2001), Residncia em Psicologia (incio em 2003) e Residncia em Sade da Famlia (desde 2002), para mdicos, enfermeiros e assistentes sociais. Ainda na lgica da educao em servio, a UFJF tem outras iniciativas em relao formao de tcnicos e auxiliares de sade, como o curso de formao de Auxiliares de Enfermagem do Profae, e o treinamento de pessoal de nvel mdio do Hospital Universitrio da UFJF (Educas), ambos desenvolvidos pela Faculdade de Enfermagem, que tem como objetivo formar o pessoal para desenvolver seu processo de trabalho na lgica do SUS e do CAS/UFJF. No que concerne ps-graduao em sade da famlia, a UFJF, por meio da Faculdade de Medicina, realizou o curso de especializao em medicina de famlia, no perodo de junho a novembro de 1996. Desde 1997, tem sido oferecido o curso de especializao em sade da famlia (Cesf), pelas Faculdades de Medicina e de Enfermagem. Esses cursos eram inicialmente para mdicos e enfermeiros tendo includo assistentes sociais e odontlogos, a partir de 2002 e 2003, respectivamente. importante ressaltar que h uma tendncia de ampliar essa atividade, envolvendo outras categorias profissionais da rea de Sade. No momento, estamos finalizando o VIII Cesf e iniciamos o IX Cesf, j tendo formado mais de 500 especialistas em sade da famlia. Hoje, o MS avana na consolidao da Estratgia de Sade da Famlia para as regies metropolitanas e tal iniciativa aponta para a necessidade de formao de especialistas em maior escala, e de forma mais gil e abrangente. Tal contexto aponta para a apropriao de metodologia de ensino a distncia (EAD), a qual j se apresenta como a perspectiva de uma nova forma de oferta do curso para a regio. importante ressaltar que a UFJF j conta com credenciamento para o suporte e utilizao das ferramentas de EAD, no seu Departamento de Cincias da Computao.
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A experincia acumulada na regio sudeste de MG, representada pela ampliao e consolidao de vrias estratgias de qualificao de recursos humanos para o SUS/MG, apoiadas pelo MS (Plos de Capacitao, Formao e Educao Permanente de Pessoal para Sade da famlia - 1997-2003, Profae, Promed, Programa de Qualificao de Equipes Gestoras, Programa de Humanizao do Parto), juntamente com as novas prerrogativas enunciadas pelo MS, vem reorientando o trabalho da UFJF, em especial do Nates, de modo a conjugar tais iniciativas reforando a insero locorregional da universidade, na perspectiva de um Programa de desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS, ampliando seu arranjo interinstitucional e sua estrutura organizacional por meio da prtica de co-responsabilidade na definio e desenvolvimento das aes de educao permanente em sade. Nessa rea, a UFJF dispe de trs revistas: a Revista do HU, editada pelo Ncleo de Estudos do Hospital Universitrio (indexada na Lilacs); a Revista Libertas, editada pelo Ncleo de Estudos da Faculdade de Servio Social; e a Revista de Ateno Primria Sade, editada pelo Nates em conjunto com a Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade e pela Rede de Educao Popular e Sade, indexada na Rede de Apoio Educao Mdica (Raem) e na Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). A Revista de APS, editada a partir de 1998 tem como objetivo fomentar e oferecer subsdios para a discusso e a qualificao dos profissionais de sade, na tica da ateno primria sade (MAUAD, 2005). O compromisso da UFJF e o trabalho do Ncleo de Treinamento, Assessoria e Estudos em Sade, como o desenvolvimento de recursos humanos para o SUS, resultaram na criao da primeira turma de mestrado e doutorado em sade coletiva, viabilizado por meio de convnio com o Instituto de Medicina Social da UERJ, visando a criao de um programa de ps-graduao stricto sensu na rea de sade coletiva. Como primeiro passo, criou-se, a partir de 2004, o curso de especializao em sade coletiva, aberto a todas as categorias profissionais da rea da Sade; j em 2006 encaminhamos e tivemos a aprovao da CAPES, do mestrado acadmico em sade coletiva com incio previsto para maro de 2007. Atualmente o Nates, enquanto ncleo de pesquisa componente do programa de ps-graduao em sade brasileira da UFJF, j abriga quatro mestrandos e um doutorando desenvolvendo pesquisa na rea de Sade Coletiva.
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3 - Implantao da Residncia em Sade da Famlia

Neste rico contexto, onde as experincias municipais e regionais com a Estratgia de Sade da Famlia se expandiam e contavam com o apoio da universidade que, em parceria, promovia a qualificao de seus profissionais por meio do Plo de Capacitao de Sade da Famlia e, ainda, considerando a opo da UFJF pela expanso da ps-graduao, incluindo a criao de residncias para as vrias profisses da sade, foi natural responder ao estmulo do Ministrio da Sade, a partir do edital de concorrncia para projetos de desenvolvimento da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia , publicado em 2000. Desde a elaborao do projeto, a Residncia em Sade da Famlia da UFJF/PJF contou com a participao do Ncleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Sade, que abrigava o Plo de Sade da Famlia da UFJF; das Faculdades de Medicina, Enfermagem e Servio Social, especialmente das duas ltimas, que acabavam de implantar seus programas de residncia e da comisso de residncias do Hospital Universitrio da UFJF. No servio, a Subsecretaria de Ateno Primria Sade e a Coordenao de Sade da Famlia , pela Secretaria de Sade, Saneamento e Desenvolvimento Ambiental da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora, contando ainda com a participao do Conselho Municipal de Sade do municpio por meio da sua Comisso de PACS/PSF. A implantao da residncia s foi ocorrer dois anos depois de sua aprovao, quando ento foram assinados os contratos para sua execuo. Mudanas j haviam ocorrido, os gestores municipais j no eram os mesmos e toda as articulaes tiveram que ser retomadas. Nesta hora, identificou-se com clareza, a importncia de uma construo feita com os parceiros que esto no cotidiano dos servios e nos conselhos de sade. Tudo foi rearticulado e criou-se uma comisso junto ao Conselho Municipal de Sade que contava com representantes da universidade, da secretaria municipal de sade e dos conselhos de sade. Assim, foi definido o modelo de operacionalizao da Residncia em Sade da Famlia da UFJF, envolvendo profissionais assistentes sociais, enfermeiros e mdicos, de acordo com o modelo de Sade da famlia do Municpio de Juiz de Fora, que ser detalhado mais adiante.
4 - Objetivos do programa
Os objetivos traados para o Programa da Residncia pautaram-se na Estratgia da Sade da Famlia do MS (seus princpios e diretrizes), pela
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experincia vivenciada da sade da famlia de Juiz de Fora e regio, alm do atendimento da formao de profissionais com perfil adequado para intervir na ateno primria sade e na realidade scio-epidemiolgica. Abaixo os objetivos: - Geral Formar profissionais de sade, mdicos, enfermeiros e assistentes sociais, para desempenharem suas atividades profissionais em Unidades Bsicas de Sade na Estratgia de Sade da Famlia, por meio de aes de abordagem coletiva e de abordagem clnica individual. - Especficos Trabalhar voltado realidade local, com uma prtica humanizada associada competncia tcnica, sincronizando, sempre que possvel, os conhecimentos cientfico e popular. Adquirir, aplicar e avaliar informaes, habilidades e atitudes na prtica de sade da famlia, que possibilitem a realizao de atendimentos individuais, na sua rea de formao bsica, de forma integral, sempre contextualizando o indivduo em seu meio familiar cultural e social e de forma multiprofissional e interdisciplinar. Participar dos interesses, da cultura, das condies de vida e da forma de atuao da comunidade com a qual ir trabalhar. Compreender o indivduo como sujeito no processo de promoo, manuteno e recuperao de sua sade e visualiz-lo como agente coresponsvel pelo processo de equilbrio entre a relao sade-doena. Identificar, conhecer, analisar e propor alternativas de ao apropriadas realidade trabalhada, por meio da leitura e da anlise do cotidiano, tendo este como o verdadeiro espao e o sujeito como objeto de interveno profissional. Conhecer a rede institucional e possveis alternativas de recursos sociais, articulando e promovendo parcerias, permanentemente, possveis propostas de aes integradas para a melhoria constante da qualidade de sade da populao. Gerenciar planos, programas, projetos e atividades de trabalho na equipe de sade que atua. Coordenar, participar e/ou nuclear grupos de educao para a sade, priorizando suas reas geogrficas de atendimento, segundo o perfil cultural epidemiolgico da comunidade.
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Identificar, permanentemente, grupos de risco na comunidade, programando suas aes individuais e coletivas segundo este perfil epidemiolgico. Participar da formao e do treinamento de agentes comunitrios de sade e de pessoal auxiliar, voluntrios e estagirios de outros servios, com vistas a prepar-los a identificar e utilizar, de forma efetiva, seus recursos pessoais como instrumentos de compreenso dos principais problemas biolgicos, mentais e sociais que incidem nos indivduos, suas famlias e na comunidade. Desenvolver, de forma crtica, novas tcnicas de trabalho apropriadas realidade onde se encontra, quer sejam voltadas assistncia individual, dentro da Unidade de Sade, por meio de visitas domiciliares ou de abordagem coletiva. Avaliar atividades, posturas e aes da equipe de sade, mantendo-se sempre aberto s mudanas de planos e metas desde que venham a reverter em situaes de risco populao ou a benefici-la, mantendo um processo permanente de reflexo sobre a tica profissional de cada rea no processo de mudana e desenvolvimento continuados da coletividade. Atuar em conjunto com os movimentos populares e as lideranas comunitrias locais, com vistas a contribuir tecnicamente para o fortalecimento dessas instncias no processo de promoo e manuteno de sua sade. Construir o trabalho coletivo em sade dentro de um processo de aprendizagem, que permita aprender a trabalhar com parceiros, significando realizar pesquisas em conjunto, aplicar metodologias, redimensionar a histria e a cultura do usurio, e realizar leituras das diferentes linguagens complementares ao fenmeno sade/doena. A perspectiva do alcance desses objetivos de levar os residentes a vivenciarem no cotidiano dos servios a realidade do trabalho da sade da famlia.
5 - Composio do programa
Base metolgica utilizada A Residncia em Sade da Famlia (RSF) desenvolvida na forma de educao em servio e ocorre prioritariamente nas Unidades Bsicas De Sade que adotam a Estratgia de Sade da Famlia . Desenvolve-se ainda em estabelecimentos de sade de referncia secundria e terciria, contemplando as linhas de cuidado e obedecendo aos princpios de integrao ensino-servio
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regionalizada, vinculando as instituies acadmicas e prestadoras de servio, segundo os preceitos bsicos do SUS. Mantm um carter multiprofissional, envolvendo profissionais da rea de medicina, enfermagem e servio social, visando integrao interdisciplinar, mas preservando as especificidades de cada rea profissional participante. Visa formar profissionais competentes, criativos e resolutivos quanto aos aspectos clnicos, individuais e coletivos, em sua rea especfica, mas trabalhando em equipes multiprofissionais e interdisciplinares. Estar baseada nas competncias e habilidades definidas pela equipe da Residncia em Sade da Famlia da UFJF (NATES-UFJF, 2005). A residncia estrutura-se de maneira que seus participantes se apropriem de um mtodo que os possibilite a desenvolver um processo permanente de aprendizagem auto-dirigida. Tal prtica deve estar voltada a gerar uma preocupao rotineira do profissional para identificar problemas crticos de sua realidade de trabalho e buscar solues apropriadas. Para que os residentes atinjam os objetivos definidos no perfil profissional desejado, o mtodo est centrado no indivduo, respeitando seu conhecimento prvio, e permitindo a incorporao gradual de novos conhecimentos que promovam a mudana de suas prticas. Dentre as propostas pedaggicas a que mais se aproxima do desejado o mtodo da problematizao, que parte da observao para a reflexo e finalmente ao. Cabe ressaltar, que no momento da formao terica so utilizados os diversos recursos didtico-pedaggicos para subsidiarem o conhecimento construdo, cabendo ressaltar que a exposio de contedos tambm continua tendo seu lugar. A Residncia em Sade da Famlia est embasada em procedimentos que utilizem a reflexo crtica, anlise, sntese e a aplicao de conceitos voltados para a efetiva construo do conhecimento, por meio do estmulo ao permanente raciocnio clnico, seja para questes individuais ou coletivas. Baseia-se, sempre que possvel, em metodologias passveis de provocar mudanas de comportamento profissional e de aplicabilidade imediata nos servios, concretizando paulatinamente durante o curso a mudana do modelo assistencial. Clientela e processo seletivo A RSF destina-se aos profissionais de sade de nvel superior, com carter multiprofissional, incluindo mdicos, enfermeiros e assistentes sociais.
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O acesso RSF ocorre mediante processo seletivo, divulgado por meio de edital pblico (jornal de circulao regional e local), prevendo a apresentao de toda uma documentao necessria para se determinar o perfil dos candidatos e as datas de realizao das etapas do processo (prova de conhecimento escrita, entrevista estruturada e avaliao curricular). So oferecidas 21 vagas por turma de residncia (sete para assistentes sociais, sete para enfermeiros e sete para mdicos). No caso dos mdicos, o processo seletivo obedece aos critrios propostos pela Comisso Nacional de Residncia Mdica, que autorizou a abertura de sete vagas para a formao de mdicos como Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade, a partir de 2005. Estrutura curricular da residncia O programa de Residncia de Sade da Famlia tem a durao de dois anos, em tempo integral (60 horas semanais), totalizando 5.760 horas. Desenvolve-se no Municpio de Juiz de Fora, utilizando sua rede de servios nos diferentes nveis de ateno. Destaca-se que o processo de implantao da residncia foi todo construdo numa parceria envolvendo a UFJF, a Secretaria Municipal de Sade, o Conselho Municipal de Sade e os Conselhos Locais de Sade das reas contempladas. Estrutura-se, principalmente, nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), que adotam a Estratgia de Sade da Famlia e se constituem no local de referncia para o desenvolvimento dos trabalhos dos residentes. A partir de uma definio de clientela adscrita, os residentes estabelecem interface entre os nveis secundrio e tercirio de ateno do sistema local de sade possibilitando: a continuidade do processo formador, o aumento da resolutividade desses profissionais, a absoro das necessidades geradas pela populao integrandoas ao processo de trabalho e a garantia de uma viso sistmica do modelo de assistncia em sade, por meio de uma abordagem terica e prtica, como mostra o Quadro 1. Quadro 1. Atividades da RSF e respectiva carga horria
ATIVIDADE Unidade Bsica de Sade - PSF Atividades na comunidade Unidades de referncia de nvel secundrio, Hospital e Pronto Socorro Mdulo terico-didtico TOTAL 1 ANO 1400 330 734 416 2880 CARGA HORRIA 2 ANO 1624 390 562 304 2880 TOTAL 3024 720 1296 720 5760
Fonte: NATES/UFJF. Projeto da Residncia de Sade da Famlia da UFJF, 2002.
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Ao final da RSF cada residente dever apresentar, alm dos produtos referentes a cada mdulo, uma monografia ou artigo publicvel versando sobre temtica relacionada a estes contedos. Esto previstos, para cada ano, 30 dias de frias compondo 240 horas cada. A residncia est estruturada em dois mdulos: terico-didtico e prtico, conforme descrio a seguir: O mdulo terico-didtico ocorre sob a forma do curso de especializao em sade da famlia, que conta com a participao dos residentes e de outros profissionais que j atuam em equipes de sade da famlia . O curso constitudo de trs mdulos (Mdulo I: sade coletiva, Mdulo II: instrumentalizao para a prtica em sade da famlia e Mdulo III: sistematizao das aes programticas em sade, conforme as reas profissionais includas), que se articulam por meio de seis disciplinas (ateno primria sade, interveno no processo sade-doena, epidemiologia, administrao das unidades de sade, capacitao pedaggica e monografia em sade da famlia ). O mdulo prtico (educao em servio) visa o desenvolvimento de habilidades especficas para a assistncia ambulatorial e domiciliar de clientes e famlias sob responsabilidade de uma equipe de sade da famlia. Visa desenvolver as habilidades clnico-assistenciais, considerando o indivduo em seu contexto bio-psico-social. Desenvolve a sistematizao das aes coletivas em sade no mbito comunitrio, enfatizando a participao da equipe no planejamento, execuo e avaliao das intervenes propostas para melhorar o nvel de sade da populao. Propicia o desenvolvimento de habilidades especficas para a assistncia de nvel secundrio e tercirio e o acompanhamento da dinmica destes nveis de ateno sade, possibilitando uma percepo adequada (das trs categorias profissionais integrantes no programa de residncia) dos mecanismos de referncia e contra-referncia, aprimorando a resolutividade. Utiliza as seguintes estratgias: - Consultas coletivas: Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar executando os procedimentos especficos, voltado para a integrao permanente e sistemtica entre os profissionais, tendo em vista estreitar a relao entre o conhecimento biolgico e social e os elementos culturais trazidos pelos usurios de sade. - Ateno integral ao indivduo: Trabalho desenvolvido junto ao usurio do servio de forma individualizada, contemplando os trs nveis de ateno, incluindo urgncia e
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emergncia, prestando-lhe os cuidados necessrios de acordo com uma viso que compreenda o indivduo como sujeito do processo de promoo, manuteno e recuperao de sua sade. - Trabalhos grupais: Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar para discusso do atendimento oferecido a grupos identificados pela vigilncia epidemiolgica, dando nfase preveno e promoo da sade: do trabalhador, de crianas e adolescentes, da mulher/gestantes, idosos, hipertensos, diabticos e outros identificados pelos profissionais, agentes de sade e usurios. Trabalho em equipe multiprofissinal/interdisciplinar para educao continuada dos agentes de sade, colocando em discusso as questes ligadas ao trabalho cotidiano e planejamento integrado vigilncia epidemiolgica, avaliando e contribuindo com suportes tcnicos para qualificao sistemtica de todo o processo integrado de trabalho. Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar integrado s demandas do Conselho Local de Sade, tendo em vista a aproximao sistemtica das formas estabelecidas de controle social. Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar para planejamento, monitoramento e avaliao de servio. Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar estimulando a aplicao de novas metodologias pedaggicas em sade que garanta uma comunicao adequada entre o profissional e o usurio. Trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar desenvolvendo propostas de aes integradas que envolvam os diferentes setores da rede institucional e outras alternativas de recursos sociais. - Visitas domiciliares: Em atendimento s demandas originrias no interior da UBS, demanda potencial e situaes de risco, conjugadas ao trabalho dos agentes de sade. - Produo cientfica: Estimular e organizar o registro de atividades, de modo a subsidiar a investigao e a produo de artigos cientficos que demonstrem a qualificao gradativa do processo de trabalho dos residentes nas respostas ao atendimento aos usurios. Desenvolver e estimular a dinmica de publicao sistemtica dos artigos gerados no trabalho dos residentes/tutores/preceptores do PSF em revistas especializadas.
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Organizar seminrios semestrais para trocas de experincias e divulgao das prticas alternativas e/ou inovadoras que situem o envolvimento e a criatividade dos residentes. - Atividades de educao permanente So desenvolvidas atividades a partir das necessidades da equipe para o desenvolvimento de seu trabalho. J foram abordadas as seguintes temticas: consulta de enfermagem em APS, trabalho em equipe, suporte bsico de vida, desenvolvimento de protocolos de enfermagem em APS, temas avanados em sade (violncia domestica, sexualidade, trabalho, cidadania), prticas pedaggicas em sade, capacitao de conselheiros de sade, educao permanente para os conselhos de sade, acolhimento em sade, competncias e habilidades dos profissionais de sade da famlia. Organizao e equipe da residncia Na figura 1, observa-se um esquema que explicita a organizao da RSF em uma Unidade Bsica de Sade que abriga duas equipes de sade da famlia. Os residentes (assistentes sociais, mdicos e enfermeiros) formam uma equipe de sade da famlia que, completada pelo auxiliar de enfermagem e pelos agentes comunitrios de sade (ACS), se responsabilizam por uma determinada rea de abrangncia. As duas equipes, em uma mesma UBS, so acompanhadas permanentemente pelos preceptores de servio (tutores), assistente social, enfermeiro e mdico que realizam o trabalho nas UBS de sade da famlia e so responsveis pelos desdobramentos terico-prticos de cada uma das profisses diretamente envolvidas no trabalho das UBS, fazendo parte intrnseca de todas as equipes, assegurando-se assim a orientao profissional contnua e de qualidade. A preceptoria de servio (tutoria) concebida com as seguintes caractersticas principais: assegurar o conhecimento tcnico-cientfico peculiar a cada rea profissional, acompanhar no cotidiano e supervisionar o desempenho dos residentes, contribuir no planejamento geral da execuo dos objetivos, diretrizes e metas traados para atender s peculiaridades de cada UBS, fortalecer as discusses tericas e prticas e contribuir para a resolutividade das aes programticas e emergenciais.
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Figura 1: Organizao da Residncia Multiprofisisonal de Sade da Famlia da UFJF
Os nove preceptores de servio, designados tutores pelo MS (trs mdicos, trs enfermeiros e trs assistentes sociais) foram selecionados por meio de edital pblico, com entrevista realizada por uma banca composta por professores da UFJF ligados residncia e por profissionais do servio (coordenador municipal da ateno bsica e representante da coordenao de sade da famlia do municpio), contemplando o seguinte perfil: ser integrante de equipe de sade da famlia pelo menos h trs anos, possuir formao na Estratgia de Sade da famlia (especializao) ter compromisso com a articulao ensino/servio ter disponibilidade de carga horria adicional de dez horas/semanais (alm das 40 horas de contrato atual) para o processo de superviso e avaliao dos residentes e de educao continuada/permanente referente ao trabalho de preceptoria. H tambm a contribuio de outros preceptores nos servios de nvel secundrio e tercirio. A preceptoria acadmica composta por trs docentes da UFJF, um de cada rea profissional, que por meio de trabalho multiprofissional e
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interdisciplinar do apoio tcnico/cientfico ao conjunto dos preceptores de servio (tutores) e equipes de residentes/SF. Tm como papel estabelecer o vnculo entre o trabalho nas UBS, avaliar e supervisionar permanentemente a qualificao do trabalho dos residentes e criar e sustentar os diversos eventos que possam contribuir para a educao continuada e produo de conhecimento dos residentes e respectivos tutores. o responsvel pelo plano de trabalho dos residentes de sua categoria que deve ser elaborado em conjunto com os tutores e residentes. O perfil do preceptor acadmico contempla: ser docente da UFJF com experincia em integrao ensino/servio, com formao/ experincia em sade da famlia e/ou sade coletiva e disponibilidade de dez horas/semanais. A coordenao tcnica-gerencial, gerencia as bases para implementao da Residncia Multiprofissional em Sade da famlia, tecendo as condies de operacionalidade necessrias. Implica em identificar o conjunto dos arranjos institucionais que corresponde s atividades previstas para o funcionamento da residncia junto organizao do sistema local de sade e a Universidade Federal de Juiz de Fora. composta pelos coordenadores tcnicos de cada rea, os preceptores acadmicos (professores da UFJF) da enfermagem, medicina e servio social, e pelo coordenador gerencial da RSF. O colegiado da RSF constitui-se na instncia de articulao interinstitucional visando apoiar, acompanhar e avaliar a implementao da RSF em consonncia com as polticas nacional, estadual, regional e local de sade da famlia . Tal colegiado, de carter deliberativo, formado por: um representante da Secretaria de Sade da Prefeitura de Juiz de Fora, um representante da Gerncia de Ateno Bsica, um representante dos residentes (escolhido por seus pares), um representante dos preceptores de ensino/servio (escolhido por seus pares), pelo coordenador gerencial do Nates/UFJF, um coordenador da Residncia Mdica representando a Faculdade de Medicina, um coordenador da Residncia de Enfermagem representando a Faculdade de Enfermagem e um coordenador da Residncia de Servio Social representando a Faculdade de Servio Social. O acompanhamento do plano gerencial dos servios inerentes ao desenvolvimento da Residncia em Sade da Famlia se d por meio do sistema organizacional da Universidade Federal de Juiz de Fora. A organizao e o acompanhamento didtico-pedaggico so executados pelas unidades acadmicas (Faculdade de Enfermagem, Faculdade de Medicina e Faculdade de Servio Social) por meio de seus preceptores acadmicos que atuam ainda como coordenadores tcnicos. Essas unidades exercem suas atividades a partir
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das orientaes emanadas da Pr-Reitoria de Formao Continuada, responsvel pelos cursos de especializao lato sensu oferecidos pela UFJF e pela Coordenao das Residncias da UFJF (CORE/HU/UFJF). Ressalte-se que estas residncias seguem as determinaes emanadas dos rgos representativos de cada categoria profissional. Educao permanente e continuada dos preceptores/tutores e egressos Dando prosseguimento ao processo educativo foram criados espaos para a educao permanente continuada dos preceptores, tutores e egressos. O desenvolvimento da Residncia em Sade da Famlia, nas linhas aqui propostas, vem se dando de forma bastante rica e participativa. Vrias atividades tm sido programadas visando construir, a partir das vivncias e necessidades dos profissionais envolvidos, uma reflexo sobre o papel dos preceptores/tutores e a construo de instrumentos que possibilitem o exerccio desta funo. A educao permanente dos preceptores/tutores tem se dado prioritariamente em 2 reas temticas. A primeira a partir da necessidade da reflexo sobre concepes pedaggicas mais modernas e a segunda a partir da organizao do servio e da mudana de modelo tecno-assistencial. O aprimoramento da equipe de coordenao da residncia fundamental para a consolidao deste processo e contribui, efetivamente, para a reflexo do desenvolvimento da Estratgia de Sade da Famlia no Municpio de Juiz de Fora. Para os egressos RSF e do curso de especializao de sade da famlia, no mbito do Nates/UFJF, foram constitudos espaos de educao continuada e permanente para os egressos da RSF e do curso de especializao de sade da famlia por meio de ciclos de palestras, da Revista de APS, dos seminrios de APS, das oficinas de educao permanente, utilizando ainda a educao distancia atravs da Revista de APS, distribuda no site www.nates.ufjf.br, da Rede de Racionalidades de Enfermagem, links para atualizao em sade e divulgao de eventos e pesquisas em sade. Resultados alcanados A duas primeiras turmas propiciaram a formao de 38 residentes e a grande maioria dos egressos est trabalhando em PSF da regio, exceo feita aos assistentes sociais que no tm encontrado possibilidade de trabalho junto ao PSF, atuando em outras reas de Sade. A terceira turma com 21 residentes (foram selecionados quatro mdicos, sete enfermeiros e sete assistentes sociais)
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iniciou suas atividades em fevereiro de 2005 e a terceira (com a mesma composio) em fevereiro de 2006. Dentre os principais resultados alcanados citam-se: o fortalecimento da integrao ensino-servio, a formao de 38 residentes (mdicos, enfermeiros e assistentes sociais) j inseridos no mercado de trabalho, os profissionais formados e preparados para atuar na lgica da APS/sade da famlia, a avaliao positiva do Ministrio da Sade, e a gerao de uma matriz de competncias e habilidades contando atualmente com 32 residentes em curso (R1 e R2). H que se registrar que durante todo o perodo de funcionamento do Programa de Residncia foram evidenciados e vivenciados tanto pela coordenao, preceptores/tutores e residentes, fatores facilitadores e dificuldades para o bom desenvolvimento e qualidade do programa ora apresentado, destacando-se a seguir os mais relevantes.
6 - Formas de certificao
Ao final da RSF so emitidos pela UFJF, os certificados de concluso da RSF e de especializao em sade da famlia, aos inscritos que cumpriram os requisitos estipulados pelo programa. Os certificados da categoria mdica, enquanto Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade so emitidos pelo MEC. Fatores facilitadores e que dificultam alcanar a qualidade e o bom funcionamento do programa - Fatores facilitadores A insero da residncia nas comunidades (vnculo), por das Unidades Bsicas de Sade. Riqueza dos cenrios de prtica, ambiente propcio ao trabalho em equipe. A construo da matriz de competncias e habilidades pela equipe da RSF. Presena integral dos tutores nas Unidades Bsicas de Sade. Superviso contnua dos preceptores acadmicos junto s UBS. Apoio e participao da Universidade Federal de Juiz de Fora junto ao Programa de Residncia. Parceria ativa com a Secretaria Municipal de Sade. Funcionamento concomitante de um curso de especializao em sade
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da famlia. A atuao harmoniosa entre ensino e servio, e entre tutores e preceptores acadmicos. A participao das equipes (tutores e residentes) nas reunies do conselho local de sade. A formao de forte vnculo entre as UBS com residncia e comunidades atendidas. Estmulo pesquisa, pela exigncia de monografia aos residentes. A participao dos residentes, tutores e preceptores acadmicos em eventos nacionais afins ao PSF e APS. Atuao das equipes com base em um planejamento prvio, mas flexvel. Integrao e reconhecimento existente entre os profissionais das diversas categorias, que atuam no programa. Projeto em execuo: capacitao de conselheiros locais de sade. Gesto descentralizada nas UBS. - Fatores que dificultam Modelo assistencial vigente. Fraca identidade profissional das categorias no mdicas junto s comunidades atendidas. Sobrecarga de atividades assistenciais, prejudicando as atividades educativas. Deficincia de recursos materiais e de insumos bsicos. Programa de educao permanente para os tutores ainda incipiente. Desinteresse da categoria mdica por esta modalidade de residncia. Condies de trabalho dificultadas pela planta fsica inadequada de algumas Unidades Bsicas de Sade. A baixa qualidade de vida da maioria dos usurios das UBS. Baixo nvel organizacional no que diz respeito rede de servios pblicos de sade em Juiz de Fora, dificultando o pleno acesso dos usurios ao SUS. Entendimento diversificado do que seja integralidade, por parte de residentes, tutores e preceptores.
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As estratgias para a superao exigem comprometimento, responsabilizao e estratgias eficazes para solucion-los, portanto, a equipe (coordenao, preceptores, tutores), juntamente com os residentes tm discutido permanentemente, em reunies mensais e na avaliao semestral, sobre as habilidades e conhecimentos adquiridos, pontos positivos e negativos na viso do Residente. So discutidas tambm as possveis estratgias para melhorar a residncia. Como estratgias de superao citam-se: formao diferenciada (embora no reconhecida pelo mercado de trabalho e mesmo pelas instituies pblicas); pouca motivao da categoria mdica para o PSF e, consequentemente, baixo interesse pela residncia; melhor compreenso, por parte dos usurios, do modelo proposto pelo SUS; a procura preferencial, por parte dos usurios, do atendimento pelo mdico da equipe. Para atingir este objetivo recomenda-se ainda: a educao permanente dos preceptores e tutores; a ampliao das categorias profissionais no Programa de Residncia (odontlogo, fisioterapeuta, psiclogo, nutricionista); a sensibilizao das comunidades para uma participao mais ativa nos conselhos locais de sade;a transformao de programas focais em polticas pblicas para a sade.
8 - Modalidades de avaliao do programa

Para o acompanhamento e avaliao da residncia foram elaborados os elementos necessrios ao monitoramento e avaliao do trabalho da formao terico metodolgica da residncia, que esto estabelecidos por meio de mdulos de acompanhamentos realizados por preceptores de servio (tutores), preceptoria acadmica/coordenao tcnica, e coordenao gerencial mediante a superviso e a elaborao de relatrios descritivos abordando caractersticas especficas descritas detalhadamente no projeto do programa (NATES/UFJF, 2002). H ainda a avaliao (dialgica), realizada semestralmente, sobre as habilidades e conhecimentos adquiridos, pontos positivos e negativos, feita com base num instrumento preenchido pelos residentes, com os consolidados desenvolvidos em conjunto, por categoria profissional e por UBS, com a participao dos preceptores acadmicos. Os resultados so apresentados e discutidos nas reunies gerais da residncia.
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A experincia da Residncia de Sade da Famlia da UFJF, nestes quatro anos de funcionamento tem demonstrado o seu potencial transformador na formao de profissionais de sade qualificados para uma atuao coerente, responsvel e compatvel com os princpios e a tica sanitria orientadora da Estratgia de Sade da Famlia , e conseqentemente, do SUS. Pode-se inferir que a estruturao e a proposta pedaggica que a residncia prope de articulao entre ensino, servio e comunidade, enriquecedora para todos os envolvidos. O ensino contribui na formao e capacitao de profissionais para uma atuao coerente com o modelo assistencial de sade proposto. O servio possibilitando aos residentes vivenciarem o trabalho e os contextos desse cenrio de prtica, auxiliando na formao integral destes profissionais e na organizao dos servios. A vivncia em comunidade permite a aquisio de novos conhecimentos, o preenchimento de lacunas existentes na formao em virtude de currculos ainda pautados no modelo biologicista e a melhoria da qualidade no atendimento ao cidadousurio do sistema de sade. Tal trade articula-se influenciando e sendo influenciada uma pelas outras. Os residentes ao vivenciarem a prtica cotidiana dos servios e da populao adscrita s UBS, so despertados para os princpios de responsabilidade, da tica, do humanismo, da co-responsabilidade nas aes de sade e da importncia do estabelecimento do vnculo, necessrios para uma atuao profissional comprometida com as questes sociais da realidade brasileira. Pode-se tambm observar o contexto e as dificuldades no desenvolvimento da residncia, identificadas e acompanhadas durante o perodo de operacionalizao das quatro turmas de residncia j descritas, entendidas no como barreiras impeditivas ao funcionamento da residncia, mas sim como obstculos a serem vencidos. A Residncia em Sade da Famlia da UFJF apresenta por um lado bases consolidadas, uma vez que foi concebida e desenvolvida numa interao ensinoservio-comunidade. Por outro lado apresenta uma vitalidade e uma dinamicidade derivadas da constante interao destes mesmos atores. Assim, o processo de formao vem se aperfeioando permanentemente, visando contribuir para a formao de recursos humanos para o SUS, nesta modalidade considerada uma das mais eficazes para a transformao da prtica dos profissionais envolvidos.
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Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia: o caso do Municpio de Montes Claros
Joo Batista Silvrio1
Resumo: O presente artigo tem por objetivo descrever o processo desenvolvido e a experincia acumulada pela Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) e a Secretaria Municipal de Sade de Montes Claros, no perodo 1997 a 2006, para especializar mdicos, enfermeiros e dentistas em sade da famlia, por meio de programas de Residncia Multiprofissional. Os dados e informaes utilizados foram obtidos por consulta a documentos e registros arquivados na Secretaria da Comisso de Residncia Mdica do Hospital Universitrio Clemente Faria, bem como a anotaes e arquivo pessoais do autor. Durante o perodo compreendido por este relato, aconteceram mudanas significativas nos processos formadores, no mbito da universidade, e nas prticas assistenciais do sistema municipal de sade. Os egressos da residncia tm sido privilegiados para ocupar os postos de trabalho na ateno bsica do sistema local de sade e absorvidos na grande maioria pelas instituies de ensino superior para atuarem nos seus programas de graduao, ps-graduao e educao permanente. A experincia sugere que a Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia eficaz para formar profissionais mdicos, enfermeiros e dentistas com perfil adequado para atuarem nos processos de mudanas educacionais e assistenciais hoje preconizados para o Sistema nico de Sade (SUS).
Mdico Pediatra, professor titular de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), mestre em Sade Pblica pela Universidade da Califrnia/Berkeley, Secretrio Municipal de Sade de Montes Claros/MG, coordenador da RMPSF. E-mail: jbsilver@uai.com.br.
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1 - Histrico do programa
A deciso poltica de oferecer um Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia para mdico e enfermeiro, no mbito da Unimontes, se deu como desdobramento da participao da universidade na concepo e oferta de um curso bsico e um curso de especializao latu sensu em sade da famlia para equipes do Programa Sade da Famlia (PSF) no perodo 1997/1998. O referido curso bsico que recebeu a denominao de Five Weekend Program (programa de cinco finais de semanas) foi uma iniciativa da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, em parceria com a Universidade de Toronto - Canad, da qual a Unimontes foi convidada a participar com dois docentes do seu quadro (um mdico e um enfermeiro). Tratou-se de uma estratgia educacional com o objetivo de qualificar mdicos e enfermeiros, integrantes de equipes de PSF atuantes em diferentes municpios mineiros. O curso foi estruturado em cinco mdulos mensais com 20 horas de concentrao presencial, nos finais de semana e trabalhos de disperso nos territrios de origem dos participantes. Os trs primeiros mdulos tinham o objetivo de instrumentalizar os participantes para a prtica assistencial cotidiana no territrio de PSF. Os dois ltimos mdulos se destinavam capacitao pedaggica para multiplicao do curso. Neste processo, os dois docentes da universidade participaram da concepo do curso, atuaram como observers nos perodos de concentrao e como suporte acadmico nos perodos de disperso para os participantes oriundos de municpios da rea de influncia da Unimontes. A participao no Five weekend Program instrumentalizou os representantes da universidade com conceitos, mtodos, ferramentas e referncias bibliogrficas que lhes possibilitaram desencadear e liderar, no seio da Unimontes, o processo que conduziu ao Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, objeto deste texto. A oferta do primeiro curso de especializao na modalidade Residncia em Sade da Famlia, para mdicos e enfermeiros, aconteceu em 1999. Naquela poca, o Municpio de Montes Claros no havia aderido, ainda, ao Programa de Sade da Famlia e no contava com equipes de PSF. A soluo para campo de prtica em Sade da Famlia foi encontrada em Itacarambi, municpio distante 200 km de Montes Claros e que j implantara equipes de PSF desde 1995.
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Para a turma pioneira, as atividades foram organizadas de forma a permitir que o residente mdico alternasse uma semana em Itacarambi, atuando nos territrios locais de PSF, com uma semana em Montes Claros, cumprindo as demais atividades tericas e prticas previstas no projeto pedaggico. Para exercer a funo de tutor em Itacarambi, foi importado um mdico de famlia, egresso do Five Weekend Program, que atuava em outra regio do estado. O segundo ano da turma pioneira (2000) foi cumprido integralmente em Montes Claros quando os residentes R2, alm de assumir o papel de implantar sua prpria equipe de PSF e completar seu programa de residncia sem tutor prprio, assumiram o papel de tutores dos R1 da segunda turma (2000-2003). Desde ento, os egressos da residncia vem sendo naturalmente incorporados pelo municpio como profissionais do PSF e, pela universidade, como tutores da residncia multiprofissional aumentando assim, a cada ano, a disponibilidade de territrios de PSF e de tutores aptos a receber novos residentes. Para as trs primeiras turmas de residentes, egressas em 1999, 2000 e 2001, as bolsas dos residentes mdicos foram viabilizadas com recursos prprios da Unimontes e as dos residentes enfermeiros com recursos do Municpio de Montes Claros. Nesse perodo, as funes de coordenao, tutoria e preceptoria foram exercidas dentro da carga horria institucional de cada ator, sem incentivo financeiro adicional. A partir de 2002, o programa passou a contar com o apoio financeiro do Ministrio da Sade. Com os recursos oriundos do Ministrio da Sade (MS) foi possvel ampliar significativamente a oferta de vagas e introduzir o pagamento de incentivo/bolsa para a atividade docente assistencial de tutores e preceptores. A denominao original para o programa foi a de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia para Mdico e Enfermeiro. Entretanto, essa denominao teve que ser abandonada. A Comisso Nacional de Residncia Mdica no reconhecia e no aceitava a denominao de residncia para programas que inclussem outras categorias profissionais. Para garantir a multiprofissionalidade do programa e a titulao dos egressos, optou-se pela denominao de curso de especializao em sade da famlia, na modalidade residncia, para mdicos e enfermeiro. Com essa denominao, o programa pode ser aprovado e formalizado nas instncias de ps-graduao da universidade e a titulao veio a ser concedida pelo reitor na forma de Especialista em Sade da Famlia - na modalidade residncia com descrio, no verso do diploma, das atividades cumpridas com as respectivas cargas horrias e avaliaes somativas.
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Em fevereiro de 2005, o componente mdico do curso de especializao obteve credenciamento provisrio pela Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM), no formato de residncia em medicina de famlia e comunidade, para oferecer 16 vagas/ano. Em 2006, iniciou-se a oferta de vagas para cirurgio dentista configurando-se o atual Programa Integrado de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade e Curso de Especializao em Sade da Famlia, na modalidade residncia, para enfermeiros e cirurgiesdentistas, com oferta de 48 vagas/ano (16 vagas/ano para cada categoria profissional), 5.520 horas e dois anos de durao. Atualmente, o programa co-financiado pela Unimontes, Ministrio da Sade e Prefeitura de Montes Claros.
2 - Projeto pedaggico
O projeto pedaggico da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia para Mdico e Enfermeiro foi concebido por um grupo de professores voluntrios dos cursos de medicina e enfermagem, com participao da Comisso de Residncia Mdica (Coreme) e direo do hospital universitrio. No processo de construo do projeto pedaggico, o grupo de trabalho percorreu um itinerrio com as seguintes etapas principais: 1. leitura em grupo e discusso da bibliografia disponvel. Esta etapa foi de grande ajuda interlocuo com professores do Departamento de Medicina de Famlia da Universidade de Toronto Canad e a leitura das obras de McWhinney2 e Starfield3; 2. visita ao Departamento de Medicina de Famlia da Universidade de Toronto por integrantes do grupo; 3. definio do perfil profissional desejado para o residente ao fim e dos objetivos educacionais a serem atingidos durante o programa; 4. identificao das experincias curriculares essenciais para o residente atingir os objetivos educacionais e desenvolver as competncias necessrias ao perfil de egresso almejado; 5. identificao dos espaos educacionais/campos de prtica mais adequados e disponveis na estrutura da universidade e do sistema de sade; 6. definio das atividades do residente nos diferentes espaos educacionais e a carga horria a ser dedicada a cada atividade; 7. organizao das atividades dos residentes em uma semana padro de atividades;
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8.
identificao de docentes e profissionais da rede com perfil compatvel e disposio/disponibilidade para assumir as funes de tutor/preceptor no programa; 9. definio dos critrios de avaliao de desempenho dos residentes; 10. definio do processo seletivo dos candidatos; 11. definio da bibliografia bsica e acervo mnimo. O objetivo geral estabelecido para o programa foi o de formar mdicos, enfermeiros e cirurgies dentistas especialistas para o efetivo exerccio da sade da famlia, de acordo com os fundamentos ticos, filosficos, cientficos, operacionais e os princpios bsicos que regem essa prtica, adequados s realidades e necessidades de nossa populao, motivados para o exerccio da docncia e a busca crtica e permanente do conhecimento, capazes de trabalharem em equipe, de forma expontnea e racional, com qualidade e resolubilidade, salvaguardando, sempre, as especificidades de cada profisso . A avaliao de desempenho do residente processada de forma contnua pelos tutores e preceptores com orientaes por meio de feedback (resposta) peridico. Ao final de cada trimestre, em uma oficina trimestral de avaliao dos residentes, os preceptores e tutores procedem a uma avaliao coletiva de cada residente conferindo-lhe uma nota/conceito. Para a avaliao coletiva, usado um instrumento de avaliao de desempenho do residente. Ao final de cada semestre, o residente apresenta um produto pr-definido, cuja avaliao compor a avaliao somativa do semestre. No projeto pedaggico do componente mdico, foram seguidas todas as normas e recomendaes emanadas da Comisso Nacional de Residncia Mdica. Essa estratgia facilitou o futuro credenciamento do componente como residncia em medicina de famlia e comunidade. A estrutura do componente mdico foi utilizada como referncia para o desenho e foi adaptada para os componentes relativos enfermagem e odontologia. O Quadro 01 descreve a semana padro de atividades e o Quadro 02 apresenta a distribuio dos locais, durao e carga horria das atividades do R1 mdico a ttulo de ilustrao. Os quadros correspondentes para os R2 mdicos e os residentes de enfermagem e odontologia no so apresentados neste texto, mas esto disponveis nos respectivos projetos pedaggicos.
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Quadro 1 - Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, Grade Semanal - 1 ano, UFSCar/SMS - So Carlos, 2006.
Dia Turno Manh 07:30 - 09:00h 09:30 - 12:30 h Tarde 14:00 - 18:00 h Noite Segunda SF AE SF __ Tera Oficina AE SF __ Quarta Temas Top AE SF __ Quinta SF AE Seminrio Peer Review __ Sexta SF AE AE Planto PS (19:00 - 07:00 h) Sbado Alojamento Conjunto (07:30 - 11:30 h) Planto Maternidade (07:00 - 19:00h) __
Fonte: Projeto Pedaggico da Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade Legenda: AE - Ambulatrio Especializado SF - Sade da Famlia PS - Pronto Socorro
A distribuio das atividades dos residentes, apresentada no Quadro 01, uma ilustrao aproximada das ocupaes dos residentes durante a semana com a inteno de demonstrar a carga horria que ser dedicada a cada atividade. Entretanto, a distribuio exata de cada atividade por horrio e dia da semana definida de modo a compatibilizar a disponibilidade dos docentes, a realidade do servio, a integrao das atividades da equipe e deve ser flexvel, possibilitando os ajustes necessrios durante o processo. A descrio sumria de cada atividade apresentada a seguir. 1. Programa Sade da Famlia (PSF): nesta atividade o residente se integra equipe de sade da famlia de um territrio de PSF selecionado para desenvolver, sob superviso, aes de promoo, preveno e ateno, especficas da categoria profissional, dirigidas s famlias e seu habitat, referenciadas pelos fundamentos e princpios da sade da famlia. Nesta atividade o residente deve exercitar o mtodo clnico centrado no paciente, desenvolver a prtica baseada em evidncia e utilizar as ferramentas de acesso e avaliao das famlias tais como: folha de rosto, genograma ampliado, ciclo de vida familiar, entrevista de ajuda, firo, practice (prtica), conferncia familiar etc. Inclui tambm a participao ativa no processo de organizao, controle e avaliao do servio: territorializao, cadastramento, sistema de informao, diagnstico de sade, treinamento de agentes comunitrios de sade, planejamento, etc. Os territrios de PSF a serem utilizados como campo de prtica de sade da famlia para os residentes devem preencher os seguintes pr-requisitos:
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equipe mnima de PSF completa e adequadamente treinada: mdico, enfermeiro, cirurgio dentista, auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios; territrio com populao definida, j estruturada ou a ser estruturada no processo pelo programa de residncia de acordo com as diretrizes do PSF; apoio do gestor municipal formalizado em convnio especfico com a Unimontes; disponibilizao do mdico, cirurgio dentista e do enfermeiro da equipe para acumular funes de preceptor de campo previstas no programa.
2. Ambulatrio Especializado (AE): neste componente, os residentes de medicina atuam no prprio territrio do PSF sob a superviso de preceptores especialistas de seis grandes disciplinas tidas como essenciais na formao do mdico de medicina de famlia e comunidade. No territrio, o preceptor especialista atua como um consultor, ajudando a resolver casos prselecionados pela equipe local, orientando na organizao dos cuidados especializados e funcionando como suporte de educao permanente do mdico de famlia da equipe. As seis disciplinas so: cirurgia ambulatorial, clnica mdica, ginecologia/obstetrcia, pediatria/hebiatria, sade do idoso e sade mental. Em princpio, a carga horria prevista a mesma para cada um dos seis ambulatrios especializados. Entretanto, a distribuio real do tempo final dedicado a cada uma das reas poder ser adequada s necessidades individuais de cada residente. 3. Planto em Pronto Socorro (PS): planto nas unidades de urgncia/ emergncia da rede hospitalar de Montes Claros conveniada com o SUS, na rede pr-hospitalar fixa e no Servio de Assistncia Mvel de Urgncia (SAMU), sob superviso direta da equipe de planto. Os plantes so noturnos e realizados em rodzio semanal ou quinzenal, seguindo escala. 4. Maternidade: atividade em sistema de planto no bloco obsttrico/ alojamento conjunto da maternidade do hospital universitrio para dar assistncia, sob superviso da equipe de planto, s parturientes e purperas, em plantes de 12 horas, noturnos ou de fins de semana, em rodzio, de 15 em 15 dias. 5. Alojamento Conjunto: atividade no alojamento conjunto do hospital universitrio para prestar cuidados de rotina a recm-nascidos normais, com nfase no aleitamento materno e problemas habituais do recm-nascido. 6. Seminrio: momento de estudo, reflexo e discusso para
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aprofundamento terico dos princpios, fundamentos, mtodos, estratgias, instrumentos, ferramentas, etc. para a organizao e o exerccio competente, com qualidade e resolubilidade, da prtica de sade da famlia. So utilizados tambm para consulta e anlise crtica da literatura cientfica, elaborao de linhas de conduta padronizadas, estudo tutorial e troca de experincias. 7. Oficina de Planejamento: oficinas de trabalho, realizadas preferencialmente no territrio, com participao dos residentes, equipe de sade da famlia do territrio, usurios, gestores e outros atores envolvidos, com o objetivo de analisar problemas de sade relevantes no territrio e encaminhar de forma participativa as solues mais adequadas. Prope-se que pelo menos dois problemas relevantes no territrio sejam objetos de anlise e encaminhamento durante o ano, com oficinas de 15/15 dias. 8. Oficina Pedaggica: momento de discusso, reflexo coletiva e troca de experincias sobre aspectos administrativos, operacionais e interpessoais do dia a dia da residncia para aperfeioamento do processo de trabalho. Participam os residentes, preceptores e coordenadores. prevista uma oficina pedaggica quinzenal. 9. Temas Top: so temas relevantes, de interesse coletivo, para os residentes e preceptores que podem ser adequadamente abordados na forma de palestras/aulas dialogadas curtas para difuso/sistematizao de informaes. 10. Reviso entre Pares (Peer Review): sesso semanal de pequeno grupo (de quatro a oito) residentes, sob superviso tutorial para: anlise de linhas de conduta, construo de protocolos consensuais, anlise de eventos crticos, discusso de casos, construo de check lists, reviso de pronturios, anlise de performance e de resultados, etc. 11. Plano de Desenvolvimento Pessoal (PDP): atividades especiais de enriquecimento, dependendo da evoluo do programa, necessidades do residente e oportunidades surgidas, tais como estgio em outros servios, viagens de estudo para conhecer outras experincias, participao em jornadas, simpsios ou similares, etc. sero organizadas na forma de PDP para cada residente. 12. Docncia: o R2 dever assumir funes docentes no internato curricular em sade da famlia para estudantes de medicina e no mdulo interao/aprendizagem, pesquisa, servio e comunidade (IAPSC) desenvolvido pelos estudantes de medicina nos territrios do PSF.
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Quadro 2 - Local de prtica, durao e carga horria das atividades curriculares dos R1 mdicos
ATIVIDADE Sade da Famlia AE Pediatria AE Clnica Mdica AE Cirurgia AE Gineco-obstetrcia AE Sade Mental AE Sade do Idoso Maternidade Pronto Socorro Alojamento Conjunto Seminrio Oficina de Planejamento Oficina Pedaggica Temas Top Reviso entre Pares PDP TOTAL LOCAL Territrio de PSF Territrio de PSF Territrio de PSF Territrio de PSF Territrio de PSF Territrio de PSF Territrio de PSF Hospital Universitrio Hospitais, SAMU e Pronto Atendimento Pr-Hospitalar Hospital Universitrio Centro de Estudos: HU Territrio de PSF Territrio de PSF Centro de Estudo: Auditrio Centro de Estudos Variado DURAO (Semanas) 48 24 24 24 24 24 24 24 24 12 48 24 24 48 48 48 48 CARGA HORRIA SEMANAL (Horas) TOTAL (Horas) 18 864 03 72 03 72 03 72 03 72 03 72 03 72 12 288 12 04 03 02 02 1,5 02 09 57,5 288 48 144 48 48 72 96 432 2760
Fonte: Projeto Pedaggico da Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade
No Quadro 3 est calculada a distribuio de carga horria total segundo a atividade do residente mdico. Quadro 3 - Distribuio da Carga Horria Total e Percentual por Atividade do Residente Mdico(1)
ATIVIDADE DO RESIDENTE 1. Sade da Famlia (Territrio) 2. Ambulatrio Especializado (6 grandes reas) 3. Planto em Maternidade 4. Planto em Pronto Socorro 5. Alojamento Conjunto 6. Seminrio 7. Oficina Pedaggica 8. Oficina de Planejamento 9. Reviso entre Pares 10. Temas Top 11. Docncia 12. PDP TOTAL R1 864 432 288 288 48 144 48 48 96 72 0 432 2760 R2 864 432 288 288 0 144 48 48 96 72 192 288 2760 CARGA HORRIA TOTAL 1.728 864 576 576 48 288 96 96 192 144 192 720 5.520 % 31,30 15,62 10,43 10,43 0,87 5,22 1,74 1,74 3,48 2,61 3,48 13,04 99,96 Acum. 31,30 46,92 57,35 67,78 68,65 73,87 75,61 77,35 80,83 83,44 86,92 99,96 99,96
Fonte: Projeto Pedaggico da Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade
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3 - Preceptoria e tutoria
Atualmente, a superviso docente dos residentes no territrio de PSF realizada por tutores e preceptores. Os tutores mdicos e enfermeiros so egressos da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, contratados pelo municpio para dedicarem tempo integral no territrio, nas funes de tutoria e assistncia, em proporo de um tutor para dois ou trs residentes. Os tutores mdicos e enfermeiros que recebem estudantes da graduao em seus territrios so contratados pela Instituio de Ensino Superior (IES) com carga horria proporcional ao nmero de estudantes que acompanham. No caso da odontologia, a tutoria atualmente exercida por dentistas da rede e que tambm so docentes do curso de odontologia da Unimontes e a proporo de um tutor para quatro residentes. No futuro, a tutoria dos residentes de odontologia dever ser exercida por profissionais da rede egressos da Residncia Multiprofissional. Os preceptores (consultores especialistas) so docentes da Unimontes com titulao varivel (especialistas, mestres ou doutores) que dedicam 20 horas semanais preceptoria na residncia. Os preceptores mdicos (pediatra, clnico, gineco-obstetra, geriatra, cirurgio, psiquiatra e psiclogo) visitam cada territrio de 15 em 15 dias segundo escala de preceptoria. Os preceptores odontlogos (odontopediatria, periodontologia, endodontia, prtese/ocluso, cirurgia e necessidades especiais) recebem os residentes nas clnicas especializadas de odontologia segundo escala. Os residentes enfermeiros participam das preceptorias para os residentes mdicos nas reas consideradas relevantes para sua formao e para o cuidado do paciente, especialmente, sade mental, sade da mulher, sade da criana e sade do idoso. A tutoria/preceptoria nas unidades de urgncia/emergncia e maternidade exercida pelos profissionais das equipes de plantonistas sem vnculo/ remunerao para o exerccio da funo. A superviso docente das oficinas e atividades tericas (seminrios e reviso entre pares) de responsabilidade dos tutores seguindo programao prvia. Os temas top so abordados por tutores, preceptores e convidados externos, dependendo do tema. Duas estratgias educacionais com objetivos de qualificar a prtica docente e assistencial dos preceptores e tutores esto em curso: Programa de Educao Permanente para Mdicos de Famlia (PEP) e Mestrado Profissional em Cuidado Primrio de Sade.
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O PEP um projeto piloto financiado pela secretaria de estado da sade com o objetivo de desenvolver a educao permanente dos mdicos do PSF das microregies de Janaba e Montes Claros, norte de Minas Gerais. O modelo pedaggico est baseado na combinao de quatro estratgias educacionais interdependentes: Grupo de Aperfeioamento Profissional (GAP), integrado por oito a dez pares (mdicos do PSF) que desenvolvem atividades educacionais, auto gerenciadas, acompanhadas por supervisores, utilizando a abordagem da reviso entre pares (Peer Review)4; Plano de Desenvolvimento Pessoal (PDP)5, um instrumento de auto-aprendizagem reflexiva em regime de mentoria; capacitao em servio, uma forma de ensino-aprendizagem a ser desenvolvida em servios ambulatoriais objetivando dotar os mdicos de famlia das habilidades requeridas para uma prtica clnica efetiva e Mdulos Top, intervenes educacionais especficas desenhadas com foco em temas relevantes, definidos a partir de prioridades estabelecidas pelos gestores do sistema de sade e das necessidades detectadas entre os profissionais. Os tutores da residncia so os supervisores dos GAPs e os preceptores da residncia atuam no desenvolvimento das demais estratgias do PEP ( mdulos top, capacitao em servio e PDPs). Atualmente, existem 11 GAPs em funcionamento na regio, inclusive um GAP especial de supervisores de GAP , cujo objeto de interesse o desenvolvimento permanente de competncias para o exerccio de suas funes docente assistenciais no PEP. O Programa de Mestrado Profissional em Cuidados Primrios de Sade uma iniciativa mais recente que j foi aprovado pela CAPES, e tem incio programado para o final de 2006. O programa oferecer dez vagas para profissionais de sade que atuam nas instituies formadoras e prestadoras de servios locais e ser financiado pelo Ministrio da Sade/Promed, Unimontes e Secretaria Municipal de Sade de Montes Claros. O objetivo maior do programa instrumentalizar os participantes para qualificar o seu trabalho na assistncia, na docncia e na produo de conhecimentos necessrios ao desenvolvimento dos cuidados primrios de sade na regio. O mestrado profissional resultou de demanda dos tutores/preceptores da residncia multiprofissional e dever ter nesse grupo seus candidatos naturais. Os projetos de pesquisa dos mestrandos sero definidos a partir de necessidades do sistema local de sade.
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4 - Seleo e titulao dos residentes

Os residentes mdicos so selecionados no mesmo processo seletivo do Programa de Residncia Mdica do Hospital Universitrio, de acordo com as normas da Comisso Nacional de Residncia Mdica, e a titulao concedida pela prpria CNRM. Enquanto a Residncia Multiprofissional no regulamentada, os residentes enfermeiros e odontlogos so matriculados no Curso de Especializao em Sade da Famlia - modalidade residncia, ao qual foi submetido e aprovado pelo Conselho de Ensino, Pesquisa e Extenso (CEPEX) da universidade. A seleo dos candidatos se faz mediante processo seletivo especfico e os egressos recebem o ttulo de especialista em sade da famlia modalidade residncia, outorgado pelo reitor da universidade.
5 - Relao Unimontes e prefeitura

A parceria da IES e a Prefeitura de Montes Claros, com o objetivo de operacionalizar o Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, est formalizada em convnio. So responsabilidades atribudas universidade, entre outras: selecionar os residentes; apoiar tecnicamente o municpio na implantao do PSF; desenvolver estudos e projetos de pesquisa relevantes para os territrios de atuao do programa; disponibilizar professores de seu quadro para exercer a funo de preceptor (consultor especialista); disponibilizar as referncias bibliogrficas e demais recursos didticos e pedaggicos, inclusive acesso internet; responsabilizar-se pela coordenao tcnica, superviso acadmica e pedaggica, acompanhamento e avaliao das atividades desenvolvidas pelos residentes; orientar o programa pelos princpios, diretrizes e estratgias emanadas do Sistema nico de Sade (SUS). Compete prefeitura: garantir o bom funcionamento do PSF nos territrios de atuao do programa; contratar egressos da residncia para exercer a funo de tutor (preceptor de campo) em regime de tempo integral; permeabilizar o sistema local para as mudanas e inovaes necessrias ao desenvolvimento das atividades do programa; complementar a bolsa dos residentes; Fundao de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino Superior (Fadenor), enquanto instituio interveniente cabe a responsabilidade integral pela gesto financeira e prestao de contas dos recursos aplicados no programa.
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6 - Relao Residncia Multiprofissional e novas prticas educacionais

A Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), por meio do seu Centro de Cincias Biolgicas e da Sade e do Hospital Universitrio Clemente Faria, tem dado uma efetiva contribuio no processo de desenvolvimento de profissionais qualificados para a estratgia da sade da famlia. Tal contribuio est diretamente relacionada com a implantao prvia da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. A partir de 2002, o projeto pedaggico do curso de medicina ser reformulado luz das novas diretrizes curriculares e da proposta de aprendizagem baseada em problemas (PBL). O novo currculo de medicina introduziu um mdulo longitudinal denominado Interao Aprendizagem, Pesquisa, Servio e comunidade (IAPSC). Neste mdulo, os estudantes so inseridos nos territrios de PSF do Municpio de Montes Claros no primeiro perodo do curso mdico e percorrem, no mesmo territrio, um itinerrio clnico e um itinerrio comunitrio com atividades distribudas ao longo dos 12 perodos do curso. Tal processo de mudana curricular vem sendo apoiado pelo Ministrio da Sade por meio do Promed e Pro-Sade. A concepo terica do IAPSC bem como sua operacionalizao no campo tem sido responsabilidade dos tutores da Residncia Multiprofissional. Os territrios de atuao dos egressos da residncia tm sido eleitos os campos de prtica dos estudantes e os egressos da residncia tm sido contratados como preceptores de campo do processo. Processos de mudana semelhana do IAPSC, no curso mdico, j esto sendo desencadeados na graduao de enfermagem e odontologia. Outras duas iniciativas importantes, intimamente relacionada com a residncia multiprofissional j foram detalhadas em seo anterior: Programa de Educao Permanente para Mdicos de Sade da Famlia (PEP) e Mestrado Profissional em Cuidados Primrios de Sade.
7 - Mapeamento dos egressos

No perodo 1999-2006, 25 mdicos e 35 enfermeiros tinham concludo o nosso Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia.
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Atualmente, 16 mdicos, 17 enfermeiros e 20 cirurgies dentistas esto matriculados, com previso de concluso em fevereiro de 2008. Entre os egressos mdicos, 20 esto trabalhando no PSF de Montes Claros, quatro se fixaram em outros municpios e um ingressou em outra residncia mdica. Dos 20 egressos que se fixaram em Montes Claros, 16 foram absorvidos pelas instituies de ensino superior locais como tutores da residncia, Programa de Educao Permanente de Mdicos de Famlia e ou docentes da graduao em medicina. Entre os enfermeiros egressos, 31 ingressaram no PSF de Montes Claros e quatro se mudaram para outros municpios. Dos egressos enfermeiros que trabalham em Montes Claros, 19 j foram absorvidos pelas IES locais como tutores da residncia multiprofissional e ou docentes na graduao de enfermagem.

O primeiro desafio foi a identificao, sensibilizao e aglutinao de professores e dirigentes interessados em discutir e estudar sade da famlia. A formao de um grupo de estudo, visita Universidade de Toronto, interlocuo com agentes externos e participao na oferta de cursos em sade da famlia ajudaram a vencer esse primeiro momento de compreenso do tema e a tomarse a deciso poltica de criar um Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia para mdicos e enfermeiros. O segundo desafio foi a concepo do projeto pedaggico e da insero do programa na estrutura da universidade. As seguintes estratgias ajudaram vencer essa etapa: consultoria externa de um professor do departamento de medicina de famlia da Universidade de Toronto; observncia dos fundamentos do treinamento em servio, normas da Comisso Nacional de Residncia Mdica e princpios/diretrizes do PSF; insero institucional do programa na estrutura da Comisso de Residncia Mdica (Coreme) do hospital universitrio, junto aos demais programas de residncia mdica do hospital. Um terceiro desafio foi identificao e estruturao de territrios de PSF minimamente adequados para a prtica dos residentes. Nessa etapa, o grande obstculo a negociao com o gestor municipal e a estratgia utilizada, que se mostrou mais eficaz, foi a demonstrao de que o projeto pedaggico, da forma que estava concebido, permitiria ao municpio, alm da extenso da cobertura e melhoria da assistncia, habilitar as equipes de residentes e ter
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ganho financeiro por meio dos incentivos do Ministrio da Sade. Certamente, o maior desafio nas turmas pioneiras foi encontrar professores com perfil e disponibilidade para o processo. Tais docentes, via de regra, so escassos nos quadros universitrios tradicionais. A estratgia utilizada foi recrutar os preceptores de campo (tutores) entre os profissionais do servio, integrantes de equipe do PSF, e complementar sua funo docente com consultores especialistas (preceptores), recrutados entre os professores universitrios praticantes das especialidades consideradas mais essenciais na formao do residente. Duas estratgias tm sido utilizadas para qualificar a funo docente: envolvimento dos consultores especialistas em reunies peridicas para discusso de aspectos administrativos e pedaggicos do programa e incorporao sistemtica de egressos da residncia como tutores. Outro grande desafio tem sido a baixa demanda de candidatos mdicos para a residncia. As estratgias adotadas pelo Municpio de Montes Claros, para o programa 2006-2008, foram: corrigir o salrio dos profissionais do PSF para nveis competitivos no mercado regional, diferenciar a remunerao do profissional com residncia no plano de cargos e salrios, complementar a bolsa do residente e exigir a residncia em sade da famlia como pr-requisito para fazer o concurso pblico para o cargo de profissional de sade da famlia. As estratgias adotadas pelo municpio se mostraram eficazes. Coincidncia ou no, a demanda de candidatos mdicos para o programa 2006-2008 atingiu dois candidatos por vaga. Finalmente, o desafio do financiamento. A Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia um programa dispendioso. A estratgia adotada tem sido a parceria. A universidade participa com a carga horria dos preceptores. O municpio cede a carga horria dos tutores e complementa a bolsa dos residentes. Os recursos do Ministrio da Sade paga as bolsas dos residentes e complementa a remunerao dos tutores e preceptores pela funo docenteassistencial.
9 - Avaliao do programa
Dois indicadores so usados para avaliar o cumprimento de metas: % de preenchimento de vagas e % de matriculados que concluem o programa. A cada 15 dias, em reunio geral com participao da coordenao, tutores,
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preceptores e representao dos residentes, os problemas da residncia so analisados e decididos com os encaminhamentos necessrios com registro em ata. A cada semestre os residentes procedem a uma avaliao qualitativa do programa nos seus vrios aspectos, inclusive o desempenho dos tutores e preceptores.
10 - Concluses
A Unimontes e a Secretaria Municipal de Sade de Montes Claros vm acumulando uma valiosa experincia em formao profissional para o trabalho no campo dos cuidados primrios de sade/sade da famlia. Tal acumulao contempla diferentes nveis da graduao e diferentes modalidades de psgraduao. multiprofissional, pois inclui as profisses que integram a equipe mnima do PSF. , tambm, interinstitucional com envolvimento do Ministrio da Sade, secretaria de estado da sade, secretarias municipais de sade e universidade. O caso de Montes Claros sugere que a Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia foi o fator desencadeante e sustentador das mudanas processadas. Parece correto concluir que a deciso de iniciar todo o processo pela residncia multiprofissional foi a deciso mais acertada.
PROJETO Pedaggico do Curso de Especializao em Sade da Famlia, na Modalidade Residncia, para Cirurgies Dentistas e Enfermeiros UNIMONTES/HUCF. Programa 2006-2008. [S.l.: s.n., 20?]. PROJETO Pedaggico da Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade UNIMONTES/HUCF, programa 2005-2007. [S.l.: s.n., 20?]. Convnio UNIMONTES/Prefeitura de Montes Claros N 2006; Referncia imcompleta , fevereiro de
PROPOSTA Tcnica para a Carta Convite MS n. 25.000 061390/2000-23 Lote 10. [S.l.: s.n., 20?].
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A Residncia Multiprofissional de Sade da Famlia na UFMG: tijolo por tijolo de um desenho mgico
Elza Machado de Melo1 Aristides Jos Vieira de Carvalho2 Lenice de Castro Villela3 Geraldo Cunha Cury3
Resumo: O presente artigo mostra a experincia da Residncia Multiprofissional de Sade da Famlia/DMPS/FM/UFMG e sua estruturao em uma parte mdica credenciada pela Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) e uma parte multiprofissional, formalizada como curso de especializao na modalidade de residncia. Objetivo: formar profissionais capazes de atuar na ateno bsica e contribuir para a inverso do modelo de ateno sade. Pressupostos metodolgicos: diferentes cenrios de prtica contemplando as diferentes realidades de sade; trabalho multiprofissional, interdisciplinar e em equipe; ateno integral de sade; nfase na ateno bsica de sade e na participao popular; unidade entre teoria e prtica e articulao superviso docente/preceptoria. A estrutura didtico-pedaggica se compe de treinamento na ateno bsica, seminrios temticos das grandes especialidades, superviso docente de sade coletiva e treinamento na ateno secundria e terciria. Realiza-se no Municpio de Brumadinho; em 2007, compor o Projeto de Territrio Integral de Sade em Venda Nova, sob gesto da UFMG. Palavras chave: Residncia Multiprofissional, Ateno Bsica, Programa de Sade da Famlia
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Professora Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva e Social, da Faculdade de Medicina da UMFG. Coordenadora da Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade e do Curso de Especializao de Sade da Famlia na Modalidade de Residncia Multiprofissional. Mdica, Mestre em Cincia Poltica, Doutora em Medicina Preventiva e Social. E-mail: elzamelo@medicina.ufmg.br Coordenador didtico da da Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade e do Curso de Especializao de Sade da Famlia na Modalidade de Residncia Multiprofissional. Mdico, Mestre em Epidemiologia. E-mail: ariscar@terra.com.br Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem da UFMG. Sub-Coordenadora do Curso de Especializao em Sade da Famlia na Modalidade de Residncia Multiprofissional Enfermeira, Mestre em Sade Pblica. Doutora em Epidemiologia. E-mail: lenice@enf.ufmg.br Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social, da Faculdade de Medicina da UMFG. Docente da Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade e do Curso de Especializao de Sade da Famlia na Modalidade de Residncia Multiprofissional. Mdico, Mestre em Epidemiologia, Doutor em Epidemiologia. E-mail: gcury@medicina.ufmg.br
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1 - Introduo
Com o advento da Reforma Sanitria e do seu principal produto, isto , o Sistema nico de Sade (SUS), a ateno sade de todo brasileiro, entendida como uma necessidade legtima e contextualmente produzida, passa se orientar pelos princpios de universalidade, equidade e integralidade. No nosso entendimento, esses princpios s se efetivariam pelo estabelecimento de relaes de intersubjetividade, portanto, vnculos entre profissionais e usurios, abrindo o acesso ao mundo da vida dos ltimos, e com isso, o conhecimento e considerao do seu modo de viver, adoecer e morrer (AYRES MESQUITA, 2004; CECCIM E FEURWERKER, 2004, MELO, 1999, MEHRY, 1998), o que, por sua vez, impe o estabelecimento de mecanismos democrticos de participao nas tomadas de deciso referentes sade (SALTMANN,1994; WESTPHAL, 2000; BREILH, 2000; ANDRADE E VAISTMAN, 2002; GERSCHMANN, 2004; SPERANDIO et al, 2004). Sendo assim, a produo de sade deve associar irremediavelmente o uso de conhecimento tcnicocientfico e a prtica da cidadania - a organizao de um sistema de sade regionalizado e hierarquizado, com nfase na ateno bsica, uma proposta atual que pode dar conta dessa tarefa complexa (STARfIELD, 2002; SILVA JUNIOR e MASCARENHAS, 2004; BRASIL,1999). Por seu turno, o PSF constitui, hoje, uma das principais estratgias de organizao da ateno bsica e de estruturao do SUS. A Sade da Famlia tem sua origem na medicina de famlia que surge em 1966 nos Estados Unidos e, segundo Paim (1999), representa, para alguns, a tentativa de resgate de experincias histricas que foram progressivamente deslocadas pela tecnologia e pela mercantilizao e, para outros, um processo de racionalizao envolvendo a reduo dos custos de sade, a simplificao do cuidado e o aumento de cobertura de sade. De todos os modos, para esse autor, trata-se de um movimento ideolgico que mascara o carter capitalista da sade, o exerccio de poder mediado por ela e a determinao social do processo de gerao sade/doena. No Brasil, a Sade da Famlia teve sua entrada na dcada de 70 e protagonizou um intenso debate que teve sua maior expresso no conflito travado entre a Medicina Preventiva e Social e a Medicina Geral e Comunitria, nos processos de credenciamento como residncia perante o MEC e a Comisso Nacional de Residncia Mdica. Mas, s na dcada de 90, aps muitos percalos, ela atinge a sua maturidade alcanando, ento, o estatuto de poltica publica no Brasil, na forma do Programa de Sade da Famlia (BRASIL, 1996), o que se
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explica pelo processo de democratizao do pas, a entrada em cena de novos atores sociais, o advento da Reforma Sanitria Brasileira e a definio de novos cenrios para a sade, em especial os municpios, abrindo novas possibilidades de expanso para esse tipo de programa (GOULART, 2004). E, embora haja anlises crticas sobre esse Programa, apontando seu possvel carter de focalizao, com todos os desdobramentos que isso acarreta e a sua incapacidade de representar uma verdadeira mudana do modelo de ateno sade, a opinio corrente a de que ele seja um programa inovador, capaz de produzir o reconhecimento e a efetivao do direito de sade e gerar avanos nesse campo, desde a prestao do cuidado integral de sade, envolvendo a assistncia, a preveno e a promoo, at a sua humanizao e democratizao, pela proximidade e envolvimento da comunidade (Idem, 2004). Diante disso tudo, h que se perguntar como uma proposta com tal origem pode, agora que se transformou em poltica pblica, obter o aval das vozes mais crticas e conseqentes que, entre outras coisas, estiveram presentes e participantes e foram responsveis pelas grandes mudanas e avanos ocorridos na histria da sade desse pas? Seguimos uma pista para resolver essa indagao: o PSF ser aquilo que os sujeitos sociais dele fizerem o modo pelo qual implementado em cada realidade, por diferentes atores sociais profissionais de sade e comunidade - com suas histrias e percepes que ser decisivo na configurao que vier a adquirir. (PAIM, 1999; MELO, 1999; GOULART, 2004). Isso remete de imediato, ao perfil do profissional e conseqentemente ao seu processo de formao (PIERANTONI, 2001). De fato, o mdico generalista o que melhor se adequa s demandas da ateno bsica, as evidncias indicam que os generalistas so mais efetivos e eficientes para o desempenho da ateno bsica do que os especialistas e, no que diz respeito aos resultados, estados com maior taxa de generalistas gastam menos e apresentam cuidados de sade de maior qualidade (STARFIELD, 2002): o especialista tende a superestimar o quadro patolgico, diagnosticando enfermidades com as quais ele lida, mesmo em situaes onde elas esto ausentes e, ainda, a subestimar o quadro global, deixando de lado cuidados que poderiam ser cruciais para a qualidade de vida do usurio. (STARFIELD, 2002, FERRER et al, 2005). Alm do mais, por razes bvias estrutura e capacidade do sistema, mercado de trabalho, cobertura da ateno, tipo de habilidades - os generalistas tm maiores probabilidades do que o especialista de se deslocarem para reas urbanas menos desenvolvidas, com populaes de maior risco de sade, ou para reas rurais. Ele se aproxima mais do usurio e da comunidade e o conhecimento assim obtido permite a ele antecipar o cuidado
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a ser prestado, gerar subsdios para a sua prtica de ateno e para a do especialista quando houver encaminhamento e propicia uma melhor relao profissional/usurio, redundando em mais qualidade do cuidado. (STARFIELD, 2002). Em flagrante contraste com esse papel decisivo do mdico generalista, verifica-se que o seu status, em sociedades to especializadas como as contemporneas, menor do que o do especialista, havendo, por isso e de forma equivocada, uma avaliao depreciativa do seu perfil, evocando uma pretensa inferioridade sua em relao ao especialista. Esse fator, associado ao stress gerado pelo processo de trabalho, causado principalmente, pela constante ameaa de perda da sua autonomia clnica, frente a fatores de outra natureza, pelo excesso de demanda e pelo desafio de manter a alta qualidade do cuidado, responsvel pela crescente insatisfao do profissional, que passa a buscar novas inseres de trabalho. Profissionais insatisfeitos influenciam negativamente a escolha de estudantes sobre qual carreira pretendem seguir (SCHWARTZ et al, 2005). Medidas capazes de re-equilibrar essa tendncia so necessrias e se elas devem incluir o aumento da satisfao do profissional generalista por meio do aumento substantivo da sua remunerao, da maior flexibilidade e controle da demanda de atendimento, da promoo do seu trabalho, da melhoria do seu status e da participao no trabalho acadmico de educao, elas sobretudo devem jogar um peso decisivo no processo de formao do profissional. Durante toda nossa vida acadmica, temos feito a defesa da integrao entre servios de sade e academia como uma necessidade vital para a construo do SUS. Coerentemente, o processo de aprendizagem, segundo nosso entendimento, deve propiciar ao aluno, as vivncias que o habilitem a atuar numa prtica com essas caractersticas, aproximando-o e inserindo-o na realidade de sade das nossas populaes (MELO, 2005; FAGUNDES e BURNHAM, 2005; NORONHA FILHO et al, 1995). Do ponto de vista metodolgico, temos investido em processos construtivos de aprendizagem, nos quais alunos e professores compartilham a dialtica do aprender e do ensinar, gerando saberes e prticas coletivas a partir dos seus saberes, suas experincias e sua atuao. (Idem). No h, portanto, como negar a pertinncia da modalidade da residncia - intenso processo do aprender fazendo - como uma importante estratgia de formao do profissional para a ateno bsica de sade. Mesmo considerando exclusivamente o lado financeiro, o alto custo dessa modalidade - carga horria de mais de 3500 horas, pagamento de bolsas dos residentes - compensado pela prpria produo que ela propicia. A exigncia de um alto grau de maturidade institucional e de integrao ensino/servio, enfim, de
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recursos organizativos, compensada pela possibilidade de reproduo dessa organizao para muitos outros espaos, a partir da atuao do profissional formado. Mais importante, porm o potencial multiplicador desse profissional em temos de formao de novos profissionais e o seu papel na consolidao da ateno bsica de sade. O objetivo desse trabalho relatar a experincia da Residncia de Sade da Famlia na UFMG, explique-se, do curso de especializao de sade da famlia na modalidade de Residncia Multiprofissional para mdicos e enfermeiros e Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade para mdicos, credenciada pela Comisso Nacional de Residncia Mdica, integrados numa nica prtica.
2 - Histrico
O processo de criao da Residncia Multiprofissional de Sade da Famlia teve incio na UFMG, em 2002, a partir da iniciativa da Prof. Helena Facury Barbosa, que permaneceu na coordenao at abril de 2006, momento em que assumiu a Prof. Elza Machado de Melo, primeira autora deste artigo, que acompanhou o programa desde seus primeiros passos, na qualidade de docente e de responsvel institucional, enquanto chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social, que sedia o programa. A sub-coordenao e a coordenao didtico-pedaggica ficaram, desde ento a cargo da Prof. Lenice de Castro Villela e do Prof. Aristides Jos Vieira de Carvalho, respectivamente. At o momento, dois cursos, a saber, medicina e enfermagem, integram a residncia e, partir de 2007, tambm a odontologia. Os passos do processo de criao da Residncia Multiprofissional de Sade da Famlia, na UFMG, no ocorreu sem traumas ou conflitos. O ritmo acelerado de implantao de uma proposta francamente inovadora, que trazia em si, diversas contradies, entre elas, a inexistncia de regulamentao pertinente, o inevitvel confronto com a prtica slida e arraigada da profisso mdica e as perguntas e incertezas prprias da inovao, geraram um grau de questionamento, que a bem da verdade, s agora tendem a se equacionar. Curiosamente, porm, apesar das dificuldades, das polmicas e das crticas, a UFMG nunca desistiu da proposta e, a cada etapa, descobria mecanismos capazes de ampar-la formalmente e de aumentar as chances do seu sucesso. Incontveis reunies, inmeras passagens pelas instncias colegiadas de deciso, diferentes configuraes - pelo menos trs diferentes modalidades de formao, a saber, treinamento em servio via Pr-Reitoria de Extenso, curso de
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especializao na Modalidade de Residncia Multiprofissional pela Pr-Reitoria de Ps-Graduao e Residncia Mdica, pelo Hospital das Clnicas - vrios setores envolvidos, flexibilizao dos padres regimentais para no inviabilizar a proposta, mecanismos de monitoramento, em tudo isso era possvel constatar que a vontade coletiva na UFMG era de afirmao e apoio proposta, sendo esse um fator decisivo na sua difcil trajetria. No primeiro ano, o Ministrio da Sade bancou todos os recursos financeiros necessrios, desde a bolsa dos residentes at o pagamento de preceptores e a criao de infra-estrutura administrativa. No segundo ano em diante, as despesas deveriam ser compartilhadas com o municpio, cujo servio recebia o residente, uma vez que ele se beneficiava dos cuidados de sade produzidos. A comeam os problemas: at esse momento, os residentes atuavam na ateno bsica de Belo Horizonte; a partir da novos convnios tiveram de ser acionados. Teve incio o trabalho junto ao Municpio de Neves, na regio Metropolitana de Belo Horizonte. Apesar do interesse, a proposta era onerosa e tornava-se difcil para os municpios arcarem com os seus custos. Alm do mais, a sada de Belo Horizonte para outra cidade dificultava a atuao do residente, tanto do ponto de vista logstico como financeiro, desestimulando-o e impossibilitando a sua permanncia. Assim mecanismos foram desenvolvidos pela coordenao da poca para resolver o impasse. Uma forma bastante criativa e eticamente vivel foi a conciliao dos papis de profissional e de residente no Municpio de Neves - no primeiro ele supria as necessidades de sade da populao recebendo o salrio usual para tanto; como residente ele recebia a preceptoria da universidade e do prprio sistema municipal. No entanto, essa proposta no foi aceita pela Coordenao Estadual do PSF, em virtude da ausncia dos residentes nos perodos de estgio hospitalar, deixando a populao descoberta. Com isso se inviabiliza a relao com o Municpio de Neves, obrigando a procura por novas sadas. Inicia-se, ento, a parceria com Brumadinho, que persiste at hoje.
3 - Pontos estratgicos para o desenvolvimento do programa: as bases metodolgicas

Se por um lado, o desenvolvimento de estgio em locais fora da cidade sede do programa, no caso Belo Horizonte, acarretava certas demandas, sobretudo de ordem logstica, por outro no havia como prescindir da atuao
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dos residentes no interior do estado e na zona rural, pois certamente realidades desse tipo faro parte permanentemente da prtica de muitos profissionais de sade envolvidos no PSF. No momento, h um incentivo financeiro da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS) para todos os municpios que tiverem residentes trabalhando em seus servios. Essa iniciativa certamente ir melhorar as condies de parceria com os municpios e dar um impulso muito grande ao programa. Um outro ponto relevante a ser destacado refere-se ao processo de regulamentao da pesidncia Multiprofissional que obrigou o Ministrio da Sade a orientar as coordenaes no sentido de encaminhar o credenciamento da parte mdica junto Comisso Nacional de Residncia Mdica, resolvendo o problema da formalizao e amenizando a oposio dos Conselhos de Medicina e da CNRM. No h dvidas de que essa iniciativa comprometeu, em certa medida, as relaes de interdisciplinaridade entre as diferentes reas. Mais uma vez, teve peso decisivo na superao das turbulncias o desempenho dos vrios atores envolvidos. A esse propsito, mesmo que sejam dois modos diferentes de formalizao, de um lado os mdicos e de outro as demais profisses da rea da Sade, no nosso entendimento, de extrema importncia preservar a integrao entre eles na atuao prtica, pois a interdisciplinaridade pedaggica e prepara os profissionais para um dos maiores desafios da ateno sade, que o trabalho em equipe. (GRUMBACH E BODENHEIMER, 2004; SAUPE et al, 2005; PEDUZZI, 2001) Um aspecto decisivo o perfil do residente que chega residncia, ainda marcado pelo equvoco de um status menor na ateno bsica. Sabe-se que muito difcil resistir cultura da especialidade e muitas vezes o residente demanda o ensino da especialidade. Ele trabalha na suposio de que, se aprender todas as especialidades, dominar, com destreza, as situaes experimentadas na ateno bsica, mas isso, certamente no verdade - se ele se forma na especialidade, ser especialista. A ateno bsica, retomamos aqui as propostas de Starfield (200), exige formao orientada especificamente para ela. Por isso, a orientao da residncia deve ser predominantemente voltada para a ateno bsica, ficando o tempo de treinamento em nvel hospitalar destinado exclusivamente situaes que, mesmo se exigirem o referenciamento para outros nveis, certamente se apresentaro, em algum momento, na ateno bsica e tero ai sua porta de entrada para o sistema. Exemplo disso so as atividades de ginecologia e obstetrcia e as urgncias e emergncias.
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Outra caracterstica relacionada ao perfil do residente a sua fraca formao em termos dos cuidados de promoo e preveno de sade e sem essa prtica corre-se o risco de voltar o ponto zero, pois delas depende substantivamente a possibilidade de criao de novos modelos de ateno. Nesse sentido, a residncia, dadas as suas caractersticas de proximidade com as populaes e de permanncia no local do trabalho, tem o papel no s de formar profissionais multiplicadores como desenvolver tecnologias inovadoras que cada vez mais consolidem as possibilidades de efetivao desses cuidados. No plo oposto, tem-se o gargalo do sistema de referenciamento para os cuidados de mdia e de alta complexidade e, pior ainda, de contra-referncia destes para a ateno bsica. Mais uma vez, o programa pode ter um papel contributivo, seja pelo fortalecimento da ateno bsica e conseqente alvio da sobrecarga da ateno especializada, seja pelo trnsito nos vrios nveis, criando a cultura da comunicao entre eles, seja pela implementao de prticas de promoo e preveno responsveis pela inverso do modelo. Por fim, um elemento crucial o estmulo ao desenvolvimento de prticas participativas, em que a populao passa a ter algum grau de influncia nas decises, constituindo-se como parceira e autora dos cuidados e projetos produzidos, o que multiplicaria os recursos disponveis, viabilizaria a preveno e a promoo de sade, melhoraria a resolutividade e sobretudo transformaria, de fato, o SUS num sistema democrtico, no qual todos os envolvidos se reconheam como sujeitos portadores de saberes, vontade e direitos (MELO, 2005; FAGUNDES e BURNHAM, 2005). S a formao de um profissional marcada por esse princpio se adequaria ao grande desafio de unificar cincia e cidadania. Essas orientaes - diferentes cenrios de prticas compatveis com a ateno bsica, a integrao entre as diferentes reas de conhecimento e profisses, o trabalho em equipe, a formao orientada predominantemente para a ateno bsica, o desenvolvimento e construo de prticas integrais de sade e a participao da populao - constituem a base metodolgica da residncia desenvolvida pela UFMG. O seu cumprimento exige, como bvio, a unificao de teoria e prtica, de tal modo que as atividades tericas e prticas integradas se complementem e se potencializem, atingindo um alto patamar de aprendizado. Dessa articulao surge a articulao entre o supervisor docente e o preceptor - o primeiro, membro da academia, o segundo do servio de sade - que, pela sntese dos saberes e experincias diferenciadas de cada um, contribuiro para a construo de uma novo perfil do profissional de sade (FAGUNDES e BURNHAM, 2005; NORONHA FILHO et al, 1995; PIERANTONI, 2001).
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A partir dessas orientaes que se estrutura o Projeto DidticoPedaggico da Residncia de Sade da Famlia na UFMG.
4 - Estrutura pedaggica
Toda a estrutura pedaggica atual da residncia foi pactuada entre o Servio de Ateno Bsica de Brumadinho, os supervisores docentes da UFMG, os preceptores e os residentes. Essa estrutura composta de a) treinamento na Ateno Bsica de Brumadinho, b) seminrios das reas bsicas aos sbados, c) superviso de sade coletiva, e d) treinamento em servios de cuidados secundrios e tercirios. a) Treinamento em servio na ateno bsica Formao de dois ncleos, formados pelas microrregies de Piedade e de Aranhas, ambos na zona rural de Brumadinho-MG, onde os residentes atuam de segunda a sexta feira, das 8 s 17 horas. A organizao do trabalho tem as seguintes caractersticas: a) constituio de uma equipe em cada ncleo, formada pelo preceptor, residentes e demais profissionais do servio; b) cobertura de ateno sade da microrregio pela equipe; c) presena diria do preceptor em cada um dos dois ncleos; d) transporte para deslocamento rpido entre os diferentes espaos das microrregies e a sede do ncleo dois carros permanentemente disponveis; e) educao a distncia: telefone O quadro 1 mostra a programao semanal de cada ncleo e a forma como se faz a preceptoria. b) Seminrios das reas bsicas Os seminrios sade coletiva, clnica mdica, pediatria, cirurgia e ginecologia e obstetrcia, so realizados aos sbados, com durao de 4 horas, em sistema de rodzio entre as reas, com a seguinte programao: trauma torcico; dor abdominal; dor torcica; insuficincia cardaca; seminrio de sade mental em Brumadinho; doenas respiratrias na infncia; hipertenso arterial e diabetes; sade do trabalhador I; exame neurolgico; abdome agudo; exame ginecolgico; sade do trabalhador II; pesquisa epidemiolgica; pesquisa
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qualitativa em sade; fisiologia e tratamento da dor; exame ortopdico; abordagem clnica do idoso; ACLS; abordagem clnica do portador de sofrimento psquico; avaliao do ano. c) Superviso docente de sade coletiva realizada uma vez por semana e tem como objetivos acompanhar a programao pedaggica da residncia, discutir e desenvolver atividades de sade coletiva, planejar as atividades, avaliar permanentemente o programa e orientar os trabalhos tericos e prticos de monografia. Em termos prticos, tem-se procurado proporcionar ao residente um cenrio capaz de despertar a viso crtica e reflexiva sobre a atuao do profissional especializado em sade da famlia. O aprendizado se constri a partir de situaes vivenciadas no diaa-dia e compartilhado entre supervisor docente, residentes e preceptores. A programao a seguinte: discusso das demandas assistenciais, encaminhamentos diagnsticos, realizao do diagnstico da rea, anlise de dados/diagnsticos - eventos sentinela, marcadores, estimativa rpida; sala de situao; realizao de seminrio para apresentao dos dados diagnsticos e propostas de interveno, discusso do sistema de informao e visita Secretaria Municipal de Sade (SMS) para acompanhar o funcionamento desse sistema; abordagem da gesto operacional do sistema municipal de sade: discusso terica e visitas SMS; modelos de ateno. Discusso da monografia, avaliao dos trabalhos e ajustes. Discusso de indicadores e estudos epidemiolgicos. tica e biotica estudo de casos. Ida SMS para acompanhamento dos setores de gesto financeira para entendimento prtico do financiamento da sade. Primeiro esboo da monografia. Setembro: sade do trabalhador: questes para a ateno bsica e construo de protocolos. Educao em sade: as bases da promoo; promoo de sade e intersetorialidade. Trabalho educativo trabalho em equipe. Ciclos de vida: ateno criana; ciclos de vida: adolescentes; ciclos de vida: adultos; ciclos de vida: idoso. Propostas de interveno para crianas e adolescentes, adultos e idosos. d) Treinamento em servios de cuidados secundrios e tercirios A residncia tem priorizado fortemente a atuao nos servios de ateno primria, realizando, entretanto, a carga horria hospitalar necessria e, no caso da medicina, a preconizada pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), por meio de estgios na ateno secundria
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e terciria, desenvolvidos durante a semana no prprio Municpio de Brumadinho e no final da semana em Belo Horizonte, sendo eles os seguintes: - atuao nos servios de maior complexidade do Municpio de Brumadinho, a partir do referenciamento dos pacientes atendidos na ateno bsica; - estgio de sade mental no CAPS de Brumadinho teras ou quintas, somente para os R1; - pronto atendimento do Hospital das Clnicas abordando urgncias e emergncias de clnica, pediatria, ginecologia e cirurgia, nos finais de semana; - estgio no Hospital Rizoleta Neves (Venda Nova) - 12 horas semanais, nos finais de semana. Esse hospital tem a gesto da UFMG e por isso a Residncia de Sade da Famlia se integrar s demais residncias do Hospital das Clnicas, sempre que for o caso. Por fim, necessrio destacar um aspecto fundamental: criar razes. A populao que recebe os trabalhos dos residentes e da equipe do PSF tem reconhecido e pontuado com alegria a presena da residncia em sua comunidade. E outro que no pode ser esquecido: o trabalho conjunto da medicina com a enfermagem e com os novos cursos, no futuro. As atividades realizadas evidenciaram a importncia de trabalhos conjuntos entre profissionais e docentes de diferentes reas e profisses. Com a complementaridade todos ganham. Aprendemos a valorizar e respeitar a especificidade de cada categoria profissional e a importncia das relaes interpessoais na vida profissional. Deste aprendizado nasce a esperana de ver a consolidao da residncia, contando, para isso, com a experincia colhida na histria de quem ousou iniciar.
5 - Uma nova proposta

Depois de ter superado todos os obstculos da implantao, novas oportunidades se apresentam, especialmente, com a participao da residncia em um projeto de organizao de um territrio integral de ateno sade, o Distrito de Venda Nova/Belo Horizonte, sob a gesto da UFMG, em parceria com a Secretaria Municipal de Belo Horizonte e com a Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. Projeto e residncia se integram numa perspectiva de mo dupla: a gesto do Hospital Risoleta Neves, de Venda Nova, pela UFMG, j em funcionamento e a ampliao da atuao para todo o territrio de Venda Nova, em todos os nveis de cuidado e envolvendo todos os nveis de ensino, geram novas perspectivas para a residncia, medida que ela poder se integrar
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s demais residncias e s demais modalidades de formao desenvolvidas pela UFMG, desde a graduao at a ps-graduao stricto sensu. Inserida na ateno bsica desse territrio, mergulhada nas relaes sociais a estabelecidas, todos os atores envolvidos na residncia podero entender e presenciar os processos de produo da sade e da doena, compreender a percepo que a populao tem desses processos e as formas com que lida com eles e compartilhar recursos antes inacessveis na abordagem da sade. Participando de um territrio de ateno integral, ter ampla mobilidade para seguir e garantir os fluxos de referenciamento, concretizando assim, o difcil princpio da integralidade. Dentro desse territrio integral de sade ser possvel efetivar o princpio da indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extenso, to caro universidade e a ser possvel a cada um dos integrantes visualizar a complexidade e se orgulhar do significado da ateno bsica bem estruturada. Mas no se trata apenas de ganhar - a residncia ter tambm um papel estruturante nesse projeto e sua insero acarretar novas possibilidades, novas prticas e envolver novos atores no processo. Sobretudo na articulao entre os diferentes nveis de complexidade, a residncia ser a protagonista, visto ser ela a nica a ter orientao predominante na ateno bsica, conhecendo de perto pois as suas virtudes e necessidades, canalizando-as, direcionando-as, racionalizando-as, enfim, dando corpo a uma das mais importantes funes da ateno bsica, a saber, a coordenao de todo o sistema de sade. (STARFIELD, 2002). Tambm oportunizar a educao permanente dos profissionais do servio pelo compartilhamento de todas atividades docentes e por programaes especficas que se fizerem necessrias para o exerccio da preceptoria. No presente momento, os residentes j esto atuando no Hospital de Venda Nova e a partir de fevereiro de 2007 passam a atuar ai de forma integral. A proposta, contudo, de atuar no Projeto Venda Nova, no significa abandonar o Municpio de Brumadinho, ao contrrio, pretende-se integrar os dois territrios para oferecer aos residentes diferentes cenrios de atuao e para transformar em fortalezas as fragilidades de cada um, de um lado, a distncia e o deslocamento ficam relativizados pela diviso do tempo entre Brumadinho e Venda Nova, de outro as questes mais indevassveis da grande metrpole ficam suavizadas pela experincia com vida calma e cooperativa da zona rural, quem sabe a ensinar e espalhar um novo modo de vida e de interao. E no se esgota a o campo de atuao da residncia. Outros municpios que porventura se disponham a desenvolver propostas de ateno integral de sade, em parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais, podero se integrar ao trabalho. Da mesma forma que em Belo Horizonte, espera-se a participao do Estado de Minas Gerais. Por certo, as perspectivas so boas e o desenho pode ser mgico.
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Movimentos, encontros e desencontros da produo da residncia multiprofissional em Sade Famlia

Brgida Gimenez Carvalho* Josiane Vivian Camargo de Lima* Rossana Staevie Baduy*
Resumo: Este artigo descreve o processo de construo da residncia multiprofissional de sade, desde os primeiros contatos entre a academia e o servio municipal de sade, a elaborao do projeto, a construo dos desempenhos e competncias do residente, considerando as atividades de cada ncleo profissional e do campo da sade. A formao dos tutores e preceptores est em desenvolvimento desde a elaborao do projeto e dos desempenhos e competncias do residente. Este processo se caracterizou, desde o incio, pela multiprofissionalidade, interdisciplinaridade e tambm interinstitucionalidade. Traduzido na prtica pela participao dos docentes e dos profissionais do servio das diversas categorias que integraram a residncia multiprofissional, tendo como eixos estruturantes da formao dos residentes a aprendizagem no trabalho, as necessidades de sade e a integralidade. A insero dos residentes no servio de sade dever ser efetiva, potencializando o vnculo e o compromisso com pacientes, famlias e comunidade. Palavras-chave: Residncia Multiprofissional em Sade, Trabalho em Equipe, Integralidade.
Enfermeiras, mestres em Sade Coletiva, docentes do Departamento de Sade Coletiva da UEL. E-mail: nesco@uel.br.
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1 - O Processo de construo da Residncia Multiprofissional em Sade

O modelo de ateno em sade um debate em pauta j h um tempo no Pas, principalmente a partir da dcada de 70 e trazido mais recentemente pelo Programa de Sade da Famlia, que coloca a questo do trabalho em equipes multiprofissionais, como um dos elementos chave para o desenvolvimento de modelo coerente com os propsitos do SUS. Esse debate aponta que a transformao do modo de fazer sade dar-se- quando a prtica no dia-a-dia dos profissionais estiver redirecionada ao atendimento das necessidades de sade, buscando a ateno integral e de qualidade, a resolutividade e o fortalecimento da autonomia das pessoas no cuidado. A transformao do modelo hegemnico das prticas de ateno sade, centradas na doena e na execuo de procedimentos, para um modelo entendido a partir das diretrizes do acolhimento, vnculo, responsabilizao passa pela formao de uma nova conscincia sanitria com adeso dos trabalhadores, isto uma nova subjetividade entre os trabalhadores, que perpassa seu arsenal tcnico utilizado na produo da sade (FRANCO e MERHY, 2003). Neste sentido, a construo de novas formas de ateno sade nos traz, entre outras questes, demandas claras de qualificao e requalificao da fora de trabalho. A proposta da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia (RMSF) surgiu em Londrina, a partir de uma demanda do servio municipal de sade no sentido de promover uma maior qualificao das equipes que atuam na ateno bsica do municpio, em meados de 2005. O municpio havia implantado a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) h mais de quatro anos e contava naquele momento com 102 equipes, que ampliaram significativamente o acesso da populao a ateno sade, porm com poucas transformaes nas prticas assistenciais. Esta demanda foi apresentada ao Departamento de Sade Coletiva (DESC) da Universidade Estadual de Londrina (UEL) visando, por meio de uma parceria entre as duas instituies, criao da RMSF. A perspectiva era de que a insero dos residentes nas equipes propiciasse uma maior reflexo das prticas e que fosse superado um dos grandes desafios que se coloca para as equipes de Sade da Famlia, a compreenso e a atuao para alm de um trabalho tcnico hierarquizado, que incorporasse no seu cotidiano a interao social entre os trabalhadores, com maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes, possibilitando maior autonomia e criatividade dos agentes e maior integrao da equipe (ALMEIDA e MISHIMA, 2001).
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Pensar na possibilidade de formao em servio dos profissionais de sade, integrao ensino-servio-gesto, de modo a buscar a integralidade da ateno a sade um desafio, considerando duas questes, o contexto de servios de sade centrados em procedimentos mdicos e a necessidade de articulao dos processos educacional e de produo de servios em sade. Neste sentido, o de encarar o desafio, ficou claro, que esta construo desde o incio deveria caracterizar-se pela criao de espaos de conversa entre as categorias profissionais propostas e entre os indivduos das duas instituies envolvidas, a universidade e o servio municipal de sade, buscando em todos os momentos do processo refletir sobre o perfil de competncias profissionais para incluir prticas humanizadas e de ateno integral sade (CECCIM e FEUERWERKER, 2004). O dilogo precocemente desencadeado tinha o objetivo de andar por estes distintos processos, buscando compreender os encontros e desencontros entre os elementos do processo educativo e do processo produtivo na sade resultantes da interao entre sujeitos, instituies, organizaes com seus interesses e subjetividades. Desta forma, contrapor concepes lineares e prescritivas que compreendem o processo educacional como aquele que deve produzir o saber pronto e acabado e o da produo de servios de sade como o processo do fazer - que se instala, automtica e indefinidamente, como conseqncia do saber (SANTANA e CRISTFARO, 2001). Nem tampouco, era pressuposto deste coletivo desconsiderar as especificidades e apropriaes de cada um destes processos, o educacional e o de produo de servios de sade, mas sim de articular a educao dos profissionais e a capacidade resolutiva dos servios de sade. Portanto, a produo de um espao onde os diferentes valores, saberes e prticas pudessem constituir o dilogo foi o fio condutor do processo, no no sentido de criar homogeneidades, mas apostar na diversidade, na horizontalidade dos diferentes poderes presentes, possibilitando a criatividade e autonomia necessria integrao entre o novo conjunto de atores agora em cena. Oficina de trabalho foi a tecnologia utilizada para a construo do perfil esperado do profissional de sade, as competncias dos profissionais, do residente, tutor e preceptor. As oficinas de trabalho esto sendo utilizadas por propiciarem um espao de reflexo, possibilitando uma revisita s prticas educativas e assistenciais, a partir de uma participao ativa dos presentes. Para Chiesa (1994), a oficina permite uma articulao entre o especfico das
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vivncias individuais e o geral decorrente da insero social dos participantes, bem como a articulao entre o particular e o geral, entre a subjetividade e a objetividade. Em um primeiro encontro foram trabalhadas, por meio de uma atividade ldica, as impresso e subjetividade, que cada categoria profissional tinha sobre a outra, onde foram discutidos os pr-conceitos existentes. importante ressaltar que houve a participao efetiva de profissionais mdicos do servio municipal de sade e da academia em todos os momentos embora a categoria mdica no faa parte da residncia multiprofissional, optou-se pela insero devido a sua importncia no processo de trabalho em sade. Foi debatido como seria em termos quantitativos e qualitativos a relao tutor/residente, residente/residente, residente/equipe de sade, preceptor/ residente, preceptor/tutor/residente, tutor/residente/preceptor e o campo de estgio. Momento de muitos encontros e desencontros, quando foi instalado na maioria dos participantes, muitas dvidas tais como: como ser o cotidiano do residente? O que eles iro fazer? A residncia ser fora do hospital? Como articular as aes de cada profissional? Em qual espao os residentes atuaro? Foram ofertados alguns textos para auxiliar na reflexo/criao desencadeada, textos que abordavam aspectos educacionais, de aprendizagem, de trabalho em sade, equipe multiprofissional, entre outros. O grupo de trabalho, agora j se reconhecendo como tal, optou por utilizar para a organizao e detalhamento das competncias e desempenhos dos profissionais a discusso que Campos (1997) faz sobre campo de competncia e de responsabilidade e de ncleo de competncia e responsabilidade. Entendendose por campo os saberes e responsabilidades comuns ou confluentes a vrios profissionais ou especialidades e por ncleo o conjunto de saberes e responsabilidades especficos a cada profissional (CAMPOS, 1997, p. 248-9). Peduzzi (2000), Almeida et al. (2001), Feuerwerker (2005) e Merhy (1997) foram outros autores que colaboraram na compreenso do coletivo envolvido no processo sobre o modelo de ateno, o trabalho em sade e o trabalho em equipe multiprofissional. Afinal que grupo de trabalho este? Qual a sua composio? A partir da definio das categorias profissionais que estariam presentes na residncia e da definio dos campos de estgio dos residentes foram convidados os sujeitos que a produziriam. Isto , os potenciais preceptores, tutores e coordenadores das diversas reas envolvidas, por exemplo: psiclogos do servio municipal de sade e docentes do curso de psicologia da UEL. Em relao aos docentes,
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primeiramente, realizou-se um convite aberto s diversas disciplinas que potencialmente teriam interesse, e no decorrer do processo de construo das competncias que foram sendo definidas efetivamente as reas de conhecimento de cada categoria que iriam compor este grupo de trabalho. Em determinado momento foram formados grupos de trabalho por categoria profissional, aproximando os docentes e os profissionais do servio, para compartilhar, misturar, partilhar saberes e experincias procedentes dos distintos processos de trabalho presentes. A seguir esto expostos alguns produtos deste processo, embora as oficinas continuem agora para aprofundamento das concepes de sade e cuidado, das opes pedaggicas adotadas e detalhamento operacional da residncia.
2 - O Projeto da Residncia Multiprofissional

O projeto da RMSF visa formao de profissionais de sade com competncias na rea de gesto e de ateno sade no Sistema nico de Sade, composto por um projeto acadmico cooperado entre ensino, servio e gesto do SUS local. O objetivo da residncia promover o desenvolvimento dos profissionais de sade, enfermeiros, fisioterapeutas, odontlogos, farmacutico-bioqumico, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos e profissionais de educao fsica, para atuar na ateno bsica no cuidado integral sade das pessoas, das famlias e de comunidades e na gesto/organizao do trabalho, com enfoque multiprofissional fortalecendo o desenvolvimento do trabalho em equipe de maneira interdisciplinar, visando melhoria da sade e da qualidade de vida. 2.1 A metodologia proposta A especializao multiprofissional em sade da famlia modalidade residncia ser desenvolvida tendo como eixos estruturantes da formao dos residentes a aprendizagem no trabalho, as necessidades de sade e a integralidade. A insero dos residentes no servio de sade dever ser efetiva, potencializando o vnculo e o compromisso com pacientes, famlias e comunidade. Em decorrncia destes pressupostos que as necessidades de sade e os problemas de sade mais freqentes da regio, o cuidado com base em
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tecnologias relacionais e o gerenciamento destes, tanto no aspecto individual como coletivo, so os norteadores do contedo curricular proposto. A residncia fundamenta-se na aprendizagem baseada na prtica profissional, na educao de adultos e, portanto, na aprendizagem significativa. Ou seja, as atividades prticas orientam as atividades de teorizao e reflexo crtica, propiciando identificao das necessidades de aprendizagem de cada residente, a busca de informaes, a identificao das melhores evidncias para a investigao e o plano de cuidado e a imediata aplicao do conhecimento visando transformao da prtica e a sade das pessoas. As tardes temticas faro parte da programao semanal dos residentes. Durante estes perodos sero desenvolvidas reflexes tericas sob a responsabilidade de docentes da UEL, sero interdisciplinares e multiprofissionais e abordaro os seguintes temas: processo sade doena e a polticas pblicas, gesto da rede de cuidados em sade, produo e sistematizao do conhecimento em sade. Nas tardes temticas sero utilizados relatos da prtica profissional dos residentes e tambm situaes problema, elaboradas previamente pelos docentes e profissionais do servio municipal de sade, que sero discutidas em grupo. Assim, a relao entre a teoria e a prtica dever ser buscada nas vivncias de cada residente e no conhecimento prvio acumulado para a construo das competncias propostas. Cada grupo conta com um preceptor cujo papel o de facilitador do processo de aprendizagem. O tutor tambm poder participar desta atividade. O grupo tambm se constitui numa oportunidade para o exerccio do trabalho em equipe, da comunicao, avaliao, responsabilidade, autonomia, para o intercmbio de experincias e estmulo aquisio de conhecimento. O preceptor, nessa situao, poder ser um especialista da rea focalizada pela situao problema ou relato de prtica em estudo. O residente deve ter um papel ativo tanto nas atividades educacionais como de cuidado sade das pessoas e famlias. As atividades prticas sero compostas por Atividades em Equipe Multiprofissional (AEM) e em Atividades Profissionais Especficas (APE). Isto , nem todas as atividades propostas sero realizadas de maneira interdisciplinar e multiprofissional, pois em situaes reais da prtica em servios de sade aparecem problemas que necessitam do cuidado especfico de uma determinada categoria profissional e/ou de um cuidado com uma abordagem interdisciplinar e multiprofissional.
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Os residentes realizaro a prtica profissional (AEM e APE) sob a superviso e orientao de preceptores e tutores dos servios de sade considerando o Cuidado Integral ao Indivduo, Famlia e Comunidade, na perspectiva interdisciplinar e multiprofissional. A carga horria destinada a estas atividades compreende tambm momentos de discusses Clnicas, que correspondem a reflexes tericas acerca do ciclo de vida e do trabalho desenvolvido nos servios, com base nas competncias e desempenhos dos residentes, com a participao do preceptor e/ou tutor, favorecendo assim a aprendizagem no trabalho. Nas atividades onde desenvolvero a prtica profissional, o residente ser responsvel pela identificao de necessidades de sade individuais e coletivas e da elaborao e execuo de planos de cuidado para os problemas identificados. As necessidades de aprendizagem de cada residente sero, assim, identificadas individualmente, uma vez que, tanto nos estgios como nos grupos, os residentes tero acompanhamento, possibilitando que essas necessidades sejam reveladas e/ou percebidas. A preocupao com a singularidade da aprendizagem, segundo as necessidades particulares de cada residente, caracteriza a abordagem pedaggica a ser utilizada, centrada no residente. A residncia contar com 80% de sua carga horria realizada em unidades de sade da famlia, como tambm em unidades de internao domiciliar, em unidades de atendimento de urgncia e emergncia, ambulatrios de especialidades, pronto atendimento, maternidades, hospitais regionais, centros de apoio psicolgico, alm das instituies asilares, escolas, creches, centros comunitrios e associaes de bairros. Os preceptores sero responsveis juntamente com os tutores pela avaliao da prtica profissional dos residentes durante sua formao. Esta avaliao ser realizada nas unidades de sade onde os residentes estiverem exercendo sua prtica profissional. A RMSF ter como protagonistas os residentes, os profissionais dos servios de sade, os usurios, os preceptores e tutores que atuaro em processo e na construo das competncias esperadas para os residentes. A seguir esto detalhadas a prtica destes protagonistas. Os residentes devero desempenhar papel complementar na responsabilidade assistencial dos servios de sade onde estiver inserido, o que os diferenciar das equipes fixas de sade a quem cabe a responsabilidade assistencial direta, sendo garantido aos primeiros a participao em todas as atividades programadas de campo e ncleo de atuao, conforme previsto neste
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projeto. Aos residentes sero asseguradas: remunerao, participao em atividades cientficas (pesquisa, ensino e extenso) e certificao em rea profissional da sade. Caber tambm aos residentes a participao como colaborador no desenvolvimento de aulas prticas da graduao, particularmente nos mdulos de Prticas Interdisciplinares e Multiprofissionais (PIM) dos cursos de graduao em medicina e enfermagem, e no internato de enfermagem, desenvolvidas em unidades de sade da famlia onde os residentes atuam. Os preceptores sero os docentes, da UEL, responsveis pelas atividades de formao terica e prtica dos residentes e aquele a quem competir articular as estratgias da prtica, da reflexo terica, do embasamento e do aprofundamento conceitual a respeito das atividades e aes de aprendizagem. Considerando que a aprendizagem ser composta por Atividades em Equipe Multiprofissional (AEM) e em Atividades Profissionais Especficas (APE), necessariamente tambm existiro preceptores de cada categoria profissional envolvidos nesta residncia multiprofissional. O acompanhamento e superviso do trabalho prtico dos residentes em cada cenrio de prtica sero realizados por tutores de campo do servio municipal de sade, que sero a referncia para o residente na prtica. Estes devero trabalhar diariamente na unidade de aprendizagem em servio (campo de prticas), pertencendo equipe local de assistncia sade e sero responsveis por promover a integrao entre os diferentes residentes, destes com a equipe de sade local e com a populao usuria de cada Unidade de Aprendizagem em Servio. Caber a eles a articulao dos recursos de ensino em servio, sendo, por isso, referncia para o residente na perspectiva do campo de saberes e prticas de sade. Estes tutores no devero ser, necessariamente, da mesma categoria profissional do residente. Alm deste tutor os residentes sero acompanhados pelos tutores de ncleo, que sero os profissionais responsveis pela orientao tcnicoprofissional, sendo referncia no mbito de cada profisso, instrumentando-o no ncleo de conhecimento necessrio ao exerccio da sua prtica profissional especfica. Os tutores de campo do servio municipal de sade passaro por um processo de formao para tutoria, onde sero abordados o papel dos diferentes atores envolvidos na Residncia Multiprofissional, com nfase no papel de tutor, a metodologia utilizada e os conceitos estruturantes.
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A Figura 2 apresenta uma sistematizao das estratgias de aprendizagem, cenrios, atividades e protagonistas presentes na RMSF. Figura 2 - Sistematizao das estratgias de aprendizagem da RMSF, Londrina, 2006
ESTRATGIAS DE APRENDIZAGEM Prticas no territrio da USF ATIVIDADES AM*APE* AMAPE AM APE PROTAGONISTAS CENRIOS DE APREENDIZAGEM
Residentes, tutores,preceptores, Territrio: USF, domiclio, usurios e equipe de sade. escolas, creches, asilos,centros comunitrios e associaes. Servios de urgncia e Residentes, tutores de planto, preceptores, usurios e equipe emergncia, de especialidades, maternidades, hospitais de sade. regionais e HU/HC, centros de apoio psicolgico. Residentes, tutores e preceptores. Residentes, tutores e preceptores Residentes Residentes, tutores, Preceptores, usurios e equipe de sade Territrio/USF Centros de estudos da UEL Outros Centros de estudos da UEL. Livre Territrio/USF
Prticas na rede de cuidados de sade de Londrina
Momentos de discusses clnicas Tardes temticas* Estudo auto dirigido Avaliao da prtica na residncia
AM APE AM/APE AM/APE AM APE
Notas: AM: Atividades Multiprofissionais. APE: Atividades Profissionais Especficas. HU: Hospital Universitrio. HC: Hospital de Clnicas. *Os temas propostos para serem discutidos nas tardes temticas so os seguintes: processo sade doena e a polticas pblicas, gesto da rede de cuidados em sade, produo e sistematizao do conhecimento em sade.
2.2 A avaliao A avaliao ser considerada uma estratgia de aprendizagem, ter carter formativo, oferecendo feedback constante dos tutores e preceptores para o residente, a auto-avaliao do residente quanto ao seu envolvimento com a equipe multiprofissional, envolvimento com os trabalhos, caractersticas pessoais que favoream o bom desempenho profissional, entre outros aspectos, possibilitando assim o seu crescimento e desenvolvimento ao longo do processo. A avaliao da prtica profissional tem carter formativo e ser desenvolvida, contnua e periodicamente, pelo preceptor em conjunto com os
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tutores que acompanham os residentes no cotidiano. A equipe de coordenao composta por membros das instituies envolvidas, tambm participar desta avaliao, em momentos oportunos, com objetivo de avaliar o desenvolvimento das competncias previstas, desta forma possibilitando identificar falhas e buscar solues oportunas ainda durante o processo. A avaliao formativa uma oportunidade de feedback tanto para o preceptor/coordenador, preceptor e tutor como para o residente, objetivando o crescimento de ambos e conseqentemente do grupo. 2.3 Os desempenhos do residente A seguir esto descritos os desempenhos que foram construdos coletivamente, primeiramente por todo o grupo de trabalho para elaborao dos desempenhos de campo e posteriormente por grupos de trabalho por categoria profissional, para elaborao dos desempenhos de ncleo profissional contando com a participao de profissionais do servio e da universidade. O contedo dos desempenhos possui uma linguagem peculiar de cada profisso, visto no ter sido realizado trabalho de homogeneizao de linguagem. 2.3.1 Desempenhos de Campo a) Na Gesto Compreende as especificidades do processo de trabalho em sade e sua organizao. Compreende a organizao e funcionamento da rede progressiva de cuidados de sade e atua nessa rede visando integralidade e resolutividade. Responsabiliza-se para com a populao adscrita, analisando a dinmica das relaes sociais, econmicas, culturais que se estabelecem no territrio. Utiliza-se das informaes demogrficas e epidemiolgicas para subsidiar a prtica cotidiana. Elabora, com a participao da comunidade, um plano local (contemplando o planejamento, a execuo e a avaliao das aes) para o enfrentamento dos problemas de sade e fatores que colocam em risco a sade. Incentiva a formao e/ou a participao ativa nos Conselhos Locais e Municipal de Sade. Cria estratgias comuns para abordagem dos problemas vinculados sade, para a construo de Projetos Teraputicos.
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Realiza educao permanente a partir de discusso de casos clnicos com equipe multiprofissional. Participa de aes de Articulao Intersetorial, por meio de parcerias com a comunidade, conselhos, secretarias municipais, outros servios da secretaria de sade (hospitais, rede de sade), para o enfretamento conjunto dos problemas identificados. Participa da formao de pessoal auxiliar, voluntrio e estudantes, com vistas a prepar-los a identificar e utilizar, de forma efetiva, seus recursos pessoais como instrumentos de compreenso dos principais problemas biolgicos, mentais e sociais que incidam nos indivduos, suas famlias e comunidades. Utiliza-se da estratgia da educao permanente para o desenvolvimento das aes em sade. Avalia constantemente as aes propostas, desenvolvimento e os resultados das aes. Participa da elaborao e produo de novos saberes e tecnologias em sade.
b) No Cuidado Desenvolve aes de cuidado integral ao individuo, em todo seu ciclo de vida, a famlia e a comunidade, considerando a subjetividade e a dimenso social do humano. Cuida do indivduo considerando-o sujeito do processo de promoo, manuteno e recuperao de sua sade, fortalecendo sua autonomia e promovendo o auto cuidado, visualizando-o como agente coresponsvel pelo processo de equilbrio entre a relao sade-doena. Desenvolve processos educativos por meio da formao de grupos, voltados recuperao da auto-estima, troca de experincias, apoio mtuo e melhoria do autocuidado. Atua em equipe multiprofissional de forma transdisciplinar (trabalho coletivo que compartilha a construo de teorias, conceitos e abordagens para tratar problemas comuns). Realiza ateno domiciliar. Executa de acordo com a qualificao de cada profissional, os procedimentos de vigilncia epidemiolgica, nas diferentes fases do ciclo de vida. Atua no controle de doenas transmissveis, das crnico-degenerativas e relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente. Compreende a importncia da participao da comunidade no cotidiano da USF e desenvolve, junto a ela e s equipes, aes que
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promovam discusses a cerca dos conceitos de cidadania, direitos sade e suas bases legais. 2.3.2 Desempenhos de Ncleo 2.3.2.1 Enfermeiro a) Na Gesto Planeja, gerencia, coordena, executa e avalia o cuidado desenvolvido pela equipe de enfermagem na USF e no domiclio. Planeja, organiza e executa aes programticas de sade a grupos considerados prioritrios como: crianas, gestantes, asmticos, hipertensos, diabticos, sade mental, considerando os princpios do acolhimento solidrio. Supervisiona e coordenar aes para capacitao dos Agentes Comunitrios de Sade, de tcnicos e auxiliares de enfermagem, com vistas ao desempenho de suas funes. Organiza as rotinas de trabalho em nvel da USF e da comunidade. Analisa o processo de trabalho da USF e prope formas de aprimorlo para o alcance da integralidade da ateno.
b) No Cuidado Executa as aes de cuidado integral em todas as fases do ciclo de vida: criana, adolescente, mulher, adulto, e idoso. Executa as aes de cuidado integral s doenas transmissveis, s doenas crnico-degenerativas e s doenas relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente. Realiza consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, prescrever e transcrever medicaes, conforme protocolos estabelecidos nos programas do Ministrio da Sade, nos protocolos do municpio e as disposies legais da profisso. Executam cuidados de enfermagem na ateno bsica e realizar aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria. Realiza cuidados diretos de enfermagem nas urgncias e emergncias clnicas, fazendo a indicao para a continuidade da assistncia prestada. Desenvolve atividades de educao em sade, organizando e coordenando grupos especficos para promoo da autonomia e do autocuidado do usurio.
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2.3.2.2 Cirurgio Dentista a) Na Gesto Prope planos alternativos de tratamento, de acordo com a condio socioeconmica do usurio e caractersticas de locorregio. Realiza levantamento epidemiolgico em sade bucal. Planeja as aes de sade bucal com base nas necessidades de sade do territrio. Capacita os demais profissionais da equipe multiprofissional.
b) No Cuidado Realiza diagnstico e tratamento das patologias bucais. Desenvolve trabalhos educativo e preventivo dentro da rea de competncia. Executa as aes de assistncia integral, aliando a atuao clnica de sade coletiva, assistindo famlia, aos indivduos ou grupos especficos, de acordo com o planejamento local. Prescreve medicamentos para patologias bucais e outras orientaes na conformidade dos diagnsticos efetuados. Faz encaminhamentos que definem casos para referncia a outros nveis de assistncia assegurando seu acompanhamento.
2.3.2.3 Fisioterapeuta a) Na Gesto Prope planos alternativos de tratamento, de acordo com a condio socioeconmica do usurio e caractersticas de locorregio. Planeja as aes de fisioterapia com base nas necessidades de sade do territrio. Planeja e administra servios pblicos de sade (funo de gerncia). Capacita os demais profissionais da equipe multiprofissional.
b) No Cuidado Desenvolve aes educativas na unidade e na comunidade. Realiza aes de promoo de sade e preveno de doenas. Presta assistncia curativa e reabilitadora, na unidade e nos domiclios para crianas e adultos, nas reas de: neurologia, ortopedia, patologias cardio-respiratrias, patologias circulatrias, ginecologia e obstetrcia.
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Encaminham pacientes a servios de maior complexidade (fase reabilitadora).
2.3.2.4 Assistente Social a) Na Gesto Conhece e socializa as informaes sobre polticas e programas sociais, para subsidiar a equipe no planejamento das aes para o atendimento populao. Colabora com o processo de mapeamento do territrio, e o levantamento dos equipamentos sociais existentes no municpio. Identifica redes de apoio e servios governamentais e nogovernamentais (creches, Centro Regional de Assistncia Social (CRAS), escolas, projetos direcionados a segmentos especficos da populao em situao de risco ou no, entidades religiosas, entre outros) visando uma maior efetividade do atendimento realizado pela equipe. Realiza com a equipe o estudo e a identificao dos casos que necessitam ser encaminhados rede de apoio e/ou servios. Contribui com a equipe de modo a esclarecer as demandas sociais existentes no territrio, considerando os aspectos sociais, culturais, ambientais, econmicos, expressas no mbito individual e familiar. Colabora com a equipe na construo de estratgias no processo de humanizao do atendimento e acolhimento do usurio. Contribui com a equipe multidisciplinar na configurao e anlise do diagnstico epidemiolgico identificando os fatores desencadeadores de situao de vulnerabilidade social. Participam dos espaos governamentais e no-governamentais, conselhos de direitos e de polticas setoriais, visando promoo da intersetorialidade das polticas e programas sociais voltados para o Atendimento das necessidades da populao.
b) No Cuidado Discuti e orienta os indivduos, famlias e grupos quanto aos direitos sociais, mobilizando-os para o exerccio da cidadania e a busca da autonomia. Estimula a comunidade local a participar nas discusses referentes sade, promovendo sua co-responsabilidade e co-gesto (Conselhos Locais de Sade).
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2.3.2.5 Psiclogo a) Na Gesto Identifica os aspectos psicossociais envolvidos no processo sade/ doena. Promove reflexo e discusso sobre a organizao do trabalho na Estratgia Sade Famlia. Promove e participa de discusses de casos identificados pelas equipes da ateno bsica, que necessitem de uma ampliao da clnica em relao s questes subjetivas. Cria estratgias comuns para abordagem de problemas vinculados violncia, abuso de lcool e outras drogas, estratgias de reduo de danos nas populaes de maior vulnerabilidade e nas populaes em geral. Reflete em conjunto com a equipe sobre prticas que levem psiquiatrizao e medicalizao de situaes individuais e sociais, comuns vida cotidiana. Fomenta aes que visam difuso de uma cultura de assistncia no manicomial, diminuindo o preconceito e a segregao com a loucura. Desenvolve aes de mobilizao de recursos comunitrios, buscando construir espaos de reabilitao psicossocial na comunidade, como oficinas comunitrias, destacando a relevncia da articulao intersetorial (conselhos tutelares, associaes de bairro, grupos de autoajuda, entre outros). Prioriza abordagens coletivas e de grupos como estratgias para a ateno em sade mental, que podem ser desenvolvidas nas Unidades de Sade, bem como na comunidade. Promove a incluso de informaes de sade mental na ateno bsica, para a construo e anlise do perfil epidemiolgico baseado no conceito de territrio, para orientar as aes de sade mental na ateno bsica e evitar a excluso dos cuidados desta demanda e seu encaminhamento para a institucionalizao.
b) No Cuidado Elabora diagnstico e projeto teraputico. Compreende, acolhe e resignifica as necessidades (queixas) dos usurios a partir de processos psicoteraputicos, psicolgicos/ psicossociais e das interaes, com os usurios e com os demais profissionais que atuam na Estratgia Sade da Famlia (ESF). Realiza atendimento conjunto e atendimento especfico aos casos de
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transtornos mentais severos e persistentes, uso abusivo do lcool e outras drogas, pacientes egressos de internaes psiquitricas, pacientes atendidos nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), tentativas de suicdio, vtimas de violncia domstica intradomiciliar. Adota a estratgia de reduo de danos nos grupos de maior vulnerabilidade, no manejo de situaes envolvendo consumo de lcool e outras drogas, realizando trabalho integrado como os agentes redutores de danos. Trabalha o vnculo com as famlias, tomandoa como parceria no tratamento e busca constituir redes de apoio e integrao. Desenvolve aes psicoeducacionais na comunidade.
2.3.2.6 Educao Fsica a) Na Gesto Planeja, acompanha e avalia os programas de atividades fsicas junto aos grupos especficos. Desenvolve aes de educao permanente para os demais profissionais da equipe multiprofissional sobre atividade fsica e sade.
b) No cuidado Atua na conservao e promoo de sade, realizando trabalho educativo junto a grupos existentes na comunidade e divulgando populao sobre a prtica de atividade fsica em nveis desejveis e necessrios. Desenvolve atividades de educao em sade, considerando os aspectos didtico e pedaggico e utilizando tcnicas para mudana de atitude frente o sedentarismo. Atua nas escolas e grupos de adolescentes desenvolvendo comportamento para sade. Atua na preveno e controle de doenas. Desenvolve programa de exerccios associados patologia junto a diabticos, obesos, hipertensos, idosos doentes, entre outros.
2.3.2.7 Farmacutico a) Na Gesto Planeja o acesso da populao adscrita aos medicamentos essenciais. Promove o uso racional de medicamentos com base na populao adscrita e nos medicamentos essenciais.
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Estimula o intercmbio das ESF com parceiros institucionais e no institucionais. Assessora a definio de processos teraputicos medicamentosos. Realiza a gesto do ciclo de assistncia farmacutica. Desenvolve aes de educao permanente equipe de sade na ateno farmacutica. Coordena e monitora a ateno farmacutica contemplando a notificao de intoxicao medicamentosa e implantao da frmacovigilncia.
b) No Cuidado Apia as equipes na ateno farmacutica. Identifica sinais e sintomas das intoxicaes acidentais e intencionais mais comuns na rea da abrangncia. Encaminha para realizao de exames laboratoriais de rotina nas reas de bioqumica, hematologia, imunologia, parasitologia; microbiologia, citologia clnica e anlises toxicolgicas. Auxilia na interpretao e na correlao clnico-laboratorial, junto ESF e populao adscrita, dos resultados de exames laboratoriais de rotina e encaminhamento, se necessrio, para exames laboratoriais especficos.
2.3.2.8 Nutricionista a) Na Gesto Elabora, com a participao da equipe de sade, o protocolo de orientao alimentar na ateno bsica. Capacita e apia as equipes de sade da famlia na assistncia nutricional, tendo como referncia o protocolo.
b) No Cuidado Desenvolve atividades educativas sobre nutrio e aproveitamento dos alimentos. Assessora as entidades comunitrias (creches, escolas, asilos e pastorais) em relao s atividades desenvolvidas na rea de nutrio pelas entidades. Presta atendimento clnico a usurios portadores de agravos de alto risco. Atua no Programa de Vigilncia Alimentar e Nutricional.
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3 - Avaliao do Programa
A avaliao do programa ser realizada durante todo o processo, por meio de oficinas peridicas com tutores do servio, preceptores de todas as reas e representantes dos residentes, com objetivo de avaliar o desenvolvimento dos desempenhos propostos. Neste processo sero feitas as correes necessrias visando assegurar a formao integral do profissional de sade da famlia. Os preceptores sero responsveis juntamente com os tutores e residentes pela avaliao da prtica profissional dos residentes durante sua formao. Esta avaliao ser realizada nas unidades de sade onde os residentes estiverem exercendo sua prtica profissional. Sero utilizados instrumentos de avaliao formativa, que oportunizem o acompanhamento do desenvolvimento do processo de aprendizagem, por meio do registro das produes do interno, suas percepes e estudos, tendo em vista as competncias, habilidades e atitudes preconizadas propostos. O portflio um instrumento proposto por possibilitar o dilogo entre preceptores, residentes e tutores, na medida em que compartilhado e enriquecido por novas informaes, novas perspectivas e contnuo suporte afetivo e pessoal para a formao profissional, auxiliando na sistematizao da avaliao processual das experincias de ensino-aprendizagem e dos desempenhos. Desta forma, permite ao preceptor-residente-tutor uma ampliao e diversificao dos olhares, estimulando a auto-avaliao e a busca de novas oportunidades de aprendizagens. Uma outra forma de avaliao se dar ao final do curso, analisando a produo dos trabalhos de concluso do curso, taxa de evaso bem a avaliao final de tutores, preceptores e residentes. Posteriormente prope-se a realizao de pesquisa visando ao acompanhamento da insero e do desempenho dos egressos nos servios.
4 - Consideraes Finais
At aqui foram vencidas algumas etapas importantes: a constituio de um grupo de trabalho, multiprofissional e interinstitucional, para a elaborao do projeto e dos desempenhos das diversas categorias profissionais contempladas nesta RMSF; da formao inicial dos tutores e da concluso dos trmites administrativos da universidade para aprovao do programa.
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Nosso maior desafio agora avanar neste processo para implantar a RMSF no ano 2007, garantindo a continuidade do trabalho multiprofissional envolvendo a parceria entre os diversos departamentos da universidade e o servio municipal de sade. Esta implantao exigir um processo de educao permanente de todos os profissionais envolvidos, integrando conhecimentos disponveis nos locais de trabalho, de formao, de produo de conhecimento e especialmente nos espaos de prticas, com a possibilidade concreta da formao para a ateno sade que garanta a autonomia dos sujeitos e a conquista da cidadania.
ALMEIDA, M. C. P. de; MISHIMA, S. M. O desafio do trabalho em equipe na ateno Sade da Famlia 2001: construindo novas autonomias no trabalho. Interface, [S.l.], v. 9, n. 16, p 150-3, 2001. CAMPOS, G. W. de S. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar trabalhos em equipes de sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, Rosana (Orgs). Prxis en salud: um desafio para lo pblico. So Paulo: HUCITEC, 1997. p. 248-9. CECCIM, R. B.; FEUERWERKER, L. M. Educar-SUS: caminhos e produtos da Poltica Nacional de Educao Superior formao superior e especializao. [S.l.: s.n.], 2004. Disponvel em: <http:// www.lappis.org.br>. CHIESA, A. M. O uso de estratgias participativas para o conhecimento das representaes sociais de mulheres da Regio de Pirituba/Perus com resultado Classe III de Papanicolaou. 1994. DissertaoFaculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo, 1994. FEUERWERKER, L. M. Modelos tecnoassistenciais, gesto e organizao do trabalho em sade: nada indiferente no processo de luta para a consolidao do SUS. Interface Comunic., Sade, Educ., [S.l.], v. 9, n. 18, p. 489-506, set./dez. 2005. FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. Programa Sade da Famlia (PSF): contradies de um programa destinado mudana do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2003.
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MERHY, Emerson Elias; IRIART, Celia Beatriz; WAITSKIN, H. Ateno Gerenciada: da micro-deciso corporativa a micro-deciso administrativa, um caminho igualmente privatizante. Cadernos do Prohasa Hcusp FGV So , Paulo, v. 3, p. 1-35, 1997. PEDUZZI, Marina. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 35, n. 1, 2001. Disponvel em: <http:// www.scielo.br>. SANTANA, J. P. de; CHRISTFARO, M. A. C. Articulao ensino-servio na rea de sade. Texto de orientao do Curso de Especializao em Polticas de Recursos Humanos para a Gesto do SUS Eixo Temtico Reforma Educacional Brasileira, 2001. Disponvel em: <http:// www.opas.org.br/rh/admin/documentos/ACF31.pdf>.
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Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia: a experincia da Universidade Federal do Paran
Lillian Daisy Gonalves Wolff1 Maria Marta Chaves Nolasco2 Edevar Daniel3
Resumo: Trata-se de um relato de experincia da trajetria de desenvolvimento do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, pelo Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paran, em parceria com a Secretaria Municipal de Sade do Municpio de Colombo e apoio do Ministrio da Sade. So apresentados os seguintes dados sobre o programa: histrico, objetivos, metodologia, contedo programtico, composio da equipe de coordenao, modalidades de avaliao, financiamento e demais dados do relatrio final da turma 20022004. A partir da anlise de avaliaes de residentes e professores foram descritos fatores facilitadores e dificuldades no desenvolvimento do programa. Da experincia desenvolvida pela residncia em parceria com o municpio de Colombo, numa proposta de integrao ensino-servio, ressalta-se um avano do conhecimento da rea de Sade Coletiva para todas as profisses envolvidas, o qu certamente contribuir para a construo dos novos currculos dos cursos de graduao do Setor de Cincias da Sade. Palavras-chave: Educao, Trabalho em Sade, Sade da Famlia, Residncia Multiprofissional.
Doutora em Engenharia de Produo, Professora do Dept. de Enfermagem da UFPR, membro do Ncleo de Estudos em Sade da Famlia. E-mail: nesf@ufpr.br. Mestre em Enfermagem, Professora do Dep. Enfermagem da UFPR, membro do Ncleo de Estudos em Sade da Famlia. E-mail: nesf@ufpr.br. Mestre em Cardiologia, Professor do Dep. Sade Comunitria da UFPR, membro do Ncleo de Estudos em Sade da Famlia. E-mail: nesf@ufpr.br.
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1 - Introduo
A universidade tem o compromisso social de viabilizar um espao para elaborao crtica e cientfica, como uma estrutura destinada a incidir profundamente na vida cultural da nao (BROCCOLI, 1979), e proporcionar meios de capacitao que possibilitem aos profissionais da rea da Sade o desenvolvimento de novas atitudes requeridas para a produo de um trabalho de qualidade. Para a continuidade da construo do Sistema nico de Sade que se deseja, necessrio ampliar a formao e a capacitao de profissionais para a rede de servios que o compe. Por conseguinte, o presente trabalho descreve a experincia indita do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia (PRMSF), no perodo de 2002 a 2006, sediado no Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paran (UFPR), em parceria com a Secretaria Municipal de Sade do Municpio de Colombo/PR e apoio do Ministrio da Sade, fundamental para o financiamento e viabilidade do programa. A primeira turma do PRMSF teve incio em junho de 2002 e finalizou suas atividades em junho de 2004. O projeto de implantao e desenvolvimento do PRMSF pelo Departamento de Enfermagem, foi desencadeado com a participao de docentes deste departamento nas atividades do Ncleo de Estudos em Sade da Famlia (NESF). A experincia no NESF aproximou os docentes do referido departamento aos docentes da rea de Sade Coletiva dos demais departamentos da UFPR relacionados aos cursos de graduao da farmcia, odontologia, medicina e nutrio. Esta aproximao se deu nos espaos de discusses tericas acerca de temas relacionados rea de Sade Coletiva e, pelo desenvolvimento de turmas de especializao na mesma rea. Neste sentido, os membros do NESF idealizaram possibilidades e novas formas de cursos lato sensu para a rea, que se concretizaram no momento em que foi apresentada uma proposta em resposta ao edital do Ministrio da Sade para o desenvolvimento de cursos de especializao na modalidade de residncias multiprofissionais. Com a aprovao da referida proposta, os professores discutiram as diferentes questes que envolviam o desenvolvimento do PRMSF em gesto colegiada, com parcerias com Secretaria Municipal de Sade de Colombo, municpio da regio metropolitana de Curitiba e com os demais parceiros no processo: Hospital de Clnicas da UFPR, Clnica Odontolgica do Curso de Odontologia da UFPR e com o Hospital do Trabalhador.
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Desde o incio dessa nova experincia os professores tiveram clareza de que os pressupostos tericos para o PRMSF estavam construdos a partir da experincia anterior junto aos cursos de especializao em sade coletiva. Entre eles, destacam-se: a sade como direito do cidado; a teoria da determinao social do processo sade-doena; as polticas pblicas de sade; a epidemiologia crtica/social; e, o processo de territorializao. Este foi um momento significativo em que foram estabelecidas parcerias, que se mantm at hoje. Considerando as especificidades das aes de cada instituio-parceira, de formao e da assistncia, foi amplamente discutido o objeto da ao: formao de profissionais para a atuao no Sistema nico de Sade. A compreenso da necessidade de uma nova forma de atuar nas prticas sanitrias no modelo de ateno do Programa Sade da Famlia levou reflexo de que esta requer a construo de um novo modelo de ensinar e aprender. Para tal construo seria necessria a aproximao de referenciais trazidos por todos os sujeitos do processo, ou seja, dos professores e trabalhadores de sade que atuavam no campo definido para a prtica do residente. O encaminhamento para essa questo seria estimular os profissionais do campo a participarem do curso de especializao que caminharia simultaneamente com o PRMSF. Na primeira turma deste programa, foram os professores que incentivaram esses profissionais a essa participao. Contudo, na segunda turma foram os prprios residentes que os incentivaram nas discusses que travaram com os profissionais de sade, quando estes percebiam a necessidade de aproximao teoria. Assim, os orientadores de campo tiveram a formao para atuar no PRMSF, juntamente com o desenvolvimento deste programa. A segunda turma do PRMSF iniciou suas atividades em fevereiro de 2005, e tem o seu trmino previsto para fevereiro de 2007. O programa mostra a competncia acumulada ao longo desses quatro anos e meio da sua implantao. A realizao das atividades dos residentes, diretamente nas Unidades de Sade de Colombo, tem se constitudo em um processo de ensino-aprendizagem dentro de uma metodologia de ao-reflexo-ao, mediante o qual os residentes adquirem uma compreenso da realidade e, concomitantemente, contribuem cotidianamente com a organizao e a melhoria da qualidade dos servios. Porm, o que se destaca de negativo que entre uma turma e outra tivemos uma descontinuidade da ao. Esta trouxe reflexos nas parcerias estabelecidas, principalmente com as comunidades que eram atendidas pelas equipes de residentes. Houve cobrana universidade, por meio de contato com o NESF,
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pela ausncia dos profissionais que haviam iniciado prticas diferenciadas de atuao e que, ao terminarem suas atividades, no havia quem as conduzissem. A nossa compreenso sobre estes fatos foi que o trmino da residncia coincidiu com o momento de mudanas polticas nos municpios brasileiros e a conseqncia desta mudana refletiu tambm nos profissionais de sade. Assim, houve uma descontinuidade por parte das duas instituies parceiras na ateno bsica. O PRMSF tem sido coordenado desde o incio por membros do NESF: uma das docentes do Departamento de Enfermagem, promotor da ao - Prof. MSc. Maria Marta Nolasco Chaves, com o apoio de um vice-coordenador, do Departamento de Sade Comunitria- Prof. MSc. Edevar Daniel. Esta coordenao tem primado por um processo participativo com professores, supervisores de rea, preceptores e residentes, tendo o colegiado do PRMSF como o espao para as discusses pertinentes e deliberaes. Atualmente, os responsveis pela superviso nas reas de conhecimento so a Prof. MSc. Deise P. Montrucchio e a Prof. MSc. Maria Luiza D. Fvero (Farmcia), Prof. MSc. Edevar Daniel (Medicina), Prof. Dra. Lillian Daisy G. Wolff e Prof. MSc. Maria Marta Nolasco Chaves (Enfermagem), Prof. Dra. Marilene da Cruz M. Buffon (Odontologia), e Prof. Dra. Suely T. S. P Amorim (Nutrio). . Pelo que se tem observado nesta experincia um dos eixos das discusses das mudanas na formao dos profissionais de sade deveria ter competncia para gerir e implantar a ateno bsica em sade, no caso a Estratgia Sade da Famlia, para que esta de fato venha a ser a porta de entrada do sistema, ou seja, uma das pontas da rede de assistncia integral sade das pessoas. Portanto, a proposta da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia no se constitui hoje numa iniciativa isolada na UFPR, uma vez que os cursos de graduao da rea da sade, presentes no desenvolvimento da residncia, esto discutindo modificaes em seus currculos, motivados pela implementao das novas diretrizes curriculares, e, pela proposta de financiamento do Ministrio da Sade para uma adequao da formao de profissionais competentes para atuar no Sistema nico de Sade.
2 - Caractersticas do programa
O PRMSF destinou-se nessas duas primeiras turmas a enfermeiros, farmacuticos, mdicos, nutricionistas e cirurgies-dentistas recm-formados, com demanda para formao latu sensu, e comprometidos com a construo
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de uma nova prtica sanitria voltada para a vigilncia sade, fundamentada na epidemiologia crtica/social; e com a consolidao do Sistema nico de Sade, por meio de prticas sanitrias comprometidas com as realidades das populaes. Foi planejado para ser desenvolvido no perodo de dois anos, em regime de trabalho integral, com dedicao exclusiva, com uma carga horria total de 5.520 horas, sendo 828 horas para atividades tericas e 4.692 horas para atividades prticas. As 20 vagas ofertadas nas duas turmas foram distribudas em 04 para enfermeiros, 04 para farmacuticos, 04 para nutricionistas e 04 para cirurgiesdentistas, e 04 para mdicos. A seleo constou de prova escrita de conhecimentos na rea de Sade Coletiva, Estratgia em Sade da Famlia e na sua rea especfica de graduao; anlise do currculo vitae; e entrevista, de acordo com os critrios do regimento interno da UFPR para a ps-graduao lato sensu da UFPR. A primeira turma foi financiada por meio de contrato e a segunda turma financiada por meio de convnio entre a Universidade Federal do Paran e o Ministrio da Sade. Por conseguinte, o PRMSF no incorreu em despesas para os residentes. Ao contrrio, os mesmos receberam 24 (vinte e quatro) bolsas para a sua participao. Em cada turma participaram 14 preceptores e 05 supervisores de rea. A distribuio dos residentes nos servios de sade de baixa e alta complexidade teve diferente desenhos nas duas turmas. Na primeira turma, houve envolvimento de cinco das Unidades de Sade da Secretaria Municipal de Sade de Colombo/PR; e, atualmente, h envolvimento de quatro dessas unidades. A composio das equipes tambm apresentou variao, decorrente da demanda para o processo de seleo, pois nas duas turmas houve dificuldades com os profissionais da medicina. Na primeira turma, participou uma residente, e na segunda turma no houve participao de residentes desta rea. Assim, o edital de seleo previu o deslocamento de vagas de uma categoria profissional para as outras categorias envolvidas, conforme critrios estabelecidos e publicados previamente. O princpio era que as equipes fossem constitudas de maneira a ter um residente de cada rea de conhecimento, respeitando os princpios da multiprofissionalidade e interdisciplinaridade. Outro aspecto importante a destacar que nesta composio de equipes foi levada em conta a especificidade da prtica clnica da odontologia, que requer materiais e equipamentos para o atendimento clnico, na cadeira odontolgica. Houve tambm considerao acerca das limitaes dos servios
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da Secretaria de Sade de Colombo na disponibilidade destes recursos. A entrada dos residentes desta rea de conhecimento esteve relacionada estrutura dos servios, o qu delimitou o nmero de vagas. Portanto, tivemos diferentes desenhos de equipes de residentes nas unidades nos dois momentos do PRMSF. As Unidades de Sade da Famlia da Secretaria Municipal de Colombo que tm sido locais de atividades prticas so: Unidade de Sade Alexandre Nadolny, Unidade de Sade Atuba, Unidade de Sade Monte Castelo, Unidade de Sade Jardim Cristina e Unidade de Sade So Domingos. Na primeira turma a composio das equipes para as atividades nos servios de alta complexidade era exclusivamente de residentes da mesma rea de conhecimento, sem a inter-relao entre residentes de outras reas nos campos de suas atuaes. Atualmente, no segundo ano da segunda turma do PRMSF, a composio das equipes diferente, uma vez que residentes das reas de conhecimento de farmcia, enfermagem e nutrio tm atuado e desenvolvido estudos de casos no modelo proposto pelo Programa de Sade da Famlia (PSF), com integrao dos conhecimentos junto aos usurios do Hospital de Clnicas. Entretanto, os residentes da rea de odontologia tm atuado na alta complexidade em dois ambientes: no Centro de Especialidades Odontolgica (CEO) da UFPR e no Centro de Atendimento ao Indivduo Fissurado da Secretaria Estadual de Sade (CAIF). A interveno em sade nos servios de alta complexidade est prevista nos objetivos do programa como um dos fatores que permitir ao residente aprofundar suas habilidades e competncias na clnica, e adquirir destreza nas tcnicas a fim de aumentar a resolubilidade na ateno bsica. Neste caso, a opo foi para a atuao em unidades j relacionadas a graduaes que so desenvolvidas pela UFPR, uma vez que o Municpio de Colombo tem parcerias com outras instituies de ensino neste nvel de ateno sade e ainda, porque os locais selecionados j vivenciam a formao nos seus processos de trabalho, o que achamos ser um fator que facilitaria a aprendizagem. Esta discusso foi muito aprofundada no colegiado do PRMSF, pois a opo estaria deslocando os residentes do territrio em que atuam na ateno bsica. As reflexes conduziram deciso de privilegiar o espao j preparado para a aprendizagem e neste selecionar para o atendimento, quando houvesse a possibilidade, usurios que fossem muncipes de Colombo, a fim de facilitar o desenvolvimento de aes posteriores ao momento da internao. At o momento tm-se observado resultados positivos com relao opo referendada pelo colegiado.
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Esta afirmao baseia-se na observao da evoluo que estas parcerias tm tido no que se refere s aproximaes dos referenciais tericos - clnica e sade coletiva; nas discusses sobre os diferentes modos de olhar e agir; a integrao das atuaes com os deslocamentos dos docentes da sade coletiva para as discusses nos estudos desenvolvidos em unidades de alta complexidade e nos deslocamentos dos profissionais dos hospitais e clnica para as unidades de baixa complexidade, ora para desenvolver uma discusso tcnica com os profissionais, ora para falar do servio junto aos usurios de servio local de sade. Por fim, cabe ressaltar que apesar de ser um programa muito jovem, com uma prtica inovadora e contra-hegemnica, o PRMSF tem mostrado uma possibilidade de articular os diferentes conhecimentos da rea da Sade, os diferentes nveis de ateno e os objetos de cada instituio: formao e assistncia para a sade que se entende que ocorrem na realidade, paralelamente, e sem esta interao. Para dar conta deste desafio, o perfil dos residentes desse programa de candidatos que detm diploma ou certificado de concluso dos cursos de farmcia, enfermagem, medicina, nutrio ou de odontologia, e registro nos respectivos rgos de classe. O regimento do PRMSF prev a incluso de brasileiros formados em outro Pas e de estrangeiros, desde que estejam de acordo com as normas exigidas para a validao de seus diplomas no territrio brasileiro. Na seleo, nos seus diferentes momentos, procura-se identificar os profissionais que tm interesse e disponibilidade pessoal para a atuao na rea de Sade Coletiva, no modelo do PSF. Para atingir o proposto estabeleceram-se objetivos gerais e especficos. Os objetivos gerais so relacionados ao PRMSF como um todo, considerando a atuao em equipe multiprofissional, e os objetivos especficos esto relacionados s especificidades nas atuaes de cada rea em Sade Coletiva. A seguir, so destacados alguns dos objetivos gerais: Formar profissionais enfermeiros, farmacuticos, nutricionistas e cirurgies-dentistas capacitados a desenvolver prticas de promoo, preveno e recuperao da sade, sob a Estratgia da Sade da Famlia (ESF), por meio de aes de abordagem coletiva e de abordagem clnica individual. Contribuir para a construo do modelo assistencial preconizado pelo SUS. Contribuir para melhorar continuamente a qualidade dos servios de Sade da Famlia, com profissionais qualificados para o
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desenvolvimento das atividades que so diretrizes da ESF. Estimular a capacidade para a realizao de estudos independentes e de auto-avaliao permanentes, entre os profissionais especializados em Sade da Famlia. Capacitar os profissionais envolvidos na ESF para a aplicao de metodologias de construo de conhecimentos, atitudes e prticas com princpios ticos e poltico-sociais para o desenvolvimento permanente das transformaes requeridas pela realidade. Entre os objetivos especficos, destacam-se: Desenvolver prticas sanitrias voltadas realidade local, fundamentadas em princpios ticos e poltico-sociais associada competncia tcnica, articulando os saberes cientfico e popular, com abordagem multiprofissional e interdisciplinar. Proporcionar o exerccio de atividades dirias em equipe multiprofissional local, tendo como foco a determinao do processo sade/doena seja da famlia ou da comunidade adstrita. Propiciar o conhecimento da dinmica familiar, da comunidade e de suas organizaes, bem como suas relaes com as instituies que compe a rede de servios de sade. Capacitar os profissionais para a aquisio, aplicao e avaliao de informaes, habilidades e atitudes na prtica em Sade da Famlia na sua rea de formao bsica. Proporcionar aos profissionais o desenvolvimento do conhecimento da clnica e da epidemiologia de modo a articular este conhecimento nas atividades de promoo, proteo e recuperao da sade. Capacitar os profissionais para executarem aes de visita e internao domiciliares, reunies comunitrias e educao permanente da equipe de sade. Compreender o indivduo como sujeito capaz de atuar nos determinantes do processo sade/doena para promover, proteger e recuperar sua sade. Identificar, conhecer, analisar e propor intervenes por meio de leituras e anlises quotidianas na realidade onde se insere. Capacitar os profissionais em planejamento, administrao, avaliao e trabalho em equipe; para desenvolverem o processo de gerenciamento do SUS. Coordenar, participar e/ou formar grupos de educao para a sade, segundo o perfil cultural e epidemiolgico da comunidade. Capacitar os profissionais para o desenvolvimento de ateno sade de usurios segundo critrios epidemiolgicos.
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Participar da formao de estudantes de graduao e de ensino mdio com vistas a prepar-los para atuar segundo os princpios da ESF. Atuar em conjunto com os movimentos populares e as lideranas comunitrias locais, com vistas a instrumentalizar os sujeitos para a criao e o fortalecimento das organizaes populares para intervir e modificar a realidade. Propiciar o desenvolvimento de capacidade crtica reflexiva para a realizao de pesquisas cientficas em sade.
A abordagem pedaggica do programa baseada no processo: aoreflexo-ao. Esta abordagem integra-se s aes desenvolvidas nos servios e junto s comunidades da rea de abrangncia das Unidades de Sade do Municpio de Colombo, em que so realizadas as atividades prticas dos residentes. O processo participativo com as referidas comunidades. Uma proposta de trabalho da equipe multiprofissional de Sade da Famlia elaborada com a clientela adstrita unidade. As atividades prticas de alta complexidade no Hospital de Clnicas da UFPR, na Farmcia Escola e no Centro de Especialidades de Odontologia da UFPR, so desenvolvidas sob superviso de preceptores locais e professores do PRMSF. Neste caso, h um professor de cada rea de conhecimento para as discusses tericas pertinentes e acompanhamento das prticas. Em cada Unidade de Sade h uma equipe completa de residentes, constituda por: enfermeiro, farmacutico, nutricionista, e cirurgio-dentista, que atuam na comunidade, fundamentados em prtica sanitria voltada Estratgia de Sade da Famlia. Todas as atividades do PRMSF so desenvolvidas de maneira que possibilitem a integrao dessas reas de conhecimento. A proposta de trabalho da equipe de residentes deve abranger um nmero de famlias que pode variar de acordo com a avaliao local de risco. Em mdia temos quatro residentes por equipe, na distribuio se privilegia a presena de, no mnimo, um residente de cada rea. Os residentes recebem superviso direta dos preceptores farmacuticos, enfermeiros, cirurgies-dentistas e nutricionistas, e indireta dos professores e da coordenao do PRMSF. Em todos os servios de sade envolvidos ocorre a discusso de estudos de casos previamente preparados, em reunies semanais de 04 horas de durao. Esta reunio possibilita a discusso de temas previstos e fundamentados na literatura, bem como de estratgias para viabilizar a ateno sade a indivduos e sua famlia. Essas atividades so programadas em conjunto pelos preceptores, professores, pela coordenao do programa e integrantes
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dos servios de sade, nas quais se busca contemplar as necessidades e interesses desses segmentos. Os contedos desenvolvidos so relacionados aos temas dos mdulos de capacitao pedaggica; metodologia para a pesquisa; bases conceituais do processo sade-doena; anlise histrica das Polticas Pblicas de Sade no Brasil: das campanhas higienistas sade da famlia; bases conceituais do processo sade-doena; filosofia, princpios e ferramentas da sade da famlia; epidemiologia; sade baseada em evidncias; territorializao; planejamento estratgico; abordagem familiar sistmica; psicologia social; trabalho em equipe; promoo, preveno e assistncia em sade da famlia. relevante destacar que o contedo programtico completado por atividades de vivncias, que seguem um roteiro prvio em que so estabelecidos: os objetivos enunciados dos resultados esperados, em termos de aprendizagem conceitual e metodolgica; a seqncia de atividades descrio das vivncias a serem desenvolvidas pelos alunos com orientao dos professores e/ou preceptores; os exerccios trabalhos prticos ou de campo a serem realizados pelos alunos, conforme solicitados na seqncia de atividades; a apresentao como o resultado das atividades/exerccios sero apresentados e discutidos com todo o grupo; os textos de apoio artigos ou documentos tcnicos, selecionados da literatura ou elaborados especificamente para o curso; e, a avaliao relao de produtos (relatrios) ou resultados das atividades a serem realizadas pelos alunos, que devem espelhar o desempenho esperado em funo dos objetivos propostos. Adicionalmente, ocorre o desenvolvimento de estudos de casos pelos residentes, que so norteados pelos pressupostos apresentados no contedo terico e so discutidos nas equipes nos diferentes locais de atividades dos residentes. O sistema de avaliao da residncia amplo, participativo, contnuo e informatizado. Estas informaes so obtidas por meio de avaliaes realizadas pelos residentes, preceptores, professores e coordenadores de cada rea envolvida. Ao final de cada semestre, ocorre avaliao das atividades prticas realizadas pelo conjunto dos residentes. Nestas avaliaes so considerados os aspectos cognitivos, ticos e de desempenho profissional. O desempenho individual avaliado semestralmente por preceptores e professores da rea de conhecimento do residente, a partir de instrumento prprio. So tambm utilizadas outras tcnicas para medir habilidades clnicas especficas, atitudes e comportamento tico. Durante todo o processo de ensino261
aprendizagem so realizadas avaliaes pelos residentes, preceptores e profissionais dos diferentes ambientes de prticas, acerca dos contedos tericos desenvolvidos, juntamente com a coordenao e colegiado do PRMSF, a fim de corrigir eventuais distores e reforar o que se fizer necessrio. Os residentes so certificados com o ttulo de especialista em sade da famlia. Esses certificados so obtidos pelos alunos que tiverem concludo o PRMSF com, no mnimo, 85% de presena na carga horria total, e apresentaram trabalho em evento cientifico com publicao em anais, e/ou publicao em peridicos indexados e defesa de monografia. Os casos de desistncia so julgados pelo colegiado, conforme regimento. Dos vinte residentes da turma de 2002-2004, dois desistiram no segundo ano. Os dezoito restantes receberam o ttulo de especialista. Dentre estes, seis trabalham em Programa de Sade da Famlia, um preceptor do PRMSF, dois esto em cargos junto s secretarias municipais da regio metropolitana de Curitiba e um trabalha em hospital universitrio. Os demais integrantes da referida turma no foram localizados. Fatores facilitadores e dificuldades apresentadas no desenvolvimento do PRMSF, a partir da anlise dos dados obtidos mediante a aplicao de um questionrio aos residentes e professores sobre a avaliao final do programa desenvolvido na turma 2002-2004. Pode-se destacar em relao s atividades tericas, que os residentes as avaliaram como relevantes instrumentalizao das atividades prticas. Salientaram, ainda, que a proposta da programao foi cumprida integralmente e as atividades tericas foram muito importantes para que eles pudessem crescer como profissionais. Contudo, referiram que as atividades tericas no atenderam totalmente s suas demandas. Quanto s atividades prticas, ao avaliarem a superviso dos preceptores locais, os residentes destacaram dificuldades nas reas em que o preceptor no permanecia todo o tempo no local, pois necessitava atender demandas de residentes de outras Unidades de Sade. Neste caso, a referncia foi para a rea da nutrio, pois como no havia um elemento dessa categoria profissional atuando nas Unidades de Sade do municpio, o PRMSF teve que contratar duas nutricionistas para atuarem nas quatro unidades. Os residentes destacaram a necessidade de maior tempo de superviso dos professores na Unidade de Sade, pois acreditavam que a presena destes facilitaria o desenvolvimento das atividades locais. Por outro lado, alguns residentes destacaram a tima integrao com o preceptor e o professor supervisor, bem como que o processo de ensino-aprendizagem promovido pelos mesmos facilitava o andamento das questes locais e auxiliava na integrao dos residentes.
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Ao avaliar a pontualidade, a assiduidade e o compromisso no desenvolvimento das atividades propostas pelo programa, junto s famlias de sua responsabilidade, os residentes destacaram questes que vo desde dificuldades pessoais que foram vencidas nos dois anos do programa at questes estruturais que foram dificultadoras para o andamento de suas propostas individuais e de equipe. Entre elas, salientaram a distncia entre os diferentes locais de desenvolvimento das atividades tericas e prticas. Ao contrrio, as atividades desenvolvidas para a integrao das equipes e para o desenvolvimento de trabalhos com grupos foram avaliadas como fatores que facilitaram o processo de ensino-aprendizagem e de trabalho multiprofissional, indispensveis no desenvolvimento de atividades locais. Os residentes se auto-avaliaram como profissionais compromissados com um processo que estava em fase de implantao (primeira turma) e que deixaram suas contribuies para os que poderiam vir a seguir. Quanto avaliao realizada pelos professores do Programa de Residncia, esta focou aspectos sobre a estrutura e funcionamento do sistema local de sade. Criticaram a viso tradicional de ateno sade que predominante no sistema de sade local. Segundo eles, isso tem conseqncias na adoo integral do modelo baseado na estratgia da Sade da Famlia, em todas as suas dimenses. Esta situao gerou um descompasso entre as demandas e orientaes do PRMSF e os servios locais de sade, que foram os espaos para o desenvolvimento da maior parte das atividades prticas. Com relao estrutura fsica para o desenvolvimento de atividades tericas, os professores referiram problemas com as salas de aula, tais como indisponibilidade, variabilidade de local, luminosidade e rudo. Referiram tambm que ausncia de espaos no municpio para desenvolvimento de atividades coletivas promovidas pelo programa, e que acabaram sendo desenvolvidas nas instalaes da universidade, exigindo deslocamento dos residentes. Como pontos favorveis, os professores citaram a abordagem metodolgica desenvolvida no programa, que propiciou a atuao do residente com aes resolutivas, a partir da sua aproximao com a comunidade, do conhecimento dos contextos social, econmico e cultural, que geram demandas que se evidenciam no estado de sade das pessoas, com as quais ele conviveu e trabalhou. Ressaltaram que: o Programa de Residncia um espao de articulao docncia - servio, para troca de experincias e gerao de conhecimento e de construo do SUS; o servio local um cenrio para o processo ensino-aprendizagem, que impe desafios a esse processo; o reconhecimento por parte do residente, do papel do profissional de sade como
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elemento transformador nas duas dimenses, como gestor e assistencial; a integrao das aes do PRMSF com a ateno sade de alta complexidade (hospitais e clnica odontolgica) possibilitou a reflexo sobre o processo de trabalho dos profissionais envolvidos; a diversidade de gerao de conhecimento pelos diferentes locais de atuao dos residentes desafiou os docentes a refletirem sobre o processo ensino-aprendizagem; as atividades integradas s graduaes possibilitaram ao residente se perceber como um educador que sensibiliza graduandos para a rea de sade coletiva. De fato, foram realizados trabalhos dos residentes junto a acadmicos de disciplinas da graduao, tendo como cenrio o Municpio de Colombo e o sistema de sade local (planejamento de aes na rea de nutrio em sade pblica - curso de nutrio; diagnstico bucal para a construo do servio de referncia no municpio - curso de odontologia; territorializao em diferentes comunidades - curso de enfermagem). Houve tambm estudos de caso envolvendo alunos em estgio curricular e residentes nas Unidades Hospitalares e Unidades de Sade. Os professores da rea de Sade coletiva e de outras reas clnicas destacaram sua aproximao e maior integrao, que geraram reflexes e propostas para os projetos pedaggicos da graduao e para a prxima turma do PRMSF.
Conclui-se que a experincia do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da Universidade Federal do Paran (UFPR), em parceria com o Municpio de Colombo, tem correspondido s expectativas tanto do municpio, quanto dos residentes e tambm do corpo docente. Pode-se destacar, como uma atividade relevante do PRMSF, a apresentao Secretaria Municipal de Sade e aos demais setores do Municpio de Colombo dos trabalhos de territorializao realizados pelos residentes no seu perodo de desenvolvimento. Fundamentados na premissa de que na Estratgia Sade da Famlia o territrio o lcus principal para a compreenso dos determinantes do processo sade-doena e para o desenvolvimento das prticas sanitrias, a apropriao deste pela equipe multiprofissional articulada com a populao se faz necessria para que os projetos de interveno possam efetivamente ser promotores e protetores da sade. Nesta perspectiva, destacamos como outro produto das atividades dos residentes, a formulao de propostas de interveno para enfrentamento dos
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agravos identificados nos territrios em que as equipes esto inseridas. Nestas propostas, as equipes tm discutido com a populao a sua organizao para a constituio de conselhos locais de sade, buscando consolidar nas aes da residncia os princpios do SUS. Assim, acredita-se que fundamental a continuidade do trabalho j elaborado e iniciado pelos atuais residentes a fim de que os processos de discusso e reorganizao da rede de servios em sade no Municpio de Colombo, e da participao popular neste, sejam ampliados, e tenham a possibilidade de se consolidar. No campo de produo da sade os problemas so extremamente complexos, o qu exige dos profissionais uma viso da totalidade das mltiplas determinaes que envolvem o processo sade-doena dos indivduos e da populao. Para isso mister que trabalhem em equipes multi e interprofissionais. Assim, imprescindvel a formao e a capacitao de profissionais para a construo de um novo processo de trabalho em sade em que a Estratgia Sade da Famlia seja ampliada. Estes profissionais devero ser capazes de promover, prevenir e recuperar a sade de forma integral e igualitria na esfera dos direitos da cidadania. Para isso, h que se formar profissionais que promovam o acolhimento dos indivduos e que tenham um compromisso com a sua sade, construindo uma nova tica no trabalho. Segundo Merhy (1998), a produo do cuidado em sade requer tanto acesso s tecnologias necessrias (duras, leve-duras e leves), comandadas pelas tecnologias leves, como, por outro lado, pressupe o uso de diversos conhecimentos que cada profissional de sade detm. Para isso, imprescindvel que os profissionais articulem de forma exata seus ncleos de competncia especficos, assumindo seu compromisso como cuidador (MERHY, 1998:113). Os diversos saberes se articulam com os saberes do usurio, e assim produzido o cuidador (MERHY, 1999). Portanto, acredita-se que a Residncia Multiprofissional em Sade Famlia pode ser um espao muito rico para a integrao das atividades graduao e ps-graduao, articulando a introduo, j na graduao, contedos e prticas de trabalho multiprofissional e, por fim, colaborando construo do novo processo de trabalho em sade. da de de na
Alm disso, por meio do Ncleo de Estudos em Sade da Famlia NESF, a Universidade Federal do Paran h nove anos e em conjunto com a Segunda Regional de Sade, foi capaz de cumprir de forma qualitativa o seu papel de coordenao do Plo de Capacitao em Sade da Famlia da Macrorregio de Curitiba, e regio litornea do Estado do Paran. O papel desenvolvido durante
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estes anos referenda esta instituio como formadora de profissionais comprometidos com a construo e consolidao do Sistema nico de Sade. Destacam-se as novas diretrizes do Ministrio da Sade que sinalizam a ampliao de equipes para a Estratgia Sade da Famlia em municpios com mais de cem mil habitantes, o que coloca para as instituies de ensino o desafio de ampliar a formao de novos profissionais e a capacitao daqueles que integram as equipes de trabalhadores da Sade da Famlia. Neste sentido, as demandas para os cursos de residncia e especializao, com certeza, sero multiplicadas e cabe aqui reiterar o papel da universidade pblica na concretizao do Sistema Pblico de Sade.
BROCCOLI, A. Antonio Gramsci: la educacion como hegemonia, 2. ed. Mxico: Nueva Imagem, 1979. p.155-230. MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Praxis en la salud: un desafo para lo pblico. So Paulo: Hucitec; Buenos Aires: Lugar, 1997. ______. O capitalismo e a sade pblica. 2. ed. So Paulo: Papirus, 1987. ______. O SUS e um de seus dilemas: mudar a gesto e a lgica do processo de trabalho em sade: um ensaio sobre a micropoltica do trabalho vivo. In: FLEURY, S. (Org.). Sade e Democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editorial, 1997. MERHY, E. E. et al. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade: a informao e o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo trabalho em sade. In: MERHY, E. E; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; Buenos Aires: Lugar, 1997. MERHY, E. E. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade - Uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia In: Sistema nico de Sade em Belo Horizonte - reescrevendo o pblico; XAM VM ED.; Belo Horizonte, 1998. Disponvel em: < http://www.hc.ufmg.br/gids/perda.pdf>. Acesso em: 6.12.2006.
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Processo Coletivo de Avaliao: a experincia da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Blumenau.
Karla Ferreira Rodrigues1
Resumo: Este artigo procura mostrar os resultados da experincia das duas primeiras turmas de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, seu aspecto inovador como formao em Ps-graduao e em sua metodologia de aprendizagem centrada no ensino servio, tentando relatar suas conquistas e seus desafios. A metodologia particulariza o processo de seleo de preceptores e residentes, as atividades tericas e as atividades prticas divididas em ncleo e campo, suas dificuldades e possibilidades futuras e finalizam com as atividades extensivas a residncia como os eventos cientficos, tcnopolticos e publicaes geradas no espao desses 48 meses de edio do curso. Nos resultados apresentam-se os eixos que norteiam a funcionalidade do curso: os processos administrativos, onde se encontram a coordenao geral, o colegiado da residncia e o colegiado de preceptores. O processo pedaggico permeado pelo construir de uma teoria coletiva de formao multidisciplinar para a sade pblica, a explorao de novos espaos de aprendizagem e a definio de conceitos norteadores da RMSF. Finaliza com as sugestes de melhoria a partir das experincias vivenciadas no municpio. A adequao do projeto do curso realidade do modelo de ateno existente e o possvel foi o que permeou nossas discusses gerando como concluso a necessidade de continuidade da proposta do curso, mas sempre aberta s modificaes permitidas pelo fazer sade em um processo de construo permanente da qualidade de vida no intersetor sade e educao. Palavras-chave: Aprendizagem em ensino-servio, Sade da Famlia, Residncia Multiprofissional, Avaliao.
Mdica, especialista em Medicina de famlia e Comunidade, mestre em Sade e Meio Ambiente e chefe do Departamento de Medicina da FURB/SC. E-mail: karla@furb.br.
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1 - Introduo
A Residncia em Sade da Famlia teve incio no ms de maro de 2002 constituindo a concretizao da proposta do Ministrio da Sade de financiamento de programas de residncia de carter multiprofissional, como parte da poltica de formao de recursos humanos para o Sistema nico de Sade (SUS), compondo ento, a Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia (RMSF), mantendo o treinamento em servio como referncia fundamental deste novo projeto. A organizao funcional da RMSF se deu, ento, por meio da estruturao de quatro equipes de trabalho integradas pelas seguintes categorias profissionais: enfermagem, psicologia, odontologia, servio social e medicina. Aps ser confirmada a necessidade de um profissional de sade que pudesse agregar valor aos aspectos de preveno e educao em sade, desde o suposto da organizao e participao comunitria, optou-se pela chamada de profissionais da educao fsica para a ocupao das vagas no preenchidas inicialmente destinadas aos mdicos. J na segunda turma de residentes foram adicionados os ncleos de farmcia e fisioterapia, nosso requisito de agregao so os cursos disponibilizados pela universidade dentro da rea da Sade e o levantamento de necessidades de formao realizado pelo Plo Regional de Educao Permanente em Sade. O ordenamento do espao fsico para as atividades de campo da RMSF se deu a partir da alocao por meio de convnio firmado com a Secretaria Municipal de Sade de Blumenau (SEMUS) de quatro unidades de sade, aqui chamadas Unidades Docentes Assistenciais (UDAs) que j estavam desenvolvendo suas aes a partir do Programa Sade da Famlia. Esta opo constituir-se-ia como vantajosa no que tange disseminao da proposta da multiprofissionalidade na ateno em sade como, tambm, poderia vir a permitir a constituio de novas parcerias comunitrias e institucionais. A compreenso, tanto do papel do residente, quanto de seu processo de trabalho, foi marcada pela idia de privilegiar a capacidade de articulao entre os campos da ao tcnica, da reflexo cientfico-acadmica e do ordenamento poltico das demandas originadas pelas necessidades constatadas no contexto das aes em sade, OPAS (2000). Cabe salientar que nesse contexto das aes em sade, no se est compreendendo de maneira exclusiva a populao atendida nas unidades de PSF, tambm o processo de trabalho das equipes integrantes das unidades nas quais se desenvolve a residncia deveria se tornar objeto de trabalho para os residentes.
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As atividades envolveram mais de 100 pessoas entre preceptores, residentes e supervisores de estgio. Ao tomarmos em considerao a populao referida s reas de abrangncia, que se estima em torno de 16 mil pessoas, no tardamos em reconhecer a singularidade do desafio subjacente s mesmas, configurados em uma srie de reformulaes/adaptaes ao que de regular, esperado e rotineiro, aparecia como resultante da formao que os residentes traziam de seus cursos de graduao. A realizao de estgios relacionados ao nvel administrativo e de gesto das polticas de sade no Municpio de Blumenau (nvel central), bem como nos servios de suporte (vigilncia sanitria e epidemiolgica, ambulatrios de referncia) atenderam a perspectiva de a RMSF no vincular suas atividades, de maneira exclusiva, s Unidades Bsicas de Sade. Oportunizando aos residentes o envolvimento com atividades capazes de permitir uma visualizao mais ampla e completa do fazer sade desde o modelo do SUS. Este movimento de externalizao do fazer cotidiano do residente permitiu durante a primeira turma de residncia a integrao com as duas turmas do curso de especializao em sade da famlia por meio da realizao de um seminrio de integrao e socializao das experincias dos dois grupos, infelizmente no tivemos a continuidade do curso de especializao. Atualmente, articulamos com os cursos de ps-graduao ofertados na regio (sade mental e formao de gestores) e estamos trabalhando na perspectiva de atividades conjuntas com a graduao ao alocarmos junto residncia o programa de extenso Liga de Sade Coletiva criada a partir da experincia dos alunos de diferentes reas no Projeto Vivncias e Estgios na Realidade do Sistema nico de Sade (VER-SUS) do ministrio e municpio, ou seja, todos os projetos dos professores alocados em nossa equipe esto sendo direcionados para uma integrao com a residncia e municpio sendo os mesmos que participaram das propostas das chamadas dos Programa de Melhoria e Expanso do Ensino Mdio (PROMED) e Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional (PRO-SADE) oportunizados at hoje.
2 - Consideraes metodolgicas
O Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia (PRMSF) se realiza por meio do conjunto de contedos terico-prticos especficos da sade em suas dimenses individual e coletiva. Est contemplado dentro das atividades o desenvolvimento de pesquisas. A concepo pedaggica
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adotada a problematizadora (ou baseada em problemas) que considera os alunos sujeitos do seu prprio aprendizado; partindo das experincias vivenciadas na realidade local. Bordenave (1999) apresenta o processo ensino-aprendizado nesta pedagogia utilizando-se do mtodo do arco criado por Charles Mangarez, que representa esquematicamente os passos na Figura 1. Figura 1
Ao observar o diagrama, evidencia-se que o processo de ensinoaprendizagem parte da observao de um aspecto selecionado da realidade. Ao observar a realidade, os alunos expressam suas percepes pessoais, efetuandose uma primeira leitura ingnua desta realidade. Na segunda fase, os mesmos separam dessa observao inicial o que verdadeiramente importante do puramente superficial ou contingente, identificando os pontos-chave do problema ou assunto em questo, as variveis mais determinantes da situao. Em um terceiro momento, inicia a teorizao do problema onde se identificam os por que das coisas observadas. Recorre-se, ento, aos conhecimentos cientficos, possibilitando a teorizao a partir dos fatos contidos no cotidiano.
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Confrontada a realidade com sua teorizao, inicia a quarta fase: a formulao de hipteses de soluo para o problema em estudo. O aluno utiliza a realidade para aprender com ela, ao mesmo tempo em que se prepara para transform-la. Na ltima fase, o aluno pratica e fixa as solues encontradas como sendo mais viveis e aplicveis. Aprende a generalizar o aprendido para utilizlo em situaes diferentes e a discriminar em que circunstncias no possvel ou conveniente a aplicao. O autor ressalta as seguintes repercusses da pedagogia da problematizao: Em nvel individual: (a) aluno constantemente ativo, observando, formulando perguntas, expressando percepes e opinies; (b) aluno motivado pela percepo de problemas reais cuja soluo se converte em reforo; (c) aprendizagem ligada a aspectos significativos da realidade; (d) desenvolvimento das habilidades intelectuais de observao, anlise, avaliao, compreenso, extrapolao etc.; (e) intercmbio e cooperao com os demais membros do grupo; (f) superao de conflitos como integrante natural da aprendizagem grupal; (g) status do professor no difere do status do aluno. Em nvel social: (a) populao conhecedora de sua prpria realidade e reao valorizao excessiva do forneo (externo); (b) mtodos e instituies originais, adequados prpria realidade; reduo da necessidade de um lder, pois lderes so emergenciais; (c) elevao do nvel mdio de desenvolvimento intelectual da populao, graas a maior estimulao e desafio; (d) criao (ou adaptao) de tecnologia vivel e culturalmente compatvel; (e) resistncia dominao por classes e pases. Como pedagogia crtica, o modelo educacional de Paulo Freire tem sido apontado como uma importante contribuio para a promoo da sade, especificamente para a educao em sade. Passaremos a descrever como se vivenciou esta metodologia. O processo de seleo da RMSF iniciou com a definio da preceptoria, onde o perfil definido do preceptor foi o interesse pela rea de sade pblica, se possvel em especial sade da famlia e movimentos sociais. A seleo dos preceptores de campo, profissionais locais responsveis pela orientao aos Projetos de Especializao e Residncia em Sade da Famlia, foi executada com a parceria da Secretaria Municipal de Sade de Blumenau e da Fundao Universidade Regional de Blumenau (SEMUS/FURB). Pontuouse a necessidade de profissionais preparados a partir dos critrios como
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experincia em sade da famlia, disponibilidade de tempo, desejo pessoal, sentir-se em condies tcnicas e didticas de atuar num programa multiprofissional de treinamento em servio, e atualmente ter ttulo de especialista na rea. A seleo dos residentes da primeira turma e dos alunos do curso de especializao em sade da famlia foi realizada simultaneamente com algumas etapas em comum. No processo seletivo utilizaram-se como recursos de pontuao provas tericas, entrevistas e anlise de currculo, com pesos semelhantes, na ltima edio a prova terica foi eliminatria com corte na nota sete. As atividades tericas foram desenvolvidas em dois eixos norteadores. Seminrios semanais, as quartas pela manh e quinzenalmente as quintas de tarde. Em nossa avaliao houve a necessidade de reviso da grade disciplinar buscando uma maior e mais adequada sistematizao dos contedos e metodologia; e concentrao-disperso, seminrios desenvolvidos semanalmente, duas a trs horas de encontro sendo um de concentrao, reunio na FURB, e na semana seguinte o outro, de disperso, na UDA. Por ser uma metodologia nova, tivemos vrias dificuldades tais como: contemplar contedos especficos de acordo com a necessidade de cada categoria entre os preceptores do campo e de ncleo e falta de articulao entre o seminrio e o campo prtico. A partir das avaliaes preparou-se uma nova proposta de grade disciplinar. Oficinas Introdutrias Apresentao da residncia (Projeto Poltico Pedaggico e regimento) e atores envolvidos no programa. Apresentao de categorias e suas atribuies Conhecendo os servios de sade Apresentando os servios de sade Socializao e construo das equipes
Disciplinas Famlia e comunidade (30horas) Sade da famlia (30 horas) Estratgia de implantao de sade da famlia (30 horas) Promovendo, prevenindo e sssistindo sade da famlia (75 horas) Programao e gesto local (30 horas)
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Mtodos de pesquisa em ateno primria sade (30 horas) Epidemiologia em Sade da Famlia (40 horas) Vigilncia em sade (30 horas) Educao e sade e participao comunitria (30 horas) tica e biotica (30 horas) Polticas Pblicas de Sade (30 horas) Prticas tradicionais de sade (25horas)
As atividades prticas dividiram-se em campo e ncleo. As de campo foram desenvolvidas nas unidades de sade da famlia no perodo vespertino, sendo tambm as primeiras experincias destas unidades em ateno multidisciplinar, e estgios nas unidades de referencia no perodo matutino. Na avaliao foram apontados como negativo a falta de protocolo para os profissionais; a situao profissional de cada residente; alguns com atuao descomprometida; necessidade de melhor articulao dos contedos dos seminrios com as atividades de campo - relao interdisciplinar causando dificuldade de articulao entre preceptores e em algumas unidades faltou espao fsico, visto que l estavam residentes, estudantes da graduao de medicina e funcionrios. Nossa proposta atual do projeto poltico pedaggico apresenta os estgios a seguir. Unidades Bsicas de Sade (1 e 2 ano) Atividades: Realizao de acolhimento aos usurios em, no mnimo, um turno por semana. Participao como parte da equipe multiprofissional de atendimento individual do usurio da UBS. Realizao da territorializao. Atuao junto ao servio de vigilncia sanitria. Participao em eventos (inclusive culturais), campanhas e reunies da comunidade local, bem como de conselhos e conferncias municipais e estaduais. Identificao e construo de aes que contribuam para potencializar a articulao entre a comunidade, seus equipamentos sociais e lideranas comunitrias.
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Organizao e coordenao de grupos de discusso para promoo da sade, com elaborao prvia de um plano de ao, avaliando a adeso e o impacto dessa atividade na comunidade. Apoio teraputico a usurios e familiares dos grupos de auto-ajuda. Realizao de visita domiciliar coma finalidade de conhecer as condies de vida da comunidade busca ativa dos usurios e atender aqueles que tiverem dificuldades para deslocamento. Elaborao de relatrios das atividades desenvolvidas. Participao em estudo e investigaes especficas realizadas pela equipe de sade com vista construo de instrumentos para resoluo de problemas na rea de atuao da UDA.
Estgio obrigatrio (2 ano) - Vigilncia Sade Tempo: dois meses (120 horas) Perodo: segundas e quartas feiras (perodo integral) Atividades: Acompanhar a implantao e avaliao de imunizao nas unidades de sade da rede municipal. Atividades de investigao e avaliao das doenas de notificao compulsria e outras determinadas por programas da secretaria de sade. Acompanhar as aes educativas e de fiscalizao da vigilncia sanitria e ambiental. Acompanhar, desenvolver procedimentos de critica e controle de qualidade dos sistemas de informao em sade implantados na Secretaria de Sade.
Local: Servio de Vigilncia da Secretaria Municipal de Sade Estgios Rotativos (2 ano) - Cada residente escolher dois locais para realizar os estgios dentre os apresentados a seguir. Tempo: dois meses (120 horas) Perodo: segundas e quartas feiras (perodo integral). Centro de Ateno Psicossocial - Local: CAPS I Atividades: Conhecer e participar da implantao prtica da poltica de ateno primria para a sade mental, sua funo de referncia e como se do as prticas locais de hospitalizao.
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Centro de referncia em Sade do Trabalhador (Cerest) Atividades: Acompanhar o programa de ateno sade do trabalhador e sua proposta educativa e como se processa o atendimento aos acidentes de trabalho e doenas profissionais. Avaliar das atividades de vigilncia em sade (epidemiologia de agravos e vigilncia em locais de trabalho, discusso com trabalhadores e empresas).
Educao Permanente em Sade e Escola Tcnica de Sade Atividades: Acompanhar os programas de formao e capacitao de recursos humanos para o SUS. Conhecer metodologias e tcnicas inovadoras de educao em sade. Participar do Plo de Educao Permanente em Sade.
Gesto em Polticas Pblicas de Sade - Secretaria Municipal de Sade Atividades: Acompanhar as atividades de administrao e planejamento das principais polticas pblicas do nvel central da Secretaria Municipal de Sade (poltica de ateno criana e adolescente; sade da mulher; doenas crnico-degenerativas; sade do idoso). Implantao, acompanhamento e avaliao de programas e aes de sade, gerenciamento de recursos financeiros e materiais.
Centro de referncia em DST e Aids Atividades: Conhecer as propostas da poltica de ateno ao usurio do Ambulatrio de DST-Aids, o atendimento individual e as perspectivas do atendimento coletivo e domiciliar. Incentivar o acolhimento e levantamento de demandas entre os usurios do ambulatrio.
Estgios Optativos (2 ano) Tempo: trs meses Perodo: todos os dias da semana (perodo integral).
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Atividades: Atuar em algum servio de sade dentro ou fora do Municpio de Blumenau.
As atividades de ncleo se desenvolvem em reunies semanais com os residentes por ncleo e tambm sob o ttulo de estgio de interveno, no incio com tempo previsto para trs meses, em alguns casos puderam ser prorrogadas para seis meses sendo considerado altamente positivo por permitir reconhecimento, relao e prtica. A clareza e explicitao das especificidades precisam ficar bem definidas, reunies mensais poderiam vir a ser o espao para clarear estas questes. Quanto ao papel das preceptorias e tambm aos esteretipos das reas do conhecimento, nota-se que houve esforo no sentido de sentar com as outras reas e construir um plano de interveno conjunta. No deixar os estgios por conta de objetivos particulares dos residentes, e sim com os objetivos da residncia, com planejamento prvio. O processo de avaliao dentro da residncia permeia os seguintes processos de acordo com nosso Projeto Poltico Pedaggico (PPP). Os enfoques do sistema de avaliao no Programa da Residncia so: -Programa da residncia Avaliao Formativa -Desempenho do preceptor de campo e ncleo -Desempenho do residente pelo preceptor de ncleo -Desempenho do residente pelo preceptor de campo -Avaliao das disciplinas
-Avaliao dos residentes nos seminrios/disciplinas Avaliao Somativa -Ao final de cada disciplina do bloco terico ser realizada uma avaliao de acordo com a proposta do docente da mesma -Trabalho de concluso de curso.
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Outro desafio que foi enfrentado de modo marcante, diz respeito produo cientfico-acadmica, outra forma de avaliar, chamamos Eventos cientficos e tcnopolticos, reconhecidamente aqui foram muitas as participaes e estimulante o esprito organizativo dos residentes nos principais eventos dentro da rea da sade, congressos de sade da famlia e congressos de especialidades. Registra-se aqui a Quinta Conferencia Municipal de Sade, a organizao e participao junto aos conselhos locais de sade, e Encontro Nacional Universitrio de Sade da Famlia, o I Seminrio de Integrao do Programa de Ps-graduao em Sade da Famlia (FURB) em maio de 2003, a II Mostra Nacional de Sade da Famlia e o Seminrio de Socializao das atividades dos residentes ocorrido em dezembro de 2003. Nos dois primeiros anos de existncia da RMSF um nmero da Revista Dynamis/FURB foi destinado exclusivamente temtica Sade da Famlia, com artigos provenientes da RMSF. Alm dessa publicao especfica, nos anos seguintes artigos elaborados por preceptores e residentes foram publicados em revistas de referncia nacional e trabalhos foram apresentados em congressos de sade da famlia e congressos especficos das reas profissionais envolvidas na RMSF. Todo esse acmulo no campo da reflexo cientfico-acadmica marcou a abertura de um espao concreto e altamente qualificado de convivncia multiprofissional que a passos largos evoluir para aes em sade que sejam capazes de redimensionar, a um s tempo, o servio e a academia.
3 - Resultados
Os processos administrativos se desenvolveram em trs eixos: primeiro, a coordenao da residncia, esta foi pautada por trocas de coordenadores no permitindo um maior compromisso e ateno aos residentes, sendo insuficiente o respaldo institucional s mudanas pleiteadas pelo colegiado da residncia. Segundo, o colegiado da residncia, este se desenvolveu em reunies quinzenais, atualmente mensais com representantes eleitos em assemblia geral, dentre suas principais dificuldades destacamos a pouca autonomia de suas decises e o no encaminhamento de suas deliberaes, mas tiveram seu lado positivo como espao democrtico de negociao entre residentes, preceptores e representantes da secretaria municipal de sade.
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E terceiro, o colegiado de preceptores com reunio mensal, seu ponto positivo o espao de interlocuo entre os preceptores das diferentes disciplinas e como grande dificuldade a interlocuo entre preceptores de ncleo e preceptores de campo. Como resultado pedaggico tem-se a construo da teoria coletiva, uma das maiores preocupaes do ncleo de preceptores e residentes da primeira turma (2002/2004) foi a de ter como referencial de trabalho o Projeto Poltico Pedaggico (PPP), mesmo no sendo uma solicitao da instituio. Este projeto prope a construo de novos espaos de aprendizagem, que incorporam os residentes de diversas reas profissionais ao processo de trabalho em sade desenvolvido pelas equipes de sade da famlia. Nesta articulao, os conceitos de vigilncia em sade e de abordagem clnicoindividual se operacionalizam com a participao dos diversos agentes envolvidos, quais sejam: residentes, docentes, equipes e comunidade. Quanto s preceptorias de campo e ncleo, as sugestes apresentadas foram: diminuir o nmero de preceptores em algumas disciplinas e estgios; estabelecer melhor os critrios para seleo; escolher um perfil e fazer com que os preceptores trabalhem juntos; estabelecer algumas regras, como a de participar pontualmente de reunies da residncia. No temos at o momento um plano de formao docente para preceptores, os mesmos esto inseridos nas atividades de formao geral da universidade. Cabe coordenao acompanhar a atividade de preceptoria mais de perto e os preceptores de campo deveriam acompanhar os projetos e tambm participar das atividades do colegiado, devem estimular a pessoa do servio a desenvolver o ensino-servio. Estamos atualmente com o seguinte resultado: inscritos no programa at o momento 45 residentes, concluram o curso 18 residentes, desistncias 08, certificado de aperfeioamento 02 (um residente desistente que concluiu o primeiro ano e outro que concluiu o curso, mas no apresentou o artigo de concluso), residentes em curso 19.
4 - Discusso
A adequao do projeto realidade local foi a principal iniciativa deste coletivo da Residncia, considerando o processo de definio e formatao de um novo curso, fez algumas pontuaes que entendem pertinentes e necessrias a este tpico de avaliao da Residncia em Sade da Famlia.
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A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio (BRASIL, 1990), devendo ser prestada com qualidade. Nesse sentido, a formao de recursos humanos para esse exerccio constitui-se numa necessidade. Tanto na conferncia local quanto na conferncia municipal de sade instncia mxima de definio e controle social - deliberou-se em anos anteriores pela qualidade da ateno sade; e nesta ltima relaciona esta qualidade qualificao de pessoal, capacitao de recursos humanos que atuam no sistema. Capacitao esta que deve ter, segundo as deliberaes das conferncias nas vrias esferas, o carter interdisciplinar e intersetorial. A experincia desenvolvida em Blumenau por meio da FURB, em parceria com a Secretaria Municipal de Sade apresenta uma condio em que esse carter se expressa e demonstra resultados positivos, provenientes da discusso que envolveu unidade de ensino, preceptores de ncleo, residentes, preceptores de campo e profissionais das UDAS. O processo ensino aprendizagem do formato atual da residncia possibilita, alm da qualidade do residente em si, a qualificao dos profissionais que esto nas unidades de ateno sade, pela sua especificidade de ensino em servio. Seu contato e prtica in loco proporciona a reflexo acerca das prticas de sade l desenvolvidas, oxigenando os conceitos arraigados e ultrapassados. Conseqentemente, possibilita, mesmo que no sendo o objetivo primeiro do residente, a disseminao do conhecimento e a dialetizao das prticas desenvolvidas. Um bom exemplo foi a implantao efetiva dos conselhos locais de sade nas comunidades que receberam residentes. A contribuio da residncia na implantao destes, no se determinou pela especificidade de ao do servio social, mas foi processada por aes que implicaram todos os residentes, independente de sua formao profissional especfica. Tambm, como processo ensino aprendizagem, desenvolve pesquisas que no se restringem somente produo de novos indicadores de sade, mas sim se estende criao de novas metodologias de ensino em sade a exemplo da concentrao e disperso das discusses articuladas, a interao entre graduao e ps-graduao. A continuidade dessa experincia deve ser tambm uma contrapartida de uma universidade como a FURB, cuja particularidade se expressa na sua condio de pblica enquanto interesse e prtica, mas privada enquanto forma de manuteno. O seu financiamento garantido por meio das mensalidades pagas pelos alunos da graduao, e na condio de universidade pblica no estatal tem o pagamento de seu corpo docente garantido da mesma forma que as universidades pblicas, conseqentemente o custeio das horas equivalentes
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dedicao a residncia no deveriam comprometer a dedicao graduao mantenedora desses professores, mas sim expandir o processo de ps-graduao como hora ensino tambm.
5 - Concluso
H um corpo docente capacitado e interessado nessa modalidade de curso de residncia, pelas possibilidades acadmicas que oferece aos discentes e especialmente, pela possibilidade de formar profissionais efetivamente comprometidos com o conceito de promoo da sade (BUSS, 2000). Levantou-se a necessidade de reflexo em torno dos termos relacionados ao processo formativo dos trabalhadores em sade, como, localizar o processo histria e concepes acerca da formao dos trabalhadores em sade; apontar as linhas fundamentais s posies bsicas em torno da formao em servio dos trabalhadores em sade. Compete ao corpo de preceptores organizarem o processo de maneira contnua com metodologia explcita e reavaliaes constantes. Articular essa reflexo, a formao terica dos residentes com os preceptores de campo e na prxima edio da residncia a juno dos residentes egressos, j especialistas aos blocos tericos facilitar o trabalho da residncia. Vincular os contedos dos seminrios tericos ao processo da formao dos servidores. Reavaliar sempre a grade curricular com programa dos seminrios e professores responsveis e carga horria. Normatizar as concentraes e controle de presena usando os 75% mnimos de presena. Utilizar metodologicamente mais dinmicas de grupos, cronograma dos preceptores de ncleo, troca de experincias entre preceptores de ncleo e campo, acompanhamento de preceptores de ncleo no campo, grupos e apresentao para o coletivo. s atividades prticas sugere-se grupo de estudo, com tema voltado para a prtica cotidiana e acompanhamento do preceptor nas atividades em campo. Ao avaliar devem-se inscrever outros indicadores que melhor evidenciem quanto capacidade de apreenso da questo social no cotidiano do fazer profissional: a relao teoria e prtica; o compromisso tico poltico propositivo; a produo e contribuio para o usurio; possibilidade de rompimento com o modelo clnico unisetorial. Quanto aos preceptores (campo/ncleo): relao teoria e prtica; mediao; compromisso tico. Quanto residncia: capacidade de apreenso da questo social a partir do cotidiano da prtica (relao teoria e prtica); a residncia enquanto ensinoservio; o intersetorial enquanto o processo ensino servio; possibilidades de
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rompimento com o modelo clnico. Quanto ao intersetorial: como espao de ensino-servio/construo novo modelo; relao teoria e prtica no campo. Os propsitos a avaliar na residncia: referencial terico/poltico; redimensionamento dos contedos das disciplinas; educao popular, acolhimento; troca de preceptores de algumas reas. Com relao s preceptorias definir: critrios; definio dos horrios dos preceptores da FURB; maiores cobranas de responsabilidades da preceptoria; ver representao do colegiado; colocar preceptoria como hora/ ensino; realizar reunies preceptores de campo, FURB e nvel central; estgio de observao da rede de 2 a 3 dias, com o objetivo de conhecer os fluxos do servio de sade; estgio de interveno de 3 a 6 meses.
6 - Agradecimento
Agradecemos aqui a participao de cada um dos atores que construram e continuaro a construir a proposta de formao de recursos humanos para o SUS a partir de novos cenrios como os que a Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia permite nossa regio.
BORDENAVE, J. E. D. Alguns fatores pedaggicos. In: SANTANA, J. P .; CASTRO, J. L. (Orgs.). Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos CADRHU. Natal: Ministrio da Sade/Organizao PanAmericana da Sade/Editora da UFRN, 1999. p. 261-268. BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. In: BRASIL. Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Sade. Coletnea de normas para o controle social no Sistema nico de Sade. 2. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 208 p. BUSS, P. M. Promoo da sade e qualidade de vida. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, p. 19, 2000. Mimeo. DYNAMIS revista Tecno-Cientfica. Edio especial Sade da Famlia, Blumenau, v. 10, n. 41, out./dez. 2002. 78p. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPAS). Desafios para la Educacion em Salud Publica: la reforma sectorial y las funciones essenciales de salud publica. Washington, D.C.: OPAS, 2000. 156p.
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Residncia Programa de ResidnciaMultiprofissional em Sade: experincias,Famlia desafios Integrada em Sade da avanos e da Universidade Federal de Santa Catarina: o desafio de uma construo interdisciplinar coletiva
Marta Verdi1 Marco Da Ros2 Carmen Mor3 Daniela Carcereri4 Ftima Buchele5
Mareni Farias6 Maria Aparecida Crepaldi7 Neila Viosa Machado8 Regina Mioto9 Rosane Nitschke10
Resumo: Apresenta-se a experincia do Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia (PRISF), promovido pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) em parceria com a Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, o qual integra dois subprogramas de residncia: o Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade e o Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. Descreve a trajetria de experincia do grupo proponente, o marco de referncia fundamentado nos princpios da Reforma Sanitria Brasileira e na poltica de ateno bsica, bem como as diretrizes pedaggicas. Detalha os objetivos e a estrutura pedaggico-assistencial do curso. Apresenta uma breve descrio do mapeamento de egressos do curso. Entre os desafios da proposta est a possibilidade de contribuir para a melhoria dos servios e a construo de um caminho para efetivao do SUS, de delinear um modelo pedaggicoassistencial consoante com a Estratgia Sade da Famlia, desenhando projetos e polticas de sade. Palavras-chave: Residncia Multiprofissional, Interdisciplinaridade, Sade da Famlia.
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Enfermeira, doutora em Enfermagem, Professora do Departamento de Sade Pblica da UFSC, coordenadora do Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia da UFSC. E-mail: saudedafamilia@ccs.ufsc.br, verdi@mbox1.ufsc.br Mdico, doutor em Educao, Professor do Departamento de Sade Pblica da UFSC, coordenador e preceptor acadmico do Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade da UFSC. Psicloga, doutora em Psicologia, professora do Departamento de Psicologia da UFSC, preceptora da rea de Psicologia no Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da UFSC. Cirurgi-dentista, doutora em Engenharia de Produo, Professora do Departamento de Estomatologia da UFSC, Preceptora da rea de Odontologia no Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da UFSC. Enfermeira, doutora em Enfermagem, professora do Departamento de Sade Pblica da UFSC, preceptora da rea de Enfermagem no Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da UFSC. Farmacutica, doutora em Cincias Farmacuticas, Professora do Departamento de Cincias Farmacuticas da UFSC, preceptora da rea de Farmcia no Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da UFSC. Psicloga, doutora em Sade Mental, professora do Departamento de Psicologia da UFSC, preceptora do estgio na Maternidade do Hospital Universitrio. Nutricionista, mestre em Educao, professora do Departamento de Nutrio da UFSC, preceptora da rea de Nutrio no Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da UFSC. Assistente Social, doutora em Sade Mental, professora do Departamento de Servio Social da UFSC, preceptora da rea de Servio Social no Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da UFSC. Enfermeira, doutora em Filosofia de Enfermagem, professora do Departamento de Enfermagem da UFSC, preceptora da rea de Enfermagem no Programa de Residncia Multiprofissional283 Sade da em Famlia da UFSC.
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1. Introduo
O presente artigo apresenta a experincia da implementao do Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia, promovido pela Universidade Federal de Santa Catarina (PRISF/UFSC) em parceria com a Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, na perspectiva dos desafios postos Poltica de Educao Permanente para o Sistema nico de Sade (SUS). Este Programa de ensino de ps-graduao composto por dois subprogramas de residncia, a saber: o Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade e o Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. Considerando a formao multiprofissional numa perspectiva interdisciplinar, o Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia (PRISF/UFSC) articula diversos setores das instituies responsveis por sua execuo. No mbito da Universidade Federal de Santa Catarina, esto envolvidos sete diferentes departamentos de ensino, a saber, sade pblica, cincias farmacuticas, enfermagem, estomatologia, nutrio, psicologia e servio social, assim como alguns setores do Hospital Universitrio. No mbito da Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, esto envolvidas duas unidades locais de sade e suas respectivas regionais de sade onde o programa de residncia se efetiva no campo prtico. Com a finalidade de formar profissionais de sade, por meio da educao em servio (aprender-fazendo), o PRISF/UFSC busca qualific-los para o desempenho de suas atividades no Sistema nico de Sade, visando ao alcance das competncias tcnica, poltica e tica da Estratgia de Sade da Famlia. Deste modo, est estruturado terica e metodologicamente em acordo com diretrizes da atual Poltica de Educao Permanente em Sade, destacando-se a Educao Permanente como um processo de aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizaes e ao prprio trabalho. Enquanto estratgia de educao permanente, a Residncia Integrada oportuniza uma aprendizagem em equipe multiprofissional inserida na realidade concreta dos servios de sade, cujo processo de trabalho pode ser potencialmente construdo e reconstrudo no cotidiano da Estratgia Sade da Famlia buscando articular o conhecimento interdisciplinar e a prtica multiprofissional e intersetorial. No sentido de apresentar o modelo pedaggico-assistencial construdo no processo de implementao deste Programa de Residncia Integrada inicialmente enfocamos nossa trajetria de experincia, o marco de referncia
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e diretrizes pedaggicas, para a seguir indicarmos a estrutura pedaggica assistencial e finalizar com a discusso em torno das fragilidades e potencialidades identificadas neste processo.
2. Trajetria Histrica da Experincia do Grupo de Trabalho

A preocupao em relao atuao Multiprofissional em Sade da Famlia, na UFSC, tem uma histria que data do final da dcada de 70, quando mdicos e enfermeiros, professores dos departamentos de Sade Pblica e de Enfermagem, iniciaram um trabalho com alunos voluntrios na comunidade da Costeira do Pirajuba 11 apoiados pela Pr-Reitoria de Extenso. Na continuidade, integraram-se ao projeto os cursos de farmcia e de nutrio, bem como se expandiu para outras comunidades, entrando em cena o servio de sade pblica do Hospital Universitrio, contratando profissionais para atividades docente-assistenciais no mbito da ateno primria de sade. Em 1985, por meio de um convnio com a Prefeitura Municipal de Florianpolis, iniciaram-se estgios em medicina comunitria desenvolvidos nos centros de sade municipais, como atividade de extenso, tendo o envolvimento de 50 alunos por turma (em mdia). Esta modalidade de estgio curricular no obrigatrio perdurou por mais de 10 anos no curso de medicina. Neste perodo, o curso de psicologia tambm iniciou seus trabalhos nos centros de sade. Em 1992, foi organizado um frum interdisciplinar no Centro de Cincias da Sade/UFSC, envolvendo os cursos nele sediados e contando tambm com a participao dos cursos de psicologia e de servio social, para a discusso de uma proposta de Residncia Multiprofissional em Sade Comunitria. A partir de maio de 1997, por meio de convnio especfico entre a Universidade Federal de Santa Catarina e a Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, foi criado o Programa de Articulao Docente Assistencial (PADA). O PADA, hoje denominado de Rede Docente Assistencial (RDA), tem a finalidade de construir um espao de articulao ensino-servio, a fim de atender necessidade de promover mudanas no modelo de formao dos profissionais de sade, de modo permanente e em todos os nveis, a partir do desencadeamento dos processos de implantao das novas diretrizes curriculares nos cursos de graduao da rea da Sade, inclusive com o incentivo financeiro, inicialmente do PROMED e, mais recentemente, do PR-SADE, bem como no incentivo formao em nvel de ps-graduao no Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia, de Especializao e outras iniciativas de capacitao dos trabalhadores para o SUS.
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O coletivo de preceptores da Residncia Integrada em Sade da Famlia tem tido papel fundamental na construo da concepo que norteia a organizao e processo de integrao na Rede Docente-Assistencial, inclusive contribuindo substancialmente para o desenho do modelo pedaggicoassistencial discutido para a rede, bem como no processo de educao permanente envolvendo os sujeitos participantes, tutores, preceptores da residncia, professores dos cursos de graduao, profissionais da rede municipal de sade envolvidos no acompanhamento de estudantes nas unidades bsicas de sade, gestores locais, entre outros. Este processo tem sido construdo e reconstrudo por diferentes reas de formao profissional como a Enfermagem, a Medicina, a Odontologia, a Farmcia, a Nutrio, a Psicologia e o Servio Social, bem como de reas de conhecimento interdisciplinar como a Sade Pblica, no sentido de fortalecer o caminho da interdisciplinaridade. A articulao entre Residncia Integrada em Sade da Famlia e os cursos de graduao da rea da Sade se efetiva por meio de atividades conjuntas desenvolvidas no mbito da Unidade Local de Sade (ULS) e seminrios temticos de discusso. Os estudantes de graduao tm a possibilidade de integra-se s atividades da residncia tanto nas atividades especficas da rea profissional, como nas atividades coletivas interdisciplinares. Nas atividades especficas, oportunizado aos estudantes de graduao seguir as atividades do residente de sua rea profissional especfica, como por exemplo, o estudante de medicina pode acompanhar as atividades do residente mdico, enquanto o estudante de servio social acompanha o trabalho do residente assistente social. Entretanto, o espao de maior integrao que tem ocorrido com a graduao se refere ao espao de trabalho coletivo interdisciplinar, onde nas atividades de reunies de planejamento de cada rea de abrangncia da ULS, os residentes, os estudantes de graduao e os profissionais da equipe de Sade da Famlia discutem, problematizam e planejam as atividades integradamente. Uma experincia exitosa na residncia foi, sem dvida, o chamado momento de integrao, que enquanto estratgia pedaggica transformou-se num espao efetivo de construo de saberes e prticas interdisciplinares, onde as situaes de sade so apresentadas e discutidas coletivamente no sentido de compor um plano de ao construdo com a participao de todas as profisses integrantes da residncia na perspectiva interdisciplinar. Recentemente, este modelo pedaggico tem adotado tambm nos grupos de estgio de estudantes de graduao com efetiva resposta de integrao entre os diferentes cursos, em especial, os cursos de graduao em medicina, enfermagem, odontologia, nutrio e servio social.
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O grupo de trabalho do PRISF/UFSC acumula a experincia da formao de duas turmas de residentes, tendo coordenado o desenvolvimento de dois cursos no perodo de 2002-2004 e 2004-2006. Este processo envolveu a formao de 16 residentes no perodo de 2002-2004 e de 22 residentes no perodo 2004-2006, o que representa um total de 38 profissionais especialistas egressos. A experincia acumulada propiciou ao grupo de trabalho subsdios para reformular a proposta pedaggico-assistencial do curso no sentido de qualificar seus processos pedaggicos e de gesto configurando-o como um programa de formao profissional em nvel de ps-graduao, objeto do projeto ora apresentado.
3. Marco de Referncia e Diretrizes Pedaggicas

Entendem-se aqui marco de referncia e diretrizes pedaggicas como parmetros de base que se conjugam, indissociavelmente, num conjunto de pressupostos, integrados numa configurao significativa que proporcionam direo prtica assistencial, educao e pesquisa. O marco de referncia para orientar o desenvolvimento do PRISF/UFSC vem sendo construdo baseado nas concepes, crenas e valores dos diferentes sujeitos que compem o grupo de trabalho, cuja fundamentao se apia nos princpios da Reforma Sanitria Brasileira, bem como na poltica de ateno bsica, envolvendo a Estratgia Sade da Famlia. Tais concepes, crenas e valores so apresentados a seguir. Um dos conceitos fundamentais para o Marco de Referncia do PRISF o conceito de sade, que, em primeiro lugar, consideramos um direito de todos e um dever do Estado. Concebe-se sade como resultante de um processo de produo social, que expressa a qualidade de vida de uma populao, entendendo-se qualidade de vida como a condio de existncia dos homens no seu viver cotidiano individual, familiar e coletivo. Neste sentido, a concepo de ser humano que permeia o pensamento do grupo trata, simultaneamente, de sua integralidade, singularidade, diversidade e complexidade, como um ser crtico e criativo em constante mudana com extraordinrio potencial para a transformao do processo de viver individual e coletivo. O ser humano , sem dvida, um ser eminentemente social, integrado numa sociedade entendida como o processo que envolve o conjunto de relaes dos seres humanos entre si e com o ambiente, influenciado por processos culturais, histricos, econmicos e polticos. Historicamente, a
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sociedade tem se caracterizado por relaes desiguais, injustas e discriminatrias, porm com potencial de transformao por meio da solidariedade e cooperao. O desenvolvimento do trabalho em sade precisa estar embasado no cotidiano da realidade local, ou seja, no espao social, geogrfico e humano, objeto da prtica profissional, por meio de uma prtica humanizada, associada competncia tcnica e postura tica, reconhecendo e valorizando a cultura e o saber populares, alm de fundamentar-se na interdisciplinaridade, na intersetorialidade e na integralidade. A integralidade, como um princpio polissmico, implica tanto na abordagem do indivduo na sua totalidade e parte de um contexto familiar e sociopoltico, quanto na organizao de prticas de sade que integrem aes de promoo da sade, de preveno de doenas e de ateno curativa. Alm disso, o entendimento da necessidade de garantia do acesso aos diferentes nveis de complexidade da ateno em sade e oferecer respostas ao conjunto de necessidades de sade de uma populao e no apenas a um recorte de problemas est fundamentalmente baseado na integralidade (PINHEIRO e MATOS, 2003). Na perspectiva da integralidade, outros dois conceitos mostram-se coadjuvantes imprescindveis, a interdisciplinaridade e a intersetorialidade. Por interdisciplinaridade compreende-se o processo de desenvolvimento de uma postura profissional na sade que viabilize um olhar ampliado das especificidades que se conjugam numa equipe, visando integrar saberes e prticas, por meio da aceitao das diferenas e da construo de novas possibilidades de pensar e agir (VASCONCELOS, 2002). J a intersetorialidade consiste numa nova forma de trabalhar, de governar e de construir polticas pblicas que implica na articulao entre sujeitos de diferentes setores sociais e, portanto, de saberes, poderes e vontades diversos, para enfrentar problemas complexos (ANDRADE, 2006). Considerando que a finalidade ltima do PRISF a formao de profissionais para o trabalho no Sistema nico de Sade, apresentam-se como importantes bases para sua fundamentao terico-metodolgica o modelo de ateno, suas principais diretrizes, elementos constitutivos e estratgias de prtica. Deste modo, entendemos que a Estratgia de Sade da Famlia vem configurando-se como estratgia de organizao da ateno bsica no Sistema nico de Sade, que busca reordenar todo o sistema articulando seus diversos nveis de ateno.
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Enquanto modelo de prtica de sade a Estratgia Sade da Famlia se alicera na concepo de vigilncia da sade enquanto uma resposta social organizada s situaes de sade e doena em todas as suas dimenses e se concretiza por meio da combinao de trs estratgias de interveno: promoo da sade, preveno das enfermidades e acidentes e ateno curativa (MENDES, 1996). Por promoo da sade entende-se a interveno articulada de aes de todos os setores da sociedade, sociais, produtivos, comunitrios, no sentido de desenvolver melhores condies de vida e sade individual e coletiva, a partir de polticas pblicas favorveis sade e ao meio ambiente, alm do fortalecimento da ao comunitria (empoderamento), bem como o desenvolvimento de habilidades e atitudes favorveis sade. Numa outra perspectiva, a preveno de doenas estrutura-se na lgica da antecipao aos eventos, procurando atuar sobre os problemas especficos ou sobre um grupo deles, de forma a assistir integralmente indivduos ou grupos em risco de adoecer ou acidentar, enquanto a ateno curativa, como ao integral, busca o restabelecimento da sade, a cura, a diminuio das dores e sofrimento, a reabilitao das seqelas, por meio da prtica clnica e do cuidado dirigidos aos indivduos ou grupos humanos. O marco de referncia conceitual construdo na trajetria de implementao do PRISF/UFSC, alm dos pressupostos gerais j apresentados ainda enfatiza alguns pressupostos relacionados diretamente aos eixos norteadores que guiam a prtica pedaggico-assistencial e o processo de trabalho multiprofissional e interdisciplinar no mbito do curso. So os chamados microprocessos de trabalho que do consistncia ao processo de trabalho na Estratgia Sade da Famlia: planejamento local de sade, participao e controle social, processo educativo em sade, acolhimento e acompanhamento de Famlias. O processo de planejamento local de sade, como um instrumental bsico para o direcionamento das aes da equipe de Sade da Famlia em uma lgica estratgica, processual e potencialmente criativa para transformar uma situao de sade, tem de ser entendido enquanto um jogo no qual os diferentes atores tm diferentes interesses ou projetos em relao a uma determinada situao, onde, necessariamente, se pressupe a existncia de conflitos e incertezas. A prtica dos profissionais especialistas em sade da famlia se d em interao com grupos sociais, especialmente, junto aos movimentos populares e s lideranas comunitrias locais, de forma a participar dos interesses, da
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cultura, das condies de vida e da forma de atuao da comunidade com que trabalha, contribuindo tecnicamente para o fortalecimento das iniciativas populares no processo de produo social da sade e da vida, ou seja, das possibilidades de construo da participao e controle social. Este processo vincula-se diretamente ao processo educativo em sade, entendido aqui como prtica social, histrica e poltica, intrinsecamente ligada ao processo de trabalho em sade, cuja prxis cotidiana objeto e a sua transformao em uma prxis crtica, criativa e emancipatria sua finalidade. Um outro importante microprocesso de trabalho trata do acolhimento como processo que ocorre no encontro profissional/usurio e sua rede social, articulando-se por meio de trs dimenses interrelacionadas, a relacional, a organizacional e a tica. A dimenso relacional diz respeito ao vnculo envolvido na interao entre indivduos/famlias/comunidade e profissionais de sade e a organizacional se refere reorganizao do processo de trabalho nos servios de sade para garantir o acesso universal e a resolubilidade das necessidades de sade, por meio de uma abordagem multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial, enquanto a dimenso tica abrange a necessidade da mudana na postura profissional buscando a humanizao do atendimento, a responsabilizao do profissional, do servio e do sistema pela satisfao do usurio e pela resposta sua necessidade de sade (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999). Deste modo, a humanizao passa a ter papel fundamental na formao dos trabalhadores de sade, uma vez que se transforma em poltica que atravessa as diferentes aes nos diversos servios e instncias gestoras, traduzindo os princpios e diretrizes do SUS em modos de operar que valorizem a dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno, caracterizados por uma construo coletiva de trocas e vnculos solidrios entre usurios, trabalhadores e gestores; aumentando o grau de co-responsabilidade destes diferentes atores e implicando mudana nos modelos de ateno e gesto dos processos de trabalho tendo como foco as necessidades dos cidados e a produo da sade. Quanto s diretrizes pedaggicas do PRISF/UFSC ressaltam-se seus elementos fundamentais que do corpo e vida ao modelo pedaggico, destacando-se a metodologia do aprender fazendo e seu significado, bem como a correspondente adoo de metodologias ativas e metodologias de avaliao compatveis. Alm destes elementos, importante considerar a educao permanente como o processo que propicia a construo e reconstruo cotidiana das experincias pedaggicas e o efetivo espao da garantia da implementao do modelo pedaggico.
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Neste sentido, algumas referncias essenciais podem ser apontadas tais como: o foco central dirigido realidade local com nfase nas necessidades de sade das pessoas e das populaes, por meio do processo de trabalho multiprofissional e interdisciplinar; a adoo de metodologias ativas de ensinoaprendizagem considerando como espaos privilegiados para o desenvolvimento deste processo os seminrios de estudos interdisciplinares, os encontros de saberes, os momentos de integrao, a superviso local e acadmica e a educao em servio; e a adoo de metodologias inovadoras de avaliao que tenham como foco a integralidade e que facilitem a avaliao da interao entre os estudantes e os diversos cenrios de prticas na perspectiva da interao constante, tanto por meio da problematizao dos espaos, quanto da transformao dos mesmos.
4. Sobre os objetivos do programa

Considerando que o PRISF um programa integrado de formao, tornase imprescindvel construir objetivos que respondam, simultaneamente, s especificidades do ncleo disciplinar de cada profisso e s caractersticas gerais do campo multiprofissional e interdisciplinar dos dois subprogramas integrantes, o Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade e o Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia. Deste modo, o PRISF busca formar profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, dentistas, farmacuticos, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais), por meio da educao em servio, para o desempenho de suas atividades no Sistema nico de Sade, tendo por base o modelo assistencial proposto pela Estratgia de Sade da Famlia. No processo de educao em servio vo se constituindo as competncias especficas para o desempenho profissional, dentre as quais se destacam: o desenvolvimento do processo de trabalho em sade fundamentado nos princpios e diretrizes do SUS, bem como na realidade local, por intermdio de uma prtica humanizada associada competncia tcnica e postura tica, com base no conhecimento cientfico buscando a integrao com o conhecimento popular; o conhecimento, a anlise, aplicao e avaliao de informaes, habilidades e atitudes na lgica clnicoepidemiolgica que possibilitem a realizao de ateno integral sade individual, familiar e coletiva na sua rea de formao bsica, de forma multiprofissional e interdisciplinar, por meio da combinao das estratgias de interveno de promoo da sade, preveno de doenas e agravos e ateno curativa.
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Entende-se importante tambm que o profissional especialista em sade da famlia deva compreender o indivduo, a famlia, a comunidade e os diferentes grupos sociais como sujeitos do seu processo de viver e ser saudvel, considerando as diferentes etapas de seu ciclo vital e sua insero social. Deste modo, poder analisar a realidade de sade local e propor alternativas de aes apropriadas ao cotidiano, como espao e objeto de interveno profissional e desenvolver aes para integrao da rede scio assistencial existente, visando potencializar os recursos existentes e melhorar a condio de vida da populao. Na construo da prtica multiprofissional em sade da famlia alguns processos instrumentais mostram-se essenciais, necessitando que se desenvolvam habilidades especficas como para o processo de planejamento e gerncia local em sade numa viso estratgico-situacional no mbito do Distrito Sanitrio. Outra competncia inerente prtica em sade da famlia refere-se ao processo educativo em sade, entendido enquanto prtica social, histrica e poltica que considera a apropriao da prxis cotidiana como objeto de trabalho e a sua transformao em uma prxis crtica, criativa e emancipatria como finalidade. Outro aspecto relevante na formao dos profissionais para a Estratgia Sade da Famlia refere-se necessidade do desenvolvimento de mtodos e tcnicas de trabalho de abordagem individual, familiar e coletiva, bem como a importncia de se manter um processo permanente de reflexo sobre os aspectos ticos envolvidos no processo de trabalho em sade, buscando a superao do afastamento entre tcnica e tica.
5. A estrutura pedaggico-assistencial do PRISF/UFSC

As profisses que integram o PRISF/UFSC Considerando que o PRISF/UFSC articula os Programas de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade e Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, as profisses que compem o quadro de residentes so: medicina, enfermagem, farmcia, nutrio, odontologia, psicologia, servio social. O processo de integrao destas sete reas profissionais que participam do Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia no se iniciou com o curso de residncia, mas vem se constituindo ao longo dos ltimos vinte anos por meio das iniciativas de integrao de estgios dos cursos de graduao desenvolvidos na rea de sade coletiva, alguns de modo curricular e outros de modo extracurricular. importante mencionar que o Centro de Cincias da
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Sade da UFSC oferece cinco cursos de graduao, a saber: medicina, enfermagem, nutrio, farmcia e odontologia. Deste modo, ao se pensar na organizao de uma Residncia Multiprofissional tornou-se imprescindvel a participao de todos estes atores, at porque iniciativas de integrao no nvel da graduao j haviam ocorrido anteriormente. Considerando a importncia da construo interdisciplinar da sade, outras reas foram chamadas a integrar o grupo, como o caso da psicologia, curso ligado ao Centro de Filosofia e Cincias Humanas e do Servio Social, curso ligado ao Centro Socioeconmico. H ainda em processo de discusso a questo da incorporao de outros cursos na residncia, como o caso da educao fsica que j manifestou interesse em participar deste tipo de formao. O PRISF/UFSC est organizado com ingresso anual de uma turma de 30 residentes constituda por 6 mdicos, 6 enfermeiros, 6 cirurgies-dentistas, 3 psiclogos, 3 nutricionistas, 3 farmacuticos, 3 assistentes sociais, sendo, portanto, 6 residentes do Programa de Medicina de Famlia e Comunidade e 24 residentes do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia.
Estratgias de organizao pedaggico-assistencial

O PRISF/UFSC est organizado a partir de uma estrutura pedaggicoassistencial que envolve uma carga horria total de 6.240 horas, distribudas em 60 horas semanais ao longo de 24 meses. De uma forma geral, as atividades podem ser agrupadas em dois conjuntos principais, de acordo com o carter predominante das mesmas: atividades tericas com 1.248 horas e atividades de educao em servio com 4.224 horas. Nas atividades tericas, esto includos encontros de saberes, seminrios de estudos interdisciplinares, produo cientfica e trabalho de concluso de curso. Nas atividades de educao em servio esto previstas atividades prticas na ateno bsica com 3.312 horas, na ateno secundria com 276 horas e na ateno terciria com 276 horas. Complementam esta carga horria atividades de superviso da preceptoria acadmica, da tutoria local e superviso de grupo de residentes, alm de estgios optativos e perodo de frias. A estrutura curricular est composta por 12 mdulos articulados que contemplam as atividades tericas e prticas do curso que se estruturam envolvendo eixos temticos, mdulos de educao em servio, seminrios de
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estudos interdisciplinares, produo cientfica e produo de trabalho de concluso de curso, conforme Quadro 1. Quadro 1 Mdulos integrantes da estrutura curricular do PRISF/UFSC
Md 1 Mdulo Estado, Sade e Sociedade Objetivo CH Entender os papis da sociedade e do Estado na construo 120 h da sade e da cidadania como processos sociais Compreender as dimenses envolvidas no processo de Sade e o Processo de viver humano individual, familial viver humano de indivduos, famlias e grupos sociais que 60 h e coletivo se expressam e se relacionam ao processo sade doena Identificar os fundamentos do pensamento cientfico, os estilos de pensamento em sade, as bases da Processo de produo do conhecimento em sade epidemiologia como instrumental para o reconhecimento 90 h da situao de sade e os instrumentais para o processo de pesquisa Processo de trabalho em Ateno Bsica de Sade Capacitar os residentes tanto na perspectiva tcnica, 120 h quanto na de criao de aes terico-metodolgicas, para que possam responder s demandas de sade Produzir as discusses em relao aos saberes e prticas 118 h que envolvem a rea profissional especfica de atuao do residente, para que possa responder s demandas surgidas no cotidiano de sua prtica profissional Proporcionar espaos de construo de prticas de sade 1248h de carter profissional, multiprofissional e interdiciplinar na Estratgia Sade da Famlia 1248h 1248h 1248h Produzir a reflexo, discusso e debate coletivo sobre temas 180 h originados na prtica cotidiana e a construo interdisciplinar da problematizao e sistematizao da situao estudada Incentivar a produo cientfica por meio de grupos de 340 h estudos, produo de artigos, publicao e participao em eventos Produzir pesquisa sobre temtica relacionada ao 220 h conhecimento construdo ao longo do curso 6.240h
* CH: Carga Horria.
Processo de trabalho da rea profissional especfica
Educao em Servio I
7 8 9 10
Educao em Servio II Educao em Servio III Educao em Servio IV Estudos Interdisciplinares de Situaes de Sade e doena
11
Produo cientifica
12
Trabalho de Concluso de Curso TOTAL
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importante considerar que as atividades tericas do curso se caracterizam por uma interrelao entre os chamados eixos temticos e os eixos norteadores da prtica. Os eixos temticos se caracterizam em duas modalidades, gerais e especficos. Os eixos temticas gerais tratam de temas transversais gerais para a compreenso do trabalho no SUS e na Estratgia Sade da Famlia, como Estado, Sade e Sociedade, onde a discusso sobre as polticas de sade orientam a abordagem; o eixo sobre sade e o processo de viver humano individual, familial e coletivo, busca aprofundar e interrelacionar conceitos imprescindveis para o entendimento da dimenso humana e social da sade. O eixo do processo de produo do conhecimento em sade busca integrar na formao do residente a compreenso da dimenso epistemolgica na produo do seu trabalho, enquanto o eixo do processo de trabalho em ateno bsica de sade aponta as diferentes abordagens na construo das prticas multiprofissionais e interdisiplinares de sade da famlia. Por ltimo, h ainda um eixo denominado de processo de trabalho da rea profissional especfica que busca aprofundar o papel de cada rea profissional especifica enfocando as competncias especficas de cada profisso, o que caracteriza o ncleo de saber e prtica profissional especfico. As atividades tericas compem-se de encontro de saberes, estudos interdisciplinares de situaes de sade e doena, desenvolvimento do trabalho de concluso e produo cientfica, sendo todas supervisionadas diretamente por docentes do curso. Os encontros de saberes visam discusso e reflexo dos eixos temticos do curso, articulados aos eixos norteadores da prtica pedaggico-assistencial. Os seminrios de estudos interdisciplinares constituem-se de reunies quinzenais de estudos com a participao de todos os residentes, preceptores acadmicos e tutores locais com o objetivo de discutirem, ampliarem e aprofundarem os conhecimentos tericos, de forma multiprofissional e interdisciplinar, a partir de situaes especiais surgidas na prtica cotidiana nas Unidades Locais de Sade ou nas comunidades por eles atendidas. A produo cientfica engloba atividades de participao em eventos cientficos, produo de artigos e trabalhos cientficos e participao em grupos de estudo, enquanto o desenvolvimento de TCC envolve a produo de pesquisa sobre temtica relacionada ao conhecimento construdo ao longo do curso. A organizao das atividades de educao em servio se d a partir de cada turma de 30 residentes subdividida em dois grupos, sendo cada grupo alocado em uma Unidade Local de Sade da Secretaria Municipal de Sade de
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Florianpolis integrante da Rede Docente-Assistencial, a saber, ULS Saco Grande e ULS Tapera. Os residentes de cada ULS compem equipes de trabalho, cada uma atuando em uma rea de abrangncia. Os parmetros adotados para a configurao das equipes de trabalho so: Equipe bsica composta por: um enfermeiro, um mdico e um dentista, dois tcnicos ou auxiliares de enfermagem, um auxiliar de consultrio dentrio e no mximo 10 agentes comunitrios de sade. Equipe complementar composta por: um psiclogo, um farmacutico, um nutricionista, um assistente social. Cada equipe bsica responsvel por uma rea com no mximo 3.000 habitantes. Cada equipe complementar atua como referncia para trs equipes bsicas, ou seja, 9.000 habitantes. O agente comunitrio de sade responsvel por no mximo 160 famlias. A concepo de educao em servio baseia-se no trabalho multiprofissional, na perspectiva de construo de saber interdisciplinar e prtica intersetorial por meio das estratgias de interveno de promoo da sade, preveno das enfermidades e acidentes e ateno curativa, em nvel individual, familiar e coletivo. A educao em servio desenvolvida nos trs nveis de ateno sade, a saber: Ateno Bsica, Ateno Secundria e Ateno Terciria. Em cada um dos nveis de ateno so desenvolvidas atividades que podem ser classificadas em dois tipos: Atividades Gerais Compartilhadas (AGECs) e Atividades Profissionais Especficas (APEs). Segue uma descrio das atividades desenvolvidas nos trs nveis de ateno e dos processos que lhes do suporte. Na ateno bsica, a nfase do curso, so contempladas as atividades caractersticas do primeiro nvel de ateno sade baseado na Estratgia de Sade da Famlia. No contexto destas atividades consideram-se os seguintes processos: planejamento local em sade, acolhimento, processo educativo em sade, acompanhamento de famlias, participao e controle social, ateno preventivo-curativa. A partir destes processos, desenvolvem-se dois tipos de atividades: a Atividade Profissional Especfica (APE), que envolvem as atividades de rotina de cada profissional, na ateno sade da populao, por meio do atendimento individual ou familiar, que compreendem: programao das atividades profissionais especficas, atendimento clnico/social, ateno domiciliar, atividades especficas na comunidade e visita hospitalar. Estas atividades so sempre acompanhadas diretamente pelos tutores locais.
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J a Atividade Geral Compartilhada (AGEC) desenvolvida pela equipe interdisciplinar. Compreende atividades de territorializao, planejamento local em sade, desenvolvimento da sala de situao, trabalho com grupos educativos, momento de integrao, trabalho com comunidade, mobilizao e organizao popular, participao nos conselhos de sade, acolhimento populao, visita domiciliar, oficinas de integrao educativa com as equipes da Unidade Local de Sade e a programao cotidiana destas atividades. Na ateno secundria, os residentes desenvolvem atividades prticas no segundo nvel de ateno sade no Centro de Ateno Psicossocial (CAPS/ PMF), de modo multiprofissional, alm de desenvolver estgios em ambulatrios de especialidades do Hospital Universitrio, como atividades profissionais especficas, procurando estabelecer o fluxo da rea de abrangncia das Unidades Locais de Sade envolvidas por meio do sistema de referncia e contrareferncia. Na ateno terciria, os residentes realizam estgio em servios de ateno terciria especficos por rea profissional e nos servios de internao ginecolgica, obsttrica e neonatolgica do Hospital Universitrio/UFSC. Estas atividades visam propiciar ao profissional conhecimento e prtica das situaes do nvel tercirio de ateno que contribuam para sua prtica profissional na Estratgia de Sade da Famlia. Estratgias de superviso das atividades pedaggico-assistenciais No mbito do PRISF/UFSC, foram adotadas diferentes estratgias de superviso, a preceptoria acadmica, a tutoria local e a superviso de grupo. A preceptoria acadmica considerada a atividade desenvolvida pelos docentes responsveis de cada rea profissional, de modo especfico junto aos residentes de sua rea ou, de modo geral, com grupo de residentes. Caracterizase pelo acompanhamento do processo de desenvolvimento terico e prtico dos residentes, por meio da produo de momentos de discusso, reflexo e aprofundamento terico para o repensar das prticas profissionais especficas e gerais compartilhadas e do modelo de ateno desenvolvido na Estratgia Sade da Famlia. J a tutoria local caracteriza-se pelo acompanhamento das atividades prticas dos residentes de modo especfico, junto ao residente de sua rea, e de modo geral, junto ao grupo de residentes. Assim, objetiva supervisionar in loco as aes do residente, a fim de adequ-las ao modelo terico-metodolgico do curso e da Estratgia Sade da Famlia. Esta uma atividade desenvolvida
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por profissionais qualificados na sua rea de atuao e com experincia docente. Na superviso de grupo desenvolve-se uma atividade de superviso coletiva (preceptoria acadmica e tutoria local) com as equipes de cada Unidade Local de Sade, com o objetivo de discutir e refletir sobre a prtica desenvolvida por meio das Atividades Gerais Compartilhadas visando estimular a interdisciplinaridade e avanando para a educao permanente. Sistema de avaliao O sistema de avaliao adotado contempla trs componentes, a saber: avaliao dos residentes, avaliao do processo pedaggico e avaliao dos resultados do programa. O Quadro 2 apresenta uma sntese do sistema avaliativo, seus instrumentos e sujeitos envolvidos. Quadro 2 - Sistema de avaliao do PRISF/UFSC
Componentes Avaliao dos residentes Instrumentos Sujeitos envolvidos Residentes, preceptores locais e tutores Elaborao de portflios reflexivos individuais e por equipe.Processo de acadmicos. escuta e de dilogo permanente.Trabalho de Concluso de Curso Seminrios de avaliao. Processo de escuta e de dilogo permanente. Informaes produzidas nos componentes anteriores, realizao de encontros de avaliao e questionrios estruturados. Residentes, preceptores locais e tutores acadmicos. Residentes, preceptores locais, tutores acadmicos e parceiros envolvidos com o curso.
Avaliao do processo pedaggico
Avaliao do programa
Fonte: MS/ENSP/Rede UNIDA - curso de especializao em ativao de processos de mudana na formao superior de profissionais de sade. Caderno do Especializando. 2005.
O processo de avaliao dos residentes compreende a elaborao de portflios individuais e por equipes. O portflio constitui-se em um conjunto de registros realizados pelos residentes e tambm pelo preceptor a respeito das vivncias no processo de ensino-aprendizagem, durante o curso. O portflio reflexivo individual tem por objetivo registrar as informaes relacionadas aos saberes especficos por rea e sero construdos pelo residente de cada rea especfica assim como seu preceptor e tutor. O portflio reflexivo por equipe, construdo a partir dos portflios individuais, tem como objetivo principal avanar em direo s elaboraes interdisciplinares da equipe. Da construo dos portflios reflexivos por equipe participam todos os residentes
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que compem a equipe (bsica e complementar de sade), preceptores locais e tutores acadmicos do curso. Modelo de gesto do Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia O modelo de gesto do PRISF prev uma gesto colegiada, participativa e democrtica, cujas atividades gerenciais so distribudas em diferentes grupos. A coordenao geral composta pelo coordenador geral, docente e dois subcoordenadores, sendo um docente da UFSC e outro representante da Secretaria Municipal de Sade, tem a atribuio de coordenar o processo pedaggico-assistencial respondendo as necessidades sentidas, no que tange aos aspectos, pedaggico, legais e administrativos decorrentes da execuo do PRISF. A coordenao do Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade (PRMFC) exercida por um coordenador e um subcoordenador, ambos docentes da UFSC e a coordenao do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia (PRMSF): tambm executada por um coordenador e subcoordenador, docentes da UFSC. Na coordenao de educao em servio, articulam-se o coordenador da Unidade Local de Sade (ULS), um preceptor acadmico e um representante do grupo dos tutores locais da ULS. Esta coordenao ser instituda nas duas ULS que integram o PRISF, com a responsabilidade de responder s necessidades sentidas, no que tange aos aspectos legais e administrativos locais e pedaggicoassistenciais. Alm disso, deve oferecer suporte tcnico-pedaggico aos tutores locais e conduzir o processo avaliativo dos residentes e o processo pedaggico do PRISF. A coordenao pedaggica busca acompanhar os processos pedaggicos previstos no PRISF oferecendo o suporte necessrio aos envolvidos, articulando diferentes subcoordenaes: coordenao de produo cientfica, coordenao de mdulos e eixos temticos, coordenao de espaos tericos (seminrios, superviso acadmica e de grupo) e coordenao do sistema avaliativo dos residentes e do processo pedaggico do PRISF/UFSC.
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Figura 1: Modelo de gesto do PRISF/UFSC, 2006
6. Fontes financiadoras
O Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia da UFSC tem como financiadores o Ministrio da Sade, a Universidade Federal de Santa Catarina e a Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis. Os recursos financeiros oriundos do Ministrio da Sade financiam as bolsas de residentes, as bolsas de preceptores e tutores, bem como o suporte administrativo das atividades do curso. A Universidade Federal de Santa Catarina participa com a disponibilizao do corpo docente (preceptoria e outros docentes) e a estrutura fsica de salas de aula equipadas para as atividades tericas do curso. J a Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis proporciona a disponibilizao de tutores locais e de toda a infra-estrutura para o desenvolvimento das atividades de educao em servio.
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7. Mapeamento de egressos
Em termos de insero no mercado de trabalho, importante destacar que os primeiros 16 egressos da residncia- turma 2002-2004, esto inseridos no Sistema nico de Sade em diferentes setores e nveis de gesto e ateno sade, colaborando inclusive com a formao de novos profissionais em nvel de graduao e ps-graduao. Os 16 especialistas egressos do PRISF esto assim inseridos no cenrio de trabalho: 4 deles trabalham junto ao Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade; 2 desenvolvem atividades docentes, inclusive junto a este Programa de Residncia; 8 trabalham na rede bsica de sade municipal, sendo que 3 deles acompanham estgios de estudantes de graduao nas Unidades Locais de Sade. Destes 8 egressos, 4 atuam no municpio de Florianpolis, 3 em municpios do interior do estado de Santa Catarina e 1 em municpio do interior do Rio Grande do Sul. H ainda 1 egresso desenvolvendo atividades profissionais na Maternidade do Hospital Universitrio da UFSC e 1 trabalha junto a setor de sade do trabalhador de uma instituio pblica. Dos 16 egressos, dois deles continuaram sua formao de ps-graduao ingressando em programa de mestrado na rea de sade pblica. Da turma de 22 residentes que conclui suas atividades em novembro de 2006, dois j esto aprovados em concurso pblico na rede municipal de sade de Florianpolis, aguardando apenas o encerramento das atividades da Residncia para tomar posse no cargo.
8. Potencialidades e fragilidades do PRISF/UFSC: uma anlise das dificuldades, desafios e estratgias de superao.
Em busca de constante aprimoramento mantemos um processo de avaliao permanente com reunies quinzenais que possibilitam identificar, analisar e lidar com o contexto complexo em que o programa se insere envolvendo relaes intra e interinstitucionais. Alm destes momentos, so promovidos anualmente seminrios de avaliao reunindo todos os atores envolvidos, onde coletivamente so apontadas as debilidades, as ameaas, as fortalezas e as oportunidades identificadas pelo grupo ao longo do processo. Entre as debilidades presentes observa-se a dificuldade dos envolvidos em enfrentar as diferenas tericas, o modelo pedaggico que ainda reporta-se em vrios momentos pedagogia bancria, respeitando, porm enfatizando muito pouco o conhecimento popular e o ldico. Outra debilidade percebida
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trata da dificuldade em promover permanentemente a articulao entre o contedo terico e a educao em servio, necessitando, inclusive de maior definio dos contedos especficos por rea profissional. Com relao estrutura pedaggico-assistencial entende-se que h necessidade de melhorias quanto ao espao fsico e infra-estrutura, bem como de desenvolvimento de programa de capacitao permanente para preceptores e tutores que ainda carecem de maior autonomia no campo. Nas relaes inter e intrainstitucionais destacam-se a fragilidade dos acordos institucionais, a dificuldade da Secretaria Municipal de Sade de implementar o modelo assistencial baseado na Estratgia Sade da Famlia, e a necessidade de maior contribuio por parte da universidade neste processo. Alm disso, percebem-se alguns problemas institucionais influenciando o processo como a sobrecarga do corpo docente e a pouca produo terica do grupo. Como ameaas futuras para a efetivao do PRISF/UFSC so apontadas: a falta de pessoal qualificado para promover a constante expanso do projeto, a inexistncia de profissionais de todas as reas profissionais na rede pblica de sade, a aprovao do ato mdico, a dificuldade de interao entre os residentes e equipe do servio, a falta de garantia de continuidade do Curso e a diminuio do financiamento. Entre as fortalezas presentes hoje no programa destacam-se a existncia de um marco terico definido, o fortalecimento do entendimento e implementao do SUS e a contribuio na qualificao para o mercado de trabalho. A fortaleza do modelo pedaggico reside no equilbrio entre as atividades clnicas e comunitrias, foco na interdisciplinaridade, eixos temticos distintos e fortes, na integrao com os estgios de graduao trabalhando indissociavelmente a pesquisa, o ensino e a extenso, princpios da Universidade Pblica. Do ponto de vista da gesto do programa, se configuram como pontos positivos a democracia, a participao e transparncia das reunies e discusses coletivas, a conquista de uma adequada estrutura administrativa que conta com uma equipe competente, bem como a presena de um corpo docente experiente, qualificado, idealista e com capacidade de sonhar mesmo diante de conjunturas desfavorveis. Nas relaes intra e inter-institucionais destacamse a permanncia de um canal de comunicao entre Universidade e prefeitura, o respaldo do Ministrio da Sade para execuo do projeto, a participao dos preceptores em outras instncias universitrias tais como a ps-graduao e envolvimento dos preceptores e tutores nos processos de reforma curricular
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e a ampliao de espaos de estgio. Importantes fortalezas so ainda a unio e afeto no relacionamento entre os preceptores, a garra dos tutores com o objetivo de construir junto, a solidariedade grupal e a prtica de assumir conflitos como propulsores de crescimento individual e coletivo. Como oportunidades futuras vislumbra-se a melhoria dos servios e a construo de um caminho para efetivao do SUS, o delineamento de um modelo pedaggico-assistencial para a Rede Docente-Assistencial consoante com a Estratgia Sade da Famlia, a possibilidade de influenciar o ensino de graduao, que j vem de fato acontecendo. Vivenciamos ao longo de nossa histria a gradual consolidao do programa e o amadurecimento do grupo enquanto gestor de projetos e proponente de polticas de sade. importante ressaltar que este processo de construo e reconstruo cotidiana do Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia da UFSC mostra-se como um dos elos forjados coletivamente que se unem nessa roda-movimento do aprender-fazendo a Reforma Sanitria Brasileira.
ANDRADE, L. O. M. A sade e o dilema da intersetorialidade. So Paulo: Hucitec, 2006. FRANCO, T.; BUENO, W. S.; MERHY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, p. 1-10, 1999. MENDES, E. V. Uma agenda para a sade. So Paulo: Hucitec, 1996. PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ/IMS/ ABRASCO, 2003. VASCONCELOS, E. M. Complexidade e pesquisa interdisciplinar: epistemologia e metodologia operativa. Petrpolis: Vozes, 2002.
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Residncia Multiprofissional em Sade: Construo de Uma Estratgia de Formao de Recursos Humanos 1
Marluce de Oliveira Brito Meira2 Josenaide Engrcia dos Santos3 Joana Anglica Teles Santana4
Resumo: O artigo objetiva descrever os caminhos e os propsitos da Residncia Multiprofissional em Sade da Uneb que possui entre os seus objetivos: promover melhoria na qualidade da assistncia e desenvolvimento de trabalhadores para implementao e fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS). O processo seletivo ocorreu no perodo de 04 de setembro a 04 de outubro de 2006, as matrculas realizaram-se no perodo de 16 a 18 de outubro com incio previsto para novembro de 2006. A experincia tem sido enriquecedora e compartilhada com as diversas instituies envolvidas e busca atender a demanda de formao de profissionais de sade para o SUS. Palavras-chave: Formao - Sade Residncia.
Relato de experincia da construo Residncia Multiprofissional em Sade da Universidade do Estado da Bahia (Uneb). Professora adjunta do Departamento de Cincias da Vida (Uneb), mestre em enfermagem. Professora do Departamento de Cincias da Vida (Uneb), mestre em sade coletiva. Professora adjunta do Departamento de Cincias da Vida (Uneb), mestre em enfermagem.
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1 - Introduo
Desde o incio de suas atividades em 1999, o colegiado de curso de enfermagem da Universidade do Estado da Bahia vem empreendendo aes na qualificao de profissionais na rea de sade, em consonncia ao que dispe a Poltica Nacional de Educao para o Sistema nico de Sade (SUS). O colegiado de enfermagem, no intuito de contribuir com a formao de profissionais de sade, deu inicio construo de um projeto de especializao sob a forma de Residncia Multiprofissional em Sade, em 2003, considerando a necessidade de formao especfica, em algumas reas, para atender demanda reprimida no Estado da Bahia. O Estado da Bahia o maior da regio nordeste, sendo o 5 do Brasil em extenso territorial, composto por 417 municpios. Segundo o IBGE (2001) possui uma populao de 13.070.250 habitantes. As caractersticas demogrficas, epidemiolgicas e socio-econmicas do Estado vm refletindo na situao de sade da populao, o que torna necessrio a proposio de projetos que promovam a melhoria na qualidade da assistncia e desenvolvimento de trabalhadores do setor sade para implementao e fortalecimento do SUS. Esta modalidade de residncia vem atender tais necessidades e o seu formato compreende um ncleo comum, cujos contedos abordam questes sociais, polticas, ticas, de investigao cientfica e mtodos assistenciais indispensveis ao processo de cuidar, buscando a integrao de todos os alunos no desenvolvimento de atividades conjuntas e, cinco ncleos temticos especficos: sade mental, sade da famlia, nefrologia, neonatologia e unidade de terapia intensiva, sendo a primeira turma com oferecimento para 2006. Alm da rea de Enfermagem, o curso de especializao sob a forma de Residncia Multiprofissional em Sade envolve outros profissionais como: nutricionistas, fonoaudilogos, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, na tentativa de atender necessidades especficas identificadas no mbito do Estado da Bahia. Torna-se urgente ampliar a formao de profissionais, tendo em vista a melhoria de aes especficas no que diz respeito ateno profissional junto clientela, tanto na esfera individual como coletiva, visando resolutividade dos problemas de sade da coletividade. A escolha do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade decorreu da necessidade de adequao contempornea da assistncia sade, atrelada prtica e incorporao tecnolgica que vem se desenvolvendo de
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forma exponencial. O programa escolhido tem por base a idia de que a universidade pode exercer um papel indelegvel. Isso significa o reencontro do elo perdido, de uma prtica de sade mais humanizada, que alie uma slida formao tica com elevado compromisso social, por parte de seus egressos no s da graduao como tambm da ps-graduao que esta universidade vem oferecendo. Para tanto, fez-se necessrio promover um profundo processo de mudana, com o objetivo de propiciar aos profissionais a condio de sujeitos do processo de aprendizagem, tendo como ambientes de prtica a comunidade, o domiclio, a rede bsica do SUS, a fim de promover um real entendimento das condies de vida e sade da populao. Percebe-se uma crise multifacetada atingindo a educao na rea de sade, que pode ser entendida pela mudana do mercado de trabalho, pela crise de financiamento da educao superior na esfera pblica. Ademais, o momento propcio conjugao de estmulos intrnsecos e extrnsecos a um processo de mudana. A Universidade do Estado da Bahia (Uneb) e os demais gestores do SUS podem exercer papel de vanguarda, propondo estmulo concreto mudana. O programa escolhido inclui a interdisciplinaridade como eixo norteador; a busca de mudana dos cenrios; as aes educativas, em locais representativos da realidade sanitria e social; a integrao ensino-servio-pesquisa, juntamente com a abordagem problematizadora, reforando o compromisso tico, humanstico e social da Universidade com a formao de pessoal para a rea de sade.
2 - Objetivos do programa
Fortalecer o SUS atravs da capacitao de profissionais para atuar de forma crtica e criativa com nfase nas diretrizes e princpios do SUS. Desenvolver competncias e habilidades tcnico-cientficas dos profissionais para o cuidado especializado junto ao usurio dos servios de sade e comunidade no contexto da realidade local vivenciada. Fomentar a participao efetiva na construo das polticas pblicas de sade em nvel local. Cuidar dos indivduos em situaes clnicas e crticas nos trs nveis de complexidade nas diferentes etapas do ciclo vital. Buscar solues de problemas identificados no cotidiano profissional atravs da pesquisa, ensino e das inter-relaes ticas.
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3 - nfases do programa
A escolha desta especializao sob a modalidade de Residncia Multiprofissional em Sade, desenhada em ncleos, torna-se uma iniciativa pioneira. O programa engloba trs nfases, sendo ateno bsica em sade coletiva, para o Ncleo de Sade da Famlia; nfase em ateno bsica em sade mental, para o Ncleo de Sade Mental e nfase no cuidar humanizado para os ncleos de Nefrologia, Neonatologia e Unidade de Terapia Intensiva. No momento da inscrio no programa, cada candidato deve apresentar carta de inteno quanto ao ncleo pretendido e dessa forma estar concorrendo s vagas destinadas quele ncleo, e categoria profissional, bem como deve cumprir os contedos tericos durante o perodo de dezoito meses. Ao concluir o programa, os residentes sero titulados com as seguintes denominaes: especialista sob a forma de Residncia Multiprofissional em Sade - Ncleo Sade da Famlia, com nfase na ateno bsica; especialista sob a forma de Residncia Multiprofissional em Sade -Ncleo Sade Mental, com nfase na ateno bsica; especialista sob a forma de Residncia Multiprofissional em Sade - Ncleo Neonatologia, com nfase no cuidar humanizado; especialista sob a forma de Residncia Multiprofissional em Sade - Ncleo Unidade de Terapia Intensiva, com nfase no cuidar humanizado; especialista sob a forma de Residncia Multiprofissional em Sade -Ncleo Nefrologia, com nfase no cuidar humanizado. Para esta iniciativa, buscou-se suprir necessidades do Estado da Bahia que apresenta carncia de profissionais ps-graduados para atender demandas, tanto na esfera pblica quanto na esfera privada, nas reas de unidade de terapia intensiva, neonatologia, nefrologia, sade mental e sade da famlia. Para tanto, tomaram-se como parmetro experincias anteriores, bem sucedidas, com cursos de especializao oferecidos pela Uneb, tendo como pblico alvo, profissionais de sade de diferentes formaes, a exemplo de especializao em sade mental, especializao em neonatologia sendo este, financiado pelo Ministrio da Sade; especializao em gesto de sistemas e servios de sade, em parceria com a Secretaria de Sade do Estado da Bahia e especializao em metodologia da assistncia em enfermagem, este exclusivo para enfermeiras, sendo oferecidas seis turmas em parceria com a Secretaria de Sade do Estado da Bahia.
4 - A escolha dos campos clnicos

Os servios foram escolhidos dando prioridade esfera pblica, campos
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de prtica e estgio para alunos de graduao e ps-graduao. Portanto, j conveniados com a universidade e em fase de certificao como hospitais de ensino, bem como se levou em considerao a disponibilidade de tais instituies no que diz respeito aos servios em funcionamento nas reas de interesse dessa modalidade de residncia. Os servios foram escolhidos considerando na ocasio, serem referncias no estado nas reas propostas. Houve ainda, discusses conjuntas desde a fase preliminar de construo do projeto em 2003 com indicao de profissionais para compor grupo de estudo, visando identificao das reas prioritrias a serem trabalhadas. Com base na especificidade dos ncleos, os residentes sero encaminhados aos cenrios de prticas de acordo com a especificidade escolhida, ao mesmo tempo em que sero desenvolvidos contedos tericos referentes ao ncleo comum e aos ncleos especficos. O conjunto de atividades do Programa da Residncia engloba 240 horas de atividades tericas no ncleo comum a todos os 37 residentes do programa, cujos contedos abordam temticas relacionadas a: sade, sociedade e polticas de sade, biotica na sade, capacitao pedaggica, metodologia do trabalho em sade, oficinas pedaggicas, seminrios de investigao cientfica, fazendo uma interface multiprofissional ampliada e com aspectos de diversidades. Nos ncleos especficos, sero desenvolvidas 360 horas tericas com contedos exclusivos dos ncleos temticos, nos quais sero estudados contedos referentes a cada rea de conhecimento. Nesses espaos, h interface da multiprofissionalidade e interprofissionalidade, inerente a cada ncleo. Em relao atividade prtica/trabalho, esto destinadas 2.385 horas e 30 horas destinadas para a elaborao do produto final do curso. As atividades transcorrero em 44 horas semanais, incluindo-se oito horas destinadas a contedos tericos, sendo quatro horas semanais, todos juntos no ncleo comum, e o perodo restante nos ncleos especficos. Para a concretizao deste formato de residncia foram oficializados convnios com o Ministrio da Sade, Secretaria de Sade do Estado da Bahia e Secretaria Municipal de Sade de Salvador, com os seguintes cenrios de prtica: Hospital Geral do Estado, Hospital Geral Roberto Santos, Hospital Ana Nri, Unidades de Sade da Famlia do Municpio de Salvador e Centro de Ateno Psicossocial Adilsom Sampaio (Itapagipe), Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas de Pernambus. No Hospital Geral do Estado sero utilizadas duas unidades de terapia intensiva (UTI), onde os residentes sero distribudos trs em cada unidade,
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permanecendo nove meses em cada campo. A unidade de terapia intensiva (UTI) foi escolhida por ter, segundo Carvalho (2002), rotina diria e complexa que faz com que os membros da equipe de enfermagem, na maioria das vezes, esqueam de tocar, conversar e ouvir o ser humano que est sua frente e a necessidade de investir na formao de profissionais nesta rea exatamente pensar na humanizao do cuidado com o paciente de UTI. Enfatiza ainda, que importante abordar na formao a necessidade de humanizao do cuidado de enfermagem na UTI, com a finalidade de provocar uma reflexo da equipe e, em especial, dos enfermeiros. Alm disso, esta uma rea carente de profissionais qualificados, sendo identificada uma demanda reprimida para essa especificidade de formao no Estado da Bahia. No Hospital Geral Roberto Santos ser desenvolvido o ncleo temtico de neonatologia nas UTI neonatal e peditrica, com trs residentes por unidade, por igual perodo de nove meses. Quanto a neonatologia, a escolha visa ao favorecimento da formao do enfermeiro e fonoaudilogo na ateno ao neonato, objetivando a reduo de morbi-mortalidade, graas maior compreenso das peculiaridades dos recm-nascidos, propiciando a integralidade da assistncia. Quanto ao Hospital Ana Nri, ser utilizada a Unidade de Nefrologia, onde os residentes faro rodzio entre as unidades de especificidade da nefrologia existentes na instituio, tais como: unidade de internao, dilise peritoneal, hemodilise, e acompanhamento ambulatorial. A opo pelo ncleo de nefrologia, visa atender a demanda do Estado da Bahia, observando, ainda, a Portaria n. 1.168/GM, de 15 de junho de 2004, que institui a Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal, cujo objetivo melhorar a assistncia e a formao dos profissionais que os assiste, principalmente os nutricionistas e enfermeiros. Desta forma, busca-se o acompanhamento sistemtico dos indivduos identificados como portadores desses agravos, bem como o desenvolvimento de aes referentes promoo da sade e preveno de doenas renais. A escolha dos ncleos de sade da famlia e sade mental est relacionada idia de melhoria de prticas concretas de aes junto ateno bsica com abrangncia comunitria. A ateno bsica requer o enfrentamento de toda a sua complexidade, em que a promoo da cidadania representa uma parte importante tanto para o ncleo de sade da famlia quanto o de sade mental. Entende-se que a reestruturao da ateno bsica de sade permite a promoo
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de modelos alternativos centrados na comunidade e nas suas redes sociais e, para tanto, os dois ncleos compartilham a necessidade de atender o principio da integralidade e assistir o sujeito para que o mesmo possa exercer sua cidadania no sentido de co-responsabilidade pela sua sade e pela conquista de seus direitos, redirecionando de fato o modelo assistencial em sade. O ncleo temtico sade da famlia ser desenvolvido nas Unidades de Sade da Famlia do Municpio de Salvador, sendo as Unidades de Estrada das Barreiras e de Canabrava, com suas respectivas reas de abrangncia, sendo cinco residentes por unidade. No Centro de Ateno Psicossocial Adilsom Sampaio e no Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas de Pernambus, sero realizadas as atividades do ncleo temtico de sade mental, com cinco residentes distribudos, com rodzio a cada nove meses. As unidades utilizadas pertencem s trs esferas do governo, estando uma unidade hospitalar federal sob gesto estadual. O local para desenvolvimento das atividades do Ncleo de Sade Mental foi o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), unidade que pertence ao Distrito Sanitrio de Itapagipe, Salvador/BA. A rede de sade deste distrito compreende duas unidades bsicas de sade (PACS), duas Unidades de Sade da Famlia (PSF), o Centro Teraputico Municipal Dr. lvaro Rubin de Pinho e o CAPS do Distrito Sanitrio de Itapagipe. Percebe-se que os profissionais que atuam no CAPS, campo escolhido para a prtica, esto em busca de alternativas de tratamento aos portadores de transtorno mental grave, residentes no seu territrio de abrangncia, criando amplas possibilidades de ofertas teraputicas, e oferecendo maior resolutividade em um mesmo local de tratamento, o que pode favorecer o programa de residncia no ncleo de sade mental. Outro espao no qual sero desenvolvidas as atividades do ncleo de sade mental o Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas de Pernambus. O CAPS-AD um servio especializado em sade mental com caractersticas docente e assistencial e atende pessoas com problemas decorrentes do uso ou abuso de lcool e outras drogas em diferentes nveis de cuidado. O CAPS-AD fica localizado no Distrito Sanitrio Cabula Beir, no qual fica situada a Universidade do Estado da Bahia, o Hospital Geral Roberto Santos, o Hospital psiquitrico Juliano Moreira. Nesse Distrito ainda esto
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localizadas cinco unidades do programa de agentes comunitrios de sade (PACS) e trs Unidades de Sade da Famlia (PSF), um pronto atendimento, trinta e duas rdios comunitrias e uma rede de associaes comunitrias, ou seja, um servio potencialmente importante para o projeto estruturante do SUS. Os CAPS escolhidos tm como ponto positivo a ateno comunidade local, constituindo, tambm, um campo frtil para o ensino e a pesquisa. Logo, correspondem proposta de ensino-aprendizagem que expressa a formao no mbito direto do SUS e fortalecimento do vnculo com Universidade, podendo promover articulaes intersetoriais, capacitando os residentes para atuar na Ateno Integral Sade, individual e coletiva. Outro aspecto fundamental a ser observado, diz respeito ao fato de o CAPS ser um espao prioritrio para a formao de trabalhadores em sade na rea de sade mental, favorecendo a desconstruo do modelo centrado em uma assistncia asilar.
5 - Fonte financiadora do programa

Este programa encontra-se financiado pelo Ministrio da Sade/Fundo Nacional de Sade, com contrapartida da Universidade do Estado da Bahia.
6 - Metodologia
A metodologia privilegia a integrao ensino/trabalho com momentos de concentrao e de disperso. Nos momentos de concentrao semanal acontecero as aulas dialogadas dos mdulos temticos, seminrios, oficinas pedaggicas, sesses cientficas, estudos de caso, dentre outras. Nos momentos de disperso ocorrero as atividades de estgio nos locais de trabalho especficos de cada ncleo temtico, com a superviso das atividades prticas. O nmero de vagas oferecidas de 37, distribudas da seguinte forma: Ncleo Temtico Sade da Famlia - dez vagas: seis para enfermeiro, duas para assistente social, duas para odontlogo. Ncleo Temtico de Sade Mental dez vagas: trs para enfermeiro, duas para assistente social, duas para psiclogo, uma para fonoaudilogo, duas para terapeuta ocupacional. Ncleo Temtico Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva - cinco vagas para enfermeiro. Ncleo Temtico Nefrologia - seis vagas: trs para enfermeiro, trs para nutricionista. Ncleo Temtico Neonatologia - seis vagas: quatro para enfermeiro, duas para fonoaudilogo.
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O curso ser oferecido em horrio integral, com durao de 18 meses. A carga horria total do curso de 3.015 horas, sendo: 600 horas de atividades terico-prticas, desenvolvidas em momentos de concentrao em sala de aula; 2.385 horas de atividades de ensino-trabalho a serem desenvolvidas nos locais de trabalho especficos de cada ncleo temtico e 30 horas para elaborao do produto final do curso. O desenvolvimento e acompanhamento do curso dar-se- atravs de profissionais docentes da Uneb, de docentes convidados ou visitantes, de profissionais de servio convidados e credenciados pela coordenao geral do curso de Residncia Multiprofissional em Sade da instituio. Os docentes, preceptores e supervisores ficaro responsveis pelo acompanhamento do aluno, planejamento, discusso e avaliao das atividades terico-prticas. O residente ter um profissional de sade preceptor do servio e um supervisor docente como referncia para cada grupo de alunos especficos por ncleo temtico. As atividades de disperso sero desenvolvidas nas instituies conveniadas, comunidade, instituies hospitalares, ambulatrios e Unidades de Sade da Famlia, de acordo com as especificidades de cada ncleo temtico.
6 - Critrio de escolha de preceptores

Buscou-se articulao com os servios para identificar profissionais comprometidos com a proposta de trabalho. Aqueles que j estavam participando desde a etapa do projeto foram mantidos, e buscou-se tambm identificar ps-graduados nas reas de interesse dos ncleos e que demonstrassem aptido para ensino. Estes preceptores estaro contribuindo com as discusses tericas dos ncleos. Todos participaro do curso de extenso aprender e reaprender SUS, oferecido pela universidade e com financiamento do Ministrio da Sade, como forma de capacitao para atuao no programa de residncia. Os preceptores estiveram envolvidos, tambm, com o processo de seleo dos residentes, participando das bancas em conjunto com os professores coordenadores e supervisores, das etapas de entrevistas. Alm disso, os mesmos vm participando de reunies de planejamento nos ncleos especficos de sua rea de atuao. Para os ncleos de sade da famlia e sade mental, foram estabelecidos cinco residentes por preceptor. Nas unidades fechadas relao estabelecida entre aluno e preceptor ser de trs a cinco alunos para cada preceptor. Considerando que os preceptores so profissionais do campo de prtica, haver um intercmbio dirio entre residente e preceptor para uma integrao
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dinmica institucional, bem como ao direcionamento das aes a serem desenvolvidas. Alm dos preceptores, o programa estabelece supervisores por ncleos temticos que so preferencialmente, docentes do quadro da universidade, com atuao nas reas especficas dos ncleos propostos. Esses supervisores encontram-se engajados no processo de planejamento e execuo das atividades e exercero atividades conjuntas com os coordenadores pedaggicos dos ncleos e estaro em contato semanalmente com os preceptores e alunos. Para cada ncleo temtico existe um supervisor designado. Existem ainda no desenho desse Programa de Residncia Multiprofissional as figuras: coordenador geral, coordenador tcnico, e coordenadores pedaggicos, responsveis pela conduo e operacionalizao das atividades dos ncleos, em consonncia com as diretrizes estabelecidas em reunies colegiadas multiprofissionais para este fim.
7 - Avaliao e acompanhamento das atividades

A avaliao ser processual e conjunta durante as atividades nos mdulos temticos e das atividades de disperso com a participao de supervisores, alunos, preceptores e coordenadores, sendo desenvolvida ao longo das atividades do curso, com base em instrumentos j elaborados em reunies conjuntas. Sero observados os aspectos como responsabilidade, interesse, assiduidade, pontualidade, planejamento do trabalho, qualidade na execuo das tarefas e resultados conseguidos no campo prtico, alm de produo cientfica elaborada nos ncleos especficos e em componentes curriculares do ncleo comum. Sero considerados como produto final: relatrio de pesquisa desenvolvido durante o trabalho, monografia, artigos cientficos para publicao, plano de interveno, com base na especificidade de cada ncleo temtico. Para o planejamento operacional do programa, esto sendo realizadas duas reunies semanais, desde a fase inicial do projeto. Neste espao so discutidos e produzidos documentos relativos a todas as necessidades do programa, a exemplo de: manual do candidato, manual do aluno, provas para o processo seletivo por ncleo temtico, elaborao de atribuies de coordenadores, preceptores, supervisores, instrumentos de avaliao, entre outros. Desse modo, a avaliao do programa tem sido sistemtica e processual, a partir das discusses colegiadas, bem como atravs de instrumento especfico, a serem aplicados junto aos atores sociais envolvidos.
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8 - Resultados e concluso
A especializao sob a forma de Residncia Multiprofissional em Sade est sendo oferecida pela primeira vez, encontrando-se em andamento com a realizao das inscries, processo seletivo, matrcula e incio previsto para o ms de novembro de 2006, aps a liberao do recurso financeiro pelo Ministrio da Sade. O processo seletivo teve incio com as inscries de 04 a 15 de setembro de 2006, com 209 inscritos, para 37 vagas distribuidas por ncleos temticos da seguinte forma: Ncleo Sade Mental, 40 psiclogos, 16 terapeutas ocupacionais, seis assistentes sociais, quatro enfermeiras e seis fonoaudilogas, totalizando 72 candidatos. Ncleo Neonatologia; 14 fonoaudilogos, 19 enfermeiras, totalizando 33 inscritos; Ncleo Nefrologia, seis nutruicionistas e 17 enfermeira, totalizando 23 inscritos; Ncleo Terapia Intensiva, 44 enfermeiras e o Ncleo Sade da Famlia, 23 enfermeiras, cinco odontlogos e nove assistentes sociais, totalizando 37 inscritos. A prova escrita foi realizada em 23 de setembro e as entrevistas de 27 de setembro a 04 de outubro de 2006. O grfico 1 mostra o percentual de inscritos por ncleos temticos. As entrevistas e anlise de curriculum vitae ocorreram no perodo de 27 de Setembro a 04 de Outubro de 2006, com a participao de coordenadores, coordenadores pedaggicos, supervisores, preceptores, sendo uma experincia importante e rica para os envolvidos. A partir dessa etapa, procedeu-se a divulgao dos resultados e convocao dos aprovados para a efetivao de matrcula no perodo de 16 a 18 de Outubro de 2006.
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Grfico 1 Residncia Multiprofissional em Sade Percentual de Inscritos por Ncleos Temtico UNEB. Salvador, 2006
O desenvolvimento das atividades vem ocorrendo em realizao conjunta com os coordenadores dos ncleos temticos e coordenadores do curso com participao do pessoal de apoio e profissionais de servio envolvidos. A construo privilegiou co-participao de profissionais das unidades escolhidas desde a criao do projeto e vem se intensificando com as reunies dos ncleos temticos, nos espaos destinados para as atividades de trabalho/estgio dos residentes, a saber: Hospital Geral Roberto Santos, Hospital Geral de Estado, Hospital Ana Nri, Centro de Ateno Psicossocial Adilsom Sampaio, no bairro de Dendezeiros, no Distrito Sanitrio de Itapagipe e Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas do bairo de Pernambus, no Distrito Sanitrio Cabula/Beir. Os principais pontos positivos da residncia esto fundamentados nos aspectos tratados pelo programa tais como: o conceito ampliado de sade; diversificao dos cenrios de ensino-aprendizagem e das polticas de sade; prticas multiprofissionais; apropriao dos conceitos de inovao da clnica; equipe como funo intercessora; educao popular como alteridade com os usurios e noo de rede como malha de cuidados progressivos da sade, e articulao da rede hospitalar com a ao da rede de cuidados do sistema de sade, nas reas de abrangncia do programa de residncia. Como desafio visualiza-se sensibilizar os profissionais e usurios para uma prtica de sade co-responsvel, com ateno integral, e que inclua
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estratgias de superao e compartilhamento de idias, visando uma ateno qualificada. A iniciativa no constitui uma tarefa fcil, vez que envolve diversos atores sociais, articulaes, encaminhamentos, providncias a serem tomadas, principalmente por se tratar de um projeto ousado e pioneiro no Estado da Bahia. Tal fato imprime a necessidade de incremento de solues prprias e inovadoras, constituindo-se um mecanismo de busca pela criatividade constante do grupo. O curso permitir um melhor acesso ao mercado de trabalho, possibilitando aos profissionais elementos para que os mesmos sejam capazes de avaliar, sistematizar, tomar decises mais adequadas, implementar aes e gerenciar de forma efetiva servios de qualidade. Permitir a formao de 37 profissionais das vrias categorias. Desse modo, o projeto de especializao sob a forma de Residncia Multiprofissional em Sade, pretende contribuir com o corpo de profissionais da rea de sade, notadamente do Estado da Bahia, para aprofundar conhecimentos terico/prtico que possam contribuir com o fazer profissional cotidiano, seja na assistncia individual, seja na coletividade ou a grupos.
Referncias Bibliogrficas
BAHIA. Universidade do Estado da Bahia. Curso de Especializao sob a forma de residncia multiprofissional em sade. Salvador, 2004a. ______. Universidade do Estado da Bahia. Projeto de reconhecimento do curso de Enfermagem da Universidade do Estado da Bahia. Salvador, 2004b. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1168, de 15 de junho de 2004. Institui a Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Brasilia, DF, 17 jun. 2004. CARVALHO, V S.; ROSSI, V L. A. O significado cultural do cuidado . . humanizado em unidade de terapia intensiva: muito falado e pouco vivido. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 10, n. 2, mar./ abr. 2002. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Relatrio de 2001. Braslia, 2001.
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Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade da Uniplac: avanos, recuos e esperanas.
Izabella Barison Matos1
Resumo: Trata-se de um breve relato da trajetria de criao do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade da Universidade do Planalto Catarinense (Uniplac), em parceria com a Secretaria de Sade do Municpio de Lages (SC) e a sua insero no campo da sade coletiva daquela universidade. Aborda a necessria integrao entre o Programa de Residncia Mdica em Sade da Famlia e Comunidade, j existente (embora ainda no iniciado) e o de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, os esforos dos dois grupos no sentido de garantir o detalhamento dos programas, a capacitao conjunta j iniciada e a disposio de todos em contribuir na formao do profissional idealizado. Cita o objetivo, a opo pedaggica e a forma de avaliao e d informaes sobre temas a serem trabalhados com os futuros residentes. Palavras-chave: Residncia Multiprofissional, Formao em Sade.
Assistente social (PUC/RS) e doutora em sade pblica (Ensp/Fiocruz), coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade do Planalto Catarinense (Uniplac). E-mail: izabella@uniplac.net.
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1 - Introduo
O territrio da regio serrana o mais extenso do estado e apresenta a menor densidade demogrfica: 12,51 habitantes/km, um contraponto em relao ao restante do estado que no mesmo perodo apresentava uma mdia de 55,93 habitantes/km (IBGE, 2005). Esse e outros dados demonstram que o latifndio, modelo fundirio de Lages e da regio, deixou suas marcas. Alguns estudos, nos ltimos anos, indicam que o final do ciclo da madeira, na dcada de 70, deixou um legado de pobreza, misria, analfabetismo, baixos ndices de qualidade de vida e pouca qualificao profissional. A regio tida como a mais pobree atrasadade todas as regies do Estado de Santa Catarina (MUNARIM, 1999, p.83). Desde 1959, a Universidade do Planalto Catarinense (Uniplac)2 vem acompanhando e contribuindo com o desenvolvimento da regio. Como instituio de ensino superior de Santa Catarina ela oferece, em 2006: 32 cursos de graduao, totalizando 4.331 alunos nesse nvel e outros 763 nos cursos de ps-graduao/especializao e mestrado (educao, sade coletiva e administrao), apresentando um quadro de aproximadamente 400 professores. Aps ampla consulta junto a diversos segmentos regionais decidiu-se pela criao de cursos de graduao na rea da sade. Nessa perspectiva, a partir dos anos 90 foram criados os cursos de graduao em sade: educao fsica (1997), odontologia (1999), enfermagem (1999), psicologia (2000), terapia ocupacional (2002), servio social (2002), cincias biolgicas habilitao anlises clnicas (2003) e medicina (2003). Considerando-se ento o quadro esboado brevemente nos pargrafos anteriores, em 2002 a Uniplac decidiu-se pela sade coletiva como um dos seus trs eixos estratgicos. Assim, abriu-se a perspectiva de consolidao da rea da sade, que coincidiu com a promulgao das Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduao, favorecendo a criao de cursos mais sintonizados com o perfil do profissional preconizado para atuao profissional em sade coletiva. A concepo de Sade Coletiva que vem norteando as discusses na Uniplac, centra-se na noo na qual a problemtica da sade mais abrangente
Como as demais 15 Instituies de Ensino Superior existentes no estado de Santa Catarina, a Uniplac mantida por uma fundao pblica de direito privado, que tem na Constituio Federal do Brasil, artigo 242, salvaguardada a sua condio jurdica peculiar. Ou seja, uma instituio pblica no-estatal regida pelas normas de direito privado. Estas IES fazem parte da Associao Catarinense das Fundaes Educacionais/ ACAFE (ACAFE, 2006).
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e complexa que a leitura realizada pela medicina (BIRMAN, 1999, p.9). No planejamento estratgico institucional sobressai-se a necessidade de reconhecer que a sade constitui uma funo social e um direito coletivo contribui para aproximar os profissionais do compromisso com a construo de um sistema de sade pblica de qualidade no pas [como tambm] a aprovao da Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional - LDB n 9394/1996, pela qual os cursos do ensino superior buscaram adequar-se ao novo momento, abrindo-se o debate nacional para novas diretrizes curriculares que substitussem, para melhor, os antigos currculos mnimos (...) tal iniciativa tem se traduzido em projetos poltico-pedaggicos dos cursos de graduao mais sintonizados, no caso da sade, com a realidade epidemiolgica da populao serrana de Santa Catarina (Uniplac, 2002, p.16). Em 2005 foi aprovado e, em abril de 2006 foi implantado o programa de ps-graduao stricto sensu/ mestrado em sade coletiva, apresentando um quadro docente de 8 professores e 11 alunos. Tambm, em novembro de 2005, a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) aprovou o credenciamento do Programa de Residncia Mdica em Medicina de Famlia e Comunidade (RMFC): contemplando seis vagas para R1 e seis para R2, cujo incio est previsto para fevereiro de 2007, em parceria com a Secretaria de Sade do Municpio de Lages. Na continuidade, em abril e maio de 2006 foi elaborado o projeto do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, tambm, a partir de demanda da Secretaria de Sade do Municpio de Lages.
2 - Dos programas: de Residncia Mdica em Sade da Famlia e Comunidade e de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade
Em julho de 2005, a partir da iniciativa do Secretrio de Sade do Municpio de Lages e com a parceria da Reitora da Universidade do Planalto
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Catarinense foi criado um grupo de trabalho para elaborao do projeto. J havia uma relao estreita entre as duas instituies em funo da criao do curso de graduao em medicina, que desenvolve atividades de prtica de sade na comunidade, junto rede de servios do Sistema nico de Sade (SUS). Assim, a partir do entendimento da relevncia da proposio e da possibilidade de ampliao a parceria j selada com aquela Secretaria, foi assinado convnio especfico para viabilizar o Programa de Ps-Graduao/ Especializao em Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade. Contando com a participao de docentes da Uniplac (mdicos, socilogo, antroplogo e pedagoga) e mdicos da Secretaria de Sade do Municpio de Lages, vinculados ao Programa de Sade da Famlia (PSF) e considerando-se o prazo curto, organizamos um cronograma de trabalho e protocolamos, junto ao Ministrio da Educao - Comisso Nacional de Residncia Mdica e ao Ministrio da Sade (MS). Projeto aprovado, mas a abertura de vagas ficou postergada para fevereiro de 2007, aguardando a liberao de recursos financeiros (bolsas) solicitados ao Ministrio da Sade. No entanto, por deciso do grupo que elaborou a proposta, os trabalhos continuaram embora o programa no tenha sido implantado. Em maro de 2006, o grupo foi ampliado e comeou contar com a participao de mais trs mdicos3 com Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade (alm dos trs j existentes e mais um cursando Mestrado em Sade Pblica). Tal situao fortaleceu o grupo e a discusso. Em maio de 2006, enfermeiras da Secretaria de Sade do Municpio e a articuladora do Plo Regional do Planalto Serrano de Educao Permanente em Sade para o SUS solicitaram Uniplac a elaborao do projeto do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade (RMSFC). Este, tambm, deveria ser elaborado em regime de urgncia para ser protocolado a tempo de ser viabilizado em 2007, juntamente com o Programa de Residncia Mdica descrito anteriormente. Assim, em trs semanas, iniciaram-se as discusses e montou-se um grupo de trabalho. Aps quatro rodadas de discusso com docentes da Uniplac e profissionais de sade (servidores pblicos e prestadores de servios do SUS), interessados na residncia multiprofissional em sade, contamos com a vinda de um consultor designado pelo Ministrio da Sade para orientar a elaborao do projeto. Antes, porm, havamos realizado um levantamento de todo o material disponvel sobre o tema, repassando-o para todos os interessados.
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Estes esto trabalhando nas Unidades Bsicas de Sade da Famlia.
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A partir da leitura da documentao, fizemos um mapa da legislao e das discusses que se seguiram promulgao da Constituio Federal de 1988, a qual prev em seu artigo 200, inciso III, que compete ao Sistema nico de Sade ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade. A noexistncia de diretrizes norteadoras para elaborao dos projetos de programas de Residncia Multiprofissional em sade foi e um grande complicador, que dificulta o trabalho. O grupo percebeu ento que, como ainda no havia uma diretriz especfica, muitos questionamentos permaneceriam sem resposta. No entanto, a vinda e a fala do consultor auxiliaram o grupo a definir os trabalhos e se situar na discusso nacional sobre o tema. As reunies que se seguiram, at culminarem com a finalizao do projeto, foram orientadas no sentido de garantir a integrao entre as duas residncias, uma vez que ficou evidenciado que os projetos seriam interdependentes, o que tratava-se inclusive de uma recomendao do consultor do Ministrio da Sade, no fazendo sentido agir de modo contrrio. Ou seja, o fato de a Uniplac j ter elaborado o projeto do Programa de Residncia Mdica em Medicina da Famlia e Comunidade, mas ainda no ter ofertado as vagas, oportunizou uma retomada das discusses de forma conjunta. Em Curitiba, em julho passado, aps participar da Oficina sobre Residncia Multiprofissional, no Congresso da Rede Unida e da reunio preparatria para o II Seminrio, juntamente com mais um professor, que mdico e faz parte do grupo de estudos da Residncia Mdica da Uniplac, retornamos a Lages e fizemos uma explanao dos trabalhos realizados e da discusso que ocorreu. Para tanto, organizamos uma reunio conjunta (com integrantes das duas residncias), na qual todos se tranqilizaram em relao s inseguranas e incertezas do processo: quanto morosidade nas decises dos ministrios e o diversidade de posies e idias sobre como devem ser realizados os programas, para citar as principais. Relatamos na ocasio, as diversas experincias de alguns Programas de Residncia Multiprofissional em Sade existentes e ficou claro que no poderamos nos pautar em um deles como modelo, mas sim, continuar a discutir uma residncia com a cara da regio serrana. Inclusive, foi salientado que o fato de no termos iniciado o Programa de Residncia Mdica era muito favorvel, pois oportunizaria a execuo da integrao das residncias. Ressaltamos aqui que, em Curitiba, foi destacada a dificuldade das Residncias Multiprofissionais em Sade (RMS), em curso, atuarem em consonncia com
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as Residncias Mdicas, quer pela resistncias dos mdicos residentes, quer pelas dificuldades da prpria formao profissional que no favorece a multidisciplinaridade e o trabalho em equipe. Tambm, o grupo tranqilizou-se em relao deciso do Ministrio da Sade em agilizar a criao da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade e, conseqentemente, a implantao de um sistema de acompanhamento e avaliao dos programas, ainda em 2006. Em Curitiba, a Uniplac garantiu uma vaga para representao institucional no II Seminrio Nacional de Residncia Multiprofissional, que ocorreu durante o Congresso Mundial de Sade, em agosto, no Rio de Janeiro. Alm da representao institucional mais trs professores se fizeram presentes neste evento. No retorno a Lages, tivemos outro momento de socializao dos acontecimentos e dos encaminhamentos tirados do II Seminrio. Foi garantida a insero da Uniplac na rede (lista) de discusses e troca de experincias, que passou a ser coordenada pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp/ Fiocruz). A participao nos trabalhos (seminrio, reunies, oficinas) mostrou, mais uma vez, que as discusses na Uniplac, relativas integrao das duas residncias (a mdica e a multiprofissional) esto extremamente sintonizadas com as tendncias nacionais. No retorno, propusemos que as reunies semanais fossem conjuntas, a fim de oportunizar: entre outras, as discusses direcionando-as integrao dos programas; a definio de um horrio em que a maioria pudesse participar; a elaborao de um plano de trabalho que desse conta do detalhamento necessrio, visando a execuo dos dois programas e a definio da capacitao (de setembro a dezembro) para as duas coordenaes, preceptorias, tutores e orientadores de servio. Alm de termos conseguido levantar os temas4, as datas e os palestrantes/ responsveis para a capacitao integrada, iniciada em setembro/2006, o grupo fez uma viagem de estudos Unidade Bsica de Sade (UBS) de Saco Grande, em Florianpolis/SC, para conhecer o Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia, da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Outra
Sistema nico de Sade: princpios da ateno primria e do SUS; tica e biotica: concepes e estado da arte; as diferentes profisses envolvidas nas residncias e a atuao nas UBS; a sade coletiva e as polticas de sade (PSF); planejamento em sade; epidemiologia: bioestatstica, indicadores de sade e mapa inteligente; a construo do sujeito e a transio paradigmtica proposta pelo pensamento complexo; identidade cultural da populao serrana de Santa Catarina: aspectos histricos, polticos e sociais; as diferentes abordagens com grupos/ famlias/ indivduos; metodologias ativas de aprendizagem, multidisciplinaridade/interdisciplinaridade/ transdisciplinaridade; avaliao; risco, vulnerabilidade e resilincia; intersetorialidade e redes de apoio: concepo, necessidades e mapeamento.
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viagem est agendada para o dia 26 de outubro, com destino Porto Alegre para conhecer a Programa de Residncia do Grupo Hospitalar Conceio. Enquanto isso, acompanhamos virtualmente as discusses nacionais e a elaborao da minuta da portaria que dever criar a Comisso Interministerial Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade; ao mesmo tempo em que garantimos o suporte e a infra-estrutura para que os programas possam iniciar em 2007. Da mesma forma, sero elaborados os regimentos das residncias, as provas e os editais de seleo.
3 - Do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Familia e Comunidade

O Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade tem 5.760 horas, nas quais sero desenvolvidas atividades que pressupem a aquisio de competncias gerais (extensivas a todos os profissionais envolvidos) relativas sade coletiva, prtica profissional, organizao e gesto do trabalho, ao ensino e pesquisa e ao SUS. O objetivo do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade : formar profissionais da sade capacitados para desempenhar prticas assistenciais, de gesto e de cuidados baseados no modelo sanitrio brasileiro, o Sistema nico de Sade (SUS), a partir da integrao ensino-servio, para atuar de forma interdisciplinar e multiprofissional na Estratgia da Sade da Famlia (UNIPLAC, 2006, p. 39). Em relao s vagas para o Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, considerando-se que a Uniplac oferece cursos de graduao em odontologia, enfermagem, psicologia, terapia ocupacional, educao fsica e servio social e o fato de contar com docentes (dos cursos de graduao e de ps-graduao/ mestrado) titulados e qualificados para assumirem as funes de tutoria e preceptoria, como tambm a realizao de um mapeamento dos servios e atividades existentes nas UBS de Lages, optou-se por abrir vagas somente para estas profisses. Para a enfermagem e a odontologia foram abertas seis vagas para cada, uma vez que priorizou-se o fato de serem profisses que compem o Programa de Sade da Famlia e devem ser privilegiadas. Para as demais profisses foram definidas: duas vagas para terapeutas ocupacionais, duas para educadores fsicos, duas para assistentes sociais e duas para psiclogos. Lembramos que para os mdicos esto asseguradas seis vagas por meio do Programa de Residncia especfico.
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A cada profisso foram elencadas competncias especficas a partir de cinco grandes temas, a saber: Sade coletiva, prtica profissional, organizao e gesto do trabalho, ensino e pesquisa e SUS, sendo que a educao em sade e a biotica so considerados temas transversais. Os cenrios de prtica so: UBS, Projeto Psicossocial Municipal, Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), Hospital e Maternidade Tereza Ramos, Hospital Infantil Seara do Bem e Hospital Nossa Senhora dos Prazeres. As atividades ocorrero mais intensamente nas UBS, conforme explicitado no quadro 1. Foram definidas duas UBS situadas em dois dos bairros mais populosos de Lages. Esta deciso, a de disponibilizar 13 residentes (trs mdicos, trs enfermeiras, trs cirurgies-dentistas, uma assistente social, uma terapeuta ocupacional, uma psicloga e um educador fsico) para cada UBS justifica-se para garantir atividades, aes e vivncias multidisciplinares e multiprofissionais, pelo fato das duas UBS apresentarem boa estrutura para atendimentos, pela existncia de terreno com condies de ampliao do espao fsico (j com o projeto elaborado). Neste momento os dois grupos esto aprofundando as discusses sobre a atuao profissional integrada, tendo como referncia a semana tpica proposta pela Residncia Mdica. Ou seja, trata-se de uma terminologia utilizada no curso de graduao em medicina (UNIPLAC, 2003), que foi incorporada aos dois projetos de residncia, que consiste na explicitao de uma proposta de trabalho semanal, na qual o tempo distribudo em atividades distintas durante os trs turnos. Ou seja: Quadro 1: Semana Tpica do 1 ano
Turno Matutino Segunda-feira UBS Preceptor e residentes UBS Preceptor e residentes Tera-feira UBS Preceptor e residentes UBS Preceptor e residentes Quarta-feira UBS Preceptor e residentes UBS Preceptor e residentes Quinta-feira UBS Preceptor e residentes UBS Preceptor e residentes Sexta-feira UBS Preceptor e residentes UBS Preceptor e residentes
Vespertino
Noturno
Ciclo de aprendizagem
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Assim, de segunda a sexta-feira os residentes, preceptores estaro trabalhando nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), nos turnos da manh e tarde, com exceo da quarta-feira a tarde, que ser destinado aos trabalhos nos diversos espaos da Uniplac (h 78 laboratrios e salas especiais e casa adaptada da terapia ocupacional), atividade denominada de Laboratrio de Prticas Profissionais (LPP). O Ciclo de Aprendizagem (CA) consiste numa reunio/encontro coordenado que explorar relatos de uma situao vivenciada na prtica, pelos residentes. Dentre os vrios apresentados (pois cada residente levar por escrito o seu relato), ser escolhido o mais significativo para o grupo e, a partir da, h uma discusso e esclarecimento do relato com a formulao de questes de aprendizagem. Aps, cada residente dedicar um tempo, previsto na semana, denominado de Estudo auto-dirigido, no qual ela vai efetuar buscas para encontrar respostas para as diversas questes de aprendizagem, levantadas quando da explorao do relato, as quais sero trabalhadas no CA da semana seguinte, cuja seqncia prev a sistematizao do conhecimento pelo grupo e individualmente. Nos CA estaro presentes todos os residentes, preceptores e residentes dos dois programas. Komatsu (2003) entende que o tempo reservado s atividades de auto-aprendizagem uma caracterstica muito importante da metodologia, ou seja, compartilhar com os colegas o que chama de responsabilidade pela formao. A prtica pedaggica proposta contempla a utilizao de metodologias ativas de aprendizagem. Nesta proposio busca-se a capacitao do residente numa programao coerente com o desenvolvimento de certas competncias profissionais levantadas previamente pelas diferentes profisses envolvidas nas duas residncias. Outra questo a ser observada, segundo esta metodologia que as discusses e as buscas de respostas devem contemplar as mltiplas facetas do contexto: social, cultural, biolgico, psicolgico da populao. Quando nos referimos s metodologias ativas de aprendizagem, estaremos privilegiando a aprendizagem baseada em problemas (ABP) e a problematizao, pois entendemos que elas potencializam a possibilidade de auto-aprendizagem, incentivaro a autonomia dos residentes. Sobre a avaliao, partindo do princpio de que a residncia uma modalidade de ensino de ps-graduao lato sensu, cujo objetivo capacitar profissionais em servio sob superviso apropriada, de modo a entenderem as necessidades do pas, no que se refere formao de profissionais qualificados e considerando que esta modalidade de ensino deve ser regularmente avaliada por meio de instrumentos apropriados, no sentido de adequar e aprimorar o
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contedo educacional e assistencial dos programas entende-se que trs so as dimenses que devem nortear a Metodologia de Avaliao do Aprendizado, so elas: infra-estrutura, projeto pedaggico e o corpo docente. O projeto pedaggico apresenta como proposta de acompanhamento a avaliao da aprendizagem, a qual deve, obrigatoriamente, estar em consonncia com a modalidade do programa, projeto e metodologias utilizadas para acompanhar, em processo, o desempenho do residente. Assim, por meio do acompanhamento e sistematizao, os tutores e preceptores faro o feedback constante do estudante-residente, promovendo a avaliao formativa em processo de aprendizado (UNIPLAC, 2006, p. 56). Neste momento os Programas esto discutindo a forma de avaliao e uma das proposies o uso do portflio como instrumento de avaliao (UNIPLAC, 2005). Trata-se de uma pasta contendo o registro das atividades que incluem, entre outros, aspectos cognitivos e atitudinais dos residentes, que so acompanhados sistematicamente pelo preceptor, o qual ter a responsabilidade de avaliar e discutir periodicamente com o residente apontando as necessidades de superao dos problemas e dificuldades visando ao melhor desempenho e aquisio de competncias elencadas que possam dar conta do perfil do residente preconizado pelo programa.
4 - Consideraes Finais
Em trabalho recente (MATOS, 2006) fazamos algumas reflexes sobre a formao de recursos humanos para a sade e salientvamos que as tendncias recentes, emanadas do Ministrio da Educao, por meio da promulgao das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos de graduao em sade, e do Ministrio da Sade com as diretrizes constitucionais do SUS, que originaram normatizaes e proposies de estratgias, aes e programas, diante da relativa inadequao da formao profissional em sade, favorecem as iniciativas empreendidas, contudo no so suficientes. Muito j se escreveu sobre essa inadequao da formao dos profissionais em sade, em todos os nveis, em relao s necessidades do SUS, entretanto, acreditamos que no momento em que o aprimoramento do SUS e o processo de formao das profisses de sade transformam-se em um ponto de preocupao comum dos Ministrios da Sade e da Educao, possvel comear a pensar em mudanas efetivas.
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Neste contexto, aproximaes entre o sistema de sade e as instituies formadoras tentam apresentar mudanas, apesar do legado de mais de um sculo, no qual o ensino e a prtica das profisses da sade inspiraram-se no modelo biomdico, cuja mentalidade hegemnica deposita maior prestgio e valorizao social no ato tcnico, em detrimento do ato intelectual humanizado. Aes concretas de reorientao das profisses de sade, em funo das necessidades da sociedade, consubstanciadas nas polticas de Estado, normatizadas pela educao e pela sade, mostram um panorama nacional contemporneo mais animador. Assim, entre avanos, recuos e esperanas, ficamos com a esperana de que, em 2007, iremos tirar do papel e das discusses e colocar em prtica o que foi planejado pelos dois grupos.
ASSOCIAO Catarinense Das Fundaes Educacionais (ACAFE). Disponvel em: <http://www.acafe.org.br/newpage>. Acesso em: 11 out. 2006. BIRMAN, J. A. Physis da sade coletiva. PHYSIS Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 1, n. 1, p. 7-11, 1999. BRASIL. Senado Federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988. Disponvel em: <http:// www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/22/Consti.htm>. Acesso em: 11 out. 2006. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Censo de 2005. Disponvel em: <http://ibge.gov.br/estadosat/ perfil.php?sigla=sc>. Acesso em: 5 set. 2006. KOMATSU, Ricardo S. Aprendizagem baseada em problemas: sensibilizando o olhar para o idoso. Rio de Janeiro: ABEM, 2003. MATOS, I. B. Da ao cotidiana na formao em sade numa universidade comunitria de Santa Catarina: avanos, recuos e esperanas. 2006. Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Ps-Graduao (Especializao em Ativao de Processos de Mudana na Formao
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Superior de Profissionais em Sade)Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca/ENSPSA/FIOCRUZ/ Rede Unida, Rio de Janeiro, 2006. MUNARIM, A. Educao e esfera pblica na Serra Catarinense: a experincia poltica do Plano Regional de Educao. 1999. Tese de doutorado (Ps-Graduao em Educao)Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo, 1999. UNIVERSIDADE DO PLANALTO CATARINENSE (UNIPLAC). Projeto do curso de graduao em Medicina. Lages: UNIPLAC, 2003. ______. Projeto do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade. Secretaria de Sade do Municpio de Lages e UNIPLAC. Lages: UNIPLAC, 2006. ______. Projeto do Programa de Residncia Mdica em Sade da Famlia e Comunidade. Secretaria de Sade do Municpio de Lages e UNIPLAC. Lages: UNIPLAC, 2005. ______. Relatrios do Planejamento Estratgico 2002. Lages: UNIPLAC, 2002.
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Curso de Aperfeioamento Especializado em Sade Mental em nvel de residncia
Simone Chandler Frichembruder1 Maria Cristina Carvalho Silva2 Regis Antonio Campos Cruz3
Resumo: O artigo pretende relatar a experincia do Programa de Residncia Integrada em Sade Mental implantado no Hospital Psiquitrico So Pedro, em Porto Alegre/RS. O programa tem por finalidade formar profissionais para o trabalho multidisciplinar visando competncia tcnica para a atuao articulada nas reas de clnica e reabilitao psicossocial. So apresentadas as dificuldades e os desafios para a formao desses profissionais. Palavras-chave: Residncia, Sade Mental, Reforma Psiquitrica.
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Coordenadora geral e pedaggica do aperfeioamento especializado em sade mental Coordenadora pedaggica do aperfeioamento especializado em sade mental Coordenador pedaggico do aperfeioamento especializado em sade mental
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1 - A construo da proposta...
O Aperfeioamento Especializado em Sade Mental tem como objetivo proporcionar a formao de profissionais de sade mental com elevado grau de competncia tcnica, atravs do ensino em servio e tendo o territrio de referncia como palco de aes. Tendo como eixo principal a Reforma Psiquitrica, busca atuar com vista integralidade do cuidado, baseando-se nos preceitos e princpios do Sistema nico de Sade (SUS) que, de maneira integrada, buscam construir uma rede de ateno que estabelea a reorientao do modelo assistencial rumo comunidade, valorizando o respeito aos direitos humanos, o acolhimento, o vnculo e a responsabilizao da equipe com os usurios do sistema, incentivando, desta forma, o exerccio da cidadania. O Rio Grande do Sul, inspirado no modelo Italiano de desinstitucionalizao, pioneiro na implantao da Lei de Reforma Psiquitrica em nosso pas, tem tido na capacitao de seus trabalhadores de sade mental um de seus diferenciais em relao s demais experincias no Brasil, impulsionando, desde o final da dcada de 80, novos modos de gesto e cuidado em Sade Mental Coletiva, conforme refere Jaqueline Monteiro (2000, p.27) cursos de Administrao em Sade Mental Coletiva, de Especializao em Sade Mental Coletiva, posteriormente, de Polticas Sociais e Municipalizao, com assessoria permanente de Rubn Ferro, de Crdoba, Argentina, concomitantes a outros encontros, eventos, conferncias e fruns de discusso em sade mental, realizados em Porto Alegre, Santa Maria, Passo Fundo e Bag, entre outros, abrangendo 150 municpios e, diretamente, 450 pessoas do RS, outros estados e pases, em intercmbios com a Escola de Sade Pblica, Universidades e Prefeituras. Estes cursos abordaram formas pedaggicas distintas das tradicionais, pois, ao inclurem oficinas de criao coletiva, contemplaram um novo paradigma tico-esttico, bem como novas formas metodolgicas, baseadas na complexidade e em novos vnculos entre os participantes. Fruto deste processo, inauguram-se no territrio gacho novos dispositivos, prticas, servios e atendimentos em sade mental e, ainda no final desta dcada, mais de um tero dos municpios gachos criavam formas
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de ateno especficas e adequadas s realidades locais, esvaziando paulatinamente o tradicional trem dos loucos que, semanalmente, vindo de Uruguaiana, trazia em suas trilhas a fragilidade e o sofrimento da condio humana para, pretensamente, serem mutilados pelos muros do manicmio. Como Sandra Fagundes (1992:42) explicita: O contexto poltico, social e cultural de mudana tanto estrutural como conjuntural: democratizao, respeito aos direitos humanos, participao e insero social so exigncias de populaes que at agora vivem em regimes autoritrios, tm seus direitos permanentemente violados, so reprimidas, segregadas e/ou excludas pelas mais diversas razes ideolgicas, tnicas, religiosas, econmicas, sanitrias. necessrio criar conceitos e prticas coerentes e consistentes que correspondam a tais exigncias em todos os setores. A II Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1992, havia definido os marcos conceituais que iriam provocar profundas modificaes na ateno integral sade mental, propondo um conjunto de dispositivos sanitrios e scio-culturais que partem de uma viso integrada das vrias dimenses da vida do indivduo, em diferentes e mltiplos mbitos de interveno. Por sua vez a III Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 2001, tem como uma de suas diretrizes bsica de formao das pessoas: Implantar, em todos os nveis, o trabalho interdisciplinar e multiprofissional no campo da Sade Mental, na tentativa do rompimento dos especialismos e da construo de um novo trabalhador de Sade Mental, atento e sensvel aos diversos aspectos do cuidado, garantindo que todo usurio dos servios de sade seja atendido por profissionais com uma viso integral e no fragmentada de sade. Como estratgia na construo deste trabalho, esta conferncia aponta a necessidade de formalizar parcerias com instituies formadoras (de ensino e outras), mediante contrato elaborado por comisso paritria (prefeituras municipais e instituies formadoras) que regulamentasse os estgios curriculares e extracurriculares, prevendo a realizao de projetos de pesquisa
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e extenso, especializao e residncia, para todos os profissionais de reas afins, a partir do eixo preconizado pela Reforma Psiquitrica, possibilitando intervenes no campo da sade, cultura, lazer, arte etc. A proposta de criar um programa de residncia voltada para servios substitutivos ao hospital psiquitrico vem ao encontro no s das propostas apresentadas nas citadas conferncias, como da Poltica de Sade Mental do Ministrio de Sade, a qual prioriza os Centros de Ateno Psicossocial para atendimento do portador de transtornos mentais. Desta forma, a equipe tcnica que implantou o programa de Residncia Integrada em Sade Mental no Hospital Psiquitrico So Pedro, no ano de 2000, tinha claro que o referido programa, por ser uma residncia dentro de um hospital psiquitrico, efetivamente no poderia trabalhar dentro de um modelo hospitalocntrico de ateno uma proposta de formao voltada para a excluso do manicmio. A contradio destas polticas e a necessidade de formar profissionais para trabalhar nos Centros de Ateno Psicossocial incentivam estes trabalhadores, a criar novos programas de formao. Em 2004, a poltica de sade mental vigente na Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre, tinha como metas a implementao de uma rede de servios em sade mental, a educao permanente dos profissionais e a efetiva mudana de modelo de ateno. Elaborar um programa de formao que apoiasse este processo de mudana tornou-se uma necessidade. Cabe ressaltar que foi de importncia salutar o investimento poltico, tcnico e financeiro da Coordenao de Aes Estratgicas em Educao na Sade do Ministrio da Sade no sentido de viabilizar a implantao deste programa. Eixos orientadores: uma produo coletiva de diferentes saberes e mbitos da gesto em sade A constituio de um grupo-trabalho para elaborar as diretrizes das Residncias em Sade Mental Coletiva, promovida pela Coordenao de Aes Estratgicas em Educao na Sade, do Ministrio da Sade, com a participao de assessores e consultores da Poltica Nacional de Sade Mental e profissional da rede de servios de sade dos municpios que buscavam a implantao do programas em residncia, buscou aproximar as polticas de formao com a realidade local de cada experincia. A elaborao destes eixos orientadores privilegiou a poltica nacional em curso, levando em considerao, nesta elaborao, os diferentes contextos de interveno nos servios de sade. Sendo os seguintes eixos-norteadores, elaborados pelo referido grupo-trabalho:
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1. Constituio do campo da sade mental no mbito das polticas pblicas 1.1. Conceitos, histrias e polticas de sade mental. 1.2. Territrio, redes e organizao de servios. 1.3. Planejamento, gesto e avaliao. 2. Fundamentos da ateno psicossocial 2.1. A clnica do cuidado cotidiano. 2.1.1. Epistemiologia clnica. 2.1.2. Psicopatologia. 2.1.3 Farmacologia. 2.1.3. Ateno crise, incluindo urgncias e emergncias. 2.1.3. Interconsulta. 2.3.1. Sade mental no hospital geral. 2.3.2. Sade mental na ateno bsica. 2.1.4. Intervenes familiares. 2.2. Reabilitao psicossocial rumo cidadania 2.2.3. O campo das intervenes reabilitadoras: diferentes escolas de reabilitao psicossocial. 2.2.4. A intersetorialidade e a integralidade nos processos de incluso. 2.2.5. Reduo de danos como estratgia de gesto de desvantagens. 2.2.6. Gesto do cuidado e de recursos na comunidade (case manegement). 2.2.7. Intervenes familiares e redes de cuidadores. 2.2.8. Cooperativas de trabalho. 2.2.9. Oficinas de gerao de renda. 3. Desenvolvimento de habilidades para o trabalho em grupo 3.1. Grupos e instituies. 3.2. Grupos operativos. 3.3. Oficinas teraputicas. 3.4. Grupos diagnsticos. 3.5. Grupos de acolhimento. 3.6. Assemblias.
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3.7. Grupalidade & famlias. 3.8. Ambincia teraputica. 4. Cuidados a grupos prioritrios 4.1. Infncia e adolescncia. 4.2. Idosos. 4.3. lcool e drogas. 4.4. Outros grupos vulnerveis. 4.4.3. Populaes de rua. 4.4.4. Grupos indgenas. 4.4.5. Vtimas de violncia. 4.4.6. Soropositivos. 5. Metodologia de pesquisa 5.1. Metodologias quantitativas. 5.1.3. Epidemiologia. 5.1.4. Estatsticas oportunas ao SUS. 5.2. Metodologias qualitativas. 5.2.3. Antropologia - estudos etnogrficos 5.2.4. Pesquisas clnicas aplicadas. 5.3. Exerccio monogrfico (acompanhamento de monografias de interveno no territrio e/ou servio). 6. Tpicos especiais 6.1. Justia, direitos humanos e legislao. 6.2. Biotica & sade mental. 6.3. Trabalho & Sade. A Sistematizao dos Trabalhos... O Aperfeioamento Especializado em Sade Mental tem como objetivo, capacitar profissionais mediante o aprendizado em servio para o trabalho multidisciplinar visando competncia tcnica para a atuao articulada nas reas da clnica e reabilitao psicossocial. O programa desenvolvido na forma de disciplinas, seminrios, experincias vivenciais, oficinas, e outros, perfazendo um total de 10 a 20% da
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carga total de horas com participao de 200 horas-aula de docentes de diferentes universidades europias sob Coordenao da Universidade de Rovira e Virgili-Es e titulao de Especialista em Intervenes Sociais em Sade Mental e 400 horas-aula de profissionais de diferentes universidades brasileiras e rede de servios do Sistema nico de Sade. Tendo um carter de Aperfeioamento Especializado na modalidade de Treinamento em Servio, o programa se desenvolve, essencialmente, na forma de estgios nos Centros de Ateno Psicossocial, Servios Residncias Teraputicos e Unidades Bsicas de Sade do Sistema nico de Sade da cidade e regio metropolitana de Porto Alegre, sob acompanhamento e superviso de profissionais com elevada capacidade tcnica, crtica e propositiva da rede pblica. Semanalmente so realizadas supervises de ncleo e campo promovendo o debate e reflexo entre profisses e a discusso dos ncleos, buscando a construo aes interdisciplinares nos diferentes campos de estgio onde se desenvolve o programa. A proposta inclui uma coordenao geral, coordenao pedaggica, de disciplinas e estgios que se rene semanalmente com os alunos buscando trabalhar as demandas referentes aos estgios e seminrios e a elaborao de estratgias de interveno frente as dificuldades enfrentadas; e uma comisso ampliada com a participao dos supervisores de ncleo e campo na elaborao das diretrizes curriculares e no planejamento dos trabalhos junto aos campos de estgio buscando visando uma maior integrao ensino-assistncia. Mudana na gesto municipal: construindo parcerias para a continuidade do programa... A mudana da gesto municipal na cidade de Porto Alegre no ano de 2005, e a conseqente implantao de uma poltica hospitalocntrica de ateno em sade mental, provocou a desestabilizao do programa, em diferentes mbitos de ao (equipes dos servios, coordenao e cursistas). Assim, para garantir a continuidade do programa, foram eleitas como aes significativas: - Aprovao junto ao Conselho Municipal de Sade do referido programa. - A exigncia do Ministrio da Sade de repasse financeiro para uma fundao de ensino e no no fundo municipal de sade da cidade. - A parceria com a Universidade de Rovira e Virgili-Es com a titulao aos docentes em intervenes sociais em sade mental.
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- A afinidade poltica dos membros da equipe de trabalho. - A articulao com os movimentos antimanicomial, em especial, com o Frum Gacho de Sade Mental. - A realizao de reunies semanais da coordenao ampliada com as cursistas buscando estratgias possveis frente infinidade de situaes desestabilizadoras advindas do cotidiano junto s equipes. - A parceria com o Ministrio da Sade atravs da realizao de reunies como os novos gestores municipais buscando alternativas para consolidar o programa. - A busca de parceria com municpios da regio metropolitana afinados com a proposta da Reforma Psiquitrica. - O debate promovido junto s supervises de campo, ncleo com periodicidades semanais e seminrios buscando o distanciamento e a reflexo do processo. Ao trabalharmos este tpico propomos trazer algumas contribuies referentes a possibilidades de interveno frente instabilidade a que esto sujeitos os programas de formao, diante das renovaes de gesto de diferentes esferas governamentais. A escolha destes itens para reflexo, nos traz a tona, as angstias, medos pela sensao de um final prximo, frutos das ameaas de extino do programa vividas, bem como os embates ocasionados junto fundao de ensino que alguns momentos percebia-se como financiador do programa e no a entidade eleita para administrar financeiramente os recursos oriundos do Governo Federal. Ao retomarmos este processo, trazemos as possibilidades de nos tornarmos atores frente s mudanas de gesto no setor pblico, abandonado uma atitude exclusivamente poli-queixosa diante dos embates pertinentes das mudanas na esfera governamental, ressaltando a importncia do estabelecimento de alianas com diferentes setores da esfera governamental e no governamental e do debate interno junto aos docentes, preceptores e alunos do programa neste processo. Aes coletivas junto aos campos de estgio, seminrios, supervises e reunies de trabalho... No processo de trabalho elegemos como de salutar importncia as seguintes aes do grupo:
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- Acompanhamento do processo de criao da comisso de usurios e familiares que est organizando a Associao de Usurios, Familiares e Amigo do CAIS Mental Centro, criando assim um dispositivo do exerccio da cidadania. - A apropriao da rede de sade mental e dos espaos da cidade como dispositivos para a reinsero social. - Participao na apresentao de pacientes, dispositivo usado no servio como prtica de ensino e estudo clnico, priorizando o caso, respeitando assim a singularidade de cada usurio. - Experincia na oficina de gerao de renda e a criao de novas oficinas a partir da observao nos campos de estgio, buscando atender as demandas dos usurios. - Organizao do grupo de forma interdisciplinar vivenciando a capacidade de superao do discurso da falta, sentimento gerado pelo perodo de transio do governo, possibilitando assim, colocarem-se diante da equipe como colaboradores, propondo novas atividades. - Prtica de uma abordagem que visa evitar a internao ou reinternao, preservando as relaes familiares e sociais do usurio. - Participao junto ao controle social, em especial, conselhos municipais de sade, Comisso Municipal de Sade Mental e Frum Gacho de Sade Mental. - Elaborao e participao de programa junto rdio comunitria na Lomba do Pinheiro na cidade de Porto Alegre. - Criao do I e II Psiquetch de Sade Mental no acampamento da Semana Farroupilha na cidade de Porto Alegre. - Elaborao do curso de acompanhamento teraputico para os profissionais da rede de servios em sade mental na cidade de Novo Hamburgo (Regio Metropolitana de Porto Alegre). As dificuldades... A proposta da Reforma Psiquitrica coloca-nos diante de uma diversidade de desafios. A recluso da loucura, durante sculos, no interior do manicmio, supostamente barrando fronteiras entre a sanidade e a doena, tem colocado a cidade como lugar do encontro, de vida em comum entre insanos e os chamados cidados normais habitantes do espao urbano. Os Centros de Ateno Psicossocial passam ento a ser o lcus para o portador de transtornos mentais, sendo que a formao de profissionais para o trabalho nesta modalidade de assistncia, traz uma infinidade de questes muitas vezes carregadas de tensionamento, onde destacamos:
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- Resistncia dos profissionais ao receber as equipes de cursistas, gerando em alguns momentos medo e desconfiana, especialmente no incio dos estgios nos referidos campos. - Sensao de impotncia frutos da instabilidade poltica durante o processo de reverso para o modelo hospitalocntrico de ateno na cidade de Porto Alegre. - Dificuldades em relao ao desligamento dos estgios devido ao vnculo criado com os profissionais e usurios. - Dificuldade apresentada pelo grupo de cursistas no incio do processo de apropriao dos espaos de superviso e discusso como espao de aprendizagem. - Identificar num primeiro momento, a inter-relao entre a proposta do curso, a formao dos ncleos e o trabalho interdisciplinar num servio de sade mental. - Atitudes do grupo, muitas vezes poli-queixosa diante dos embates vividos no cotidiano dos servios.
Consideraes finais:
Apesar das dificuldades enfrentadas, em especial pela mudana de gesto no municpio de Porto Alegre, a coordenao do curso avalia de forma extremamente positiva os seguintes pontos: a) integrao das cursistas com as equipes dos referidos servios; b) passagem de uma atitude queixosa do grupo em relao s demandas do cotidiano para uma atitude propositiva nos servios; c) relao estabelecida com a equipe de coordenao e as cursistas, pautada na confiana, e na possibilidade de dilogo e de elaborao em parceria de novas tecnologias no campo da sade mental; d) qualidade dos seminrios, onde os alunos avaliaram a ausncia de qualquer reclamao no que concerne a qualidade das atividades de ensino, exceto a excessiva carga horria; e) iniciativa das cursistas no que concerne a integrao ao controle social e a proposio de novas possibilidades de interveno no campo da sade coletiva; f) qualificao do corpo docente, supervisores de ncleo e de campo, coordenadores de estgio e disciplinas, onde a equipe durante o semestre buscou trabalhar de forma integrada e com responsabilidade no desenvolvimento das atividades;
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g) experincia em municpios do interior do Estado do Rio Grande do Sul, identificados com o processo de Reforma Psiquitrica (Alegrete, So Loureno do Sul); h) iniciativa das cursistas no que diz respeito a implantao de novas tecnologias em sade mental nos campos de estgio (criao do I PsiqueTch Mental, programa junto a rdio comunitria, capacitao para acompanhantes teraputicos); i) participao em congressos de sade coletiva internacionais e nacionais com apresentao de trabalhos; j) fortalecimento do grupo em vistas das dificuldades inerentes da mudana de concepo em sade mental no municpio de Porto Alegre e do cotidiano inerentes a um dispositivo de sade.
Brasil. Ministrio da Sade. III Conferncia Nacional de Sade Mental Cadernos de Textos, Braslia, 2001. FAGUNDES, Sandra. Sade mental coletiva: a construo no Rio Grande do Sul.In: Bezerra Junior, Benilton; Amarante, Paulo Duarte de Carvalho. Psiquiatria sem hospcio: contribuies ao estudo da reforma psiquitrica. Rio de Janeiro, Relume Dumar, 1992. p.37-68 BIBENSP; 362.21, B574p MONTEIRO, Jaqueline da R.; DIAS, Miriam T. Guteres; CRUZ, Rgis A. Campos; FRICHEMBRUDER, Simone C. Projeto Morada So Pedro. In: O fazer em sade mental coletiva. Porto Alegre: Da Casa Editora, 2002.
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Residncia Integrada em Sade: cardiologia do Instituto de Cardiologia Fundao Universitria de Cardiologia Relato de Experincia
Patrcia Pereira Ruschel1 Rosana M.C. Costa e Silva2 Maria Antonieta Moraes3 Christian Correa Coronel4 Gustavo G. Lima5 Marne Gomes6 Renato A.K. Kalil7
Resumo: O Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC), em Porto Alegre, no Rio Grande do Sul dirigido pela Fundao Universitria de Cardiologia (FUC) e tem como atividade-fim a assistncia completa na rea cardiolgica, inclusive com o desenvolvimento do ensino e da pesquisa. A partir do convnio com o Ministrio da Sade (MS), em 2004, iniciou-se a Residncia Integrada em Sade: Cardiologia (Risc). A durao do convnio de dois anos, com possibilidade de renovao. Esta modalidade de residncia estabelece a integrao dos Programas de Residncia Mdica em Cardiologia do IC/FUC com os Programas de Aperfeioamento Especializado em Enfermagem, Fisioterapia, Nutrio e Psicologia e visa orientar e acompanhar atividades de ateno integral sade, atividades de estudo e reflexo sobre a prtica de atendimento e atuao no sistema e nos servios de sade. Entendemos que o SUS e as polticas de sade pblica podero ter um grande ganho na medida em que se projeta possibilidade de profissionais treinados nesta modalidade venham, ao longo dos anos, prestar seu retorno sociedade. Palavras chaves: Ensino, Educao, Equipe de Assistncia ao Paciente.
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Psicloga, mestre em psicologia clinica, coordenadora do Servio de Psicologia Clnica e da Residncia em Psicologia da RISC do IC/FUC. 2 Nutricionista, mestre em cincias da sade, coordenadora da Residncia em Nutrio da RISC do IC/FUC, professora da Escola Tcnica do IC/FUC. 3 Enfermeira, mestre em cincias da sade, coordenadora do Programa de Ps-graduao Latu sensu em Enfermagem e da Residncia em Enfermagem da RISC do IC/FUC. 4 Fisioterapeuta, mestrando do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade do IC/FUC, coordenador da Residncia em Fisioterapia da RISC do IC/FUC e professor da ULBRA. 5 Professor do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade do IC/FUC, professor adjunto Departamento de Medicina Interna da FFFCMPA, coordenador da Residncia em Cardiologia da RISC do IC/FUC. 6 Chefe da Unidade de Ensino do IC/FUC. 7 Professor do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade do IC/FUC e cirurgio cardiovascular e 345 diretor cientfico do IC/FUC.
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O Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC), em Porto Alegre, no Rio Grande do Sul dirigido pela Fundao Universitria de Cardiologia (FUC) e tem como atividade-fim a assistncia completa na rea cardiolgica, inclusive com o desenvolvimento do ensino e da pesquisa. De acordo com seu estatuto social, so objetivos da FUC: aprimorar competncias e habilidades da assistncia ao paciente portador de cardiopatia; aperfeioar a teraputica cardiovascular clnica e cirrgica; desenvolver o ensino em cardiologia clnica e cirrgica; incentivar estudos e pesquisas no domnio da cardiologia clnica e cirrgica; proporcionar um centro de informaes e ps-graduao em clnica e cirurgia cardiovascular infantil e adulto; promover a realizao de cursos, palestras, reunies, simpsios de assuntos relacionados ao sistema cardiovascular. O desenvolvimento cientfico ocorrido em diversas reas de sade, imprescindveis ao atendimento do paciente cardiopata levou o IC/FUC a desenvolver programas de ensino e pesquisa em outras reas da sade de forma integrada a rea mdica. A partir do convnio entre o Ministrio da Sade e o IC/FUC, assinado em 21 de dezembro de 2004, deu-se inicio a Residncia Integrada em Sade: Cardiologia (Risc), uma modalidade de educao profissional em nvel de psgraduao, de carter multiprofissional e interdisciplinar, desenvolvida em ambiente de servio, mediante trabalho sob superviso (trabalho educativo). A durao do convnio de dois anos, com possibilidade de renovao. Esta modalidade de residncia estabelece a integrao dos Programas de Residncia Mdica em Cardiologia do IC/FUC com os Programas de Aperfeioamento Especializado em Enfermagem, Fisioterapia, Nutrio e Psicologia. Visa orientar e acompanhar atividades de ateno integral sade, atividades de estudo e reflexo sobre a prtica de atendimento e atuao no sistema e nos servios de sade, a partir da prtica no IC/FUC e nos princpios do Sistema nico de Sade (SUS). Este programa foi implantado no IC/FUC com nfase no atendimento aos pacientes portadores de doenas cardiovasculares. As crescentes necessidades da populao e a alta prevalncia dos problemas tornavam necessria uma maior qualificao dos profissionais. Baseado nas premissas mais modernas de ateno ao paciente cardiopata, o IC/FUC buscou, no atendimento multiprofissional, a qualificao da equipe na assistncia ao paciente portador de cardiopatia.
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Os docentes deste programa, tutores e preceptores, so profissionais pertencentes ao corpo clnico do IC/FUC com formao acadmica e assistencial qualificada, incluindo titulao como especializao, mestrado e doutorado. A experincia clnica refere-se s respectivas reas: cardiologia clnica, cardiologia peditrica, radiologia, cirurgia cardiovascular, enfermagem, fisioterapia, nutrio e psicologia. Alm do aprendizado, da aquisio de habilidades e vivncias clnicas possibilitados pelo treinamento em servio em cada uma das especialidades, a Risc promoveu uma integrao maior entre as diversas reas de atuao, resultando em aperfeioamento de rotinas, permitindo um salto de qualidade no atendimento dos pacientes atendidos nessa instituio, que se constitui em um plo tecnolgico e de referncia na rea da Cardiologia no Sul do Brasil. Essa nova estrutura trazia em seu escopo as recomendaes da Sociedade Europia de Cardiologia, Associao Americana de Cardiologia (AHA) e a Sociedade Brasileira de Cardiologia, que recomendam medidas padronizadas de preveno multifatorial, com objetivos definidos com relao ao estilo de vida, modificao dos fatores de risco e tratamento medicamentoso. Desde o momento de sua implantao os objetivos propostos foram: especializar profissionais de diversas profisses da sade, por meio da formao em servio, para atuar em equipe de forma interdisciplinar e resolutiva, no mbito da cardiologia; desenvolver uma prtica de sade baseada na concepo de vigilncia da sade, mediante a combinao das estratgias de interveno de promoo de sade, da preveno de fatores de risco, alm da ateno curativa para indivduos e grupos identificados como vulnerveis na rea da Cardiologia; conhecer, analisar, aplicar e avaliar informaes, habilidades e atitudes na prtica de ateno sade que possibilitem a realizao da ateno integral sade individual, familiar e coletiva na sua rea de formao bsica, de forma interdisciplinar; conhecer e atuar na rede de apoio institucional social, articulando e promovendo permanentemente, possveis propostas de aes intersetoriais integradas para a melhoria constante da qualidade de vida e da sade da populao; e programar projetos de pesquisa na rea da ateno sade, com concentrao em cardiologia compreendendo a importncia da produo cientfica na qualificao e implementao de novas tecnologias em sade. Reconhecendo a importncia do desenvolvimento deste programa, o Ministrio da Sade forneceu apoio para o estabelecimento da Residncia Integrada em Sade: cardiologia, que rene aquelas reas aos programas de residncia mdica.
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O programa tem como objetivo especializar profissionais das diversas reas, capacitando-os para uma interveno interdisciplinar, analtica, crtica e investigativa, oferecendo condies de aprendizagem, que possibilitem o residente atuar na assistncia sade da populao, com nfase na cardiologia. Esta modalidade de ensino estabelece a integrao dos programas de Residncia Mdica em Cardiologia com os Programas de Aperfeioamento Especializado. Uma Comisso de Residncia Integrada em Sade: cardiologia (CRIC) foi eleita entre os participantes de todas as reas e iniciou suas atividades em novembro de 2004 e efetivamente a Risc teve seu incio em 01 de fevereiro de 2005. A durao do programa de 24 meses, com carga horria de 60 horas semanais em regime de tempo integral. As atividades de formao em servio correspondem de 80 a 90% da carga horria total, enquanto as atividades tericas correspondem de 10 a 20%. As atividades, terico-prticas, so desenvolvidas por meio de aulas expositivas, estudos de caso, oficinas, seminrios, discusso de artigos cientficos intercalados com a formao em servio propriamente dita. Os candidatos residncia so selecionados mediante concurso realizado de acordo com o programa de cada rea correspondente, obedecendo s disposies legais em vigor. O concurso ocorre a partir da publicao de edital e envolve duas etapas eliminatrias: prova terica, elaborada com questes comuns de conhecimento bsico de polticas de sade do SUS e epidemiologia, mais questes pertinentes ao conhecimento de cada rea pretendida; prova prtica, de ttulos e entrevista. Os critrios para inscrio no concurso so: curso de graduao na rea correspondente, registro no devido conselho regional. Para a Residncia de Cardiologia: certificado de concluso de dois anos de residncia em clnica mdica. Para cardiologia peditrica: certificado de concluso de dois anos em pediatria ou em cardiologia. Para cirurgia cardiovascular: certificado de concluso de dois anos em cirurgia geral. Nossa residncia participa de todos os setores assistenciais da instituio. Esta totalidade, terico-prtica, viabilizada por meio de atividades assistenciais em: unidades de internao clnica, unidade de internao cirrgica, laboratrio de cardiologia intervencionista, unidade de terapia intensiva peditrica, unidade de internao clnico-cirrgica peditrica, unidade de cardiologia fetal, unidade de terapia intensiva adulto, unidade de ps-operatrio de cirrgica cardaca, bloco cirrgico, departamento de emergncia, unidades do Hospital Padre
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Geremias (Cachoeirinha/RS), Unidades do Hospital de Alvorada, grupo interdisciplinar de pacientes pr e ps-operatrio de cirurgia peditrica, grupo interdisciplinar de pacientes pr e ps-operatrio de cirurgia cardaca adulto, grupo interdisciplinar de orientaes para pacientes com infarto agudo do miocrdio, grupo interdisciplinar de orientaes pacientes anticoagulados. As atividades de ensino se desenvolvem com uma programao didtica terica que aborda temas relevantes em cada rea e destaca as de interesse geral por meio de: sesses clnicas, estudos de casos interdisciplinares, aulas expositivas, oficinas e seminrios, estudos dirigidos, clube de revista, campanhas de preveno de fatores de risco para doena cardiovascular. Atividades de pesquisa, que vem sendo desenvolvidas mediante o trabalho no: ambulatrio interdisciplinar de preveno da doena arterial coronariana, ambulatrio interdisciplinar de preveno da hipertenso arterial sistmica, ambulatrio interdisciplinar de pacientes em uso de anticoagulantes, ambulatrio de transplante cardaco e ambulatrio de preveno de fatores de risco na infncia. Alm destes so estimulados projetos em outras reas de interesse por meio de orientao e subsdios para a construo e desenvolvimento de projetos de pesquisa. A participao do residente em eventos como Salo de Iniciao Cientfica do IC/FUC e Congressos Gacho e Brasileiro de Cardiologia cumprem a funo de atualizao e estmulo pesquisa. A avaliao dos residentes realizada de forma contnua, aferindo-se o desempenho do residente ao final de cada estgio. Ao final do programa, o aluno dever ter concludo um projeto de pesquisa em forma de artigo cientfico para publicao, sendo facultado a cada rea especfica da Risc exigir trabalho de concluso da residncia. Conforme a legislao vigente, este processo de avaliao dever ser consolidado, ao final de cada ano da residncia, em uma nota, cuja mdia mnima para aprovao de sete, em cada atividade, exigindo-se a freqncia mnima de 75% nas atividades de reflexo terica e de 100% nas atividades de formao em servio (prtica). O residente com mdia inferior a sete, e que no atingiu a freqncia mnima poder realizar atividades de recuperao a critrio da Risc. A realizao insatisfatria dessas atividades implica na reprovao do residente e conseqente desligamento do programa. A matrcula no segundo ano est condicionada aprovao no ano anterior.
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Toda forma de ensino necessita de uma avaliao sistemtica do corpo discente, docente, preceptores e do prprio programa, seja relacionada ao aproveitamento do aluno, formao do professor, gesto de ensino da instituio. Em virtude ao exposto e devido ao sucesso do programa da Risc, estamos observando a necessidade de desenvolver um projeto de implantao de um mtodo de avaliao da educao eficaz. Seguindo modelos atuais do mundo globalizado que pode proporcionar uma educao em rede, visamos expanso do ensino para os egressos e o feedback do programa por meio dessa proposta de ensino via internet. Desta forma encaminhamos um projeto de Avaliao continuada do ensino: da prtica orientada distncia, onde estaramos proporcionando momentos de descentramento e criatividade formadora do sujeito pedaggico apoiados pelo Ministrio da Sade. A proposta da Risc foi inicialmente vivenciada pelo grupo dos coordenadores e preceptores como um desafio. J era uma prtica comum neste grupo e em seu ambiente de trabalho a assistncia multiprofissional prestada ao paciente do IC/FUC. A modalidade de residncia existia somente na rea mdica e as outras possuam experincias de ensino mediante estgios, que nem sempre eram sistemticos. Essa prtica habilitava as vrias reas no ensino prtico, mas no a sistematizava, uma vez que as prticas de ensino no eram uma constante e no estavam uniformizadas no nvel de ps-graduao. A idia da Residncia Integrada passou a ser pensada e exigiu das vrias reas mencionadas uma sistematizao do ensino. Como foi referido em parte do programa em cada servio e na sua maioria em programa integrado, que exigiu da coordenao um envolvimento bastante grande em horas de planejamento e de acompanhamento dos residentes. Discusses e avaliaes, para feedback do programa, foram muito necessrias, afim de condues e ensinamentos compartilhados, que ao mesmo tempo, tiveram que respeitar as particularidades e vises de cada um dos saberes. Quanto a uma avaliao quantitativa dessa modalidade de assistncia citamos o trabalho Efetividade de um ambulatrio transdisciplinar no acompanhamento de pacientes aps o primeiro infarto agudo do miocrdio, realizado no ambulatrio do IC/FUC que teve por objetivo comparar os desfechos dos pacientes submetidos a atendimento tradicional (G1) com o atendimento transdisciplinar no ambulatrio de preveno secundria da DAC (G2), em pacientes que sofreram seu primeiro infarto agudo do miocrdio (IAM). Este estudo envolveu 146 pacientes com IAM que internaram no IC/ FUC, randomizados em dois grupos: os que foram encaminhados ao ambulatrio de cardiologia convencional e atendidos somente pelo cardiologista
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e os pacientes encaminhados ao ambulatrio de preveno secundria, atendidos e reavaliados por enfermeiro, nutricionista, cardiologista e endocrinologista. Foram avaliados itens de adeso (medicamentos, dieta, cessao fumo, atividade fsica, reinternaes, consultas na emergncia), realizada avaliao antropomtrica, medida de presso arterial, glicemia capilar (diabticos) e exames laboratoriais (glicemia, lipdios). Os resultados encontrados mostraram que a adeso s consultas agendadas e ao seguimento da dieta prescrita foi mais efetivo nos pacientes atendidos de forma transdisciplinar, como tambm foi menor o nmero de bitos e de reinternaes hospitalares no referido grupo. O estudo concluiu que a proposta de tratamento em um ambulatrio transdisciplinar de preveno secundria da DAC trouxe benefcios aos pacientes aps o primeiro IAM (Costa e Silva, 2005). O trabalho realizado refora a proposta do trabalho multidisciplinar que focalizamos realizar com a Risc. Passado este perodo inicial, o saldo de aprendizado desta modalidade de residncia muito positivo e passaremos a registrar observaes qualitativas realizadas no perodo de trabalho. Valorizamos o fato de o residente ter uma oportunidade de prtica-clnica diferenciada, pois os conhecimentos adquiridos sobre cardiologia, preveno e promoo de sade so inquestionveis. O fato de passarem por todos os setores assistenciais da instituio, por meio de estgios, constitui-se em uma das razes da qualidade da experincia profissional proporcionada pelo programa. Salientamos que a vivncia de um aprendizado da troca de saberes entre as reas de conhecimento e sua interao, com colegas e pacientes, parece ser um diferencial deste tipo de modalidade de ensino. Ao longo de mais de um ano com esse programa identificamos a evoluo no aprendizado dos alunos. Nas aulas tericas adquirem conhecimentos aplicveis a sua prtica clnica e por intermdio dos momentos de discusso de casos, puderam desenvolver sua capacidade de sntese na organizao das apresentaes. Buscaram uma linguagem comum ao grupo multidisciplinar, precisando explicitar de forma clara para dividir o conhecimento com outras reas a fins, que no eram de sua formao de origem. A participao de nossa residncia em atividades de pesquisa, aumentou significativamente a partir da Residncia Integrada, o que auxilia o incremento do conhecimento cientfico dos residentes. A troca de conhecimento das vrias reas permite a formao de um profissional que possa entender seu paciente de forma ampla e mais completa. A exemplo dessa observao, podemos citar os estudos de caso discutidos no
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grupo multiprofissional, que tem demonstrado este desenvolvimento do profissional. Inseridos na sistemtica de apresentao de um caso a ser comentado, com objetivo de complementar as observaes pelos profissionais das outras reas, verifica-se que as apresentaes contemplam uma observao do paciente nos vrios olhares da viso interdisciplinar. Julgamos que esta forma de trabalho o resultado do programa desenvolvido. A possibilidade do profissional-residente integrar o grupo, que assiste o paciente em ambulatrio multidisciplinar, vem proporcionando o aprendizado com discusso das condutas e encaminhamento da assistncia ao paciente. Nesta modalidade de ambulatrio a discusso dos casos se d entre os vrios profissionais e os preceptores responsveis pela orientao dos residentes. O clima proveitoso das discusses tem proporcionado um bom aprendizado ao grupo. Objetiva-se a preveno dos fatores de risco envolvidos na instalao da doena e sua manuteno, visando desta forma a promoo de sade biopsicosocial e uma melhor adeso ao tratamento e aos cuidados com a sade. O trabalho realizado com grupos de pacientes e familiares, coordenado pela equipe composta por profissionais das vrias especialidades, proporciona a orientao do paciente de forma conjunta, permitindo a observao e troca das especificidades de cada profisso, beneficiando ao paciente a um lucro maior por meio de todos esses saberes que visam integrao. Entendemos que o SUS e polticas de sade pblica podero ter um grande ganho, na medida em que se projeta possibilidade de profissionais treinados nesta modalidade venham, ao longo dos anos, prestar seu retorno sociedade. Capacitados a prestar assistncia ao paciente, sustentados em uma formao bastante ampla que busca a integrao de vrias reas do conhecimento.
Referncia bibliogrfica
SILVA; R. M. C. da C. e. Efetividade de um ambulatrio transdisciplinar no acompanhamento de pacientes aps o primeiro infarto agudo do miocrdio. 2005. 108 f. Dissertao Fundao Universitria de Cardiologia, Porto Alegre, 2005.
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Residncia Integrada em Sade do Grupo Hospitalar Conceio RIS/GHC: uma estratgia de desenvolvimento de trabalhadores para o SUS *
Julio Baldisserotto1 Ananyr Porto Fajardo2 Vera Lcia Pasini3 Maria Helena Schmidt4 Nara Azeredo5 Ansia Reginatti Martins6 Cleunice Burtet Silveira7 Rogrio Amoretti8
Resumo: O presente artigo apresenta a Residncia Integrada em Sade (RIS), Programa de Residncia Multiprofissional desenvolvido no Grupo Hospitalar Conceio (GHC), complexo de ateno sade da regio sul do Brasil, que conta em sua estrutura com servios de diferentes nveis de ateno. A RIS/GHC foi constituda em 2004 e est organizada em trs reas de nfase: sade da famlia e comunidade, sade mental e terapia intensiva. Contando com a participao de profissionais de enfermagem, farmcia, fisioterapia, odontologia, psicologia, servio social e terapia ocupacional, busca provocar a experincia de abertura recproca e de comunicao entre conhecimentos, de modo a constituir um plano inter/transdisciplinar que se impe pela troca sistemtica e contnua entre saberes, assim como pela construo coletiva de novos conhecimentos. Palavras-chave: Residncia Multiprofissional, Residncia Integrada em Sade, Sistema nico de Sade, Formao em Sade.
* Este texto foi elaborado a partir de vrios documentos institucionais produzidos pela Coordenao da RIS/GHC, pelo conjunto dos preceptores, representantes dos residentes e colegas da Gerncia de Ensino e Pesquisa do GHC, alm de relatrios e documentos da Diretoria Tcnica. Portanto, a autoria coletiva mesmo que neste momento a sistematizao para esta publicao tenha ficado sob responsabilidade de algumas pessoas. 1 Odontlogo, Doutor em Gerontologia Biomdica PUC/RS, Mestre em Odontologia em Sade Coletiva Universidade de Londres, Professor do Departamento de Odontologia Preventiva da UFRGS, Gerente de Ensino e Pesquisa do GHC. E-mail: bjulio@ghc.com.br. 2 Odontloga, Doutoranda em Educao pela UFRGS, Mestre em Odontologia pela UFRGS, funcionria da Gerncia de Ensino e Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceio, Coordenadora da RIS/GHC no perodo de janeiro a dezembro de 2005. E-mail: fananyr@ghc.com.br. 3 Psicloga, Doutoranda em Psicologia PUC/RS, Mestre em Psicologia Social e da Personalidade PUC/RS, funcionria da Gerncia de Ensino e Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceio, Coordenadora Geral da RIS/GHC desde dezembro de 2005. E- mail: pvera@ghc.com.br. 4 Enfermeira, Mestre em Gerontologia Biomdica, Coordenadora de Estgios e Convnios da GEP/GHC. E-mail: hmaria@ghc.com.br. 5 Enfermeira, Especialista em Terapia Intensiva, Mestranda em Educao e Sade pela UFRGS, Coordenadora da nfase em Terapia Intensiva. E-mail: naras@ghc.com.br. 6 Assistente Social, Terapeuta de Famlia e Casal, Especialista em Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade GHC/FIOCRUZ, Coordenadora da rea de nfase em Sade Mental, preceptora de ncleo de Servio Social. E-mail: anisiam@ghc.com.br. 7 Assistente Social, Especialista em Administrao Hospitalar e em Projetos Sociais e Culturais, Coordenadora da nfase em Sade da Famlia e Comunidade. E-mail: sceunice@ghc.com.br 8 Mdico do Hospital Nossa Senhora da Conceio. Psicanalista. Diretor-Tcnico do Grupo Hospitalar 355 Conceio. E-mail: amoretti@ghc.com.br.
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Um pouco de nossa Histria...

O Grupo Hospitalar Conceio (GHC) o maior complexo de ateno sade da regio sul do Brasil, disponibilizando integralmente os cerca de 1.600 leitos para usurios do SUS de Porto Alegre, regio metropolitana e interior do Estado do Rio Grande do Sul. constitudo pelo conjunto de quatro hospitais: Nossa Senhora da Conceio, hospital geral para atendimento de adultos; Hospital da Criana Conceio, hospital peditrico que possui como unidade anexa o Instituto da Criana com Diabetes (ICD), um hospital-dia, multidisciplinar, de assistncia e capacitao de equipes e familiares para o atendimento a crianas com diabetes; Hospital Cristo Redentor, hospital de atendimento ao trauma, considerado o pronto socorro da zona norte de Porto Alegre; e Hospital Fmina, hospital materno-infantil. Mantm ainda o Servio de Sade Comunitria (SSC) com 12 unidades de ateno primria, que referncia como centro formador de recursos humanos para o SUS, cobrindo uma regio com uma populao de 125.000 habitantes, alm de dois Centros de Ateno Psicossocial (um CAPS AD e um CAPS II), que atendem uma regio com cerca de 250.000 pessoas. A organizao possui programas de residncia mdica desde 1962 e atualmente oferece 31 programas de residncia mdica, os quais absorvem por ano um total de 255 residentes de primeiro, segundo e terceiro ano, respectivamente denominados R1, R2 e R3. Alm disso, oferece possibilidade de estgio para cerca de 4.900 estudantes por ano, de diferentes cursos da rea da Sade. Em 17 de agosto de 2004 o Hospital Nossa Senhora da Conceio, que j possua longa histria como espao de formao, foi certificado como Hospital de Ensino pela Portaria n 1.704 dos ministrios da Sade e da Educao. Posteriormente, o Hospital Cristo Redentor e o Hospital Fmina foram certificados no dia 21 de outubro de 2005 mediante a Portaria Interministerial n 2.092. Desde o incio da atual gesto o Grupo Hospitalar Conceio passou por importantes mudanas, a partir da definio de diretrizes e implantao de polticas e programas do Ministrio da Sade. Em meados de 2003, quando o Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges), da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), do Ministrio da Sade, responsvel pela proposio e formulao das polticas relativas formao, ao desenvolvimento profissional e educao permanente dos trabalhadores da sade nos nveis tcnico e superior, promoveu
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a constituio e financiamento de Residncias Multiprofissionais no pas, a diretoria do GHC iniciou negociaes para a implantao da proposta na instituio.(BRASIL, 2003b) A partir de ento, a Gerncia de Ensino e Pesquisa do GHC (GEP/GHC) passou a mapear internamente os servios com possibilidades de assumir a responsabilidade de instituir novos espaos de desenvolvimento de profissionais de acordo com os pressupostos do SUS. A definio das reas de nfase para a implantao da residncia deu-se a partir da avaliao das necessidades de desenvolvimento de profissionais para o SUS em nvel locorregional e nacional e da capacidade das equipes para oferecerem espaos qualificados para receber os residentes. (BRASIL, 2004a) A definio da terapia intensiva como rea de nfase deu-se em funo de uma anlise crtica dos cuidados que vinham sendo prestados nas unidades de terapia intensiva (UTI) do SUS em nvel nacional. Avaliou-se institucionalmente que as UTI do GHC eram espaos qualificados para realizar uma formao de acordo com os pressupostos do SUS. O desejo de iniciar a residncia foi para a terapia intensiva um disparador e a estrutura para implementar a residncia veio como conseqncia. Era senso comum a necessidade e a importncia de que mais profissionais da rea de Sade pudessem ter especializao em servio, mas nem todos se engajaram neste desafio. Mesmo entre os enfermeiros e fisioterapeutas, que so as categorias que compem a residncia com nfase em terapia intensiva, a integrao com a proposta se deu de forma lenta. Com a entrada da RIS/GHC nesta rea, tornouse mais evidente a importncia da discusso sobre os limites e a intercesso necessria no fazer dos profissionais visando a ateno integral (CECLIO e MERRHY, 2003). Foi preciso a desacomodao e a abertura para um novo olhar sobre ensino/assistncia que tivesse implcito em sua forma o aprender a aprender. Na sade mental estavam acontecendo mudanas na estruturao dos servios de atendimento ambulatorial, hospital-dia e ambulatrio de dependncia qumica, com a perspectiva de transformao dos mesmos em CAPS AD, CAPS II (adulto) e o redimensionamento do ambulatrio com vistas a regionalizao dos servios. Havia tambm a possibilidade de implantao de uma unidade de internao com 14 leitos no Hospital Nossa Senhora Conceio. A proposta de criao da Residncia Multiprofissional veio articular-se com todo este processo de mudana, trazendo consigo as possibilidades e dificuldades decorrentes.
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No Servio de Sade Comunitria (SSC) a proposta da Residncia Multiprofissional foi considerada como possibilidade de realizao de um antigo desejo. J haviam discusses anteriores neste sentido no servio, o que promoveu uma boa receptividade por parte tanto da Gerncia como do grupo de trabalhadores do servio. A Residncia Integrada em Sade do Grupo Hospitalar Conceio (RIS/ GHC) foi constituda em 2004, aps vrias discusses internas e com representantes do Deges/MS, sendo financiada a partir de projeto apresentado pela Gerncia de Ensino e Pesquisa do GHC ao Ministrio da Sade. A criao da Residncia Multiprofissional no GHC com a denominao de Residncia Integrada em Sade deveu-se concepo de que, por meio deste modelo de desenvolvimento de profissionais de sade, estaramos integrando os diversos profissionais e seus vrios conhecimentos, as diferentes reas de nfase e as teorias e prticas desenvolvidas em cada campo de atuao. Esta proposta teve como referncia a residncia j implantada pela Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul, em 1999. (CECIM e FERLA, 2003). Inicialmente, previa-se que os Programas de Residncia Mdica, j existentes na instituio, integrar-se-iam nesta proposta. No entanto, tal situao no ocorreu devido a disputas corporativas vigentes naquele momento no Pas. Espera-se que a implantao da RIS/GHC, em carter permanente, possa indicar possibilidades futuras de integrao, dado a necessidade de que os profissionais envolvidos nos processos de formao em servio nesta instituio compreendam a importncia da interdisciplinaridade e da humanizao da ateno. Desta forma ser propiciada melhor ateno sade dos usurios que necessitarem do atendimento desses profissionais, alm de melhorar a qualidade de vida de todos: dos usurios (que sero vistos em sua integralidade), dos profissionais em especializao (ao aumentar sua capacidade de dilogo e o alcance de uma compreenso ampliada da realidade) e dos orientadores/ preceptores das residncias oferecidas no GHC (ao ampliar as possibilidades educativo-participativas do trabalho em sade). A Constituio Federal prev no Art. 200, inciso III, ordenar a formao de recursos humanos na rea da sade como competncia do SUS. (BRASIL, 1988). Porm, existe uma distncia entre esse pressuposto e a maioria das prticas de sade desenvolvidas nos diferentes mbitos de ateno sade. Embora o SUS preconize a integralidade da ateno ao usurio, a maioria
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dos profissionais que atuam no sistema ainda formada dentro de um modelo assistencial privatista que no contempla a integralidade das prticas em sade. Sendo o GHC uma organizao diretamente vinculada ao Ministrio da Sade, desenvolvendo aes nos diferentes mbitos da ateno sade e buscando atendimento integral, considera-se importante que esta instituio oferea uma possibilidade diferenciada de desenvolvimento que qualifique os profissionais para um olhar e uma escuta ampliada quanto ao processo sadedoena-cuidado-qualidade de vida, bem como em relao orientao teraputica, ao uso das tecnologias disponveis ou a serem criadas para o cuidado da vida, alm do desenvolvimento de pesquisa em ateno integral sade. neste contexto que em 31 de maro de 2004, atravs da Portaria 109/ 04, foi criado o Programa de Residncia Integrada em Sade, no mbito do GHC, constitudo como modalidade ps-graduada de carter multiprofissional, realizada em servio, pertencente ao mbito de regulao da educao profissional, acompanhada por atividades de reflexo terica, orientao tcnico-cientfica e superviso assistencial de profissionais de elevada qualificao profissional. (BRASIL, 2004, p.1). A Residncia Integrada em Sade do GHC tem sua coordenao geral, atravs da GEP/GHC, responsvel pelo registro, arquivamento e disponibilizao das informaes relativas residncia. Compete-lhe a guarda e organizao dos documentos educacionais, por meio de instrumentos de registro sistematizado do processo acadmico vivenciado pelo corpo tcnicodocente e corpo discente. As reas de nfase, por meio de suas coordenaes, repassam as informaes referentes sua nfase/especialidade para a GEP/GHC, mantendo todos os dados relativos vida acadmica do residente permanentemente atualizados.
Nossos objetivos e referenciais orientadores

A RIS/GHC possui como objetivo geral especializar profissionais das diferentes reas que se relacionam com a sade, atravs da formao em servio, com a finalidade de atuar em equipe, de forma interdisciplinar, em diferentes nveis de ateno e gesto do Sistema nico de Sade (SUS), alm de fornecer subsdios para o desenvolvimento de pesquisas, aprimorando e qualificando a capacidade de anlise, de enfrentamento e proposio de aes que visem concretizar os princpios e diretrizes do SUS. (BRASIL, 2006. p.7).
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Possui ainda como objetivos especficos (BRASIL, 2006. p.7): - propiciar a compreenso da realidade, considerando a diversidade e complexidade do contexto scio-histrico-cultural, por meio do conhecimento tcnico, postura tica e da construo de praticas humanizadas, embasadas nos saberes popular e cientfico; - desenvolver a prtica alicerada na concepo de vigilncia em sade como resposta social organizada e resolutiva, por meio da combinao de estratgias de promoo da sade, de preveno de agravos e de ateno, extensivas a toda a populao com nfase nos indivduos ou grupos em situao de vulnerabilidade; - aprofundar os conhecimentos e a capacidade de anlise crtica e de avaliao que possibilitem a realizao da ateno integral sade da populao mediante a construo de prticas interdisciplinares; - promover o conhecimento das redes intersetoriais e estimular a participao nas mesmas, a fim de construir alternativas integradas para a melhoria da qualidade de vida da populao; - possibilitar o desenvolvimento de conhecimentos e habilidades para o planejamento, a gesto e a avaliao de planos e processos de trabalho dos servios de sade; - estimular o desenvolvimento de projetos de pesquisa relacionados ateno e gesto em sade, a fim de que haja compreenso quanto importncia da contribuio da produo cientifica na qualificao e implementao de novas tecnologias em sade; - capacitar para o desenvolvimento de aes de promoo da sade por meio de atividades educativas, onde os sujeitos nelas envolvidos se apropriem da prxis cotidiana, transformando-a de maneira crtica e criativa; - estimular a participao nos espaos de controle social; - desenvolver a compreenso para a utilizao de indicadores de sade no monitoramento das aes e acompanhamento das condies de sade das populaes. A construo de uma proposta inovadora tal como a RIS/GHC exige a permanente reviso de conceitos e prticas, a fim de que os saberes formalmente constitudos na rea da Sade, independente do nvel de complexidade do servio prestado e do profissional que executa as aes previstas e necessrias, possam ser revistos a partir da integralidade e tambm da capacidade de convivncia e aprendizado com os diferentes (sejam eles usurios, preceptores, residentes ou demais trabalhadores das equipes de sade). Considerando a importncia da construo e do fortalecimento da RIS no mbito do prprio GHC e do SUS como um todo, de fundamental
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importncia delinear algumas referncias utilizadas para a consolidao desta proposta, as quais esto sendo discutidas e construdas pelos atores envolvidos, por meio da elaborao do Projeto Poltico-Pedaggico da RIS/GHC. Uma das questes fundamentais para a sua consolidao est relacionada proposio e reconhecimento da misso da RIS/GHC, a saber: Desenvolver profissionais para a rea da Sade, na modalidade de ensino de ps-graduao lato sensu, a partir da insero dos mesmos em servios de sade de diferentes nveis de complexidade, onde possam, no exerccio permanente da educao em servio, realizar prticas de sade que integrem o ensino, a pesquisa e a ateno, seguindo os princpios e diretrizes do SUS. (BRASIL, 2006. p.7). Esta misso da RIS/GHC diz respeito aos princpios fundamentais da residncia em si, j que so essenciais para estabelecer prioridades e para avaliar se as atividades realizadas (relacionadas ao desenvolvimento profissional e prestao de servios) esto atendendo s necessidades e expectativas dos residentes, dos demais profissionais e dos usurios. A seguir identificamos os princpios orientadores do Projeto PolticoPedaggico da RIS/GHC, os quais tm por base a legislao nacional de criao e regulamentao do SUS que define os parmetros (princpios e diretrizes) necessrios para a qualificao da ateno sade no Brasil.
Integralidade
A integralidade uma das diretrizes do SUS, institudo pela Constituio de 1998. O texto constitucional, em seu artigo 198, refere-se ao atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (BRASIL, 1988). Pela Constituio, o Estado deve garantir a sade a todos, por meio de polticas sociais e econmicas voltadas tanto para a reduo do risco de doenas e de outros agravos, quanto ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao. Outro sentido relacionado integralidade diz respeito necessidade de que seus profissionais sejam responsveis e comprometidos com a organizao dos sistemas e servios de sade, para que atuem com base nos princpios e diretrizes do SUS. importante, portanto, que os profissionais inseridos em servios de
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diferentes nveis de ateno, possam compreender o sistema de sade como um todo e intervir de tal forma que exista uma participao ativa na construo de uma rede de servios que contemple a diversidade de prticas e o maior nmero possvel de necessidades. Para a RIS/GHC, a integralidade fundamental em funo de que no podemos limitar a ateno sade a uma prtica biologicista, que desconsidera a complexidade da vida e os diferentes modos de compreenso da mesma. Por este motivo, necessrio formar profissionais capazes de entender a multiplicidade das necessidades, expressas por linguagens diversas dos usurios dos servios.
Trabalho em equipe
A formao na RIS/GHC pressupe o trabalho em equipe como fundamental por permitir o envolvimento de uma maior gama de possibilidades de pensar as intervenes em sade. preciso compreender que existem limitaes em relao aos campos de conhecimentos especficos dos profissionais de sade, bem como reconhecer que nenhum campo de saber pode dar conta das diversas dimenses de um indivduo. O trabalho em equipe, neste sentido, se abre para a interdisciplinaridade e para o fato de que somente com a integrao desses vrios saberes poderemos, de fato, nos aproximar da multidimensionalidade de cada sujeito e do contexto em que o mesmo est inserido, bem como das formas de expresso de suas demandas. Pensamos o trabalho em equipe como regido por posturas ticas claras e discutidas entre os seus membros, com o estabelecimento de compromissos de solidariedade e cooperao em relao aos colegas, aos usurios dos servios e instituio como um todo.
Humanizao
O conceito de humanizao implica a necessidade de compreenso da existncia da diversidade do humano, buscando possibilidades de interao com estes diferentes modos de ser e viver, valorizando a experincia vivenciada, a capacidade do ser humano para o conhecimento e o desenvolvimento do novo.
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A humanizao tem potencial para se opor tendncia cada vez mais competitiva e violenta da organizao contempornea. Tende a lembrar que necessitamos de solidariedade e de apoio social. uma lembrana permanente sobre a nossa vulnerabilidade e a dos outros. O fazer sade deve incorporar a dimenso subjetiva do processo, no qual o profissional e o usurio se encontram, se relacionam e experimentam a tomada de decises conjuntas. A prtica cotidiana do fazer sade requer dos profissionais o conhecimento do ser humano, isto , de si e do outro e das relaes que o cercam, denotando um compromisso existencial para entender e valorizar o humano, entendendo que os indivduos so responsveis com o seu prprio cuidado e com as decises que tomam sobre suas vidas. Segundo Benevides e Passos (2005) a humanizao no pode ser pensada a partir de uma concepo estatstica ou de distribuio da populao em torno de um ponto de concentrao normal (moda). preciso considerar as existncias concretas do humano em sua diversidade e buscar o necessrio reposicionamento dos sujeitos implicados nas prticas de sade. Levando em considerao os princpios implicados na RIS/GHC, a humanizao pode ser pensada como estratgia de interferncia nestas prticas, levando em conta que sujeitos sociais, atores concretos e engajados em prticas locais, quando mobilizados, so capazes de, coletivamente, transformar realidades transformando-se a si prprios neste mesmo processo. A humanizao depende ainda de mudanas das pessoas, da nfase em valores ligados defesa da vida, na possibilidade de ampliao do grau de desalienao e de transformao do trabalho em um processo criativo e prazeroso, significando uma reforma na ateno no sentido de facilitar a construo de vnculos entre equipes e usurios. Na realidade, a construo de organizaes que estimulem os operadores a considerar que lidam com outras pessoas durante todo o tempo e que estas pessoas, como eles prprios, tm interesses e desejos com os quais se deve compor, um caminho forte para que um novo modo de convivncia seja construdo.
Educao permanente
A Educao permanente (BRASIL, 2003, 2003a) prope a reorientao do processo de trabalho do profissional da rea da Sade, buscando capacitlo para atuar na realidade que se apresenta no cotidiano das instituies.
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concebida como um processo permanente, de natureza participativa, na qual a aprendizagem produzida ao redor de um eixo central constitudo pelo trabalho habitual dos servios. A proposta de Educao Permanente em Sade uma estratgia de reestruturao dos locais de trabalho. Parte da anlise dos determinantes sociais, culturais e econmicos, sobretudo de valores e conceitos dos profissionais que apontam para a construo da prtica em sade, orientada pela integralidade e pela humanizao, oportunizando a insero do profissional na relao ensinoaprendizagem, reconhecendo-o como sujeito deste processo. Formar um profissional crtico capaz de aprender a aprender um desafio. A concepo do processo pedaggico na educao permanente est estruturada a partir da problematizaco do seu processo de trabalho, cujo objetivo a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho, tomando como referncia as necessidades de sade dos indivduos e das populaes, da gesto dos trabalhadores em sade e do controle social em sade. A busca da compreenso da realidade social auxilia na prestao de um cuidado mais humanizado, sendo este reconhecido como uma das propostas do SUS. Trabalhar a promoo e a ateno integral sade, visando o fortalecimento da autonomia dos sujeitos na produo de sade, potencializa o trabalho em equipe e qualifica a prestao do cuidado. Neste sentido, a educao permanente uma estratgia de reestruturao dos locais de trabalho para a construo de prticas em sade integrais e humanizadas. O desafio aqui colocado, a partir dos princpios acima indicados, o da alterao dos modos de fazer, de trabalhar e de produzir no campo da Sade. Sintonizar o que fazer com o como fazer, o conceito com a prtica, o conhecimento com a transformao da realidade. Estes termos, aqui trazidos em contraste, no podem ser entendidos como opostos, mas ligados em uma relao de pressuposio recproca. Se teoria e prtica se distinguem, mas no se separam, somos levados, ento, a inverter uma afirmao do senso comum de que conhecemos, teorizamos, definimos conceitos para, em seguida, apliclos a uma realidade. Realizar mudanas dos modos de se fazer sade exige tambm mudanas nos processos de subjetivao, isto , os princpios do SUS s se materializam na experincia cotidiana a partir de sujeitos concretos que se transformam em sintonia com as mudanas das prprias prticas de sade. Cuidar e gerir os processos de trabalho em sade compem, na verdade, uma s realidade, de tal forma que no h como mudar os modos de atender a
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populao em um servio de sade sem que se alterem tambm a organizao dos processos de trabalho, a dinmica de interao da equipe, os mecanismos de planejamento, de deciso, de avaliao e de participao, ou seja, sem que seja realizada uma renovao cultural das prticas e dos pensares em sade. Para tanto, so necessrios arranjos e dispositivos que interfiram nas formas de relacionamento nos servios e nas outras esferas do sistema, garantindo prticas de co-responsabilizao, de co-gesto e de grupalizao. A tarefa, assim, se apresenta dupla e inequvoca: produo de sade e produo de sujeitos.
Como nos organizamos

Como j foi referido, a RIS/GHC organiza-se em trs reas de nfases: sade da famlia e comunidade, sade mental e terapia intensiva. Para as turmas de 2004 e 2005 foram oferecidas 30 vagas para profissionais de enfermagem, fisioterapia, odontologia, psicologia, servio social e terapia ocupacional distribudas nessas trs reas de nfase. Em 2006, a partir de novo projeto encaminhado ao Ministrio da Sade, foram oferecidas 33 vagas, tendo sido includa a profisso de farmcia na nfase em sade da famlia e comunidade, devido demanda em nvel nacional de formar profissionais alinhados com os pressupostos da poltica de ateno farmacutica no Brasil (BRASIL, 2006 a). A Tabela 1 apresenta a constituio das trs turmas iniciais a partir de 2004. Tabela 1 - Constituio turmas RIS/GHC
nfase Sade da Famlia e Comunidade Categorias Profissionais Enfermagem Farmcia Odotologia Psicologia Servio Social Enfermagem Psicologia Servio Social Terapia Ocupacional Enfermagem Fisioterapia 2004 5 5 2 5 1 2 2 6 2 30 Nmero de vagas 2005 5 2 5 2 5 1 2 1 1 6 2 30 2006 4 3 5 3 5 1 2 1 1 5 3 33
Sade Mental
Terapia Intensiva
Total de Residentes Ingressantes (93)
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Atualmente, a RIS/GHC conta com 29 preceptores, os quais so funcionrios do GHC diretamente ligados estrutura dos servios e que so responsveis tanto pela superviso em servio quanto pela organizao e coordenao das atividades tericas em cada rea de nfase. Destes, um possui titulao de doutorado e dois esto com doutorado em andamento; trs possuem mestrado e dois esto com mestrado em andamento; 20 so especialistas e um possui bacharelado e licenciatura em enfermagem. Todos os preceptores recebem uma Funo Gratificada (FG) de nvel 5, definida pela organizao como incentivo ao desenvolvimento das atividades de ensino previstas pela residncia. Este valor difere dos valores propostos pela Portaria n 1.111/GM, de 05 de julho de 2005 (BRASIL, 2005), que fixa normas para a implementao e a execuo do programa de bolsas para a educao pelo trabalho, estabelecendo as possibilidades de bolsas para preceptores, tutores e orientadores de servio ligados s Residncias Multiprofissionais, devido peculiaridade institucional de oferecer este valor para todos os preceptores (tanto dos programas de residncia mdica como da multiprofissional). Est sendo discutida administrativamente a possibilidade de adequao s referncias estabelecidas por esta portaria a fim de fomentar a qualificao pedaggica dos profissionais ligados a preceptoria. O processo de ensino e aprendizagem em servio desenvolvido ao longo de dois anos, sendo constitudo por atividades de reflexo tericas com todo o grupo de residentes, por atividades tericas especficas de campo e ncleo em cada rea de nfase e por atividades em servio. importante considerar que utilizamos os conceitos definidos por Campos (2000), quando discute a organizao do processo de trabalho em equipes de sade e prope a possibilidade de se trabalhar com a noo de campo e ncleo de conhecimento, sendo que no campo teramos os saberes e responsabilidades comuns a vrias profisses e especialidades, estando contidos no ncleo os especficos. O ncleo demarcaria a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional e o campo, um espao de limites imprecisos onde cada disciplina e profisso buscaria em outras apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas (CAMPOS, 2000). A integrao entre as trs nfases ocorre de diferentes maneiras. Uma delas ocorre semanalmente, em atividade coordenada pela Gerncia de Ensino e Pesquisa do GHC, dividida em trs tpicos: seminrios de pesquisa, estudos de problemas de sade e seminrio temtico. Os seminrios de pesquisa visam discutir e subsidiar as propostas de
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investigaes a serem desenvolvidas no decorrer da residncia e apresentadas como critrios para concluso da mesma. Os seminrios de estudos de problemas visam discutir um caso/situao de sade, buscando problematizar os vrios olhares necessrios ao cuidado integral. Os seminrios temticos so definidos pelos residentes a partir do estudo de problemas e visam aprofundar teoricamente um aspecto problematizado pelos mesmos ou conhecer experincias de trabalho que estejam interrelacionadas com o cuidado. Existem tambm experincias de integrao nos seminrios tericos de ncleos de diferentes nfases. Outra forma de integrao ocorre por intermdio dos estgios na rede de servios que so desenvolvidos em diferentes nfases (residentes da nfase em sade mental realizam estgio nas Unidades de Sade do Servio de Sade Comunitria do GHC, enquanto residentes da nfase em sade da famlia e comunidade realizam estgios nos CAPS). O contedo terico da Residncia Integrada em Sade do GHC corresponde a cerca de 20% do total de carga horria, sendo desenvolvido na forma de aulas expositivas, atividades de pesquisa, estudos de caso, oficinas e seminrios, intercalados com a formao em servio propriamente dita. Cada uma das reas de nfase organiza seus seminrios de campo e ncleo com metodologias especficas. Uma experincia bastante inovadora e significativa que vem sendo desenvolvida como ferramenta metodolgica pela nfase em sade da famlia e comunidade o currculo integrado. Esta atividade agrega todos os profissionais residentes que participam da Residncia Integrada na nfase em SFC e da Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade. A partir de uma organizao em pequenos grupos multiprofissionais realizado o reconhecimento de determinadas comunidades que esto sob responsabilidade de uma equipe de ateno primria sade, identificando indicadores de sade e caractersticas das populaes como demografia, origem, desenvolvimento da comunidade, formas de participao popular etc. Posteriormente, realizam-se discusses, em pequenos grupos, com o auxlio de preceptor, desempenhando o papel de facilitador, e definem-se os temas prioritrios de estudo relacionados s problemticas apresentadas. A discusso interdisciplinar construda por meio do estudo dos problemas facilitado por convidados com diferentes experincias de trabalho que so convidados pelos organizadores da atividade de ensino (DIERCKS, PEKELMAN e TAVARES, 2005).
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As atividades de formao em servio correspondem a cerca de 80% da carga horria da residncia, estando o ms de descanso continuado includo neste total. Na nfase em sade mental os residentes de primeiro ano so divididos em dois grupos e cada um se insere em um dos CAPS, sendo que nos ltimos trs meses do primeiro ano realizam concomitantemente estgios em outros servios do GHC ou da rede de ateno em sade mental do municpio de Porto Alegre (por exemplo, Servio de Sade Comunitria do GHC, Hospital Psiquitrico So Pedro e Penso Pblica Protegida Nova Vida). No segundo ano inverte-se o espao de formao entre os dois grupos de residentes. Na nfase em sade da famlia e cmunidade as atividades no primeiro ano esto concentradas, preferencialmente, nas Unidades de Sade e no segundo ano so includas atividades em outros servios dos quatro hospitais do GHC (Sade do Trabalhador, Centro de Especialidades Odontolgicas, Emergncia Peditrica do HCC, CAPS) e/ou no Municpio de Porto Alegre (Hospital Sanatrio Partenon, CAPS II e Juizado de Infncia e Adolescncia). Na nfase em terapia intensiva, no primeiro ano os residentes so inseridos nas quatro UTI que compem o GHC. Sua permanncia em cada uma delas em mdia trs meses, sendo proporcionado um rodzio aos residentes. No segundo ano o residente permanece mais tempo na Unidade de Terapia Intensiva com a qual mais se identificou (pediatria, neonatal, adulto geral, adulto ou trauma). Existe ainda a possibilidade de realizao de estgio opcional em UTI de outras instituies. O regime de dedicao residncia de tempo integral, sendo a carga anual em torno de 2.880 horas, com 30 dias de descanso continuado por ano. O processo de avaliao continuado, valorizando tanto aspectos quantitativos quanto qualitativos da relao de ensino e aprendizagem, constituindo um meio e no um fim em si mesmo. A avaliao sistematizada trimestralmente por atribuio de conceito e os critrios devem contemplar uma freqncia mnima de 75 % nas atividades tericas e de 100 % na formao em servio. Alm disso, valorizado o nvel de integrao do residente com a equipe docente, com a populao usuria e com os demais trabalhadores da instituio. Ao final da residncia, o residente dever ter concludo uma pesquisa adequada s linhas de pesquisa definidas para o GHC e que considere os eixos transversais da RIS/GHC (ateno integral, educao permanente, trabalho em equipe e humanizao).
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Nos dias 19 e 20 de dezembro de 2005 foi realizada a 1 Jornada de Produo Cientfica da Residncia Integrada em Sade do GHC com o objetivo de apresentar e discutir os trabalhos de concluso da primeira turma da RIS/ GHC, bem como promover um intercmbio cientfico entre os programas de Residncia Mdica e Multiprofissional da instituio. Na oportunidade os residentes apresentaram trabalhos relativos a questes da gesto, assistncia e ensino em sade. Est sendo articulada uma publicao com todos os trabalhos de concluso dos residentes produzidos at o momento.
Desafios e estratgias de superao das dificuldades na RIS/GHC

Em dezembro de 2005 foi realizada uma avaliao com as trs reas de nfase, contando com a participao de residentes, preceptores, coordenao da RIS/GHC e da Gerncia de Ensino e Pesquisa do GHC. Naquele momento foi ressaltada a importncia da insero da residncia nos servios como uma estratgia de desestabilizao das prticas cristalizadas nas equipes e a necessidade de abertura para o novo, com a busca de capacitao por parte dos profissionais que realizam a preceptoria. Ao mesmo tempo, o grupo de preceptores percebe a si mesmo, em alguns momentos, sem a qualificao necessria para as atividades de pesquisa ligadas residncia, considerando-se que a maior parte do grupo formada por especialistas, com muita experincia na assistncia, mas pouca experincia em atividades de ensino e pesquisa. Na tentativa de suprir esta deficincia, o GHC tem buscado, por intermdio de seus convnios com instituies de ensino superior, qualificar o grupo de preceptores futuros e atuais por meio da promoo de cursos de capacitao em metodologia de ensino e de pesquisa e da negociao de vagas em cursos de ps-graduao, em nvel de mestrado e doutorado, visando oferec-las aos preceptores. Neste momento contamos com preceptores realizando cursos de mestrado e doutorado, a partir destes convnios, o que demonstra um importante investimento destes profissionais na qualificao de suas atividades de docncia e uma grande responsabilizao em relao ao lugar que ocupam na formao de novos profissionais para o SUS. possvel observar que ainda difcil para muitos profissionais do GHC como um todo perceberem a necessidade de integrao entre aes de ensino, de aprendizagem e de pesquisa s assistenciais, visto que a assistncia sempre foi a prioridade da instituio como prestadora de atendimento sade.
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A partir do momento em que o GHC foi certificado como Hospital de Ensino, os profissionais defrontaram-se com um novo desafio: a necessidade de desenvolver simultaneamente aes de ensino, pesquisa e assistncia. Nesse sentido, a organizao vem buscando alternativas de superao dos obstculos que dificultam a integrao, seja em funo de aspectos administrativos ou em funo de necessidade de mudana cultural. Um exemplo a discusso que a Gerncia de Ensino e Pesquisa desenvolve sobre a contratao de profissionais com qualificao para ensino e pesquisa, para ampliar as equipes dos servios que recebem os residentes com o objetivo de dar suporte a essas atividades. Outro a criao de instrumentos legais que dem suporte normativo contratao de professores convidados para ministrar aulas especficas para residentes e profissionais, a qual atualmente dificultada pelas regras gerais impostas pela Lei n 8.666/93, que rege as contrataes em instituies pblicas. No perodo de 2004 a 2006 foram contratados vrios profissionais, que se agregaram aos servios nos quais a RIS/GHC est inserida, com o objetivo de qualificar o ensino e a pesquisa. A RIS/GHC um programa bastante novo no cenrio nacional e, portanto, ainda no possui dados consolidados sobre a insero de seus egressos no sistema de sade brasileiro. Porm, bastante significativo para a instituio que vrios residentes tenham sido aprovados no ltimo processo seletivo pblico do GHC e j ingressaram na instituio como trabalhadores. Da mesma forma, temos informaes da aprovao de outros residentes em concursos pblicos de municpios da regio metropolitana e do interior do Estado do Rio Grande do Sul. A certificao dos residentes, a partir da criao da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (CNRMS) (BRASIL, 2005), fundamental para a adeso das diversas categorias a esta nova proposta de formao de trabalhadores, visando o fortalecimento do SUS. possvel perceber um avano na capacidade de dilogo, na ampliao da compreenso da realidade e nas possibilidades educativo-participativas do trabalho em sade desenvolvido com usurios, residentes e preceptores envolvidos com a RIS/GHC. (BALDISSEROTTO et al., 2003) Apesar do pouco tempo de implantao da RIS/GHC, como estratgia de desenvolvimento de trabalhadores para o SUS, temos convico da importncia desta proposta em nvel nacional e trabalhamos para sua consolidao no nvel local, sabendo que muito ainda temos a construir.
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BALDISSEROTTO, J. et al. A Residncia integrada em sade do Grupo Hospitalar Conceio - SIS/GHC. Momentos & Perspectivas em Sade, Porto Alegre, v. 16, n. 2, p. 46-50, 2003. BENEVIDES, R.; PASSOS, E. Humanizao na sade: um novo modismo? Interface, Botucatu, v. 9, n. 17, p. 389-394, ago. 2005. BRASIL. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Ensino e Pesquisa. Cartilha da RIS/GHC. [S.l.: s.n.], 2006a. Disponvel em: <http:// www.ghc.com.br/GepNet/cartilharis.pdf>. ______. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Ensino e Pesquisa. Projeto poltico-pedaggico da RIS/GHC. [S.l.: s.n.], 2006b. Mimeo. ______. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Ensino e Pesquisa. Projeto da RIS/GHC. [S.l.: s.n.], 2004a. Mimeo. ______. Grupo Hospitalar Conceio. Portaria n 109, de 31 de maro de 2004. Cria o Programa de Residncia Integrada em Sade. [S.l.: s.n.], 2004b. Disponvel em: <http://www.ghc.com.br/GepNet/risportaria.htm>. BRASIL. Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Sade. Relatrio sobre a Comisso Nacional da Residncia Multiprofissional em Sade - CNRMS: processo de implantao. Braslia, 2005. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Caminhos para a mudana na formao e desenvolvimento dos profissionais de sade: diretrizes da ao poltica para assegurar Educao Permanente no SUS. Braslia, 2003a. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Poltica de educao e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade. Braslia, 2003b.
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Proposta de trabalho do Departamento de Gesto da Educao na Sade. Braslia, 2003c. Mimeo. ______. Senado Federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988. Disponvel em:<http://www.senado.gov.br/sf/ legislao/const/>. CAMPOS, G. W. S. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, n. 2, p. 219-230, 2000. CECCIM, R. B.; FERLA, A. A. Residncia integrada em sade: uma resposta da formao e desenvolvimento profissional para a montagem do projeto de integralidade da ateno sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/ABRASCO, 2003. p. 211-226. CECLIO, L. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS/ UERJ/ABRASCO, 2003. p. 197-210. DIERCKS, M. S.; PEKELMAN, R.; TAVARES, M. Currculo Integrado: projeto pedaggico para a Residncia em SFC/SSC: o estudo de problemas a partir da anlise da realidade. [S.l. : s.n.], 2005. Mimeo.
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Residncias em Sade: encontros multiprofissionais, sentidos multidimensionais

Alexandre de Souza Ramos1 Andr Campos Brigo2 Carla Carneiro3 Caroline Castanho Duarte 4 Juliano Andr Kreutz5 Helifrancis Cond Grppo Ruela6
Resumo: Este texto, apresentado por alguns residentes em nome do Frum Nacional de Residentes em Sade (FNRS), assume um papel coletivo, poltico e representativo para o(s) movimento(s) de residentes em estruturao e sinaliza um dos marcos no processo de amadurecimento deste(s) movimento(s) ao registrar o nascimento do FNRS no ano de 2006. Traz para reflexo alguns elementos indispensveis para a compreenso do atual momento das Residncias Multiprofissionais em Sade (RMS), discutindo no s a regulamentao, mas o modo de fazer, pensar e sonhar as residncias de qualidade. Para isso, contextualiza o movimento de residentes, a Poltica Nacional de Formao e o incentivo s residncias; discute alguns aspectos da multiprofissionalidade, o (re)surgimento das RMS, a diversidade encontrada entre os Programas de Residncia Multiprofissional, o processo de regulamentao e, para finalizar, apresenta alguns desafios que mais chamam a ateno do FNRS. Palavras-chave: Residncia Multiprofissional, Formao em Sade, Educao Permanente, Frum Nacional de Residentes em Sade.
Enfermeiro, residente em Sade Coletiva CEPS/SMS/UFS Aracaju. Integrante do Frum Nacional de Residentes em Sade. E-mail: alexandreupe@yahoo.com.br. Mdico veterinrio, residente em Sade Coletiva NESC/UFRJ. Integrante do Frum Nacional de Residentes em Sade. E-mail: toklara@yahoo.com.br. Odontloga, residente em Sade Coletiva da UPE/PE. Integrante do Frum Nacional de Residentes em Sade. E-mail: carlacgc@yahoo.com.br. Enfermeira, residente na Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul Ateno Bsica em Sade Coletiva. Integrante do Frum Nacional de Residentes em Sade. E-mail: carolineduarte@gmail.com. Enfermeiro, residente na Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul Ateno Bsica em Sade Coletiva. Integrante do Frum Nacional de Residentes em Sade. E-mail: julianokreutz@gmail.com. Fisioterapeuta, residente em Sade Coletiva NESC/UFRJ. Integrante do Frum Nacional de Residentes em Sade. E-mail: helifrancis@yahoo.com.br.
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1 - Encontros, vozes cruzadas e sentidos mexidos em cada um de ns: a produo do coletivo

Este texto apresentado por alguns residentes na inteno de dar voz a um autor (e ator) que se torna poltico, coletivo e representativo para o(s) movimento(s) de residentes em estruturao. Consiste em uma sistematizao de produtos de nossa histria de formao e da insero de cada um de ns nesse todo que possibilitado pela coletividade do encontro. Representa os muitos debates e embates que temos desenhado, onde o cada um de ns traz consigo outros colegas de residncia e de militncia pelo Sistema nico de Sade (SUS) e em defesa da vida. Demarca, desta forma, um importante feito no processo de amadurecimento do(s) movimento(s) de residentes ao registrar o nascimento do Frum Nacional de Residentes em Sade (FNRS) no ano de 2006. O FNRS foi idealizado no 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, espao que permitiu encontros (e desencontros) de diversos residentes de diferentes Programas de Residncias Multiprofissionais de alguns estados do Pas, sendo que sua traduo em sentidos objetivos e subjetivos s tomou forma no encontro de representantes de residentes de Programas de Residncia Multiprofissional7 realizado na cidade do Rio de Janeiro, entre os dias 6 e 8 de outubro de 2006. Neste momento ocorre a primeira reunio, com o objetivo de avaliar os processos at ento vividos e de manifestar os reais sentidos deste movimento em consolidao. Apesar de hoje termos como pauta principal a regulamentao da Comisso Nacional de Residncias Multiprofissionais em Sade (CNRMS), no perdemos de vista o processo histrico e ideolgico em que estamos imersos e sabemos que, aps o incio dos trabalhos da CNRMS, travaremos intenso dilogo com todos os atores engajados na construo desta poltica. Propomos para este texto um caminhar pela histria de etapas que marcam e determinam nosso processo de formao e pelo significado desta na construo da identidade de nosso movimento.
Programas de Residncia Multiprofissional representados: Sade Coletiva de Aracaju CEPS/SMS/UFS (SE), Sade Coletiva de Recife DMS/UPE (PE), Sade da Famlia da ENSP/Fiocruz (RJ), Sade Coletiva do NESC/UFRJ (RJ), Sade da Famlia da Casa de Sade Santa
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2 - A Poltica Nacional de Formao e o incentivo s residncias

No contexto da Reforma Sanitria brasileira, a 8 Conferncia Nacional de Sade (1986) e a Assemblia Nacional Constituinte (1988) dispararam a construo da mudana do modelo de ateno a sade e da ordenao da formao de profissionais para o SUS, processos imbricados. As Leis Orgnicas da Sade (Lei Federal n 8.080/90 e 8.142/90) e a Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o Sistema nico de Sade NOB/RH-SUS (BRASIL, 2005) representam um referencial de princpios e diretrizes para a poltica de formao na rea da sade. Esse arcabouo complementado pelas deliberaes da 12 Conferncia Nacional de Sade (2003) que indicam a formulao de uma Poltica de Formao para os Profissionais de Sade, desenvolvida por meio dos Plos de Educao Permanente em Sade, com o objetivo de discutir e implementar mudanas no processo de ensino na ps-graduao (especializao/residncia), com financiamento pblico e com a participao do controle social. prevista a constituio, em nvel estadual e nacional, de um sistema, coordenado pelo SUS, responsvel pela distribuio de bolsas e Programas de Residncia, segundo a formulao de poltica especfica, considerando a necessidade dos municpios e apresentando uma proposta de destinao de vagas de acordo com as necessidades de sade da populao e critrios epidemiolgicos. Ainda, a Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS: Caminhos para a Educao Permanente em Sade, instituda pela Portaria 198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004, prope como um dos eixos de ao a formao de profissionais na rea da Sade na modalidade de Residncias Multiprofissionais e Integradas, poltica aprovada pelo Conselho Nacional de Sade em sua Resoluo no 335, de 27 de novembro de 2003. Neste sentido, tambm, a 3 Conferencia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (2006) referenda e reafirma a importncia da implantao de novas metodologias de ensino visando formao de profissionais mais capacitados, voltados s prticas multiprofissionais, ao trabalho em equipe, contemplando os princpios e diretrizes do SUS, a articulao ensino-servio-comunidade, a participao e controle social. destacado que esta implantao deve orientar-se pelos interesses e necessidades da populao, mantendo um processo de avaliao e monitoramento, no intuito de reconhecimento do mrito social. Para esta elaborao so referenciados os atores do quadriltero da sade (gestores, formadores, assistncia e controle social).
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A partir do entendimento de que os processos de formao devem atuar junto ao quadriltero da sade, segundo Ceccim (2005), os elementos analisadores para pensar/providenciar a Educao Permanente em Sade so: a) anlise da educao dos profissionais de sade: mudar a concepo hegemnica tradicional (biologicista, mecanicista, centrada no professor e na transmisso) para uma concepo construtivista (interacionista, de problematizao das prticas e dos saberes); mudar a concepo lgicoracionalista, elitista e concentradora da produo de conhecimento (por centros de excelncia e segundo uma produo tecnicista) para o incentivo produo de conhecimento dos servios e produo de conhecimento por argumentos de sensibilidade; b) anlise das prticas de ateno sade: construir novas prticas de sade, tendo em vista os desafios da integralidade e da humanizao e da incluso da participao dos usurios no planejamento teraputico; c) anlise da gesto setorial: configurar de modo criativo e original a rede de servios, assegurar redes de ateno s necessidades em sade e considerar na avaliao a satisfao dos usurios; d) anlise da organizao social: verificar a presena dos movimentos sociais, dar guarida viso ampliada das lutas por sade e construo do atendimento s necessidades sociais por sade. Uma Poltica Nacional de Formao para o SUS deve contribuir, ento, na construo da gesto autnoma e descentralizada do SUS, na regionalizao e interiorizao da ateno sade, no cuidado integral (que produza acolhimento, vnculo e responsabilizao) e no fortalecimento da participao popular e do controle social. Mas afinal, o que entendemos por residncia e multiprofissionalidade? Admite-se hoje a inevitvel existncia de certa sobreposio de limites entre as disciplinas. O mesmo ocorre com os campos de prtica. Nesses termos, quase todo campo cientfico ou de prticas seria interdisciplinar e multiprofissional. Guattari e Deleuze (1976) na filosofia, na poltica e na clnica, e McNeill e Freiberger (1993) na matemtica, so exemplos levantados por Campos (2000). Para explicar melhor, recorremos ao conceito de intercessores proposto por Merhy (2002). Ao propor essa discusso o autor procura promover uma ruptura com a tradio filosfica que compreende o movimento partindo da delimitao de sua origem e de uma valorao transcendente. Quando prope
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o termo intercessores, confere visibilidade s possibilidades de emergncia do novo a partir de novas conexes e seriaes, virtualidade que se articula entre os fragmentos de sentido e de real que constituem a experincia. Nesta direo, entendemos que a residncia um espao de (trans)formao para trabalhadores da sade (inseridos na interseo ensinoservio) articulado como dispositivo da educao permanente, que tem como um dos princpios referenciais a integralidade do cuidado e como princpio operador o trabalho em equipe interdisciplinar. uma modalidade de formao ps-graduada (lato sensu), que se realiza pelo exerccio, sob superviso, da prtica profissional que deve ser oferecida em ambientes de trabalho qualificados, dotados de corpo tcnico-profissional com titulao profissional ou acadmica reconhecida e de instalaes apropriadas ao ensino em servio, com vistas a proporcionar o aumento da capacidade de dilogo e o alcance de uma compreenso ampliada das necessidades de sade do indivduo/coletivo. Os Programas de Residncia Multiprofissional, particularmente, devem ser construdos de modo a proporcionar o desenvolvimento dos ncleos especficos de saberes e prticas de cada profisso na rea e tambm o campo do cuidado, que comum a todas as profisses da sade. Na Residncia Multiprofissional h atividades e experincias a que todas as profisses envolvidas devem estar expostas em conjunto e outras que so especficas para cada uma delas. Ou seja, campo e ncleo devem estar articulados para o desenvolvimento de competncias comuns, por um lado, e de competncias especficas, por outro. A institucionalizao dos saberes e a sua organizao em prticas se do mediante a conformao destes ncleos e campos. Ncleo como uma aglutinao de conhecimentos e como a conformao de um determinado padro concreto de compromisso com a produo de valores de uso. O ncleo demarca a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional; e o campo, um espao de limites imprecisos onde cada disciplina e profisso buscam em outras, apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas (CAMPOS, 2000). O que permite esclarecer certas polmicas quando do debate desta integrao de diversos profissionais em atuao em equipe, seja em processo de formao, ou no cotidiano dos servios de sade. A materializao destas possibilidades de formao multiprofissional pode ser traduzida nos Projetos Polticos Pedaggicos, no intuito de formar sujeitos com a capacidade de compreender e significar, de modo ampliado, os desafios de implementao do SUS e as necessidades individuais e coletivas de uma
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determinada populao com habilidades, conhecimentos e atitudes para elaborao, execuo e coordenao de intervenes produtoras de autonomia apropriados de uma pedagogia que os permitam ser sujeitos da construo de saberes de modo permanente (RAMOS, 2006).
3 - Programas de Residncias Multiprofissionais em Sade (RMS): histria e diversidade

Em um documento intitulado Multiprofissionalidade nas Residncias em Medicina Preventiva e Social, produzido em novembro de 1983, em Joo Pessoa (PB), por um Grupo de Trabalho constitudo pela Associao Brasileira de Psgraduao em Sade Coletiva (ABRASCO) a partir da recomendao do 2 Frum Nacional sobre Residncias em Medicina Preventiva e Social, encontramos um pouco sobre a histria da Residncia Multiprofissional (PEDERNEIRAS et al, 1984). Segundo o documento assinado por Pederneiras et al (1984), a multiprofissionalidade na residncia surgiu a partir do Programa de Apoio s Residncias de Medicina Preventiva, Medicina Social e Sade Pblica (PAR MP/MS/SP), criado pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), em 1979. O programa aproveitou o Treinamento Avanado em Servio (TAS), uma experincia da Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) que vinha se desenvolvendo com clientela multiprofissional desde 1977. A partir da, vrios programas apoiados pelo PAR dispararam experincias de Residncia Multiprofissional (Tabela 1). No entanto, a partir de 1982 houve uma modificao da proposta do Inamps em relao ao setor: todas as residncias existentes na rea de medicina preventiva e social foram incentivadas a se transformarem em Residncias de Medicina Geral Comunitria. Uma das decorrncias dessa proposta foi a extino do financiamento, por parte do Inamps, de residentes no-mdicos (PEDERNEIRAS et al, 1984).
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Tabela 1 - Constituio turmas RIS/GHC

INSTITUIO Escola Nacional de Sade Pblica Univ. Federal da Bahia Univ. Fed. de Minas Gerais Univ. Federal da Paraba Santa Casa de So Paulo Univ. Federal do Cear Univ. Federal do Maranho Faculdade Medicina Petrpolis Secr. Sade RS/Projeto Murialdo Univ. Estado do Rio de Janeiro Fundao Univ. do Amazonas Univ. Federal do R.G. Norte Univ. Federal de Pernambuco Univ. Federal de Gois Univ. Federal de Pelotas TOTAL Mdicos 13 8 16 10 10 4 8 10 10 12 0 0 2 0 0 103 1980 No 8 0 0 5 5 0 0 0 5 0 0 0 6 0 0 29 Total 21 8 16 15 15 4 8 10 15 12 0 0 8 0 0 132 Mdicos 13 8 16 12 10 6 8 10 10 12 6 6 12 8 5 142 1980 No 8 2 0 8 5 0 0 5 5 5 0 0 7 0 0 45 Total 21 10 16 20 15 6 8 15 15 17 6 6 19 8 5 187*
*Total Geral (R1 + R2) = 319 Residentes. Fonte: Buss, 1982, p. 65.
A partir da metade da dcada de 90, sob orientao dos fruns participativos da sade e na condio de importante estratgia na busca da Integralidade, comearam a surgir novos programas de RMS, como o Programa de Residncia em Sade Mental, do Instituto Philippe Pinel, em 19948, o Programa de Residncia em Sade Coletiva, do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 19959 e o Programa de Residncia Integrada em Sade, da Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul, em 1999. Este ltimo assegurado pela Portaria Estadual 16/9910, com financiamento garantido pela Lei Estadual 11789/0210, formando trabalhadores nas nfases de Ateno Bsica na Sade Coletiva, Sade Mental na Sade Coletiva, Dermatologia Sanitria e Pneumologia Sanitria. Ainda, com a ampliao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade/ Programa de Sade da Famlia (PACS/PSF), anunciada a necessidade de competncias profissionais adequadas a estes campos de trabalho em expanso. Desde 2002, as Residncias Multiprofissionais em Sade da Famlia tm se constitudo como importante estratgia de formao profissional para atuar nos referidos programas. Este recorte de tempo marcado pelo incio do
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Informao disponvel em: <http://www.saudemental.med.br/Pinel.htm>. Acesso em: 17 out. 2006. Informao disponvel em: <http://www.nesc.ufrj.br/posgrad.htm>. Acesso em: 17 out. 2006.
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financiamento federal, pelo Ministrio da Sade, para esta modalidade de formao. Atualmente existem algumas dezenas de Programas de RMS distribudos em grandes cidades das regies Nordeste, Sudeste e Sul do Pas. Entre esses, h uma grande diversidade de Projetos Polticos Pedaggicos e de prticas/ funcionamento dessas residncias. A maioria desses programas trabalha com nfase em Sade da Famlia, mas h outros, com nfase em sade coletiva, ateno bsica, sade mental, cardiologia, dermatologia, pneumologia e intensivismo. A maioria dos programas tem acesso limitado a algumas profisses, o que tem variado conforme a nfase e outros motivos, como os interesses das corporaes profissionais. As diferenas entre as RMS se do das mais diversas formas, desde a natureza (pblica, privada, filantrpica) e estrutura da instituio de ensino disponvel para a formao, a relao desta com a rede SUS relao ensinoservio , a qualificao da preceptoria, a participao dos atores envolvidos na construo dos programas, a avaliao, o financiamento, a proposta de vivncia/contato/encontro com o SUS, a carga horria, entre outras. A falta de articulao e debates sobre RMS contribuiu para esta diversidade, que s vezes descaracteriza a proposta/finalidade desta modalidade de formao. Temos exemplos extremos de RMS no Brasil, onde em alguns casos a existncia do Programa de Residncia vista, por exemplo, como facilidade de disponibilizar mo-de-obra barata para os servios da rede. Problemas como barreiras para participar da construo dos programas, ausncia ou desqualificao das preceptorias, bem como, da relao ensinoservio, no so raros. Por outro lado, h experincias muito importantes pelo Pas onde a RMS tida como estratgia para consolidao do SUS, para alm da formao de profissionais residentes, agindo como dispositivo capaz de promover a prxis nos servios e entre os servios envolvidos. Diante desta diversidade e da falta de garantia de continuidade dos programas, se apresenta urgente a necessidade de legitimar essa conquista do Movimento Sanitrio para a construo do SUS, de forma que se possa garantir o acompanhamento, a avaliao, a acreditao e o financiamento das residncias j existentes e a ampliao do nmero de Programas de RMS (DA ROS et al, 2006). Mas se estamos falando de toda essa diversidade e da necessidade da regulamentao das Residncias Multiprofissionais em Sade, cabe perguntar: quais tm sido os mecanismos de seleo/eleio de programas para financiamento? Quem responsvel por esta avaliao? Onde esto situadas ou sendo construdas as avaliaes dos programas? Quem decide qual a demanda de formao em sade em cada local? A reflexo sobre essas questes pode ajudar o leitor a perceber a situao atual e o quanto temos que avanar.
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4 - Um pouco sobre o processo de regulamentao em andamento

Desde 2005 esforos vem sendo feitos para a regulamentao das Residncias Multiprofissionais em Sade. Como conquistas podemos citar a Lei no 11.129, de 30 de junho de 2005, que cria a Residncia Multiprofissional em rea da Sade, sua regulamentao pela Portaria Interministerial n 2.117, de 03 de novembro de 2005 e a realizao do I Seminrio Nacional de Residncias Multiprofissionais em Sade. Em 2006, o movimento de residentes props um projeto ao Ministrio da Sade, intitulado Projeto de articulao e produo de debates sobre a Formao Profissional em Sade: Residncias Multiprofissionais em Sade, e essa parceria promoveu trs seminrios regionais (Sul/Sudeste, Centro-Oeste/ Norte e Nordeste) e o II Seminrio Nacional de Residncias Multiprofissionais em Sade. Este seminrio nacional teve como objetivo principal a criao de um espao ampliado de debate e articulao que pudesse potencializar o processo de implementao e regulamentao desta modalidade de formao. Mais do que a regulamentao das Residncias Multiprofissionais, esta parceria intensificou a discusso sobre a formao de trabalhadores para o Sistema nico de Sade em todas as regies do Pas, sensibilizando/coresponsabilizando diversos atores (gestores, coordenadores de Programas de Residncia, instituies formadoras, conselhos de sade, preceptores/tutores, associaes de ensino, trabalhadores, residentes, estudantes). Conquistamos, de forma coletiva e participativa, o reconhecimento, nacionalmente, da relevncia da poltica em discusso e da estratgia de formao em servio. Fruto desses seminrios, a Sistematizao da Produo dos Debates, realizados nos seminrios regionais, texto produzido pelo coletivo proponente do projeto e pactuado junto ao Ministrio da Sade, contm a orientao de princpios e diretrizes para os programas e atribuies, funcionamento e composio da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (CNRMS). Esse produto foi discutido e aprovado no II Seminrio Nacional de Residncias Multiprofissionais em Sade. Entretanto, os esforos pela regulamentao das RMS continuam atualmente por meio de articulaes e fortalecimento das relaes entre diversos atores envolvidos, e do Grupo de Trabalho Nacional, criado, a partir desses seminrios, para agilizar o processo poltico e burocrtico para assinatura do Decreto-Lei ou Portaria Interministerial, entre os ministrios da Sade e da Educao, que regulamenta a de CNRMS. Alm desses esforos e avanos, importante ressaltar que, dentre os diversos atores que vm se organizando no Pas, o Frum Nacional de Residentes em Sade surge como um essencial ator poltico, configurado em um espao de articulao nacional dos residentes em sade, que contribui para a
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potencializao e materializao do debate sobre a Residncia em Sade, enquanto estratgia de consolidao do SUS. Mas, cabe perguntar: regulamentar pra qu? O que queremos da CNRMS? Regulamentar as Residncias Multiprofissionais pode ter diversas implicaes. Sedentos por mudanas nos programas que vivenciamos, talvez tenhamos de engolir reformas amargas. Uma Comisso que legalize os programas inovadores pode autorizar as invenes cotidianas que fazemos no trabalho e na formao em sade (e cria novas possibilidades de legitimao destas), mas, uma Comisso extremamente normatizadora e reguladora, tambm pode instituir padres e diretrizes cerceadoras das expresses das singularidades locorregionais e das nossas criatividades. Por que pensar nisso agora? Para situar melhor os potenciais do processo de regulamentao das Residncias Multiprofissionais. Que mudanas pensamos viabilizar por meio da CNRMS? Falamos da desqualificao das preceptorias, das relaes pedaggicas domesticadoras, das infra-estruturas inadequadas? Queremos formar centros de excelncia em formao de trabalhadores da sade (to excelentes que talvez esqueam das precariedades do mundo concreto)? Pensar isto no implica em desistirmos da disputa na composio e atuao da CNRMS. Estrutura e gesto democrticas e descentralizadas podem garantir que formemos uma rede de projetos e construes inovadoras integradas, no padronizadas. Em diferentes trincheiras podemos fazer nossa luta. Mas, que luta essa? Muitos desafios esto postos.
5 - Nossos desafios e horizontes

No item Princpios e Diretrizes para os Programas de Residncia em Sade, contido no texto Sistematizao da Produo dos Debates Realizados nos Seminrios Regionais (www.lappis.org.br), encontramos algumas pistas para inventarmos nossas respostas aos desafios cotidianos do ensino em servio. Ao utilizarmos esses princpios e diretrizes como dispositivos de anlise das prticas nas residncias podemos pensar algumas imagens-situaes provocadoras. Todos eles convergem na vontade de mudana da perspectiva do pensar e do agir em sade, trazendo, portanto, novos rumos. Comecemos pelo processo pedaggico. Nas diretrizes, so postas como referncia as pedagogias problematizadoras, que consideram os atores sujeitos do processo de aprendizagem e sujeitos de processos sociais. Como constituir isto numa modalidade de formao que , muitas vezes, entendida como treinamento em servio? A dimenso de treinamento (quase adestramento) autoriza os discursos
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dos especialistas (seja por formao acadmica ou experincia profissional) e nega muitas possibilidades de interlocuo. Criam-se estratgias pedaggicas domesticadoras, de reproduo do institudo, centradas na expectativa de transmisso de saberes. Nestes termos, preceptores supervisionam, orientam e avaliam. Residentes ocupam-se de apreender os modos corretos de agir, intimidamse e acatam. Esta dualidade exagerada no representa as complexas relaes de controle-autonomia nos processos de ensino aprendizagem, mas indica um exerccio de poder desigual que evidente. Que iniciativas poderiam dar conta de algumas mudanas? Construes compartilhadas de projetos teraputicos, definindo como marcador de qualidade a inventividade, a criao de intervenes incomuns, numa perspectiva usurio-centrada; gestes colegiadas dos servios e dos Programas de Residncia; espaos institucionais de ampla discusso do Projeto Poltico Pedaggico e dos planos de ensino; associaes, fruns e assemblias de residentes; avaliaes do processo de ensino aprendizagem (educadoreseducandos), no qualificadas por critrios de desempenho do residente? Muitas questes podem ser pensadas e certamente algumas esto sendo experimentadas pelo Pas. Talvez um primeiro passo para a mudana de perspectiva pedaggica, assumindo posturas problematizadoras, seja pensar problematicamente a relao ensino-aprendizagem. Entretanto, por mais dialgica que for a formao, no esto garantidas transformaes nos modos de agir em sade. A talvez se mostre relevante a discusso das concepes de sade. Se pensamos em educao para a mudana, as concepes centradas na doena, medicalizantes e privatistas precisam ser questionadas. Ser possvel formar trabalhadores numa perspectiva usuriocentrada em servios procedimento-centrados? Deve ser critrio para implantao de residncias concepes progressistas e ampliadas de sade? Se considerarmos as residncias como dispositivos para a educao permanente, pelo potencial questionador do institudo e pelas possibilidades de inventividade no processo de formao (que pressupe um inacabamento das competncias e prticas profissionais), no procuraremos centros de excelncia para a formao, mas lugares-comuns, que propiciem um recriar constante do trabalho em ato, dinamizado pelas teorizaes questionadoras da educao. Novas concepes de sade podem ser institudas na relao ensino-servio. Atentemos que concepes ampliadas de sade perpassam, tambm, por processos multiprofissionais e de redefinio (ou alargamento) dos limites disciplinares. Neste sentido, medicina, enfermagem e odontologia so reas suficientes para definirmos uma reestruturao produtiva no setor Sade (equipe mnima de Sade da Famlia)? A soma dos agires profissionais garante a integralidade do cuidado? Se pensarmos em estratgias de integrao
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disciplinar, de que dispositivos as residncias podem lanar mo? Construes compartilhadas de projetos teraputicos, planejamento participativo, avaliao e monitoramento da eficcia do trabalho descentrados da doena, numa perspectiva usurio-centrada so alternativas. Ou seja, este um campo a ser permanentemente (re)inventado, pois falamos de processos e no de receitas. Ainda, a definio de linhas de cuidado, trabalho em rede, integrao/ implicao ensino-servio, parcerias interinstitucionais (de socializao de acmulos, assessoria e construes compartilhadas) so outras formas de criar processos pedaggicos para os trabalhadores e instituies na perspectiva da construo de mudanas em defesa da vida individual e coletiva, que a finalidade do setor Sade. Portanto, estes devem ser dispositivos utilizados na organizao das residncias. Considerando que as Residncias Multiprofissionais em Sade podem ser dispositivos potentes para instituir mudanas no setor, a sua definio como importante estratgia dentro de uma poltica de Estado de formao de trabalhadores para a sade implica em financiamento que d conta da qualificao dos profissionais envolvidos e da ampliao equnime (interiorizao e regionalizao) do nmero de programas nacionalmente. No bastam as discusses pedaggicas e de organizao do processo de trabalho. O incentivo financeiro para esta modalidade de formao fundamental para sua consolidao e manuteno em contextos onde o seu carter instituinte est na contramo das perspectivas conservadoras dominantes na produo da sade. Quando falamos em mudana, inovao e inventividade h a necessidade de uma sistematizao das prticas inovadoras de formao, bem como de estudos de anlise de qualidade (sob uma lgica usurio-centrada) dos programas vigentes. E, alm disso, urgente a criao de canais de comunicao entre os programas, para que suas experincias possam circular e, socializadas, sejam pensadas problematicamente, reinventadas e ampliadas. Enfim, pensamos que as residncias, adotando metodologias dialgicas, problematizadoras e participativas, que promovam aprendizagem significativa e consideram os atores envolvidos como sujeitos do processo de ensinoaprendizagem-trabalho e protagonistas dos processos sociais, tm potencial para desenvolver processos pedaggicos produtores de sujeitos e que garantam a vinculao, a responsabilizao e o compromisso dos residentes nos diversos espaos de sua insero, preparando os mesmos para a construo da prpria autonomia para darem continuidade aos seus processos de formao, sendo capazes de identificar e buscar os saberes a serem agregados mediante situaes/ problemas da realidade. Neste bojo, a avaliao do processo de formao deve ser contnua e os residentes devem ter papel ativo no planejamento e gesto do modelo pedaggico.
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Pensar nessa diversidade de demandas que esto colocadas e nas tantas que iro surgir com o progresso das RMS, discutindo no s a regulamentao, mas o modo de fazer, de pensar e de sonhar com Residncias de qualidade, exigir de todos os atores envolvidos nessa construo uma relao de parceria e articulao. Reafirmamos que o Frum Nacional de Residentes em Sade mais um espao de militncia, encontro e debate para a construo das Residncias em Sade como potenciais na efetivao de novos modos de agir em sade, balizado pelo SUS, em defesa da vida individual e coletiva.
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Residncia Multiprofissional em Sade segundo a perspectiva do Social
Solange Belchior1 Francisca da Silva2 Angela Hygino3
Resumo: As instncias do controle social do Sistema nico de Sade (SUS) as conferncias de sade e os conselhos de sade, nas trs esferas governamentais - tm promovido debates relevantes, particularmente no que diz respeito formao em sade, dentre outros temas. O que tem sido evidenciado nestes debates que h um descompasso entre a formao em sade e as necessidades scio-sanitrias da populao brasileira. Neste sentido, observa-se a necessidade de se adequar o processo de formao em sade, repensando os atuais currculos, de modo que estes possam atender e dar conta das necessidades concretas da populao, considerando o perfil epidemiolgico de cada regio e os indicadores sociais de sade que o informa. Tais debates resultaram na formulao de propostas de polticas pblicas que contemplem uma reverso do quadro atual no sentido acima proposto, com nfase no projeto para a implantao da Residncia Multiprofissional, no mbito do SUS. Neste artigo, pretende-se abordar criticamente o modelo de formao para a sade vigente e apresentar como vem se desenvolvendo o processo de discusso nos fruns de controle social do SUS. Palavras-chave: Residncia Multiprofissional, Controle Social, SUS.
Enfermeira. Habilitao em obstetrcia e licenciatura. Conselheira Nacional de Sade, representante da Federao Nacional dos Enfermeiros (FNE), gesto 2002/2006. Membro efetivo da Comisso Intersetorial de Recursos Humanos do Conselho Nacional de Sade (SUS). Enfermeira. Docente da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Presidente da Associao Brasileira de Enfermagem (ABEN). Membro efetivo da Comisso Intersetorial de Recursos Humanos do Conselho Nacional de Sade (SUS). Assistente social. Mestre em servio social pela PUC/RJ. Docente da ESS/UFRJ e doutoranda do Programa de Ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz). Conselheira municipal de sade, gesto 1999/2001.
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1 - O debate sobre a Residncia Multiprofissional no controle social

As Conferncias Nacionais de Sade, da VIII a XII, assim como as Conferncias Nacionais de Recursos Humanos para o SUS, a I e a II, foram extremamente frteis na contribuio para o debate acerca do processo de formao em sade vigente no Pas. Tais conferncias apresentaram como resultado vrias propostas de reformulao do modelo de formao em sade vigente. De modo geral, em todas as instncias do controle social, foi ressaltada a necessidade de integrao dos diferentes saberes em sade, de modo a se constituir equipes verdadeiramente integradas e desenvolvendo a assistncia sade no contexto de uma ao multiprofissional e interdisciplinar. Como resultado desta postura, o que se pretende produzir uma inflexo de tal modo nas prticas conservadoras das aes em sade, rompendo-se com a hegemonia de poder existente nas equipes de sade. A integrao das equipes e a valorizao dos saberes inerentes a cada profisso, em ltima instncia, vo permitir a viso global dos riscos sanitrios da populao brasileira, assim como permitir que os problemas apresentados pelos usurios do SUS sejam percebidos pela equipe em sua totalidade, reformulando ento as prticas e cuidados em sade, fundamentadas no modelo mdico assistencial vigente4. Ainda no mbito do controle social, a III Conferncia de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, realizada em maro de 2006, abordou o tema da Residncia Multiprofissional no captulo da Educao em Sade, ressaltando a necessidade de implantar Programas de Residncia nas reas profissionais de sade, contemplando o conjunto das categorias de trabalhadores da sade, garantindo-lhes a especializao. Para tanto, recomendou-se o compromisso e o envolvimento dos gestores do SUS neste processo, cabendolhes a responsabilidade pela criao de Programas de Residncia e alocao de recursos, de modo que tais programas sejam efetivamente implantados. Entretanto, a responsabilidade pela implantao de Programas de Residncia no foi determinada apenas para os gestores do SUS, na medida em que foram includos, tambm como responsveis, os docentes, os pesquisadores, os trabalhadores da sade e os estudantes. Por outro lado, o debate nacional promovido pelo Conselho Nacional de Sade (CNS), objetivando a construo na Norma Operacional Bsica de
A este respeito, consultar a Norma Operacional Bsica do SUS (BRASIL, 1997).
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Recursos Humanos (NOB/RH-SUS), incluiu como pauta de discusso dos conselhos de sade, nas trs esferas de governo, a temtica da educao na sade. Como resultado desta mobilizao, foi publicado o documento NOB/ RH-SUS, em 2003, na gesto do ento Ministro Humberto Costa. Vale destacar que a atuao da Comisso Intersetorial de Recursos Humanos (CIRH), do CNS, promoveu, sistematicamente, amplos debates em torno da NOB/RH-SUS, em todo o territrio nacional. O comparecimento do Ministro da Educao Cristvo Buarque reunio plenria do CNS, em 2002, resultou na formalizao de um compromisso do Ministrio da Educao (MEC), em atender as reivindicaes do, no que se refere construo e o encaminhamento de polticas conjuntas de educao na sade - MEC/MS atendendo, assim, ao artigo 200, da Constituio Federal (BRASIL, 1988). A partir de ento, diversas portarias e leis federais relativas educao na sade foram publicadas pelos dois ministrios citados. Dentre estas portarias, as que se referem Residncia Multiprofissional em Sade (Portaria Interministerial no 2.117, de 3 de novembro de 2005; Portaria n 1.111/GM de 5 de julho de 2005 e Lei n 11.129, de 30 de junho de 2005). A criao Secretaria de Gesto do Trabalho e de Educao na Sade, no mbito do Ministrio da Sade (MS), com poder decisrio, status institucional e recursos financeiros prprios para produzir aes e traar estratgias de reverso da realidade do trabalho e educao na sade constituiu um marco na conquista dos movimentos sociais em defesa do SUS.
O controle social conceitua que o modelo atual de formao em sade se caracteriza como biomdico, fragmentado, com nfase na doena e pouco ajustado s necessidades sanitrias do Pas. Em contraponto a este modelo, a Residncia Multiprofissional em Sade objetiva construir saberes coletivos, relaes democrticas entre os trabalhadores da sade e a ruptura com as prticas de formao voltadas para a valorizao do mercado de tecnologias que devem ser consumidas a qualquer preo, em detrimento da liberdade de escolha de outras prticas assistenciais em sade, desqualificando, ainda, a competncia dos diferentes componentes da equipe multiprofissional de sade. A necessidade de construir novos saberes integrados a partir do cuidado e dos cuidadores, aproveitando inteiramente as competncias adquiridas por esses trabalhadores em benefcio dos usurios do SUS, de fundamental
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importncia para a correo do atual modelo de ateno sade. Se a populao brasileira foi audaciosa para construir um arcabouo legal baseado nos princpios da universalidade e integralidade da assistncia sade, torna-se necessrio liberar as amarras da formao da sade voltada, exclusivamente, para o mercado, buscando uma nova formao, de modo que os cidados cuidados e os cidados cuidadores tenham a liberdade de buscar os melhores caminhos e, neste sentido, a Residncia Multiprofissional, certamente um deles.
BRASIL. Lei n. 11.129, de 30 de junho de 2005. Institui o Programa Nacional de Incluso de Jovens ProJovem; cria o Conselho Nacional da Juventude CNJ e a Secretaria Nacional de Juventude; altera as Leis nos 10.683, de 28 de maio de 2003, e 10.429, de 24 de abril de 2002; e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 01 jul. 2005. ______. Ministrio da Sade. Coordenao-Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS. Relatrio Geral da II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para o SUS. Cadernos RH Sade, Braslia, v. 1, n. 1, 1993. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.111, de 5 de julho de 2005. Fixa normas para a implementao e a execuo do programa de bolsa para a educao pelo trabalho. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 7 jul. 2005. ______. Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Sade. Documentos preparatrios para a 3 Conferencia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade: trabalhadores de sade e a sade de todos os brasileiros: prticas de trabalho, gesto e participao. 2. ed. Braslia, 2005. 73p. ______. Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Sade. Princpios e diretrizes para a gesto do trabalho no SUS (NOB RH SUS). 3. ed. rev. atual. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 98p.
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______. Ministrio da Sade; Ministrio da Educao. Portaria n. 2.117, de 3 de novembro de 2005. Institui o programa de bolsas para Educao pelo Trabalho e cria a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade CNRMS. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 4 nov. 2005. Seo 1, p. 112 ______. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB-SUS 96). Braslia, 1997. ______. Senado Federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988. CONFERNCIA NACIONAL DE RECURSOS HUMANOS PARA A SADE, 1., 1986, Braslia. Relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade, 1986. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8., 1986, Braslia. Anais... Braslia: Ministrio da Sade, 1987. 429p. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 9., 1992, Braslia. Anais... Braslia: Ministrio da Sade, 1993. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 10., 1996, Braslia. Relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 11., 2000, Braslia. O Brasil falando como quer ser tratado: efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanizao na ateno sade com controle social: relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 12., 2003, Braslia. Relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
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Concluso
O conjunto dos textos materializou, com diversidade de exemplos, a potncia da estratgia das Residncias Multiprofissionais em Sade (RMS). Explicitam como a Residncia Multiprofissional em Sade estrutura-se como importante estratgia de formao para os trabalhadores do setor Sade, principalmente por meio dos relatos de que a insero dos processos de formao nos servios de sade so efetivos impulsionadores para a transformao das realidades sanitrias e epidemiolgicas. Os relatos fornecem subsdios para abrir novos debates acerca das dificuldades e desafios das RMS, permitindo tambm apontar os avanos, mritos e possibilidades de superao dos entraves apontados. Desta forma, procuramos delinear aqui os principais desafios postos pelos programas para estabelecer um dilogo com as estratgias de superao. Sem dvida, todo o esforo de pactuao com os gestores municipais e estaduais intensificou-se bastante na construo dos projetos. Esse processo tem favorecido a construo da integrao entre ensino-servio e ajuda a abrir os caminhos a serem trilhados pelos cursos de graduao em sade a partir da implementao do Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade). Vale ressaltar que, do ponto de vista do financiamento, o Ministrio da Sade (MS) tem assumido a grande maioria dos projetos, o que demonstra uma necessidade de sensibilizao dos gestores municipais e estaduais para incentivar a estratgia de formao, que tem como alguns de seus principais efeitos o preenchimento de quadros tcnicos adequados s atividades dos servios e as necessidades da populao. Um dos principais efeitos potencializadores desta articulao ensinoservio foi a abertura qualitativa dos servios e, por conseguinte da prpria comunidade, para a insero dos residentes. Isto usualmente se dava informalmente, por meio de relaes pessoais e no institucionais orgnicas como hoje vem se construindo. Neste sentido, a formao de tutores e preceptores tambm tem entrado na pauta dos programas e isto revela o reconhecimento de um campo da sade que inclui a universidade e o servio como intimamente ligados e interdependentes, pois os trabalhadores dos servios descritos como tutores participam e so diretamente responsveis pela qualidade da formao dos
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residentes. O desafio formar quadros deste profissionais nos servios e na prpria universidade, afinal o preceptor tambm precisa compreender a dinmica dos servios e sua insero numa rede complexa de ateno sade. O fato de preceptores, em alguns momentos, se perceberem sem a qualificao necessria para as atividades de pesquisa ligadas residncia, merece estudo mais aprofundado e dinmicas de re-significao dos saberes. Certamente, o maior desafio nas turmas pioneiras foi encontrar professores com perfil e disponibilidade para o processo. Tais docentes, via de regra, so escassos nos quadros universitrios tradicionais. Outro ponto que precisa de maior discusso so as modalidades de avaliao dos programas. A dificuldade de considerar a avaliao como um processo reflexivo e transformador; acabou por ser demonstrada quando se identificou que nos relatos de muitos programas ainda est ausente a discusso dos processos de avaliao e/ou a articulao desta com o desenvolvimento dos objetivos pedaggicos propostos pelo Programa de Residncia Multiprofissional numa perspectiva formativa. H necessidade de aprofundamento da discusso sobre critrios de avaliao que trabalhem as aes e intervenes do profissional residente e a aquisio das competncias propostas. E principalmente a avaliao do prprio programa, do seu impacto na rede, da sua possibilidade de formar profissionais para os servios onde so inseridos os residentes. E construir novos indicadores para avaliao dos programas. Uma questo a ser ainda enfrentada como se d efetivamente a construo da transdisciplinaridade no cuidado e tambm como cada ncleo de saber conservado e estimulado ao trabalho num campo que exige abordagem multiprofissional como o da sade. Segundo os relatos, as oportunidades de exercer a multi e interdisciplinaridade foram proporcionadas e estimuladas, e as dificuldades da construo desta prtica, desse exerccio, pde ser (des)velada ao se deparar com situaes e aes que exigiam dos residentes um des-construir valores individuais para que suas aes se constitussem em prticas humanizadoras e integrais. O movimento de desconstruo para a re-construo possibilitou a reflexo crtica de vrias aes que emergiam a partir das situaes vivencidas. A realidade dos servios foi fundamental para que os profissionais vislumbrassem um novo fazer, decorrente da cooperao que foi talvez um dos principais agentes ativos no processo das mudanas de atitudes individuais para multiprofissionais. Os servios de sade e as pessoas que o compem,
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propiciaram o substrato e o estmulo para a (re)flexo, o envolvimento e a interveno nas realidades que se apresentavam, por vezes facilitadoras, mas tambm dificultadoras do processo ensino-aprendizagem. Destaca-se a importncia da insero da residncia nos servios como estratgia capaz de promover a mudana nas prticas cristalizadas das equipes de sade, provocando criao de novos espaos de planejamento, de clnica, de cuidado, de promoo, de preveno e de educao em sade. Tambm por isto o papel de formadores no se resume a desenvolver habilidades tcnicas ( incontestvel sua importncia), mas estimular o pensamento, a busca pelo conhecimento, a emoo, a crtica e as novas proposies. O pensamento crtico s possvel com o dilogo. Outro desafio do sistema de sade a fixao de profissionais, acentuando os problemas nas periferias dos grandes centros, onde predomina a violncia e a escassez de recursos, no norte do Pas onde as distncia e as barreiras geogrficas inviabilizam ao profissional a continuidade de sua formao e o acesso as condies da urbanidade e o agreste do nordeste, ainda carente de instituies de formao que aproximem os profissionais de sade de seus territrios. Nestes cenrios a residncia tem demonstrado outro aspecto potencializador fundamental: a criao de vnculos e razes com os lugares. A populao que recebe os trabalhos dos residentes e da equipe do Programa de Sade da Famlia (PSF) tem reconhecido e pontuado com alegria a presena da residncia em sua comunidade, reconhecendo o trabalho e o acolhimento promovido por estes profissionais. O ato de compartilhar decises e a construo de processos de cuidado, caracterstica notria e singular do trabalho dos residentes, tem sido traduzido como grande investimento afetivo para ambos (residentes, comunidade, profissionais dos servios e controle social) e levado a excelentes resultados tanto do ponto de vista da resposta social quanto epidemiolgica no sentido de melhorar os indicadores de qualidade de vida e de promoo da sade. Quanto s dificuldades encontradas nos cenrios de prticas, algumas so inerentes ao prprio processo de implantao da ESF como alta rotatividade de profissionais nas equipes; poucas oportunidades de atualizao; profissionais formados numa lgica de assistncia diferente do que se prope a estratgia; financiamento das aes de sade, a convivncia da lgica de vrios modelos de ateno no mesmo espao e processo de trabalho, o que configura em vrias ESF; a tenso existente entre a lgica da produo e a lgica do cuidado; entre outras.
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A violncia outro problema importante a ser considerado e nos convida a pensar novas estratgias formativas que implicam identificar potencialidades no territrio e no estabelecer apenas aes de defesa e paralisia. Neste sentido, a ao intersetorial e a integralidade configuram-se como norte destas estratgias. Outra questo a de melhorar o processo pedaggico no cenrio de aprendizagem, procurando romper o pensamento dicotmico entre teoria e prtica. Romper este pensamento implica a construo conjunta com os docentes, preceptores, trabalhadores dos servios e residentes da proposta de elaborao de relatrios reflexivos, que so apresentados nas reunies de equipe nos diversos cenrios de aprendizagem. Outro grande desafio tem sido a baixa demanda de candidatos mdicos para a Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade, apesar das experincias de Residncia Integrada com a parte mdica credenciada pela Comisso Nacional de Residncia Mdica ter se tornado mais convidativa para os residentes mdicos que deixavam de receber o ttulo de residente, quando do programa no credenciado. Entre as estratgias que tem sido propostas e experimentadas esto as de complementar o salrio dos profissionais residentes, para equipar-los aos recebidos por outros mdicos na regio, diferenciar a remunerao do profissional com residncia em Medicina de Famlia e Comunidade no plano de cargos e salrios, bem como tornar esta modalidade de residncia pr-requisito para o concurso pblico para o cargo de profissional de sade da famlia e no caso de no haver concurso para contratao, manterse como pr-requisito para a contratao para o PSF. O financiamento estvel permanece como um dos principais desafios a serem vencidos. Buscar novos mecanismos de financiamento, na modalidade fundo-a-fundo, articulado com as estratgias do Pacto de Gesto, garantindo a perenizao do financiamento dos programas, permitir avanar na manuteno e ampliao das RMS. A necessidade de estabelecer responsabilidade tripartite no financiamento; tambm requer construo de novas pautas com gestores municipais e estaduais. possvel observar que ainda no prtica corrente para muitos profissionais de sade perceberem a necessidade de integrao entre aes de ensino-aprendizagem, de pesquisa e de cuidado em sade. A certificao de hospitais de ensino confrontou os profissionais com este novo desafio: a necessidade de desenvolver simultaneamente aes de ensino, pesquisa e ateno.
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Considerando a Residncia Multiprofissional em Sade como um processo em construo, com muitos caminhos possveis no que diz respeito aos campos de estgio, ao formato de preceptoria e tutoria, desenhos pedaggicos e de avaliao, bem como no que diz respeito nfase dos programas, alguns aspectos nos relatos dos programas devem ser destacados, como por exemplo: a necessidade de priorizao do tempo para planejamento das aes e suporte pedaggico; reavaliao de estratgias pedaggicas ao longo do processo; amplo incentivo participao e envolvimento dos residentes (nas equipes de estudo); necessidade de aprofundamento e fundamentao para assumir as aulas tericas por parte dos preceptores; elaborao de instrumentos para avaliar o processo e os resultados da aprendizagem coerentes com a estratgia pedaggica utilizada; garantia de tempo protegido do tutor para realizao da tutoria e acompanhamento sistemtico - sem perder de vista a necessidade de gerar autonomia - da equipe de residentes. Muitos relatos j apontam para conformao e utilizao de estratgias de superao dos principais problemas comuns aos programas, podemos elencar as seguintes: busca da coerncia entre o contedo programtico e a necessidade da prtica requerida pelo servio onde est inserido o residente; utilizao de metodologia de aprendizagem mais ativa e crtico-propositiva; possibilidade de aproximao e discusso dos contedos programticos com os tutores, favorecendo a qualificao dos profissionais da rede; aquisio de conhecimento e exerccio de prticas transdisciplinares para os preceptores/ tutores e residentes; oferta de cursos de especializao e qualificao profissional para preceptores e tutores; autonomia das equipes de residentes para a construo de prticas integrais aos indivduos e famlias das reas abrangidas pelos servios; planejamento estratgico e produo de conhecimento baseada na problematizao e reflexo da prtica e socializao desse conhecimento em diversos eventos da rea da Sade e principalmente com a comunidade e profissionais envolvidos no processo de trabalho. A verificao dos impactos da Residncia Multiprofissional em Sade e principalmente o destino dos egressos, devem ser objetos de estudos e pesquisas a serem desenvolvidos com o apoio do Ministrio da Sade. imprescindvel manter ativo o dilogo entre os vrios atores envolvidos na residncia, sem perder de vista a satisfao do usurio, que a finalidade deste movimento de mudana da gesto e da ateno em sade. Esperamos que a RMS, pela complexidade de sua construo, configurao e insero nos sistemas de sade locais, conserve e amplie o seu potencial de transformao do modelo de ateno doena-centrado para o
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usurio-centrado; demonstrando que com e pelo usurio que pode-se incrementar tanto as aes quantos os servios de sade. A construo do cenrio poltico que hoje permite a instituio da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional no mesmo departamento da Secretaria de Educao Superior do MEC, ao qual se vincula a Comisso Nacional de Residncia Mdica, atravessou um longo processo de concertao, no sem passar por dificuldades e tenses. Este contexto pde ser viabilizado a partir do estabelecimento de uma relao de confiana, respeito e mtua compreenso das competncias e limites da atuao tanto do Ministrio da Educao quanto do Ministrio da Sade. com base nesta compreenso que esto criadas as condies para o bom funcionamento e a necessria relao de cooperao a ser estabelecida entre a Comisso Nacional de Residncia Mdica e a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade. Ao MEC cabe a regulao e avaliao da educao, em todas as reas do conhecimento, e ao Ministrio da Sade, ordenar a formao de recursos humanos para o SUS. Ordenar ou colocar ordem implica em determinar a distribuio e o perfil profissional requerido, com base no perfil scioepidemiolgico da populao, no caso em questo, com a finalidade de atender com resolubilidade e qualidade s necessidades de sade. Entendendo que estas competncias ganham eficcia e efetividade na medida em que so exercidas de maneira articulada, a ao intersetorial para a formao e desenvolvimento de recursos humanos na sade foi inaugurada pela Portaria Interministerial MEC/MS n 2.118, de 3 de novembro de 2005. Tendo implementado j uma srie de aes conjuntas bem sucedidas no mbito desta portaria, os dois ministrios preparam-se agora para dar um passo muito importante, que consolida essa ao setorial como uma poltica de estado. Os ministrios da Educao e da Sade esto encaminhando Casa Civil a proposta de instituio, por Decreto, da Cmara Interministerial de Ordenao da Formao de Recursos Humanos em Sade.
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Anexos
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Anexo 1 Lei n 11.129, de 30.06.2005 Institui o Programa Nacional de Incluso de Jovens ProJovem; cria o Conselho Nacional da Juventude CNJ e a Secretaria Nacional de Juventude; altera as Leis nos 10.683, de 28 de maio de 2003, e 10.429, de 24 de abril de 2002; e d outras providncias. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1o Fica institudo, no mbito da Secretaria-Geral da Presidncia da Repblica, o Programa Nacional de Incluso de Jovens ProJovem, programa emergencial e experimental, destinado a executar aes integradas que propiciem aos jovens brasileiros, na forma de curso previsto no art. 81 da Lei no 9.394, de 20 de dezembro de 1996, elevao do grau de escolaridade visando a concluso do ensino fundamental, qualificao profissional voltada a estimular a insero produtiva cidad e o desenvolvimento de aes comunitrias com prticas de solidariedade, exerccio da cidadania e interveno na realidade local. 1o O ProJovem ter validade pelo prazo de 2 (dois) anos, devendo ser avaliado ao trmino do 2o (segundo) ano, com o objetivo de assegurar a qualidade do Programa. 2o O Programa poder ser prorrogado pelo prazo previsto no 1o deste artigo, de acordo com as disponibilidades oramentrias e financeiras da Unio. 3o A certificao da formao dos alunos, no mbito do ProJovem, obedecer legislao educacional em vigor. 4o As organizaes juvenis participaro do desenvolvimento das aes comunitrias referidas no caput deste artigo, conforme disposto em Ato do Poder Executivo. Art. 2o O ProJovem destina-se a jovens com idade entre 18 (dezoito) e 24 (vinte e quatro) anos que atendam, cumulativamente, aos seguintes requisitos: I -tenham concludo a 4 (quarta) srie e no tenham concludo a 8 (oitava) srie do ensino fundamental; II -no tenham vnculo empregatcio. 1o Quando o nmero de inscries superar o de vagas oferecidas pelo programa, ser realizado sorteio pblico para preench-las, com ampla divulgao do resultado. 2o Fica assegurada ao jovem portador de deficincia a participao no ProJovem e o atendimento de sua necessidade especial, desde que atendidas as condies previstas neste artigo. Art. 3o A execuo e a gesto do ProJovem dar-se-o, no mbito federal, por meio da conjugao de esforos entre a Secretaria-Geral da Presidncia da Repblica, que o coordenar, e os Ministrios da Educao, do Trabalho e Emprego e do Desenvolvimento Social e Combate Fome, observada a intersetorialidade, e sem prejuzo da participao de outros rgos e entidades do Poder Executivo Federal. Pargrafo nico. No mbito local, a execuo e a gesto do ProJovem dar-se-o por meio da conjugao de esforos entre os rgos pblicos das reas de educao, de 405
trabalho, de assistncia social e de juventude, observada a intersetorialidade, sem prejuzo da participao das secretarias estaduais de juventude, onde houver, e de outros rgos e entidades do Poder Executivo Estadual e Municipal, do Poder Legislativo e da sociedade civil. Art. 4o Para fins de execuo do ProJovem, a Unio fica autorizada a realizar convnios, acordos, ajustes ou outros instrumentos congneres com rgos e entidades da administrao pblica dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, bem como com entidades de direito pblico e privado sem fins lucrativos, observada a legislao pertinente. Art. 5o Fica a Unio autorizada a conceder auxlio financeiro aos beneficirios do ProJovem. 1o O auxlio financeiro a que se refere o caput deste artigo ser de R$ 100,00 (cem reais) mensais por jovem beneficirio, por um perodo mximo de 12 (doze) meses ininterruptos, enquanto estiver matriculado no curso previsto no art. 1o desta Lei. 2o vedada a cumulatividade da percepo do auxlio financeiro a que se refere o caput deste artigo com benefcios de natureza semelhante recebidos em decorrncia de outros programas federais, permitida a opo por apenas 1 (um) deles, nos termos do Ato do Poder Executivo previsto no art. 8o desta Lei. Art. 6o Instituio financeira oficial ser o Agente Operador do ProJovem, nas condies a serem pactuadas com o Governo Federal, obedecidas as formalidades legais. Art. 7o As despesas com a execuo do ProJovem correro conta das dotaes oramentrias consignadas anualmente no oramento da Presidncia da Repblica, observados os limites de movimentao, de empenho e de pagamento da programao oramentria e financeira anual. Pargrafo nico. O Poder Executivo dever compatibilizar a quantidade de beneficirios do ProJovem s dotaes oramentrias existentes. Art. 8o Ato do Poder Executivo dispor sobre as demais regras de funcionamento do ProJovem, inclusive no que se refere avaliao, ao monitoramento e ao controle social, e critrios adicionais a serem observados para o ingresso no Programa, bem como para a concesso, a manuteno e a suspenso do auxlio a que se refere o art. 5o desta Lei. Art. 9o Fica criado, no mbito da estrutura organizacional da Secretaria-Geral da Presidncia da Repblica, o Conselho Nacional de Juventude -CNJ, com a finalidade de formular e propor diretrizes da ao governamental voltadas promoo de polticas pblicas de juventude, fomentar estudos e pesquisas acerca da realidade socioeconmica juvenil e o intercmbio entre as organizaes juvenis nacionais e internacionais. 1o O CNJ ter a seguinte composio: I 1/3 (um tero) de representantes do Poder Pblico; II 2/3 (dois teros) de representantes da sociedade civil. 2o (VETADO) 3o Ato do Poder Executivo dispor sobre a composio a que se refere o 1o deste artigo e sobre o funcionamento do CNJ. Art. 10. O art. 3o da Lei no 10.683, de 28 de maio de 2003, passa a vigorar com a seguinte redao: Art. 3o Secretaria-Geral da Presidncia da Repblica compete assistir direta e imediatamente ao Presidente da Repblica no desempenho de suas atribuies, especialmente no relacionamento e articulao com as entidades da sociedade civil e na criao e implementao de instrumentos de consulta e participao popular de interesse do Poder Executivo, na elaborao da agenda futura do Presidente da 406
Repblica, na preparao e formulao de subsdios para os pronunciamentos do Presidente da Repblica, na promoo de anlises de polticas pblicas e temas de interesse do Presidente da Repblica, na realizao de estudos de natureza poltico-institucional, na formulao, superviso, coordenao, integrao e articulao de polticas pblicas para a juventude e na articulao, promoo e execuo de programas de cooperao com organismos nacionais e internacionais, pblicos e privados, voltados implementao de polticas de juventude, bem como outras atribuies que lhe forem designadas pelo Presidente da Repblica, tendo como estrutura bsica o Conselho Nacional de Juventude -CNJ, o Gabinete, a Subsecretaria-Geral, a Secretaria Nacional de Juventude e at 2 (duas) outras Secretarias. (NR) Art. 11. Secretaria Nacional de Juventude, criada na forma da lei, compete, dentre outras atribuies, articular todos os programas e projetos destinados, em mbito federal, aos jovens na faixa etria entre 15 (quinze) e 29 (vinte e nove) anos, ressalvado o disposto na Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990 -Estatuto da Criana e do Adolescente. Pargrafo nico. Fica assegurada a participao da Secretaria de que trata o caput deste artigo no controle e no acompanhamento das aes previstas nos arts. 13 a 18 desta Lei. Art. 12. Ficam criados, no mbito do Poder Executivo Federal, para atender s necessidades da Secretaria-Geral da Presidncia da Repblica, 25 (vinte e cinco) cargos em comisso do Grupo-Direo e Assessoramento Superiores -DAS, sendo 1 (um) DAS6, 1 (um) DAS-5, 11 (onze) DAS-4, 4 (quatro) DAS-3, 4 (quatro) DAS-2 e 4 (quatro) DAS-1. Art. 13. Fica instituda a Residncia em rea Profissional da Sade, definida como modalidade de ensino de ps-graduao lato sensu, voltada para a educao em servio e destinada s categorias profissionais que integram a rea de sade, excetuada a mdica. 1o A Residncia a que se refere o caput deste artigo constitui-se em um programa de cooperao intersetorial para favorecer a insero qualificada dos jovens profissionais da sade no mercado de trabalho, particularmente em reas prioritrias do Sistema nico de Sade. 2o A Residncia a que se refere o caput deste artigo ser desenvolvida em regime de dedicao exclusiva e realizada sob superviso docente-assistencial, de responsabilidade conjunta dos setores da educao e da sade. Art. 14. Fica criada, no mbito do Ministrio da Educao, a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade -CNRMS, cuja organizao e funcionamento sero disciplinados em ato conjunto dos Ministros de Estado da Educao e da Sade. Art. 15. Fica institudo o Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho, destinado aos estudantes de educao superior, prioritariamente com idade inferior a 29 (vinte e nove) anos, e aos profissionais diplomados em curso superior na rea da sade, visando vivncia, ao estgio da rea da sade, ao aperfeioamento e especializao em rea profissional como estratgias para o provimento e a fixao de jovens profissionais em programas, projetos, aes e atividades e em regies prioritrias para o Sistema nico de Sade. 1o O Programa de Bolsas de que trata o caput deste artigo poder ser estendido aos militares convocados prestao do Servio Militar, de acordo com a Lei no 5.292, de 8 de junho de 1967. 2 o As bolsas a que se refere o caput deste artigo ficaro sob a responsabilidade tcnico-administrativa do Ministrio da Sade, sendo concedidas mediante seleo pblica promovida pelas instituies responsveis pelos processos formativos, com ampla divulgao. Art. 16. As bolsas objeto do Programa institudo pelo art. 15 desta Lei sero 407
concedidas nas seguintes modalidades: I -Iniciao ao Trabalho; II -Residente; III -Preceptor; IV -Tutor; V -Orientador de Servio. 1o As bolsas relativas s modalidades referidas nos incisos I e II do caput deste artigo tero, respectivamente, valores isonmicos aos praticados para a iniciao cientfica no Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico -CNPq e para a residncia mdica, permitida a majorao desses valores de acordo com critrios tcnicos relativos dificuldade de acesso e locomoo ou provimento e fixao dos profissionais. 2o As bolsas relativas s modalidades referidas nos incisos III a V do caput deste artigo tero seus valores fixados pelo Ministrio da Sade, guardada a isonomia com as modalidades congneres dos programas de residncia mdica, permitida a majorao desses valores em virtude da aplicao dos mesmos critrios definidos no 1o deste artigo. 3 o Os atos de fixao dos valores e quantitativos das bolsas de que trata o caput deste artigo sero instrudos com demonstrativo de compatibilidade ao disposto no art. 16 da Lei Complementar no 101, de 4 de maio de 2000. Art. 17. As despesas com a execuo do Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho correro conta das dotaes oramentrias consignadas anualmente, a ttulo de aes ou servios pblicos de sade, no oramento do Ministrio da Sade, observados os limites de movimentao, empenho e de pagamento da programao oramentria e financeira anual. Art. 18. O Ministrio da Sade expedir normas complementares pertinentes ao Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho. Art. 19. O caput do art. 1o da Lei no 10.429, de 24 de abril de 2002, passa a vigorar com a seguinte redao: Art. 1o Fica institudo para os exerccios de 2002, 2003, 2004 e 2005 o Auxlio-Aluno, destinado ao custeio parcial das despesas realizadas com transporte coletivo municipal, intermunicipal ou interestadual pelos alunos matriculados em cursos integrantes do Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem -PROFAE, nos deslocamentos de suas residncias para os locais de realizao dos cursos que estiverem freqentando e destes para suas residncias. ............................................................. (NR) Art. 20. Os auxlios financeiros previstos nesta Lei, independentemente do nome jurdico adotado, no implicam caracterizao de qualquer vnculo trabalhista. Art. 21. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 30 de junho de 2005; 184 da Independncia e 117 da Repblica. LUIZ INCIO LULA DA SILVA Mrcio Thomaz Bastos Paulo Bernardo Silva Tarso Genro Humberto Srgio Costa Lima Luiz Soares Dulci Publicada no D.O.U. de 1.07.2005, Seo I, g. 1. 408
Anexo 2 PORTARIA N 1.143, DE 7 DE JULHO DE 2005 Apoia programas de residncia mdica em medicina de famlia e comunidade (PRM-MFC), por meio do Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho, do Ministrio da Sade. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e Considerando a Lei Federal n 11.129, de 30 de junho de 2005, que institui o Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho; Considerando a Portaria n 1.111/GM, de 5 de julho de 2005; Considerando a necessidade de desenvolver, qualificar e expandir a prtica de sade da famlia como estratgia de superao das desigualdades sociais e regionais na ampliao do acesso e acolhimento da populao na ateno sade; Considerando a relevncia social da ampliao da cobertura de sade da famlia nos municpios com mais de 100 mil habitantes, tendo em vista universalizar o acesso sade nos centros urbanos e inverter o modelo de assistncia com o enfoque da integralidade da ateno; e Considerando a necessidade de expandir a oferta de residncia mdica em especialidades e reas de atuao prioritrias, entre as quais se destaca a medicina de famlia e comunidade, tendo em vista sua baixa oferta em todo o territrio nacional, resolve: Art. 1 Apoiar programas de residncia mdica em medicina de famlia e comunidade (PRM-MFC), por meio do Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho, do Ministrio da Sade. Pargrafo nico. Os programas devero ter como campo central de prticas da especialidade os ambientes e os territrios de atuao das equipes de sade da famlia que atuam nas reas mais carentes dos municpios, complementado pelas demais unidades assistenciais da cidade e regio, tendo em vista o conjunto das aprendizagens necessrias especialidade. Art. 2 Os programas de residncia mdica em medicina de famlia e comunidade devem ser construdos mediante cooperao entre Instituies Formadoras, Secretarias Municipais e Estaduais de de. Pargrafo nico. A cooperao deve incluir a definio do itinerrio de formao, considerando a situao de sade e a realidade de trabalho existente na regio, bem como a oferta das condies necessrias para a realizao do processo de formao. Art. 3 O Ministrio da Sade apoiar financeiramente os PRMMFC por meio do custeio das bolsas nas modalidades residente, preceptor, tutor e orientador de servio, correspondentes do Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho e demais custos decorrentes da implementao e organizao dos programas de residncia. 1 Os recursos para os municpios participantes sero transferidos do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade ou Fundo Estadual de Sade, 409
quando for o caso, na modalidade fundo a fundo. 2 Os recursos para a Instituio Formadora participante sero repassados mediante a realizao de convnio Ministrio da Sade/Fundo Nacional de Sade. Art. 4 O municpio ou estado participante poder complementar o valor da bolsa para o residente, de acordo com critrios estabelecidos no nvel de execuo do programa. Art. 5 O ingresso no programa de residncia dar-se- por meio de seleo pblica que atenda s normas da Comisso Nacional de Residncia Mdica. Art. 6 Instituio Formadora participante dos PRM-MCF, apoiada pelo Ministrio da Sade, compete: I - credenciamento do programa de residncia mdica em medicina de famlia e comunidade junto Comisso Nacional de Residncia Mdica; II - promover oferta de programa de preparao e educao permanente em sade para os preceptores e tutores que tomarem parte da residncia; e III - cooperar com o municpio participante no desenvolvimento das capacidades pedaggicas, assistenciais e tecnolgicas locais e regionais. Art. 7 Secretaria Municipal ou Estadual de Sade participante dos PRM-MCF apoiada pelo Ministrio da Sade, compete: I - cumprir as metas estabelecidas no Programa de Expanso da Estratgia de Sade da Famlia - PROESF/ ateno bsica; II - cooperar com a Instituio Formadora na montagem da residncia mdica e na identificao e liberao de mdicos da rede para o cumprimento dos papis de preceptor e de tutor; IIII - complementar a bolsa para o residente, conforme o artigo 4 desta Portaria; IV - eleger as reas comprovadamente mais carentes do municpio para a insero dos mdicos em formao, junto s equipes de sade da famlia; e V - assegurar as condies para a participao do mdico residente em todas as atividades pertinentes sua formao, bem como para o desenvolvimento da educao permanente em sade de todos os profissionais envolvidos no processo. Art. 8 Os recursos oramentrios de que trata a presente Portaria correro por conta do oramento do Ministrio da Sade, devendo onerar os seguintes Programas de Trabalho: I - 10.122.1311.6196 - Servio Civil Profissional em Sade; e II - 10.364.1311.8541 - Formao de Recursos Humanos em Educao Profissional e de Ps-Graduao Stricto e Lato Sensu em Sade. Art. 9 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. SARAIVA FELIPE (*) Republicada por ter sado no DOU n 130, de 8-7-2005, Seo 1, pgina 30, com incorreo no original.
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Anexo 3 PORTARIA N 1.111, DE 5 DE JULHO DE 2005 (*) Fixa normas para a implementao e a execuo do Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e considerando a Lei n 11.129, de 30 de junho de 2005, que institui o Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho, resolve: Art. 1 Fixar normas para a implementao e a execuo do Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho, de responsabilidade tcnico-administrativa do Ministrio da Sade. Art. 2 O Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho caracteriza-se como um instrumento para a viabilizao de programas de aperfeioamento e especializao em servio, bem como de iniciao ao trabalho, estgios e vivncias, dirigidos, respectivamente, aos profissionais e aos estudantes da rea da sade, de acordo com as necessidades do Sistema nico de Sade SUS com os objetivos de: I - possibilitar que o Ministrio da Sade cumpra seu papel constitucional de ordenador da formao de profissionais de sade por meio da induo e do apoio ao desenvolvimento dos processos formativos necessrios em todo o Pas, de acordo com caractersticas sociais e regionais; II - contribuir para a formao de profissionais de sade com perfil adequado s necessidades e polticas de sade do Pas; III - sensibilizar e preparar estudantes e profissionais de sade para o adequado enfrentamento das diferentes realidades de vida e de sade da populao brasileira em todo o territrio nacional; IV - induzir o provimento e favorecer a fixao de profissionais de sade no mbito da ateno em sade com qualidade em todo o territrio nacional; e V - contribuir para a universalidade e a eqidade no acesso ateno em sade. Art. 3 Para a mais adequada execuo e implementao do presente Programa, o Ministrio da Sade poder estabelecer cooperao tcnica, financeira ou operacional com instituies de ensino, de pesquisa e de desenvolvimento cientfico e tecnolgico e com as secretarias estaduais e as secretarias municipais de sade. Art. 4 O Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho ter as seguintes abrangncias: I - bolsas para acadmicos, modalidade iniciao ao trabalho; II - bolsas para profissionais em educao em servio, sob superviso docenteassistencial, orientadas ao aperfeioamento e especializao ou modalidade residente; III - bolsas para corpo docente da educao em servio, sob superviso docenteassistencial, orientadas ao aperfeioamento e especializao, modalidade preceptor, tutor e/ou orientador de servio. Pargrafo nico. Para a instituio do Programa estabelecido no artigo 1, obrigatria a figura do preceptor, ficando facultada a insero do tutor ou do orientador de servio, caso no haja possibilidade de garantir ambos, conforme as peculiaridades de cada realidade local. 411
Art. 5 A Bolsa para a Iniciao ao Trabalho dirigida aos estudantes de graduao da rea da sade que estejam participando regularmente de atividades curriculares ou de extenso que proporcionem vivncia ou estgio no SUS, realizados em reas temticas, em regies geogrficas ou em servios assistenciais prioritrios ao sistema de sade. Art. 6 A Bolsa para o Aperfeioamento e Especializao dirigida aos profissionais de sade que estejam cursando programas de aperfeioamento e especializao em servio, sob superviso docente assistencial ou de residncia em rea profissional da sade, credenciados junto Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade CNRMS, e a mdicos que estejam cursando programas de residncia mdica, credenciados junto CNRM, dando-se preferncia, em qualquer caso, s reas temticas de regies geogrficas ou aos servios assistenciais prioritrios ao sistema de sade. Art. 7 A Bolsa para o Corpo Docente dirigida queles que exercem funes de preceptoria, de tutoria e de orientao em servio, conforme as seguintes determinaes: I - preceptoria: funo de superviso docente-assistencial por rea especfica de atuao ou de especialidade profissional, dirigida aos profissionais de sade com curso de graduao e mnimo de trs anos de experincia em rea de aperfeioamento ou especialidade ou titulao acadmica de especializao ou de residncia, que exeram atividade de organizao do processo de aprendizagem especializado e de orientao tcnica aos profissionais ou estudantes, respectivamente em aperfeioamento ou especializao ou em estgio ou vivncia de graduao ou de extenso; II - tutoria: funo de superviso docente-assistencial no campo de aprendizagens profissionais da rea da sade, exercida em campo, dirigida aos profissionais de sade com curso de graduao e mnimo de trs anos de atuao profissional, que exeram papel de orientadores de referncia para os profissionais ou estudantes, respectivamente, em aperfeioamento ou especializao ou em estgio ou vivncia de graduao ou de extenso, devendo pertencer equipe local de assistncia e estar diariamente presente nos ambientes onde se desenvolvem as aprendizagens em servio; e III - orientao de servio: funo de superviso docente-assistencial de carter ampliado, exercida em campo, dirigida aos trabalhadores de sade de quaisquer nveis de formao, atuantes nos ambientes em que se desenvolvem programas de aperfeioamento e especializao em servio, bem como de iniciao ao trabalho, estgios e vivncias, respectivamente, para profissionais e estudantes da rea da sade, e que exeram atuao especfica de instrutoria, devendo reportar-se ao tutor, sempre que necessrio, respeitando a legislao em vigor. Art. 8 As Bolsas para a Educao pelo Trabalho que constituem o Programa tero como valores mnimos os seguintes padres de referncia: I - para as Bolsas de Iniciao ao Trabalho, a Bolsa para a Iniciao Tecnolgica, nvel A (ITI-A), do Quadro de Nveis de Bolsas de Fomento Tecnolgico e Extenso Inovadora de Longa Durao, do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e T ecnolgico - CNPq; II - para as Bolsas de Aperfeioamento e Especializao, a Bolsa de Residncia Mdica, regulamentada por lei especfica, com a qual essa modalidade guarda simetria e isonomia; e III - para as Bolsas do Corpo Docente, as Bolsas para o Desenvolvimento Tecnolgico, nvel DTI-ID, para Preceptores e Tu tores, Apoio Tcnico, nveis ATP-A ou ATP-B, para Orientadores de Servio, respectivamente para trabalhadores detentores ou no de formao superior, conforme o Quadro de Nveis de Bolsas de Fomento Tecnolgico e 412
Extenso Inovadora de Longa Durao, do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico -CNPq. Art. 9 O Ministrio da Sade poder majorar os valores estabelecidos para as bolsas, considerando as necessidades de provimento e fixao de profissionais de sade nas diferentes temticas e servios assistenciais ou relativos dificuldade de acesso e locomoo nos diferentes locais e regies do Pas. Art. 10. A seleo de bolsistas para o Aperfeioamento e Especializao em Servio, modalidade residentes, e para Iniciao ao Trabalho, Estgios e Vivncias, modalidade acadmicos, ser realizada mediante seleo pblica, promovida pelas instituies responsveis pelos processos formativos, com ampla divulgao, de acordo com as normas que regulamentam o aperfeioamento e a especializao em rea profissional, os programas de residncia aos profissionais de sade, programas de residncia mdica, estgios e vivncias de graduao e extenso universitria, conforme se aplique em cada caso, devendo constar explcitos o nmero de vagas disponibilizadas para cada modalidade de bolsas, a rea temtica e o(s) ambiente(s) onde se desenvolvero as aprendizagens em servio. Pargrafo nico. As atividades de educao pelo trabalho devero ser realizadas exclusivamente nas localidades em que vivem as coletividades a serem atendidas e nos correspondentes ambientes de trabalho do Sistema nico de Sade. Art. 11. O Ministrio da Sade tem a responsabilidade administrativa do Programa, resguardado o papel da Comisso Intersetorial de Recursos Humanos, do Conselho Nacional de Sade, atendendo ao disposto no art. 12 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgnica da Sade), e do Ministrio da Educao nas reas de competncias. Art. 12. Os recursos oramentrios de que trata a presente Portaria correro por conta do oramento do Ministrio da Sade, devendo onerar os seguintes Programas de Trabalho: I - 10.122.1311.6196 - Servio Civil Profissional em Sade; e II - 10.364.1311.8541 - Formao de Recursos Humanos em Educao Profissional e de Ps-Graduao Stricto e Lato Sensu em Sade. Art. 13. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. SARAIVA FELIPE (*) Republicada por ter sado no DOU n 129, de 7-7/-2005, Seo 1, pgina 47, com incorreo no original.
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Anexo 4 PORTARIA INTERMINISTERIAL N 2.117 DE 3 DE NOVEMBRO DE 2005.
Institui no mbito dos Ministrios da Sade e da Educao, a Residncia Multiprofissional em Sade e d outras providncias.
OS MINISTROS DE ESTADO DA SADE e DA EDUCAO, no uso de suas atribuies, e considerando a Lei n 11.129, de 30 de junho de 2005, que institui o Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho e cria a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade - CNRMS, R E S O L V E M: Art. 1 Instituir, no mbito dos Ministrios da Sade e da Educao, a Residncia Multiprofissional em Sade, do Programa Nacional de Residncia Profissional na rea de Sade, para a execuo do Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho destinado s categorias profissionais que integram a rea da sade, excetuada a mdica. Art. 2 A seleo dos projetos e o credenciamento dos programas de Residncia Multiprofissional na rea de Sade, sero disciplinados de acordo com as necessidades sociais e as caractersticas regionais, em ato conjunto dos Ministrios da Educao e da Sade, por meio da Secretaria de Educao Superior (SESu) e da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES). Pargrafo nico. As atribuies descritas no caput deste artigo vigoraro at a regulamentao e implantao da Comisso Nacional da Residncia Multiprofissional em Sade (CNRMS). Art. 3 Cabe ao Ministrio da Sade a responsabilidade tcnico-administrativa do Programa, resguardado o papel da Secretaria Nacional da Juventude, do Ministrio da Educao e do Conselho Nacional de Sade. Art. 4 Os programas de Residncia Multiprofissional na rea de Sade em execuo, financiados com recursos pblicos, tero a certificao dos seus residentes avaliada e reconhecida pelo MEC, desde que, em um prazo de at dois anos, se enquadrem nas diretrizes e normas a serem estabelecidas pela CNRMS. Art. 5 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. SARAIVA FELIPE Ministro de Estado da Sade FERNANDO HADDAD Ministro de Estado da Educao
Publicada no Dirio Oficial da Unio n 212, Seo 1, Pgina 112, de 4 de novembro de 2005.
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