Penerapan Kedokteran Berbasis Bukti dan Pengembangan Standar Prosedural Operasional (SPO) Medik#

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI yang baru tentang penyelenggaran Komite Medik di rumah sakit1 dengan tujuan untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis2 termasuk mencakup standar pelayanan (medis, perawat, apoteker dan penunjang), audit (medis dan manajemen) dan peningkatan mutu berkesinambungan - maka diperlukan suatu instrumen yang dapat merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam penyelenggaraan layanan kesehatan yang terpadu di rumah sakit. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010 yang digunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator Komite Medis dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh pimpinan (direktur). Secara sederhana peraturan tersebut dapat dilihat sebagaimana dalam Gambar 1 berikut.

Disampaikan pada Acara Seminar Nasional XI PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia/Indonesian Hospital Association) dan Seminar Tahunan V Patient Safety dan Hospital Expo XXIV di Jakarta Convention Center, Jakarta 20-21 Oktober 2011. 1 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 2 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2

Gambar 1. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran PNPK, SPO dan PPK.

Penerapan Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-based Medicine/EBM) dalam Pengembangan Standar Prosuder Operasional (SPO) di Rumah Sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinik (PPK) Standar Pelayanan Kedokteran tersebut tidak identik dengan Buku Ajar, Text-books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena Standar Pelayanan Kedokteran merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Kedokteran. Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis3 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila PNPK yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri Kesehatan RI serta sesuai dengan kondisi rumah sakit maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut. Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah/rumah sakit tersebut maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis (PPK) untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit. Dalam menyusun PNPK dari organisasi profesi maupun PPK untuk rumah sakit profesi medis memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based medicine. Untuk selengkapnya dapat dilihat pada makalah Pedoman Implementasi Health Technology Assessment (HTA) di Rumah Sakit yang telah disampaikan pada Pertemuan Finalisasi Pedoman dan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008 diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Majesty Bandung pada tanggal 27 Agustus 2008

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010

serta diunduh di http://www.scribd.com/doc/9875869/Dody-Firmanda2008- Pedoman-Implementasi-HTA-RS-27-Agustus-2008 Secara ringkasnya langkah tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 2 berikut.

Gambar 2. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidencebased, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar PNPK/PPK Pelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK).

Sedangkan Format Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah sebagaimana contoh berikut dalam Gambar 3 sampai 5.

Gambar 3. Format Panduan Praktik Klinis Komite Medik RSUP Fatmawati (1)

Gambar 4. Format Panduan Praktik Klinis Komite Medik RSUP Fatmawati (2)

Gambar 5. Format Panduan Praktik Klinis Komite Medik RSUP Fatmawati (3)

Proses selanjutnya setelah menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) Rumah Sakit berdasarkan pendekatan evidence-based medicine tersebut - untuk diimplementasikan kepada pasien adalah dengan cara membuat Clinical Pathways sebagai instrumen yang memperinci rencana setiap langkah yang akan diberikan kepada pasien selama di rumah sakit. Sebagaimana saat ini tenaga profesi medis telah beralih statusnya menjadi Dokter Pendidik Klinis dimana dalam penilaian kinerjanya ditinjau dari ketiga aspek yakni pelayanan (60%), pendidikan (30%) dan penelitian (10%) maka kompilasi implementasi Clinical Pathways seorang tenaga medis dapat merupakan suatu bukti (evidence) Log-Book Dokter Pendidik Klinis tersebut dalam menunjang keprofesiannya dalam ke tiga aspek tersebut di atas. Secara ringkas berbagai manfaat dari implementasi Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (duty of care), utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety), mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge) , upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work) sebagaimana dalam Gambar 6 berikut.

Gambar 6. Manfaat Clinical Pathways ditinjau dari berbagai aspek.

Secara langsung dengan Clinical Pathways dapat menilai pengelolaan obat dan bahan habis pakai (drugs and laboratory reagents management) yang efisien melalui kebijakan unit daily dosage, stop ordering, monitoring efek samping obat (MESO), klasifikasi penggunaan obat yang bersifat fast-moving, slowmoving dan stagnan sehingga penumpukan obat/reagens di depo/gudang obat instalasi farmasi dapat dicegah sebagaimana dalam Gambar 7 berikut.

7 .
Sedangkan akan manfaat Clinical Pathways untuk pihak pasien, profesi dan rumah sakit selaku institusi layanan kesehatan publik secara sederhana dapat dilihat pada Gambar 8 dan untuk pihak penyandang dana/biaya dari asuransi kesehatan dan pemerintah (pusat/daerah) sebagaimana dalam Gambar 9.

10

Gambar 8. Manfaat Clinical Pathways untuk pasien, profesi dan rumah sakit.

Gambar 9. Manfaat Clinical Pathways bagi penyandang dana/anggaran biaya (asuransi dan pemerintah)

11

Sedangkan bagi Rumah Sakit Pendidikan dan Rumah Sakit Jejaring Pendidikan format Clinical Pathways tersebut dapat dimanfaatkan untuk bidang pendidikan kesehatan/kedokteran (maupun spesialis) di rumah sakit pendidikan/jejaringnya dapat dipergunakan sebagai jembatan dalam rangka implementasi penilaian peserta didik berbasis komptensi (medical education assessment tools) yang dirangkum dalam cara Workplace-Based Assessment (WPBA)4 dalam bentuk portfolio berjenjang, Mini-CEX, Case-based Discussion (Cb-D), DOPS, Mini-PAT5 dan Script Concordance Test (SCT)6 yang merupakan standar internasional yang dianut di dunia pendidikan saat ini (Gambar 10).

Gambar 10. Manfaat Clinical Pathways untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit dalam bentuk Workplace-based Assessment (WPBA).4-6

Firmanda D. Implementation of Workplace-based Assessment in Indonesian Pediatrics Teaching Institutions. Disampaikan pada Kongres Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA) XV di Manado, 10-14 Juli 2011. 5 Firmanda D. Implementation of Portfolios, Mini-CEX, DOPS, CB-D and Mini-PAT in Department of Pediatrics Fatmawati Hospital Jakarta. Disampaikan pada Kongres Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA) XV di Manado, 10-14 Juli 2011. 6 Firmanda D. Script Concordance Test dalam Buku Rampai Pendidikan Dokter Spesialis Anak. Disampaikan pada Sidang Pleno Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia di Kongres Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA) XV di Manado, 10-14 Juli 2011.

12

Disamping itu Clinical Pathways dapat dipergunakan untuk penelitian deskriptif dan analitik baik secara cross-sectional, prospektif maupun retrospektif untuk bidang kedokteran klinis, manajemen dan kesehatan lainnya sebagaimana contoh berikut yang pernah disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Kesehatan Anak III di Yogyakarta pada tahun 2007. Hasil penelitian tersebut merupakan input dalam rangka penerapan implementasi Evidence-based Medicine (EBM) sesuai keadaan dan kondisi setempat baik untuk prevalensi penyakit (pre-test probability) dan perhitungan likelihood ratio positive dalam rangka penegakkan diagnosis dan terapi pertimbangan pemilihan obat berdasarkan NNT (numbers need to treat) maupun NNH (numbers need to harms) serta pertimbangan CBE (CostBenefit Effectiveness), juga mencari nilai cost-weight, case-mix index dan base rate dari kasus penyakit tersebut sebagaimana contoh dalam Gambar 11 berikut.21

Gambar 11. Penelitian prospektif Clinical Pathways Pneumonia

7

Firmanda D. Implementasi Clinical Pathways Pneumonia. Disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Ilmu Kesehatan Anak III di Yogyakarta, Juli 2007.

13

Dari konsep, konstruksi dan model implementasi Clinical Pathways secara tidak langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa - Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (duty of care), utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety), mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge) , upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work). Merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI) versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam Section II. Healthcare Organization Management Standard sebagaimana ilustrasi Gambar 13 sampai 15 berikut.

14

Gambar 13. Clinical Pathways dan JCI 2011 Accreditation Standards

15

Unmet

Gambar 14. Sistematika dalam JCI 2011 Hospital Standards dan Penilaiannya

Gambar 15. Clinical Pathways dan tehnik Tracer Methodology yang digunakan oleh surveyor dalam rangka Akreditasi JCI 2011

16

Kesimpulan:
Dari uraian singkat diatas dari pendekatan Evidence-based Medicine dalam menyusun Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional di rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK) diimplementasikan kepada pasien sebagai perencanaan rinci yang terpadu dalam selembar Clinical Pathways selama di rumah sakit - merupakan suatu instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian maupun akreditasi serta sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009. Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul seluruh clinical pathways maka INA CBG akan lebih disempurnakan dengan menghitung DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap pengelompokkan jenis penyakit dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar rumah sakit dalam memberikan layanan kesehatan yang sama serta dapat menerapkan Comparative Effectiveness (pengembangan implementasi dari ilmu Health Technology Assessment)8,9,10 yang saat ini menjadi tren di luar negeri. Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk microsystem) akan dapat disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). Jakarta 21 Oktober 2011 Terima Kasih, semoga bermanfaat Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA - Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta http://www.scribd.com/Komite%20Medik http://groups.yahoo.com/group/ebm-f2000/
8

Firmanda D. Pedoman implementasi Health Technology Assessment (HTA) di rumah sakit. Disampaikan pada Pertemuan Finalisasi Pedoman dan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008, diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Majesty, Bandung 27 30 Agustus 2008. http://www.scribd.com/doc/9875869/Dody-Firmanda-2008Pedoman-Implementasi-HTA-RS-27-Agustus-2008 9 Firmanda D. Bringing Health Technology Assessment (HTA) into practice. Disampaikan pada Acara Pelatihan Penapisan Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment/HTA) diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medis Depkes RI, Hotel Bumikarsa Komplek Bidakara, 11 13 Agustus,2009.http://www.scribd.com/doc/18420535/Dody-Firmanda-2009-Bringing-Health-TechnologyAssessment-into-Practice-1113-Agustus-2009 10 Firmanda D. Principles to guide technology adoption related to safety and patient-centredness for clinical effectiveness. Presented at 4th Hospital Management Program from CHAMPS FKM-UI, Hotel Novotel Palembang July 31 August 1, 2009. http://www.scribd.com/doc/17736411/Dody-Firmanda2009-Principles-to-Guide-Technology-Adoption-31-July-2009

17