Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

1. DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA GOJAZNOSTI

Gojaznost je hroni~na bolest koju karakteri{e pove}anje masnih depoa. U svakodnevnoj klini~koj praksi defini{e se pomo}u indeksa telesne mase (BMI) izra~unatog iz izmerene telesne te`ine (kg)/ izmerena telesna visina u (m)2. U odraslih osoba, gojaznost je definisana kao BMI 30. Tabela 1: Kategorije BMI (WHO,1997)

Tabela 2: Relativni rizik oboljevanja (WHO,1997)

Veoma povien RR>3 Dijabetes melitus tip 2 Oboljenja une kese Dizlipidemija Umereno povien RR=2-3 Ishemijska bolest srca Arterijska hipertenzija Artroze Hiperurikemija PCOS Giht Hipoventilacioni sindrom Sleep apnea sindrom Poremeaji reprodukcije Lumbalni sindrom Povien RR=1-2 Karcinomi: -dojka -endometrijum -kolon Poremeaji reproduktivnih hormona

Kategorija uhranjenosti Mr{avost Normalna uhranjenost

BMI < 18.5 18.5-24.9 25 25-29.9 30 30-34.9 35-39.9 40

Obim struka * < 80 ` < 94 m 80 ` 94 m 80 - 88 ` 94 - 102 m 88 ` 102 m

Insulinska rezistenca

GOJAZNOST

Prekomerna Predgojaznost Gojaznost Gojaznost I stepena Gojaznost II stepena Gojaznost III stepena
A

4. PREGLED GOJAZNOG PACIJENTA

Anamneza li~na i porodi~na Trebe uzeti detaljne podatke o po~etku gojaznosti, njenom toku kao i efektima ranije primenjivanih mera regulacije te`ine. Pored toga treba uzeti podatke o navikama u ishrani i eventualnim poreme}ajima ishrane; fizi~koj aktivnosti, pu{enju i konzumaciji alkohola kao i osnovne elemente socioekonomskog statusa. Detaljnu li~nu i porodi~nu anamnezu bolesti koje prate gojaznost (tabela 2) i spremnosti i motivacije pacijenta da zapo~ne sa merama regulacije te`ine.

*Abdominalna gojaznost udru`ena je sa metaboli~kim i kardiovaskularnim bolestima, a mo`e se proceniti merenjem obima struka.

2. EPIDEMIOLOGIJA GOJAZNOSTI
Vi{e od polovine odraslog stanovni{tva Srbije (54%) ima problem prekomerne uhranjenosti (predgojaznost i gojaznost), pri ~emu je 36,7% odraslih predgojazno, dok je 17,3% gojazno (IZZS, 2000). U ve}ini evropskih zemalja vi{e od polovine ljudi ima problem prekomerne uhranjenosti, od ~ega je gojaznost prisutna u 10-25% populacije.

3. ZDRAVSTVENE I SOCIO-EKONOMSKE POSLEDICE GOJAZNOSTI

A

izmeriti telesnu te`inu i visinu izra~unati BMI i odrediti kategoriju uhranjenosti izmeriti obim struka krvni pritisak izmeriti upotrebom odgovaraju}e utvrditi prisustvo prate}ih oboljenja
(na primer acanthosis nigricans za insulinsku rezistencu) man`ete

Fizi~ki pregled:

Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksu Finansira Evropska unija i rukovodi Evropska agencija za rekonstrukciju

Gojaznost dovodi do zna~ajnog pove}anja morbiditeta i mortaliteta uz smanjenje kvaliteta `ivota. Direktni tro{kovi gojaznosti procenjuju se u Evropi na 2-8% ukupnih tro{kova zdravstvenih fondova.

Laboratorijske analize: Minimum laboratorijskih analiza uklju~uje (RBP): fizi~ko-hemijski pregled urina glikemija (na{te i 2 sata posle jela) AST, ALT, gama-GT holesterol, trigliceridi, HDL, LDL-holesterol, indeks ateroskleroze TSH Elektrokardiogram

Tabela 3. Ciljna te`ina

Restrikcija dobijanja u te`ini Gubitak te`ine Uspe{na terapija U specijalizovanim centrima Odr`avanje te`ine i spre~avanje relapsa
A C

< 5 kg 5-15kg (5-15 %) > 20 kg (20%) < 3 kg

Tokom odraslog doba 3-6 meseci 6 meseci Za 2 godine

A B

5. TRETMAN GOJAZNOSTI
Sveobuhvatni pristup le~enju gojaznosti podrazumeva ne samo redukciju te`ine ve} pre svega mere za odr`avanje i spre~avanje ponovnog dobitka u telesnoj masi. Istovremeno, primarnim ciljem smatraju se i povoljni efekti na ve} postoje}e faktore rizika i pridru`ene bolesti. Ciljevi le~enja Ciljevi le~enja gojaznosti su mnogo {iri nego sam gubitak te`ine kao takav i obuhvataju redukciju faktora rizika i pobolj{anje zdravlja. To se posti`e umerenim gubitkom te`ine, izmenom na~ina ishrane i umerenim pove}anjem fizi~ke aktivnosti. Pored mera za redukciju te`ine, moraju se na odgovaraju}i na~in tretirati i pridru`ena oboljenja i komplikacije. Redukcija te`ine mo`e dovesti do prestanka potrebe za medikamentoznim le~enjem pridru`enih bolesti. Ciljevi le~enja gojaznosti u odnosu na pridru`ena oboljenja {e}erna bolest: poboj{anje glikemijske kontrole, sni`enje glikemije i HbA1c, smanjenje doze oralnog hipoglikemika i/ili insulina sni`enje lipidski i lipoproteinski poreme}aji: aterogenih parametara, porast HDL-holesterola hipertenzija: sni`enje krvnog pritiska, smanjenje doze antihipertenziva ili isklju~enje sleep apnea syndrome: pobolj{anje plu}nih funkcija reproduktivna disfunkcija: pobolj{anje repoduktivne disfunkcije, regularni menstrualni ciklusi psihosocijalni efekti: pobolj{anje kvaliteta `ivota, smanjenje anksioznosti i depresije

A A

Gubitak od 5-15 % po~etne te`ine je realisti~an i klini~ki zna~ajan u smislu pobolj{anja drugih parametara zdravlja. Gubitak od preko 20 % te`ine je indikovan kod osoba sa BMI>35 u centrima specijalizovanim za le~enje gojanosti. Komponente tretmana Terapijski pristup podrazumeva primenu razli~itih mera koje uklju~uje i elemente bihevioralne terapije i psiholo{ke podr{ke kod odre|enog broja pacijenata i kada za to postoje uslovi - naj~e{}e samo u specijalizovanim centrima. Obavezne komponente tretmana su: 1. Dijetski re`im ishrane Osnovu le~enja gojaznosti ~ini dijetoterapija zasnovana na principima pravilne ishrane koja treba da se ostvari kao: generalizovana preporuka koja sadr`i savet o smanjenju energetske vrednosti obroka, veli~ine porcije, redovnom uzimanju obroka bez preskakanja doru~ka i jedenja izme|u obroka; i individualizovana hipoenergetska ishrana, programirana tako da se u obzir uzmu pol, godine `ivota, nivo fizi~ke aktivnosti i stil `ivota, prate}e bolesti i komedikacija. Prepisivanje individualizovane dijete zahteva stru~no osposobljenu osobu. Ukupan dnevni kalorijski unos mora biti redukovan za 500-1000kcal u odnosu na potrebe, koje se mogu odrediti upotrebom tablica. O~ekivan gubitak ovako propisane dijete je 0.5 do 1.0kg nedeljno. Dijete sa jako malim kalorijskim unosom (<800kcal) mogu da se sprovode pod nadzorom specijalista za gojaznost kada su koristan i efikasan elemenat strategije. I

2. Fizi~ka aktivnost Fizi~ka aktivnost treba da bude deo re`ima regulacije te`ine kad god je to mogu}e. Ona dovodi do smanjenja abdominalnog masnog tkiva, II povoljno deluje na glikoregulaciju, krvni pritisak i lipidski profil, I kao i op{te stanje zdravlja. II Nezamenljiv je elemenat programa odr`avanja te`ine I dovode}i do pove}anja dijetom sni`ene energetske potro{nje. II Pacijentima savetom treba pomo}i, da pove}aju svakodnevne rutinske aktivnosti, intenziteta brze {etnje u trajanju od najmanje 30 min, po mogunosti svaki dan u nedelji. 3. Medikamentsko le~enje Indikacije za farmakoterapiju : BMI > 30kg /m2 BMI 28kg/m2 udru`eni sa nekim od komorbiditeta (hipertenzija, koronarna bolest, dislipidemija, tip 2 diabetesa, sleep apnea syndrome) Obim struka > 102cm (mu{karci) ili 88cm (`ene) Bolesnici sa visokim apsolutnim rizikom Medikamentozna terapija treba da bude integralni deo tretmana gojaznosti pod uslovom da se za to primenjuju lekovi registrovani za le~enje gojaznosti. Lekove treba koristiti striktno prema indikacijama za koje su registrovani, ~ime }e se optimalizovati njihov efekat na te`inu i pridru`ena oboljenja. Njihovom primenom se mo`e prevenirati razvoj drugih oboljenja kao {to je na primer dijabetes tipa 2. II 4. Hirur{ko le~enje Hirur{ko le~enje je najefikasniji pristup masivnoj gojaznosti u smislu gubitka kilograma, pobolj{anja pridru`enih oboljenja i kvaliteta `ivota. Indikacije za primenu su: BMI > 40 kg/m2 odnosno BMI > 35 kg/m2 sa prisutnim komorbiditetima. Kod nas jo{ uvek nedostupno. Identifikacija i uklju~ivanje drugih specijalista u le~enje Pacijente treba upuivati u regionalne tercijalne centre gde le~enje refrakternih gojaznosti obavljaju specijalisti koji su pro{li edukaciju u oblasti gojaznosti.