LAPORAN KASUS

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Tanggal ................................

Oleh :
_________________________
NIM ...............................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2011/2012

LEMBAR PENGESAHAN
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Tanggal ................................

Oleh :
_________________________
NIM ...............................

Mengetahui,

Surabaya, ................ 20.....

Penguji Pendidikan

Penguji Lahan

______________________

______________________

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk
: ........................................
Ruang/kelas
: ........................................
Pengkajian tanggal : ........................................

I. IDENTITAS
Nama pasien
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................

Jam masuk
Kamar no.
Jam pengkajian

: ........................................
: ........................................
: ........................................

Nama suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
III. RIWAYAT KEBIDANAN
1. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : kawin : ( ) ya ( ) tidak
Jika kawin
: berapa kali : lamanya :
2. Riwayat Haid
Menarche umur
Haid
Dismenore
Warna
Bentuk haid
Bau haid
Fluor albus
Kapan
Banyaknya
Lama
Warna
Bau

usia :

: tahun
: teratur : ( ) ya ( ) tidak
siklus : hari
: ( ) ya
( ) tidak
: ( ) merah tua
( ) merah segar
( ) merah kehitaman
( ) coklat
: ( ) cair/encer
( ) bergumpal
( ) flek
: ( ) anyir
( ) busuk
: ( ) ya
( ) tidak
: ( ) sebelum haid
( ) sesudah haid
: ( ) banyak
( ) sedikit
:
:
:

3. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Anak yang Lalu

Anak ke
Kehamilan
Persalinan
No.

Tahun

Umur kehamilan

Penyulit

Jenis

Penolong

Penyulit

Komplikasi nifas
Laserasi

Infeksi

Perdarahan

Anak
Jenis

BB

IV. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. HPHT (hamil berapa bulan)
:
2. Gerakan janin

3. Tanda-tanda bahaya/penyulit

4. Keluhan umum

5. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi

6. Kekhawatiran khusus

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Keturunan kembar
: ( ) ya ( ) tidak
2. Penyakit menular/keturunan
:
( ) diabetes mellitus
( ) hepatitis
( ) PJK
( ) tifoid
( ) hipertensi
( ) TB
(
)
lain-lain,
jelaskan
.........................................................................................................................................................
3. Genogram

VI. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit menular/keturunan :
( ) diabetes mellitus
( ) hepatitis
( ) PJK
( ) tifoid
( ) hipertensi
( ) TB
(
)
lain-lain,
jelaskan
...............................................................................................................................................................

PJ

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Komunikasi
a. Non verbal : ( ) lancar
( ) gugup
( ) afasia
b. Verbal
: ( ) bahasa Indonesia
( ) daerah
(
)
lain-lain,
jelaskan
..................................................................................................................................................

2. Keadaan emosional
( ) kooperatif
( ) depresi
( ) agresif
( ) hipoaktif
( ) bingung
( ) menarik diri
( ) cemas
( ) marah
( ) hiperaktif
( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga
( ) akrab
( ) biasa
( ) terganggu
4. Hubungan dengan orang lain
( ) akrab
( ) biasa
( ) terganggu
5. Proses berpikir
( ) terarah
( ) bingung
( ) ilusi
( ) halusinasi
6. Ibadah/spiritual
( ) patuh
( ) tidak patuh
7. Respons
ibu
dan
keluarga
terhadap
kehamilan
:
.........................................................................................................................................................
8. Dukungan
keluarga
:
.........................................................................................................................................................
9. Pengambilan
keputusan
dalam
keluarga
:
.........................................................................................................................................................
10. Beban
kerja
dan
kegiatan
sehari-hari
:
.........................................................................................................................................................
11. Tempat
dan
petugas
yang
diinginkan
untuk
bersalin
:
.........................................................................................................................................................
VIII. PEMERIKASAAN
1. Keadaan umum
( ) lemah
2. Tanda vital
a. Suhu
b. Nadi
c. Pernapasan

d. Tekanan darah
e.
f.

Berat badan
Tinggi badan

: C
: x/menit
: x/menit
( ) teratur
( ) dalam
: mmHg
( ) berbaring
: kg
: cm

3. Kepala
a. Wajah
b. Rambut
c. Cloasma gravidarum
d. Pupil
e.
f.
g.
h.

Reaksi cahaya
Konjungtiva
Sklera
Mulut dan gigi

) baik

) cukup

(
(

) aksila
) teratur

(
(

(
(

) tidak teratur
) dangkal

) duduk

) oral
) tidak teratur

) rektal

) berdiri

: ( ) pucat
( ) sianosis
: kebersihan :
rontok
: ( ) ya
(
: ( ) ada
( ) tidak ada
: ( ) isokor ( ) anisokor
( ) miosis ( ) midriasis
: ( ) positif ( ) negatif
: ( ) pucat
( ) merah muda
(
: ( ) putih
( ) ikterus
(
: ( ) karies ( ) stomatitis
( ) trismus ( ) perdarahan gusi

) tidak

) hiperemi
) perdarahan

i. Lidah
: ( ) bersih ( ) kotor
j. Telinga
: ( ) serumen ( ) perdarahan
k. Lain-lain,
jelaskan
..................................................................................................................................................

4. Leher
( ) pembesaran kelenjar tiroid
( ) pembesaran vena jugularis
( ) pembesaran kelenjar limfe
(
)
lain-lain,
jelaskan
.........................................................................................................................................................
5. Dada
a. Tarikan
b. Bentuk
c. Auskultasi paru
d. Auskultasi jantung
e. Mamae
f. Puting susu

(
(
(
(
(
(
(
(
g. Kolostrum
:(
h. Pembesaran mamae : (

6. Abdomen
a. Inspeksi
Linea
Striae
Bekas luka operasi
b. Pembesaran
c. Terlihat gerak anak
d. Palpasi
TFU
:
Massa lain

Leopold I

Leopold II

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

ada
( ) tidak
simetris
( ) asimetris
vesikuler
( ) wheezing
s1s2 tunggal ( ) murmur
radang
( ) ada benjolan
menonjol
( ) datar
bersih
( ) kotor
hiperpigmentasi areola/papila
keluar
( ) belum
simetris
( ) asimetris

)
)
)
)
)

nigra
(
albicans (
ada
memanjang
ya

(
(
(
(

) alba
) lividae
( ) tidak ada
( ) melintang
( ) tidak

Leopold III :
Leopold IV :
e.
f.

Perkusi
Auskultasi
DJJ

:(
(
Bising usus : (
(

:(
)
)
)
)

7. Panggul
a. Distancia spinarum
b. Distancia cristarum
c. Conjungata external
d. Lingkaran pinggul

) sonor

negatif
teratur
negatif
menurun

(
(
(
(

(
)
)
)
)

) redup

) timpani

positif x/menit
tidak teratur
positif
meningkat

: .......................... cm
: .......................... cm
: .......................... cm
: .......................... cm

)
)
)
)

ronkhi
gallop
tidak ada benjolan
masuk

8. Genitourinaria
( ) inkontinensia
( ) poliuria
( ) terpasang kateter

(
(
(

) retensio urine
) hematuria
) kandung kemih penuh

) disuria

9. Vulva/vagina
a. Kebersihan vulva

: ( ) bersih
( ) varises
( ) fluor albus
b. Portio
: ( ) tertutup
( ) berdungkul
c. Uteri
: ( ) normal
( ) retaflexi
d. Adnexa
: ( ) nyeri tekan
( ) massa
e. Ukuran panggul dalam : cm
f. Cavum douglas
: ( ) tonjolan
g. Lain-lain, jelaskan
:

10. Ekstremitas atas dan bawah

( ) edema
( ) varises
Refleks patela :
Bentuk kaki

) plegia

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

) darah

kotor
hematoma
bau
terbuka
nyeri goyang
anteflexi
pembesaran
kanan

(
(
(
(

)
)
)
)

fluxus
luka
licin
perdarahan

) kiri

) parese

11. Lain-lain,
jelaskan
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
12. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
:
b. USG

c.

Rontgen

d. Terapi yang didapat

IX. DATA TAMBAHAN

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Surabaya, .....................
Pemeriksa

(...............................)

ANALISA DATA
Nama klien
Umur
No.

: ..............................................
: ..............................................
Data (Symptom)

Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM
: ..............................................

Penyebab (Etiologi)

Masalah (Problem)

PRIORITAS MASALAH
Nama klien
Umur
No.

: ..............................................
: ..............................................
Masalah Keperawatan

Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM
: ..............................................
Tanggal

Ditemukan

Teratasi

Paraf
(nama perawat)

RENCANA KEPERAWATAN
No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.

Waktu
Tgl/jam

Tindakan

TT

Waktu
Tgl/jam

Catatan Perkembangan
(SOAP)

TT