Zacznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej dla Studentw Uniwersytetu Kardynaa Stefana Wyszyskiego

Wniosek o przyznanie miejsca w Domu Studenckim w roku

akademickim ....../.....
nr indeksu

Imi i nazwisko

Do Komisji ds.
Przyznawania
Miejsc w Domach
Studenckich
UKSW

W
K

Wydzia/kierunek
studiw

Rok

Telefon kontaktowy

Numer PESEL

...............................................................................................................................................................
Adres staego zameldowania
. .......................
...................................................................................................
Adres e-mail

.......................................................................................................................................
Adres do korespondencji

Prosz o przyznanie mi miejsca w domu studenckim:

Miejsce w Domu Studenckim:

Dom Studencki Jelonek
Dom Studencki Roga
Dom Studencki Sarna
Dom Studencki Stara Zabudowa
Rodzina moja skada si z niej wymienionych osb, pozostajcych we wsplnym gospodarstwie

domowym:
Lp
Imi i nazwisko
.

Rok urodzenia

Stopie pokrewiestwa

Miejsce pracy lub

nauki

Dochd mies.

1
WNIOSKODAWCA
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
M i e s i c z n y d o c h d n e t t o p r z y p a d a j c y n a j e d n e g o c z o n k a m o j ej r o d z i n y , w e d u g
zaczonych
zawiadcze wynosi (w zaokrgleniu do penych zotych):

Sownie:

wiadomy odpowiedzialnoci za podanie nieprawdziwych danych a do wydalenia mnie z Uczelni owiadczam, e wszystkie zaczone dokumenty oraz
dane w nich zawarte dotyczce rodzajw i wysokoci dochodw mojej rodziny, yjcej we wsplnym gospodarstwie domowym s kompletne i zgodne ze
stanem faktycznym. Owiadczam, i zapoznaem/am si z regulaminem Pomocy Materialnej dla Studentw UKSW. Zgodnie z ustaw o ochronie danych
osobowych z 29.08.1997 r (Dz. U. 133 poz.883) wyraam zgod na przetwarzanie przez Uniwersytet Kardynaa Stefana Wyszyskiego danych
osobowych.

..........................................................................

/podpis wnioskodawcy/

Wypenia pracownik Dziau Pomocy Materialnej dla Studentw UKSW

Adnotacje urzdowe: ....................................................................................

.......................................................................................................................
z

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Data zoenia podania:

..........................................................................

/podpis pracownika/

Miejsce zamieszkania.....................................................Wojewdztwo.........................................
Odlego od miejsca zamieszkania do Uczelni: ............kilometrw
Dodatkowe uzasadnienie wniosku:
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
........................................................................

Do wniosku zaczam:
1) Zacznik nr 1 DPS
5)..............................................................................
2)...................................................................................
6).............................................................................. 3)...................................................................................
7)..............................................................................
4)...................................................................................
8)..............................................................................

Owiadczam, e przyznane z Uczelni miejsce w akademiku Osiedla Przyja nie odstpi innej
osobie. W przypadku rezygnacji z akademika zobowizuj si do niezwocznego powiadomienia
na pimie Dzia Pomocy Materialnej o zaistniaym fakcie.

............................................................................
..

/Podpis wnioskodawcy/

DECYZJE wypenia komisja

Miejsce na adnotacje Komisji ds. Przyznawania Miejsc w Domach Studenckich:

Piecz lub podpis

Komisji

Piecz lub podpis

Komisji

Piecz lub podpis

Komisji

Piecz lub podpis

Komisji

Dom
Studencki
Jelonek

Dom Studencki
Roga

Dom Studencki
Sarna

Dom Studencki
Stara
Zabudowa

Miejsce w Domu Studenckim przyznane od dnia .......................................do..................................

Data: ........................
Przewodniczcy Komisji
Podpisy czonkw Komisji:

..................................
...................................

........................................

....................................