CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

Informacin deI Cotizante

Razn de Estado:
Razn SociaI Aportante Documento Aportante
Fecha de Retiro
Estado Actual Cotizante:
Fecha Afiliacin
Nmero dentificacin:
Afiliado Cotizante:
Parentesco Fecha Retiro Estado Fecha AfiIiacin Nombre Identificacin
Informacin de Ios Beneficiarios
Tipo Documento:
TD
Tipo Cotizante:
EL SEOR(A) CARLOS ARTURO OTERO BUTRAGO DENTFCADO(A) CON Cdula Ciudadana NMERO 94459801, PRESENTA
LOS SGUENTES DATOS REFERENTE AL PLAN OBLGATORO DE SALUD POS EN NUESTRA EPS.
Carlos Arturo Otero Buitrago
94459801 Cdula Ciudadana
Cotizante ndependiente 27/02/2006
VGENTES Al da - empleador pago al da
94459801 OTERO BUTRAGO CARLOS ARTURO
SEOR COTIZANTE POR FAVOR VERIFIQUE SUS DATOS BSICOS Y DE SER NECESARIO REALICE LA ACTUALIZACIN DE LOS MISMOS
COMUNICNDOSE CON LOS SIGUIENTES TELFONOS: EN BOGOT: 6511000 Y EN EL RESTO DEL PAS 018000120096. O ENVIANDO
CARTA POR FAX AL (1)3171820 EXT. 516
SE FRMA Y EXPDE EN BOGOT D.C. A LOS 13 DAS DEL MES DE JUNO DE 2011, A SOLCTUD DEL NTERESADO.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**
SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56
CORDALMENTE
MONICA REY DUEAS
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
EIaboro: Servicios en Linea
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2011.06.13 18:52:35 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogot, Colombia
Validez desconocida