ASIGNATURA:

REALIZAR BIOMETRIA HEMATICA

PROFESORA:
Q.F.B. ISABEL RAMOS DOMINGUEZ

INTEGRANTES:
AGUILAR ZUIGA DIANA CAROLINA No.3
CORDERO GONZLEZ MARIA ARGELIA No.7
DAZ VELAZQUEZ JAVIER ALEJANDRO No. 11
ESPINOSA VILLATORO ERICK LEONEL No. 13
GUTIERREZ ZEPEDA MARIA XOCHITL No. 21
HERNANDEZ GONZLEZ CARLOS EDUARDO No. 23
NAVA GONZLEZ MARIANA JAQUELINE No. 35
ZAPATA ROBLES BLANCA PAOLA No. 46

EQUIPO: 5 4 G

SAN CRISTOBAL DE LA CASAS, CHIAPAS; 07 DE JUNIO DEL 2010










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COMPONENTES DE LA SANGRE -------------------------------------------------------
RECOGIDA Y MANIPULACIN DE MUESTRAS -----------------------------------
HEMATOPOYESIS --------------------------------------------------------------------------
ESTUDIO MORFOLGICO Y FUNCIONAL DE LAS CLULAS SANGUNEAS---
ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA --------------------------------------------------
TCNICAS HEMATOLGICAS BSICAS ---------------------------------------------









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La sangre es un lquido viscoso que circula por todo el cuerpo humano a travs
de vasos cerrados y contiene como pigmento respiratorio la hemoglobina.
PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SANGRE

CIRCULACION DE LA SANGRE
El aparato circulatorio est constituido por una bomba, el
corazn y un sistema de tubera cerrada por donde sale la
sangre desde el corazn (arterias) y regresa hacia el mismo
(venas), que estn unidos por los vasos capilares.

El corazn es un rgano muscular hueco, situado en el
interior del trax entre ambos pulmones; est dividido por un
tabique en dos partes totalmente independientes, izquierda y derecha. Ambas
partes presentan dos cavidades superiores llamadas aurculas y otras dos
inferiores, los ventrculos.
La circulacin que parte del lado derecho del corazn asegura la oxigenacin
de la sangre en los pulmones; se llama Circulacin Pulmonar o Circulacin Menor.
La sangre desoxigenada que ha llegado de todo el cuerpo a la aurcula derecha,
pasa a su respectivo ventrculo y sale del mismo por la arteria pulmonar y luego de
repartirse hacia ambos pulmones, en ramas cada vez ms pequeas de dicha
arteria, llega a los capilares pulmonares, en contacto directo con los alvolos,
donde se intercambian los gases.
Una vez oxigenada la sangre, regresa al corazn hacia la aurcula izquierda, de
donde pasa al ventrculo izquierdo, de donde es bombeada, a travs de la Aorta, a
Respiratoria
Produce el intercambio entre oxigeno y anhdrido
carbnico
Energtica Lleva las sustancias nutritivas a todas las clulas
Depurativa
Recoge todos los desechos y los conduce a los
rganos destinados a destruirlos.
Termorreguladora Distribuye el calor
Reguladora del
equilibrio hdrico
Por intermedio del plasma
Defensiva Transporta los glbulos blancos y los anticuerpos
Coagulante
Gracias a la accin de las plaquetas y los factores
plasmticos de la coagulacin.



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todo el cuerpo por sus ramas, hasta llegar a los vasos capilares, en cada uno de
los diferentes rganos y tejidos, para regresar desoxigenada nuevamente al
corazn a travs de las venas; esta es la llamada Circulacin Mayor.
Para bombear la sangre, es preciso que el corazn tenga unos movimientos o
latidos, estos son:



Distole:
La sangre desoxigenada, proveniente de todo el
cuerpo entra a la aurcula derecha y la sangre
oxigenada, que viene de los pulmones, llega a la
aurcula izquierda. A continuacin, la sangre pasa a su
ventrculo correspondiente.
Al final de esta fase, los ventrculos estn llenos hasta
un 80% de su capacidad.








Sstole auricular:
Ambas aurculas se contraen y bombean la
sangre que les queda para que pase a los
ventrculos.







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Sstole ventricular:
Los ventrculos se contraen y se cierran las vlvulas
aurcula-ventriculares para evitar que la sangre se
devuelva y se abren las situadas en las salidas de los
mismos, con lo que fluye la sangre hacia la arteria
pulmonar y la aorta. Al terminar esta fase, se reinicia el
ciclo.

Trabaja indefinidamente, con un nmero de latidos normal, entre 60 a 100 por
minuto, en el adulto y un poco ms rpido en los bebs (100 a 150).
La frecuencia cardaca puede verse afectada por causas tan simples como el
realizar una actividad fsica, el embarazo, emociones, estrs o por causas ms
graves como un dolor, hemorragia, entre las ms comunes, con lo que aumenta.
Dicho ritmo rpido se denomina taquicardia (>100); un ritmo lento por debajo de
60 ppm, se denomina bradicardia. Si el ritmo es irregular se denomina arritmia.
La expulsin de sangre desde el ventrculo hacia la aorta, produce una onda de
presin y expansin que se trasmite por las paredes de las arterias, por donde
viaja en todo su recorrido, siempre que tengan un adecuado flujo de sangre
dentro, que puede ser vista en algunas de ellas y palpada fcilmente en arterias
cercanas a la superficie de la piel, llamada pulso arterial.








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ELEMENTOS CELULARES
Glbulos rojos






Los glbulos rojos son conocidos tambin como eritrocitos o hemates. Son el
componente ms abundante de la sangre, y actan transportando el oxgeno.
Como su nombre lo indica, son clulas de color rojo por su contenido de
hemoglobina ello se debe a que en el interior de cada uno de ellos existen de 200
a 300 millones de molculas de hemoglobina, mediante las cuales realizan su
funcin, que es el transporte de oxgeno por la sangre. Se fabrican en la mdula
roja de algunos huesos largos, y la disminucin en el nmero normal de glbulos
rojos produce anemia.
Su principal caracterstica morfolgica es que no poseen un ncleo organizado,
que al pasar a la sangre ya ha desaparecido. Tienen forma de disco bicncavo
engrosado por el borde, su dimetro es de unas siete milsimas de milmetro, y en
cada milmetro cbico de sangre existen de 4,5 a 5,5 millones de ellos, que
constituyen el 45% del volumen sanguneo, subsisten durante cuatro meses antes
de ser destruidos por el sistema mononuclear fagocitico, poseen ms membrana
de la estrictamente necesaria para contener su material intracelular. En
consecuencia son flexibles y pueden deformase fcilmente al ser comprimidos a
travs de de los pequeos capilares de la microcirculacin.
El numero de hemates producidos y liberados por la medula sea est
controlado por numerosos factores entre ellos la presin parcial de oxigeno, una
hormona llamada eritropoyetina y hormonas sexuales masculinas. La eritropoyesis
es el proceso que se corresponde a la generacin de los eritrocitos (glbulos
rojos). Un mm cbico de sangre contiene un nmero de glbulos rojos que va de
4.2 a 6 millones.


ERITROCITO 7 - 8 u
VCM 85+- 8 fl
NUMERO 5,5 X 10
12
/L
4,8 X 10
12
/L
VIDA MEDIA: 120 das


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LEUCOCITOS
Glbulos blancos

Glbulos blancos o leucocitos, son clulas que no tienen color, tienen un
tamao mayor que los glbulos rojos. Cumplen la funcin de defender al cuerpo
de los microorganismos infecciosos ya que tienen ciertas caractersticas que
hacen posible esta accin. Los valores normales van de 5.000 a 10.000 por mm
cbico de sangre.
Los glbulos blancos poseen la capacidad de responder frente a los rganos
daados; cuando captan la fuente infecciosa, pueden atravesar las paredes de los
vasos sanguneos y dirigirse al sitio de la infeccin. Esto lo hacen deformando su
"cuerpo" y desplazndose, y al llegar a la infeccin envuelven al agente patgeno
(o lo comen) y de esta manera lo destruyen. Se fabrican en la mdula sea.
Los glbulos blancos de la sangre son de dos tipos principales: los granulosos,
con ncleo multilobulado, y los no granulosos, que tienen un ncleo redondeado.
Los leucocitos granulosos o granulocitos son las clulas con ncleo ms
abundantes en la sangre. Estas clulas fagocitan (ingieren) los antgenos que
penetran en el cuerpo, sobre todo si estos antgenos han sido recubiertos en la
sangre por inmunoglobulinas o por protenas del sistema del complemento del
Sistema inmunolgico. Una vez ingeridos, los antgenos suelen ser destruidos por
las potentes enzimas de los granulocitos. Los granulocitos incluyen:
Neutrfilos, que fagocitan y destruyen
bacterias.
Eosinfilos, que aumentan su nmero y se
activan en presencia de ciertas infecciones
y alergias.
Basfilos, que segregan sustancias como la
heparina, de propiedades anticoagulantes,
y la histamina que estimula el proceso de la
inflamacin.

GRANULOSITOS 12 - 14 u
NUMERO: 2,0 7,5 X 10
9
/ L
TOTAL DE GB: 40-75 %


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Los leucocitos no granulosos estn formados por linfocitos y un nmero ms
reducido de monocitos, asociados con el sistema inmunolgico.
Los linfocitos desempean un papel importante en la produccin de
anticuerpos y en la inmunidad celular. En algunos aspectos, los linfocitos
son las clulas ms importantes del sistema inmunolgico. Existen dos
tipos principales de linfocitos:

Los linfocitos B
Los linfocitos T

Los primeros son responsables de la inmunidad humoral o serolgica; es decir,
los linfocitos B y sus descendientes directos, que reciben el nombre de clulas
plasmticas, son las clulas responsables de la produccin de unos componentes
del suero de la sangre, denominados inmunoglobulinas.
Los linfocitos T son responsables de la inmunidad celular; es decir, atacan y
destruyen directamente a los antgenos.




Los monocitos constituyen un pequeo porcentaje de la totalidad de las
clulas sanguneas; cuando se encuentran localizados en los tejidos,
fuera de la circulacin sangunea, experimentan cambios fsicos y
morfolgicos, y reciben el nombre de macrfagos.
Al igual que los granulocitos, los monocitos tambin ingieren sustancias
extraas, interaccionan con las inmunoglobulinas y con las protenas del
complemento, y contienen enzimas potentes dentro de su citoplasma. Sin
embargo, los monocitos alteran adems los antgenos, haciendo que la respuesta
inmune de los linfocitos, sea ms fcil y ms eficaz.


LINFOCITO 6 - 9 u
NUMERO: 1,5 - 4,0 X 10
9
/L
TOTAL EN GB: 20 45 %
MONOCITO 16 - 20 U
NUMERO: 0,2 0,8 X 10
9
/L
TOTAL DE GB: 2-10 %


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PLAQUETAS

Las plaquetas o trombositos son otro componente importante de tu sangre son
clulas diminutas de forma ovalada que se fabrican en la mdul a sea.
Contribuyen al proceso de coagulacin. Cuando se rompe un vaso sanguneo, las
plaquetas se concentran en la zona afectada y ayudan a sellar la rotura para
frenar la hemorragia o sangrado. Las plaquetas solamente sobreviven unos 9 das
en el torrente sanguneo y son sustituidas constantemente por nuevas clulas.
Tienen una vida muy corta, de 3 a 5 das y su funcin es importante en la
coagulacin de la sangre.
Las plaquetas son pequeos trozos pegajosos de material celular que ayudan a
evitar las hemorragias y forman un cogulo de sangre cuando se produce un corte
o ruptura de un vaso sanguneo.
Para producir plaquetas, la clula madre se transforma en una fbrica de
clulas llamada megacariocito. sta es una enorme clula con muchos ncleos,
que nunca sale de la mdula sea, pero produce muchos fragmentos
pequesimos. Esos fragmentos son las plaquetas, pequeos trozos de
citoplasma, o material celular.
Las plaquetas salen de la mdula sea para
circular libremente en el torrente sanguneo.
Normalmente tienen un aspecto redondeado y liso,
pero cuando se activan para conectarse unas con
otras producen unas salientes puntiagudas y sus
bordes se hacen rugosos. Cuando, debido a una
herida, se produce una ruptura en la pared de un
vaso sanguneo, las plaquetas reaccionan
adhirindose al corte y, en cuestin de minutos,
producen un tapn provisorio que detiene la
prdida de sangre.


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Las plaquetas tambin atraen una protena presente en la sangre, la fibrina, y la
usan para formar una densa red en la que atrapan glbulos rojos y rpidamente
forma un cogulo. Del lado exterior de un corte slo se ve una costra dura que se
forma sobre la herida. Mientras quede parte de la herida sin sanar en la pared del
vaso, el cogulo constantemente se formar, se disolver y se volver a formar
con nuevas plaquetas, para evitar la prdida de sangre. Cuando crezcan nuevas
clulas sobre la herida y sta finalmente sane por completo, el cogulo se
eliminar y la sangre fluir otra vez normalmente por el vaso.







COMPONENTES DEL PLASMA








El plasma es la parte lquida de la sangre. Compuesto fundamentalmente de
agua y protenas, interviene en mltiples procesos metablicos bsicos para el
organismo como la coagulacin de la sangre, la inmunidad y el transporte de
varias sustancias y medicamentos.
Entre las sustancias ms importantes que transporta el plasma se encuentran
las siguientes:
SANGRE CON ANTICOAGULANTE

PLASMAN: 55% 65%
CELULAS: 45% 35%



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La Albmina
Es una protena que ayuda a mantener el agua del plasma en una proporcin
equilibrada.
Las Globulinas
Son los anticuerpos encargados de la defensa de nuestro organismo frente a
las infecciones. Su disminucin acarrear una bajada de defensas.
Factores de Coagulacin
Son imprescindibles para evitar las hemorragias. La ausencia de algn factor de
coagulacin puede ocasionar trastornos hemorrgicos ya que se dificulta la
formacin del cogulo.
Otras protenas transportan sustancias necesarias para el normal
funcionamiento de las clulas (grasas, azcares, minerales, etc).
El plasma se utiliza para elaborar concentrados especficos de protenas, que
constituyen el tratamiento de varias enfermedades como la hemofilia y otros
defectos de la coagulacin, inmunodeficiencias con riesgo de padecer mltiples
infecciones graves, la trombosis y otras.














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Normas generales para tratamiento de muestras biolgicas

INTRODUCCIN
La calidad de los resultados de los anlisis clnicos de muestras biolgicas de
pacientes en unidad de cuidados intensivos peditricos y neonatales comienza
con la solicitud del facultativo y una correcta obtencin de la muestra. Igual de
importante es su manipulacin, conservacin, transporte y procesado. Una buena
metodologa de trabajo por parte del personal y el resto del equipo aseguran la
fiabilidad de los datos obtenidos reduciendo al mnimo errores que conllevan el
rechazo de las muestras, repeticin de los anlisis y un perjuicio para el paciente
disminuyendo la calidad del servicio.
Una vez obtenida la muestra, normas para la correcta manipulacin,
conservacin y transporte para un correcto procesamiento en laboratorio.

Hematologa
La Hematologa es la especialidad mdica que se dedica al tratamiento de los
pacientes con enfermedades hematolgicas, para ello se encarga del estudio e
investigacin de la sangre y los rganos hematopoyticos (mdula sea, ganglios
linfticos, bazo, etc.) tanto sanos como enfermos.
La hematologa es la rama de la ciencia mdica que se encarga del estudio de
los elementos formes de la sangre y sus precursores, as como de los trastornos
estructurales y bioqumicos de estos elementos, que puedan conducir a una
enfermedad.

La hematologa es una ciencia que comprende el estudio de la etiologa,
diagnstico, tratamiento, pronstico y prevencin de las enfermedades de la
sangre y rganos hemolinfoproductores. Los especialistas en este dominio son
llamados hematlogos.

Las enfermedades hematolgicas afectan la produccin de sangre y sus
componentes, como los glbulos rojos, glbulos blancos, la hemoglobina, las
protenas plasmticas, el mecanismo de coagulacin (hemostasia), etc.
La hematologa comprende el estudio del paquete celular, el perfil o el estado
sanguneo, los cuales son:

Recuento de eritrocitos (y valor hematocrito)
Recuento de leucocitos
Determinacin de hemoglobina
Velocidad de sedimentacin globular (VSG)
Frmula leucocitaria (recuento diferencial de leucocitos).






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CLULAS SANGUNEAS O PARTE SOLIDA

LA SANGRE
La sangre (humor circulatorio) es un tejido fluido que circula por capilares,
venas y arterias de todos los vertebrados. Su color rojo caracterstico es debido a
la presencia del pigmento hemoglobnico contenido en los eritrocitos.
Es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con una matriz coloidal lquida y
una constitucin compleja. Tiene una fase slida (elementos formes, que incluye a
los glbulos blancos, los glbulos rojos y las plaquetas). Su funcin principal es la
logstica de distribucin e integracin sistmica, cuya contencin en los vasos
sanguneos (espacio vascular) admite su distribucin (circulacin sangunea) hacia
casi todo el cuerpo.



COMPOSICIN DE LA SANGRE

Los elementos formes constituyen alrededor del 45% de la sangre. Tal
magnitud porcentual se conoce con el nombre de hematocrito (fraccin "celular"),
adscribible casi en totalidad a la masa eritrocitaria.
Como todo tejido, la sangre se compone de clulas y componentes
extracelulares (su matriz extracelular). Estas dos fracciones tisulares vienen
representadas por:
Los elementos formes tambin llamados elementos figurados: son
elementos semislidos (es decir, mitad lquidos y mitad slidos) y
particulados (corpsculos) representados por clulas y componentes
derivados de clulas.
Las clulas sanguneas, que son los glbulos blancos o leucocitos, clulas
que "estn de paso" por la sangre para cumplir su funcin en otros tejidos;
Los derivados celulares, que no son clulas estrictamente sino fragmentos
celulares; estn representados por los eritrocitos y las plaquetas; son los
nicos componentes sanguneos que cumplen sus funciones estrictamente
dentro del espacio vascular.



PLASMA O PARTE LQUIDA

Una fase lquida, representada por el plasma sanguneo.
El plasma sanguneo: un fluido traslcido y amarillento que representa la matriz
extracelular lquida en la que estn suspendidos los elementos formes.
El otro 55% est representado por el plasma sanguneo (fraccin acelular). Est
formado fundamentalmente por agua (85%) y por mltiples sustancias, tales como
protenas, enzimas, electrolitos, productos del catabolismo, factores de
coagulacin, antgenos, anticuerpos, etc.



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El plasma se obtiene por centrifugacin de sangre mezclada con
anticoagulante, variando aspecto macroscpico del mismo segn las condiciones
y patologa del individuo, siendo el color en condiciones normales, amarillo,
adoptando otras tonalidades en casos patolgicos, como amarillo intenso en caso
de aumento de bilirrubina (ictericia), quiloso o blanquecino y fundamentalmente
rojizo en caso de hemlisis de la muestra por mala manipulacin de la extraccin
sangunea o del proceso de separacin de la muestra sangunea durante la
centrifugacin de la mismas.
El suero se puede definir como el mismo plasma, pero que carece de
fibringeno y algunos otros factores de la coagulacin, as como de plaquetas,
leucocitos y hemates, siendo su aspecto de color amarillento transparente.




NORMAS PARA LA CORRECTA ESTRACCIN DE MUESTRAS DE
SANGRE

La obtencion de muestras para si estudio en un laboratorio de hematologa ha
de ser lo ms cuidadoso posible para poder obtenmer resultados precisos y
fiables. Generalmente se usa sangre venosa, aunque en determinadas
circunstancias se usa sangre capilar.
Una cez extraida la muestra de sangre total, sta puede ser fraccionada en sus
componentes: clulas, plasma o suero.


CARACTERITICAS DE LA PUNCIN VENOSA

La puncin venosa es el procedimiento invasivo ms frecuente en los
hospitales, pues ofrece un medio directo de acceso al sistema vascular para
mltiples procesos diagnsticos y teraputicos. Uno de los objetivos ms comunes
es la recoleccin de muestras.
Esta labor debe practicarse de manera eficiente y segura, ya que los
especmenes recogidos en forma incorrecta, no solo pueden aportar informes
confusos que lleven a un diagnstico y tratamiento errneos; sino que adems
pueden constituirse en el medio a travs del cual el paciente adquiera una
infeccin severa.
El lugar de venopuncin para la obtencin de sangre venosa, es
preferiblemente en la regin ante cubital (vena cubital interna y la ceflica), ya que
se trata de una regin anatmica de fcil acceso para tratarse habitualmente de
venas superficiales y de un grosor adecuado para la puncin. En determinadas
circunstancias se puede realizar la puncin venosa en otras localizaciones, tales
como la vena yugular, femoral, en neonatos y en nios de corta edad por
presentar venas pequeas y poco visibles en la zonas antecubital, as como en las
venas superficiales del dorso de la mano y del pie en el caso de ancianos o
individuos obesos.


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La puncin ha de ser lo ms limpia posible, evitando explorar con la aguja, ya
que ello se traduce en la liberacin de la tromboplastina tisular del endotelio de la
vena y en el desencadenamiento del mecanismo de la coagulacin.
La puncin ha de ser obligatoriamente limpia y cuidadosamente con posterior
presin durante un tiempo prudencial, aproximadamente 10 minutos, de la zona de
venopuncin.

La puncin venosa se ver facilitada por las siguientes medidas: mantener el
brazo caliente y aplicar en el antebrazo una cinta elstica (ligadura), a una presin
cercana a la diastlica; cerrar el puo del paciente para facilitar la visin de las
venas y seleccionar el sitio de la puncin que parezca el mas adecuado; limpiar
con una torunda (algodn con alcohol), el lugar seleccionado para la puncin;
sujetar el brazo del paciente y realizar la puncin limpiamente, liberando la presin
del compresor para evitar la hemoconcentracin de la muestra, abrir el puno del
paciente y extraer suavemente la aguja, realizando posteriormente presin en la
zona puncionada con un algodn estril empapado en alcohol.

Actualmente el sistema de extraccin con tubos estriles al vaco, el ms
utilizado, permitiendo la recogida de la muestra de sangre total directamente en el
tubo.


CARACTERISTICAS DE LA PUNCIN CAPILAR

Se puede recurrir a la puncin capilar en caso de que la muestra sangunea a
utilizar sea muy pequea (micrometodos), o haya dificultades para practicar una
puncin venosa. El sito mas utilizado en el pulpejo del dedo, lbulo de la oreja o
taln del pie en el neonato, para ello se utiliza lancetas estriles.
Tcnica resumida: realizar una presin longitudinal o un masaje suave en la
zona para favorecer la vasodilatacin, puncionar con la lanceta, desechando las
primeras dos gotas por contener lquido tisular, llenando el capilar, pipeta, con las
siguientes , siempre teniendo la precaucin de que la sangre debe fluir
espontneamente y que no se introduzca burbujas en el capilar.
Se puede realizar con esta tcnica de puncin capilar extensiones de sangre
perifrica, teniendo en cuenta que al realizarla directamente en sangre total sin
anticoagulante se pueden producir agregados plaquetarios (coagulacin).
ANTICOAGULANTES UTILIZADOS EN HEMATOLOGIA
Es importante conocer si el bote debe llevar anticoagulante en polvo o lquido y
seleccionar el apropiado para el estudio que se quiere realizar.




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Los ms utilizados son:
EDTA (ETILENDIAMINO TETRACETATO)
Anticoagulante lquido utilizado principalmente en el estudio de recuento de
clulas.
CITRATO DE SODIO
Anticoagulante lquido, generalmente se utiliza en estudios de coagulacin.
HEPARINA
Su presentacin puede incluir concentraciones de sodio y litio. Normalmente la
heparina con litio es utilizada para estudios bioqumicos y la sdica en recuento
celular.
OXALATO
Anticoagulante en polvo utilizado sobre todo en determinacin de alcoholemia,
estudios del metabolismo de la glucosa.
Existen cdigos de colores estandarizados para las diferentes presentaciones
comerciales de los tubos.


TAPN ROJO CAPACIDAD 9 cc
Tubo seco sin anticoagulante, se obtiene suero tras retraccin del cogulo. Se
utiliza para pruebas cruzadas en banco de sangre.

TAPN ROJO, MARRN, AMARILLO, CAPACIDAD 3,5 cc, 5 cc. TAPN
AMARILLO MICROMETODO CAPACACIDAD 500 microlambdas.
Tubo con gelosa, se centrifuga y se separa el suero de las clulas. Se utiliza
para anlisis bioqumico de la sangre.

TAPN VIOLETA: CAPACIDAD 2 cc, 2,5 cc, 3cc. TAPN VIOLETA
MICROMTODO CAPACIDAD 250, 500 microlambdas.


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Con anticoagulante EDTA. Se utiliza para hemograma.

TAPN VERDE O BLANCO
Capacidad hasta 4 cc con anticoagulante heparina sdica. Se utiliza para
cariotipo.

TAPN NEGRO
Capacidad 1 +/- 0,2 ml con anticoagulante citrato, tubo de dos elementos
utilizado para VSG.

No confundir con el modelo de tapn negro para pruebas de alcoholemia,
capacidad 4 ml y con anticoagulante oxalato potsico y fluoruro sdico.


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TAPN AZUL
Capacidad 1.8 cc, 2.5 cc, 4 cc con anticoagulante citrato de sodio 3.8% se
utiliza para estudio de coagulacin.





Normas generales

La no consecucin de estas normas conlleva el rechazo de la muestra o la no
realizacin de una o varias determinaciones.
La muestra debe ir debidamente identificada con una etiqueta o escrita a mano
y acompaada de una peticin escrita por el facultativo. Se rechaza si carece de
identificacin o esta es errnea, tambin si no es remitida o llega sin volante al
laboratorio.
El tubo debe estar ntegro, sin fracturas o grietas, sin defectos, con vaco,
dentro del periodo que indica la fecha de caducidad, con la cantidad adecuada de
aditivo o anticoagulante.
El tubo debe ser el indicado para el tipo de anlisis con el aditivo o
anticoagulante adecuado. Por ejemplo un hemograma no se puede solicitar en un
tubo con gelosa, no tiene anticoagulante.
Volumen adecuado de sangre en el tubo. El volumen total extrado debe ser
suficiente para realizar el anlisis en su totalidad. Para determinar un mayor
nmero de parmetros bioqumicos se requiere ms cantidad de sangre. En
extracciones peditricas se utilizan micro tubos y los analizadores permiten
realizar mltiples determinaciones con volmenes pequeos de sangre. La
muestra insuficiente debe ser rechazada, pero tambin si se introduce ms


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cantidad de la adecuada, como ocurre en los tubos de estudio de coagulacin o
hemograma si no se respeta la proporcin sangre anticoagulante
La sangre debe mezclarse inmediatamente con el anticoagulante una vez que
ha entrado en el tubo. Invertir suavemente varias veces o colocarlo en rotores para
obtener muestras homogneas, nunca agitar enrgicamente.
Cumplir las condiciones de preparacin del paciente ya que la ingesta de
alimentos altera numerosos parmetros como la concentracin de glucosa,
colesterol o cido rico. Hay estudios que requieren guardar ayuno. En el caso de
los nios el tiempo de ayuno se relaciona con el peso y la talla y no debe
prolongarse demasiado. A veces la muestra de ser obtenida en un intervalo de
tiempo preciso debido a que el paciente toma alguna medicacin que altera el
anlisis o hay alguna variacin biolgica que queremos evitar.

Evitar la contaminacin de las muestras.
Las muestras contaminadas estn hemodiluidas o presentan substancias que
pueden alterar los valores del anlisis.

Esto puede ocurrir en diversas situaciones:
Pacientes sometidos a procedimientos teraputicos o diagnsticos antes de
realizar la extraccin. P. Ej. Contrastes, quimioterapia, istopos radiactivos.

Pacientes portadores de catteres perifricos y que reciben una solucin IV y
en los que se ha realizado una extraccin en el mismo brazo por encima del
catter sin interrumpir la administracin y sin esperar al menos dos minutos. O
cuando se extrae del mismo catter sin desechar sangre suficiente para lavar la
va. Tambin ocurre con las vas centrales y en reservorios heparinizados. Por ello
los estudios de coagulacin no deben extraerse del catter, porque incluso
cantidades mnimas de heparina pueden alterar resultados. Lo ideal es que se
extraigan individualmente mejor que como una parte de la extraccin para varias
muestras.

En general y sobre todo con las muestras obtenidas por puncin capilar tener
en cuenta si se ha utilizado povidona yodada, porque si la sangre est
contaminada pueden encontrarse niveles falsos elevados de potasio, fsforo y
cido rico.

Puede existir una contaminacin progresiva de la muestra de un tubo a otro
cuando no se respeta el orden de llenado:
Tubos o envases estriles para estudio bacteriolgico
(Hemocultivos) si los hubiere.
Tubos sin aditivos para anlisis del suero.
Tubos con citrato para pruebas de coagulacin.
Tubos con citrato para VSG.
Tubos con EDTA.
Resto de los tubos
Transporte adecuado de la muestra.


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El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que se
deteriore y sea rechazada o aporte datos errneos.

Hay determinaciones que han de enviarse de forma inmediata para su anlisis o
conservacin en el laboratorio hasta que este se realice, por ejemplo el amonio o
las catecolaminas.

Otras necesitan refrigerarse inmediatamente despus de la extraccin, por
ejemplo la gastrina o actividad de renina.
A veces es necesaria la congelacin de la muestra como en la determinacin de
ACTH (hormona adenocorticotropa).
Hay anlisis como los de las crioglobulinas o el de cido lctico donde l a
muestra necesita una temperatura de 37 y un transporte rpido al laboratorio.

Con la correcta conservacin y rpido transporte de la muestra se evita
formacin de amoniaco, gliclisis, degradacin de las protenas, alteracin de las
substancias por la luz y otros procesos que alteran los resultados.

Hay otros factores relacionados con el rechazo de la muestra que aun siendo
evitables dependen mas de la tcnica del profesional y de la propia muestra que
de los protocolos.

Muestra hemolizada.
La hemlisis es la ruptura de los hemates que libera hemoglobina y otras
substancias en el plasma y este adquiere un color entre rosa y rojo. Esto afecta a
varias determinaciones por el aumento en el suero de la sustancia a medir por
ejemplo sodio o potasio o tambin por interferencia ptica o qumica durante la
fase analtica.

Hay varias causas:

Relacionadas con la extraccin sangunea:
Aguja demasiado fina, hay que elegir calibre 22G, 20G. Se aspira
demasiado fuerte durante la extraccin. Desplazar el embolo
suavemente.
Se fuerza el paso de la sangre al tubo a travs de la aguja. Es mejor
quitar el tapn y dejar resbalar la sangre por las paredes del tubo.
Evitar venas muy pinchadas para no extraer sangre de un hematoma.
Relacionadas con la manipulacin en el laboratorio.
La muestra debe centrifugarse antes de que este completamente
coagulada si el bote no contiene anticoagulante, como el tubo con
gelosa. Hay que centrifugar las muestras a las revoluciones adecuadas y
en aparatos bien calibrados.
Relacionados con el paciente:
Reaccin antgeno anticuerpo, reaccin postransfusional, anemia
hemoltica, enfermedades hepticas.



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Muestra coagulada.
Debido a una extraccin difcil de larga duracin, por no mezclar la sangre en
los tubos adecuadamente o por las caractersticas del paciente.

Muestra con ictericia.
La presencia de bilirrubina en la sangre puede alterar algunas determinaciones
pero no se considera error dado que no esta relacionado con la extraccin o el
tratamiento de la muestra.

Muestra lipemica.
Son las que tienen alto contenido en grasa y aspecto lechoso y se pueden
presentar en pacientes que no han guardado el ayuno recomendado y con una
ingesta copiosa de alimentos. Tambin en muestras contaminadas de pacientes
sometidos a nutricin parenteral.



REALIZACIN DE EXTENCIONES DE SANGRE

Realizacin de las extensiones de sangre perifrica
La extensin sangunea es de gran importancia en algunas enfermedades
hematolgicas, ya que su diagnstico puede realizarse o sospecharse slo con
observar la morfologa de las clulas de la sangre.

Las extensiones de sangre se pueden realizar en:

Sangre capilar mediante puncin en dedo, taln con microlanceta estril
desechable, recordando que se deben desechar las primeras gotas y que
adems deben fluir espontneamente, teniendo en cuenta que al utilizar
sangre sin anticoagulante se pueden producir agregados plaquetarios

Muestra anticoagulada aprovechando las muestras de tubos de
hemograma, siendo conveniente que el anticoagulante utilizado sea
EDTA, al ser el que menos altera la morfologa de las clulas
sanguneas. Se deben realizar estas extensiones preferentemente antes
de que pasen 2 horas de la extraccin, ya que pasadas stas se produce
modificaciones, fundamentales de la morfologa leucocitaria, con
aumento del nmero de cayados o bandas.

MATERIAL NECESARIO

Material necesario
Una lanceta de aplicacin manual o automtica
Algodn.
Un capilar no heparinizado, si la muestra es sangre venosa anticoagulada,
o heparinizado, si la muestra es sangre capilar.


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2 portaobjetos limpios y libres de grasa. Uno de ellos puede ser normal y el
otro ha de ser, preferentemente. Esmerilado y biselado (el porta extensor).
Para mantener limpios los portas, se deben seguir las siguientes
indicaciones:
Lavar los portaobjetos con agua y jabn lquido. Aclararlos con abundante agua
caliente. Sumergir los portaobjetos, durante una hora en una solucin de etanol-
ter etlico o, simplemente etanol. Volver a aclarar los portas y dejar secar. Por
ltimo recordar que siempre debemos tocar los portaobjetos por los bordes, de
esta forma evitamos manchar las superficies de los mismos con suciedad o grasa
procedente de los dedos.
TECNICA A UTILIZAR
Uno de los mtodos ms empleados para la realizacin del frotis sanguneo es
el mtodo de los dos portaobjetos. Consiste en la extensin de una gota de
sangre sobre un portaobjetos mediante otro portaobjetos. La tcnica es la
siguiente:
Con los dedos ndice y pulgar de una mano, sujetar un extremo del porta
normal (porta soporte), a nivel de sus bordes, y situarlo sobre una mesa.
Tambin puede apoyarse, simplemente, el porta soporte sobre el
extremo del dedo corazn de la mano que lo sujeta. De esta forma, el
porta soporte forma un ngulo con la mesa.
Con un capilar cargado mediante capilaridad de sangre problema,
depositar una pequea gota de sta (de unos 5 microlitros) en la cara
superior de ese porta, a no menos de 2 cm del extremo opuesto al que
agarra la mano.
Colocar un extremo del porta esmerilado (porta difusor o extensor) un
poco por delante de la gota de sangre y formando un ngulo de 45con
el porta soporte. Es conveniente utilizar siempre el mismo portaobjeto
extensor, para adaptarlo a esta funcin.
Desplazar suavemente hacia atrs el porta extensor, hasta que alcance
la gota de sangre.
Dejar que la gota se extienda, por capilaridad, a lo largo del extremo del
porta extensor que toca el porta soporte.
Antes de que la sangre alcance los bordes de ese extremo, deslizar el
porta extensor hacia delante, con un movimiento firme y uniforme, y a
una velocidad media. Este deslizamiento debe acabar,
aproximadamente, a 1 cm del extremo final del porta soporte, con un
movimiento de ascensin del porta extensor.
Secar rpidamente la extensin, agitndola al aire, para que sus clulas
no se distorsionen.
Escribir el nombre del enfermo, en el porta que soporta la extensin.


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.


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CABEZA.
Es la zona inicial de la extensin.
Es la regin ms gruesa.
En ella se encuentra una mayor proporcin de linfocitos, y los hemates
forman aglomerados (pilas de monedas).
CUERPO.
Es la zona media del frotis.
Su espesor es el apropiado.
En ella existe una adecuada proporcin entre los distintos tipos de
leucocitos.
Contiene la "zona ideal" de observacin, que corresponde a la porcin
que limita con la cola.
COLA.
Es la zona final de la extensin.
Suele tener un aspecto redondeado.
Es la regin ms fina.
En ella se encuentra una mayor proporcin de leucocitos grandes
(granulocitos y monocitos), y adems. los hemates estn deformados y
presentan una tonalidad uniforme.
En su porcin terminal suelen ser ms abundantes las plaquetas, sobre
todo si son grandes.
DEFECTOS DE UNA EXTENSIN.
Excesiva longitud y escaso grosor o escasa longitud y excesivo
grosor. Esto se debe a un inadecuado tamao de la gota de sangre o/y
a un error en la velocidad o/y a un fallo en el ngulo de extensin de la
misma.
Presencia de escalones o estras. Esto est ocasionado por una falta
de uniformidad en el deslizamiento de la gota.


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Existencia de abundantes zonas redondeadas que carecen de
sangre. Esto se produce por la presencia de restos de grasa o de
suciedad en el porta.
Extremo final excesivamente dentado.


Tincin de las extensiones de sangre perifrica:
El frotis, una vez seco, se fija y se tie mediante colorantes adecuados.
Generalmente, en los laboratorios hematolgicos se emplean colorantes basados
en la tincin de Romanowsky, basado en una combinacin de eosina y azul de
metileno.
Con la tincin de los elementos formes de la sangre se pueden di stinguir los
siguientes aspectos morfolgicos de las clulas:
1. La forma, dimensin y contorno de los hemates (de color rosa plido),
leucocitos (clulas nucleadas) y plaquetas (pequeos corpsculos).
2. El ncleo: de color prpura.
3. El citoplasma: de color azulado o gris en los linfocitos y monocitos.


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4. Granulaciones: mezcla de colores pardos (neutrfilos), anaranjadas
(eosinfilos) y azul oscuro (basfilos).
Aunque cada laboratorio emplea su receta, los colorantes y los mtodos de
tincin ms empleados son la tincin de Giemsa, de May-Grnwald-Giemsa, y de
Wright.

MUESTRAS PARA EL LABORATORIO DE HEMATIMETRIA
QU SE EST ESTUDIANDO?
En un estudio rutinario de hematimetra se van a cuantificar y evaluar diferentes
grupos celulares, los glbulos rojos (hemates), los glbulos blancos (leucocitos),
las plaquetas, el contenido de hemoglobina, y otros parmetros relacionados con
su cantidad, forma y contenido.
VALORES QUE SE ESTUDIAN
Parmetro Valores Normales
Nmero de hemates 4 - 5,5 millones/ml
Hemoglobina 12 - 16 g/dl
Hematocrito 37-52 %
VCM 80 - 99 fl
HCM 27-32 pg
CMHC 32-36 g/dl
Plaquetas 135-450 miles/ml
VPM 9,6 fl
Nmero de Leucocitos 4,5-11 miles/ml
Neutrfilos 42 -75 %
Linfocitos 20.5- 51.1 %
Monocitos 1.7 - 9.3 %
Eosinfilos 0-1 %
Basfilos 0-0.2 %
PARA QU SE REALIZA?
1. La cantidad de hemates puede ofrecer datos de salud o de la presencia de
una anemia, enfermedades generales, o diferentes tipos de cncer. Como los


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hemates son los encargados de transportar la hemoglobina (protena que porta el
oxgeno a los tejidos), su disminucin produce cansancio y sensacin de fatiga.
2. La concentracin de hemoglobina nos ofrecer datos complementarios
sobre la posible alteracin del nmero de hemates.
3. El hematcrito, es el porcentaje de la masa del eritrocito con relacin al
volumen sanguneo. Con esos datos son calculados los ndices hematimtricos
(VCM, HCM, VMHC). La alteracin de estos parmetros nos ayudarn a orientar
diferentes enfermedades que causan alteraciones en estos ndices (Ejemplo:
diferentes tipos de anemias)
4. Los glbulos blancos (leucocitos) son los encargados de las defensas de la
persona, por ello en cuadros de infeccin estn aumentados, o en ciertas
enfermedades estn disminuidos. Tambin es importante saber cuales son las
poblaciones de cada tipo de leucocitos, por ello en los resultados aparecen los
neutrfilos, monocitos, linfocitos, basfilos y eosinfilos. Segn los resultados de
cada una de estas poblaciones se puede orientar hacia una u otra enfermedad.
5. Las plaquetas son las clulas encargadas de parte de la coagulacin por
ello si su nmero disminuye pueden aparecer cuadros de hemorragias
(sangrados) que puede deberse a diferentes problemas y enfermedades, y su
nmero aumenta en diferentes enfermedades reumticas o autoinmunes.
Cada uno de estos valores puede ofrecer mayor informacin; por ello
recogeremos cada uno de ellos por separado.
PROCEDIMIENTO DE OBTENCIN
1. Para realizar este anlisis no se precisa estar en ayunas.
2. Se puede realizar la toma en un lugar apropiado (consulta, clnica, hospital)
pero en ocasiones se realiza en el propio domicilio del paciente.
3. Para realizar la toma se precisa de localizar una vena apropiada y en
general se utilizan las venas situadas en la flexura del codo. La persona
encargada de tomar la muestra utilizar guantes sanitarios, una aguja (con una
jeringa o tubo de extraccin).
4. Le pondr un tortor (cinta de goma-ltex) en el brazo para que las venas
retengan ms sangre y aparezcan ms visibles y accesibles.
5. Limpiar la zona del pinchazo con un antisptico y mediante una palpacin
localizar la vena apropiada y acceder a ella con la aguja. Le soltarn el tortor.
6. Cuando la sangre fluya por la aguja el sanitario realizar una aspiracin
(mediante la jeringa o mediante la aplicacin de un tubo con vaco).
7. Si se requiere varias muestras para diferentes tipos de anlisis se le
extraer ms o menos sangre o se aplicarn diferentes tubos de vaco.
8. Al terminar la toma, se extrae la aguja y se presiona la zona con una
torunda de algodn o similar para favorecer la coagulacin y se le indicar que
flexione el brazo y mantenga la zona presionada con un esparadrapo durante unas
horas.



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32
HEMATOPOYESIS
La hematopoyesis o hemopoyesis es el proceso de formacin, desarrollo y
maduracin de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y
plaquetas) a partir de un precursor celular comn e indiferenciado conocido como
clula madre hematopoytica pluripotencial o stem cell. Las clulas madre que en
el adulto se encuentran en la mdula sea son las responsables de formar todas
las clulas y derivados celulares que circulan por la sangre.
Durante las primeras semanas embrionarias se encuentran clulas madres
en el saco vitelino, las cuales van diferencindose en clulas elitroides,
provistas de hemoglobina embrionaria.
Desde el tercer mes hasta el sptimo de embarazo, las clulas madre
migran, primero al hgado fetal, y despus al bazo fetal, donde sigue la
hematopoyesis.
Desde el sptimo mes, va disminuyendo la hematopoyesis en el hgado y
bazo, hasta que desaparece para la poca del nacimiento, y va adquiriendo
preeminencia el papel de la mdula sea.
La hematopoyesis es la formacin de las clulas sanguneas. En condiciones
normales existe una coordinacin entre su formacin y su destruccin. Los
hemates viven una media de 120 das, los granulocitos 6 a 8 horas, y las
plaquetas 7 a 10 das, mientras que los linfocitos pueden tener una vida muy
prolongada, algunos sobreviven aos. Para mantener unas cifras normales de
clulas sanguneas es necesario que se estn produciendo constantemente
clulas nuevas.
En la fase embrionaria las clulas hematopoyticas derivan del mesnquima
primitivo (saco vitelino) y de la regin aorta-gonadal-mesonefros (AGM) (fig. 1). A
partir de la sexta semana de vida intrauterina, la hematopoyesis tiene lugar en el
hgado, bazo y timo, persistiendo hasta el dcimo mes, aunque a lo largo de toda
la vida existe una pequea capacidad hematopoytica, que en circunstancias
patolgicas es capaz de expresarse, como en la metaplasia mieloide
hepatoesplnica.








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TEJIDO HEMATOPOYETICO:










TEJIDO
HEMATOPOYETICO
El sistema hematopoytico engloba a los tejidos y rganos que intervienen en la
produccin, maduracin y destruccin de las clulas sanguneas.
Este sistema comprende:
Sistema mononuclear fagocitico.
Bazo
Hgado
Timo
Medula sea
Ganglios linfticos
SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO (SMF)
El sistema mononuclear fagoctico (SMF), antes llamado sistema retculo-
endotelial (SRE),[1] incluye todas las clulas derivadas de los precursores
monocticos de la mdula sea (monoblasto y promonocito), los monocitos de la
sangre perifrica y los macrfagos o histiocitos de los distintos rganos y
tejidos.[2] Entre estos ltimos cabe considerar: los histiocitos del tejido conjuntivo,
las clulas de Kupffer del hgado, las clulas de Langerhans de la epidermis, los


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osteoclastos del tejido seo, la microgla del SNC, los macrfagos alveolares del
pulmn y los restantes macrfagos distribuidos por la mdula sea, el bazo o las
serosas pleural y peritoneal. Desde el punto de vista funcional existen dos grandes
grupos de clulas histiocticas: el macrfago, entre cuyas funciones est el
procesamiento de los antgenos y la fagocitosis, y la clula dendrtica, cuya
funcin es la presentacin de antgenos.
Se ha comprobado hace varios aos que las clulas reticulares y endoteliales no
tienen relacin con la actividad de este sistema, ni siquiera con los macrfagos,
principales componentes del SFM. Es por eso que actualmente se considera ms
adecuado el nombre de SFM, ante el de sistema retculoendotelial.{demostrar}}sin
embargo este cambio se ha llevadopoco a poco progresivamente, es comunque
entre la comunidad medica aunse utilize el termino: sistema reticuloendotelial
BAZO

El bazo es un rgano de tipo parenquimatoso, aplanado y oblongo, situado en la
zona superior izquierda de la cavidad abdominal, en contacto con el pncreas, el
diafragma y el rin izquierdo. Aunque su tamao vara de unas personas a otras
suele tener una longitud de 14 cm, una anchura de 10 cm y un grosor de 3,8 cm
as como un peso de 200 g aproximadamente. Su funcin principal es la
destruccin de clulas sanguneas rojas viejas, producir algunas nuevas y
mantener una reserva de sangre. Forma parte del sistema linftico y es el centro
de actividad del sistema inmune.
En el humano el bazo es el mayor de los rganos linfticos, es intraperitoneal,
se sita habitualmente en el hipocondrio izquierdo de la cavidad abdominal, detrs
del estmago y debajo del diafragma, unido a l por ligamento frenoesplnico. El
bazo est sujeto por bandas fibrosas unidas al peritoneo (la membrana que reviste
la cavidad abdominal).
Funciones hemticas
Hematopoyesis: durante la gestacin, el bazo se caracteriza por ser un
importante productor de glbulos rojos en el feto. Sin embargo, en los
adultos esta funcin desaparece reactivndose nicamente en los
trastornos mieloproliferativos que merman la capacidad de la mdula
sea para producir una cantidad suficiente.



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Maduracin y destruccin de los glbulos rojos: en el bazo se
produce el moldeo de los reticulocitos hasta que se forman discos
bicncavos, as como se produce la eliminacin de los glbulos rojos
viejos, anmalos o que se encuentran en mal estado. Cuando por
diferentes motivos, el bazo tuvo que ser extirpado, los eritrocitos
anormales que en presencia del rgano habran sido destruidos
aparecen presentes en la sangre perifrica; encontrndose entre ellos,
dianocitos y otros elementos con inclusiones intracelulares. A pesar de
que la funcin del bazo en el ser humano no consiste en el
almacenamiento de eritrocitos, es un lugar clave para el depsito de
hierro y contiene en su interior una parte considerable de las plaquetas y
macrfagos disponibles para pasar al torrente sanguneo en el momento
que sea necesario.
HIGADO

El hgado es un rgano o vscera presente en los vertebrados y en algunos
otros animales; y es, a la vez, la glndula ms voluminosa de la anatoma y una de
las ms importantes en cuanto a la actividad metablica del organismo.
Desempea funciones nicas y vitales como la sntesis de protenas plasmticas,
funcin desintoxicante, almacena vitaminas, glucgeno, entre otros para el buen
funcionamiento de las defensas, etctera. Adems, es el responsable de eliminar
de la sangre las sustancias que pueden resultar nocivas para el organismo,
transformndolas en otras inocuas.
El hgado se localiza en la regin del hipocondrio derecho del abdomen (no
sobrepasa el lmite del reborde costal salvo en caso de hepatomegalia), en el
epigastrio y una porcin del hipocondrio izquierdo, llenando el espacio de la cpula
diafragmtica, donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y se relaciona con el
corazn a travs del centro frnico, a la izquierda de la cava inferior. Su
consistencia es blanda y depresible, y est recubierto por una cpsula fibrosa,
sobre la cual se aplica el peritoneo, parte de la superficie del hgado (excepto en el
rea desnuda del hgado, que corresponde a su superficie posterior-superior).





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TIMO

El timo, en anatoma, es un rgano del sistema linftico, responsable de la
maduracin de los linfocitos T, y endocrino, ya que secreta algunas hormonas. El
timo tiene su mxima actividad durante la infancia y la adolescencia. En la edad
adulta se atrofia parcialmente, siendo sustituido por tejido adiposo; no obstante
siempre conserva una actividad residual.
Generalmente consta de dos lbulos y se localiza en el mediastino, detrs del
esternn. Una capa de tejido conectivo envuelve y mantiene unidos los dos
lbulos tmicos; mientras que una cpsula de tejido conectivo delimita por
separado cada lbulo; de ella tabiques (trabculos) hacia el interior y los dividen
en lobulillos o pequeos lbulos. Cada uno consta de crtex (o corteza) superficial,
crtex profundo y mdula, tindose el crtex superficial de color oscuro, y la
mdula de color claro tras realizar una tincin. La corteza se compone de linfocitos
estrechamente apiados, clulas epiteliales denominadas epiteliales reticulares
que rodean a grupos de linfocitos, y macrfagos. La mdula contiene, ante todo,
clulas epiteliales reticulares, adems de linfocitos muy dispersos. En la mdula
existen los caractersticos corpsculos del timo (o de Hassall), que son capas
concntricas de clulas epiteliales reticulares aplanadas y llenas de grnulos de
queratohialina y queratina
GANGLIOS LINFATICOS

Los ganglios o nodos linfticos son unas estructuras nodulares que forman
parte del sistema linftico que forman agrupaciones en forma de racimos.
Los ganglios linfticos se localizan en:
axilas.
ingle.
cuello.
mediastino.
abdomen.


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Componentes del sistema linftico
- Plexos linfticos Son redes de capilares linfticos, que se originan en el
espacio extracelular de los tejidos.
- Vasos linfticos Son conductos linfticos ubicados en casi todos los lugares
del cuerpo que presentan irrigacin sangunea, exceptuando dientes,
Sistema Nervioso Central, Huesos y Mdula sea (es un tejido linftico).
- Ndulos ganglios linfticos Son masas de tejido linftico que sirven de
"filtro" de la linfa en su trayecto hacia el sistema venoso.
- Linfocitos Son clulas inmunitarias que reaccionan frente a materiales
extraos.
- rganos linfoides Son partes del cuerpo que producen linfocitos.
FUNCION
Los nodos linfticos actan como filtros, al poseer una estructura interna de
tejido conectivo fino, en forma de red, relleno de linfocitos que recogen y destruyen
bacterias y virus, por lo que los nodos linfticos tambin forman parte del sistema
inmunitario. La linfa le llega a travs de vasos aferentes, vacan la linfa, se filtra
dentro del nodo y se forma la respuesta inmunitaria humoral o celular al entrar en
contacto con los componentes activos inmunitarios. Una vez filtrada la linfa, sta
sale por el vaso linftico eferente, propaga la respuesta inmunitaria y llega a la
sangre.

MEDULA OSA

La mdula sea es un tipo de tejido que se encuentra en el interior de los
huesos largos, vrtebras, costillas, esternn, huesos del crneo, cintura escapular
y pelvis.
Muchas veces se confunde con la mdula espinal. Sin embargo, tienen
funciones totalmente distintas. La mdula espinal se encuentra en la columna y
transmite los impulsos nerviosos hacia todo el cuerpo.
Son de 2 tipos:


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La mdula sea roja, que ocupa el tejido esponjoso de los huesos planos,
como el esternn, las vrtebras, la pelvis y las costillas; es la que tiene la
funcin hematopoytica.

La mdula sea amarilla, que es tejido adiposo y se localiza en los canales
medulares de los huesos largos.
La mdula sea es el lugar donde se produce la sangre (hematopoyesis),
porque contiene las clulas madre que originan los tres tipos de clulas
sanguneas que son los leucocitos, hemates y plaquetas.
La mdula sea puede trasplantarse, ya que puede extraerse de un hueso de
donante vivo, generalmente del esternn o de la cadera, mediante una puncin y
aspiracin y transfundirse al sistema circulatorio del receptor si existe
compatibilidad del sistema HLA (compatibilidad de rganos entre donante y
receptor). Las clulas madre transfundidas anidarn en la mdula sea de los
huesos del receptor. Es lo que se llama trasplante de mdula sea.
BIOLOGIA DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO
El sistema linfohematopoytico est constituido por la sangre, la mdula sea, el
bazo, el timo, los vasos y los ganglios linfticos.
En conjunto, la sangre y la mdula sea forman el sistema hematopoytico. La
mdula sea es el lugar en el que se producen las clulas para reponer
constantemente los elementos celulares de la sangre (eritrocitos, neutrfilos y
plaquetas). Esta produccin est controlada estrechamente por un grupo de
factores del crecimiento.
Los neutrfilos y las plaquetas se consumen a medida que realizan sus
funciones fisiolgicas, mientras que los eritrocitos acaban por envejecer y tienen
una supervivencia superior a su perodo de utilidad. Para cumplir adecuadamente
sus funciones, los elementos celulares de la sangre deben circular en las
cantidades
apropiadas y mantener su integridad estructural y fisiolgica.


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Los eritrocitos contienen hemoglobina, que les permite captar oxgeno y
suministrarlo a los tejidos para mantener el metabolismo celular. Normalmente, los
eritrocitos sobreviven en la circulacin unos 120 das cumpliendo estas funciones.
Los neutrfilos aparecen en la sangre cuando se dirigen a los tejidos para
participar en la respuesta inflamatoria a los microbios y otros agentes. Las
plaquetas circulantes desempean un papel esencial en la hemostasia.
La mdula sea tiene una capacidad de produccin asombrosa. Cada da, la
mdula sustituye 3.000 millones de eritrocitos por cada kilogramo de peso
corporal. Los neutrfilos tienen una vida media en la circulacin de slo 6 horas, y
cada da deben producirse 1.600 millones de neutrfilos por kg de peso corporal.
La poblacin plaquetaria debe renovarse completamente cada 9,9 das. Debido a
esta necesidad de producir grandes cantidades de clulas funcionales, la mdula
sea es muy sensible a cualquier agresin infecciosa, qumica, metablica o
ambiental que altere la sntesis del ADN o interrumpa la formacin de la
maquinaria subcelular vital de los eritrocitos, los leucocitos o las plaquetas.
Adems, como las clulas hemticas derivan de la mdula sea, la sangre
perifrica constituye un indicador sensible y muy exacto de la actividad medular.
Es muy fcil obtener sangre para su anlisis mediante venopuncin, y el estudio
de la sangre puede proporcionar indicios precoces de la existencia de
enfermedades de etiologa ambiental.
Puede considerarse al sistema hematolgico como un conducto para las
sustancias que penetran en el organismo y como un sistema en el que puede
influir negativamente la exposicin laboral a agentes potencialmente nocivos. Las
muestras de sangre pueden servir como control biolgico de la exposicin y
ofrecer un medio de valorar los efectos de la exposicin laboral sobre el sistema
linfohematopoytico y otros rganos del cuerpo.




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CELULA MADRE (STEM CELL)












Una clula madre es una clula que tiene capacidad de autorrenovarse
mediante divisiones mitticas o bien de continuar la va de diferenciacin para la
que est programada y, por lo tanto, producir clulas de uno o ms tejidos
maduros, funcionales y plenamente diferenciados en funcin de su grado de
multipotencialidad. La mayora de tejidos de un individuo adulto poseen una
poblacin especfica propia de clulas madre que permiten su renovacin
peridica o su regeneracin cuando se produce algn dao tisular. Algunas
clulas madre adultas son capaces de diferenciarse en ms de un tipo celular
como las clulas madre mesenquimales y las clulas madre hematopoyticas,
mientras que otras son precursoras directas de las clulas del tejido en el que se
encuentran, como por ejemplo las clulas madre de la piel o las clulas madre
gonadales (clulas madre germinales). Es comn que en documentos
especializados se las denomine stem cells, en ingls, donde stem significa tronco,
traducindolo lo ms a menudo como clulas troncales.
Las clulas madre embrionarias son aquellas que forman parte de la masa
celular interna de un embrin de 4-5 das de edad y que tienen la capacidad de
formar todos los tipos celulares de un organismo adulto. Una caracterstica
fundamental de las clulas madre embrionarias es que pueden mantenerse (en el
embrin o en determinadas condiciones de cultivo) de forma indefinida, formando


41
al dividirse una clula idntica a ellas mismas, y manteniendo una poblacin
estable de clulas madre. Existen tcnicas experimentales donde se pueden
obtener clulas madre embrionarias sin que esto implique la destruccin del
embrin.

ERITROPOYESIS
En condiciones normales la serie eritroblstica importa entre un 30 y 35 % de los
elementos nucleados de la mdula sea. La secuencia madurativa de esta serie
se inicia con el proeritroblasto, el cual da origen al eritroblasto basfilo, ste al
eritroblasto policromtico y al eritroblasto ortocromtico.
Los cambios morfolgicos que se experimentan durante su maduracin se
caracterizan por una notable disminucin del tamao nuclear de los eritroblastos,
con condensacin progresiva de la cromatina y desaparicin de los nucleolos. El
citoplasma evoluciona perdiendo la intensa basofilia propia de los estadios ms
jvenes, y adquiere la acidofilia tpica que le proporciona la hemoglobina en los
estadios ms maduros.
Una vez finalizada la maduracin del eritroblasto ortocromtico, el nucleo,
expulsado de la clula por un mecanismo no del todo conocido, es posteriormente
fagocitado por las clulas del sistema mononuclear fagoctico de la mdula sea.
Con la prdida del ncleo, el eritroblasto ortocromtico se transforma en
reticulocito, elemento anucleado que todava posee cierta capacidad de sntesis
de RNA, protenas y hemoglobina, gracias a la persistencia de algunas
mitocondrias, ribosomas y restos de reticuloendoplasma. A medida que el
reticulocito madura va perdiendo retculo granulofilamentoso hasta transformarse
en un hemate o eritrocito maduro, desprovisto de l. El reticulocito permanece
algunos das en la mdula sea, pasando luego a sangre perifrica, donde
persiste durante 24 horas y finaliza su maduracin. El tiempo que tarda en
madurar el proeritroblasto a reticulocito es de 3-4 das.
El hierro, imprescindible para la sntesis hemoglobnica es captado por los
eritroblastos a travs de diversos mecanismos, entre los que destaca el fenmeno
de la rofeocitosis. Este metal se acumula en el interior de los eritroblastos en
forma de inclusiones constituidas por varias molculas de ferritina rodeadas de
una membrana, que reciben el nombre de siderosomas. A nivel ptico y con la
tincin de Perls, los siderosomas aparecen como pequeos grnulos de tonalidad
verde-azulada, localizados en el citoplasma de los eritroblastos. Los eritroblastos
que contienen molculas de ferritina se denominan sideroblastos. Opticamente los
sideroblastos corresponden, por regla general, a eritroblastos en estadios
madurativos avanzados (eritroblastos policromticos u ortocromticos); sin
embargo, a nivel estructural se ha comprobado que todos los eritroblastos, incluso
los elementos ms jvenes de la serie, pueden contener molculas


42
citoplasmticas de ferritina, cuya demostracin ultraestructural es bsica para la
filiacin eritroide de una clula determinada.
El proeritroblasto es la clula ms inmadura de la serie roja capaz de ser
identificada pticamente como tal. Su tamao es grande con un ncleo redondo
central de gran talla que ocupa la mayor parte de la clula, por lo que la relacin
nucleocitoplasmtica es elevada. La cromatina muestra una estructura finamente
reticulada, y posee uno o dos nucleolos mal limitados. El citoplasma es
intensamente basfilo debido a su gran riqueza en polirribosomas, y queda
reducido a una delgada franja perinuclear en la que se aprecia una zona ms
clara, de forma semilunar, que corresponde al centrosoma de la clula. En
ocasiones presenta unas protusiones citoplasmticas a modo de casquetes
bastante caractersticos de este estadio madurativo. El eritroblasto basfilo es
una clula de menor tamao que posee un ncleo central con cromatina algo ms
madura. El citoplasma todava tiene un color basfilo intenso. La relacin
nucleocitoplasmtica disminuye progresivamente debido al rpido descenso del
tamao nuclear. El eritroblasto policromtico tiene un tamao inferior y un
ncleo redondo y central, cuya cromatina est fuertemente condensada. La
relacin nucleocitoplasmtica alcanza el 25%. El citoplasma, en el que se ha
iniciado poco a poco la sntesis hemoglobnica, va perdiendo basofilia y adquiere
una tonalidad gris rosada, acidfila. Es la ltima clula eritroblstica con capacidad
mittica. El eritroblasto ortocromtico tiene un tamao pequeo con ncleo
intensament picntico y cromatina muy condensada de aspecto homogneo. El
citoplasma muy acidfilo va aumentando su contenido hemoglobnicohasta
adquirir la tonalidad propia del hemate maduro. Este eritroblasto puede sintetizar
proteinas y hemoglobina. El nceo, una vez finalizada su maduracin, es
expulsado de la clula por un mecanismo no del todo conocido, siendo ste
posteriormente fagocitado por las clulas del sistema mononuclear fagoctico de la
mdula sea.
Con la prdida del ncleo el eritroblasto ortocromtico se transforma en
reticulocito, elemento anucleado que todava posee cierta capacidad de sntesis
de RNA, protenas y hemoglobina, gracias a la persistencia de algunas
mitocondrias, ribosomas y restos de reticuloendoplasma. Su tamao es algo
superior al del hemate maduro (8-9 um), y conserva un cierto grado de basofilia
(policromatofilia). Tras la tincin vital con azul de metileno o azul de toluidina se
objetiva en su interior una sustancia reticulada granulo-filamentosa, que no es ms
que la precipitacin del colorante sobre restos de ribosomas, RNA mensajero y
otras organelas celulares. A medida que el reticulocito madura, va perdiendo el
retculo granulofilamentoso hasta transformarse en hemate maduro, desprovisto
del mismo. El reticulocito permanece algunos das en la mdula sea, pasando
luego a sangre perifrica, donde persiste 24 horas y finaliza su maduracin. El
tiempo que tarda en madurar el proeritorblasto a reticulocito es de 3-4 das. El
recuento del nmero de reticulocitos en sangre perifrica es un dato muy til
para establecer el ndice de efectividad global de la eritropoyesis y determinar el
origen central o perifrico de una anemia, as como para enjuiciar el carcter
regenerativo o arregenerativo de los sndromes anmicos. Los valores normales


43
de los reticulocitos en sangre perifrica oscilan entre 35 y 75 x 10
9
/l. Valores
inferiore indican una eritropoyesis insuficiente. El hemate o eritrocito es el
elemento ms maduro de la eritropoyesis. Su misin fundamental es la captacin
de oxgeno y su transporte a los tejidos. Los eritrocitos son elementos anucleados,
de color rosado y de forma redondeada u oval, con una depresin o zona ms
clara en el centro.



GRANULOPOYESIS
La secuencia celular de los elementos granulocticos morfolgicamente
identificables se inicia con el mieloblasto, el cual da origen al promielocito; ste
al mielocito, metamielocito, banda y finalmente segmentado. El mielocito es el
ltimo elemento con capacidad mittica.
Las clulas de la granulopoyesis constituyen un 60-65% de los componentes
citolgicos medulares. Los cambios morfolgicos se resumen en la reduccin de la
relacin nucleocitoplasmtica, desaparicin de los nucleolos, maduracin de la
cromatina nuclear, desaparicin de la basofilia citoplasmtica, aparicin de la
granulacin primaria o azurfila a partir del promielocito y aparicin de la
granulacin secundaria o especfica (neutrfila, eosinfila, basfila) a partir del
mielocito. Por ltimo tiene lugar la indentacin y segmentacin nuclear al llegar a
los estadios de metamielocito y segmentado respectivamente.
La granulacin primaria o azurfila es caracterstica de esta estirpe celular.
Por su elevado contenido en hidrolasas cidas puede considerarse formada por
lisosomas primarios. Estas hidrolasas son segregadas en el retculo
endoplsmico, por lo que su demostracin a nivel ultraestructural marcar los
estadios iniciales de la diferenciacin granuloctica. Los grnulos primarios
contienen diversas enzimas, segn se ha podido demostrar por tcnicas
citoqumicas y bioqumicas. La mieloperoxidasa se localiza exclusivamente en la
granulacin primaria, y es el mejor marcador enzimtico de este tipo de
granulacin. La lisozima, protena catinica rica en arginina cuya actividad en los


44
grnulos primarios corresponde a una tercera parte del total de dicha actividad
enzimtica, se localiza tambin en los granulocitos neutrfilos. La fosfatasa cida
se localiza igualmente en la granulacin primaria, pero dependiendo de los
sustratos empleados para su demostracin se puede hallar en otras estructuras.
En la granulacin primaria pueden demostrarse otras hidrolasas como la beta-
galactosidasa, beta-glucuronidasa, N-acetil-beta-glucosaminidasa, arilsulfatasa,
esterasa y naftilamidasa. Los mucoplolisacridos sulfatados contribuyen al
carcter azurfilo de la granulacin primaria y determinan una fuerte
metacromasia al ser teidos con azur A. La presencia de estos mucopolisacridos
sulfatados contribuye a la PAS positividad de estos elementos. El color rojo
prpura de los grnulos azurfilos mediante las tinciones panpticas deja de
observarse despus del estadio mielocitario, ya que con el proceso madurativo
dichos grnulos pierden su metacromasia; se ha precisado de estudios
ultraestructurales para conocer que el grnulo primario persiste hasta el
polinuclear segmentado.
En estadios evolutivos posteriores, a partir del mielocito, aparece la granulacin
secundaria o especfica. Son grnulos de menor tamao (0.3 um) y menos densos
que los grnulos primarios. A partir del mielocito en la granulopoyesis neutroflica
coexisten los grnulos primarios y secundarios. Al sucederse las divisiones
celulares, las clulas hijas van poseyendo un nmero menor de grnulos
primarios, con lo que los secundarios adquieren un valor numrico superior,
preponderante sobre los primarios. Los grnulos secundarios son mieloperoxidasa
negativos y contienen lisozima en proporcin superior a los primarios. El mejor
marcador de la granulacin secundaria de los neutrfilos es la lactoferrina. La
ubicacin de la fosfatasa alcalina en la granulacin especfica de los neutrfilos de
los humanos no se acepta actualmente. Se cree que dicha enzima se localiza en
alguna fraccin tubular submembranosa, pero no en la granulacin secundaria
propiamente dicha. Tal granulacin contiene, asimismo, protenas captadoras de
vitamina B12. La granulacin primaria representa una tercera parte del total, y las
dos terceras partes restantes corresponderan a la granulacin secundaria en el
polinuclear segmentado.Hay datos que sugieren la existencia de grnulos
terciarios que contienen gelatinasa con rasgos morfolgicos similares al los
grnulos secundarios, pero algo menos densos. Se supone que se movilizan a la
superficie celular en respuesta a pequeos estmulos.
El mieloblasto es un elemento con ausencia de granulacin al microscopio
ptico. Se trata de una clula de forma redondeada u oval y de contorno liso. El
ncleo, de gran tamao en relacin con el dimetro celular, es redondo y est
provisto de una cromatina finamente reticulada, con presencia de dos o tres
nucleolos bien visibles. El citoplasma, de color basfilo, es escaso y est
desprovisto pticamente de granulacin y vacuolas. El promielocito tiene un
tamao ligeramente superior al de su precursor y es la clula mayor de la
granulopoyesis normal. Su forma es redondeada u oval. El ncleo, tambin de
aspecto redondeado, se sita en posicin algo excntrica. La cromatina, algo ms
densa, presenta todava algn nucleolo visible a nivel ptico. El citoplasma es
amplio y basfilo, y contiene un nmero variable de grnulos primarios o


45
zaurfilos, que se disponen alrededor del ncleo dejando una zona ms clara,
agranular, que corresponde a la zona centrosmica. La granulacin azurfila toma
una coloracin rojo-violcea con las tinciones panpticas habituales. A medida que
progresa la maduracin del promielocito, ste se transforma en mielocito, clula
redondeada de tamao entre 12 y 18 um. El ncleo, tambin redondeado, posee
una cromatina condensada en cmulos, de color violeta oscuro y sin nucleolo
visible. El citoplasma que ha perdido toda su basofilia, conti ene un grn nmero de
grnulos. A partir de este estadio comienza la formacin de la granulacin
secundaria especfica ( neutrfila, eosinfila, basfila), que junto a la primaria
persiste en todos los elementos de la serie. El metamielocito tiene un tamao
entre 10 y 15 um, y posee las mismas caractersticas morfolgicas del mielocito,
exceptuando la forma del ncleo, el cual adopta un aspecto reniforme al iniciar su
indentacin, con la parte convexa situada en la periferia celular y la cncava
dirigida hacia el centrosoma. El ncleo est dotado de una cromatina condensada
en numerosos cmulos cromticos. Esta clula ha perdido la capacidad mittica y
al progresar en su maduracin estrecha su ncleo hasta que ste se transforma
en una delgada banda, dando origen a la clula del mismo nombre. Las bandas
tienen un tamao algo inferior al del metamielocito, con sus caractersticas
morfolgicas idnticas a las de su precursor. La mayor parte de estas clulas se
localizan en la mdula sea, donde constituyen el compartimento de reserva
granuloctica medular.
Los granulocitos segmentados se originan a partir de las bandas por
segmentacin nuclear, y son los elementos ms maduros de la granulopoyesis.
Circulan por la sangre perifrica donde ejercen sus funciones de fagocitosis y
bacteriolisis. Segn el tipo de granulacin especfica se identifican los neutrfilos,
eosinfilos y basfilos. Los granulocitos segmentados neutrfilos son clulas
redondeadas con un ncleo segmentado en 2 a 5 lbulos, unidos por unos finos
puentes cromatnicos. El citoplasma contiene numerosos grnulos neutrfilos que
se tien de color marrn con las coloraciones panpticas habituales, as como
cierto nmero de grnulos primarios o azurfilos dificilmente visibles al quedar
enmascarados por los neutrfilos. Los granulocitos segmentados eosinfilos
tienen un tamao semejante a los neutrfilos, se caracterizan morfolgicamente
por contener en su citoplasma grnulos acidfilos. Tienen una forma redondeada,
tamao entre 0.5 y 1.5 um, ocupan todo el citoplasma de la clula y se tien de
color naranja o marrn anaranjado con las coloraciones panpticas. A diferencia
de los grnulos basfilos nunca se disponen por encima del ncleo. Los
granulocitos segmentados basfilos son clulas redondeadas cuyo tamao
oscila entre 10 y 13 um. El ncleo, de cromatina densa, posee generalmente dos o
tres lbulos unidos por puentes cromatnicos, en ocasiones difciles de visualizar
dada la presencia de las numerosas granulaciones basfilas propias de esta
clula. Los grnulos basfilos se disponen encima del ncleo. la granulacin
basfila, adquiere una coloracin rojo-violcea oscura con las tinciones panpticas
y tiene una forma poligonal.
El origen clonal hemopoytico del mastocito o clula cebada queda
actualmente demostrado, a travs de diversos estudios, que es a partir de un


46
progenitor pluripotente mieloide. Los precursores comprometidos abandonan la
mdula sea, determinando el microambiente de los tejidos el desarrollo de
propiedades diferenciales entre las clulas cebadas y los basfilos.




LINFOPOYESIS
Linfopoyesis. Linfocitos B:
Los linfocitos B derivan tambin de una clula germinal linfoide pluripotente
y adquieren su competencia inmunolgica, en el hombre, en la mdula sea
y otros equivalentes de la bursa de Fabricio de las aves, como el hgado
fetal, y posiblemente, la placenta.
Antes de llegar al estadio de clula pre-B, los precursores ms inmaduros
de clula B, denominados linfocitos pre-pre-B, pueden ser identificadas
fenotpicamente mediante anticuerpos monoclonales. Estas clulas
expresan antgeno HLA-DR y son positivas a los antgenos CD 19, CD 24,
CD 10, as como a la enzima TdT. No poseen Ig, pero s reordenamiento
gentico respecto del patrn de la lnea germinal. El linfocito pre-B presenta
todava TdT y el antgeno Cd 10. Adems expresa los antgenos HLA-DR,
CD 19, CD 24 y aparecen los CD20 y CD 22. En cuanto a la expresin de
las Inmunoglobulinas, este estadio es el primero en el que se pueden
identificar cadenas pesadas m en el interior del citoplasma en ausencia de
cadenas ligeras y de Ig de membrana.A medida que la maduracin
progresa, se pierde el CD 10, se reordenan los genes de las cadenas
ligeras que se transcriben y se sintetiza y ensamblan con las m . La clula
pasa a expresar Ig M de superficie, denominndose linfocito B inmaduro.
Poco despus, pasa a linfocito B maduro que sintetiza tambin Ig D y sigue
expresando los antgenos de membrana CD 19 y CD 24. Tambin son
positivos para el CD 20, CD 22 y CD 21. El CD 21 reconoce un epitopo del
receptor del complemento CR 2, que a su vez constituye el receptor para el
virus de Epstein-Barr.


47
La exploracin funcional de los linfocitos B se realiza in vivo mediante la
administracin de vacunas y dosificacin de los anticuerpos generadas por
las mismas. Mediante determinadas tcnicas es posible, as mismo,
dosificar in vitro el nmero exacto de linfocitos capaces de formar
anticuerpos.
Los linfocitos maduros pasan de la mdula sea a la sangre perifrica y se
dirigen a los rganos linfticos perifricos para ubicarse en los folculos
linfoides. Aqu bajo un estmulo antignico adecuado, se activan y proliferan
formando el centro germinal en el interior del folculo linfoide.Los linfocitos B
constituyen la minora del pool linfocitario circulante (10%-20%),
afincndose en los rganos linfticos perifricos en las zonas B-
dependientes.
El linfocito sin memoria inmunolgica de la sangre perifrica procede
directamente de la stem-cell, y que bajo un estmulo antignico adecuado
podra transformarse en las clulas centrofoliculares, hacindose, hoy en
da, sinnimo para muchos autores el trmino de centroblasto pequeo y el
de linfoblasto. Ms comprometida resulta la ubicacin del prolinfocito. El
prolinfocito posee un fenotipo de membrana diferente al linfocito de la
leucemia linftica crnica B. La inmunoglobulina de superficie se halla en
alta concentracin, lo que origina una intensa fluorescencia. Igualmente con
relativa frecuencia se detecta en su interior inmunoglobulina citoplasmtica,
careciendo prcticamente de capacidad para formar rosetas M. Todo ello
sugiere que el prolinfocito representa un estadio madurativo ms avanzado
que el linfocito B, aunque el trmino de prolinfocito hiciera pensar que se
trata de una clula precursora. Con todo, la mayora de autores lo ubican
fuera del folculo linfoide, muy prximo en su evolucin ontognica al
tricoleucocito. La participacin del prolinfocito en diversas entidades que
parten de zonas externas al folculo linfoide como la leucemia linftica
crnica y la tricoleucemia (tricoleucemia variante), parecen favorecer tal
hiptesis.
El linfocito B activado incrementa la expresin de las inmunoglobulinas de
superficie y de algunos antogenos de membrana, como el HLA-DR, CD 19
y CD 20, mientras que ptros disminuyen o desaparecen como el CD 24, CD
22 y CD 21. En este momento de activacin y proliferacin, aparecen en la
membrana nuevas molculas que no se detectan en el estado de reposo,
como son el CD 23, el receptor para la transferrina y el receptor para la
interleucina 2 o CD 25, y en ocasiones el CD 10. En este estadio el linfocito
B pierde la Ig D, disminuye la intensidad de la expresin de la Ig M y
adems, puede expresar Ig G o Ig A.
Linfopoyesis. Linfocitos T:
Los linfocitos T proceden de la clula primitiva linfoide, progenitor comn a
todos ellos, ubicada en la mdula sea.
El estadio incial en la formacin del linfocito T se ha denominado
protimocito. Este presenta actividad para la transferasa terminal
desoxinucleotidasa (TdT). Posee los antgenos HLA-DR, CD 7, CD 2 y
expresa CD 3 citoplasmtico. El protimocito, al ponerse en contacto con el


48
epitelio tmico y bajo la influencia de hormonas (timosina y timpoyetina)
evoluciona hacia los diferentes estadios de diferenciacin.
El timo es un rgano de pequeo tamao, que se localiza en la parte alta y
anterior del trax. Es activo durante el periodo fetal y primeros aos de la
vida para involucionar en el adulto. Est formado por unas reas densas,
constituidas por linfocitos, que se hallan separadas entre s por trabculas
del tejido conectivo. En el seno del timo los linfocitos T (timocitos) maduran
y adquieren plena competencia inmunolgica. En la zona ms perifrica o
corteza, que constituye un 80% de la glndula tmica, se localizan los
timocitos ms inmaduros , que tras un proceso de maduracin pasan a la
zona medular constituida por el 15% restante del timo y formada por
linfocitos T que poseen caracteres de madurez fenotpica y funcional. En
este estadio evolutivo el linfocito t adquiere los receptores que fijan los
eritrocitos de carnero con la formacin in vitro de las rosetas espontaneas o
E rosetas, cuya demostracin constituye la prueba definitiva para identificar
a los linfocitos T entre una poblacin mononuclear heteromorfa.
Hoy en da se conoce que en la mdula del timo, especialmente alrededor
de los cuerpos de Hassal, se sitan linfocitos B que se encuentran en
estado de activacin con muchas mitosis. Estos linfocitos B del timo
presentan el antgeno Ki 67 y carecen de CD 21. Dichas clulas parecen
tener un papel funcional, actuando como presentadores de antgenos
somticos a las clulas del timo. Por tanto no se puede seguir considerando
al timo como un rgano T exclusivo.
Se reconocen tres poblaciones de timocitos:
Los timocitos inmaduros o iniciales, localizados en la parte subcapsular de
la corteza tmica y que expresan CD 7 y CD 2, asimismo OKT 9 y CD 38 y
el enzima TdT. Esta poblacin representa el 10% de todos los timocitos.
Los timocitos de la parte ms profunda de la corteza o timocitos corticales
tardos, representan cerca del 80% de los timocitos, presentan el CD 7, CD
2 y CD 38 y adquieren el CD 1, CD 5, CD 4, CD 8 y an tienen actividad
TdT.
Los timocitos medulares constituyen el 10% restante; ya no poseen CD 1,
CD 38, ni son TdT (+). En este estadio adquiern un nuevo antgeno, el CD
3. Parte de estos timocitos, una mnima proporcin, coexpresan los
antgenos CD 4 y CD 8, mientras que la mayora expresan o uno o el otro
igual que lo que ocurre con los linfocitos de sangre perifrica.
Los linfocitos T de la sangre perifrica constituyen entre un 65% y 75% de
los linfocitos circulantes. En la sangre perifrica se distinguen cuatro tipos
de linfocitos T:
Los linfocitos supresores.
Los linfocitos colaboradores.
Estos dos tipos son identificables por poseer un receptor para el fragmento
Fc de una determinada inmunoglobulina y por reaccionar con los
anticuerpos CD 4 y CD 8.


49
Los linfocitos T citotxicos.
Los linfocitos T de la hipersensibilidad retardada.
Los linfocitos T llegan con la sangre a los rganos linfoides perifricos,
asentando en localizaciones precisas: zona cortical profunda y rea
interfolicular de los gnglios linfticos, manto periarteriolar de la pulpa del
bazo, y reas interfoliculares de las placas de Peyer intestinales y rganos
linfoides bucofarngeos. Tras una estancia en dichos rganos regresan a la
circulacin general, prolongndose este circuito durante meses o aos. Los
linfocitos T, bajo la influencia de un primer estmulo antignico, sufren una
etapa de transformacin blstica, dando lugar al T-inmunoblasto, con
produccin de unas glicoprotenas de bajo peso molecular, denominadas
linfocinas (sustancias mediadoras de la hipersensibilidad retardada). Estas
clulas blsticas dan origen posteriormente a los linfocitos T dotados de
memoria inmunolgica, lo que significa que al enfrentarse con un segundo
estmulo antignico responden inmediatamente con la produccin de
linfocinas, siendo pues responsables de los fenmenos de inmunidad
celular.

TROMBOPOYESIS
La serie megacarioctica-plaquetar est formada por un conjunto de clulas, que
originadas en la mdula sea a partir de una clula progenitora comn con el resto
de las clulas mieloides (CFU-GEMM), da origen a las plaquetas de sangre
perifriferica.
Se distinguen cuatro estadios evolutivos: megacarioblasto, elemento ms
inmaduro, promegacariocito, megacariocito granular y el ms maduro el
megacariocito liberador de plaquetas. El megacariocito, al desprender parcelas
citoplasmticas delimitadas por las membranas de demarcacin, como se ha
demostrado a nivel estructural, origina las plaquetas de la sangre perifrica. En la
serie megacarioctica, a diferencia de lo que ocurre en el resto de las clulas
hematopoyticas, las divisiones nucleares no van seguidas de las
correspondientes divisiones citoplasmticas, lo que determina la formacin de
clulas poliploides de gran tamao con numerosos ncleos. En el estadio de
megacarioblasto se suceden en nmero variable las mitosis nucleares,
apareciendo las sucesivas ploidas nucleares. Ello se acompaa, gracias a una
elevada sntesis de DNA, de un aumento de la talla nuclear. Finalizada esta etapa
de sntesis de DNA y duplicacin nuclear, se inicia en el citoplasma la
granulognesis que dar origen a las futuras plaquetas sanguneas.
El promegacarioblasto no tiene identificacin morfolgica. Es un elemento
mononucleado de aspecto a veces pseudolinfoide que precisa para su filiacin
demostrar la presencia de peroxidasa plaquetar a nivel estructural o del empleo de
anticuerpos monoclonales especficos de esta lnea (CD 41). El megacarioblasto


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es el elemento de menor tamao de esta serie con un ncleo es nico, grande,
ovalado o bilobulado, con cromatina laxa y numerosos nucleolos. El citoplasma es
intensamente basfilo, agranular y puede presentar algunas prolongaciones a
modo de pseudpodos. El promegacariocito inicia ya la granulognesis en
distintas reas de su citoplasma. Es una clula fcilmente identificable por su gran
tamao y por el aspecto caracterstico de su citoplasma, que posee bordes mal
limitados y emite numerosas prolongaciones. El ncleo es multilobulado, con
cromatina densa y sin nucleolos. En el citoplasma persiste una tonalidad basfila,
cubierta zonalmente por numerosas granulaciones azurfilas. El megacariocito
posee como caractersticas ms destacables su gran tamao (80 o ms um) y su
elevada ploida. Se distinguen dos tipos de megacariocitos: el megacariocito
granular y el maduro. El granular tiene un ncleo multilobulado, de citoplasma de
tonalidad rosada y es de gran tamao. Los maduros, liberadores de plaquetas,
poseen un extenso citoplasma que ha perdido todo resto de basofilia y est
cubierto totalmente por granulacin azurfila. El ncleo, tambin multilobulado o
segmentado, posee una cromatina condensada sin nucleolos. Los grnulos
azurfilos se disponen especialmente en la periferia en cmulos que irn
delimitando las futuras plaquetas. Las plaquetas pasan a la sangre perifrica
donde ejercen sus funciones en los mecanismos de coagulacin. Los trombocitos
son elementos formes de la sangre de menor tamao (de 2 a 3 um) y estn
desprovistos de ncleo, por lo que no se trata de verdaderas clulas, sino de
fragmentos celulares. Su forma fisiolgica es discoide, aspecto que se modifica
con facilidad por las maniobras de extensin o centrifugacin, adquiriendo un
aspecto redondeado y emitiendo finas prolongaciones.
La identifiacin de los elementos megacariocticos maduros o semimaduros es
muy sencilla por simples criterios morfolgicos; sin embargo; los precursores
megacariocticos (promegacarioblastos) precisan de la reaccin de la peroxidasa
plaquetar a nivel ultraestructural y de la deteccin de glicoproteinas de superficie
mediante los anticuerpos monoclonales CD 41, CD 42 o de anticuerpos dirigidos
contra el factor VIII o plaquetar 4. En la mayora de los casos el primer marcador
que aparece es la peroxidasa plaquetar que se anticipa a la presentacin de las
membranas de demarcacin o los grnulos en ojo de buey, orgnulos slo
detectables a nivel ultraestructural. A sta, le sigue la glicoproteina IIIa (CD 61), la
IIb/IIIa (CD 41) y la Ib (CD 42 ). Todos estos marcadores persisten a lo largo del
eje madurativo megacarioctico.



51









52
SANGRE

La sangre (humor circulatorio) es un tejido fluido que circula por capilares,
venas y arterias de todos los vertebrados. Su color rojo caracterstico es debido a
la presencia del pigmento hemoglobnico contenido en los eritrocitos. Tiene un pH
de 7.4, esto quiere decir que es alcalino.

Es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con una matriz coloidal lquida y
una constitucin compleja. Tiene una fase slida (elementos formes, que incluye a
los glbulos blancos, los glbulos rojos y las plaquetas) y una fase lquida,
representada por el plasma sanguneo.

Su funcin principal es la logstica de distribucin e integracin sistmica, cuya
contencin en los vasos sanguneos (espacio vascular) admite su distribucin
(circulacin sangunea) hacia casi todo el cuerpo.

Composicin de la sangre

Como todo tejido, la sangre se compone de clulas y componentes
extracelulares (su matriz extracelular). Estas dos fracciones tisulares vienen
representadas por:

Los elementos formes tambin llamados elementos figurados: son
elementos semislidos (es decir, mitad lquidos y mitad slidos) y particulados
(corpsculos) representados por clulas y componentes derivados de clulas.

El plasma sanguneo: un fluido traslcido y amarillento que representa la
matriz extracelular lquida en la que estn suspendidos los elementos formes.



53
Los elementos formes constituyen alrededor del 45% de la sangre. Tal
magnitud porcentual se conoce con el nombre de hematocrito (fraccin "celular"),
adscribidle casi en totalidad a la masa eritrocitaria. El otro 55% est representado
por el plasma sanguneo (fraccin celular).

Los elementos formes de la sangre son variados en tamao, estructura y
funcin, y se agrupan en:

Las clulas sanguneas, que son los glbulos blancos o leucocitos, clulas
que "estn de paso" por la sangre para cumplir su funcin en otros tejidos;

Los derivados celulares, que no son clulas estrictamente sino fragmentos
celulares; estn representados por los eritrocitos y las plaquetas; son los nicos
componentes sanguneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del
espacio vascular.

























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GLBULOS ROJOS O HEMATES



Los glbulos rojos (eritrocitos) estn presentes en la sangre y transportan el
oxgeno hacia el resto de las clulas del cuerpo.
Los glbulos rojos, hemates o eritrocitos constituyen aproximadamente el 96%
de los elementos figurados.
Su valor normal (conteo) en la mujer promedio es de alrededor de 4.800.000, y
en el varn, de aproximadamente 5.400.000 hemates por cm (o mililitro).

Estos corpsculos carecen de ncleo y orgnulos (solo en mamferos), por lo
cual no pueden ser considerados estrictamente clulas. Contienen algunas vas
enzimticas y su citoplasma est ocupado casi en su totalidad por la hemoglobina,
una protena encargada de transportar oxgeno. El dixido de carbono, contrario a
lo que piensa la mayora de la gente, es transportado en la sangre (libre disuelto
8%, como compuestos carbodinmicos 27%, y como bicarbonato, este ltimo
regula el pH en la sangre). En la membrana plasmtica de los eritrocitos estn las
glucoprotenas (CDs) que definen a los distintos grupos sanguneos y otros
identificadores celulares.


Los eritrocitos tienen forma de disco, bicncavo, deprimido en el centro, con un
dimetro aproximado de 7 micras y un espesor de 2 a 3 micras, esta forma
aumenta la superficie efectiva de la membrana. Los glbulos rojos maduros
carecen de ncleo y desprovisto tambin de mitocondrias y ribosomas, porque lo
expulsan en la mdula sea antes de entrar en el torrente sanguneo (esto no
ocurre en aves, anfibios y ciertos animales). Los eritrocitos en humanos adultos se
forman en la mdula sea. Posee una membrana citoplasmtica y un citoplasma
celular.

Despus de su coloracin con las tcnicas de rutina, aparece al microscopio de
color anaranjado (cidofilo) por su alto contenido de hemoglobina.








55
Membrana citoplasmtica



La membrana plasmtica est constituida por una doble capa de lpidos que
tiene asociadas protenas. A este modelo de membrana se le ha denominado
mosaico fluido y fue propuesto por Singer y Nicholson en 1972.

Segn este modelo, la bicapa de lpidos est compuesta principalmente por
fosfolpidos (fosfatidil colina, fosfatidil etanolamina, esfingomielina y fosfatidil
serina), que otorgan fluidez a la membrana. El carcter anfiptico de los
fosfolpidos genera, como consecuencia, que el centro de la bicapa sea
completamente hidrfobo, mientras que las superficies son hidrfilas.

Otro lpido constituyente de la membrana plasmtica es el colesterol, que se
fija a los fosfolpidos inmovilizndolos, lo que disminuye su fluidez y permite a la
membrana ser ms estable.

Las protenas que forman la membrana, segn su disposicin en ella, pueden
clasificarse en dos tipos.

Protenas Integrales: Estn en total o parcialmente embebidas en la bicapa
lipdica. Si la atraviesan completamente, presentando regiones expuestas hacia el
medio intra y extracelular, se denominan protenas transmembrana.

Protenas Perifricas: Pueden ser unidas tanto a la superficie citoplasmtica
como a la extracelular de la bicapa lipdica.

La protena estructural predominante es la espectrina que se encuentra
confinada en una zona estrecha bajo el lado citoplasmtico de las cadenas polares
lipdicas se une de forma indirecta a la membrana por medio de otra protena
esqueltica, que es la anquirina o sindena, esta se une a su vez otra protena,
que es las glucoforina banda 3. A las protenas se debe, por ejemplo; la carga
negativa exterior del eritrocito, por lo que tiende a separarse unos de otros y a no
formar pilas ni agrupamientos; al mantenimiento de la forma bicncava, la
elasticidad y capacidad de deformacin del eritrocito.
La membrana celular es permeable al agua, cloruros y bicarbonato.


56

Funciones de la membrana plasmtica

La membrana plasmtica acta como una barrera semipermeable que permite
el paso selectivo de molculas, tanto hacia el interior como hacia el exterior de la
clula, manteniendo el medio intracelular estable y diferenciado de su entorno.
Gran parte de la funcionalidad de la membrana plasmtica se debe a las
protenas que la conforman. Algunas actan como receptores de seales
extracelulares y otras como transportadores a travs de la membrana. Tambin
existen protenas de unin, que sirven como puntos de fusin entre dos clulas o
entre el citoesqueleto y la matriz extracelular.
Adems, la membrana participa en procesos de reconocimiento celular y
permite la interaccin entre la clula y sus vecinas.

Citoplasma

Contiene agua, iones (potasio principalmente), enzimas, glucosa y la
hemoglobina como componente fundamental y mayoritario, ya que presenta
aproximadamente 1/3 del peso del hemate.

Metabolismo del eritrocito
El metabolismo de los eritrocitos es limitado, debido a la ausencia de ncleo,
mitocondria y otros orgnulos subcelulares. Aunque la unin, el transporte y la
liberacin de oxgeno y dixido de carbono es un proceso pasivo que no requiere
energa, existe una variedad de procesos metablicos dependientes de energa
que son esenciales para la viabilidad de la clula.
Las vas metablicas ms importantes para el eritrocito maduro necesitan
glucosa como sustrato. Estas vas se refieren a:
- la va EmbdenMeyerhof, mejor conocida como gluclisis;
- el ciclo de la hexosa-monofosfato
- va de la hemoglobina reductasa
- ciclo de RapoportLuebering
Estas vas contribuyen con energa, al mantener:
El potasio intracelular alto, el sodio intracelular bajo y un calcio intracelular
muy bajo (bomba de cationes);
Hemoglobina en forma oxidada;
Elevados niveles de glutation reducido;
Integridad y deformabilidad de la membrana.



57
Via EmbdenMeyerhof o gluclisis
Proporciona ATP para la regulacin de la concentracin intracelular de cationes
(Na, K, Ca, Mg) a travs de bombas de cationes. El eritrocito obtiene energa en
forma de ATP del desdoblamiento de la glucosa por esta va. Aproximadamente
90 a 95 por ciento del consumo celular de oxgeno utiliza esta va. Los eritrocitos
normales no tienen depsitos de glucgeno. Dependen por completo de la glucosa
ambiental para la gluclisis. La glucosa penetra a la clula mediante difusin
facilitada, un proceso que no consume energa. Es metabolizada a lactato, donde
produce una ganancia neta de dos moles de ATP por un mol de glucosa.
Ciclo de las pentosas
Proporciona nicotinamida-adenina dinucletido fosfato y glutatin reducido para
reducir oxidantes celulares. Aproximadamente el 5 por ciento de la glucosa celular
ingresa a la va oxidativa de las pentosas, un sistema auxiliar para producir
coenzimas reducidas. El glutatin reducido protege a la clula contra muchas
lesiones producidas por agentes oxidantes permanentes. Los oxidantes dentro de
la clula oxidan los grupos sulfhidrilo (SH) de la hemoglobina, a menos que los
oxidantes sean reducidos por el glutatin reducido. Es por esto que es crucial en el
eritrocito la funcin de esta va.
Va de la hemoglobina reductasa
Protege a la hemoglobina de la oxidacin va la NADH y metahemoglobina
reductasa. Se trata de una va alterna a la va EmbdenMeyerhof, esencial para
mantener al hierro hem en el estado reducido Fe
++
. La hemoglobina con el hierro
en estado frrico, Fe
+++
, es conocida como metahemoglobina. Esta forma de
hemoglobina no logra combinarse con el oxgeno. La metahemoglobina reductasa,
en unin con el NADH producido por la va EmbdenMeyerhof, protege al hierro
hem de la oxidacin. Sin este sistema, el 2 por ciento de la metahemoglobina
formada todos los das se elevara, con el tiempo, a un 20-40 por ciento, con lo
que se limitara gravemente la capacidad transportadora de oxgeno en la sangre.
Los medicamentos oxidantes pueden interferir con la metahemoglobina reductasa
y producir valores an ms elevados de metahemoglobina. Esto provoca cianosis.
Ciclo de RapoportLuebering
Este ciclo es parte de la va EmbdenMeyerhof, y tiene por finalidad evitar la
formacin de 3fosfoglicerato y ATP. El DPG est presente en el eritrocito en una
concentracin de un mol BPG/mol de hemoglobina, y se une con fuerza a la
desoxihemoglobina, con lo que la hemoglobina se mantiene en estado
desoxigenado y se facilita la liberacin de oxgeno. El incremento en la
concentracin de difosfoglicerato facilita la liberacin de oxgeno a los tejidos
mediante la disminucin en la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. De esta
manera, el eritrocito cuenta con un mecanismo interno para la regulacin del
aporte de oxgeno a los tejidos.


58
Catabolismo del eritrocito

La vida media del hemate en sangre perifrica es unos 120 das. El
envejecimiento del hemate se caracteriza principalmente por la disminucin y
destruccin de sus componentes de la membrana y por la reduccin de su ritmo
metablico. La proporcin de hemates que mueren diariamente es del 1% de la
masa globular total, que se remueva cada 3 o 4 meses.
El eritrocito viejo se fragmenta y es fagocitado por las clulas del retculo
endotelial del bazo e hgado principalmente y la hemoglobina liberada es
degradada en sus componentes; es extravascular.

Funciones de los eritrocitos

La funcin principal del eritrocito maduro es el transporte de oxigeno por medio
de su contenido en hemoglobina, actuando tambin en el transporte de dixido de
carbono de los tejidos a los pulmones para su eliminacin.


Alteraciones morfolgicas de los hemates

En general podemos decir que, en condiciones normales, todos los glbulos
tienen el mismo tamao y forma.
Vistos de perfil presentan una imagen bicncava y de frente de una forma
redondeada, pero en algunas ocasiones patolgicas podemos encontrar
alteraciones morfolgicas.

Para interpretar las alteraciones morfolgicas eritrocitarias, estas pueden
clasificarse en cuatro grupos.

Alteraciones del tamao
Alteraciones de la forma
Alteraciones del color
Presencia de inclusiones

Los trastornos que afectan a los eritrocitos pueden dividirse en dos tipos
principales: la eritrocitosis o aumento cuantitativo de los eritrocitos circulantes y la
anemia o defecto cuantitativo de los eritrocitos o cualitativo.

Alteraciones del tamao

Actualmente las alteraciones del tamao eritrocitario se basan en los datos
cuantitativos aportados por el VCM.

Anisocitosis: alteracin del tamao. Donde podemos encontrar tanto
microcitos como macrocitos.




59
Aparecen clsicamente en la anemia megaloblastica debida a una deficiencia
de vitamina B12 o cido flico, en algunas ocasiones pueden observarse en otras
en otras formas de anemia con eritropoyesis ineficaz (congnitas o adquiridas.

Esquistocitosis: hemates pequeos y fragmentados.

Megalocitos: son ovalados, de gran tamao e
hipercromos.
Microesferocitos: pequeos, muy redondos, sin halo claro central e
hipercromaticos.

Alteraciones de la forma

La alteracin de la forma eritrocitaria puede obedecer a las siguientes causas:
a) Defectos hereditarios o adquiridos de la eritropoyesis.
b) Defectos hereditarios o adquiridos del eritrocito.

Poiquilocitos: eritrocitos con diversas formas.
Esferocitos: eritrocitos en forma esfrica, dimetro inferior al normal.
(Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard).

Codocitos o dianocitos: eritrocitos que poseen un exceso de superficie, por
lo que en su regin central aparece un rea con mayor
contenido hemoglobnico.
(Hemoglobinopatas, talasemias, anemias ferropenicas).

Drepanocitos o eritrocitos falciformes: debido a un proceso de polimeracin
hemoglobnica; los eritrocitos se alargan y adquieren forma de hoz o de media
luna.
(Hemoglobinopata S).

Eliptocitos u ovalocitos: son alargados u ovales y presentan un
dimetro longitudinal superior al transversal, por lo que adquieren la forma
de puro.

Equinocitos: son eritrocitos cuya superficie se halla repleta de
prominencias cortas, de base de implantaciones anchas y distribuidas
regularmente (espiculados o craneados).
(Insuficiencia renal, enzimopatas de la glucolisis, sangre
conservada).

Acantocitos: son esferoidales que presentan prominencias superficiales
alargadas y que casi siempre estn distribuidos de
manera irregular.
(Enfermedad congnita -acantositosis-).
Dacriocitos: tiene la forma de lgrima o de


60
raqueta.
(Trastornos de la eritropoyesis, fibrosis medular).

Esquizocitos o esquistocitos: eritrocitos rotos o fragmentados.
Predominan triangulares o un aspecto de casco de guerrero.
(Anemia hemoltica de origen mecnica).

Estomatocitos: en su regin central clara poseen una
hendidura en forma de boca.
(Estomatocitosis congnita, alcoholismo).

Exentrocitos: distribucin irregular de la hemoglobina.
Contornos parcialmente arrugados, tamao inferior al normal.
(Anemias hemolticas).


Leptocitos: clulas barquillo o cigarro. Son muy delgadas y planas con
hemoglobina concentrada en ambos extremos con dimetro normal o mayor.
(Anemias hipocromas graves talasemias-, por deficiencia de hierro,
hemoglobinopatas y enfermedades del hgado).

Alteraciones del color

Su aparicin refleja alteraciones en el contenido
hemoglobnico.

Hipocroma: eritrocitos que se tien dbilmente.
(Ferropenia, talasemias).

Hipercroma: coloracin aumentada.

Policromasia: su tonalidad gris azulada. Signo de
inmadurez celular, restos de ARN.
(Anemia regenerativa).

Doble poblacin o anisocromasia: coexistencia de
eritrocitos hipocromos y normocromos.
(Anemia ferropenica tratada).


Presencia de inclusiones

En ocasiones, los eritrocitos pueden presentar inclusiones de naturaleza diversa
de acuerdo con el origen de las mismas.



61
Punteado basofilo: tiene el mismo significado que la Policromasia y
corresponde a grnulos ribosmicos de color azul intenso: elevado contenido de
ARN.
(Saturnismo o Intoxicacin).
Granulacin azurofila: pequeas
granulaciones eritrocitarias de color violeta
purpura que corresponden a los restos del
ncleo eritroblastico.

Cuerpos de Howell-Jolly: son remanentes nucleares compuestos de por
cromatina nuclear picntica, aparecen como inclusiones esfricas y excntricas de
tamao entre 1 y 2 micras.
(Anemia regenerativa, anemias hemolticas graves).



Anillos de Cabott: constituyen unas finas fibras basofilas que se
tien con el azul de metileno y que algunas veces se disponen
concntricamente en la membrana eritrocitaria y otras aparecen en forma
de ocho atravesando el dimetro celular.

Cuerpos de Pappenheimer: inclusiones intraeritrocitarias
que contienen grnulos de hierro en asociacin con mitocondrias y
restos ribosomales.
(Anemias sideroblasticas, talasemias, alcoholismo grave).



62

HEMOGLOBINA (Hb)

La hemoglobina contenida exclusivamente en los glbulos rojos es un
pigmento, una protena conjugada que contiene el grupo hemo. Tambin
transporta el dixido de carbono, la mayor parte del cual se encuentra disuelto en
el plasma sanguneo.

Los niveles normales de hemoglobina estn entre los
12 y 19 g/dl en hombres
12 y 14 g/dl en mujeres
13.5 g/dl en recin nacidos

Esta cantidad es proporcional a la cantidad y calidad de hemates (masa
eritrocitaria). Constituye el 90% de los eritrocitos y, como pigmento, otorga su color
caracterstico, rojo, aunque esto slo ocurre cuando el glbulo rojo est cargado
de oxgeno.

Tras una vida media de 120 das, los eritrocitos son destruidos y extrados de la
sangre por el bazo, el hgado y la mdula sea, donde la hemoglobina se degrada
en bilirrubina y el hierro es reciclado para formar nueva hemoglobina.



63



Est constituida por una porcin proteica y un grupo prosttico llamado
hemo.
Cada porcin proteica est compuesta por 4 subunidades, y cada una
contiene un grupo hemo (4 en total).
La hemoglobina se puede encontrar de dos formas de acuerdo a la
presencia o no de O2 en la molcula: como oxihemoglobina (Relajada) o
como desoxihemoglobina (Tensa). A esta ltima le cuesta ms captar O2
ya que el hemo se dispone formando puentes salinos que dificultan la
entrada del mismo.
Glicosilacin: Normalmente parte de la hemoglobina se glicosila con un
residuo de glucosa, lo que se sirve como til herramienta diagnstica del
promedio semanal de glucemia (aumentado en diabetes).
HEMO: hay cuatro grupos hemo por hemoglobina. Cado uno capta una
molcula de O2.
Formado por una protoporfirina (molcula compleja) unida a un tomo de
Hierro central. Se encuentra en estado ferroso (reducido, Fe++). Si se encuentra
en estado frrico (oxidada, Fe+++), en vez de hemoglobina se llama
metahemoglobina. La principal fuente de hierro para la formacin de hemo
proviene de la destruccin de eritrocitos senescentes (viejos).



64
El Fe presenta 6 valencias (4 ocupadas por nitrgenos de la protoporfirina,
1 por nitrgeno de un residuo histidina de la globina, y la sexta libre combinada
con O2).
El hemo se encuentra en otras molculas adems de la hemoglobina como
son la peroxidasa y el citocromo.

Hay cuatro grupos hemo por cada molcula de hemoglobina. Por lo tanto
una molcula de hemoglobina transporta cuatro molculas de oxgeno (una cada
una).

El catabolismo del grupo hemo da como resultado la bilirrubina, que es
eliminada por el hgado junto con la bilis.
GLOBINA: constituida por 4 cadenas proteicas: a2 b2 (dos a y dos b). Esta
configuracin est dada en el 97% de la hemoglobina normal adulta y se la
denomina hemoglobina A. Un 2% corresponde a la denominada hemoglobina A2
(a2 d2, es decir alfa dos, delta dos) y un 1% corresponde a Hb fetal: a2 g2 (alfa
dos, gamma dos).
Es una protena de estructura cuaternaria. En su estado tenso mantiene
uniones salinas entre las cadenas que se rompen cuando ingresa el O2
disminuyendo los espacios intracatenarios. Los H+ liberados son amortiguados
por la histidina de la globina.
Reacciones de la hemoglobina

Oxihemoglobina: representa la hemoglobina que se encuentra unida
al oxigeno normalmente (Hb +O
2
)
Carbominohemoglobina: se refiere a la hemoglobina unida al CO
2

despus del intercambio gaseoso entre los GR y los tejidos. (Hb +
CO
2
).
Carboxihemoglobina: hemoglobina resultante de la unin con el CO.
Es letal en grandes cantidades.
Desoxihemoglobina: desoxigenada (Hb reducida).
Metahemoglobina: Hb con F
3
(oxidado), as no se une al oxigeno.
Hemoglobina glucolisada (Hb A 1e) glucosa unida a valina terminal
de cadena beta. Aumenta en diabetes ms controlada.


FUNCIN
Transporte de O2. Cada gramo de hemoglobina transporta 1,34 ml de
oxgeno.
Cada molcula de oxgeno que se une a la hemoglobina aumenta la afinidad de
sta por otro O2. A esto se le denomina interaccin hemo-hemo.


65

Curva de disociacin: Esta se refiere a los cambios en la saturacin de la
hemoglobina de acuerdo a los cambios en la presin parcial de O2. Se describe
una curva sigmoidea con una porcin vertical (hasta PO2:70 mmHg) y otra
horizontal (de 70 a 100 mmHg). La Hb nunca se satura al 100%, (o saturara a una
presin no fisiolgica de 500 mmHg).
Obsrvese en el grfico de la curva de disociacin como al principio, cada vez
se necesita menos presin para aumentar la saturacin de O2 (porcin vertical de
la curva). Esto demuestra lo explicado anteriormente que la hemoglobina cada vez
tiene ms afinidad por el O2. Esto es as hasta un punto, donde comienza la
porcin horizontal, en que cada vez se necesita ms presin de oxgeno para
saturar ms a la hemoglobina.
P50: es la presin parcial de 02 necesaria para saturar la hemoglobina al 50%.
Este valor ronda normalmente los 25 y 28 mmHg.
1. Desviacin a la derecha: Esto se refiere a que a la misma presin de oxgeno
hay menos % de saturacin de la Hb que en condiciones normales. Equivale a
decir 'aumento de la P50'.
Circunstancias fisiolgicas: ejercicio fsico, altura.
2. Desviacin a la izquierda: lo contrario. Circunstancias fisiolgicas: feto debido
a que la Hb fetal posee ms afinidad por el O2.
Factores que producen desviaciones de la curva:

P-CO2 P-CO2 Valor Normal: 40 mmHg
TEMPERATU
RA
-
TEMPERATURA

CO3H - CO3H - Valor Normal: 23-26meq/litro


66
P50 P50 Presin parcial de O2 para saturar la Hb
al 50 %(Val.Norm: 25-28 mmHg).
2,3 DPG 2,3 DPG Lo produce el mismo eritrocito
(metabolismo)
pH
(efecto Haldane)
pH (efecto
Bohr)
El efecto Bohr se produce en los tejidos y
el efecto Haldane en el pulmon.
CO CO
Transporte de CO2. El CO2 puede viajar a los pulmones de 3 diferentes
maneras:
1 - Disuelto en plasma: la menor proporcin de este gas viaja disuelto en
plasma, sin embargo esta es la forma que ejerce presin. De todas formas, como
la fraccin disuelta es constante a mayor presin mayor contenido de CO2.
2 - Formando los llamados Compuestos carbamnicos (25%): surgen de la
unin de CO2 con los grupos aminos de las protenas.
3 - Como bicarbonato (65%): En el eritrocito el CO2 reacciona con el agua
formando HCO3- y H+, por medio de la anhidrasa carbnica. Los H+ generados se
unen a la desoxihemoglobina. El HCO3- generado difunde hacia el plasma en
contratransporte con Cl- . A sto se lo llama Shift de Cloro. En el pulmn el
proceso es inverso: el HCO3- reingresa al eritrocito. Como vimos, el CO2 que es
un gas forma bicarbonato que es una partcula osmticamente activa (que atrae
agua), esto produce la entrada de agua al eritrocito en el extremo venoso lo que
produce su hinchazn caracterstica a este nivel.
Buffer de pH intracelular: Es otra de las funciones de la hemoglobina, y est
dada por la captacin de H+ antes mencionada. La hemoglobina es el principal
buffer de la sangre aunque el ms importante buffer del organismo es el
bicarbonato ya que el organismo puede regular la concentracin de este ltimo, a
nivel pulmonar y renal.
Hierro
CONTENIDO TOTAL: 3 a 5 gr. (Hombre: 50 mg./Kg. y Mujer: 35 mg/Kg). Se
halla distribuido en un compartimiento funcional y uno de depsito.
COMPARTIMIENTO FUNCIONAL (en estos compartimentos se halla el 80%
del total):
1. Hb. En la Hb se halla 80% del compartimiento funcional, es decir un 64% del
total.
2. Mioglobina


67
3. Citocromos
4. Transferrina: La transferrina es la protena transportadora de hierro en
sangre, la transporta en estado frrico. La transferrina es una de las protenas
sricas que ustedes recordarn que vimos en la primera pgina ("protenas
sricas"), de hecho, forma parte de las 1-globulinas de la banda electrofortica.
Normalmente la transferrina se halla unida al hierro en un 30% de su capacidad
total. Es decir que a la transferrina le sobran sitios en donde est libre de hierro
(70%). En el laboratorio se puede medir la cantidad total de transferrina que se
puede unir al hierro y la cantidad de hierro unida a la transferrina y por una regla
de tres simple se puede saber el porcentaje de saturacin de la transferrina
(normal: 30%, aproximadamente). Estos datos son muy tiles a la hora de conocer
la causa de una anemia. Ejemplo: en una anemia ferropnica (por falta de hierro)
la saturacin puede ser del 10%.
VALORES NORMALES
CTFH: Significa: "Capacidad Total para Fijar Hierro por la transferrina (que no
significa que toda la transferrina se encuentre unida al hierro). Equivale
a:.............................. 300m g%.
Ferremia: hierro unido a la transferrina:........................................................
100m g%.
CLFH: Capacidad Latente para Fijar Hierro:.................................................
200m g%.
En conclusin: ferremia + CLFH = CTFH
COMPARTIMIENTO DE DEPSITO: se deposita en Sistema Fagoctico
Mononuclear de:
1. Hgado.
2. Bazo.
3. Mdula sea.
Se deposita en forma de:
1. FERRITINA: Es una proteina que se encuentra en los rganos mencionados.
Est constituido por una porcin proteica (apoferritina) y cantidades variables de
Fe+++ (frrico). Es de rpida movilizacin, acorde a los requerimientos del
organismo. Una parte de esta protena circula en la sangre (ferritina srica). La
funcin que cumple en la sangre no se conoce, pero su medicin en un laboratorio
da informacin indirecta muy til de la cantidad de hierro de depsito del
organismo. Su valor normal es de: 100 ng/ml de suero. Cada nanogramo de


68
ferritina srica corresponde a un depsito de 10 mg. Total 100x10=1000 mg = 1
gramo de depsito.
2. HEMOSIDERINA: polmero de Ferritina. Es la forma ms estable y menos
disponible. (Si se encuentra aumentado se denomina hemosiderosis).
ABSORCIN INTESTINAL
La regulacin de la cantidad de hierro del organismo se da en la absorcin. La
excrecin no se puede regular (se produce por descamacin de epitelios y
menstruacin). La absorcin se realiza a nivel del doudeno. La dieta aporta hierro
en forma inorgnica (no hemo) y hierro hemo a partir de las clulas animales. El
hierro hemo se absorbe mucho ms que el inorgnico. Por eso la falta de carne en
la dieta de muchas personas en el mundo limita la disponibilidad de hierro y puede
producir anemia.
Los factores que aumentan la absorcin de hierro son: la carne roja, citrato y
vitamina C. Los fosfatos y la falta de acidez gstrica disminuyen la captacin de
hierro.
La absorcin se produce por medio de un receptor diferente de acuerdo a si se
trata de hierro hemo o hierro no hemo. Si se absorbe hierro hemo debe actual la
hemooxigenasa para separar el hierro del hemo.
El hierro absorbido se encuentra en forma reducida (Fe++) y debe ser
reoxidado por medio de una ceruloplasmina para poder unirse a la transferrina.
Finalmente la transferrina (que como habamos dicho es la protena que se
encarga de transportar al hierro por la sangre) lo lleva hacia los distintos lugares
del organismo, principalmente mdula.
Evolucin de la hemoglobina en el desarrollo humano

La hemoglobina varia desde el desarrollo embrionario hasta el nacimiento y la
edad adulta; estas diferencias son debidas a los distintos tipos de cadenas de
globina.

En el embrin: la hemoglobina del embrin se denomina Hb Gowers. Esta
hemoglobina se asocia a diferentes cadenas de globina, dependiendo de la edad
del embrin en:
,
2
, c
2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - cadenas embrionarias
o
2 ,

2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - cadena fetal
o
2
, |
2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - cadena del adulto

En el feto: la hemoglobina fundamental es la fetal HbF (o
2 ,

2
) cuya afinidad
por el oxigeno es an mayor que la HbA.


69
En el nacimiento: en las semanas que preceden y siguen al nacimiento se
reprime la sntesis de HbF a favor de la HbA (est aparece al final del embarazo);
y de la HbA (o
2 ,
o
2
). Aproximadamente a los seis meses de vida la composicin de
la hemoglobina es semejante a la del adulto.
En el adulto sano: se pueden diferenciar 3 tipos de hemoglobina.
HbA (o
2
, |
2
) 9799
HbA
2
(o
2 ,
o
2
) 15
HbF (o
2
,
2
) indicios

Cualquier variacin, tanto del porcentaje como de la composicin en las
cadenas de la globina, ocasiona las llamadas hemoglobinas anormales, que
producen patologas (hemoglobinopatas) que pueden ser muy graves en algunos
casos.





















70
LEUCOCITOS
Los leucocitos (tambin llamados glbulos blancos) son un conjunto
heterogneo de clulas sanguneas que son los efectores celulares de la
respuesta inmunitaria, as intervienen en la defensa del organismo contra
sustancias extraas o agentes infecciosos (antgenos). Se originan en la mdula
sea y en el tejido linftico.
CARACTERSTICAS
Los leucocitos son clulas mviles que se encuentran en la sangre
transitoriamente, as, forman la fraccin celular de los elementos figurados de la
sangre. Son los representantes hemticos de la serie blanca. A diferencia de los
eritrocitos (glbulos rojos), no contienen pigmentos, por lo que se les califica de
glbulos blancos.
Son clulas con ncleo, mitocondrias y otros orgnulos celulares. Son capaces
de moverse libremente mediante seudpodos. Su tamao oscila entre los 8 y 20
m (micrmetro). Su tiempo de vida vara desde algunas horas, meses y hasta
aos. Estas clulas pueden salir de los vasos sanguneos a travs de un
mecanismo llamado diapdesis (prolongan su contenido citoplasmtico), esto les
permite desplazarse fuera del vaso sanguneo y poder tener contacto con los
tejidos al interior del cuerpo.

CLASIFICACIN
Segn la forma del ncleo se clasifican en:
Leucocitos con ncleo sin lbulos o mononucleares:
Linfocitos
Monocitos
Leucocitos con ncleo lobulado o polimorfonucleares:
Neutrfilos
Basfilos
Eosinfilos




71
La observacin a travs del microscopio ha permitido clasificarlos segn sus
caractersticas tintoriales en:
- Granulocitos: presenta grnulos en su citoplasma, con ncleo redondeado
y lobulado, formados en las clulas madres de la mdula sea: eosinfilos,
basfilos y neutrfilos.
- Agranulocitos: no presenta grnulos en su citoplasma: linfocitos,
monocitos y macrfagos.
A pesar de estas clasificaciones y diferencias entre los leucocitos, todos se
relacionan con los mecanismos defensivos del organismo. Los granulocitos y los
monocitos destruyen a los microorganismos fagocitndolos mientras que los
linfocitos producen anticuerpos contra ellos.
VALORES DE REFERENCIA
El nmero total de leucocitos oscila en condiciones normales segn la edad
variando desde el nacimiento hasta los 16 aos, a partir de los cuales las cifras se
estabilizan dentro de unos mrgenes de normalidad.
a. Valores de referencia de los distintos tipos de leucocitos en sangre
perifrica.




As mismo el porcentaje normal de los distintos tipos de leucocitos vara segn
la edad:


b. Valores de referencia de leucocitos en sangre perifrica.

Edad Leucocitos/mm
3
Recin nacido 9 000 - 30 000

Celula RN 1 mes 4 aos 6aos Adulto
Neutrofilo 37-
57%
25-
35%
25-
45%
45-5% 50-65%
Cayados 0-4% 0-4% 0-4% 0-4% 0-4%
Eosinofilos 1-5% 1-5% 1-5% 1-5% 1-5%
Basofilos 0-2% 0-2% 0-2% 0-2% 0-2%
Monocitos 4-10% 4-10% 4-10% 4-10% 4-10%
Linfocitos 25-
35%
45-
65%
40-
60%
40-45% 25-40%


72
8 dias 5 000 - 21 000
1 mes 5 000 - 19 500
1 ao 6 000 - 17 500
4 aos 5 500 - 15 500
8 aos 4 500 - 13 500
16 aos 4 000 - 12 000
Adultos 4 000 - 10 000

LEUCOCITOS EN SANGRE PERIFERICA
1. NEUTRFILO
Los neutrfilos, denominados tambin micrfagos o polimorfonucleares
(PMN), son glbulos blancos de tipo granulocito. Miden de 12 a 18 m y es el tipo
de leucocito ms abundante de la sangre en el ser humano. Se presenta del 60 al
75%. Su periodo de vida media es corto, durando horas o algunos das. Su funcin
principal es la fagocitosis de bacterias y hongos.
Se llaman neutrfilos porque no se tien con colorantes cidos ni bsicos, por lo
que su citoplasma se observa rosa suave. Se caracterizan por presentar un ncleo
con cromatina compacta segmentada en 2 a 5 lbulos conectados por delgados
puentes. En neutrfilos inmaduros el ncleo se presenta sin segmentar, como una
banda fuertemente teida. Su citoplasma contiene abundantes grnulos finos color
prpura, (con el colorante Giemsa) que contienen abundantes enzimas lticas, as
como una sustancia antibacteriana llamada fagocitina, todo esto necesario para la
lucha contra los grmenes extraos.
1.1 FUNCION:
En general la funcin del neutrofilo es la de la proteccin del organismo contra
las infecciones por medio de la fagocitosis.
En este proceso pueden diferenciarse varias etapas:


73
1) Proceso de quimiotactismo: Consiste en la
atraccin de de la celula fagocitante a la zona de
actuacin.
2) Proceso de fagocitosis: la capturacion del
antgeno por el neutrofilo.
3) Proceso de desgranulacion: Una vez formado
el fagosoma inicindose la destruccin del antgeno.
4) Proceso de destruccin del antgeno: La
destruccin del antgeno dentro del antgeno.

2. EOSINOFILOS
Un eosinfilo es un leucocito de tipo granulocito pequeo derivado de la
mdula sea, que tiene una vida media en la circulacin sangunea de 3 a 4 das
antes de migrar a los tejidos en donde permanecen durante varios das. Su
desarrollo en la mdula sea es estimulado por diversas interleucinas, como la IL-
5, la IL-3 y el factor estimulante de colonias granulocito-macrfago. Es
caracterstico su ncleo bilobulado, al igual que sus distintivos grnulos
citoplsmicos. Estas protenas granulares son responsables de muchas funciones
proinflamatorias, principalmente en la patognesis de las enfermedades alrgicas,
como clula efectora de hipersensibilidad inmediata, as como en la muerte de
parsitos. Una de las enzimas ms importantes que contienen sus grnulos es la
histaminasa, que se encarga de hidrolizar la histamina, regulando as la respuesta
alrgica.
2.1 Funcin
Los eosinfilos interaccionan con otras clulas por la expresin de mltiples
receptores en su superficie. Adems, son clulas fagocitarias que demuestran
especial afinidad por los complejos antgeno-anticuerpo, por lo que la mayora de
los eosinfilos son atrados por quimiotaxis. Tambin los eosinfilos pueden ser
atrados por sustancias liberadas de los basfilos, como la histamina.
Los eosinfilos pueden regular la respuesta alrgica y las reacciones de
hipersensibilidad mediante la neutralizacin de la histamina por la histaminasa, y a
su vez producir un factor inhibidor derivado de los eosinfilos para inhibir la
desgranulacin de las clulas cebadas o de los basfilos, que contienen
sustancias vasoactivas.
Los eosinfilos juegan un papel de defensa del husped frente a
microorganismos no fagocitables, poseen una funcin citotxica (por sus protenas
granulares), inmunoreguladora (por las citocinas que libera) y son capaces de
participar en la reparacin y remodelacin tisular (liberando TGF-).


74
Los mecanismos de accin de los eosinfilos mejor
estudiados tienen que ver con la alergia y en la defensa
contra parsitos. Sus receptores para IgA explican su
fijacin a los parsitos recubiertos previamente por esta
inmunoglobulina, capacitndoles para destruir sus larvas,
como acontece en la esquistosomiasis o bilharziasis.


3. BASOFILOS
Se denomina basfilo a cualquier clula que se tie fcilmente con colorantes .
Sin embargo, cuando se emplea este trmino sin ninguna aclaracin adicional,
suele referirse a uno de los tipos de leucocitos (glbulos blancos de la sangre) de
la familia de los granulocitos.
Los grnulos de los basfilos son gruesos pero escasos. Son clulas de unas
10 m de dimetro y su ncleo tiene una forma que recuerda a una S. Se originan
en el mismo lugar que el resto de los granulocitos (mdula sea), y son los menos
numerosos, ya que constituyen slo el 0,5% del total. Al activarse y pasar a los
tejidos, se les llaman clulas cebadas o mastocitos. Tienen una activa
participacin en la respuesta inmunitaria, a travs de la liberacin de histamina,
serotonina en bajas concentraciones, y otras sustancias qumicas.

Tiene grnulos de dos clases:
- Grnulos azurfilos: Contienen lisosomas, que a su vez estos contienen
hidrolasas cidas.
- Grnulos especficos o secundarios: Contienen histamina
(vasodilatador), heparn sulfato (vasodilatador), heparina (anticoagulante) y
leucotrienos (hacen contraer el msculo liso de las vias areas).
3.1 FUNCION:
Su funcin es actuar como mediadores en las respuestas inflamatorias, en
especial las de hipersensibilidad.
Contienen gran cantidad de histamina, que es liberada bajo estimulos
apropiados. Adems poseen receptores de membrana capaces de fijar
anticuerpos IgE por su fragmento Fc, que al adherirse provoca la desgranulacion
celular lebrandose las enzimas vasoactivas, bronco constrictivas y quimiotacticas.


75

4. Alteraciones morfolgicas de los agranulocitos.
En ciertas circunstancias, como infecciones, intoxicaciones por drogas o
venenos, quemaduras, algunos tipos de anemias, leucemias y defectos genticos,
los granulocitos pueden presentar alteraciones en su morfologa.
Alteracin Definicin
Granulacin toxica Abundantes granulos de color azul
neguzco obscuro.
Cuerpos de Dohle Pequea zona de color azul claro,
resto de RNA, en el citoplasma.
Neutrofilos hipersegmentados Nucleos con 5 o mas lobulos.
Anomala de Pelger-Huet Incapacidad del nucleo para
segmentarse.



5. MONOCITOS
Los monocitos son un tipo de glbulos blancos agranulocitos. Es el leucocito
de mayor tamao, su tamao vara entre 7 y 15 m, y representa del 4 a 8% en la
sangre. Presenta un ncleo arrionado (forma de rin), que se tie de color
violeta-azulado con una proporcin 2:1 con respecto al resto de la clula, y tiene
una depresin profunda. El citoplasma es abundante y de color gris azulado
pudiendo estar acompaado de vacuolas blanquecinas.
Los monocitos se generan en la mdula sea y despus viajan por la sangre,
para luego emigrar a diferentes tejidos como hgado, bazo, pulmones, ganglios
linfticos, huesos, cavidades serosas, etc. Despus de alrededor de 24 horas de
permanecer en el torrente sanguneo, los monocitos lo abandonan y atraviesan el
endotelio de los capilares o las vnulas poscapilares hacia el tejido conectivo,
donde se diferencian rpidamente a macrfagos.
5.1 FUNCION:
Su principal funcin es la de fagocitar, es decir, comerse a diferentes
microorganismos o restos celulares. Para fagocitar se tienen en cuenta diversos
factores como la presencia de antgenos. No obstante, el procedimiento es
sencillo, y consiste en rodear con los pseudpodos la molcula, accin que es
inhibida en los casos en que el macrfago reconoce a la clula como integrante de


76
un tejido propio del organismo, por medio de las protenas del CMH o complejo
mayor de histocompatibilidad presentes sobre las
membranas celulares.


6. LINFOCITOS
Los linfocitos son un tipo de leucocito (glbulo blanco)
comprendidos dentro de los agranulocitos. Son los
leucocitos de menor tamao (entre 7 y 15 m), y
representan del 24 a 32% del total en la sangre perifrica. Presentan un gran
ncleo esfrico que se tie de violeta-azul y en su citoplasma frecuentemente se
observa como un anillo perifrico de color azul. Poseen un borde delgado de
citoplasma que contienen algunas mitocondrias, ribosomas libres y un pequeo
aparato de Golgi.
Los linfocitos son clulas de alta jerarqua en el sistema inmunitario,
principalmente encargadas de la inmunidad especfica o adquirida.
Estas clulas se localizan fundamentalmente en los rganos linfoides. Tienen
receptores para antgenos especficos y, por tanto, pueden reconocer y responder
al que se les presente. Por ltimo, los linfocitos se encargan de la produccin de
anticuerpos y de la destruccin de clulas anormales. Estas respuestas ocurren en
el interior de los rganos linfoides, los cuales, para tal propsito, deben suministrar
un entorno que permita la interaccin eficiente entre linfocitos, macrfagos y
antgeno extrao. La principal causa de su aumento es el estrs.
6.1 TIPOS DE LINFOCITOS:
Los linfocitos son clulas difciles de catalogar segn su morfologa, por eso se
recurre al uso de "CD's" o antgenos de diferenciacin para su caracterizacin.
- Linfocitos B (bursodependientes): son los responsables de la respuesta
humoral, es decir, de la produccin de anticuerpos, protenas (inmunoglobulinas)
que se adhieren a un antgeno especfico (al cual reconocen de manera unvoca).
Son capaces de reconocer lpidos, protenas, glcidos.
- Linfocitos T (timodependientes): Detectan antgenos proteicos asociados a
molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC 0 CMH)
- Linfocitos CD4+ o linfocitos T4. Reconocen antgenos presentados por el
MHC-II. Tambin se les llama linfocitos "helper" o colaboradores que participan en
las sinapsis inmunitarias.


77
- Linfocitos T citotxicos o linfocitos CD 8+. Reconocen pptidos presentados
por MHC-I y tienen capacidad ltica.
- Clulas asesinas naturales, Natural Killer (NK) o linfocito grande granular.
No tienen marcadores caractersticos, participan en la inmunidad innata, son
capaces de reconocer lo "propio" tambin tienen propiedades lticas.

6.2 FUNCION:
Son las principales clulas en la respuesta inmunitaria, reconociendo por sus
receptores de membrana los determinantes antignicos con la colaboracin de
otras clulas como los macrfagos.
La estimulacin de linfocitos B controlada por la subpoblacion de linfocitos T da
lugar a los anticuerpos.
Los linfocitos T, mediante sus diferentes subpoblaciones, y los mediadores
solubles, interleucinas, regulan prcticamente toda la funcin inmunitaria.

7. CELULAS PLASMATICAS
Las clulas plasmticas tambin denominadas
plasmocitos pertenecen al sistema inmunitario y su papel consiste en la
secrecin de grandes cantidades de anticuerpos. Se diferencian a partir de los
linfocitos B gracias a la estimulacin de los linfocitos CD4+. Los linfocitos B actan
como clulas presentadoras de antgenos (APC), consumiendo un patgeno
agresor. ste se incorpora a la clula por endocitosis mediada por receptor y una
vez dentro es troceado en el interior de los endosomas tras la fusin con
lisosomas, liberando enzimas proteolticas sobre el patgeno. Tras la protelisis
de ste, sus pedazos (los llamados pptidos antignicos) son cargados en
molculas del tipo MHC II y presentados en su superficie extracelular. Una vez all,
los linfocitos T CD4+ colaboradores se unirn al complejo MHC II/antgeno y
provocarn la activacin del linfocito B, lo que implica su diferenciacin en clula
plasmtica y subsiguiente generacin de anticuerpos contra el patgeno que ha
sido consumido.


78
7.1 GENERALIDADES:
Tras dividirse durante unos cinco das(aproximadamente) los linfocitos B
maduros se pueden diferenciar o bien en clulas plasmticas o en linfocitos B con
memoria. Las clulas plasmticas se originan en la mdula sea, posteriormente
se desplazan al bazo o a los ndulos linfticos para secretar anticuerpos
(aproximadamente 10 000 por segundo). Durante los estados iniciales de la
respuesta inmune el tiempo de vida de las clulas plasmticas es muy corto,
tpicamente de unos pocos das a semanas. No obstante, siguiendo al proceso de
maduracin de la afinidad, las clulas plasmticas pueden sobrevivir de meses a
aos y continuar secretando altos niveles de anticuerpos. Los linfocitos B con
memoria tienden a ser ms duraderos y por ello pueden responder rpidamente a
una segunda exposicin al antgeno.
La clase de anticuerpo que se produce en una clula plasmtica determinada
depende de seales denominadas citoquinas que le llegan a partir de otras clulas
del sistema inmunitario, como los macrfagos y los linfocitos T colaboradores. A
este proceso se le denomina cambio de isotipo. Por ejemplo, las clulas
plasmticoas probablemente secretarn anticuerpos IgG3 si maduran en
presencia de la citoquina interfern gamma. Puesto que la maduracin de los
linfocitos B tambin supone hipermutacin somtica, estos anticuerpos tienen una
afinidad muy grande por su antgeno.
7.2 FUNCION:
Estas proceden de la activacin del linfocito B al ponerse en contacto, por sus
receptores, con el antgeno. El linfocito B prolifera formando una clona de clulas
plasmticas, influyendo en este proceso una serie de linfocinas producidas por los
linfocito T4 activados.

8. PLAQUETAS
Las plaquetas, o trombocitos son clulas pequeas, irregulares y carentes de
ncleo, de 2-3 m de dimetro,
1
las cuales derivan de la fragmentacin de los
megacariocitos precursores; la vida media de una plaqueta oscila entre 8 y 12
das. Las plaquetas juegan un papel fundamental en la hemostasia y son una
fuente natural de factores de crecimiento. Estas
circulan en la sangre de todos los mamferos y estn
involucradas en la hemostasia, iniciando la formacin
de cogulos o trombos.
Si el nmero de plaquetas es demasiado bajo,
puede devenir una hemorragia excesiva. Por otra
parte si el nmero de plaquetas es demasiado alto,
pueden formarse cogulos sanguneos y ocasionar


79
(trombosis), los cuales pueden obstruir los vasos sanguneos y ocasionar un
accidente cerebro vascular, infarto agudo de miocardio, embolismo pulmonar y el
bloqueo de vasos sanguneos en cualquier otra parte del cuerpo, como en las
extremidades superiores e inferiores; cualquier anormalidad o enfermedad de las
plaquetas es denominada trombocitopata,
2
la cual puede ser, ya sea un nmero
reducido de plaquetas (trombocitopenia), un dficit en la funcin (tromboastenia), o
un incremento en el nmero (trombocitosis). Hay desrdenes que pueden reducir
el nmero de plaquetas, como la trombocitopenia inducida por heparina o la
prpura trombocitopnica idioptica (PTI) que tpicamente causan trombosis, o
cogulos, en lugar de hemorragia.
8.1 CINETICA:
- Las plaquetas son producidas en el proceso de formacin de las clulas
sanguneas llamado trombopoyesis en la mdula sea, por fragmentacin en los
bordes citoplasmticos de los megacariocitos.
- El rango fisiolgico de las plaquetas es de 150-400 x 10
9
/litro.
- Alrededor de 1 x 10
11
plaquetas de media son producidas cada da por un
adulto sano.
- La expectativa de vida de las plaquetas circulantes es de 7 a 10 das.
- La produccin de de megacariocitos y plaquetas est regulada por la
trombopoyetina, una hormona producida usualmente por el hgado y los riones.
- Cada megacariocito produce entre 5.000 y 10.000 plaquetas.
- Las plaquetas son destruidas por fagocitosis en el bazo y por las clulas de
Kupffer en el hgado.
- Una reserva de plaquetas es almacenada en el bazo y son liberadas
cuando se necesitan por medio de contraccin esplnica mediada por el sistema
nervioso simptico.
8.2 FUNCION:
Las plaquetas intervienen fundamentalmente en varios aspectos de la
hemostasia o coagulacin. Forman los llamados tapones hemostticos primarios y
participan y participan en la hemostasia secundaria.








80














81
FISIOPATOLOGIA DE LAS ANEMIAS
La anemia se puede definir como la reduccin de la concentracin de
hemoglobina. Aunque este descenso se acompaa casi siempre de una
disminucin proporcional del nmero de eritrocitos, esto no es obligatorio en todos
los casos, ya que existen situaciones en las que la anemia se acompaa de una
cifra de hemates normal o aumentada.
Se debe tener presente que una anemia es un signo clnico y no una entidad
diagnostica (enfermedad).

La funcin del glbulo rojo es llevar y liberar cantidades adecuadas de O2 a los
tejidos para satisfacer sus demandas metablicas. La consecuencia ms
importante de la anemia es la hipoxia tisular. Cuando la hemoglobina desciende
por debajo de un valor crtico, la hipoxia tisular desencadena la puesta en marcha
de mecanismos que aumentan su utilizacin por parte de los tejidos. El organismo
trata as de adaptarse a la hipoxia y mejorar la oxigenacin de los tejidos hasta
conseguir, si la anemia no es muy intensa, un estado de compensacin a veces
efectivo.


82
El mecanismo intraeritrocitario ms importante consiste en la disminucin de la
afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (O
2
) (aumento de la P
50
) y el
consiguiente aumento de la liberacin del mismo hacia los tejidos. Esto se logra
mediante el aumento del nivel de 2-3 difosfoglicerato (2-3 DPG) que desplaza
hacia la derecha la curva de disociacin de la hemoglobina.
Los mecanismos extraeritrocitarios son de diversa ndole y en ellos intervienen
varios rganos y sistemas, siendo los ms importantes el estmulo de la
eritropoyesis y la redistribucin sangunea.
El estmulo de la eritropoyesis constituye junto con el aumento del 2-3DPG, el
mecanismo de adaptacin a la anemia ms fisiolgico. Aparece como respuesta
inmediata del organismo a la hipoxia y se debe al aumento de la produccin de
eritropoyetina. La eritropoyetina, adems de aumentar el nmero de eritroblastos,
acorta el tiempo de maduracin y favorece la salida precoz de los eritrocitos a la
circulacin. Cuando la anemia es poco intensa, en especial en nios y jvenes, la
combinacin del estmulo eritropoytico y el aumento del 2-3-DPG puede
determinar una compensacin tal que la anemia puede pasar inadvertida
clnicamente.
La redistribucin de la sangre tiene como finalidad aumentar el flujo de la misma
hacia los rganos vitales y se realiza mediante vasoconstriccin generalizada, que
afecta la piel y los riones, y un aumento del dbito cardaco. La vasoconstriccin
contribuye, junto con la anemia, a la palidez cutnea y el dbito cardaco
aumentado es responsable de la taquicardia, acompaada con frecuencia de
soplos sistlicos funcionales.
Las caractersticas de la redistribucin sangunea varan con la rapidez con que
se instala la anemia.
Una anemia aguda puede conducir al shock hipovolmico en el que la
taquicardia, la disminucin de la presin venosa y el aumento de la resistencia
vascular perifrica contribuyen a mantener la oxigenacin de los tejidos. El
descenso de la volemia estimula la actividad de los sistemas simptico y
suprarrenal y aumenta el dbito cardiaco a travs del efecto sobre la contraccin
del msculo cardiaco y el ritmo. La vasoconstriccin arterial perifrica, al disminuir
la tensin intracapilar, produce un aumento de la presin onctica de la sangre,
con lo que se favorece la difusin de lquido intersticial hacia el intravascular y la
restitucin de la volemia
(2)

(3)

En las anemias crnicas, los mecanismos compensadores tienden a aumentar
la circulacin sangunea. Los cambios son ms lentos pero en definitiva se
produce un aumento del volumen plasmtico y del dbito cardiaco.


83
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
Las anemias pueden clasificarse de acuerdo a su fisiopatologa o morfologa. La
combinacin de ambas es utilizada en el diagnstico diferencial inicial del
paciente. En el curso de la enfermedad, la clasificacin de la anemia puede
cambiar de una categora a otra como resultado de variables clnicas o
patolgicas.
La manera ms fcil de comprender los mltiples trastornos capaces de
producir anemia es separar las causas en dos categoras:

1. Desrdenes en la produccin efectiva de glbulos rojos, en los cuales la
produccin est disminuida. Esto puede deberse a:
- Trastornos en la maduracin (eritropoyesis ineficaz): la mdula contiene
numerosos eritroblastos que mueren in situ antes de alcanzar la etapa de
reticulocito, mientras que en la ltima, hay una eritroblastopenia absoluta.
- Falla absoluta de la produccin.

2. Destruccin acelerada (hemlisis) o la prdida de los glbulos rojos es
responsable de la anemia.
Estas dos categoras no se excluyen entre s y en algunas situaciones, ms de




84


Las anemias tambin se clasifican de acuerdo al tamao del glbulo rojo y a la
morfologa celular. As las anemias se dividen en normocticas, microcticas y
macroctica.






85


















ANEMIAS HEMOLITICAS

Las anemias hemolticas son un trastorno de la sangre en el cual los glbulos
rojos son destruidos mas rpido de lo que la medula sea puede producirlos. El
trmino para la destruccin de los glbulos rojos se denomina hemolisis.

FISIOPATOLOGIA:
El eritrocito tiene una vida aproximada de 120 dias, durante este tiempo debe
recorrer un trayecto de mas de 250 km para cumplir su funcin. En este viaje el
eritrocito tiene que pasar por diferentes cambios fsicos y qumicos, todo puede
lograrlo debido a que posee una membrana con las cualidades de ser elstica y
deformable.


86
Cuando el eritrocito presenta problemas en su estructura o contenido, le resulta
difcil atravesar los capilares y queda atrapado en el bazo generalmente, donde es
fagocitado. Al disminuir los eritrocito circulantes disminuye el aporte de oxgeno
normal a las clulas de los tejidos perifricos, de donde, la hipoxia resultante
estimula la a las clulas peritubulares del rin, aumentando la produccin de
eritropoyetina con objeto de incrementar la funcin de la mdula sea y corregir el
aporte de oxgeno. Entonces la medula sea es estimulada para producir mas
eritrocitos, si logra compensar la destruccin con la produccin se encuentra lo
que se conoce como estado hemoltico compensado y si no lo logra, aparecen las
anemias.

SIGNOS EN EL SINDROME HEMOLITICO:
Existen dos tipos de signos segn el tipo de hemolisis:

Signos de hiperdestruccin:
Estos se caracterizan por la anemia e ictericia y esplenomegalia y
hepatomegalia como los mas comunes, una corta vida del eritrocito, coloramiento
de las heces, hemoglobinemia, hierro srico elevado, haptoglobina disminuida,
urobilinogeno fecal elevado, hemoglobinuria y hemosiderinuria.

Signos de hiperregeneracin:
Los mas comunes son la febrcula, alteraciones seas, metabolismo basal
aumentado, expansin del espacio medular seo, reticulocitosis, hiperplasia
eritroblastica medular.
Los signos van a depender del lugar, la causa y la velocidad de la destruccin
de los eritrocitos para evaluar la intensidad de cada signo.

HEMOLISIS
Hemolisis es el trmino dado a la destruccin de los eritrocitos, esta se presenta
en dos formas: cuando ocurre dentro de la circulacin se le denomina hemolisis
intravascular, y cuando ocurre en el bazo se le conoce como hemolisis
extravascular.



HEMOLISIS INTRAVASCULAR:
Cuando el eritrocito se rompe dentro de un vaso sanguneo, la hemoglobina
sale al plasma donde se une a la haptoglobina, que la transporta al hgado en
forma de complejo hemoglobina/haptoglobina, donde se metaboliza en bilirrubina.
Si la hemolisis intravascular e es intensa, entonces la haptoglobina se agota y hay
un exceso de hemoglonbina libre en la sangre, parte de esta puede unirse a otra
protena y otra parte puede ser desechada por la orina, haciendo que esta cambie
de color.
Los datos del laboratorio de la hemolisis intravascular pueden ser:
Hemoglobinemia.
Hemoglobinuria.
Descenso de haptoglobina.


87
Aumento de la LDH.
Los eritrocitos deben estar muy lesionados para que puedan expresar la
destruccin intravascular.
Causas:
Activacin del complemento sobre la membrana eritrocitaria.
Daos fsicos o qumicos al eritrocito.
Presencia de sustancias toxicas en la sangre.


HEMOLISIS EXTRAVASCULAR
En este caso la hemoglobina no se libera en el plasma sino que se degrada a
hemo y globina. El hemo se cataboliza a biliverdina y despus a bilirrubina, que en
plasma se una a la albumina.
La hemolisis extravascular evoluciona crnicamente y se acompaa de
esplenomegalia. Por tanto, los datos ms significativos de hemolisis extravascular
son:
- Bilirrubinemia (ictericia)
- Esplenomegalia, litiasis biliar
- Alteraciones de crecimiento
- A veces, valores disminuidos de haptoglobina y hemopexina.
La hemolisis extravascular la originan defectos como:
- Hemoglobinopatas estructurales.
- Defectos enzimticos eritrocitarios.
- Alteraciones de membrana del hemate.
CLASIFICACIN:
INTRACORPUSCULARES: cuando el defecto radica en el propio hemate, ya
sea en la membrana, las enzimas o la hemoglobina. Son de origen hereditario y
generalmente la hemolisis es extravascular.
EXTRACORPUSCULARES: se producen cuando la causa de la rotura del
hemate es ajena a ste. As: anticuerpos plasmticos dirigidos contra antgenos
eritrocitarios, parsitos, sustancias toxicas, frmacos, etc. Son generalmente
anemias adquiridas y la hemolisis puede ser extravascular o intravascular.





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ANEMIAS HEMOLITICAS
1- INTRACORPUSCULARES

- DEFECTOS DE LA MEMBRANA (MEMBRANOPATIAS)

- ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
- ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
- ENTRE OTRAS
- DEFECTOS DE LA HEMOGLOBINA (HEMOGLOBINOPATIAS)

- CUALITATIVAS: HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES
- CAUNTITATIVAS: TALASEMIAS
- TRANSTORNOS ENZIMATICOS (ENZIMOPATIAS)

- PIRUVATO QUINASA
- GLUCOSA 6-FOSFATO DESHIDROGENASA

2.- EXTRACORPUSCULARES
- ANEMIAS HEMOLITICAS DE ORIGEN NO INMUNITARIO

- POR FRAGMENTACION MECANICA
- LISIS MASIVA POR INFECCIONES
- DESTRUCCION DE HEMATIES EN SER
- ANEMIAS HEMOLITICAS DE ORIGEN INMUNITARIO

- LISIS
- FAGOCITOSIS
- AUTOINMUNITARIAS

- POR ANTICUERPOS CALIENTES
- POR ANTICUERPOS FRIOS
- POR ANTICUERPOS BIFASICOS
- ANEMIAS HEMOLITICAS INDUCIDAS POR MEDICAMENTOS

- MECANISMOS INESPECIFICOS
- MECANISMOS INMUNOLOGICOS NO AUTOINMUNITARIOS
- MECANISMOS INMUNOLOGICOS AUTOINMUNITARIOS


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ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES (AHI)

Anemias producidas por alteracin intrnseca del hemate, que son casi en su
totalidad de origen congnito.

El lugar de la hemolisis en las AH es generalmente extravascular. La anomala
puede estar en la membrana, en la molcula de Hb o en las enzimas del hemate.

1. Defectos de la membrana (membranopatias)
- Esferocitosis hereditaria
- Eliptocitosis hereditaria
- Piropoiquilocitosis hereditaria
- Estomatocitocis hereditaria
- Xerocitosis hereditaria
- Acantocitosis
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HAN)

2. Defectos de la hemoglobina (hemoglobinopatas)
- Cualitativas: hemoglobinopatas estructurales
- Cuantitativas: talasemias.

3. Trastornos enzimticos (enzimopatias)
- Piruvato quinasa
- Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa



DEFECTOS DE LA MEMBRANA (MEMBRANOPATIAS)

Para que el hemate realice su funcin y complete su recorrido necesita una
membrana estructural y funcionalmente normal.
Los defectos de la membrana dan lugar a propiedades anormales en la
permeabilidad y en la estabilidad del hemate que provoca la reduccin de la vida
media.
En mayor parte de las ocasiones existe una alteracin estructural de las
protenas esquelticas (espectrina. Actina, anquirina).
El hemate finalmente queda atrapado en el bazo (hemolisis extravascular) y
fagocitado por el SMF.










90
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (EH)

Es la causa ms frecuente de anemia hemoltica crnica, afectando a una de
cada 5000 personas. Suele heredarse de manera autosomica dominante,
raramente, puede ser autosomica recesiva.
El defecto radica en las protenas espectrina y anquirina, que provocan un
aumento de permeabilidad para el sodio. Es un trastorno clnicamente
heterogneo caracterizado por la hemolisis de leve a moderada.
El hemate va adquiriendo la forma esfrica (esferocito) lo que le da el nombre a
esta enfermedad.
El hemate esferocitco es muy rgido, y al carecer de flexibilidad es atrapado
por el bazo, lo que reduce a la supervivencia del hemate en la sangre perifrica.
En este ambiente de concentracin muy escasa de glucosa, la clula agota
rpidamente el ATP necesario para bombear hacia afuera el exceso de Na+. Al
cesar la produccin de energa, las clulas con fatiga metablica son destruidas
por los macrfagos esplnicos.

La EH produce anemia, ictericia y esplenomegalia.

La esplenectoma es el tratamiento de eleccin (extirpacin del bazo)
Hb: normal o disminuida
Reticulocitos. Superior al 8%
Policromasia
Microesferocitos
Hiperhemoglobina superior a 41g/dl
Bilirrubina: aumentada.

ANEMIAS HEMOLITICAS POR TRANSTORNOS ENZIMATICOS
(ENZIMOPATIAS)

Al madurar, los Reticulocitos pierden sus mitocondrias y los microsomas, y en
consecuencia tambin pierden su capacidad para sintetizar protenas.
Debido a la ausencia de mitocondrias, el eritrocito depende crticamente del
metabolismo anaerobio de la glucosa para sus necesidades metablicas.
Una deficiencia hereditaria en una de estas enzimas puede deteriorar las
integridades de la membrana celular o de la Hb y causar hemolisis.

El metabolismo de la glucosa:

1. La glucosa se degrada un 90% por va anaerobia o va de Embden-
Meyerhoff. Por este camino la glucosa pasa a Piruvato y a lactato obteniendo 2
molculas de ATP.
2. La otra va glucolitica eritrocitaria es la de las pentosas-fosfatos o aerobia.
Por esta va no se origina compuestos fosforilados, de alta energa, pero se
generan cantidades de NADPH, necesario paa mantener en estado reducido los
grupos sulfhidrilos de la globina, de las enzimas y de las protenas de la
membrana del hemate.


91
Defectos enzimticos de los hemates
El hemate tiene que obtener el ATP por la va de Embden-Meyerhof para poder
manejar la bomba de cationes que mantiene el medio inico intraeritrocitario.
Tambin se necesita para manatener al hierro de la hemoglobina en estado
ferroso (Fe2+) y quiz para renovar los lpidos de la membrana eritrocitaria. Un 10
% aproximadamente de la glucosa que consumen los hemates se metaboliza a
travs de la va de la hexosa-monofosfato.

DEFECTOS DE LA VA DE EMBDEN-MEYERHOF
Los pacientes presentan una anemia congnita no esferoctica de intensidad
variable. Los hemates suelen tener un dficit relativo de ATP, considerando su
temprana edad. Como consecuencia de ello, se pierde parte del potasio
intracelular. Las alteraciones morfolgicas se deben a alteraciones secundarias al
defecto enzimtico. Hemates ms rgidos y secuestrados ms fcilmente por el
sistema mononuclear fagoctico. Algunos de estos dficit de las enzimas
glucolticas, como la piruvatocinasa (PK) y la hexocinasa, son exclusivas del
hemate. En otros trastornos, el dficit enzimtico es ms extenso. Las personas
con dficit de isomerasa de triosafosfato tienen niveles bajos de esta enzima en
los leucocitos, las clulas musculares y el lquido cefalorraqudeo. Adems, estn
afectados por un proceso neurolgico progresivo. Algunos pacientes con dficit de
fosfofructocinasa tienen una miopata. Alrededor del 95 % de todos los defectos
conocidos de las enzimas glucolticas se deben al dficit de PK, y un 4 % al dficit
de isomerasa de glucosa-fosfato. Los restantes son extraordinariamente raros.
El dficit de PK se debe a la sustitucin de aminocidos. Algunas de esas
sustituciones dan lugar a reacciones disminuidas con el sustrato
(fosfoenolpiruvato) con una molcula potenciadora (fructosa 1,6-difosfato), o con el
ADP. Por eso, las manifestaciones clnicas y los datos de laboratorio son muy
variables dentro de la poblacin de sujetos afectados por el dficit de PK. La
mayora de ellos son heterocigotos compuestos que han heredado un defecto
enzimtico distinto de cada padre.
La mayora de los defectos de las enzimas glucolticas se heredan de forma
recesiva. Por tanto, los padres de los sujetos afectados son heterocigotos. Estos,
en general, poseen la mitad del nivel normal de la actividad enzimtica defectuosa,
lo cual es ms que suficiente para mantener una funcin metablica normal. Por
ello, son individuos completamente asintomticos. Como la frecuencia de los
genes de este grupo de enzimopatas es baja, no es sorprendente que los
homocigotos verdaderos sean muchas veces descendientes de una pareja
formada por sujetos consanguneos. El dficit de cinasa de fosfoglicerato se
hereda como un proceso ligado al sexo. Los varones afectados sufren una anemia
hemoltica intensa, mientras que las mujeres portadoras pueden tener un trastorno
hemoltico leve.


92

Manifestaciones clnicas
Los pacientes con hemlisis intensa suelen consultar en la primera infancia por
anemia, ictericia y esplenomegalia. DATOS DE LABORATORIO: anemia
normoctica (o ligeramente macroctica) y normocrmica con reticulocitosis.
Cuando hay dficit de PK, en sangre perifrica se ven eritrocitos de formas
abigarradas, incluso espiculados. Se ha utilizado el nombre de "anemia hemoltica
congnita no esferoctica" para estos trastornos. A diferencia de la esferocitosis
hereditaria, la fragilidad osmtica de la sangre recin ex-trada suele ser normal.
La incubacin descubre una poblacin de eritrocitos con aumento de la fragilidad
osmtica, trastorno que no se corrige aadiendo glucosa. Para el diagnstico de
este grupo de anemias se necesitan anlisis enzimticos especficos. La mayora
de los pacientes no precisa tratamiento. Quienes tienen hemlisis intensa deben
tomar diariamente suplementos de cido flico (1 mg/da). Se pueden necesitar
transfusiones de sangre durante una crisis hipoplsica.

Debido al defecto enzimtico, los reticulocitos dependen de la respiracin
mitocondrial ms que de la gluclisis para mantener el ATP. Sin embargo, en el
ambiente hipxico del bazo, el metabolismo aerobio queda interrumpido y las
clulas con su ATP agotado se destruyen in situ. Normalmente, los reticulocitos
quedan retenidos en el bazo durante 24 a 48 horas. Los pacientes con dficit de
PK mejoran a veces con la esplenectoma, pues con ella puede verse un marcado
aumento de los reticulocitos circulantes. Los pacientes con dficit de isomerasa de
glucosa-fosfato tambin pueden mejorar despus de la esplenectoma.
DEFECTOS EN LA VA DE LA HEXOSA-MONOFOSFATO
El hemate normal posee una dotacin suficiente para estar protegido contra los
agentes oxidantes. Durante la exposicin a un frmaco o agente txico capaz de
generar radicales de oxgeno, la cantidad de glucosa que se metaboliza a travs
de la va de la hexosa-monofosfato aumenta normalmente varias veces. De esta
forma se regenera el glutatin reducido y se protege de la oxidacin a los grupos
sulthidrilo de la hemoglobina y a la membrana de los hemates. Los individuos con
defectos heredados de la va de la hexosa-monofosfato no pueden mantener en
sus hemates un nivel suficiente de glutatin reducido. Como consecuencia de
ello, los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina se oxidan, y la hemoglobina tiende a
precipitar dentro del hemate formando los cuerpos de Heinz.

El ms frecuente es el dficit de G6PD, un proceso que afecta a 200 millones
de personas en todo el mundo, y que, lo mismo que la hemoglobina S, es probable
que proteja parcialmente al paciente de padecer el paludismo, al crear un
alojamiento defectuoso para el merozoto. En casi todos los casos de dficit de
G6PD la alteracin consiste en la sustitucin de una o ms bases, lo que va
seguido del cambio de un aminocido por otro, pero no de una delecin de la


93
protena. Como pruebas de que existen alteraciones estructurales estn las
diferencias en la movilidad electrofortica, la cintica de las enzimas, el pH ptimo
y la estabilidad al calor. Estas diferencias justifican la gravedad clnica tan variable,
que va desde una anemia hemoltica no esferoctica sin estrs oxidante
demostrable (especialmente poco despus de nacer), y pasando por una anemia
hemoltica que slo se manifiesta ante un estmulo oxidante leve a intenso, hasta
la ausencia completa de alteraciones clnicas detectables. La G6PD normal se
conoce como tipo B. Alrededor del 20 % de las personas de origen africano tienen
una G6PD (llamada A+) que se distingue en un solo aminacido y que puede
descubrirse por electroforesis, pero que funcionalmente es normal. Entre las
variedades de G6PD clnicamente importantes, la G6PD A(-) se encuentra
principalmente en los individuos con antepasados originarios de frica central. La
G6PD de tipo A- tiene la misma movilidad electrofortica que la de tipo A +, pero
es inestable y su cintica es anormal. El gen de la G6PD est situado en el
cromosoma X. Por eso, este dficit es un rasgo ligado a X. Los varones afectados
(homocigotos) heredan el gen anormal de su madre, que suele ser una portadora
(heterocigota). La mayora de las mujeres son portadoras asintomticas. Las
mujeres en quienes casualmente se descubre un elevado porcentaje de hemates
deficitarios en esta enzima se parecen a los varones homocigotos. Normalmente,
la actividad de la G6PD desciende en un 50 % durante los 120 das que dura la
vida de los hemates. Los individuos de la variedad A- pueden tener en
circunstancias normales una supervivencia de los hemates ligeramente
abreviada, pero no presentan anemia. Los problemas clnicos aparecen solamente
cuando las personas afectadas se someten a alguna forma de estrs ambiental.
Lo ms frecuente es que los episodios de hemlisis sean desencadenados por
infecciones virales y bacterianas. Adems, los frmacos y agentes txicos que
amenazan con oxidar a los hemates producen hemlisis en los individuos con
dficit de G6PD. De ellos, las sulfamidas, los antipaldicos y la nitrofurantona son
los que ms a menudo se encuentran como responsables. Aunque se cita tambin
a la aspirina como un probable agente nocivo, carece de efectos perjudiciales en
los individuos A-. La ingestin accidental de agentes txicos, como el naftaleno
(que se encuentra en las bolas de naftalina), puede causar una hemlisis grave.
Finalmente, la acidosis metablica puede desencadenar un episodio de hemlisis
en los sujetos con dficit de G6PD.

DEFICIENCIA DE LA GLUCOSA-6- FOSFATO DESHIDROGENASA (G6PD)

De la deficiencia de la G6PD, es el trastorno ms comn de las enzimas
eritrocitarias. La enfermedad es un trastorno ligado al sexo portador por un gen del
cromosoma X que se expresa completamente solo en el varn.
Las portadoras parecen tener 2 poblaciones de clulas, una deficiencia en
G6PD y otra normal. La enfermedad es heterognea con deficiencias e intensidad
entre razas y sexos.
Se presenta mas frecuente en el rea mediterrnea, frica y China. Es la mas
frecuente en nuestro pas.


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Su expresin clnica es la aparicin de un sndrome hemol tico agudo con
fiebre, ictericia, reticulocitosis, cefaleas, etc.
Individuos con la deficiencia de G6PDpueden presentar crisis hemolticas
coincidiendo con infecciones bacterianas y virales.

El favismo; se denomina favismo a la hemlisis aguda que se desarrolla en
algunos individuos despus de la ingestin de habas (Vicia faba) o la inhalacin
del polen de esta planta. Se sabe que existe una relacin directa entre esta
enfermedad y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Todos
los individuos que presentan favismo son deficientes de G6PD, si bien no todos
los deficientes en esta enzima presentan hemlisis por la ingestin de este
alimento.

En el frotis:
- Policromasia
- Esferocitos ocasionales
- Clulas mordidas (estomatocito)
- Clulas hipocromicas pequeas
- Cuerpos de Heinz.


DEFICIENCIA DE PIRUVATO QUINASA (PK):
Es la ms comn de la va Embden-Meyerhof, y la segunda deficiencia
enzimtica mas frecuente en los eritrocitos.
Se transmite de forma recesiva autosomica (hereditario), y los individuos
homocigotos tienen manifestaciones clnicas.
El cuadro clnico es el de una anemia hemoltica de intensidad variable, con
anemia, ictericia, esplenomegalia y litiasis biliar.
El diagnostico de dficit de PK se realiza mediante la determinacin de la
actividad enzimtica a partir del hemolizado. No existe un tratamiento especfico
para el dficit de PK, aunque hay casos en los que la esplecnotomia es una
solucin. El uso de salicilatos est contra indicado, ya que agravan el metabolismo
energtico de los hemates con dficit de PK.









95
ANEMIAS HEMOLTICAS POR DEFECTOS DE LA HB
(HEMOGLOBINOPATAS)

Las hemoglobinopatas son alteraciones cualitativas o cuantitativas de la
globina, secundarias a mutaciones genticas, cuya consecuencia puede ser una
modificacin estructural (hemoglobinopatas estructurales) o una disminucin de la
sntesis de una cadena globnica estructuralmente normal (talasemias).


Hemoglobinopatas estructurales

Son el resultado de mutaciones al nivel de alguno de los genes que codifi can la
sntesis de una determinada cadena globnica: , , , , y . Se consideran
hemoglobinopatas solo aquellas mutaciones que afectan regiones esenciales de
la molcula y que, por tanto, poseen expresividad clnica. En general, las
mutaciones de aminocidos situadas en la superficie de la molcula solo producen
modificaciones de la carga elctrica, mientras que los aminocidos internos
ocasionan, casi siempre, una importante alteracin estructural y funcional de la
hemoglobina y su repercusin clnica suele ser mayor: anemia hemoltica
(hemoglobinas inestables), poliglobulia (hemoglobinas con alteracin de su
afinidad por el oxgeno) o cianosis (hemoglobinas M).

Los sndromes drepanocticos slo dan clnica en el estado homocigoto o doble
estado heterocigoto. Por el contrario, las variantes inestables, las de alta afinidad
por el oxgeno, y las hemoglobinas M solo se encuentran en estado heterocigoto.

HEMOGLOBINA S

La Hb S tiene una alta prevalencia en Africa Tropical, en donde se observan
heterocigotos en el 20 y hasta el 40% de la poblacin. La Hb S se puede encontrar
en tres formas diferentes como ya hemos visto antes.
La Hb S se produce por la sustitucin del cido glutmico por la valina. Al
descender la PO2 la sustitucin de dicho aminocido origina que la molcula de la
hemoglobina cristalice, deformando los hemates, volvindolos falciformes y
rgidos, e impidiendo su trnsito por los capilares pequeos. El proceso origina un
crculo vicio- so: los eritrocitos falciformes incrementan el estancamiento,
desciende ms la PO2 y se acenta la falciformacin. Si esto se mantiene mucho
tiempo, se lesiona la membrana celular, permitiendo el paso de calcio al interior de
la clula, lo que determina rigidez de la membrana. En estas condiciones los
hemates son eliminados de la circulacin por el SMF.








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HEMOGLOBINA AS O FORMA HETEROCIGOTA (RASGO
DREPANOCTICO)

Los portadores de este trastorno son asintomticos. Ocasionalmente sufren
hematurias e infartos esplnicos cuando se exponen a situaciones de hipoxia
prolonga- da (anestesia general y procesos neumnicos). La morfologa
eritrocitaria es normal y no se observan drepanocitos en el frotis de sangre. Se
basa en la desoxigenacin de la sangre in vitro cuando se pone en contacto con
un agente reductor, la proporcin de Hb S oscila entre un 35 y un 45% del total.

HEMOGLOBINA S HOMOCIGOTA (SS) O ANEMIA DREPANOCTICA

Se caracteriza por una anemia hemoltica grave, que aparece a los pocos
meses de nacer cuando la Hb S reemplaza a la Hb fetal, que predomina al nacer y
durante los primeros meses de vida. En los nios es frecuente encontrar una
esplenomegalia, que desaparece a medida que se producen infartos esplnicos
producindose una verdadera atrofia esplnica.
La anemia es hemoltica crnica. Los valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y
se acompaa de una intensa reticulocitosis. En el frotis de sangre se observan
drepanocitos, que son claves en el diagnstico. Este se confirma con la
electroforesis de Hb en medio alcalino y en agar citrato a pH cido. La
hemoglobina fetal en los homocigotos se encuentra elevada en proporcin variable
y parece actuar como mecanismo protector impidiendo la falciformacin. La
demostracin se hace de cuerpos de Heinz espontneos.

Debe evitarse en lo posible el contacto con medicamentos oxidantes.



HEMOGLOBINOPATAS CON ALTERACIN DE LA AFINIDAD POR EL
OXGENO

Se producen por mutaciones situadas a nivel de las reas de contacto entre las
subunidades a y b de la molcula de Hb o de la zona de unin del 2,3 DPG a la
cadena b. De acuerdo con la naturaleza de la mutacin pueden observarse
aumentos o disminuciones de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, siendo
las primeros mucho ms frecuentes que las segundos. Se heredan con carcter
autosmico dominante, siendo la forma homocigota, al igual que otras
hemoglobinopatas estructurales, incompatibles con la vida.

Las hemoglobinopatas con aumento de la afinidad por el oxgeno cursan
clnicamente con poliglobulia de intensidad variable, mientras que las de baja
afinidad por el oxgeno son asintomticas, cursando a veces con ci anosis ligera
por desaturacin de la Hb a nivel de sangre venosa.





97
HEMOGLOBINAS M

Estas hemoglobinas se caracterizan por la presencia del hierro del hemo en
estado frrico (Fe+++) en vez de estar en estado ferroso (Fe++). Son mutaciones
que se caracterizan casi siempre por una sustitucin del aminocido histidina,
situado en la cavidad del hemo, por la tirosina. La tirosina al poseer una carga
negativa y al estar unida al hierro estabiliza su forma oxidada e impide la unin
reversible al oxgeno. Debido a ello, la cadena afecta por la mutacin pierde su
capacidad funcional y la hemoglobina se comporta como metahemoglobina, de ah
el nombre de hemoglobinas M. La mutacin puede afectar a la cadena a o b.



TALASEMIAS

Bajo el nombre de talasemia se incluyen un grupo muy heterogneo de
alteraciones congnitas cuya caracterstica comn es un defecto en la sntesis de
una o varias cadenas de globina normales. La disminucin de la sntesis de
cadenas alfa se denomina alfa talasemia, la de cadenas beta, beta talasemia, la
de cadenas delta y beta simultneamente, delta/beta talasemia, y as
sucesivamente.

La disminucin en la sntesis de un tipo de cadena globnica rompe el equilibrio
normal entre las cadenas alfa y beta y conduce a la acumulacin intracelular de
una de ellas. As, en la alfa talasemia se produce un exceso de cadenas beta y en
la beta talasemia un exceso de cadenas alfa.

La hemoglobina se compone de dos protenas: la globina alfa y la globina beta.
La talasemia ocurre cuando hay un defecto en un gen que ayuda a controlar la
produccin de una de estas protenas.
Existen dos tipos principales de talasemia:
La talasemia alfa ocurre cuando un gen o los genes relacionados con la
protena globina alfa
faltan o han cambiado (mutado).
La talasemia beta ocurre cuando defectos genticos similares afectan la
produccin de la
protena globina beta.

Hay muchas formas de talasemia y cada tipo tiene muchos subtipos diferentes.
Tanto la talasemia alfa como la beta abarcan las siguientes dos formas:
- Talasemia mayor
- Talasemia menor

Uno debe heredar el gen defectuoso de ambos padres para padecer la
talasemia mayor.


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La talasemia menor se presenta si uno recibe el gen defectuoso de slo uno de
los padres. Las personas con esta forma del trastorno son portadores de la
enfermedad y por lo regular no tienen sntomas.
La talasemia beta mayor tambin se denomina anemia de Cooley.


ANEMIA DE COOLEY

Es cuando ambos (dos) genes de la cadena beta tienen deleciones, causando
el tipo ms grave de beta talasemia. Los pacientes que tienen talasemia grave
necesitan frecuentes transfusiones de sangre y puede que no vivan mucho tiempo.
Durante el primer ao o dos primeros aos de vida, pueden estar plidos,
irritables, tener poco apetito y padecer muchas infecciones. Sin tratamiento,
aumenta el tamao del hgado, del bazo y del corazn, y los huesos pueden
volverse delgados y quebradizos. Uno de los problemas principales es la
acumulacin de hierro en el corazn y otros rganos, provocando insuficiencia
cardiaca en algunos pacientes en los aos de adolescencia o a principios de los
veinte.
La forma ms severa de talasemia alfa mayor causa la hidropesa.

Hidropesa fetal

Es una afeccin seria en la cual se acumulan cantidades anormales de lquido
en dos o ms reas del cuerpo de un feto o recin nacido.
La causa exacta depende de cul sea la forma que tenga el beb.
La hidropesa fetal inmunitaria es una complicacin de una forma severa de
incompatibilidad
Rh. La compatibilidad Rh causa la destruccin masiva de los glbulos rojos, lo
cual lleva a que se presenten varios problemas, incluyendo hinchazn total del
cuerpo. La hinchazn severa puede interferir con la forma cmo funcionan los
rganos del cuerpo.

La hidropesa fetal no inmunitaria ocurre cuando una enfermedad o afeccin
altera la capacidad del cuerpo para manejar los lquidos.

El nmero de bebs que desarrollan hidropesa fetal inmunitaria ha descendido
enormemente desde la introduccin del medicamento RhoGAM, el cual se usa
para tratar a las madres embarazadas en riesgo de presentar incompatibilidad Rh.
La hidropesa fetal a menudo ocasiona la muerte del beb poco antes o
despus del parto. El riesgo es ms alto entre los bebs ms prematuros y
aquellos que estn muy enfermos al nacer.

Otros sntomas pueden abarcar:
- Deformidades seas en la cara
- Fatiga
- Insuficiencia del crecimiento
- Dificultad respiratoria


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- Piel amarilla (ictericia)

Los glbulos rojos aparecern pequeos y de forma anormal al examinarlos
bajo un
microscopio.

Un hemograma o conteo sanguneo completo (CSC) muestra anemia.























100
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
Resultan de la destruccin incrementada de glbulos rojos, manteniendo sus
caractersticas normales, excepto por la hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Se clasifican en: inmunes y no inmunes.
Ante la sospecha de una anemia hemoltica adquirida se debe realizar:
- Hemograma completo (biometra hemtica)
- Recuento sanguneo: muestra una concentracin de hemoglobina reducida
y un VCM aumentado.
- Extensin sangunea: permite detectar anomalas que indicaran las
pruebas complementarias a realizar.

Anemias hemolticas inmunes:
En ellas la destruccin de eritrocitos se produce por autoanticuerpos
(anticuerpos producidos por el paciente contra sus propios eritrocitos) y
aloanticuerpos (anticuerpos que un individuo genera contra eritrocitos alogenitos,
es decir de otra persona; que a su vez se clasifican en: autoinmunes, por
isoanticuerpos e inducidos por droga.
- Anemias hemolticas autoinmunes (AHAI)

Se clasifican de acuerdo con las propiedades trmicas de los autoanticuerpos
involucrados:
Autoanticuerpos de reaccin en caliente: por inmunoglobulinas IgG que
facilitan el secuestro esplnico de los eritrocitos sensibilizados (destruccin
extravascular). Se fijan a los GR con mayor avidez a 37 C. Los sntomas son:
anemia intensa, fiebre, dolor abdominal y lumbar, palidez. En frotis se observan
microesferocitos, anisocitosis.
Autoanticuerpos de reaccin en fro: Las aglutininas fras se unen a los
glbulos rojos a temperaturas de 4 a 18 C. Se da por inmunoglobulinas IgM que
causan destruccin inmediata intravascular por mecanismos independientes del
complemente o secuestro heptico. Los sntomas son: anemia moderada, ataques
de acrocianosis precipitados. La anemia hemoltica depende de la capacidad de
las crioglutininas para iniciar la activacin del complemento en la superficie del
eritrocito. En extendido se observa anisocitosis, microesferocitosis.
La prueba de Coombs directa es positiva.


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Hemoglobinuria paroxstica al fro (HPF). Se da por la inmunoglobulina IgG,
en personas con sfilis terciaria, nios y adultos que desarrollaron una enfermedad
viral. Con exposicin al fro hay paroxismo de inmunoglobinuria.
- Anemias hemolticas por isoanticuerpos:

En ellas se encuentra la enfermedad hemoltica del recin nacido, en la que hay
trastorno hemoltico producido por el paso transplacentario de anticuerpos
maternos que reaccionan con los del nio y producen anemia.
Tambin por reaccin hemoltica transfuncional incompatible; es decir en
transfusiones sanguneas cuando las inmunoglobulinas recibidas reaccionan
contra el paciente.
- Anemias hemolticas no inmunes:
Son causadas por:
Causa mecnica: anemia hemoltica cardiaca, hemoglobinuria de la
marcha y anemia hemoltica microangiopatica.
Secundaria a infeccin: malaria, bacteriana y viral.
Defecto gentico.
Agentes fsicos y qumicos.
Agentes animales y vegetales.
Hiperesplenismo.


ANEMIAS APLASICAS
Es un sndrome resultado de una insuficiencia medular, que se caracteriza por
la existencia de pancitopenia perifrica o hipoplasia medular. Otras lesiones que
aparecen en las lesiones de la mdula sea son la mieolodisplasia y aplasia pura
de clulas rojas.
El 70% de los casos no se conoce la causa d e la enfermedad (forma
idioptica).
Las formas heredadas de la anemia aplsica abarcan la anemia Fanconi, la
disqueratosis congnita y el sndrome de Swachman.



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- La anemia Fanconi es una enfermedad en el cual el paciente es homocigoto
o heterocigoto para mutaciones en cualquiera de los 13 genes.

- Disqueratosis congnita: se caracteriza por hiperpigmentacion en cara,
nuca, hombros, uas distrficas y leucoplasia en mucosas.

- Sndrome de Swachman: se debe a mutaciones en el gen del mismo
nombre localizado en el cromosoma 7. Se caracteriza por insuficiencia
pancretica, exocrina, disfuncin medular y anomalas esquelticas

Factores de riesgo:
Antecedentes familiares de anemia aplsica.
Factores genticos como los asociados a la anemia hipoplstica congnita.
Uso de ciertos medicamentos y drogas.
Contacto o, ms frecuentemente, inhalacin de txicos voltiles, como el
benceno, en el trabajo.
Radiaciones ionizantes
Sntomas:
Son el resultado de la insuficiencia de la mdula sea y la prdida de la
produccin de clulas sanguneas.
El conteo bajo de glbulos rojos provoca:
- Fatiga
- Palidez
- Frecuencia cardaca rpida
- Dificultad para respirar con el ejercicio
- Debilidad
El conteo bajo de glbulos blancos (leucopenia) produce aumento del riesgo de
infeccin.
El conteo bajo de plaquetas (trombocitopenia) ocasiona sangrado,
especialmente de las membranas mucosas y de la piel. Produciendo:
- Encas sangrantes
- Tendencia a la formacin de hematomas
- Infecciones frecuentes o graves
- Sangrado nasal



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Tratamiento:
El tratamiento idneo es el transplante de mdula sea:
La mdula donada se inserta gradualmente en las venas del paciente, para tratar
de sustituir las clulas defectuosas de la mdula sea por clulas sanas

ANEMIA FERROPENICA
Se produce por deficiencia de hierro, el cual es necesario para la formacin de
los hemates.
El hierro es fundamental sobre todo en nios menores de 10 aos en la
formacin de la hemoglobina, ya que es el elemento que capta el Oxgeno. El
organismo recicla el hierro: cuando los glbulos rojos mueren, el hierro presente
en ellos vuelve a la mdula sea para ser reutilizado en la formacin de nuevos
glbulos rojos.
Causas:
- Nutricional: cuando las necesidades diarias del mineral no son satisfechas.
La absorcin deficiente de hierro (mala absorcin) rara vez causa deficiencia del
mineral
- Disminucin de la absorcin:
- Prdida de sangre: el origen ms frecuente de deficiencia de hierro en los
adultos es la prdida de sangre, la cual puede deberse a muy diversas causas. En
mujeres entre 15 y los 45 aos de edad son las prdidas por menstruacin. En los
varones adultos prdida crnica por la va gastrointestinal, la cual puede ser
debida a: enfermedad ulceropptica y esofagitis pptica por reflujo
gastroesofgico.

Sntomas:
- Coloracin azul en la parte blanca de los ojos
- Uas quebradizas
- Disminucin del apetito (especialmente en nios)
- Fatiga
- Dolor de cabeza
- Irritabilidad
- Color plido de la piel
- Dificultad respiratoria
- Dolor en la lengua
- Antojos alimentarios inusuales (llamados pica)
- Debilidad


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Diagnostico:
- Hematocrito y hemoglobina (Biometra hematica)
- Capacidad de fijacin del hierro (CFH) en la sangre
- Ferritina srica
- Nivel de hierro srico

Tratamiento:
La ingestin de sales de hierro, con lo cual se logra la restauracin gradual de
la funcin hematopoyetica normal.

ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
Es la causa ms frecuente de anemia despus de la ferropenia y las dos tienen
en comn una alteracin en el metabolismo del hierro. En la anemia ferropnica
por su carencia y en esta entidad por un bloqueo en su utilizacin. Pese a su
frecuencia es una entidad poco diagnosticada. Las causas ms frecuentes de
anemia de enfermedades crnicas (AEC) son los procesos tumorales o
inflamatorios crnicos de causa infecciosa o no, como artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico, enfermedad de Crohn, vasculitis, etc.

Las infecciones que dan anemia de este tipo son crnicas, duran un mes o ms,
que es el tiempo que tarda en desarrollarse. Las ms frecuentes son: tuberculosis,
empiema y abscesos pulmonares, bronquiectasias, osteomielitis, endocarditis
bacteriana subaguda, infecciones fngicas crnicas e infeccin por el VIH. Pero no
todas las anemias en el seno de una infeccin pueden catalogarse de AEC o el
mecanismo puede ser mixto. Se puede producir anemia por hemlisis inmune
(mycoplasma, virus de Epstein-Barr); hemlisis no inmune como en endocarditis
bacterianas, paludismo; hemlisis microangioptica como la infeccin por VIH o
por E. Coli O157; por infeccin de los progenitores hematopoyticos: el parvovirus
B19 y el VIH y por hemofagocitosis en el caso de brucelosis, leishmaniasis e
infecciones por virus del grupo herpes y VIH. Tambin algunos de los frmacos
usados para el tratamiento de las infecciones pueden producir anemia. Es una
anemia moderada, en general no menor de 9g/dL de hemoglobina y la clnica es
consecuencia de la enfermedad de base. Su inicio es insidioso durante un
perodo de 3-4 semanas.




105
Patogenia:
1. Mala movilizacin del hierro almacenado en el SMF.

En un proceso inflamatorio o infeccioso se produce un aumento de interleuquina-1
(IL-1) y otras citoquinas producidas por los macrfagos activados. La IL-1 es la
responsable en los hepatocitos del aumento de los reac-tantes de fase aguda (uno
de ellos, la alfa1 antitripsina dificulta la unin de la transferrina a sus receptores en
los precursores eritroides) y de la disminucin de la transferrina y albmina.
En los macrfagos origina un aumento de la sntesis de ferritina con el
consiguiente incremento de la capacidad de depsito de hierro, de la actividad
fagoctica de los macrfagos y de su activacin con mayor secrecin de IL-1.
La accin de la IL-1 sobre los granulocitos aumenta la liberacin de lactoferrina.
Es una protena similar a la transferrina y con mayor afinidad por el hierro. Pero el
hierro unido a la lactoferrina no se transfiere a los precursores eri troides y se
acumula en el SMF; debido a esta captacin de hierro, la concentracin srica
disminuye. Se cree que es un mecanismo de defensa frente a infecciones que
depriva a los microorganismos del hierro que necesitan para proliferar.
2. Defectuosa respuesta eritropoytica medular.

- Por una deficiencia moderada de EPO: La IL-1 y otras citoquinas inhiben la
produccin de eritropoyetina (EPO). En la AEC la EPO srica no est tan elevada,
para los niveles de Hb, como en la anemia ferropnica.
- Por ndice la eritropoyesis: la respuesta de los progenitores eritroides de la
mdula sea a la EPO es anormal y est causada por la IL-1, factor de necrosis
tumoral (TNF) y algunos interferones. Los efectos inhibidores de algunas de estas
citoquinas pueden ser superados in vitro por altas concentraciones de EPO; es
una explicacin de la respuesta a la EPO en algunos pacientes.
3. Supervivencia de los hemates acortada.

Por eritrofagocitosis de los macrfagos y explica la esplenomegalia que se puede
presentar en algunos enfermos.
Laboratorio:
- Frecuentemente es una anemia normoctica y normocrmica, aunque
tambin puede ser microctica e hipocroma (20-50 por ciento). Es hipoproliferativa
con reticulocitos bajos.
- El hierro srico y los niveles de transferrina estn descendidos. El ndice de
saturacin de la transferrina est ligeramente descendido (10-20 por ciento),
menos que en la anemia ferropnica que es menor del 10 por ciento.


106
- La ferritina srica est aumentada o es normal, pero dado que es un
reactante de fase aguda, puede no reflejar fielmente el hierro de depsito y se
puede dar el caso de depsitos de hierro bajos con ferritina normal. En el caso en
que la ferritina srica sea normal, se puede determinar los niveles sricos del
receptor soluble de la transferrina. Los receptores de la transferrina se expresan
en los precursores eritroides y estn muy elevados en la anemia ferropnica y
menos en la AEC; puesto que en la anemia ferropnica existe una hiperplasia
eritroide, aumentan an ms los receptores de la transferrina. Por tanto, unos
niveles de receptor de la transferrina elevados se correlacionan con unos
depsitos medulares bajos de hierro. Si la ferritina est disminuida es indicativo de
deposito medular bajo de hierro.
- En la mdula sea los depsitos frricos estn normales o aumentados y
en los sideroblastos estn disminuidos, por un aporte inadecuado del hierro del
sistema mononuclerfagoctico (SMF) a los precursores de los hemates
(sideroblastos). El estudio de mdula sea puede ser necesario para descartar
una neoplasia (o un sndrome mielodisplsico), una infeccin y para valorar los
depsitos. Este aporte insuficiente de hierro tambin se refleja en los estudios de
ferrocintica con aclaramiento plasmtico rpido del hierro y lenta incorporacin a
los sideroblastos.


Tratamiento:
Se ha visto que el tratamiento con el anticuerpo anti-TNF, infliximab, en
enfermos con artritis reumatoide mejora la anemia. . La eritropoyetina (EPO) es
eficaz para corregir la anemia en enfermos de cncer y tambin existe experiencia
en la anemia de los enfermos con infeccin por el VIH. El grado de respuesta es
variable y depende de los niveles de EPO srica; cuanto ms bajo, mayores
posibilidades de respuesta y de los niveles elevados de protena C reactiva que en
este caso la respuesta es peor. En el tratamiento con EPO debe administrarse
hierro oral (como hemos visto en la patogenia, una caracterstica de la AEC es la
dificultad para movilizar el hierro de los depsitos).









107
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
Las anemias sideroblsticas constituyen un conjunto de anemias de origen
complejo, caracterizadas por la existencia de un incremento de los depsitos de
hierro del organismo (hemosiderosis) y anemia hipocrmica.
Morfolgicamente, el rasgo diagnstico fundamental de las anemias
sideroblsticas es el hallazgo de un gran nmero de sideroblastos (pueden
constituir hasta el 40% de los blastos medulares), los cuales no son ms que
eritroblastos en los que el hierro, en lugar de estar situado en el citoplasma
como ferritina, se acumula en el interior de las mitocondrias en forma de
micelas ferruginosas que pueden ser vistas como anillos alrededor del ncleo .
Una clasificacin sencilla y funcional agrupa a las anemias
sideroblsticas en dos grupos: las hereditarias, ligadas al cromosoma X y las
adquiridas, que son a su vez subdivididas en primarias o idiopticas (anemias
refractarias sideroblsticas) y secundarias a medicamentos (Cicloserina,
Penicilamina , Piracinamida, Cloramfenicol, Fenacetinas, Melfaln, Aziatropina,
Mostaza nitrogenada, Isoniacida), txicos(plomo, etanol.), hemopatas
(anemias hemolticas, ndromes mieloproliferativos, mieloma, leucemias,
linfomas, anemia perniciosa); y otras condiciones (artritis reumatoidea,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, carcinosis sea metastsica, insuficiencia renal
crnica, sndrome de Pearson).
Tratamiento:
Administrar vitamina B
6
o fosfato de piridoxal.

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
La anemia megaloblstica, es un tipo de anemia caracterizada por la presencia
de glbulos rojos muy grandes. Adems del gran tamao de estos glbulos, su
contenido interno no se encuentra completamente desarrollado.
En la anemia megaloblstica existe una disminucin de las sntesis del ADN,
con detencin de la maduracin que compromete a las lneas celulares.
Este trastorno es producto de la sntesis defectuosa de ADN y RNA, que lleva a
la produccin de megaloblastos debido a un mayor aumento de la masa y la
maduracin citoplasmtica con respecto a la nuclear.


108
Causas
deficiencia de cido flico
Deficiencia de vitamina B12.
Sntomas
Palidez anormal o prdida de color en la piel
Disminucin del apetito
Irritabilidad
Falta de energa o cansancio injustificado (fatiga)
Diarrea
Dificultad para caminar
Entumecimiento u hormigueo en pies y manos
Lengua lisa y sensible
Debilidad muscular

Dentro de los exmenes a realizar estn:
Biometra hematica, aspirada de MO, prueba de Schilling (absorcin de B12)

CONCEPTO Y CARACTERES GENERALES
Las anemias megaloblsticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina
B12, tienen en comn una alteracin en la sntesis del ADN, ya que tanto el folato
como la vitamina B12, participan en una reaccin necesaria para la sntesis de
dicho ADN, que consiste en la formacin de timidilato a partir de uridilato.
A causa de la disminucin de velocidad de sntesis de ADN, se produce un
retardo en la divisin celular, y esta alteracin provoca los cambios morfolgicos
caractersticos de las anemias megaloblsticas, consistentes en un gran tamao
de los precursores de las clulas sanguneas en la mdula sea y en la sangre
perifrica. Como el trastorno afecta tambin a otras series hematolgicas, es
frecuente la pancitopenia. En la mdula sea de las anemias megaloblsticas,
adems de un crecimiento en el tamao de los precursores hematopoyticos, se
produce un aumento de la poblacin hematopoytica, a consecuen cia del retardo
en la divisin celular.
Tambin puede ocasionarse la destruccin intramedular de las clulas
hematopoyticas (situacin de eritropoyesis ineficaz). La sangre perifrica se
caracteriza por hemates de gran tamao (macroovalocitos, con un aumento de
VCM y tambin del HCM), neutrfilos hipersegmentados y reticulocitos no
aumentados.


109
Entre las alteraciones bioqumicas, es muy caracterstica de las anemias
megaloblsticas la elevacin de LDH srica, al igual que en las hemlisis, como
consecuencia de la destruccin de las clulas hematopoyticas en la mdula sea
(eritropoyesis ineficaz). Una de las caractersticas ms tiles en el diagnstico de
las anemias megaloblsticas es la presencia de neutrfilos hipersegmentados. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que dicha alteracin desaparece cuando el
enfermo ha recibido tratamiento.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

Metabolismo
La vitamina B12, tambin denominada cobalamina por presentar cobalto en su
molcula, aparece en alimentos de origen animal. Los almacenes de vitamina B12
se sitan fundamentalmente en el hgado, y su nivel es tan elevado que la
deficiencia tarda aos en producirse. Mediante la accin de los jugos gstricos, se
produce una liberacin de la cobalamina de las protenas del alimento. A
continuacin, la vitamina B12 se une al factor intrnseco (elaborado por las clulas
parietales gstricas), que va a transportar a la vitamina B12 a lo largo del todo el
intestino delgado hasta el leon terminal, donde, a partir de receptores especficos,
se produce la absorcin de la vitamina B12 hacia el plasma. En la sangre la
vitamina B12 est unida a la transcobalamina. La transcobalamina II es la principal
protena de transporte de la vitamina absorbida de novo, pero presenta una corta
vida media. Dicha transcobalamina es sintetizada en el hgado. La
transcobalamina I (sintetizada en los neutrfilos) transporta la mayor parte de la
vitamina B12 circulante como consecuencia de su mayor vida media.
Etiologa
1) Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
2) Disminucin de la absorcin.
Deficiencia de factor intrnseco: gastrectoma, anemia perniciosa o
enfermedad de Biermer (de la que se hablar posteriormente).
Alteracin intestinal, sobre todo del leon terminal.
Infestacin por bacterias o parsitos (sndrome de sobrecrecimiento
bacteriano, Diphyllobothrium latum).
Deficiencia de receptores ileales para factor intrnseco (sndrome de
Imerslund).
Alteraciones pancreticas.


110
Frmacos (anticonceptivos, alcohol, colestiramina).
3) Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B12 de almacn
mediante el xido nitroso de la anestesia.
La causa habitual de deficiencia de cobalamina es la anemiaperniciosa. La
anemia perniciosa suele ser una enfermedad que aparece en edades avanzadas,
en razas nrdicas y que presenta agrupacin familiar. El trastorno consiste en una
gastritis crnica atrfica, que ocasiona destruccin de las clulas parietales
gstricas, lo que produce disminucin del factor intrnseco, y como consecuencia,
carencia de absorcin de vitamina B12. Se trata de un proceso autoinmune,
objetivndose en el suero del enfermo anticuerpos contra clulas parietales y
contra el factor intrnseco (ms especficos). Por ello se asocia a otros trastornos
autoinmunes, sobre todo tiroideos. La anemia perniciosa es un proceso
premaligno, por lo cual es necesario el seguimiento del enfermo para diagnstico
precoz de cncer gstrico. Debe tenerse en cuenta que por la destruccin de las
clulas parietales, se ocasiona aclorhidria, que puede a su vez ocasionar una
disminucin de la absorcin del hierro de los alimentos.

Diagnstico de la deficiencia de Cobalamina
La forma ms sencilla consiste en determinar la concentracin srica de
vitamina B12, aunque no siempre est disminuida. Se puede observar tambin un
incremento en la eliminacin urinaria de metilmalnico (que no se objetiva en la
deficiencia de folato), al igual que los niveles sricos de dicha sustancia y
homocistena.

Clnica de la deficiencia de Cobalamina
Adems de las citadas alteraciones hematolgicas, que afectan no solamente a
la serie roja, sino tambin al resto de las series hematopoyticas, se objetivan los
siguientes trastornos: alteraciones digestivas (glositis atrfica de Hunter y
malabsorcin por afectacin de la mucosa intestinal), alteraciones neurolgicas
que son motivadas por alteracin en la mielinizacin, ya que la vitamina B12
participa en la formacin de una sustancia imprescindible para l a formacin de
mielina (la s-adenosilmetionina). Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes
son las polineuropatas. La alteracin ms caracterstica es la denominada
degeneracin combinada subaguda medular, en donde se producen alteraciones
en los cordones lateralesy posteriores de la mdula espinal, manifestadas por
alteracin de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva. En fases avanzadas se
puede ocasionar demencia (descartar siempre la deficiencia de cobalamina en
personas con demencia, ya que, tratadas precozmente, pueden mejorar, al igual
que en la demencia provocada por hipotiroidismo). Cuando hay deficiencia de
cobalamina, la mdula sea y el sistema nervioso compiten entre s para
aprovechar la escasa vitamina. Por ello, caractersticamente, l as alteraciones


111
neurolgicas no siempre se presentan con alteraciones hematolgicas, e incluso
los trastornos neurolgicos ms graves se suelen ver en enfermos con anemias
poco importantes.

Tratamiento
Administracin de vitamina B12, parenteral en el caso de la anemiaperniciosa
donde debe ser de por vida. Se produce una respuesta reticulocitaria rpida al
cuarto o quinto da. Es aconsejable la administracin de cido flico, ya que la
deficiencia de cobalamina ocasiona a su vez un dficit intracelular de folato.
Imprescindible seguir la eventual transformacin de la gastritis crnica de la
anemia perniciosa en carcinoma gstrico.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE ACIDO FLICO

Es el cido pteroil-L-glutmico. Es una vitamina B que ayuda a prevenir los
defectos congnitos relacionados con el cerebro y la mdula espinal Es sintetizado
por las bacterias de la flora intestinal y alimentos como una necesidad diaria de
50-100g.

Anemias megaloblasticas por deficit de cido flico:

Las causas pueden ser:
Dieta inadecuada
Aumento de necesidades
Sndrome de mala absorcin








112





113
TCNICAS HEMATOLGICAS BSICAS
La Hematologa es la especialidad mdica que se dedica al tratamiento de los
pacientes con enfermedades hematolgicas, para ello se encarga del estudio e
investigacin de la sangre y los rganos hematopoyticos (mdula sea, ganglios
linfticos, bazo, etc) tanto sanos como enfermos.
La hematologa es la rama de la ciencia mdica que se encarga del estudio de
los elementos formes de la sangre y sus precursores, as como de los trastornos
estructurales y bioqumicos de estos elementos, que puedan conducir a una
enfermedad.
La hematologa es una ciencia que comprende el estudio de la etiologa,
diagnstico, tratamiento, pronstico y prevencin de las enfermedades de la
sangre y rganos hemolinfoproductores. Los especialistas en este dominio son
llamados hematlogos.
Existen unas tcnicas bsicas sencillas que permiten ofrecer al medico unos
datos de laboratorio de gran inters para el diagnostico y el seguimiento de un
gran nmero de enfermedades.
Al conjunto de determinaciones que ofrece una informacin sobre el estado
fsico del enfermo se le denomina hemograma.
Las determinaciones que constituyen el hemograma son:



114
Adems de los ndices eritrocitarios:








115
MTODOS DE EXTRACCIN DE SANGRE
Los mtodos para la extraccin de sangre, que generalmente es la venosa son
utilizados en el laboratorio para la realizacin de las tcnicas hematolgicas y en
base de esto dar los resultados o dar un diagnostico con mayor certeza.
Obtencin de sangre venosa
Materiales requeridos:
Algodn.
Alcohol al 70%.
Ligadura o torniquete de 25 a 30 cm de largo.
Jeringas de 5 ml.
Viales con anticoagulante EDTA.


Obtencin de la muestra:
Verificar que los elementos por utilizar estn listos, y que el paciente se
sienta cmodo.
Aplicar el torniquete aproximadamente cuatro dedos por encima de la
flexin del codo o a 10 cm del codo, sujetar con un medio nudo.
Limpiar la zona con alcohol al 70% o alcohol yodado, en un rea de 2
pulgadas.
El paciente deber abrir y cerrar la mano durante unos segundos y despus
la mantendr cerrada, esto ayudar a visualizar las venas superficiales.
Se retira el estuche protector de la aguja y se coge la jeringa de tal manera
que el bisel se encuentre hacia arriba.
Se coloca la aguja en direccin paralela a la vena, se perfora la piel
haciendo avanzar la aguja 0,5-1 cm en el tejido subcutneo, luego se
perfora la vena.
Se aspira la jeringa hasta el volumen requerido.
Retirar el torniquete e indicar al paciente que deje de hacer puo. Se coloca
el algodn seco encima de la puncin y se retira la aguja.
Retirar la aguja de la jeringa. Verter la muestra lentamente por las paredes
del vial con anticoagulante.
Agitar el vial en crculos sobre la mesa para homogeneizar la muestra con
el anticoagulante.




116

Puntos para la extraccin de sangre
(Toma de muestra)

Se obtiene de las venas de la fosa cubital









117
Obtencin de sangre capilar
Cuando la cantidad de sangre que se precisa es muy pequea o cuando por
diferentes motivos no pueda practicarse una puncin venosa, debe recurrirse a la
puncin capilar.
Materiales requeridos:
Algodn.
Alcohol al 70%.
Lancetas desechables.

Procedimiento

La sangre capilar se obtiene de la cara lateral del dedo medio o anular en
los adultos y del dedo gordo del pie o taln en los nios.
Desinfectar la zona con alcohol al 70%, secar con algodn estril.
Punzar la piel con una lanceta estril desechable (2 mm de profundidad).
Usar gasa estril para desechar la primera gota y recoger las siguientes en
tubos capilares. Evitar comprimir la extremidad para obtener sangre porque
se altera la composicin sangunea.




118



TCNICAS MANUALES
Recuento de glbulos rojos
Principio
La sangre se diluye en un lquido que nos permite observar claramente los
hemates, luego esta dilucin se coloca en una cmara de Neubauer con la ayuda
de una pipeta automtica o pipeta Pasteur y se cuentan en el microscopio a un
objetivo de 40x para calcular el nmero de glbulos rojos por mm3.

Equipos
Microscopio.
Hemocitmetro (cmara de Neubauer).




119
Materiales y reactivos requeridos
Pipeta de glbulos rojos (De Thoma) o pipeta automtica (de 0-100 mL).
Presenta cerca del extremo superior una marca de 101, inmediatamente
contina una dilatacin (bulbo) que contiene una perla roja mezcladora,
luego sigue el tallo (extremo ms largo), el cual est dividido en 10 partes
con 2 marcas: 1 acabando el bulbo y 0,5 a la mitad del tallo. Se requiere
igual que el recuento de leucocitos una boquilla para aspirar.
Diluyente de glbulos rojos: Cloruro de Sodio al 0,9% (ver anexo).
Diluyente de Hayem (ver anexo).
Contador manual (slo si fuera necesario).
Papel filtro.

Procedimiento
1) Mezclar la sangre obtenida con el anticoagulante o tomar sangre capilar.
2) Llenar la pipeta de glbulos rojos con sangre hasta la marca de 0,5 para
realizar una dilucin de 1/200, y si se carga hasta 1, la dilucin ser 1/100. Limpiar
la punta con gasa o papel absorbente.
3) Introducir la pipeta en el tubo o frasquito conteniendo diluyente (Hayem) y
llenar de lquido de dilucin hasta la marca de 101.
4) Se coloca en un rotador automtico o se hace rotar manualmente de
5) 2 a 3 minutos.
6) Agitar bien la pipeta y descartar 3 a 4 gotas del tallo, luego colocar una gota
pequea cerca de un extremo de la cmara para que por capilaridad se llene
exactamente.
7) Hacer el recuento con objetivo de 40x.
8) Se puede realizar con la pipeta automtica, se toma 20 mL (0,02mL)
9) de sangre total con anticoagulante, o sangre capilar y se deposita en un
tubo de 12 x 75 que contenga 4 mL de solucin de Hayem (aqu setiene una
dilucin de 1:200). Se deja reposar aproximadamente 5minutos y se procede a


120
cargar la cmara con la misma pipeta usandoun nuevo tip. El inconveniente aqu
es el gasto de reactivo (4 mL) perolas medidas son mas exactas.
10) Dejar en reposo por 3 minutos.
11) Enfocar la cuadrcula a 10x, luego con el objetivo de 40x contar sobre
12) el cuadrado grande central de la cmara slo en 5 cuadrados pequeos:
uno central y cuatro angulares (80 cuadraditos en total).
13) En el recuento se incluyen las clulas que cubren o tocan por dentro
14) por fuera las lneas limitantes superior e izquierda en el cuadrado pequeo
de recuento y no se consideran los correspondientes a los lmites inferior y
derecho. Se hace el recuento en los puntos ABCD y E y se sigue los mismos
parmetros del recuento de leucocitos.


Resultados
N de hemates x mm3
= hemates contados en 5 cuadrados pequeos / altura x dilucin X rea

Reemplazando
= hemates contados en 5 cuadrados pequeos/
1/10 x 1/200 x 1/5
= hemates contados en 5 cuadrados pequeos/


121
1/10 000
= hemates contados x 10 000

Valores de referencia
(Unidades tradicionales millones de clulas/mm3).
Hombres 4 500 000 - 5 500 000
Mujeres 4 000 000 - 5 000 000
Nios (4 aos) 4 200 000 - 5 200 000
Lactantes (1 - 6 meses) 3 800 000 - 5 200 000
Recin nacidos 5 000 000 - 6 000 000
Determinacin del volumen globular (hematocrito)
Mide la fraccin que comprende a los glbulos rojos (masa globular), respecto
al volumen total de la muestra de sangre venosa o capilar. Puede expresarse en
porcentaje o como valor decimal.
Hto
= altura de la columna de glbulos rojos altura de la columna de sangre total
(glbulos rojos ms plasma)


Mtodo de Wintrobe

Materiales requeridos:
Tubo de Wintrobe graduado de 0 - 100 mm.
Pipetas Pasteur o pipetas de transferencia.
Tapn de goma.






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Procedimiento:
1) Llenar la sangre extrada con anticoagulante con una pipeta pasteur,
comenzando desde el fondo hasta la marca superior de 100 mm, teni endo cuidado
de no provocar espuma.
2) Tapar el tubo con un tapn de goma para evitar la evaporacin.
3) Centrifugar a 3000 rpm por 30 minutos.

Resultados (lectura):
Del tubo graduado se mide directamente el nivel de la columna de glbulos
rojos.
Valores de referencia:
Hombres: 40% - 54%
Mujeres: 38% - 48%

Mtodo de microhematocrito
Materiales requeridos:
Capilares rojos y azules (75 mm x 1,5 mm).
Plastilina.
Procedimiento:
1) Tomar la muestra en capilares rojos heparinizados directamente del pulpejo
del dedo, o utilizar capilares azules sin heparina para sangre venosa con
anticoagulante de Wintrobe o EDTA. Debe llenarse aproximadamente 70% - 80%
del capilar.
2) Ocluir (tapar) un extremo del capilar con plastilina.
3) Colocar el capilar sobre la plataforma del cabezal de una centrfuga de
microhematocrito, con el extremo ocluido adherido al reborde externo de la
plataforma.
4) Centrifugar por 5 minutos entre 10 000 - 12 000 rpm.





123
Resultados (lectura):
La lectura se realiza con una escala estandarizada que expenden en el
comercio.
Uso de la escala:
Sostenga el tubo frente a la escala de manera que el fondo de la columna de
eritrocitos (no el extremo inferior del tubo) quede exactamente al mismo nivel de la
lnea horizontal correspondiente al cero.
Desplace el tubo a travs de la escala hasta que la lnea marcada con el
nmero 1,0 quede al nivel del tope de la columna de plasma. Vigile que el fondo
de la columna de eritrocitos contine sobre la lnea cero. El tubo debe encontrarse
completamente en posicin vertical.
La lnea que pase al nivel del tope de la columna de eritrocitos indicar la
fraccin de volumen de stos.

Valores de referencia:
Hombres 40% - 50%
Mujeres 38% - 44%
Nios (5 aos) 38% - 44%
Lactantes (3 meses) 37% - 42%
Recin nacidos 50% - 58%













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NDICES CORPUSCULARES
Se denomina ndices corpusculares o constantes eritrocitarios a una serie de
valores que se calculan a partir de los datos de hematocrito, concentracin de
hemoglobina y nmero de hemates, son principalmente tres:
VCM: Volumen Corpuscular Medio.
HCM: Hemoglobina Corpuscular Media.
CHCM: Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media.

VCM: Volumen Corpuscular Medio.
VCM (micrmetros cbicos) = Hematocrito en porcentajes X10
Nm. hemates/mm3 en millones

Ejemplo: si el hematocrito de un paciente es de 41 por 100 y su recuento de
eritrocitos es de 4,5 X 106/mm3 su VCM ser:

VCM = (41/4,5) X 10= 91 micrmetros cbicos.

Los valores normales son de 85 +- 10 micrometros. Valores por encima de 95
se denominan macrocitosis y por debajo de 75 microcitosis.

HCM: Hemoglobina Corpuscular Media.
HCM= hemoglobina en gramos/decilitro X 10
Nm. hemates/mm3 en millones

Ejemplo: si la hemoglobina de un paciente es de 16 g/dl y su recuento de
hemates 5,5 X 106/mm3 su HCM ser:
HCM= (16/5,5) X 10= 29 picogramos


125

Los valores normales don de 29 +- picogramos. Valores por encima de 32 pg
indican hipercroma y por debajo de 29 pg hipocroma.

CHCM: Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media.
CHCM= Hemoglobina en gramos por decilitro X 100
Hematocrito en porcentaje

Ejemplo: Si la hemoglobina de un paciente es de 17 g/dl y si hematocrito 44 por
100 su CHCM ser:

CHCM = (15/44) X 100 = 34 por 100

Los valores normales son de 32 +- 3 por 100. Valores por encima de 35son
hipercromicos y por debajo de 30 hipocromicos.

REALIZACIN Y TINCIN DEL FROTIS SANGUNEO
La prctica del frotis sanguneo, tambin llamado extendido, es de gran
importancia en hematologa ya que el diagnstico de muchas enfermedades
hematolgicas puede realizarse con slo observar las caractersticas morfolgicas
de las clulas sanguneas, de manera que ste no debe ser excesivamente grueso
ni excesivamente fino. Todas las lminas por usar, sobre todo nuevas, deben ser
limpiadas con algodn y alcohol al 70% para eliminar la grasa que viene adherida.

Mtodo con los dos portaobjetos
Consiste en la extensin de una gota de sangre sobre un portaobjeto (25 x 75),
empleando el canto biselado de otro portaobjeto de igual dimensin.
Materiales:
Alcohol al 70%.
Algodn.


126
Sangre venosa o capilar.
Portaobjetos de vidrios limpios y desgrasados (25 x 75 mm).

Procedimiento:
Una vez extrada la sangre con cualquiera de las metodologas, se coloca
una pequea gota de sangre (5mL) (aprox. 3 mm de dimetro) sobre un
portaobjeto a 2 cm aproximadamente de uno de los extremos.
Colocar el canto de otro portaobjeto esmerilado sobre la superficie del
primer portaobjeto (en la que se encuentra la gota de sangre) formando un
ngulo de 45.
Deslizar suavemente y a velocidad moderada el portaobjeto sobre el otro en
sentido longitudinal, hasta que la gota de sangre quede bien extendida
sobre la superficie del primer portaobjeto. El grosor del frotis sanguneo
puede variar segn sea el ngulo que formen entre s ambos portaobjetos.
As, si es superior a 45, la extensin obtenida ser gruesa y corta, si es
inferior a 45 ser larga y fina. El secado del frotis es a temperatura
ambiente y en posicin horizontal.



Zona excesivamente gruesa: Se halla en la regin inmediata al punto de partida
de la extensin (cabeza). En ella se aprecia siempre un aumento de linfocitos.
Zona excesivamente fina: Corresponde al final de la extensin y termina en un
rea donde las clulas adoptan una posicin acartonada (barbas). En esta regin
existe un exceso de granulocitos y monocitos.
Zona ideal: Corresponde a la regin intermedia del frotis y en ella existe un
reparto equilibrado de clulas.





127
COLORACIONES USADAS
Una vez seco el frotis, se procede a la tincin hematolgica con el colorante de
Romanowsky, constituido por la mezcla de eosina y azul de metileno. Dentro de
stas tenemos:
1) Colorante de Giemsa.
2) Colorante de May-Grunwald.
3) Colorante de Wright.
4) Colorante de Leishman.
Tincin de Wright
Una vez seco el frotis, se procede a la tincin hematolgica. El colorante de
Wright va a permitir suministrar un medio para estudiar la sangre y determinar las
variaciones y anormalidades de estructura, forma y tamao de los eritrocitos, su
contenido de hemoglobina y sus propiedades de coloracin. La informacin
obtenida de un frotis de sangre perifrica depende en gran parte de la calidad del
extendido y la coloracin.
Materiales:
Colorante de Wright.
Frotis sanguneo.
Solucin amortiguada Buffer.

Procedimiento:
Una vez obtenido el frotis sanguneo, se le dejar secar entre 15 y 20
minutos.
Luego se coloca la preparacin en un soporte y se cubre con el colorante
de Wright, dejndolo por espacio de 5 minutos.
Posteriormente se aade solucin amortiguada Buffer, dejando 3 minutos
adicionales.
Finalmente se lava con agua corriente y se deja secar.
Se coloca en el microscopio y, con pequeo aumento, se revisa la calidad
de la coloracin, la cantidad aproximada de glbulos blancos y se escoge el
sitio para iniciar el recuento. Se coloca una gota de aceite de inmersin y se
enfoca a un aumento de 100x.

Coloracin excesivamente azul, debido a:
Frotis excesivamente grueso.
Lavado insuficiente.
Tincin muy prolongada.


128
Empleo de colorante excesivamente alcalino.

Coloracin con una tonalidad rosada:
El colorante, el tampn o el agua de lavado tienen un pH demasiado cido.

Presencia de precipitados:
Obedecen a una accin excesiva del colorante. Esto se puede evitar con la
filtracin.




FRMULA LEUCOCITARIA

La frmula leucocitaria tiene por objetivo determinar los porcentajes de las
distintas clases de leucocitos normales y anormales en la sangre. A partir de los
porcentajes puede incluso calcularse el nmero real de cada clase de leucocitos
por mm3 de sangre (valor absoluto), conocindose el total de leucocitos.

Por ejemplo:
Si se tiene 60% de neutrfilos segmentados y el recuento total de leucocitos
total es de 20 000, entonces la cifra absoluta de neutrfilos segmentados sera:
60/100 x 20 000 = 12 000 (valor absoluto)
Valores de referencia absolutos de neutrfilos segmentados = 3000 - 5000

Conclusin: Los valores relativos slo nos sirven cuando los valores totales de
leucocitos se encuentran dentro del valor normal. En caso contrario (leucocitosis o
leucopenia) se debe emplear la frmula para obtener el valor real, y as determinar
que elemento celular se encuentra fuera del rango normal, sea elevado o
disminuido.

Procedimiento

1) Se examina la lmina a pequeo aumento para comprobar si los elementos
celulares estn bien distribuidos.
2) Si es favorable se examina con el objetivo de inmersin. La parte ideal para
visualizar clulas para la frmula leucocitaria es en la parte final del cuerpo y
comienzos de la cola, recorriendo la lmina de izquierda a derecha o de arriba
hacia abajo hasta contar 100 leucocitos incluidos los agranulocitos y granulocitos.
Aqu no se incluyen los elementos inmaduros de sangre roja.
3) A medida que se va contando, se va anotando el nmero de cada una de
las clases de glbulos blancos observados.
4) Se determina luego los porcentajes de cada uno de ellos para luego
comparar con los porcentajes normales.
5) Si se tiene en el recuento de leucocitos valores por encima de 10 000 y por
debajo de 5000 se debe repetir el recuento.



129
Valores de referencia

Leucocitos Valores relativos (%) Valores absolutos
(%)
Neutrfilos
segmentados
55-65 3000-5000
Neutrifilos cayados 3-5 150-400
Eosinfilos 0.5-4.0 20-350
Basfilos 0-0.5 10-60
Monocitos 4-8 100-500
Linfocitos 25-35 1500-4000

















130
Recuentos celulares.
Los recuentos celulares son una serie de procedimientos que tienen por objeto
determinar el nmero de cada uno de los tipos celulares que estn comprendidos
en una unidad de volumen de sangre (generalmente, en 1 mm3).
Todos los recuentos celulares constan de 3 fases descritas a continuacin.
Dilucin de la sangre.
Cmputo del nmero de clulas.
Clculo matemtico del nmero de clulas presentes en 1 mm3 de
sangre.
Los recuentos celulares pueden realizarse mediante mtodos manuales
(recuentos en cmara) o automticos (recuentos en contadores electrnicos),
siendo stos los dos bloques diferenciados en el presente tema. La primera
opcin, tal y como podremos descubrir a lo largo del tema, se encuentra
actualmente en desuso debido al amplio margen de error de la tcnica. Otro de los
motivos a destacar es la falta de operatividad en los laboratorios actuales debido a
la necesidad de tiempo invertido y elevado volumen de trabajo.
Recuento manual o recuento en cmara.
El recuento de los distintos elementos formes presentes en sangre, es una de
las prcticas ms antiguas en hematologa. Siendo adems muy tiles los
resultados obtenidos en estos puesto que permiten la deteccin e alteraciones
cuantitativas (en la cantidad o nmero) de las distintas clulas sanguneas.
Recuento de plaquetas. En determinadas situaciones patolgicas
(alteraciones en el tamao de las plaquetas) el recuento automtico no
resulta efectivo, puesto que el aumento de tamao de dichas clulas no
permite al aparato diferenciarlas de otras clulas sanguneas de un tamao
mayor.
Estudio celular en otras muestras biolgicas. Existen otras muestras
biolgicas ( lquido cefalorraqudeo, peritoneal y otros muchos), en los que
a menudo es necesario llevar a cabo el recuento de hemates o leucocitos
que por situacin patolgica se encuentra en ellos. No se realiza
automticamente, sino que se opta por la prctica de un recuento en
cmara.
Por ello, adems de por la inclusin de este apartado dentro de la Legislacin
Vigente para el presente Ciclo Formativo, procederemos al estudio de dicha
tcnica.



131
Material necesario.
Cmara de Neubauer.
Tambin se llama cmara cuentaglbulos o hemocitmetro. Consiste en una
placa gruesa de cristal con forma de porta, cuya porcin central est dividida en 3
ejes perpendiculares al eje longitudinal de la cmara. De ellas, las dos laterales se
hallan sobreelevadas 0.1 mm con respecto a la central, y en esta ltima hay
grabado un retculo cuadrangular ( cmara simple).
La banda central puede estar, a su vez, subdividida en 2 semi bandas idnticas
y separadas por un surco paralelo al eje longitudinal de la cmara ( cmaras
dobles). En cada una de estas dos semibandas hay grabado un retculo idntico
que facilitar el recuento celular.

No todas las cmaras de recuento son iguales, la ms utilizada en hematologa
es la cmara de neubauer. Se trata de una cmara doble, cuyos retculos ( 2 al
tratarse de una cmara doble) se denominan retculos de neubauer. La siguiente
figura muestra las dimensiones de dicho retculo:

Tal y como puede apreciarse en la figura, cada retculo se divide en nueve
cuadrados grandes de 1mm de lado. Siendo los cuadrados de las esquinas los
destinados al recuento de leucocitos ( al existir stos en menor nmero que


132
hemates, se precisa menor nmero de lneas de referencia), a su vez dichos
cuadrados se subdividen en 16 cuadrados denominados medianos de 0.25 mm de
lado.
El cuadrado central es el destinado al recuento de hemates y plaquetas. Dicho
cuadrado se subdivide en 25 cuadrados medianos ( 0.2mm de lado), y a su vez
stos se subdivide en 16 cuadros denominados pequeos. Por tanto el nmero
total de cuadraditos constituyentes del cuadro central es de 400 cuadrados.
cubreobjetos.
Preferiblemente, debe ser algo ms grueso que los normalmente utilizados. Se
coloca de forma que apoye sobre las dos bandas laterales de la porcin central de
la cmara. De esta manera, queda delimitado un espacio entre la banda central y
el cubre en el que se deposita la muestra y cuyo espesor es de 0,1 mm.
Algunas cmaras tambin constan de dos pinzas especiales que parten, cada
una, de una de las porciones laterales de la cmara y que tienen por misin la de
asegurar la fijacin del cubre a la misma.

PIPETAS DILUIDORAS DE THOMA.
Son unas pipetas especiales de cristal que constan de un largo tubo capilar
graduado y de una dilatacin ampular o bulbo.
El tubo capilar termina en punta, a nivel de uno de sus extremos, y se contina
con el bulbo, a nivel del otro de sus extremos. Adems, est dividido en 10 partes
iguales, y en su superficie estn especialmente bien marcadas la 5a divisin (con
un 0,5) y la 10 (con un 1).


133
El bulbo contiene una perla de vidrio para facilitar la mezcla de la sangre con el
lquido de dilucin, y acaba en un tubo capilar corto. La perla de vidrio es roja en
las pipetas empleadas para el recuento de hemates, y blanca en las usadas para
el recuento de leucocitos. Adems, en las pipetas para hemates la capacidad del
bulbo es 100 veces superior a la del tubo capilar largo, por lo que en el tubo
capilar corto hay una marca de 101, Y en las pipetas para leucocitos la capacidad
del bulbo es 10 veces mayor que la del tubo capilar largo, por lo que en el tubo
capilar corto hay una marca de 11.

GOMA DE ASPIRACIN Y BOQUILLA.
Es un tubo de goma que permite la aspiracin de la muestra y del lquido de
dilucin.
En uno de sus extremos tiene encajada una boquilla, y por el otro se ensambla
al tubo capilar corto de cualquiera de las pipetas de Thoma. Al tubo se le aplica
una boquilla por la cual el tcnico proceder a la aspiracin. Todo ello queda
reflejado en la siguiente figura.


134



Reactivos.
Como reactivo se utiliza lquido de dilucin. Existen varios tipos. Su composicin
vara segn el tipo de clulas que se pretende contar.
Los que se utilizan para el recuento de hemates contienen cloruro sdico para
hacerlos isotnicos con respecto al plasma y evitar, de esta forma, la hemlisis.
Pero algunos incorporan tambin anticoagulantes como el citrato de sodio, e
incluso antispticos como la formalina.
Los que se emplean para el recuento de leucocitos contienen una sustancia,
como el cido actico glacial que rompe los hemates y un colorante, como el
violeta de genciana, que tie el ncleo de los leucocitos.
Los que se usan para el recuento de plaquetas pueden incorporar una sustancia
hemoltica y un antiagregante plaquetario.
Los lquidos diluyentes ms utilizados son el de Hayem, para el recuento de
hemates, y el de Turck, para el recuento de leucocitos.
Muestra problema.
Sangre capilar o venosa anticoagulada con EDTA. Esta sangre se utilizar
convenientemente diluida.


135
Limpieza del material.
Con respecto a la limpieza de la cmara de neubauer, tras su uso, ha de ser
aclarada con agua tibia y posteriormente debe secarse con un pao suave y limpio
dejndola al aire.
Tras el empleo de las pipetas de Thoma, stas deben lavarse interiormente del
siguiente modo:
Primero, haciendo pasar a travs de ellas agua corriente, una vez.
Luego, haciendo pasar a travs de ellas agua destilada, 3 veces.
Finalmente, haciendo pasar a travs de ellas acetona o alcohol de 95,
otra vez.
Tras ello, ha de secarse su interior, preferentemente mediante un secador de aire.
GENERALIDADES ACERCA DEL RECUENTO MANUAL.
Atendiendo al elemento forma del cual queramos llevar a cabo el recuento,
adems de utilizar un lquido de dilucin diferente, la dilucin a realizar tambin
ser distinta, lo cual se encuentra directamente relacionado con el nmero de
cada tipo celular presente en la muestra sangunea en condiciones normales.
Las diluciones a realizar en cada caso, as como las indicaciones para la
correcta prctica de la dilucin y llenado de la cmara se expondrn en las
prcticas correspondientes en cada caso.
Como generalidad importante, debemos citar que en todos los casos, una vez
llevemos a cabo el recuento de las clulas correspondientes en las regiones
apropiadas de la cmara ( dependiendo del tipo celular objeto de estudio), los
resultados deben ser referidos a un volumen ( lo conseguimos al conocer las
dimensiones del retculo y cmo no la altura de la cmara) y al tiempo ser
corregidos por el factor de dilucin utilizado. Slo de este modo expresaremos los
resultados tal y como es debido: nmero de clulas ( leucocitos, hemates o
plaquetas) / mm3.
Por otro lado, es necesario remarcar el amplio margen de error presentado por
el mtodo que nos ocupa en estos momentos. La tcnica de recuento manual se
caracteriza presentar un alto margen de error motivado por:
Errores en la prctica de la dilucin.
Contaminacin del lquido de dilucin.
Error en el montaje y / o llenado de la cmara.
Error en los clculos a realizar.
Error en el recuento propiamente dicha.


136
El margen de error puede disminuirse con una buena prctica y destreza del
operador, pero existe una sistemtica a seguir para evitar o disminuir el error en el
recuento propiamente dicho, puesto que de no ser as, sera sencillo que una
clula fuese contada por partida doble o a la inversa.
La sistemtica a seguir es la siguiente:
El recuento presupone un conocimiento exacto de las lneas lmite de las
cmaras de conteo utilizadas. stas se pueden ver en la ilustracin.
Para que las clulas, que estn en o cerca de las lneas de limitacin, no se
cuenten dos veces o se sobrepasen en el conteo, hay que atenerse a
determinadas reglas. Se cuentan todas las clulas dentro de una zona de
medicin definida. Tambin se cuentan las clulas (marcadas en negro), que se
apoyan o tocan en las 2 caras: la lnea de medida izquierda y superior.
Esto tambin es vlido para el tipo de la operacin de conteo propiamente
dicha, que debe efectuarse en forma de meandro.



El recuento se efecta en el ngulo superior izquierdo en direccin de la flecha.



137


RECUENTO AUTOMTICO: CONTADORES ELECTRNICOS.
Los autoanalizadores hematolgicos o contadores electrnicos, son actualmente
la opcin en los laboratorios modernos. El margen de error obtenido mediante los
mtodos manuales, el cual oscila en torno al 20%, se ve disminuido enormemente
con el desarrollo de estos aparatos, siendo el margen de error en torno o incluso
inferior al 1%.
Tal y como se podr observar a lo largo de este apartado, como norma general los
contadores electrnicos no se limitan a llevar a cabo el recuento celular de los
distintos elementos formes. Por lo general proporcionan los resultados de todos y
cada uno de los parmetros constituyentes del hemograma.
COMPONENTES QUE CONSTITUYEN EL CONTADOR ELECTRNICO.
DILUIDOR.
Disminuye la concentracin de la sangre hasta el nivel adecuado para el
funcionamiento del contador.
Generalmente diluye poco para el recuento de leucocitos (por ejemplo, a 1/300
en el contador ABX MICROSOT) y mucho para el recuento de hemates (por
ejemplo, a 1/20.000 en el contador ABX MICROSOT). La dilucin realizada por
dicho elemento variar dependiendo del contador electrnico en cuestin, aunque
todo ello no es necesario que sea tenido en cuenta en el trabajo del tcnico.
Como lquido diluyente utiliza una solucin isotnica con capacidad conductora.


138
COMPRESOR- ASPIRADOR.
Aporta la presin y el vaco necesarios para transportar la sangre,
convenientemente diluida, al dispositivo de medida.
DISPOSITIVO DE MEDIDA.
Es la cmara donde se cuentan realmente las clulas sanguneas (cmara de
medida o de lectura). Su diseo depende del mtodo de recuento utilizado por
cada modelo de contador.
Puede basarse en un sistema de deteccin celular por medida de la impedancia
o en sistemas pticos de deteccin celular.
En los contadores electrnicos ms avanzados, una vlvula de cermica reparte
la muestra hacia distintas cmaras de medida. Cada cmara de medida est
especialmente diseada para el recuento de un tipo celular (glbulos rojos,
leucocito s o plaquetas) o para determinacin de hemoglobina.
TRANSDUCTOR.
Transforma las seales, procedentes del dispositivo de medida, en impulsos
elctricos. Suele ser un fotomultiplicador.
DISCRIMINADOR.
Diferencia los impulsos elctricos generados por cada uno de los tipos de clulas
sanguneas.
PROCESADOR.
Recoge los datos obtenidos, los procesa y los proyecta en una pantalla.
REGISTRADOR.
Imprime en papel los resultados conseguidos.

MTOTODOS ELECTRNICOS DE RECUENTO CELULAR.
Cada contador electrnico, se basa en su propio fundamento para obtener los
resultados. En este apartado trataremos de adentrar al alumno en el interior del
autoanalizador, para que trate de entender cmo se hace posible el recuento.


139
Lgicamente, no se recogen todos y cada uno de los fundamentos existentes,
pero si los ms habituales e importantes.
MTODO DE LA RESISTENCIA ELCTRICA O DE LA IMPEDANCIA.
Es el utilizado por los primeros contadores, ya que fue descubierto por Coulter
en 1956. Se basa en lo siguiente:
Mientras que las clulas sanguneas conducen mal la electricidad, el
lquido diluyente es un buen conductor de la electricidad (posee una
gran conductividad elctrica).
El dispositivo de medida consiste en un pequeo orificio, a travs del
cual se hace pasar la sangre diluida. Tiene colocados un electrodo a su
entrada y otro a su salida.
Tambin se hace pasar una corriente elctrica constante a travs de ese
mismo orificio.
Si el orificio es atravesado solamente por lquido diluyente, la resistencia
elctrica medida por los electrodos es mnima y constante, pero cuando
el orificio es atravesado por una clula sangunea, se produce un
aumento de la resistencia elctrica y un cambio de potencial entre los
electrodos.
El nmero de seales elctricas generadas indica el nmero de clulas
presentes en la sangre y la amplitud de estas seales es directamente
proporcional al volumen celular. De este modo es posible la
identificacin de las clulas y por tanto el recuento.
MTODO DE LA DISPERSIN DE LA LUZ O DE LA DIFRACCIN.
MTODO DEL CAMPO OSCURO.
El dispositivo de medida consiste en un capilar por el que circula la sangre
diluida y que es atravesado por un haz de luz halgena.
Cuando no pasan clulas a lo largo del capilar, el haz de luz incide sobre una
zona no sensible (disco campo oscuro); pero si una clula pasa a travs del
capilar, dispersa los rayos del haz luminoso hacia afuera del disco, donde son
captados por un fotodetector.
El nmero de seales luminosas detectado indica el nmero de clulas
presentes en la sangre, y la intensidad de la dispersin luminosa producida por
cada una de ellas es directamente proporcional al tamao y contenido de las
clulas, siendo de este modo posible la identificacin y por tanto el recuento.




140
MTODO DEL RAYO LSER.
El dispositivo de medida consta de un detector situado detrs de un capilar por
el que circula un flujo continuo de sangre diluida; es pues un citmetro de flujo. Un
rayo lser atraviesa el capilar y se dirige hacia el detector.
Cuando no pasan clulas a lo largo del capilar, el rayo lser incide sobre el
detector, pero si una clula pasa a travs del capilar, el rayo lser es interceptado
por ella y deja de incidir sobre el detector.
El nmero de interferencias indica el nmero de clulas presentes en la sangre,
y el grado de interferencia que produce cada clula a su paso es directamente
proporcional a su tamao.
En estos contadores, la luz lser puede ser, por ejemplo, un lser de helio-nen
polarizado verticalmente a una longitud de onda de 632,8 nm (el empleado en los
contadores CELL-DYN 3000 y 3500 de los Laboratorios Abbott).
PARMETROS QUE DETERMINA UN CONTADOR ELECTRNICO.
Los modernos contadores electrnicos pueden llegar a determinar hasta ms de
50 parmetros. Entre stos cabe destacar los siguientes:
Nmero de hemates por mm3 de sangre.
Porcentaje de reticulocitos.
Nmero de leucocitos por mm3 de sangre.
Frmula leucocitaria.
Nmero de plaquetas por mm3 de sangre.
ndices hematimtricos (eritrocitarios, reticulocitarios, leucocitarios y
plaquetarios).
Valor hematocrito.
Concentracin de hemoblobina en la sangre.
Velocidad de sedimentacin globular.
Todos estos parmetros constituyen las determinaciones analticas incluidas en
el hemograma o tambin denominado perfil hematolgico bsico, del cual
trataremos en temas sucesivos.






141
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN

La velocidad de sedimentacin es un examen hematolgico que no est incluido
en el desarrollo de un hemograma; sin embargo, es una prueba muy importante
por su gran sensibilidad, pues resulta normal en las enfermedades funcionales, as
como en los procesos inactivos o estrictamente locales.

MTODO DE WESTERGREN

Fundamento
Este examen mide la tendencia de los eritrocitos a sedimentar, al colocar sangre
anticoagulada en un tubo en posicin vertical. Se lee macroscpicamente la
columna de plasma al cabo de una hora de reposo.

Materiales
Tubos de Westergren.
Soporte para tubos de Westergren.

Procedimiento

En un tubo que contiene 0,5 ml de anticoagulante citrato de sodio al 3,8% se
extrae sangre venosa, se mezcla mediante movimientos rotatorios sobre una
superficie lisa.
Se vierte mediante una pipeta Pasteur o una jeringa de metal en el tubo de
Westergren, el cual tiene una graduacin de 0 a 200 mm de arriba hacia abajo
y presenta ambos extremos abiertos.
La sangre debe llenarse hasta la marca cero, se coloca en posicin vertical sobre
una gradilla especial que obtura ambos extremos.

Resultados

Medir los milmetros descendidos de glbulos rojos mediante la columna de
plasma por encima del paquete globular.

Valores de referencia

Hombres: 1 - 10 mm de altura/hora
Mujeres: 3 - 14 mm de altura/hora

RECUENTO DE GLBULOS ROJOS

Principio
La sangre se diluye en un lquido que nos permite observar claramente los
hemates, luego esta dilucin se coloca en una cmara de Neubauer con la ayuda


142
de una pipeta automtica o pipeta Pasteur y se cuentan en el microscopio a un
objetivo de 40x para calcular el nmero de glbulos rojos por mm3.

Equipos

Microscopio.
Hemocitmetro (cmara de Neubauer).

Materiales y reactivos requeridos

Pipeta de glbulos rojos (De Thoma) o pipeta automtica (de 0-100 mL).
Presenta cerca del extremo superior una marca de 101, inmediatamente
contina una dilatacin (bulbo) que contiene una perla roja mezcladora,
luego sigue el tallo (extremo ms largo), el cual est dividido en 10 partes
con 2 marcas: 1 acabando el bulbo y 0,5 a la mitad del tallo. Se requiere
igual que el recuento de leucocitos una boquilla para aspirar.
Diluyente de glbulos rojos: Cloruro de Sodio al 0,9% (ver anexo).
Diluyente de Hayem (ver anexo).
Contador manual (slo si fuera necesario).
Papel filtro.

Procedimiento

Mezclar la sangre obtenida con el anticoagulante o tomar sangre capilar.
Llenar la pipeta de glbulos rojos con sangre hasta la marca de 0,5 para
realizar una dilucin de 1/200, y si se carga hasta 1, la dilucin ser 1/100.
Limpiar la punta con gasa o papel absorbente.
Introducir la pipeta en el tubo o frasquito conteniendo diluyente (Hayem) y
llenar de lquido de dilucin hasta la marca de 101.
Se coloca en un rotador automtico o se hace rotar manualmente de 2 a 3
minutos.
Agitar bien la pipeta y descartar 3 a 4 gotas del tallo, luego colocar una gota
pequea cerca de un extremo de la cmara para que por capilaridad
se llene exactamente.
Hacer el recuento con objetivo de 40x.
Se puede realizar con la pipeta automtica, se toma 20 mL (0,02mL) de sangre
total con anticoagulante, o sangre capilar y se deposita en un tubo de 12 x 75 que
contenga 4 mL de solucin de Hayem (aqu se
tiene una dilucin de 1:200). Se deja reposar aproximadamente 5 minutos y se
procede a cargar la cmara con la misma pipeta usando un nuevo tip. El
inconveniente aqu es el gasto de reactivo (4 mL) pero
las medidas son mas exactas.

- en reposo por 3 minutos.



143
- Enfocar la cuadrcula a 10x, luego con el objetivo de 40x contar sobre el
cuadrado grande central de la cmara slo en 5 cuadrados pequeos: uno
central y cuatro angulares (80 cuadraditos en total).


- En el recuento se incluyen las clulas que cubren o tocan por dentro o por
fuera las lneas limitantes superior e izquierda en el cuadradopequeo de
recuento y no se consideran los correspondientes a los lmites inferior y
derecho.Se hace el recuento en los puntos ABCD y E y se sigue los
mismos parmetros del recuento de leucocitos.

LECTURA

Fig. 14
CMARA DE NEUBAUER
Acercamiento de la cuadrcula para el conteo de
eritrocitos





Resultados

N de hemates x mm3 = hemates contados en 5 cuadrados pequeos altura x
dilucin X rea
Reemplazando = hemates contados en 5 cuadrados pequeos 1/10 x
1/200 x 1/5
= hemates contados en 5 cuadrados pequeos 1/10 000
= hemates contados x 10 000
Valores de referencia

(Unidades tradicionales millones de clulas/mm3).

Hombres 4 500 000 - 5 500 000
Mujeres 4 000 000 - 5 000 000
Nios (4 aos) 4 200 000 - 5 200 000
Lactantes (1 - 6 meses) 3 800 000 - 5 200 000
Recin nacidos 5 000 000 - 6 000 000











144
RECUENTO LEUCOCITARIO

Principio

La sangre anticoagulada se deposita en un lquido que permite evidenciar los
leucocitos, mantenindolos visibles, mientras que los eritrocitos son hemolizados.
El recuento del nmero de leucocitos o glbulos blancos se expresa por mm3
(milmetro cbico).

Equipos

Microscopio.
Hemocitmetro (Cmara de Neubauer).
Consta de los siguientes elementos:
Una lmina portaobjeto gruesa, en el centro se hallan dos superficies
cuadriculadas iguales separadas del resto de la lmina por surcos y dos
barras transversales algo ms elevadas.
Una laminilla cubreobjetos pticamente plana, que, al colocarse sobre las
barras elevadas de la lmina forma una cmara entre el cubreobjetos y la
superficie cuadriculada.

La altura entre el cubreobjetos y la lmina portaobjetos es de 0,1 mm. Cada
cuadrcula mide 3 mm de lado y se divide en 9 cuadrados grandes. Cada uno de
los cuales mide 1 mm2 de superficie, que se subdivide a su vez en 16 cuadrados
medianos. El cuadrado grande central se divide en 25 cuadrados pequeos y cada
uno de ellos en 16 cuadraditos. Cada cuadrado pequeo mide 0,2 mm de lado
(0,04 mm2 de superficie), y cada cuadradito mide 0,05 mm de lado (0,0025 mm2
de superficie).

Materiales y reactivos requeridos

Pipeta de glbulos blancos (De Thoma) o pipeta automtica (de 0 a 100
mL). Presenta cerca del extremo superior una marca de 11,
inmediatamente contina una dilatacin (bulbo) que contiene una perla que
funciona como mezcladora, luego sigue el extremo ms largo de la pipeta
(tallo) que est
Dividida en 10 partes, con 2 marcas: 1 (parte final del bulbo) y 0,5 (a la
mitad del tallo). Se le acopla a su extremo superior 1 tubo de goma y una
bombilla para aspirar.
Diluyente de glbulos blancos: Solucin de Turk al 1%.
Contador manual (Slo si fuera necesario).
Papel filtro.







145
Procedimiento
Una vez obtenida la sangre con anticoagulante o sangre capilar del dedo,
se procede a aspirar la sangre con la pipeta de glbulos blancos hasta la
marca de 0,5 y a limpiar la punta con una gasa.
Introducir la pipeta en el tubo que contenga solucin de Turk y absorber
hasta la marca de 11 (no debe haber burbujas).
Tapar ambos extremos y proceder a mezclar manualmente o en un rotador
automtico por 2 3 minutos.
Monte la laminilla de vidrio en la cmara para recuento que debe estar
limpia y seca.
Agitar la pipeta y descartar las cuatro primeras gotas para luego colocar
una gota pequea de esta solucin en la cmara.
Deje reposar por espacio de 3 minutos para que las clulas se sedimenten.
Enfocar primero con la lupa y despus con el objetivo de 10x y contar en 4
cuadrados grandes angulares. Cuando se usa la pipeta automtica, se
toma 20 mL (0,02 mL) de sangre total con anticoagulante o sangre capilar
con anticoagulante y se diluye en un tubo que contenga 380 mL de solucin
de Turk (aqu tenemos una dilucin 1:20).

LECTURA



La lectura se realiza en los campos 1, 3, 7 y
9 como est indicado en la figura.






Adems de los leucocitos contados dentro de cada uno de los cuadrantes,
sedeben contar todos los leucocitos que se encuentren adheridos en la lnea
horizontal superior y vertical exterior, o de lo contrario, todos los leucocitos,
adheridos a la lnea horizontal inferior y vertical interior.

Resultados

N de leucocitos x mm3 = leucocitos contados en 4 campos altura x dilucin x
rea
Reemplazando = leucocitos contados en 4 campos 1/10 x 1/20 x 4
= leucocitos contados en 4 campos 4/200
= X/1
= N leucocitos contados x 50 4/200


146

Valores de referencia

5000 - 10 000 leucocitos / mm3

Correccin de valores para restar eritrocitos nucleados

Los normoblastos no se destruyen (lisis) en el lquido de dilucin, por lo tanto
pueden observarse al realizar el recuento leucocitario y confundirse con los
leucocitos, de tal manera que se debe emplear la siguiente frmula:

Clculo:

La concentracin del nmero de normoblastos (por litro) es: Nmero de
normoblatos contados x concentracin o nmero de leucocitos 100 + N de
normoblastos contados

Ejemplo:

Si se cuentan 50 normoblastos y la concentracin del nmero de leucocitos es
16 x 109/l, la concentracin del nmero de normoblastos ser:

50 x 16/100 + 50 = 5,3 x 109/l

Y la concentracin de leucocitos corregida ser: 16 - 5,3 = 10,7 x 109/l En
unidades tradicionales las concentraciones de normoblastos y leucocitos se
expresan por milmetro cbico. En tales unidades el clculo correspondiente al
ejemplo que se ha dado sera:

50 x 16 000 = 5300 / mm3 100 + 50

Recuento corregido de glbulos blancos o leucocitos

= 16 000 - 5300 = 10 700 / mm3















147
HEMOGLOBINA

Principio

La sangre se diluye en lquido de Drabkin, el cual hemoliza los hemates y
convierte la hemoglobina en cianometahemoglobina (cianuro de hemoglobina).
La solucin que se produce se lee por medio de un espectrofotmetro o
fotocolormetro. Su grado de absorbancia es proporcional a la cantidad de
hemoglobina que contenga la sangre.

Materiales y reactivos

- Un colormetro fotoelctrico o un espectrofotmetro.
- Pipetas:
Una pipeta para sangre (pipeta de Sahli) graduada hasta 0,02 mL, con tubo
de goma y boquilla.

Una pipeta de vidrio graduada de 5 mL.

- Tubos de ensayo.
- Reactivo de Drabkin para dilucin.

Este reactivo se puede adquirir en tabletas o polvos para disolver en 1 litro de
agua destilada. Si se dispone de una balanza analtica la preparacin se puede
hacer en el laboratorio. Esta solucin se puede conservar durante un mes en un
frasco de vidrio oscuro. Deschese si se enturbia.

El lquido de Drabkin no debe enfriarse demasiado, pues puede causar una
decoloracin con reduccin del ferrocianuro. Referencia para
cianometahemoglobina (estandarizada): Esta solucin se puede adquirir en el
comercio o en un laboratorio de referencia.

En las soluciones de referencia comerciales casi siempre indica la concentracin
en miligramos por 100 mL (generalmente en mg%). Se preparan diluciones con
reactivo de Drabkin de tal manera que los patrones contengan concentraciones de
60 mg, 40 mg, 20 mg de CNHi. Leer los tubos en absorbancia con filtro verde a
540 nm, llevando el fotmetro a cero con el reactivo de Drabkin. Para calcular la
concentracin de hemoglobina en cada tubo, realizar el siguiente clculo:



Hb en g/100 mL = P x D
1000
P = Concentracin del patrn.
D = Dilucin de la muestra de sangre,
que es 251 veces.


148

Para una concentracin de patrn de:

60 mg 15 g/100 mL
40 mg 10 g/100 mL
20 mg 5 g/100 mL
Luego graficar una curva patrn colocando en el eje de las ordenadas las
lecturas en absorbancia y en la abcisa la concentracin de hemoglobina en g/100
mL.


Calibracin del colormetro
Antes de usar el colormetro para calcular la hemoglobina se debe elaborar una
curva de calibracin. Con esta curva se puede preparar un grfico y un cuadro de
valores de hemoglobina.

Procedimiento

En un tubo de 13 x 100 colocar exactamente 5 mL de reactivo de Drabkin.
La sangre que puede utilizarse es de puncin del dedo (sangre capilar) o de
sangre venosa recin extrada.
Con una pipeta automtica o pipeta de Salhi se toma exactamente 0,02 mL
(20 mL) de sangre total, limpiar luego la punta de la pipeta y se vierte en el
tubo que contenga reactivo de Drabkin. Se enjuaga 3 veces y se mezcla.
Dejar en reposo por espacio de 5 a 15 minutos.
Leer en absorbancia con filtro verde a 540 nm llevando a cero el fotmetro
con agua destilada / Drabkin.

Resultados

La lectura en absorbancia del problema debe ser comparada en la curva patrn
para encontrar a que concentracin de hemoglobina corresponde expresndose
en g/100 mL.

- Valores de referencia:
Nios al nacer 13,6 - 19,6 g/dL
Nios de 1 ao 11,3 - 13,0 g/dL
Nios de 10 -12 aos 11,5 - 14,8 g/dL
Mujeres 11,5 - 16,5 g/dL
Hombres 14,0 - 18,0 g/dL









149
RECUENTO DE PLAQUETAS

Principio
El recuento de plaquetas se realiza directamente en un microscopio de contraste
de fases, previa lisis de los hemates, o tambin se puede observar en un
microscopio convencional.

Recuento en cmara

Materiales

Hemocitmetro o cmara de Neubauer.
Solucin de procana (Anexo A).
Pipetas automticas de 100 a 1000 mL y 0 a 100 mL.
Cmara hmeda.
Tubos de plstico de 12 x 75.
Microscopio convencional.

Mtodo

Mezclar bien la muestra de sangre obtenida con EDTA.
Hacer una dilucin de 20 uL de sangre total con 380 uL de solucin de
procana en un tubo de plstico de 12 x 75 (dilucin 1/20).
Dejar en reposo por 15 minutos en una gradilla.
De esta dilucin, llenar en cmara de Neubauer.
Dejar en reposo por 15 minutos en cmara hmeda.
Enfocar con objetivo de 45x y contar las plaquetas en el retculo central de 1
mm2 cuadrado.
Calcular el nmero total de plaquetas segn la frmula que se lee a
continuacin:

Resultados

Se aplica la siguiente frmula:
N de plaquetas x mm3 = plaquetas contadas en 5 cuadrados pequeos altura x
dilucin x rea

Reemplazando = plaquetas contadas en 5 cuadrados pequeos 1/10 x 1/20 x 1/5

= plaquetas contadas en 5 cuadrados pequeos 1/1000

= plaquetas contadas x 1000


Valores de referencia
150 000 - 450 000 plaquetas/mm3


150

Recuento en lmina
Se cuentan 10 campos con objetivo de 100x y se multiplica por 1000 que es la
frmula convencional para recuento de plaquetas.

Valores de referencia

150 000 - 450 000 plaquetas/mm3

Causas de aumento (trombocitosis)
La trombocitosis puede ser secundaria a un estmulo medular inespecfico
(posthemorrgica o tras una crisis hemoltica), paraneoplsica o posquirrgica. Es
especialmente importante la que se produce tras la esplenectoma
.
La trombocitopenia esencial aislada es muy rara, pero puede aparecer asociada
a trastornos mieloproliferativos. En estos casos, las plaquetas pueden ser
funcionalmente inoperantes y cursar, paradjicamente, con hemorragias.

Causas de disminucin (Trombopenia)

Es fundamental descartar que no se haya producido un error de lectura como
consecuencia de una agregacin parcial de las plaquetas en la muestra estudiada.
Especialmente llamativos son los casos en los que existe una agregacin
precisamente en presencia de EDTA, que es el anticoagulante utilizado para
mantener incoagulable la muestra de sangre en la que se ha de realizar la lectura.

Las verdaderas trombopenias pueden obedecer a una causa central
(generalmente asociada a leucopenia y anemia), perifrica (inmunolgica,
secuestro, consumo) o mixta (vrica). La prpura trombocitopnica idioptica es
relativamente frecuente.



















151
SNDROMES DREPANOCTICOS

Hemoglobina S

La Hb S tiene una alta prevalencia en Africa Tropical, en donde se observan
heterocigotos en el 20 y hasta el 40% de la poblacin. La Hb S se puede encontrar
en tres formas diferentes como ya hemos visto antes.

La Hb S se produce por la sustitucin del cido glutmico por la valina. Al
descender la PO2 la sustitucin de dicho aminocido origina que la molcula de la
hemoglobina cristalice, deformando los hemates, volvindolos falciformes y
rgidos, e impidiendo su trnsito por los capilares pequeos. El proceso origina un
crculo vicioso: los eritrocitos falciformes incrementan el estancamiento, desciende
mas la PO2 y se acenta la falciformacin. Si esto se mantiene mucho tiempo, se
lesiona la membrana celular, permitiendo el paso de calcio al interior de la clula,
lo que determina rigidez de la membrana. En estas condiciones los hemates son
eliminados de la circulacin por el SMF.

Hemoglobina AS o forma heterocigota (rasgo drepanoctico)

Los portadores de este trastorno son asintomticos. Ocasionalmente sufren
hematurias e infartos esplnicos cuando se exponen a situaciones de hipoxia
prolongada (anestesia general y procesos neumnicos). La morfologa eritrocitaria
es normal y no se observan drepanocitos en el frotis de sangre. Hay varias
pruebas de laboratorio para poner en evidencia la presencia de Hb S:

El test de falciformacin: se basa en la desoxigenacin de la sangre in vitro
cuando se pone en contacto con un agente reductor (figura 2).
Prueba de solubilidad: consiste en la observacin de que la hemoglobina en
estado reducido, es muy insoluble en tampn fosfato concentrado.
Electroforesis de Hb: Se ver una banda de desplazamiento lento con relacin a
la Hb A. En los verdaderos heterocigotos la proporcin de Hb S oscila entre un 35
y un 45% del total.

Hemoglobina S homocigota (SS) o anemia drepanoctica

Se caracteriza por una anemia hemoltica grave, que aparece a los pocos meses
de nacer cuando la Hb S reemplaza a la Hb fetal, que predomina al nacer y
durante los primeros meses de vida. En los nios es frecuente encontrar una
esplenomegalia, que desaparece a medida que se producen infartos esplnicos
producindose una verdadera atrofia esplnica.
A la exploracin fsica se aprecia un tinte ictrico conjuntival. La anemia es
hemoltica crnica. Los valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se acompaa de
unaintensa reticulocitosis. En el frotis de sangre se observan drepanocitos, que
son claves en el diagnstico. Este se confirma con la electroforesis de Hb en
medio alcalino y en agar citrato a pH cido. La hemoglobina fetal en los


152
homocigotos se encuentra elevada en proporcin variable y parece actuar como
mecanismo protector impidiendo la falciformacin.

En la anemia drepanoctica son frecuentes dos tipos de complicaciones:

Crisis vasculares oclusivas o crisis de dolor: por acumulacin de Drepanocitos
que determina xtasis arterial e infartos. Las crisis vasculares se inician
bruscamente, con intenso dolor y fiebre. En los nios los lugares ms frecuentes
son los huesos de las manos y los pies. Son frecuentes los procesos
osteomielticos por Salmonella. En los adultos predominan los infartos
pulmonares.

Puede presentarse priapismo.

Crisis aplsicas: por interrupcin brusca de la produccin de eritrocitos,
secundario, generalmente, a infecciones por parvovirus y deficiencias de cido
flico.

El tratamiento especfico no existe. Algunas precauciones y medidas generales
contribuyen a reducir el nmero de crisis, por ejemplo, evitar los cambios de
temperatura, la deshidratacin y las infecciones a las cuales son muy susceptibles,
por la hipoesplenia que determinan los infartos repetidos del bazo

1. Induccin de drepanocitos: En un medio carente de oxgeno (O2) la
hemoglobina S se hace menos soluble y forma agregados cristalinos con la
consiguiente formacin de drepanocitos. Se coloca una gota de sangre en un
portaobjetos, se le agrega metabisulfito de sodio 2%, que es un reactivo
consumidor de O2, se tapa con un cubreobjetos y se sellan los bordes con
petrolato;8 en pocos minutos se puede observar el fenmeno. Si no se agrega el
metabisulfito habra que esperar entre seis y 24 horas para que ocurriera.

2. Prueba de solubilidad de la hemoglobina: Aqu tambin ocurre una
desoxigenacin de la hemoglobina S, pero utilizando sustancias como el dithionato
(comerciales, como Sickledex) la hemoglobina S se hace insoluble y se precipita,
observndose turbia la solucin. Esta prueba es ms fcil y rpida de realizar,
pero puede dar falsos negativos en los pacientes con anemia severa a menos que
se realice en el hematocrito y en casos de hemoglobina F aumentada, y los falsos
positivos pueden estar dados por otras causas de turbidez como en las
disglobulinemias. Algunas hemoglobina raras, como la C (Harlem), pueden
producir un fenmeno de drepanocitosis y dar positivas las pruebas mencionadas.
Por todo ello, la prueba diagnstica principal es la electroforesis de hemoglobina,
que involucra separacin de las diferentes clases de hemoglobina por movilidad
diferente segn su carga molecular y tamao. Sin embargo, algunas hemoglobinas
migran juntas en un medio alcalino (acetato de celulosa) y es necesario repetirla a
un pH cido (agar citrato) en que pueden migrar diferente. Por ejemplo, la
hemoglobina C y la A2 migran juntas en acetato de celulosa, pero separadas en el


153
agar citrato, y en este medio la hemoglobina F tambin se separa mejor. Entre las
tcnicas complementarias utilizadas para identificar hemoglobinas anormales o
electroforticamente silenciosas, se menciona la isoelectrofocalizacin como el
mtodo de eleccin por su rapidez y facilidad, adems de la seguridad de los
resultados. Por eso, se ha utilizado en diversos estudios de rastreo de
hemoglobinopatas, sobre todo en estudios de hemoglobina.

RECUENTO DE RETICULOCITOS

Los reticulocitos son glbulos rojos inmaduros formados por ARN y protoporfirina
en el citoplasma.


Fundamento

Los reticulocitos contienen una fina red de ARN y protoporfirina que se puede
teir con el azul de cresil brillante. Este colorante en combinacin con una misma
cantidad de sangre anticoagulada se mezcla y con la ayuda de la temperatura
(bao mara) se produce la coloracin de estos eritrocitos jvenes visualizndose
en los frotices sanguneos por microscopa.

Materiales

Lminas portaobjetos.
Tubos de ensayos de 12 x 75 mm.
Embudo.
Filtro de papel.
Pipetas Pasteur con chupones.
Contador manual (no imprescindible).
Solucin saturada de azul de cresil brillante (filtrada).

Procedimiento

En el tubo de ensayo colocar dos gotas de sangre total con anticoagulante.
Inmediatamente adicionar con la ayuda de una pipeta Pasteur la misma
cantidad de colorante.
Mezclar la solucin.
Se coloca luego en bao mara por espacio de 10 a 15 minutos.
Se realizan frotis sanguneos.
Se lee con objetivo de 100x
Resultados

Examine por lo menos 100 eritrocitos con el objetivo de inmersin. Cuente
cuidadosamente:
Cantidad total de glbulos rojos.


154
Nmero total de reticulocitos que haya entre ellos.
El recuento se ha venido haciendo clsicamente de forma manual mediante la
observacin en el microscopio ptico. El resultado se da en porcentaje sobre cada
100 hemates. Es ms til calcular el nmero de reticulocitos por litro, mediante la
frmula:

Reticulocitos/L = % reticulocitos x nmero hemates/L100

Observacin

En la actualidad existe la posibilidad de hacer el recuento rutinario de forma
automtica, mediante aparatos especficamente diseados al respecto, bien
a travs de adaptaciones de los clsicos autoanalizadores para hemogramas.
En estos casos se puede conocer, adems, las distintas proporciones de
reticulocitos segn su grado de maduracin, su volumen medio y el ndice de
maduracin.

Valores de referencia

Adultos 0,5 - 1,5%
Al nacer 2,5 - 6,0%


Causas de aumento

El nmero de reticulocitos aumenta en todas las circunstancias en las que existe
un incremento de la eritropoyesis, tales como en la hemlisis, como respuesta a
sangrados o tras el inicio de un tratamiento antianmico que ha resultado eficaz.

Causas de disminucin

Como la produccin de reticulocitos es necesaria para compensar las prdidas
fisiolgicas de glbulos rojos maduros, una disminucin de su nmero es la
expresin de un estado arregenerativo o hiporregenerativo de la serie roja. Esta
circunstancia es tpica de anemias aplsicas, anemias carenciales y
enfermedades inflamatorias y neoplsicas.

Recuento Diferencial Automatizado
El RLD (recuento diferencial automatizado) es una de las determinaciones mas
solicitadas al laboratorio de anlisis clnicos, por ello, unos resultados exactos y
precisos son de vital importancia.
El desarrollo de la automatizacin del RDL se ha visto precedido de un
verdadero periodo de adaptacin con discusiones sobre el procedimiento ms
idneo para conseguirla y sobre la necesidad de la automatizacin.


155
Actualmente, la automatizacin permite mejorar la especificidad, la exactitud,
disminuir errores y abaratar los costes de los recuentos diferenciales de
leucocitos.
En los sistemas actualmente empleados se dispone de distintos procedimientos
del RLD:
a) Sistema digital de imagen
b) Sistemas que utilizan las medidas de diferentes unidades de los leucocitos
en suspensin y que adems informan sobre el recuento celular completo
(sistemas de flujo continuo)
Se basan en la:
Medida de la impedancia y de la conductividad celular que informaran
sobre el tamao de la partcula de su estructura celular interna.
Medida de la disposicin de la luz laser o algena.
Utilizacin de tcnicas citoquimicas sobre la suspensin leucocitaria y
estudio de las distintas poblaciones leucocitarias por mtodos pticos.
Segn su capacidad de discriminacin se pueden clasificar en sistemas de 3 p

Oblaciones y 5 poblaciones.
Anlisis digital de imagen.
Se basa en la identificacin de los leucocitos mediante anlisis con ordenador de
las imgenes, de frotis sanguneos teidos, obtenidas al microscopio.
La extensin de sangre, uniformemente teida, se coloca sobre la platina de un
microscopio. El movimiento de la platina (con una tcnica similar a la empleada en
el anlisis manual) es controlado mediante ordenador.
De esta forma se recorre la superficie del frotis y el ordenador detiene el
movimiento cuando encuentra un leucocito en su campo de visin.
Las imgenes pticas (tamao, color, grnulos citoplasmticos, etc.) son
registradas por una cmara de televisin y digitalizadas por el ordenador, que
compara las caractersticas de la clula con una memoria en la que se incluyen.
Las caractersticas correspondientes a los distintos tipos celulares. Si las
caractersticas coinciden con la de un tipo celular normal, se identifican como tal;
de lo contrario se clasifica como desconocido. Las coordenadas de estas ltimas
clulas son archivadas, para que el tcnico pueda clasificar.


156
Los leucocitos son clasificados en cinco categoras: polinucleares Neutrfilos-
segmentados y no segmentados-, linfocitos, monocitos, polinucleares eosinfilos,
y polinucleares basfilos. Algunos sistemas son capaces de identificar otros
elementos celulares, que eventualmente pueden aparecer en sangre perifrica
como mielocitos, metamielocitos, promielocitos, clulas plasmticas, linfocitos
atpicos o blastos.
Estos sistemas identifican los leucocitos en base a aspectos morfolgicos por lo
que adems de requerir clulas perfectamente conservadas necesita que exista
una muy pequea variacin tintorial, para evitar la clasificacin errnea de clulas.
Es por ello de gran importancia el empleo de sistemas de realizacin de frotis
sanguneos adecuados, para la obtencin de preparaciones homogneas y con la
mayor similitud tintorial.
En los sistemas actuales se estn consiguiendo una aceptable rapidez y se han
mejorado considerablemente la composicin, estabilidad y reproducibilidad de las
tinciones sanguneas.

Sistema de tres poblaciones.
Son los llamados sistemas de anlisis del volumen leucocitario.
La medida del tamao leucocitario sobre un gran numero de clulas permite
elaborar una curva de distribucin diferenciado tres subpoblaciones leucocitarias.
Pequeas (linfocitos)
Medianas (monocitos, eosinfilos, y linfocitos grandes)
Grandes (Neutrfilos)
Los autoanalizantes diferenciales basados en este principio pueden utilizar 2
mtodos distintos de obtencin de las poblaciones leucocitarias:
Anlisis de los volmenes del ncleo
Anlisis de los volmenes de las clulas intactas (serie ELT de Ortho)

Sistemas de 5 poblaciones
Estos sistemas obtienen el anlisis diferencial de leucocitos de acuerdo con su
tamao y su comportamiento citoquimicos ante determinados colorantes.


157
Estos sistemas tienen la ventaja de analizar rpidamente mayor nmero de
clulas (unas 10000) y reducir significativamente el error estadstico del recuento.
La desventaja es que las categoras de las clulas no resultan totalmente
concordantes con aquellas con las que estamos familiarizados en las extensi ones
teidas con la tcnica de Romanowsky. Toda categora no clasificada resulta
difcil de analizar. Cuando se producen resultados anormales, hay que preparar
una extensin y someterla a examen. No obstante, anteriormente no se dispona
de este tipo de precisin en el recuento diferencial de leucocitos.
Sobre cada clula individual son aplicados tres mtodos:
Citoquimico, por la accin de un reactivo, en distintos canales: canal de
peroxidasa alcalina, azul alcian, etc.
Medida del volumen por impedancia
Medida de la transmisin ptica para obtener informacin sobre la
estructura interna de las clulas.
Estos aspectos son analizados y comparados por la parte informtica del
aparato para producir unos resultados precisos, exactos y fiables.
De estos parmetros se obtienen los datos referentes a 4 poblaciones
leucocitarias: linfocitos, monocitos, Neutrofilos y eosinfilos. Y adicionalmente dos
poblaciones ms: las grandes clulas inmaduras (LUC) y los linfocitos atpicos.
La perxidasa es una enzima contenida en el citoplasma de todos los
leucocitos, excepto linfocitos, en cantidad variable, y esta caracterstica es
utilizada para la obtencin de la formula leucocitaria clsica.
Esta enzima acta sobre el agua oxigenada como substrato y el 4-cloro-1naftol
como cromgeno, en funcin de la cantidad de peroxidasa contenida en cada
clula se produce una mayor o menor absorcin de luz.
De acuerdo con la informacin obtenida en el canal de la peroxidasa se obtiene
una representacin grafica en la que se observan diferentes zonas.
- Los basfilos son detectados en un canal independiente (canal de
lobularidad). Mediante un reactivo lisante, son destruidas las membranas de
todos los leucocitos excepto la de los basfilos.
En algunos aparatos como el H1 y el H2 de technicon, el recuento se basa en
la medida de la difraccin de la luz en un ngulo bajo y alto sobre las clulas
previamente lisadas, separndose los basfilos resistentes de la lisis y otras 2
poblaciones que son mononucleares.


158
Tamao nuclear
Lobulacion nuclear (esquema de Arneth).


























159