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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico ante el ndulo tiroideo aislado

L.F. Pallardo Sncheza y B. Pallardo Rodilb
a b

Servicio Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario La Paz. Universdad Autnoma de Madrid. Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El estudio del ndulo tiroideo aislado (NTA) constituye uno de los tpicos clsicos de la patologa y clnica tiroidea. La utilizacin cada vez ms frecuente de la ultrasonografa tiroidea, con el correspondiente hallazgo de este tipo de lesin, ha hecho que cada vez ms a menudo haya que enfrentarse a este problema, cuya trascendencia no es desdeable al ser asiento posible de una neoplasia tiroidea.

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Caractersticas del ndulo tiroideo aislado

Bajo el concepto de ndulo tiroideo aislado (NTA) agrupamos obviamente a todas aquellas situaciones en las que se detecta la presencia de una formacin nodular tiroidea nica1-3, si bien el mtodo empleado para tal cometido puede variar en clnica desde nicamente la simple palpacin tiroidea, al estudio gammagrfico o a la ultrasonografa. Por todo ello es comprensible que el diagnstico por palpacin de un NTA, pueda corresponder estrictamente tras estudio ultrasonogrfico a un bocio multinodular. El trmino incidentaloma tiroideo4 se refiere a aquella formacin nodular no manifestable clnicamente y detectable de manera ocasional con motivo de la realizacin de una resonancia magntica (RM), tomografa axial computarizada (TAC) o lo que es ms frecuente sin duda, de una ultrasonografa (US). La prevalencia del NTA va a variar, en relacin con lo antes comentado, segn la fuente que nosotros consideremos. As, por palpacin suelen encontrarse una tasa de un 4%7%, incrementndose sta cuando se emplea la US (19%46%) o bien cuando se analizan series necrpsicas (50%)1,5. El NTA es de dos a tres veces ms frecuente en mujeres y su incidencia aumenta con la edad. La etiologa de estos NTA puede ser mltiple, obedeciendo a las siguientes causas: hiperplasia nodular coloide, adenomas foliculares, quistes tiroideos, carcinomas tiroideos primarios o metastticos, tiroiditis, patologa infiltrativa tiroidea, alteraciones del desarrollo del tiroides (quiste del conducto tirogloso, teratoma)6,7.
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TABLA 1

Datos sospechosos de malignidad del ndulo tiroideo

Sexo masculino Edad menor de 20 aos o mayor de 60 aos Ndulo no doloroso de crecimiento rpido Consistencia dura y/o adherencia a planos profundos Signos compresivos: ronquera, disfona Adenopatas cervicales Historia familiar de carcinoma tiroideo Radioterapia cervical previa Rasgos fenotpicos de MEN-2

El inters del estudio del ndulo tiroideo nico o NTA radica fundamentalmente en su potencial malignidad que en diferentes series puede oscilar de entre un 9% y un 25%, frente a un 5%-13% cuando se trata de bocios multinodulares1. En la actualidad, no obstante, se piensa que el riesgo de malignidad en el NTA palpable es tal vez menor (5%-10%), no existiendo tanta diferencia entre presencia de uninodularidad o multinodularidad5. En relacin con los antecedentes familiares, historia clnica y exploracin fsica se han descrito determinadas circunstancias sospechosas de malignidad (tabla 1).

Valoracin de parmetros bioqumicos

La mayor parte de NTA se acompaan de normofuncin tiroidea, segn se puede deducir de las determinaciones plas84

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Palpacin de ndulo tiroideo aislado

TSH

TSH alta

TSH normal

TSH baja

Hipotiroidismo primario (Hashimoto)

Ndulo nico Ndulo predominante (bocio mutinodular)

Hipertiroidismo primario

Gammagrafa tiroidea Tiroxina

Tamao (PAAF/ciruga)

Ndulo fro PAAF

&

Ndulo caliente

Observacin (6-9 meses) Benigno Quiste (vaciamiento) Tiroxina (6 meses)

T4 libre y T3 (N) Maligno Sospechoso Folicular Hurthle

T4 libre o T3

Observacin

Tamao (ciruga) Igual tamao (PAAF / retirar T4?) Tamao (seguir T4)

Ciruga y/o 131I

Recurrencia Tamao > 4 cm

Ciruga

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Estrategia diagnstica y teraputica ante un ndulo tiroideo aislado detectado por palpa-

cin.
&: alternativas teraputicas; TSH: hormona estimulante del tiroides; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina.
mticas de tiroxina libre (T4 L), T3 y hormona estimuladora del tiroides (TSH). En situaciones de ndulo autnomo tiroideo podemos comprobar datos de hipertitroidismo clnico (T4L y/o T3 y TSH ) o subclnico (T4 L y T3 normal y TSH ); al tiempo que la presencia de una formacin nodular en el contexto de una tiroiditis de Hashimoto se acompaar de un aumento de TSH y niveles de T4 L descendidos (hipotiroidismo clnico) o normales (hipotiroidismo subclnico)7. La valoracin de tiroglobulina no tiene poder discriminativo para diferenciar entre un ndulo benigno o maligno. La determinacin rutinaria de calcitonina, marcador del carcinoma medular tiroideo no parece ser rentable dada la baja
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frecuencia del citado tumor (5%-7% de neoplasias malignas tiroideas) y del coste econmico que conlleva.

Gammagrafa tiroidea
Tras la administracin de yodo radiactivo (123 I o 131I) o 99mTc aproximadamente el 85% de los ndulos suelen ser hipocaptantes o fros, el 10% normocaptantes o templados y el 5% hipercaptantes o calientes. Es de resear cmo algn ndulo que no capta con 123I s lo hace con 99m Tc. En un 5%16% de los ndulos fros suele asentar malignidad, mucho ms raramente ocurre en ndulos templados y los calientes
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Ultrasonografa (incidentaloma tiriodeo)

Bajo riesgo

Alto riesgo

Rasgos ecogrficos benignos Tamao < 1,5 cm

Rasgos ecogrficos sospechosos Tamao > 1,5 cm

PAAF (control ultrasonografa)

Observacin

Benigno

Maligno

Observacin

Ciruga

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Estrategia diagnstica y teraputica ante un incidentaloma tiroideo.

Alto riesgo: antecedentes de radiacin, historia familiar de carcinoma; Rasgos ecogrficos sospechosos: ndulos slidos hipoecognicos sin anillo perifrico, mrgenes irregulares, microcalcificaciones... PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina.

son siempre prcticamente benignos. La gammagrafa tiroidea presenta especial inters en pacientes con enfermedad de Graves y ndulo tiroideo palpable o para establecer el grado de funcionalidad tiroidea tras puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) y resultado histolgico de proliferacin folicular.

Puncin-aspiracin con aguja fina

Se trata de la tcnica ms fiable a la hora de precisar la malignidad de un NTA y de dictar la actitud teraputica a tomar. Su especificidad alcanza cifras de un 92% y la sensibilidad de un 83%2, con falsos positivos de 2,9% y falsos negativos de 0,5%-2%5. Tras la prctica de PAAF podemos encontrarnos con los siguientes resultados citolgicos: ndulo benigno (hiperplasia nodular, adenoma..) (70%), maligno (carcinomas papilar, medular o indiferenciado y linfoma o metstasis) (4%), sospechoso (proliferacin folicular o de clulas de Hurthle) (10%) o indeterminado (muestra insuficiente) (17%)5. Cuando se trata de quistes, la PAAF puede servir para vaciarlos. La recidiva ulterior del mismo, junto con un tamao superior de 4 cm deben inducir la prctica de ciruga.

Ultrasonografa tiroidea
La ultrasonografa (US) tiroidea o ecografa tiroidea puede mostrar datos complementarios que contribuyen al diagnstico de benignidad o malignidad del NTA. Es el mtodo ms discriminativo a la hora de establecer si nos encontramos ante un tiroides uninodular (mayor riesgo de malignidad) o multinodular, y si dentro de ste existe algn ndulo prominente. Nos proporciona la medida de los ndulos y su caracterstica estructural (slidos, qusticos o mixtos). Son ms proclives a asociarse con malignidad los ndulos slidos hipoecoicos sin anillo perifrico, con mrgenes irregulares y asociacin ocasional de microcalcificaciones1,5. No obstante los ndulos qusticos o mixtos pueden tambin circunstancialmente ser asiento de malignidad. El estudio de la vascularizacin de un NTA con eco-doppler no aporta datos concluyentes sobre su posible carcter maligno. Otras tcnicas de imagen, como radiografa de trax, TAC o RM, carecen de inters como mtodos de diagnstico cualitativo del NTA, no as para determinar su posible extensin y descartar fenmenos compresivos.
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Estrategia diagnstica y terapetica ante un ndulo tiroideo aislado

Son mltiples las estrategias empleadas1-3,5-7. En la figura 1 expresamos nuestra actitud ante el descubrimiento por palpacin de un ndulo tiroideo aparentemente nico. En el algoritmo presentado las determinaciones centrales son la valoracin plasmtica de TSH y la realizacin de
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PAAF, si bien en ocasiones habr que acudir complementariamente a la prctica de gammagrafa o US. Tras la prctica de la PAAF, los pacientes con citologa maligna o sospechosa deben de someterse a ciruga. En fase de ensayo, con resultados diversos, se estn empleando en citologas sospechosas, tcnicas inmunohistoqumicas con administracin de anticuerpos antiperoxidasas tiroideas o anti- galectina 3. Cuando el resultado es benigno est en discusin la alternativa a seguir, pudiendo plantearse una actitud expectante o administrarse tiroxina a dosis supresoras hasta conseguirse niveles de TSH entre 0,1-0,5 mU/l. Ante muestras de citologa indeterminada se recomienda reiteracin de la PAAF. Cuando se trate de ndulos inferiores a 1,5 cm de dimetro debe tomarse una actitud meramente expectante, vigilando el posible crecimiento cada 6-9 meses con US. En la figura 2 se presenta el algoritmo correspondiente a la actitud a observar ante un incidentaloma tiroideo4 (diagnstico ocasional de NTA mediante RM, TAC y la mayor parte de las veces por US). Segn la estrategia reseada se recomendara la PAAF con control ecogrfico en pacientes con NTA mayor de 1,5 cm o con historia de alto riesgo (radiacin tiroidea, historia familiar de carcinoma).

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
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