LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG WANITA 39 TAHUN DENGAN HEPATOMEGALI, HEPATITIS B KRONIS, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK, PROTEINURIA DAN HIPOALBUMIN,

Oleh : An Aldia Asrial G0005049

Pembimbing :

dr. Yuli

dr. Arifin, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2008

DAFTAR MASALAH

No 1

Masalah aktif Hepatomegali e/c Hepatoma

Tanggal 7 Oktober 2009 7 Oktober 2009 9 Oktober 2009 9 Oktober 2009

Masalah inaktif

Tanggal

2 3 4

HT Stage I Hiperkolesterolemia Hiperurisemia

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : : : : : : : : : : Ny. S 39 tahun Perempuan Bringin, Sragen Jawa Islam Pedagang sawit 976279 12 Oktober 2009 14 Oktober 2009

B. Keluhan Utama

: Perut Merongkol

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan perut merongkol di bagian kanan atas perut didekat ulu hati sejak 2 bulan SMRS. Lama kelamaan dirasakan merongkol makin membesar. Keluhan disertai perut terasa sebah, mudah kenyang bila diisi makanan, mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluh berat badan turun dalam 2 bulan belakangan ini 5 kg, terasa sumer-sumer dan semakin lama kulit terlihat semakin kuning. Pasien pernah dirawat oleh bidan, diberi obat dan disuntik (tidak diketahui jenis obatnya), karena tidak ada perbaikan maka dibawa ke RSDM. 10 hari SMRS pasien mengeluh badannya terasa panas, awalnya badan terasa sumer-sumer. Kemudian panas-dingin.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat menderita penyakit serupa 2. Riwayat hipertensi 3. Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal

4. Riwayat jantung 5. Riwayat asma 6. Riwayat sakit kuning

: disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat hipertensi 2. Riwayat sakit jantung 3. Riwayat DM 4. Riwayat penyakit tumor 5. Riwayat sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) ; kakak penderita

F. Riwayat Kebiasaan 1. 2. 3. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal. Riwayat minum jamu Riwayat minum-minuman keras : disangkal : disangkal

G. Riwayat Lingkungan ? 1. Riwayat kontak dengan unggas mati : disangkal 2. Riwayat tetangga sakit DHF : disangkal

H. Riwayat Gizi ? Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe, tahu, sayur kadang-kadang daging atau ikan. Penderita jarang makan buah-buahan dan minum susu, kebiasaan mengkonsumsi makanan yang diasinkan (-) makanan instan (-). I. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang perempuan umur 39 tahun dengan pekerjaan pedagang sawit. J. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kulit : Perut Merongkol

: ikterus (+), luka (-), pucat (-),kering (-), bintik-bintik perdarahan (-)

Kepala

: sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), rambut mudah rontok (-)

Mata

: pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang - kunang (-).

Hidung Telinga

: pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

: gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-).

Tenggorokan Sistem Respirasi

: sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-). : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler

: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mudah haus (-), mudah lapar (-), mual (+), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (+), perut sebah (+), Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (-), kejang (-) Sistem Genitourinaria : BAK 6-7x/hari, @1/2 gelas belimbing, warna kuning, BAK berpasir (-), batu (-), BAK nyeri (-) Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/). Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/).

Sistem Neuropsikiatri

: kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (), gelisah (-), mengigau.

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2009 : A. Keadaan Umum : Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup. B. Tanda Vital : Tensi Respirasi Nadi Suhu Status Gizi Berat Badan : 100/60 mmHg : 18 x / menit : 84 x / menit, isi cukup, reguler : 24,5 C (axiller) : 40 kg

Tinggi Badan : 150 cm BBI BMI Kesan C. Kulit : 88,9 % : 17,8 kg/m2 : underweight

: warna sawo matang, ikterik (+), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-).

D. Kepala

: bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-).

E. Mata

: conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

F. Telinga G. Hidung

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-). : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-), mukosa mulut ikterik (+)

I. Leher

: JVP tidak meningkat (R+2), trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi

: kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax

: bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-),

pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostale V, 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra, tidak kuat angkat. Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra batas jantung kiri bawah spatium intercostale V, 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra. batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea parasternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V, linea parasternalis dextra Kesan : konfigurasi jantung kesan melebar caudolateral Auskultasi : Heart Rate 76 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas tidak meningkat, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Depan Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-). Palpasi

Statis

: simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri : sonor : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea medioclavicularis sinistra. Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, eksperium diperpanjang (-), wheezing (-). Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, wheezing (-). L. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, ikterik (+), venectasi (-), cicatrix (-), striae (-), edema (-) bekas luka biopsi (-). Auskultasi : peristaltik (+), nyeri ketok costovertebral kiri dan kanan (+), Bruit (-) di hepar Perkusi Palpasi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-). : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) N. Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Sinistra Extremitas inferior Dextra Sinistra -

Deformitas Ikterik Petekie Sponn nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis

5 Normal +2 -

5 Normal +2 -

5 Normal +2 -

5 Normal +2 -

Status Lokalis: R. Pedis (L) L : terdapat luka ukuran 3x1x4cm, hiperemis (+), pus (+), boneexposed (-), tendon expose (-). F : nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis sinistra (+) menurun, krepitasi (-) M : ROM terbatas karena nyeri. III. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium
Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT CT BT MCV MCH MCHC Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Gol Darah GDS GDP GD2PP Tot Protein 9/10/09 13,1 38,9 4,54 18,6 535 10/10/09 12 34,1 4,16 18,23 516 Satuan g/dl % 106 / L 103 / L 103/ L Menit Menit fl pg g/dl % % % % % mg/dl mg/dl mg/dl g/dl Rujukan 12-16 38-47 4,2-5,4 4,5-11 150-440 9-15 1-3 80-95 27-32 30-32 40-74 19-48 3,4-9 0-7 0-1,5 <110 76-110 6,6-8,7

84 28,3 33,7 87,7 8,2 2,7 0,1 0,1 B 371 197 301 6,6

AFP HbSAg Anti HCV Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid Alkali Phost Gamma GT Bil. Total Bil.Direk Bil.Indirek SGOT SGPT HDL LDL Ureum Creatinin LED 1 LED 2 As urat Na K Cl

2,4 4,2 101 59 144 38 0.72 0,32 0,40 11 13 21 68 34 0,9

g/dl g/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mm/jam mm/jam mmol/L mmol/L mmol/L

3,8 135 6,4 99

15 Negatif Negatif 3,5-5 0,6-5,2 50-200 50-150 0-270 5-39 0-1,1 0-0,25 0-0,75 0,0-38 0,0-41 49-74 0-130 10-50 0,6-1,1 0 15 0 20 3,4-7 136-146 3,5-5,1 98-106

Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT CT BT MCV MCH MCHC Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Gol Darah GDS GDP GD2PP Tot Protein AFP HbSAg Anti HCV Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid Alkali Phost Gamma GT Bil. Total Bil.Direk Bil.Indirek SGOT SGPT HDL LDL Ureum Creatinin LED 1 LED 2 As urat Na K Cl

13/05/08

14/05/08

15/05/08

10/05/08

12/05/08

Satuan g/dl % 106 / L 103 / L 103/ L Menit Menit fl pg g/dl % % % % % mg/dl mg/dl mg/dl g/dl

Rujukan 12-16 38-47 4,2-5,4 4,5-11 150-440 9-15 1-3 80-95 27-32 30-32 40-74 19-48 3,4-9 0-7 0-1,5 <110 76-110 6,6-8,7 15 Negatif Negatif 3,5-5 0,6-5,2 50-200 50-150 0-270 5-39 0-1,1 0-0,25 0-0,75 0,0-38 0,0-41 49-74 0-130 10-50 0,6-1,1 0 15 0 20 3,4-7 136-146 3,5-5,1 98-106

5,6

171 131 5,3

2,1 3,5

2,1 3,2

34 0,9

g/dl g/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mm/jam mm/jam mmol/L mmol/L mmol/L

136 4,4 1,2

10

2. Urinalisa
Urinalisa warna kekeruhan SG pH lekosit Nitrit protein glukosa Ket UBG Bilirubin Eritrosit Silinder Kristal Eritrosit Leukosit Epitel bakteri Jamur 7/5/08 Kuning Jernih 1.010 6,5 100/L (++) (+) 25 mg/dL (+) 1000 mg/dl (++++) 150 mg/dl (++++) norm 1 mg/dl (+) norm Hyaline 0-1/LPK (-) 0-1/LPB 15-20/LPB >100/LPK (+) (+)

3. Pemeriksaan feces rutin (8 Mei 2008) Kesan : tinja tidak ditemukan kelainan.

4. EKG tanggal 4 dan 9 Mei 2008. Kesan : sinus rythm, HR : 84x/menit, reguler

5. Jawaban konsultasi mata (7 Mei 2008) Dx: ODS NPDR (Nonproliverative Diabetic Retinopathy)

IV. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Luka pada kaki 2. hiperemis 3. bernanah

11

4. Berbau 5. luka tidak sembuh-sembuh 6. mudah haus 7. mudah laper 8. kaki kesemutan, jimpe-jimpe 9. Berat badan turun (+) 10. BAK 7-10x/hari @ gelas blimbing. 11. Riwayat sakit gula (+) 12. Riwayat keluarga sakit gula (+) 13. underweight
14. luka di regio pedis (S) ukuran 3x1x4cm, hiperemis (+), pus (+), nyeri tekan

(+), pulsasi arteri dorsalis pedis sinistra (+) menurun, ROM terbatas karena
nyeri.

15. AL = 18,6 18,23 16. AT = 535 516 17. GDS = 371 mg/dl 18. GDP = 197 153 mg/dl 19. GD2PP = 301 mg/dl 20. HDL = 21 mg/dl 21. Kalium = 6,4 3,7 mmol/L 22. Albumin = 2,4 2,1 2,0 g/dl 23. Urinalisa : Leukosituria, Nitrit (+), bakteri (+) 24. Proteinuria 25. Glukosa urin = 1000 mg/dl (+4) 26. Ketonuria (+4) 27. ODS nonproliverative diabetic retinopathy.

V. ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 5,6,7,8,9,10,11,12,13,17,18,19,20,25,26 DM tipe 2 underweight 2. Abnormalitas 1,2,3,4,5,14 Ulkus pedis sinistra 3. Abnormalitas 16 trombositosis 4. Abnormalitas 21 Hiperkalemia

12

5. Abnormalitas 22,24 Hipoalbuminemia 6. Abnormalitas 15,23,24 Infeksi saluran kemih 7. Abnormalitas 27 retinopati DM

VI. PROBLEM 1. DM tipe 2 underweight 2. Ulkus Pedis sinistra 3. Trombositosis 4. Hiperkalemia 5. Hipoalbuminemia 6. Infeksi saluran kemih 7. Retinopati DM

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Febris 10 hari Ass : menegakkan diagnosa DD : Typhoid fever, ISK Ip Dx : - widal test, DR2, SGOT, SGPT - Urin dan feces rutin Terapi : - Bed rest tidak total - Diet lunak rendah serat 1700 kkal - Infus RL 20 tpm Mx Ex Px : Vital sign : Penyakit : dubia ad bonam

Problem 2. Ulkus pedis sinistra Assesment : DD etiologi Angiopati DM Neuropati DM Ip Dx Mx Terapi Ex : Angiografi : Observasi krepitasi : Medikasi ulkus, antibiotik sesuai kultur : jaga kebersihan kaki

13

Problem 3. Trombositosis Ass : DD reaktif esensial Ip Dx Terapi Mx Ex : Fungsi trombosit : Aspilet 1 x 80 mg : tanda tanda trombosis : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Problem 4. Hiperkalemia Ass Ip Dx Terapi Mx Ex :::: cek ulang elektrolit : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Problem 5. Hipoalbuminemia Ass : etiologi : DD : - Protein loss yang meningkat - proteinuria e.c. nefropati DM - Intake kurang (malnutrisi) Ip Dx Terapi : SPE, protein Esbach : - Diet Tinggi Protein - Infus albumin 20 % 100 cc (s.d. albumin > 3,5 mg/dl). Mx Ex : cek albumin : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya (diet tinggi kalori tinggi protein)

Problem 6. Infeksi saluran kemih Ass Ip Dx Terapi Mx :: kultur urin , hitung kuman, dan sensitivitas : antibiotik yang sensitif berdasarkan uji resistensi : urin rutin

14

Ex

: Penjelasan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakitnya

Problem 7. retinopati DM Ass : IpDx Tx Mx Ex : rawat bersama dengan bagian Mata : kontrol gula darah : funduskopi : menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya

15