Parte 8.

0: ESTABILIZACIN DEL PACIENTE CON SNDROME CORONARIO AGUDO

El infarto agudo al miocardio (IAM) y la angina inestable son parte de un espectro de enfermedades clnicas que colectivamente se identifican como sndromes coronarios agudos. La fisiopatologa comn a este espectro de enfermedades es la ruptura o erosin de una placa ateromatosa. La presentacin electrocardiogrfica de estos sndromes consiste en el infarto al miocardio con elevacin del segmento ST, depresin del ST y alteraciones no-diagnsticas del segmento ST y la onda T. Un infarto al miocardio sin elevacin del ST se diagnostica si los marcadores cardiacos son positivos con depresin del segmento ST o con electrocardiogramas (ECG) normales no-especficos. La muerte sbita puede ocurrir con cualquiera de estas condiciones. El sndrome coronario agudo es la causa ms comn de muerte cardiaca sbita. Las intervenciones efectivas para los pacientes con sndromes coronarios agudos, especialmente el infarto al miocardio con elevacin del segmento ST, son extremadamente dependientes del tiempo. Los primeros proveedores de salud que encuentran a un paciente con sndrome coronario agudo pueden tener un gran impacto en el pronstico del paciente si proveen una eficiente estratificacin del riesgo, estabilizacin inicial y remisin para cuidado cardiovascular. Es crtico que los proveedores de soporte vital bsico (BLS) y de soporte cardiovascular avanzado (ACLS) que estn a cargo de los pacientes con sndrome coronario agudo en los escenarios extra-hospitalarios, de urgencias y hospitalarias, estn atentos a los principios y prioridades de la valoracin y estabilizacin de estos pacientes. Estas guas estn dirigidas a los proveedores BLS y ACLS que tratan pacientes con sndromes coronarios agudos dentro de las primeras horas del inicio de los sntomas, resumiendo temas importantes del medio extra-hospitalario, de urgencias y de cuidado crtico inicial que son relevantes a la estabilizacin. Estas guas continan basndose en las recomendaciones de la ACC/AHA que se utilizan en los Estados Unidos y Canad. Como todas las guas mdicas, estas recomendaciones generales deben considerarse dentro del contexto de los recursos locales y de la aplicacin a pacientes individuales por parte de los proveedores de salud. Los objetivos primarios de tratamiento para los pacientes con sndrome coronario agudo son: Reducir la cantidad de necrosis miocrdica que se presenta en los pacientes con infarto al miocardio, preservando la funcin del ventrculo izquierdo y previniendo la insuficiencia cardiaca. Prevenir los principales eventos cardiacos adversos: muerte, infarto al miocardio no-fatal y necesidad de revascularizacin urgente. Manejar las complicaciones agudas del sndrome coronario agudo que amenazan la vida, como la fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, bradicardia sintomtica y taquicardias inestables (ver parte 7.2: Manejo del Paro Cardiaco y parte 7.3: Manejo de la Bradicardia Sintomtica y de la Taquicardia). En esta parte la abreviacin IAM se refiere al infarto agudo al miocardio, est o no asociado a elevacin del segmento ST o no. Sin embargo, el diagnstico y tratamiento del IAM va a diferir de los pacientes con elevacin del segmento ST y los que no tienen elevacin del segmento ST. Verifique cuidadosamente cul est siendo discutido. Manejo Pre-Hospitalario Reconocimiento El tratamiento ofrece los mejores beneficios potenciales para salvar al miocardio en las primeras horas de un infarto con elevacin del segmento ST. Por lo tanto, es indispensable que los proveedores de salud evalen, clasifiquen y manejen a los pacientes con sndrome coronario agudo lo ms rpidamente posible. La demora en el manejo ocurre en 3 intervalos: desde el inicio de los sntomas hasta el reconocimiento del

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paciente, durante el transporte pre-hospitalario y durante la evaluacin intra-hospitalaria. El tiempo para el reconocimiento de los sntomas constituye el periodo ms largo de demora para el tratamiento. El sntoma clsico asociado al sndrome coronario agudo es el dolor torcico, pero los sntomas tambin pueden incluir dolor en otras reas de la parte superior del cuerpo, disnea, sudoracin, nuseas y mareo. Los sntomas del IAM son caractersticamente ms intensos que la angina y duran ms de 15 minutos. Sntomas atpicos o presentaciones inusuales del sndrome coronario agudo son ms comunes en ancianos, mujeres y pacientes diabticos. Las campaas de educacin incrementan la conscientizacin y el conocimiento del pblico con respecto a los sntomas del infarto cardiaco, pero slo tienen efectos transitorios. Para los pacientes en riesgo de sndrome coronario agudo (y sus familias), los mdicos deben discutir el uso apropiado de nitroglicerina y aspirina, la activacin del servicio de emergencias mdicas y la localizacin del hospital ms cercano que ofrezca cuidado cardiovascular de urgencias durante las 24 horas. Las guas recientes de la AHA recomiendan que el paciente o un miembro de familia sean los que activen el sistema de emergencias en vez de llamar a su mdico o manejar hacia el hospital si el dolor torcico no mejora o empeora despus de 5 minutos de tomar una tableta de nitroglicerina o utilizar nitroglicerina en spray. Cuidado Inicial del Servicio de Emergencias Mdicas La mitad de los pacientes que fallecen por IAM lo hacen antes del arribo al hospital. La fibrilacin ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso son los ritmos precipitantes de la mayora de las muertes, y se desarrollan ms frecuentemente durante las primeras 4 horas del inicio de los sntomas. Las comunidades deben desarrollar programas para responder ante el paro cardiaco extra-hospitalario que incluyan el reconocimiento precoz de los sntomas de sndrome coronario agudo, activacin temprana del sistema de emergencias mdicas y si es necesario, reanimacin cardiopulmonar temprana (ver parte 4: Soporte Vital Bsico del Adulto) y acceso rpido a un desfibrilador externo automtico (DEA; ver parte 5: Terapia Elctrica). Los servicios de emergencias mdicas y el personal de respuesta al sistema deben estar entrenados para responder a las emergencias cardiovasculares. Los respondedores y los proveedores del servicio de emergencias mdicas deben estar entrenados para reconocer los sntomas de sndrome coronario agudo. Deben aconsejar a los pacientes sin antecedentes de alergia a la aspirina y sin signos de sangrado gastrointestinal activo o reciente de masticar una aspirina (160 a 325 mg) mientras esperan el arribo de los proveedores del servicio de emergencias mdicas (Clase IIa). Los proveedores del servicio de emergencias mdicas (SEM) deben estar entrenados para determinar el tiempo de inicio de sntomas, estabilizar, clasificar y transportar al paciente a un hospital apropiado y proveer notificacin antes su arribo. Los proveedores del SEM deben administrarle aspirina no entrica (160-325 mg) para masticar (Clase I). Los proveedores del SEM deben administrar hasta 3 tabletas de nitroglicerina (o en spray) para los sntomas a intervalos de 3 a 5 minutos si es permitido por el control mdico y si el paciente permanece hemodinmicamente estable (presin sistlica >90 mm Hg o no ms de 30 mm Hg por debajo de la lnea de base, frecuencia cardiaca entre 50 y 100 latidos por minuto). Pueden administrar morfina para el dolor torcico que no responde a la nitroglicerina si es autorizado por protocolo o por el control mdico. Informacin adicional acerca de la estabilizacin pre-hospitalaria y el cuidado se incluye en las siguientes secciones. Electrocardiogramas (ECG) Pre-hospitalarios Los electrocardiogramas (ECG) pre-hospitalarios de 12 derivaciones y la notificacin avanzada al hospital que recibe facilitan la rapidez del diagnstico, acortan el tiempo para la fibrinolisis y puede asociarse a

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disminucin en la tasa de mortalidad. La reduccin en el intervalo de tratamiento entre atencin en casa y la terapia de reperfusin en la mayora de estudios va desde 10 a 60 minutos. Los proveedores del SEM pueden adquirir y transmitir eficientemente ECGs de calidad diagnstica al departamento de urgencias con un aumento mnimo (0.2 a 5.6 minutos) del intervalo de tiempo en la escena. Paramdicos calificados y especialmente entrenados y enfermeras pre-hospitalarias pueden identificar acertadamente la elevacin tpica del segmento ST (<1 mm en 2 o ms derivaciones contiguas) en el ECG de 12 derivaciones con una especificidad del 91-100% y sensibilidad del 71 al 97% en comparacin a los mdicos de urgencias o cardilogos. Utilizando el radio o telfono celular, tambin pueden proveer una notificacin avanzada al hospital que recibe al paciente con un sndrome coronario agudo. Recomendamos la implementacin de programas diagnsticos de ECG prehospitalarios de 12 derivaciones en sistemas de emergencias mdicas urbanos y sub-urbanos y se recomienda la notificacin avanzada para pacientes con signos y sntomas de sndrome coronario agudo (Clase IIa). Un ECG de 12 derivaciones tomado pre-hospitalariamente y la notificacin avanzada al departamento de urgencias puede ser beneficioso para pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST al reducir el tiempo para terapia de reperfusin. Recomendamos que los paramdicos extra-hospitalarios adquieran y transmitan ECGs de calidad diagnstica o su interpretacin para el hospital que recibe y la notificacin avanzada del arribo de un paciente con sndrome coronario agudo (IIa). Si los proveedores del SEM identifican un infarto de miocardio con elevacin del ST en el ECG, es razonable que comiencen a completar un listado para la fibrinolisis. Fibrinolisis Pre-Hospitalaria Estudios clnicos han demostrado el beneficio de iniciar fibrinolisis tan pronto como sea posible despus del inicio de dolor torcico tipo isqumico en pacientes con infarto de miocardio con elevacin del ST o con bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo. Varios estudios prospectivos han documentado la reduccin del tiempo para la administracin de fibrinolticos y disminucin de la tasa de mortalidad cuando stos fueron administrados a pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacin del ST y sin contraindicaciones para la trombolisis. En un estudio clnico, mdicos administraron terapia fibrinoltica a pacientes en casa 130 minutos ms temprano que a pacientes en el hospital y notaron una reduccin del 50% de la tasa de mortalidad hospitalaria y mayores tasas de sobrevida al ao y 5 aos en aquellos tratados tempranamente. Demorar el tratamiento tromboltico en 1 hora incrementaba el riesgo de muerte en un 20%, que es equivalente a la prdida de 43 vidas por cada 1000 pacientes a los 5 aos. Un metaanlisis de estudios fibrinolticos pre-hospitalarios mostr mejoramiento relativo del pronstico en un 17% asociado a la terapia tromboltica pre-hospitalaria, particularmente cuando la terapia se iniciaba 60 a 90 minutos ms tempranamente que en el hospital. Un metaanlisis de 6 estudios involucrando a 6434 pacientes document disminucin de la mortalidad por toda causa entre los pacientes tratados con fibrinolisis pre-hospitalaria en comparacin a los tratados intrahospitalariamente (OR de 0.83; intervalo de confianza del 95% entre 0.70 a 0.98), con un nmero de 62 a tratar para salvar a 1 vida extra con fibrinolisis extra-hospitalaria. Los resultados fueron similares sin importar el entrenamiento y experiencia del proveedor. Las Guas de Cuidado Cardiovascular de Urgencias del 2000 recomendaban considerar fibrinolisis prehospitalaria para pacientes con transporte >1 hora. Sin embargo, en un estudio reciente sueco, la administracin de fibrinolticos en el medio pre-hospitalario disminuy significativamente el tiempo para la administracin de la droga incluso en el medio urbano con intervalos de transporte relativamente cortos (<15 minutos). En resumen, la administracin pre-hospitalaria de fibrinolticos en pacientes con infarto de miocardio con elevacin del ST sin contraindicaciones es seguro, posible y razonable (Clase IIa). Esta intervencin puede

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ser realizada por paramdicos entrenados, enfermeras y mdicos en pacientes con una duracin de la sintomatologa entre 30 minutos y 6 horas. Los requerimientos del sistema incluyen protocolos con listas fibrinolticas, adquisicin e interpretacin de ECG, experiencia en ACLS, la habilidad para comunicarse con la institucin que recibe y un director mdico con entrenamiento/experiencia en el manejo del infarto agudo de miocardio con elevacin del ST. Se requiere de un proceso de calidad de mejoramiento continuo. Dado a los retos operacionales requeridos para proveer fibrinolisis pre-hospitalaria, la mayora de sistemas de emergencias mdicas deben enfocarse en el diagnstico precoz con un ECG de 12 derivaciones, transporte rpido y notificacin avanzada al departamento de urgencias (interpretacin verbal o transmisin directa del ECG) en vez de la administracin pre-hospitalaria de fibrinolticos. Clasificacin y Remisin Triage Pre-hospitalario Los protocolos hospitalarios y del SEM deben identificar claramente los criterios para la remisin de pacientes a centros especializados y las condiciones bajo las cuales se deben iniciar los fibrinolticos antes de la remisin. Cuando est indicada la remisin, las guas AHA recomiendan un tiempo de valoracin inicial-remisin < o igual a 30 minutos. Puede ser apropiado para el director mdico del SEM instituir una poltica pre-hospitalaria de desvo de pacientes a instituciones que proveen tratamiento mdico solamente, particularmente para aquellos que requieren tratamiento intervensionista. Los pacientes que requieren tratamiento intervensionista pueden incluir aquellos con shock cardiognico, edema pulmonar, infartos masivos y contraindicaciones para terapia fibrinoltica. Hasta el momento ningn estudio randomizado ha comparado directamente el triage de un centro de intervencin coronaria percutnea experimentado con el manejo mdico de un hospital local. La extrapolacin de varios estudios randomizados en remisin interinstitucional sugiere que los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacin del ST clasificados directamente a un centro de intervencin coronaria percutnea pueden tener mejores resultados asociados al potencial para tratamiento temprano. Un estudio sobre la comparacin entre la angioplastia y la trombolisis prehospitalaria en el infarto agudo de miocardio sugiere que el transporte directo a un centro primario de intervencin puede ser ms costoefectivo que la fibrinolisis pre-hospitalaria cuando el transporte puede completarse en 60 minutos o menos con un mdico en una unidad de cuidado intensivo mvil. Sin embargo, no ha evidencia directa que sugiera que estas estrategias sean seguras o efectivas. Los pacientes considerados de alto riesgo para el transporte fueron excluidos en algunos de estos estudios. En resumen, hasta el momento hay insuficiente evidencia para recomendar el triage pre-hospitalario para el desvi de pacientes a centros primarios de intervencin coronaria percutnea (Clase Indeterminada). Los protocolos locales para los proveedores del SEM son apropiados para guiar el destino de los pacientes con sospecha o confirmacin de infarto agudo de miocardio con elevacin del ST. Remisin Interinstitucional Todos los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacin del ST y duracin de sintomatologa < o igual a 12 horas son candidatos para terapia de reperfusin con trombolisis o intervencin coronaria percutnea (Clase I). Cuando los pacientes se presentan directamente a una institucin capaz de proveer slo fibrinolisis, 3 opciones de tratamiento son disponibles; administracin de fibrinolticos con la admisin a ese hospital, remisin del paciente a un centro primario de intervencin coronaria percutnea o administrar fibrinolticos y luego remitir al paciente a un centro especializado. La decisin est determinada por la evaluacin del riesgo-beneficio, que incluye valoracin de la duracin de los sntomas, complicaciones, contraindicaciones y la demora en el tiempo desde el contacto con el paciente a la fibrinolisis versus la demora potencial a la intervencin coronaria percutnea con baln.

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En 2 estudios prospectivos y un meta-anlisis, los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacin del ST (STEMI) que se presentaron 3 a 12 horas despus del inicio de los sntomas a un hospital sin la capacidad para intervencin coronaria percutnea primaria tenan mejores resultados (disminucin de la incidencia combinada a 30 das de muerte, reinfarto o accidente cerebrovascular) cuando eran remitidos a un centro especializado de intervencin coronaria percutnea (en donde se realizan >75 procedimientos al ao) que recibiendo fibrinolticos en el hospital donde se presentaban inicialmente. En estos estudios, la angioplastia ocurra en 93 minutos o menos despus de la decisin de tratamiento. Por lo tanto, la remisin interinstitucional est indicada para pacientes con STEMI que se presentan con > de 3 horas del inicio de los sntomas desde un hospital sin la capacidad de intervencin coronaria percutnea a uno que la tiene cuando la remisin se puede producir lo ms pronto posible. Las guas de la AHA recomiendan una demora en el tratamiento no mayor a 90 minutos. En pacientes con STEMI de < 3 horas de duracin, la superioridad de la administracin inmediata de fibrinolticos en el hospital o la remisin a un centro de intervencin coronaria percutnea no est establecida (Clase Indeterminada). Fibrinolisis Hospitalaria y Remisin Interinstitucional a un Centro de Intervencin Coronaria Percutnea (PCI) Los datos de los aos 80 a 90 no apoyaban una estrategia de terapia fibrinoltica combinada con la remisin a un centro PCI. Sin embargo, todos los estudios involucraban administracin hospitalaria de fibrinolticos y la mayora se completaron antes de la era del stent coronario y sin el uso de terapias farmacolgicas contemporneas o tcnicas de intervencin coronaria percutnea. Tres pequeos estudios randomizados apoyaron la estrategia de fibrinolisis ms la remisin a PCI. Sin embargo, el tiempo de PCI despus de la administracin de fibrinolticos, la inclusin de pacientes que requeran remisin para PCI, el uso de stents coronarios y las intervenciones del grupo control variaron considerablemente dentro de estos estudios. El estudio ms reciente era relativamente pequeo y mostr un beneficio en la PCI temprana al ao de seguimiento. Hasta el momento hay insuficiente evidencia para recomendar la remisin de rutina de pacientes para PCI temprana (ej. dentro de 24 horas) despus de la administracin exitosa de fibrinolticos en un hospital local. El uso de fibrinolticos pre-hospitalariamente seguido de PCI temprana no ha sido especficamente estudiado. Consideraciones Especiales de la Remisin Consideraciones especiales con respecto a la remisin son apropiadas para pacientes con signos de shock (congestin pulmonar, frecuencia cardiaca >100 latidos por minuto y presin sistlica <100 mm Hg). El Segundo Registro Nacional de Infarto de Miocardio encontr que el ndice de mortalidad en pacientes con IAM y shock era menor en aquellos tratados con PCI como estrategia primaria que los tratados con fibrinolisis. En el estudio SHOCK (Debemos Revascularizar de Urgencias Coronarias Ocluidas para el Shock Cardiognico), 152 pacientes con shock cardiognico fueron asignados aleatoriamente a una estrategia de revascularizacin temprana (ERV), 150 pacientes fueron asignados a una estrategia de estabilizacin mdica inicial que inclua fibrinolticos y 25% tuvieron revascularizacin tarda. Aunque no hubo diferencias en el ndice de mortalidad a 30 das, el ndice de mortalidad a los 6 meses fue significativamente menor en el grupo de ERV (50.3% vs. 63.1%). En un anlisis pre-especificado para pacientes <75 aos de edad, la revascularizacin temprana se asoci con una reduccin del 15.4% en la mortalidad a 30 das y un mejoramiento de la sobrevida al ao. No se report una comparacin directa en los resultados de pacientes con PCI temprana o primaria y pacientes que recibieron terapia fibrinoltica solamente. Hay insuficiente evidencia para recomendar de rutina la remisin de pacientes estables para PCI temprana despus de la administracin exitosa de fibrinolticos en hospitales comunitarios o en la escena prehospitalaria. Pacientes <75 aos de edad y algunos pacientes >75 aos de edad que presentan shock cardiognico o sntomas isqumicos persistentes dentro de 36 horas del STEMI deben ser remitidos a

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instituciones experimentadas capaces de la ERV si sta se puede realizar dentro de 18 horas del inicio del shock. Evaluacin y Estratificacin del Riesgo por parte del Departamento de Urgencias Valoracin Focalizada y Estratificacin de Riesgo con ECG Los proveedores de los departamento de urgencias deben valorar rpidamente a pacientes con posible sndrome coronario agudo. Idealmente dentro de los 10 minutos iniciales del arribo del paciente al departamento de urgencias, los proveedores deben obtener una historia clnica focalizada mientras se le conecta el monitor al paciente y se obtiene un ECG (si no se realiz pre-hospitalariamente). La evaluacin deben enfocarse hacia el dolor torcico, signos y sntomas asociados, historia cardiaca previa, factores de riesgo para sndrome coronario agudo y datos que pueden contraindicar el uso de fibrinolticos y otras terapias. Esta valoracin inicial debe ser eficiente, ya que si el paciente presenta un STEMI, los objetivos de la reperfusin son los de administrar fibrinolticos dentro de los primeros 30 minutos del arribo o proveer PCI dentro de los primeros 90 minutos. La demora potencial durante el periodo de la evaluacin hospitalaria puede ocurrir en el arribo hasta la consecucin de datos, en la consecucin de datos hasta la toma de ECG y la decisin teraputica y durante el periodo comprendido entre la decisin teraputica hasta el manejo farmacolgico (o PCI). Todos los proveedores deben enfocarse en minimizar las demoras durante estos periodos. El transporte prehospitalario constituye slo el 5% de la demora en el tiempo a tratamiento; la evaluacin hospitalaria constituye un 25% a 33% de esta demora. El examen fsico se realiza para ayudar en el diagnstico, descartar otras causas de la sintomatologa del paciente y evaluar la presencia de complicaciones asociadas al sndrome coronario agudo. Aunque el uso de los signos y sntomas clnicos puede incrementar la sospecha del sndrome coronario, la evidencia no apoya el uso de ningn signo clnico nico o la combinacin de signos y sntomas solamente para confirmar el diagnstico. Cuando el paciente se presenta con signos de sndrome coronario agudo, el clnico utiliza los hallazgos electrocardiogrficos para clasificar al paciente en 1 de 3 grupos: 1. Elevacin del segmento ST o bloqueo de rama izquierda presuntamente nuevo se caracteriza por elevacin del segmento ST >1 mm (0.1 mV) en 2 o ms derivaciones precordiales contiguas o 2 o ms derivaciones adyacentes y se clasifica en Infarto Agudo de Miocardio con Elavacin del ST (STEMI). 2. Depresin isqumica del segmento ST > o igual a 0.5 mm (0.05 mV) o inversin dinmica de la onda T con dolor torcico se clasifica en angina inestable de alto riesgo-Infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST (NSTEMI). La elevacin no persistente o transitoria del segmento ST > o igual a 0.5 mm durante <20 minutos tambin se incluye en esta categora. 3. Cambios normales o no-diagnsticos en el segmento ST u onda T son inconclusos y requieren de mayor estratificacin del riesgo. Esta clasificacin incluye pacientes con ECGs normales y aquellos con desviacin del segmento ST <0.5 mm (0.05 mV) o inversin de la onda T de < o igual a 0.2 mV. Son apropiados los estudios cardiacos seriados (y valoracin funcional). Marcadores Cardiacos Nuevos marcadores cardiacos que son ms sensibles que la isoenzima de msculo miocrdico CK-MB son tiles en el diagnstico, estratificacin de riesgo y en la determinacin del pronstico. Un nivel elevado de troponina se correlaciona con un mayor riesgo de muerte, y elevaciones mayores predicen un incremento en

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el riesgo de un resultado adverso. Los pacientes con niveles aumentados de troponina tienen una carga incrementada de trombos y embolizacin microvascular. Los marcadores cardiacos deben obtenerse durante la evaluacin inicial del paciente, pero las decisiones teraputicas y la terapia de reperfusin para los pacientes con STEMI no deben demorarse por esperar los resultados. Existen limitaciones importantes para estos exmenes porque son insensibles durante las primeras 4 a 6 horas de la presentacin al menos que haya existido dolor persistente continuo durante 6 a 8 horas. Por esta razn, los marcadores cardiacos no son tiles en la escena pre-hospitalaria. Los marcadores sricos seriados (CK-MB y troponina cardiaca) con el tiempo mejoran la sensibilidad para la deteccin de un IAM, pero permanecen insensibles durante las primeras 4 a 6 horas. Infarto de Miocardio con Elevacin del Segmento ST (STEMI) Los pacientes con STEMI generalmente presentan oclusin completa de un vaso coronario epicrdico. El manejo principal es la terapia de reperfusin mediante la administracin de fibrinolticos (reperfusin farmacolgica) o intervencin coronaria percutnea (PCI; reperfusin mecnica). Los proveedores deben identificar rpidamente a los pacientes con STEMI y valorar velozmente la presencia de indicaciones y contraindicaciones para terapia tromboltica y PCI. El primer mdico que encuentra a un paciente con IAM debe ser capaz de determinar la necesidad para terapia de reperfusin y dirigir su administracin. Si el paciente llena los criterios para terapia fibrinoltica, se desea un tiempo de arribo-aguja (el tiempo de aguja es el inicio de la infusin de un agente tromboltico) menor o igual a 30 minutos. Los resultados de los marcadores cardiacos no demoran la administracin de terapia fibrinoltica o remisin para PCI. Son normales en un porcentaje significativo de pacientes que se presentan tempranamente con un STEMI. La consulta con un cardilogo o el mdico personal del paciente demora el manejo, se asocia con aumento en el ndice de mortalidad hospitalaria y se recomienda slo en ciertos casos. Los hospitales con la capacidad para angiografa y PCI deben tener protocolos claros dirigiendo la clasificacin del departamento de urgencias y el manejo inicial. La confusin sobre el mtodo para reperfundir, ej. fibrinolisis o PCI, demora el tratamiento definitivo. Angina Inestable e Infarto de Miocardio sin Elevacin del ST (NSTEMI) En la ausencia de elevacin del segmento ST, los pacientes con dolor torcico tipo isqumico pueden presentarse con depresin del segmento ST o ECGs no diagnsticos o normales. La depresin del segmento ST identifica a una poblacin con riesgo incrementado para eventos cardiacos adversos mayores (MACE). Pacientes con dolor torcico tipo isqumico y ECGs consistentes con NSTEMI o ECGs normales o no diagnsticos no se benefician de terapia fibrinoltica, y sta puede ser perjudicial. Aunque muchos pacientes no tendrn un sndrome coronario agudo (ej. el cambio electrocardiogrfico se debe a un diagnstico alternativo como hipertrofia ventricular izquierda), la clasificacin inicial y terapia apropiada incluye tratamiento antiplaquetario, antitrombtico y antianginoso. Estos pacientes generalmente tienen un trombo oclusivo parcial o intermitente. Las caractersticas clnicas pueden correlacionarse con la naturaleza dinmica de la formacin y degradacin de trombos, ej. sntomas clnicos intermitentes. Los marcadores cardiacos sricos generalmente se obtienen durante la evaluacin, incluyendo CK-MB y troponinas cardiacas. En cualquier punto de la evaluacin, la elevacin de la troponina incrementa el riesgo para un MACE. Estudios han demostrado que pacientes con troponina elevada se manejan mejor con inhibidores de la glicoprotena (GP) IIb/IIIa y estrategia invasiva temprana (cateterismo cardiaco con posible revascularizacin). La troponina sirve como coadyuvante adicional del ECG. Los mdicos deben reconocer que otros trastornos pueden incrementar la troponina cardiaca, ej. miocarditis, insuficiencia cardiaca congestiva y embolismo pulmonar.

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Estratificacin del Riesgo Estratificacin de Branwald Hay muchas maneras de estratificar el riesgo en pacientes con dolor torcico. Una buena aproximacin es una inicialmente propuesta y mejorada por Braunwald y colegas en el Task Force del Manejo de Pacientes con Angina Inestable de la AHA. Esta aproximacin se basa en una combinacin de variables de la historia, clnica, laboratorio y del ECG. Los pacientes se estratifican inicialmente de acuerdo a la probabilidad de que los sntomas son debidos a enfermedad coronaria. Los pacientes con riesgo intermedio o alto para enfermedad coronaria son reclasificados por su riesgo de MACE. Esta segunda clasificacin es til para identificar prospectivamente a pacientes con riesgo intermedio o alto que pueden beneficiarse de una estrategia invasiva y farmacolgica ms agresiva con antiplaquetarios y agentes antitrombticos. Puntaje de Riesgo TIMI El riesgo de MACE se ha estudiado ms ampliamente y refinado. Los investigadores que crearon el puntaje de riesgo de Trombolisis para Isquemia Miocrdica (TIMI) utilizaron datos de estudios en angina inestable y NSTEMI. El puntaje de riesgo TIMI se compone de 7 variables pronsticas independientes. Estas 7 variables se asocian significativamente con la ocurrencia dentro de 14 das de al menos uno de los siguientes: muerte, IAM nuevo o recurrente o la necesidad de revascularizacin urgente. Este puntaje se deriva de regresin logstica multivariable compleja e incluye variables que parecen contraintuitivas. Es til notar que los factores de riesgo cardiacos tradicionales se asocian slo dbilmente con MACE. El uso de aspirina dentro de los 7 das previos, por ejemplo, no parece ser un indicador de mal pronstico. Sin embargo, se ha encontrado que el uso de aspirina s es uno de los predictores ms importantes. Es posible que el uso de aspirina identifique un subgrupo de pacientes con mayor riesgo o en una terapia activa pero fallida para enfermedad coronaria. Los creadores del puntaje de riesgo TIMI lo validaron con 3 grupos de pacientes, y 4 estudios clnicos mostraron una interaccin significativa entre el puntaje TIMI y el pronstico. Estos hallazgos confirman el valor de este puntaje como una gua para las decisiones teraputicas. Al clasificar pacientes en 3 estratos de riesgo, los puntajes de Braunwald y TIMI sirven como las guas clnicas dominantes para predecir el riesgo de MACE en pacientes con enfermedad coronaria. La estratificacin de riesgo se aplica a pacientes en riesgo intermedio o alto de sntomas debido a enfermedad coronaria y no a la poblacin general ms grande de pacientes con dolor torcico o sntomas debidos posiblemente a equivalentes anginosos. La estratificacin de riesgo permite a los clnicos dirigir la terapia en aquellos pacientes con riesgo intermedio o moderado para MACE y evitar tratamientos innecesarios y posibles consecuencias adversas en aquellos con riesgo ms bajo. El puntaje de riesgo TIMI se ha convertido en el instrumento primario para evaluar recomendaciones teraputicas. Mayores beneficios pueden obtenerse con algunas de las terapias ms nuevas en pacientes con puntajes de riesgo ms altos. Un producto adicional de los estudios TIMI es el sistema de calificacin TIMI para el flujo sanguneo coronario. Los investigadores del estudio TIMI desarrollaron y validaron un sistema de puntuacin de perfusin coronaria, caracterizando el grado de reperfusin de una arteria coronaria en una escala de 0 (sin flujo) a 3 (normal). Este sistema de calificacin ahora es utilizado como una medida pronstico en muchos estudios de intervenciones para el sndrome coronario agudo.

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Indicadores para Estrategias Invasivas Tempranas La estratificacin de riesgo ayuda al clnico identificar pacientes con NSTEMI y angina inestable que deben ser manejados con estrategia invasiva. La angiografa coronaria despus permite al clnico determinar si los pacientes son candidatos a la revascularizacin con PCI o bypass coronario. Las Guas de Reanimacin Cardiopulmonar y Cuidado Cardiovascular de Urgencias 2005 de la AHA definen a pacientes de alto riesgo con indicadores que se sobreponen en un grado considerable con el puntaje de riesgo TIMI: Nueva depresin del segmento ST y troponinas positivas Sntomas persistentes o recurrentes Inestabilidad hemodinmica o taquicardia ventricular Disminucin de la funcin del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin <40%). ECG o estudio funcional que sugiere enfermedad coronaria.

Cambios Normales o No-Diagnsticos en el ECG La mayora de pacientes con ECG normales o no-diagnsticos no presentan sndrome coronario agudo. Los pacientes en esta categora con sndrome coronario agudo generalmente se encuentran en riesgo bajo o intermedio. El objetivo del mdico involucra la estratificacin del riesgo para proveer el diagnstico apropiado o estrategias de tratamiento para un paciente individual. Estas estrategias estarn dirigidas a pacientes con riesgo incrementado para su beneficio y al mismo tiempo evitarn el riesgo (ej. terapia anticoagulante y cateterismo cardiaco invasivo) en pacientes con riesgo mnimo o bajo. Tabla 1. Terapia Fibrinoltica: Contraindicaciones y Precauciones para Uso Fibrinoltico en STEMI Contraindicaciones Absolutas Hemorragia intracraneana previa Lesin vascular cerebral estructural conocida (ej. malformacin arteriovenosa) Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria o metastsica) ACV isqumico en los ltimos 3 meses a excepcin del ACV isqumico en las ltimas 3 horas Sospecha de diseccin artica Sangrado activo o ditesis hemorrgica (a excepcin de la menstruacin) Trauma craneoenceflico cerrado significativo o trauma facial en los ltimos 3 meses

Contraindicaciones Relativas Historia de hipertensin crnica, severa, pobremente controlada. Hipertensin severa no controlada a la presentacin (presin sistlica >180 mm Hg o presin diastlica >110 mm Hg). Puede ser contraindicacin absoluta en pacientes con IAM de bajo riesgo. Historia de ACV isqumico >3 meses, demencia o patologa intracraneal conocida no cubierta en las contraindicaciones. RCP traumtica o prolongada (>10 minutos) o ciruga mayor (<3 semanas) Hemorragia interna reciente (2-4 semanas). Heridas vasculares no compresibles Para estreptoquinasa/anistreplasa: previa exposicin (>5 das previos) o previa reaccin alrgica a estos agentes Embarazo lcera pptica activa Actual uso de anticoagulantes: Entre ms alto el INR, mayor es el riesgo de sangrado.

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TABLA 2. Elevacin del Segmento ST o Bloqueo de Rama Izquierda Nuevo o Presuntamente Nuevo: Evaluacin para la Reperfusin Paso 1: Evaluar tiempo y riesgo Tiempo desde el inicio de los sntomas Riesgo de STEMI Riesgo de fibrinolisis Tiempo requerido para remitir a PCI Paso 2: Seleccionar estrategia de reperfusin (fibrinolisis o invasiva) Nota: Si la presentacin es <3 horas sin demora para PCI, no hay preferencia para cualquiera de las estrategias. La fibrinolisis generalmente se prefiere si: Presentacin temprana (< o igual a 3 horas desde el inicio de los sntomas) Estrategia invasiva no es una opcin (ausencia de acceso a una institucin especializada para PCI o acceso vascular difcil) o puede demorarse o Contacto mdico-angioplastia: >90 minutos o Puerta-angioplastia menos puerta-aguja: >1 hora No hay contraindicaciones para fibrinolisis Se prefiere generalmente estrategia invasiva si: Presentacin tarda (inicio de sntomas >3 horas) Disponibilidad de institucin especializada para PCI con ciruga de apoyo Contacto mdico-angioplastia o puerta-angioplastia <90 minutos Puerta-angioplastia menos puerta-aguja <1 hora Contraindicaciones para la fibrinolisis, incluido el riesgo aumentado de sangrado Alto riesgo de STEMI (insuficiencia cardiaca, Kilip > o igual a 3 Duda en el diagnstico de STEMI

TABLA 3. Probabilidad de Etiologa Isqumica y Riesgo a Corto Plazo Parte 1. Pacientes con dolor torcico sin elevacin del ST: Probabilidad de Etiologa isqumica A. Probabilidad Alta Alta probabilidad de que dolor torcico sea de etiologa isqumica si el paciente presenta cualquiera de los siguientes hallazgos: B. Probabilidad Intermedia Probabilidad Intermedia de que el dolor torcico sea de etiologa isqumica si el paciente NO presenta hallazgos de la columna A y cualquiera de los siguientes: C. Probabilidad Baja Probabilidad baja de que el dolor torcico sea de etiologa isqumica si el paciente NO presenta hallazgos de la columna A o B. Pacientes pueden tener los siguientes hallazgos:

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Historia

Examen Fsico

ECG

Sntoma principal es dolor torcico o dolor en brazo izquierdo y ste reproduce el dolor de angina previa documentada y enfermedad coronaria conocida, incluyendo IAM Regurgitacin mitral transitoria Hipotensin Diaforesis Edema pulmonar o estertores Nueva (o presuntamente nueva) desviacin transitoria del ST (>o igual 0.5 mm) o inversin de la onda T (> o igual a 2 mm) con sntomas

Sntoma principal es dolor torcico o dolor en brazo izquierdo Edad >70 aos Sexo masculino Diabetes mellitus Enfermedad extracardiaca vascular

Sntomas isqumicos probables Uso reciente de cocana

Dolor torcico reproducido a la palpacin

Ondas Q fijas Anormalidades en el segmento ST u onda T que no son nuevas

Marcadores cardiacos

Elevacin de troponina I o T Elevacin de CK-MB

Cualquier hallazgo en columna B arriba ms marcadores normales

ECG normal o aplanamiento de onda T o inversin de onda T en derivadas con ondas R dominantes Normales

Parte II. Riesgo de muerte o IAM no fatal a corto plazo en pacientes con dolor torcico con probabilidad de isquemia alta o intermedia (Columnas A y B en Parte 1) Alto Riesgo: Riesgo Intermedio: Riesgo es intermedio si el paciente tiene cualquiera Riesgo es alto si el de las siguientes: paciente tiene cualquiera de las siguientes: Manifestacin acelerada de sntomas en ltimas 48 horas Riesgo Bajo: Riesgo es bajo si el paciente no tiene factores de riesgo alto o intermedio; puede tener cualquiera de las siguientes:

Historia

los las

IAM previo o Enfermedad arterial perifrica o Enfermedad cerebrovascular Angina en reposo prolongada (>20 min) que resuelve (probabilidad alta a moderada de enfermedad coronaria) Angina en reposo (<20 min) o que mejora en reposo o con nitratos sublinguales Angina funcional de reciente aparicin (Clase III o IV) en la ltimas 2 semanas sin dolor prolongado en reposo (pero con riesgo moderado a alto de enfermedad coronaria)

Caracterstica del dolor

Dolor prolongado y continuo (>20 min) en reposo

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Examen fsico

ECG

Marcadores cardiacos

Edema pulmonar secundario a isquemia Soplo de ingurgitacin mitral nuevo o que empeora Hipotensin, bradicardia, taquicardia. Galope o estertores nuevos o empeoramiento de estertores Edad >75 aos Desviacin transitoria del segmento ST (> o igual a 0.5 mm) con angina de reposo Bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo Taquicardia ventricular sostenida Troponina I o T elevada CK-MB elevada

Edad >70 aos

Inversin de la onda T > o igual a 2 mm Ondas Q patolgicas u ondas T que no son nuevas

Normal o ECG que no cambia con la aparicin de dolor torcico

Cualquiera de los hallazgos de arriba ms marcadores cardiacos normales

Normales

TABLA 4. Puntaje de Riesgo TIMI para Pacientes con Angina Inestable e IAM sin Elevacin del ST: Variables Predictoras

Valor de Puntaje de Definicin la Variable Edad > o igual a 65 aos 1 3 o ms factores de riesgo para 1 Historia familiar de enfermedad coronaria enfermedad coronaria Hipertensin Hipercolesterolemia Diabetes Fumador Uso de aspirina en los ltimos 7 1 das Sntomas recientes y severos de 1 2 o ms eventos de angina en las ltimas 24 angina horas Marcadores cardiacos elevados 1 CK-MB o troponina cardaca especfica Desviacin del ST > o igual a 0.5 1 Depresin del ST > o igual a 0.5 mm es mm significante; elevacin transitoria del ST >0.5 mm durante 20 minutos se trata como una depresin del ST y es de alto riesgo;

Variable Predictora

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Estenosis coronaria previa > o 1 igual al 50% Puntaje de Riesgo TIMI Riesgo de muerte o Calculado IAM nuevo o recurrente en 14 das o menos 0o1 5% 2 8% 3 13% 4 20% 5 26% 6o7 41%

Elevacin del ST > o igual a 1 mm por ms de 20 minutos coloca a estos pacientes en la categora del tratamiento del STEMI El predictor de riesgo permanece vlido as esta informacin sea desconocida

Estatus de riesgo

Bajo Intermedio Alto

TERAPIA INICIAL GENERAL PARA EL SNDROME CORONARIO AGUDO Existen muchas medidas generales iniciales para el manejo del SCA, tanto en la escena prehospitalaria, como dentro de las instituciones de salud. Estas incluyen oxigenoterapia inmediata, monitora cardiaca continua, establecer un acceso intravenoso, y la administracin de medicamentos que se mencionarn a continuacin. Oxgeno Administre oxgeno a todos los pacientes con congestin pulmonar y saturacin <90% (Clase I). Tambin es razonable administrar oxgeno a todos los pacientes con un ECA durante las primeras 6 horas (Clase IIa). La administracin de oxgeno suplementario limita el dao isqumico del miocardio en animales, y la oxigenoterapia en los pacientes con infarto del miocardio con elevacin del ST, reduce la medida de esta ltima. Adicionalmente un estudio en humanos que comparaba el O2 suplementario Vs. El aire ambiente, no logr mostrar ningn beneficio a largo plazo en la terapia de O2 suplementario para los pacientes con IAM; la administracin de O2 mostr ser benfica a corto plazo para los pacientes con hipoxemia no reconocida o una funcin pulmonar inestable. Aspirina La administracin temprana de Aspirina (cido acetilsaliclico (ASA)), se ha asociado con la disminucin de las tasas de mortalidad, incluso cuando se utiliza en el medio extrahospitalario. Muchos estudios respaldan la seguridad de la Aspirina. De esta manera, se le debe administrar una tableta de Aspirina sin cubierta entrica, a todo paciente con SCA, siempre y cuando este no sea alrgico a ella. La Aspirina produce rpidamente un efecto clnico antitrombtico al inhibir casi en su totalidad la produccin del tromboxano A2. Reduce la nueva oclusin de las coronarias y los eventos isqumicos recurrentes despus de la terapia fibrinoltica. En el segundo estudio internacional sobre la supervivencia en el IAM (ISIS-2), la Aspirina por si sola redujo la mortalidad por IAM, y su efecto fue aditivo a la de la estreptoquinasa. En una revisin de 145 estudios, la Aspirina mostr una reduccin sustancial de eventos vasculares en todos los pacientes con IAM, y en pacientes de alto riesgo, redujo el infarto no mortal y la muerte vascular. La aspirina tambin es efectiva en los pacientes con angina inestable. Se recomienda una dosis standard de 160 a 325 mg, aunque dosis mayores pueden ser utilizadas. La aspirina masticable o soluble se absorbe ms rpidamente que las tabletas para tomar. La administracin temprana de la dosis recomendada de aspirina masticable, es recomendada para su administracin tanto intra como extra hospitalaria cuando se sospecha un ECA (Clase I). Otras presentaciones de SA (efervescente o IV) deben ser igual de efectivas que las tabletas masticables. Los

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supositorios de aspirina son seguros y pueden ser utilizados en los pacientes con nuseas, vmito o alteraciones en el tracto digestivo superior. Nitroglicerina La Nitroglicerina es un excelente analgsico para el dolor precordial. Tambin tiene efectos vasculares benficos como la dilatacin de las arterias (particularmente en la regin de la ruptura de la placa), el lecho arterial perifrico y los vasos capacitantes. Los beneficios del tratamiento con nitroglicerina son limitados, y no hay evidencia que concluyente que apoye el uso de nitroglicerina IV, ingerida o en parches como terapia de rutina para los pacientes con IAM. Sabiendo esto, este medicamento debe ser utilizado cuidadosamente, sobre todo cuando el uso de otros agentes que han mostrado ser efectivos en el tratamiento causan hipotensin (B- bloqueadores, iECA, etc.). La nitroglicerina IV se recomienda en las siguientes situaciones clnicas (ClaseI): Dolor precordial Manejo de la hipertensin Manejo del edema pulmonar Pacientes con dolor por isquemia deben recibir alrededor de r dosis de nitroglicerina sublingual o en aerosol cada 3 a 5 minutos hasta que el dolor desaparezca o se llegue a los lmites de presin arterial. La nitroglicerina IV se utiliza en el dolor precordial, la hipertensin y el edema pulmonar de los pacientes con IAM con elevacin del ST cuando hay disfuncin del ventrculo izquierdo (Clase I). En los pacientes con isquemia recurrente, los nitratos son recomendados durante las primeras 24 a 48 horas. Las preparaciones IV deben ser tituladas para uso agudo. No utilice nitratos (Clase III) en pacientes con Hipotensin (PAS <90 mmHg.)o >30 mmHg. Por debajo de la lnea de base), bradicardia extrema (<50 lpm), o taquicardia (<100 lpm). Administre con sumo cuidado los nitratos en pacientes con IAM del ventrculo derecho, ya que estos necesitan una gran precarga. No utilice nitratos en los pacientes que han recibido un inhibidor de la fosfodiesterasa para disfuncin erctil en las ltimas 24 h (algo ms para algunas preparaciones (Clase III). Sulfato de Morfina La Morfina es el medicamento de eleccin para aliviar el dolor precordial si los nitratos no lo hicieron, y tambin es efectivo en los pacientes con SCA y congestin vascular pulmonar. La morfina es un vasodilatador que reduce la precarga y los requerimientos de O2. Por esta razn no debe ser utilizado en pacientes con hipovolemia. Si se desarrolla hipotensin, eleve las piernas del paciente, administre lquidos IV, y monitorice al paciente para detectar signos de congestin pulmonar. Inicie con 2 a 4 mg IV como dosis inicial y contine con dosis de 2 a 8 mg IV cada 5 a 15 minutos.

TERAPIA DE REPERFUSION

Tal vez el mayor avance en el tratamiento de la patologa cardiovascular en la ltima dcada sea la terapia de reperfusin para el IAM. Muchos estudios clnicos han establecido la terapia fibrinoltica temprana como de primera lnea para el manejo de los pacientes con IAM, durante las 12 primeras horas de inicio de los sntomas sin contraindicaciones. La reperfusin reduce la mortalidad y entre ms corto sea el tiempo durante el cual se interviene, mayores sern los beneficios: se observ una reduccin del 47% de la mortalidad, cuando se realiz la fibrinolisis durante la primera hora del inicio de los sntomas. Los mayores determinantes para la sobrevida miocrdica y de mejor pronstico son:

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Reperfusin en corto tiempo. Perfusin microvascular normal. Una completa y sostenida desobstruccin de la arteria afectada, con un flujo normal (TIMI grado 3).

Fibrinolticos

En la ausencia de contraindicaciones y la presencia de una estratificacin favorable riesgo- beneficio, la terapia fibrinoltica es una opcin para los pacientes con IAM con elevacin del ST, durante las 12 primeras horas de inicio de los sntomas y un ECG con cambios en el ST (elevacin de ms de 1 mm en 2 o ms derivadas precordiales contiguas) (Clase I) en la ausencia de contraindicaciones, tambin es razonable administrar fibrinolticos a los pacientes con inicio de los sntomas en las primeras 12 horas y un ECG con cambios compatibles con IAM de cara posterior (Clase IIa). Los mdicos del departamento de urgencias deben administrar terapia fibrinoltica a los pacientes candidatos lo ms pronto posible de acuerdo a un proceso predeterminado de monitora y cuidado desarrollado por el grupo de cardilogos de urgencias. La meta es un tiempo de < 30 minutos desde la entrada del paciente a urgencias hasta el momento en que se instaura la terapia. Se deben realizar todos los esfuerzos posibles para instaurar la terapia lo ms pronto que se pueda. Los pacientes tratados durante los primeros 70 min, disminuye en ms de un 50% el tamao del infarto y un 75% las tasas de mortalidad. Datos extrados de 22 estudios controlados randomizados en 1000 con terapia fibrinoltica mostraron que se salvaron 65 vidas cuando se instaur la terapia fibrinoltica en la primera hora, y en total se salvaron 131 vidas durante las 3 primeras horas del evento con la terapia fibrinoltica. Los fibrinolticos son benficos cuando se utilizan en las primeras 12 horas de iniciados los sntomas. La terapia fibrinoltica generalmente no se recomienda para pacientes con ms de 12 horas de inicio de los sntomas, sin embargo se puede considerar su uso si persiste el dolor precordial y hay cambios en el ST (Clase IIa). La terapia fibrinoltica no se debe administrar (Clase II) cuando los pacientes llevan ms 24 horas de instauracin de los sntomas, o en pacientes con depresin del ST, a menos que se est dando un real infarto de cara posterior.

Los riesgos de la terapia fibrinoltica

El personal mdico que se encargue de administrar la terapia fibrinoltica debe conocer los riesgos, contraindicaciones, y beneficios que esta tiene, (ver tabla 1). Este beneficio clnico requiere la integracin de contraindicaciones relativas y absolutas vs. El beneficio clnico total. Pacientes que presentas cambios extensos en el ECG (compatibles con un IAM extenso), y un bajo riesgo de hemorragia intracerebral, reciben un gran beneficio con la terapia fibrinoltica. Pacientes con sntomas floridos de sndrome coronario agudo y cambios electrocardiogrficos compatibles con bloqueo de rama izquierda, son tambin candidatos para ser intervenidos, ya que presentan un alto ndice de mortalidad. Los fibrinolticos han demostrado ser tiles en un gran grupo de pacientes con ciertas comorbilidades como: IAM previo, diabetes, choque cardiognico, taquicardia e hipotensin. Los beneficios de esta terapia son menos visibles en infartos de cara inferior, excepto cuando se asocia con infarto del ventrculo derecho (elevacin del ST en aVR o depresin anterior del ST).

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Aunque los pacientes mayores de 75 aos, tienen un riesgo absoluto mayor de morir, los beneficios que obtienen con la terapia fibrinoltica son similares los que obtienen los pacientes ms jvenes. Se observan pocos beneficios cuando la terapia fibrinoltica se instaura despus de las 12 a 24 horas de inicio de los sntomas. La incidencia del accidente cerebro bascular aumenta con la edad por lo que los riesgos relativos de la terapia fibrinoltica se reducen. La edad avanzada es el predictor variable ms preciso para el ACV. Un gran estudio report una disminucin en la mortalidad a 1 ao y a corto plazo, con la administracin rpida del activador tisular del plasmingeno (tPA) en pacientes <85 aos, un anlisis retrospectivo, mostr que no exista ninguna ventaja especfica y por el contrario un posible factor de riesgo para los pacientes > 75 aos. Se requieren entonces estudios adicionales para aclarar las especificaciones en el paciente mayor. La presencia de hipertensin (PAS>175 mm Hg), en presencia del mdico de urgencias, aumenta el riesgo de ACV despus de la terapia fibrinoltica. Lo comn es disminuir las cifras tensionales antes de iniciar la fibrinolisis, sin embargo esto no ha mostrado la reduccin del riesgo de sufrir un ACV. En los pacientes con SCA y una Pas >180 mm Hg o una PAD > 110 mm Hg, la fibrinolisis est relativamente contraindicada. Algunos fibrinolticos estn disponibles para uso clnico, estos incluyen estreptoquinasa, anistreplase, varias variedades de alteplase, reteplase, y tenecteplase. La eleccin del agente se basa en los costos, facilidades y preferencia de las instituciones para su administracin.

Hemorragia intracraneal

La terapia fibrinoltica se asocia con un bajo pero definido riesgo de ACV, lo que aumenta la mortalidad. Un rgimen ms agresivo que incluye tPA y heparina aumentan ms este riesgo que cuando se utiliza ASA y estreptoquinasa y ASA. Los factores clnicos que simplifican la clasificacin de los pacientes con mayor riesgo son: el tiempo de presentacin, la edad (> 65 aos), bajo peso (< 70 Kg), hipertensin esencial (>180/110 mmHg), y el uso de tPA. El nmero de factores de riesgo, se utilizan para determinar la frecuencia del ACV, la cual es de 0.25%, sin factor de riesgo, 2.5 % con 3 factores de riesgo. Mltiples factores de riesgo estimados estn disponibles para los mdicos (Simoons, Proyecto cardiovascular Co- operativo y el estudio de Time-2)

Intervencin coronaria percutnea

La angioplastia con sin stent es el procedimiento de ICP ms utilizado. La ICP mostr ser ms efectiva que la fibrinolisis en la reduccin de la mortalidad, con menos riesgo de ACV y reinfarto, en algunos estudios. Sin embargo esto ha sido logrado por proveedores expertos (75 ICP por ao). A este punto la ICP es ms efectiva si se practica entre las 3 y 12 horas posteriores al evento en pacientes con IAM con elevacin del ST, si el proveedor puede asegurar un tiempo d< 90 minutos entre la entrada del paciente a la institucin y la realizacin del procedimiento o la diferencia de tiempo entre la administracin de la fibrinolisis y la ICP es < 60 minutos (Clase I). La ICP tambin es de eleccin en pacientes con contraindicacin de fibrinolisis, y su uso es razonable en pacientes con falla cardiaca o shock cardiognico + IAM. En los pacientes con IAM con elevacin del ST con <3 horas de instauracin de los sntomas, el tiempo juega un papel definitivo, y no hay evidencia que permita recomendar un tratamiento sobre el otro. (Clase indeterminada). Cualquier beneficio que se obtenga con la ICP se perder si se demora el transporte.

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IAM COMPLICADO

Shock cardiognico, falla del ventrculo izquierdo y falla cardiaca congestiva.

Un infarto del ventrculo izquierdo > 40%, conlleva por lo general, shock cardiognico y a un incremento en la tasa de mortalidad. Los pacientes con IAM con elevacin del ST, desarrollan shock ms tempranamente que aquellos con IAM sin elevacin del ST. El shock cardiognico y la falla cardiaca congestiva, no son contraindicaciones para trombolisis, pero se prefiere no realizar la ICP en pacientes en los que est contraindicada. Las guas ACC/AHA que el uso de la ICP primaria es razonable en pacientes que desarrollaron shock 36 horas posteriores al infarto y son candidatos para revascularizacin, la cual puede ser realizada durante las 18 primeras horas dl inicio del shock. En los hospitales donde no se realiza la ICP, administre rpidamente la terapia fibrinoltica y remita al centro especializado si los sntomas de bajo gasto o de isquemia continan. Las guas ACC/AHA recomiendan un tiempo de traslado puerta a puerta de <30 min.

Infarto del ventrculo derecho.

Un 50% de los pacientes con infarto de cara inferior, sufren infarto o isquemia del ventrculo derecho. Se debe sospechar infarto del ventrculo derecho, si los pacientes con infarto de cara inferior presentan hipotensin, con ruidos pulmonares limpios. En pacientes con infarto de cara inferior obtenga un ECG derecho o de 15 derivadas; una elevacin en el ST de ms de 1 mm en aVR es sensible (sensibilidad 88%, especificidad 78 %, certeza en el diagnstico 83 %) para infarto del VD, y un alto predictor para el aumento de las complicaciones y mortalidad intrahospitalaria. La mortalidad de estos pacientes dentro de los hospitales es del 25% al =%, y deben ser considerados para terapia de reperfusin de rutina. La terapia fibrinoltica reduce la incidencia de las complicaciones por IAM del VD. La ICP es una alternativa para los pacientes con IAM del VD y es de eleccin para los pacientes en shock. Los pacientes con shock secundario a falla del VD tienen una tasa de falla similar a los pacientes con IAM con falla de VI. Los pacientes con disfuncin del VD e IAM agudo, dependen de la presin de llenado del ventrculo derecho para mantener el gasto cardiaco. Por esto los vasodilatadores tales como los nitratos, diurticos, i ECA, entre otros deben ser evitados par no causar hipotensin, la cual puede ser fcilmente tratada con bolos IV.

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS PARA SCA E IAM

Clopidogrel

El Clopidogrel inhibe inversamente el receptor plaquetario adenosina- difosfato, lo que se traduce en una reduccin de ola agregacin plaquetaria, a travs de una va distinta a la de la aspirina. Desde la publicacin de las guas AHA 2000, muchos estudios importantes sobre el Clopidogrel se publicaron mostrando su eficacia para los pacientes con angina inestable e IAM con y sin elevacin del ST. El Clopidogrel mostr ser efectivo en 2 estudios intrahospitalarios y 4 anlisis post hospitalarios. En estos estudios los pacientes con SCA y aumento de los marcadores sricos o cambios en el ECG tuvieron menos ACV y MACE cuando se aada al tratamiento tradicional Clopidogrel durante las 1as 4

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horas de presentacin del cuadro. Un estudio demostr que el Clopidogrel no aumentaba el sangrado en comparacin con la Aspirina. Administrar Clopidogrel 6 horas o ms antes la ICP electiva en los pacientes con SCA sin elevacin del ST, redujo los eventos isqumicos a los 28 das. En los pacientes mayores de 75 aos con IAM con elevacin del ST que son tratados con fibrinolisis, aspirina y heparina, una dosis oral de carga de 300 mg de Clopidogrel administrada en el momento del manejo inicial (seguido de una dosis diaria de 75 mg por ms 8 das en el hospital), mejor el riego coronario y redujo el MACE. El estudio del Clopidogrel en la angina inestable para prevenir los eventos isqumicos recurrentes, document un aumento en la tasa de sangrado (pero no hemorragia intracraneal) en 2027 pacientes con CABG en los primeros 5 a 7 das de administracin de este agente. Un gran estudio prospectivo demostr un mnimo riesgo de sangrado en los pacientes con CABG tratados con Clopidogrel durante los primeros 5 a 7 das. En los pacientes con ECA, el riesgo de sangrado debe ser sopesado con el riesgo perioperatorio de los eventos recurrentes. Las guas ACC/AHA, publicaron poco despus el gran estudio CURE, recomendando el uso del Clopidogrel en los primeros 5 a 7 das del inicio del evento. Estudios en curso estn evaluando los factores de riesgo y beneficio. Sobre la base de estos hallazgos, los proveedores deben administrar una dosis de carga de 300 mg adicional al tratmiento convencional debe ser administrada a todo paciente con SCA con marcadores cardiacos elevados y cambios en el ST compatibles con isquemia en los que se planea una aproximacin mdica o una IPC (Clase I). Es razonable administrar una dosis de 300 mg de Clopidogrel a los pacientes con sospecha de SCA (sin cambios en los marcadores o en el ECG), que no son capaces de tomar aspirina por hipersensibilidad o trastornos gastrointestinales mayores. (Clase IIa). Los proveedores deben administrar una dosis oral de 300mg de Clopidogrel de urgencias mayores de 75 aos que reciben aspirina, heparina y trombolisis.

B-bloqueadores

La administracin intrahospitalaria de B- bloqueadores reduce el tamao del infarto, la incidencia de ruptura cardiaca, y la mortalidad en pacientes que no reciben trombolisis. Tambin disminuyen la incidencia de ectopia ventricular y fibrilacin. En los pacientes que se trombolizan los B- bloqueadores IV reducen la isquemia post infarto y el IAM no letal. Con el uso de los B bloqueadores se ha observado una leve pero significativa disminucin de la mortalidad durante el periodo post infarto en los pacientes con IAM severo. Los B- bloqueadores IV tambin han mostrado ser efectivos en los pacientes con IM sin elevacin del ST. Se debe administrar B bloqueadores en el servicio de urgencias a todos los pacientes con SCA, en cualquiera de sus formas sin importar si administrar o no una terapia de revascularizacin (Clase I). Uso de B-bloqueadores para el tratamiento de arritmias o hipertensin (Clase IIa). Las contraindicaciones de los B-bloqueadores falla moderada a severa del ventrculo izquierdo y edema pulmonar, bradicardia, hipotensin, signos de pobre perfusin perifrica, bloqueos de II y III grado y algunas patologas de la va area. En presencia de falla cardiaca moderada o severa, se prefieren los B Bloqueadores orales. Estos deben ser admin. Estrados en dosis bajas tituladas despus de la estabilizacin del paciente. Esto permite la administracin eficaz de los inhibidores del SCA que han demostrado ser eficaces en reducir la mortalidad a 30 das.

Heparinas

La heparina es un inhibidor indirecto de la trombina, que ha sido utilizado ampliamente en todos los pacientes con SCA, junto con el ASA y otros inhibidores plaquetarios para el tratamiento de la angina inestable y el IAM sin elevacin del ST. La heparina no fraccionada ofrece mltiples desventajas tales como, la respuesta anticoagulante impredecible en ciertos pacientes, la va de administracin (IV), y la

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necesidad de monitorizar constantemente el TTP. La heparina tambin puede estimular la activacin de plaquetas, causando trombositopenia. Cuando la heparina no fraccionada es usada en el tratamiento junto con fibrinolticos especficos en los pacientes con IAM con elevacin del ST, se recomienda un bolote 60 U/ Kg. seguido de una infusin de 12 U/Kg./h ( bolo mximo de 4000U y una infusin de mx. 1000 U/h en pacientes > 70 Kg. Un TPT de 50 a 70seg se considera ptimo. Debido a todas estas limitaciones se desarrollaron las heparinas de bajo peso molecular.

Heparinas no fraccionadas vs. Heparinas de bajo peso molecular

6 estudios controlados realizados en los hospitales (< 24 y< 36 horas) y estudios adicionales (incluyendo 7 meta anlisis) mostraron resultados similares o mejores en cuanto al infarto y o angina recurrente o isquemia recurrente o revascularizacin, cuando se administran heparinas de bajo peso molecular en vez de la heparina no fraccionada, durante las primeras 24 a 36 horas de inicio de los sntomas. Tampoco existen mayores diferencias en los efectos entre los tipos de heparina en la produccin de sangrados mayores, pero si se comprob una menor infidencia de sangrados menores y postoperatorios con las heparinas de bajo peso molecular. La omisin de la enoxaparina durante la angiografa mostr una tasa de sangrado igual que la heparina no fraccionada. 4 estudios compararon el uso de ambos tipos de heparina en los pacientes con IAM sin elevacin del ST que fueron tratados con inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa. En trminos de eficacia, las heparinas de bajo peso molecular resultaron ms favorables, y en seguridad fueron similares o hubo menor tasa de sangrados menores con las heparinas de bajo peso. En conclusin, es ms benfico para el paciente con IAM sin elevacin del ST y o con angina inestable, adicionar a la terapia antiplaquetaria, heparinas de bajo peso molecular tipo enoxaparina (Clase IIb). La heparina no fraccionada se puede considerar si se planea reperfundir al paciente en las primeras 24 a 36 horas de inicio de los sntomas. El cambio en la administracin de una heparina a otra durante el evento agudo, no se recomienda porque puede aumentar las complicaciones debidas al sangrado.

Heparina no fraccionada Vs. Heparina de bajo peso molecular en pacientes con IAM con elevacin del ST.

Las heparinas de bajo peso molecular mostraron ser superiores a las heparinas no fraccionadas para el manejo de los pacientes con IAM con elevacin del ST en trminos del flujo segn el TIMI, en la reduccin en la frecuencia de las complicaciones secundarias a la isquemia, con una reduccin del 14% de la mortalidad, segn un meta anlisis. No se demostraron efectos superior en los estudios en los cuales se inclua una estrategia invasiva. Dos estudios randomizados controlados compararon las dos formas de heparina como parte de la terapia con fibrinolticos en el medio extrahospitalario. La administracin de HBM para los pacientes con IAM con elevacin del ST mostr superioridad en el resultado final del evento. comparado con la heparina no fraccionada. Esto se balancea en contra de la heparina de BPM, la cual aumenta la hemorragia intra craneana en los pacientes >75 aos. La enoxaparina es una alternativa a la heparina no fraccionada en el servicio de urgencias como terapia coadyuvante de la terapia fibrinoltica de los pacientes<75 aos, sabiendo que no hay una disfuncin renal significante (creatinina srica>2.5mg/dL en hombres o 2mg/dL en mujeres) (Clase IIb). La heparina no fraccionada se recomienda en pacientes >75 aos de edad como coadyuvante de la terapia tromboltica (Clase IIa) y para cualquier paciente con IAM con elevacin del ST que ser llevado a revascularizacin. Si estos pacientes no se beneficiarn de la revascularizacin o de la trombolisis, se

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recomienda el uso de enoxaparina como alternativa a la heparina no fraccionada en los servicios de urgencias (Clase IIb).

Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa

Despus de la ruptura de la placa en la coronaria, el factor tisular est expuesto en la capa superficial de lpido que recubre el ateroma y forma complejos con el factor VIIa, lo que origina la activacin de la cascada de la coagulacin que a su vez estimula la activacin plaquetaria. El receptor de integrina de la GP IIb/IIIa se considera la va final comn para la agregacin plaquetaria. Los inhibidores de la GP IIb/IIIa modulan la accin del receptor. Existen tres agentes disponibles: abciximab, eptifibatide, y tirofiban.

Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa en la angina inestable y el IAM sin elevacin del ST.

Varios estudios clnicos con estos medicamentos en pacientes con angina inestable o IAM sin elevacin del ST, mostraron un gran beneficio cuando se usaban junto con la terapia standard de heparina + aspirina, como estrategia de reperfusin mecnica. Las severas complicaciones relacionadas con el sangrado (sin incremento en la tasa de sangrada intra cerebral) en el grupo delos inhibidores de la GP IIb/IIIa, fueron superadas por sus grandes beneficios. Sus beneficios se extienden a los pacientes que se sometern a terapia de revascularizacin. En los pacientes que no han tenido terapia de reperfusin el efecto de los IGP IIb/IIIa ha sido mezclado. En 2 estudios estos medicamentos no demostraron reduccin en la mortalidad, y solo una pequea reduccin en los eventos isqumicos recurrentes, en una meta anlisis, pero mostr una disminucin e la mortalidad a 30 das en un estudio de mayor tamao. Entonces, la efectividad de estos medicamentos depende de su coadministracin con heparina. El abciximab parece comportarse diferente al oto IGP IIb/IIIa. En el estudio global del tPA y estreptoquinasa para la oclusin coronaria (GUSTO) que inclua 7800 pacientes el abciximab mostr deficiencia en el tratamiento de los pacientes tratados solo mdicamente vs. El placebo. Sobre la base de estos hallazgos, los inhibidores de la GP IIb/IIIa, deben ser utilizados en pacientes con estratificacin de alto riesgo de AI/ IAM sin elevacin del ST, lo ms pronto posible, junto con aspirina, heparina y clopidogrel junto con una revascularizain temprana (Clase I). Factores de alto riesgo incluyen dolor persistente, inestabilidad hemodinmica o del ritmo, diabetes, cambios dinmicos en el ECG, y cualquier elevacin de los marcadores cardiacos. Se recomienda el uso de esta terapia una vez se haya decidido realizar la terapia de reperfusin (Clase IIa). El tirofiban y el eptifibatide deben ser utilizados en pacientes con AI e IAM sin elevacin del ST con estratificacin de alto riesgo junto con la terapia tradicional si no se planea revascularizar al paciente (Clase IIb). El resultado del estudio GUSTO y el estudio del sndrome coronario agudo, es que el abciximab solo se debe utilizar en pacientes en los que la revascularizacin est planeada (Clase III).

IGP IIb/IIIa en el IAM con elevacin del ST

No hay suficiente evidencia que recomiende o prohba su uso en estos pacientes. Estos agentes fueron creados para facilitar la terapia antiplaquetaria para los pacientes que iban directamente a terapia de reperfusin, pero pocos pacientes han sido evaluados. En este momento estos medicamentos estn siendo utilizados con tal propsito, para mejorar la obstruccin arterial durante la preparacin o transferencia de estos pacientes al lugar de la revascularizacin. En este momento se est realizando un

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estudio con abciximab (FINESSE). El uso de estos agentes en el IAM con elevacin del ST requiere el consenso de cardilogos internacionales y de las instituciones donde se va a usar.

Bloqueadores de los canales de calcio

Los bloqueadores de los canales de calcio se pueden utilizar como terapia alternativa en los pacientes en los cuales estn contraindicados los B bloqueadores u en aquellos en los cuales se ha alcanzado la dosis mxima. Las Guas 1996 de la ACC/AHA realiz el siguiente comentario al respecto: Los bloqueadores de los canales de calcio, no han mostrado una reduccin en la mortalidad despus del IAM, y existe un dato que muestra que su uso puede ser lesivo para ciertos pacientes con lesin cardiovascular. Existe la tendencia a utilizar ms estos agentes en los pacientes con IAM agudo, que los B- bloqueadores los cuales son los agentes ms indicados para este tipo de pacientes segn varios estudios. En conclusin solo administre bloqueadores de los canales de Calcio cuando los Bbloqueadores no puedan ser utilizados (Clase indeterminada).

Terapia inhibitoria de los eventos cardiacos masivos (ECM)

La terapia inhibidores de los ECM ha demostrado un aumento en las tasas de sobrevida de los pacientes con IAM sobre todo cuando se instaura rpidamente. Evidencia de 7 grandes estudios clnicos, 2 meta anlisis y 10 estudios pequeos, muestran una mejora evidente en los pacientes con IAM con o sin reperfusin temprana cuando se administran estos medicamentos dentro del hospital. En estos estudios estos medicamentos no fueron administrados en caso de hipotensin. Se observaron mayores efectos benficos en los pacientes, con infarto anterior, congestin pulmonar o una fraccin de eyeccin del VI < 40%. Se recomienda su administracin oral durante las primeras 24h de inicio de los sntomas en los pacientes con IAM con elevacin del ST, congestin pulmonar y FE del VI<40%, en ausencia de hipotensin (Clase I). La terapia oral con inhibidores de iECA tambin se puede recomendar en pacientes en todos los dems pacientes con IAM con o sin terapia de reperfusin temprana (clase IIa). La administracin Iv de estos medicamentos se contraindica durante las primeras 24 horas por su alto riesgo de hipotensin (Clase III).

Estatinas

Una variedad de estudios documenta la reduccin de factores de complicacin e inflamacin tales como, reinfarto, angina recurrente y arritmias cuando se instaura el tratamiento con estatinas en los primeros das de ocurrido el ECA. Pocos datos sugieren su uso en el servicio de urgencias durante la terapia inicial, sin embargo su administracin durante las primeras 24 horas de instaurado el evento coronario es segura (Clase III).

Glucosa- Insulina Potasio

La terapia con estos tres componentes pareca reducir el riesgo de mortalidad durante el IAM, estudios recientes mostraron que esta terapia no ofrece ningn beneficio para los pacientes con IAM con elevacin del ST. En el momento existe poca evidencia que demuestre que esta terapia sea til.

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MANEJO DE LAS ARRITMIAS

Esta seccin discute el manejo de las arritmias durante la isquemia y el infarto.

Disturbios de los ritmos ventriculares

El tratamiento de las arritmias que se presentan posteriores a un IAM ha sido controversial por 2 dcadas. La mayora de las muertes tempranas por IAM se producen por una Fibrilacin ventricular primaria. La incidencia la FV primaria es muy alta durante las 4 primeras horas de inicio de los sntomas, pero contribuye a la mortalidad durante las primeras 24h. LA FV secundaria que ocurre en la falla cardiaca shock cardiognico puede tambin llevar a un IAM y posteriormente a la muerte. La FV es una poco comn causa de muerte intrahospitalaria debido al manejo farmacolgico con B-bloqueadores y fibrinolticos. La profilaxis con lidocaina reduce la incidencia de FV, un anlisis de los datos del ISI-3 y un mete anlisis sugirieron que la lidocaina aumentaba todas las tasas de mortalidad. Por esta razn ya no se utiliza para estos fines. La administracin IV de B- bloqueadores en los pacientes en los con contraindicaciones elctricas o hemodinmicas, se asoci con una reduccin en la incidencia de la FV. Un potasio srico bajo se asoci con arritmias. ES prudente mantener el potasio srico en 4 mEq/L y el magnesio en 2 mEq/L. La administracin de rutina del magnesio a los pacientes con IAM no mostr ningn beneficio en la reduccin de la mortalidad, sobre todo en aquellos que recibieron terapia fibrinoltica. E ltimo estudio al respecto es el ISIS-4. El ISIS-4 involucra> 58000 pacientes y mostr una tendencia al aumento en las tasas de mortalidad cuando el magnesio era dado intrahospitalario como profilaxis en los pacientes con sospecha o certeza de IAM, durante las primeras 4 horas de inicio de los sntomas. No existe ninguna terapia medicamentosa que impida la FV recurrente. los medicamentos de eleccin son los B-bloqueadores si no se han administrado al inicio de los sntomas. Si utiliz lidocaina, continela hasta que seda el IAM por no ms de 24h a menos que persista una FV sintomtica. Los factores atenuantes o desencadenantes deben ser reconocidos y corregidos. El tratamiento completo de paro cardiaco y de las taquicardias estables e inestables se tratan en la parte7.2 y 7.3 respectivamente.

RESUMEN

Ha habido un gran progreso en la reduccin de las discapacidades y muerte en el SCA. Pero muchos pacientes mueren aun antes de dejar el hospital debido a que estos y sus familiares tardan en reconocer los sntomas del SCA y en activar el servicio de emergencias. Una vez el paciente con SCA llegue al servicio de urgencias el mdico debe enfocar su atencin en el soporte de la funcin cardiorrespiratoria, el transporte rpido y la eficiente y pronta clasificacin del paciente basado en las caractersticas del ECG. Los pacientes con IAM con elevacin del ST se benefician de la terapia de reperfusin la cual ofrece mayores beneficios entre ms rpido se aplique. Los pacientes con angina inestable o IAM sin elevacin del ST, requieren una estadificacin una terapia y monitora apropiadas. El personal de la salud puede mejorar la tasa de sobrevida y la funcin miocrdica de los pacientes con SCA brindando un tratamiento efectivo coordinado y ordenado ya sea dentro o fuera del hospital.

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