Politica de Prevencion, Control y Vigilancia Epidemiologica de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) para Bogota D.C.

POLTICA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.
Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Direccin de Salud Pblica
Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias (IIH) para Bogot, D. C.
Luis Eduardo Garzn Alcalde Mayor de Bogot, D. C. Hctor Zambrano Rodrguez Secretario Distrital de Salud de Bogot, D. C. Jos Fernando Martnez Lopera Director de Salud Pblica Mara Patricia Gonzlez Cullar Jefe del rea de vigilancia en salud pblica Ana Sofa Alonso Romero Coordinadora de la elaboracin de la Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias (IIH) para Bogot, D. C.
Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Direccin de Salud Pblica Calle 13 No. 32-69, cuarto piso Bogot, D. C. www.saludcapital.gov.co Coordinacin editorial Ocina Asesora de Comunicaciones ISBN 978-958-8313-08-5 Primera edicin Bogot, abril de 2007 Diseo, diagramacin e impresin Editorial Linotipia Bolvar y Ca. S. en C.
CONTENIDO
Introduccin ............................................................................... 9 Justicacin de la poltica ......................................................... 11 Situacin deseada ...................................................................... 15 CAPTULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTOS 1. Marco legal en Colombia ..................................................... 2. Marco situacional ................................................................. 2.1 Antecedentes del sistema de vigilancia epidemiolgica ......................................... 2.2 Situacin actual de las infecciones intrahospitalarias en el mundo ...................................... 2.3 Situacin de las infecciones intrahospitalarias en Bogot ...................................................................... 2.4 Situacin de la resistencia a los antibiticos en el mundo ................................................................... 2.5 Situacin de la resistencia antimicrobiana intrahospitalaria en Bogot ........................................... 2.6 El Laboratorio de Salud Pblica en el contexto de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana ......... 2.7 Acciones realizadas por el Laboratorio de Salud Pblica en Bogot desde 2004 ...................................... 2.8 Situacin del proceso de gestin de calidad en Bogot ...................................................................... 3. Marco conceptual ................................................................. 3.1 Infeccin intrahospitalaria ............................................ 3.2 Calidad .......................................................................... 3.3 Garanta de la calidad ................................................... 3.4 Garanta y mejoramiento continuo de la calidad ........... 3.5 Garanta de la calidad y control de infecciones intrahospitalarias ................................... 17 20 20 23 24 30 34 35 37 38 39 39 40 41 46 49
CAPTULO 2. POLTICA DE PREVENCIN, CONTROL Y VIGILANCIA

EPIDEMIOLGICA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS PARA
BOGOT, D. C
1. Marco general de la poltica ................................................ 1.1 Propsito ................................................................... 1.2 Principios ................................................................... 1.3 Lneas de intervencin ............................................. 1.4 Objetivo general ....................................................... 2. Estrategias ........................................................................... 2.1 Educacin.................................................................... 2.2 Participacin social ................................................... 2.3 Comunicacin ........................................................... 2.4 Gestin de la informacin ......................................... 2.5 Coordinacin intra e interinstitucional e intersectorial .......................................................... 2.6 Conformacin del comit de infecciones intrahospitalarias ....................................................... 2.7 Conformacin del comit de infecciones intrahospitalarias en las instituciones prestadoras de servicios de salud .............................. 2.8 comit tcnico distrital de infecciones intrahospitalarias ...................................................... 2.9 Seguimientoy generacin del plan de mejoramiento en los procesos de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las IIH ........... 2.10 Mecanismo de seguimiento y evaluacin .................. 3. Indicadores de seguimiento a los objetivos establecidos en la poltica ....................................................................... 3.1 Primer objetivo .......................................................... 3.2 Segundo objetivo ....................................................... 3.3 Tercer objetivo ..........................................................
55 55 55 56 56 67 68 71 72 73 76 78 82 88 90 94 96 96 97 99
Denicin de trminos .............................................................. 101 Referencias bibliogrcas ......................................................... 109 Anexos .................................................................................... 115
AGRADECIMIENTOS
A los prestadores de servicios de salud, a las aseguradoras y a la ocina de calidad del Ministerio de la Proteccin Social, que formularon sus observaciones y aportes a la propuesta de la Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias (IIH) para Bogot, D. C. durante el periodo de consulta pblica, entre junio y agosto de 2004. Reconocimiento a todas las instituciones que la han implementado y desarrollado, en benecio de la comunidad en general.
INTRODUCCIN
La Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C., con el propsito de liderar la elaboracin de polticas pblicas en aspectos de salud prioritarios para la ciudad, toma los principales elementos conceptuales, normativos, contextuales y de lineamientos en la elaboracin de la presente Poltica para la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en Bogot, D. C. Los lineamientos de la poltica se orientan a intervenir los factores de riesgo exgenos implicados en el comportamiento de las infecciones intrahospitalarias, de forma tal que se prevengan, controlen y superen los problemas ocasionados por las mismas. Esta declaracin de intencin es un llamado a la accin mediante el compromiso de los diferentes actores del sistema, para que en conjunto se mejoren las condiciones de atencin en salud, propiciando escenarios que repercutan en la satisfaccin y el bienestar de la comunidad. La poltica se sustenta en la normativa vigente, en los resultados de la vigilancia epidemiolgica de las IIH efectuada por los prestado-res de servicios de salud, pblicos y privados, que notican al sistema de vigilancia epidemiolgica de IIH de la Secretara Distrital de Salud de Bogot, y en la necesidad de favorecer la calidad de la prestacin de los servicios.
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Esta poltica fue dada a conocer, como propuesta, el 13 de mayo de 2004; desde entonces se ha venido implementando y desarrollando en sus tres lneas de accin: 1) gestin de la calidad de los servicios de salud; 2) vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias; y 3) uso prudente de antibiticos por medio de la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de la resistencia antimicrobiana. A la fecha de esta publicacin se ha avanzado en:
La ampliacin de la cobertura de unidades noticadoras al sistema de vigilancia de IIH. El mejoramiento del proceso de noticacin obligatoria. La publicacin de ocho guas de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de IIH. El fortalecimiento de los comits de infecciones intrahospitalarias. La implementacin de la vigilancia epidemiolgica de resistencia microbiana. La publicacin de boletines epidemiolgicos de resistencia antimicrobiana, la elaboracin del protocolo de vigilancia de resistencia microbiana y la propuesta de poltica de uso prudente de antibiticos en el mbito hospitalario. El trabajo coordinado por la Secretara Distrital de Salud con los prestadores, los aseguradores, la academia, las asociaciones, los proveedores y la comunidad en general, con la conviccin de su utilidad, as como el compromiso y la responsabilidad por favorecer la calidad de la prestacin de los servicios de salud. Los avances en actualizacin y capacitacin.
Se espera continuar aanzando los esfuerzos conjuntos en el desarrollo de esta poltica a n de prevenir, controlar y vigilar las infecciones intrahospitalarias, en benecio de la poblacin bogotana.
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JUSTIFICACIN DE LA POLTICA
Las infecciones intrahospitalarias constituyen un problema de salud pblica de gran impacto y trascendencia desde el punto de vista de la evolucin del paciente, y social y econmico. Su control y manejo son un desafo para las instituciones de salud, el personal responsable de la atencin1 y los usuarios. Las IIH representan complicaciones en las que se conjugan diversos factores de riesgo, susceptibles de prevenir y controlar en su mayora. Es necesario tener presente que el riesgo de enfermar e, incluso, de morir, por una infeccin que no era el motivo de ingreso al prestador de servicios de salud est estrechamente vinculado a la calidad de la atencin en la institucin2, comprometiendo la calidad de vida de los pacientes, los trabajadores y la comunidad. En relacin con esta problemtica, es importante anotar que con la puesta en prctica de programas de control de infecciones intrahospitalarias se ha observado un efecto positivo en la salud y gestin hospitalaria, como lo muestran estudios publicados por el Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC, por su sigla en ingls) de los Estados Unidos sobre la ecacia del control de las infecciones (Senic), que revelaron una reduccin de 32% de los casos de infeccin hospitalaria gracias a un control ecaz3. La problemtica epidemiolgica de las IIH en Bogot se ampla en el Marco situacional de este documento.
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Algunos de los factores que pueden afectar los procesos de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las IIH son: 1. Falta de un programa continuo de prevencin, control, manejo y vigilancia epidemiolgica. 2. Dicultades del Comit de infecciones intrahospitalarias, como: Algunos prestadores no cuentan con comits funcionando correctamente. Falta de apoyo de las directivas de algunos prestadores de servicios de salud y de algunos integrantes de los comits, lo que puede afectar la toma de decisiones para la prevencin, el control y la vigilancia de estos eventos. Insuciente personal entrenado en la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias involucrado en la gestin operativa de los comits de infecciones. Debilidad en la coordinacin de funciones y obligaciones de algunos laboratorios clnicos, departamentos de farmacia, salud ocupacional y servicios generales en relacin con los comits de infecciones institucionales. 3. Debilidades en la vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias: Falta de conocimiento del proceso por parte de toda la institucin. Debilidades en el proceso de la vigilancia epidemiolgica, el conocimiento de los puntos crticos y la forma de intervencin. Debilidad en la implementacin del sistema de informacin unicado para la captura de los datos inherentes a la vigilancia de las IIH. Falta de investigacin sobre las IIH en los prestadores de servicios de salud, que permita orientar las estrategias de intervencin al respecto.
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Falta de incorporacin operativa de la vigilancia epidemiolgica al sistema de garanta de la calidad. Incipiente seguimiento al perl de resistencia microbiana y dbil implementacin de polticas en el manejo de antimicrobianos. Escasa incorporacin de la vigilancia epidemiolgica de las IIH en los contenidos de formacin del personal de la salud. Dicultades en la articulacin de acciones de seguimiento y control por parte de la autoridad sanitaria. Ocurrencia de accidentes de tipo biolgico en los trabajadores de la salud y el personal en formacin, lo que aumenta el riesgo de convertirse en posibles portadores de grmenes intrahospitalarios. Falta de medicin de los costos asociados a las IIH, sin una dimensin del problema por parte de los actores del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). Debilidades en la coordinacin con los comits de IIH, de frmaco vigilancia, garanta de la calidad y salud ocupacional.
4. Debilidades en procesos administrativos En la socializacin y seguimiento de los procesos de lavado de manos, asepsia y antisepsia, limpieza, desinfeccin, esterilizacin, manejo de residuos hospitalarios y medidas de bioseguridad en los respectivos servicios. Falta de planeacin en la compra de los insumos necesarios para la prevencin y el control de las IIH, as como debilidades en la dotacin e infraestructura fsica de los prestadores. Debilidad en procesos de comunicacin relacionados con la prevencin de las IIH, en los que se involucre a los usuarios, l a participacin comunitaria, los medios de comunicacin y los proveedores. Debilidades operativas en la reubicacin del personal que cursa o que presenta procesos infecciosos contagiosos.
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Debilidad en el cumplimiento y seguimiento de los protocolos y guas relacionados con la prevencin, el control y la vigilancia de las IIH. Falta de continuidad en el seguimiento a los convenios docentes asistenciales.
5. Debilidades en la contencin de la resistencia microbiana a partir del uso indiscriminado de los antimicrobianos en el mbito hospitalario. Ahora bien, esta poltica permitir favorecer los procesos de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias, la mitigacin y el control de la morbilidad y la mortalidad asociada, la satisfaccin de los oferentes y los usuarios, y la disminucin de los costos de la falta de calidad. En consecuencia, el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud de la ciudad. Para la implementacin y el desarrollo exitosos de esta poltica es necesario el compromiso de los trabajadores de la salud, de las directivas de cada prestador de servicios de salud, los aseguradores, la comunidad, las asociaciones cientcas y tcnicas, las empresas privadas, los establecimientos educativos de programas de salud y la Secretara Distrital de Salud de Bogot, dentro del marco normativo emitido por el Ministerio de la Proteccin Social.
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SITUACIN DESEADA
Una vez identicada la problemtica actual, se plantea la formulacin de esta poltica orientada hacia el compromiso y la accin frente a las prioridades de mitigacin y control, a partir de la integracin de todos los estamentos y actores involucrados, directa o indirectamente, en la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias, mediante tres lneas de intervencin: 1. Gestin de calidad de los servicios de salud. 2. Vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias. 3. Uso prudente de antibiticos a partir de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana hospitalaria. Para el logro de este propsito se requiere: Garantizar la prevencin, el control y el manejo de las infecciones intrahospitalarias mediante el desarrollo de planes, programas y proyectos con los recursos necesarios para la implementacin y funcionamiento de la poltica. Garantizar la participacin de los representantes de las reas administrativas y operativas en todas las instituciones, favoreciendo la importancia de los comits de IIH. Integrar a todos los entes involucrados en el desarrollo de la poltica: las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), el
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gobierno, las aseguradoras, la empresa privada, la comunidad y los medios de comunicacin. Minimizar los factores de riesgo exgenos en la prestacin de los servicios de salud. Controlar y seguir efectiva y continuamente el cumplimiento de la poltica por parte de los entes reguladores. Garantizar el cumplimiento de los estndares mnimos de habilitacin, establecidos en la resolucin 1043 del 3 de abril de 2006, incluyendo la obligatoriedad en el establecimiento y medicin peridica de indicadores de seguimiento a riesgos en la prestacin de servicios. Generar procesos de investigacin por medio de la participacin de diferentes actores: la academia, la industria, los entes gubernamentales, los aseguradores, los prestadores y la comunidad. Hacer el seguimiento, el control, la evaluacin y la intervencin y ajuste al programa de IIH de todos los prestadores de servicios de salud. Implementar un proceso de comunicacin con los usuarios y todos los actores del sistema general de seguridad social en salud referente a la informacin sobre el programa. Fortalecer los laboratorios de microbiologa y bioqumicos. Favorecer procesos de capacitacin y actualizacin en la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de IIH. Fortalecer las estrategias de educacin, participacin social, comunicacin y gestin de la informacin, coordinacin (intra e interinstitucional e intersectorial), seguimiento, monitoreo, evaluacin y ajustes.
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Antecedentes y contexto
CAPTULO 1
1. MARCO LEGAL EN COLOMBIA

De acuerdo con la Constitucin poltica (artculos 48 a 50), la salud es un derecho fundamental del ser humano y como tal debe ser protegido y respetado por las autoridades y los diferentes actores del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). La ley 9 de 1979, por su parte, consider la salud como un bien de inters pblico y estableci normas de vigilancia y control epidemiolgico para el diagnstico, pronstico, prevencin y control de las enfermedades transmisibles, as como para la divulgacin de la informacin epidemiolgica. Posteriormente, en 1984, el decreto reglamentario 1562 estableci, en el captulo III: ...todo hospital ubicado en los diferentes niveles de atencin del sistema nacional de salud, conformar su respectivo comit de infecciones intrahospitalarias... (artculo 23); adems, ja la obligatoriedad de la informacin y la noticacin epidemiolgica (artculos 27 y 34); posterior al decreto en mencin, el pas ha avanzado en la generacin de normativa relacionada. El desarrollo de la poltica de prevencin, control y vigilancia de IIH para Bogot, D. C. se soporta en la normativa vigente, que se relaciona en el cuadro 1.
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Marco legal relacionado con la vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias

Norma Ley 9 de 1979. Decreto 1562 de junio 1984 Ley 10 de 1990 Ley 100 de 1993 Ley 715 de 2001 Entidad que la expidi Ministerio de Salud (Hoy de la Proteccin Social) Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Asunto Por el cual se reglamentan parcialmente los ttulos VII y XI de la ley 9 de 1979. En cuanto a la vigilancia y control epidemiolgicos. Por la cual se reorganiza el sistema nacional de salud. Por la cual se reglamenta el sistema general de seguridad social Artculo 42: sistema nico de habilitacin, el sistema de garanta de calidad y el sistema nico de acreditacin. Por la cual se crea el sistema de gestin de calidad en la rama ejecutiva del poder pblico y en otras entidades prestadoras de servicios Mediante el cual se organizan y establecen las modalidades y formas de participacin social en la prestacin de los servicios de salud. Este decreto establece los comits de tica hospitalaria y las asociaciones de usuarios. Por el cual se determina la organizacin y administracin del sistema de riesgos profesionales Por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares. Evaluacin de estndares de calidad. Contina
Ley 872 del 30 de diciembre de 2003 Decreto 1757 de agosto de 1994, reglamentario de la ley 100 de 1993
Presidencia de la Repblica
Ministerio de Salud
Decreto 1295 de junio de 1994 Decreto 2676 de diciembre de 2000
Ministerio de Salud
Ministerio del Medio Ambiente y Ministerio de Salud Ministerio de Salud
Decreto 917 de 2001

Norma Resolucin 1164 de septiembre de 2002 Entidad que la expidi Ministerio del Medio Ambiente y Ministerio de Salud Ministerio de la Proteccin Social Asunto
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Por la cual se adopta el Manual de procedimientos para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares. Por el cual se establece el sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin de salud del sistema general de seguridad social en salud. Por el cual se reglamenta la ley 9 de 1979 en relacin con la red nacional de laboratorios. Condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. Por la cual se reglamentan los comits tcnico cientcos de farmacia y teraputica dentro de las entidades promotoras de salud, administradoras del rgimen subsidiado e instituciones prestadoras de servicios de salud, y se dictan otras disposiciones. Manual de estndares de acreditacin de instituciones prestadoras de servicios de salud. Por la cual se adopta el Manual de buenas prcticas de esterilizacin para los prestadores de servicios de salud. Vigilancia de infecciones intrahospitalarias (competencias SDS, aseguradores y prestadores)
Decreto 1011 de abril de 2006
Decreto 2323 de junio de 2006 Resolucin 1043 de abril de 2006
Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social
Resolucin 5061 de 1997
Ministerio de Salud
Resolucin 1474 de 2002 Resolucin 2183/2004
Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social
Circular 22 de noviembre de 2003
Secretara Distrital de Salud de Bogot.
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2. MARCO SITUACIONAL
2.1. ANTECEDENTES DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA El sistema de vigilancia epidemiolgica de las IIH se sustenta en investigaciones cientcas. En los aos 1970, un estudio del Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos, conocido como el Senic (Efcacy of Intrahospitalaria Infection Control Project)4, referenciado en la mayora de pases en el mundo cuando se justica la implementacin de este tipo de programas, puesto que ha contribuido a disminuir la infeccin intrahospitalaria y los costos asociados a la misma, encontr que las tasas de infeccin intrahospitalaria disminuan hasta 32% si los programas de control y vigilancia de infecciones intrahospitalarias incluan al menos cuatro componentes: 1. Al menos un profesional de tiempo completo por cada 250 camas para el control de infecciones. 2. Un epidemilogo clnico entrenado. 3. Para las infecciones de la herida quirrgica, hacer la retroalimentacin a cada cirujano responsable de la infeccin. 4. nfasis apropiado en las actividades de vigilancia y control. En Colombia no se cuenta con un perl epidemiolgico de infecciones intrahospitalarias en el mbito nacional; sin embargo, hay hospitales del pas que han tenido un gran avance en la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de IIH. Como antecedente, en 2003 se cont con 60 unidades noticadoras, cuyo listado puede verse en el Anexo 2, Unidades noticadoras de IIH. Sistema de vigilancia epidemiolgica de IIH. Bogot 2003; de estas, en el tercer nivel de atencin haba 42, que representan 98% de las instituciones privadas de Bogot, y 5 corresponden a todas las empresas sociales del estado (ESE) de la red adscrita a la Secretara Distrital de Salud (SDS). Siete (100%) eran del segundo nivel de atencin y 6 (60%) de primero. La representatividad de los prestadores del primer y segundo nivel no adscritos a la SDS fue baja, dado que el proceso del sistema de vigilancia epidemiolgica de IIH
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se ha desarrollado paulatinamente y focalizado hacia los niveles de mayor complejidad5. En 2003, el cumplimiento de la noticacin del sistema de vigilancia epidemiolgica de IIH alcanz 95,5% de lo esperado anualmente de acuerdo con las unidades noticadoras activas en el sistema5; sin embargo, la noticacin inmediata de brotes fue deciente. Como resultado del seguimiento de la noticacin obligatoria se estableci un nivel de riesgo de las instituciones, a partir de los informes mensuales recibidos en la SDS de cada unidad noticadora y de acuerdo con el cumplimiento de lo estipulado en el protocolo de vigilancia epidemiolgica de IIH de la Secretara. Considerando la captura de la informacin, el anlisis y las intervenciones para la prevencin y control de IIH se encontr que 27 fueron calicadas en bajo riesgo, 18 en mediano y 10 en alto riesgo (vase el grco 1). Grco 1 Secretara Distrital de Salud Resultados de seguimiento y monitoreo de la noticacin obligatoria de infecciones intrahospitalarias. Bogot, 2003
Para el desarrollo de la vigilancia epidemiolgica de IIH se cuenta con un protocolo de vigilancia epidemiolgica en el que se incluyen
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doce indicadores. En 2003, el Comit de infecciones intrahospitalarias del Distrito Capital dio prioridad a cinco de ellos, con base en la estandarizacin de la informacin, el grado de desarrollo del sistema en las instituciones y el escaso talento humano y de recursos logsticos destinados para el proceso en las mismas. Los indicadores seleccionados fueron: 1) ndice de infeccin intrahospitalaria institucional; 2) porcentaje de infeccin por servicios; 3) porcentaje de infeccin por localizacin anatmica; 4) porcentaje de infeccin por microorganismo causal segn servicio; y 5) porcentaje de infeccin por microorganismo causal segn localizacin anatmica5. Es necesario continuar mejorando e implementando tasas verdaderas o de densidad de incidencia, en especial para los servicios de mayor comple-jidad. Los comits distritales de infecciones intrahospitalarias vienen sesionando mensualmente, con la representacin de un delegado de cada unidad noticadora; en dichas sesiones se realizan actividades de actualizacin y retroalimentacin al sistema, se presentan los avances en la identicacin de las IIH y de control de los factores de riesgo exgenos, as como la denicin para la implementacin de medidas de prevencin y control que afectan la aparicin de las mismas. En 2004 se incorporaron al proceso los representantes de asegu-radoras. Por medio de las sesiones de comits de infecciones intrahospitalarias en la SDS, desde hace cuatro aos se trabaja con disciplina y concertacin con las unidades noticadoras, con el apoyo de la Asociacin Colombiana de Infectologa, captulo central, a n de optimizar la prevencin, el control y el sistema de vigilancia epidemiolgica de la IIH, fortalecer escenarios acadmicos, normalizadores y reguladores, permitiendo identicar necesidades concretas en las instituciones de salud. El Comit distrital de IIH ha establecido unos estndares histricos de ndice de IIH de acuerdo con la noticacin de estos ltimos aos en la red adscrita y no adscrita, lo que permite comparar los resulta-
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dos entre unidades noticadoras, segn el nivel de complejidad de cada prestador5. 2.2. SITUACIN ACTUAL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
EN EL MUNDO
Las infecciones intrahospitalarias son de distribucin mundial y su frecuencia es ms alta en hospitales de alto ndice ocupacional, con mayor carga docente, asistencial y laboral, deciencias presupuestales, de recurso humano, locativas y en servicios de alto riesgo tales como unidades de cuidado intensivo (UCI), salas de maternidad, partos, prematuros, neonatos y quemados. No obstante, pueden presentarse en cualquier servicio de hospitalizacin, procedimientos ambulatorios o de atencin a pacientes en ausencia de un manejo integral adecuado6. La experiencia mundial ha mostrado que entre 5 y 10% de los pacientes que se hospitalizan adquieren por lo menos un episodio de infeccin7. Wenzel (1997) informa que 5% de los pacientes internados en los hospitales estadounidenses son afectados por algn tipo de infeccin. En Estados Unidos se ha establecido que 5% de los pacientes que ingresan a los hospitales generales presentan infecciones intrahospitalarias, porcentaje que vara segn las caractersticas propias de cada servicio entre 3,5 y 15%. El promedio de das de estancia por esta causa oscila entre 7 y 10; dependiendo del servicio pueden llegar a ser de 20 o ms das. Se ha observado que la mortalidad general puede ir de 0,5% a 2%, y se estima como causa directa de muerte en pacientes hospitalizados entre 3% y el 4%, y como causa asociada 3%7. Segn conferencia del 15 de abril de 2004 en la Secretara Distrital de Salud de Bogot de Andr Chantefort (doctor en ciencias biolgicas de la Universidad de Burdeos y director del Institut de Recherche Microbiolgique), en Francia el ndice de infecciones intrahospitalarias es de 7,4%, y 35% son de origen exgeno; de este, 80% corresponden a contaminaciones cruzadas.
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Una encuesta de prevalencia hecha bajo los auspicios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 55 hospitales de catorce pases representativos de cuatro regiones (Europa, Mediterrneo oriental, Asia suroriental y Pacco occidental) mostr que un promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales8. 2.3. SITUACIN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN BOGOT En Bogot, desde 2000 hasta 2003 fueron noticadas anualmente de 8.000 a 12.000 infecciones intrahospitalarias, y han sido identicadas por certicados de defuncin de 300 a 400 muertes asociadas (no causa bsica) a IIH (3,75% a 4%). El ndice global de IIH de la ciudad oscila entre 2,4 y 2,5 por cada 100 egresos hospitalarios, con algunas diferencias de acuerdo con el origen de la institucin: pblica o privada, y con la complejidad o nivel de atencin. Al contrastar los resultados obtenidos con algunos pases industrializados, el ndice en ellos resulta entre 2,5 a 6,5 por cada 100 egresos hospitalarios por encima de lo estimado en nuestro medio. En Inglaterra, por ejemplo, en un estudio de tipo transversal se estim que el ndice era de 5 a 10, en Estados Unidos de 5, en Mxico de 10 a 15 por cada 100 egresos9, y en Chile entre 5 y 10 por cada 100 egresos hospitalarios. Es necesario mencionar que los programas de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de estos pases tienen ms de diez aos de funcionamiento, ms recursos y polticas al respecto, as que cuentan con mayores avances en la identicacin e intervencin de esta problemtica. Aparentemente, los ndices de Bogot sugieren una situacin controlada, ya que estn por debajo de los niveles internacionales; sin embargo, este comportamiento puede obedecer al subregistro y a la no noticacin del evento, lo cual demuestra la necesidad de fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica en todos sus componentes. En 2003, en Bogot sesenta instituciones prestadoras de servicios de salud cumplan con la noticacin obligatoria de infecciones in-
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trahospitalarias: reportaron 12.728 casos en 519.470 egresos hospitalarios, para un ndice global de infeccin intrahospitalaria de 2,45%, inferior en 0,39% con respecto al ao anterior. El comportamiento de las instituciones de tercer nivel difera en la red pblica y privada (vase el grco 2). El Comit de IIH de la SDS estableci un estndar histrico de acuerdo con el comportamiento de las IIH en los ltimos tres aos en los diferentes niveles de atencin. Con base en l podemos aproximarnos a la interpretacin del comportamiento de las IIH. 2.3.1 Primero y segundo nivel de atencin No aceptable: menor que 0,5% o mayor que 5%: menor que 0,5% se interpreta como falta de bsqueda activa de infeccin intrahospitalaria. Mayor que 5% como falta de gestin en prevencin y control de IIH. Aceptable: entre 0,6% y 5%: realizan bsqueda activa y estn dentro del estndar histrico. 2.3.2 Tercer nivel de atencin No aceptable: menor de 1,0% o mayor que 10%. Menor que 1% se interpreta como falta de bsqueda activa de infeccin intrahospitalaria. Mayor que 10% como falta de gestin en prevencin y control de IIH. Aceptable: 1,1% a 10%: realizan bsqueda activa y estn dentro del estndar histrico. El comportamiento de cada uno de los niveles de atencin diere en la red pblica y privada. Segn localizacin anatmica, en 2003 en las IPS de tercer nivel se incrementaron 0,5% las infecciones respiratorias bajas con respecto a 2002; las sepsis en 2,1%; y endometritis pos parto en 2,4%. Disminuyeron en especial las infecciones de sitio operatorio (6,5%), y urinarias (2,5%) (vase el grco 3).
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Grco 2 Comparativo ndice de infeccin intrahospitalaria Bogot, 1997-2003
Grco 3 Proporcin de IIH segn localizacin anatmica en IPS de tercer nivel. Bogot, 2002-2003
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En las empresas sociales del estado las infecciones intrahospitalarias que se incrementaron con respecto al ao anterior fueron: sepsis en 3,7%, endometritis pos parto en 2,7%, infeccin respiratoria aguda en 2,5%, infeccin urinaria en 2%. Disminuyeron la infeccin de sitio operatorio en 3,3% y la bacteriemia en 1,8% (vase el grco 4). Grco 4 Proporcin de IIH segn localizacin anatmica en ESE de tercer nivel. Bogot, 2002-2003 2003 2002
En las IPS los servicios con mayor porcentaje de IIH en 2003 con respecto a 2002 fueron UCI peditrica en 5,4%, ginecologa, 1,8%, pediatra, 1%. Los siguientes servicios disminuyeron: unidades de recin nacidos, 4,2% y UCI 1,4% (vase el grco 5). Al analizar el total de instituciones prestadoras de servicios de salud de la ciudad que notican infecciones intrahospitalarias, en 2003 el servicio con el porcentaje ms alto correspondi a ciruga, con 22,6% (n= 2.425), seguido por unidades de cuidado intensivo con 15,8% (n= 1.697) y ginecoobstetricia con 8,5% (n= 911).
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Grco 5 Proporcin de IIH segn servicio. Bogot, 2002-2003
En las empresas sociales del estado los servicios con el mayor porcentaje de IIH en 2003 con respecto a 2002 fueron UCI: 6,8%; UCI peditrico: 4,4%; ginecologa: 4%; unidad de recin nacido (URN): 1,3%. Los siguientes servicios disminuyeron: ciruga: 7,5% y pediatra: 1,8% (vase el grco 6). En las empresas sociales del estado de tercer nivel de complejidad el mayor porcentaje de infecciones intrahospitalarias corresponde al servicio unidad de cuidado intensivo, con 23,3%, seguido por ciruga con 21,3% y unidad de recin nacidos con 10,6%. En 2003, en las instituciones prestadoras de servicios de salud de tercer nivel de complejidad se noticaron 5.473 cultivos, siendo el de mayor frecuencia el Staphylococcus aureus, en 1.200 IIH (21,9%), seguido por Escherichia coli en 983 IIH (17,96%), Staphylococcus epidermidis en 454 (8,3%), Klebsiella pneumoniae en 291 (5,32%) y Pseudomona aeruginosa en 249 IIH (4,55%) (vanse los grcos 7 y 8)10.
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Grco 6 Proporcin de IIH segn servicio. ESE de tercer nivel. Bogot, 2002-2003
Grco 7 Porcentaje de microorganismos involucrados en IIH. ESE de tercer nivel, Bogot, 2002-2003
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Grco 8 Porcentaje de microorganismos involucrados en IIH en IPS de tercer nivel. Bogot, 2002-2003
2.4 SITUACIN DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS EN EL MUNDO La resistencia antimicrobiana a los antibiticos ha sido reconocida desde 1935, cuando se introdujeron los primeros medicamentos para uso clnico, las sulfonamidas; aproximadamente un ao ms tarde, 20% de los aislamientos clnicos de Neisseria gonorrheae eran resistentes. Un incremento similar en la resistencia a las sulfonamidas se encontr en estreptococos, coliformes y bacterias. La penicilina, por su parte, se utiliz por primera vez en 1941, cuando menos de 1% de las cepas de Staphylococcus aureus eran resistentes a su accin. En 1947, 38% de las cepas haban adquirido resistencia a su accin, y 90% de los Staphylococcus aureus eran resistentes a la penicilina. El incremento en la resistencia a los antibiticos es una consecuencia de la presin selectiva, pero la incidencia actual de la resistencia vara entre especies microbianas. Por ejemplo, la resistencia a la ampicilina en Escherichia coli, presumiblemente bajo presin selectiva similar que el Staphylococcus a la penicilina, ha permanecido en un nivel de 30-40% por muchos aos11.
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La resistencia antibitica es una de las causas ms comunes de fallas en el tratamiento de enfermedades infecciosas12. El advenimiento del Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR), capaz de diseminarse entre instituciones de salud, y la emergencia de enterococo resistente a vancomicina (EVR) causan gran preocupacin mdica. La vancomicina es el nico antibitico efectivo contra las cepas de SAMR. La adquisicin de resistencia a la vancomicina por el SAMR podra llevar, desde la introduccin de los antibiticos, a tener un patgeno intratable con los antibiticos existentes. Otros microorganismos resistentes a mltiples antibiticos causan tambin serios problemas en los hospitales. Esta tendencia se presenta entre bacterias Gram negativas, como E. coli y Klebsiella spp., pero la aparicin parece ser cclica. Por ejemplo, Klebsiella spp. resistentes a Gentamicina causaron numerosos problemas en hospitales del Reino Unido durante los aos 1980, pero su frecuencia disminuy en la dcada de 1990 con la aparicin de bacteria Gram positivas. La resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae tambin emergi en los aos 1990; este es un patgeno que causa serias enfermedades, como neumona y meningitis. La penicilina es el tratamiento de eleccin, pero su demora en actuar puede ser fatal. En la dcada de 1990 la rata de resistencia en el Reino Unido era relativamente baja (6%), pero en algunas ciudades europeas era de hasta 40%11. En esa misma dcada, en Estados Unidos ms de 90% de las cepas de S. aureus eran resistentes a penicilina y otros antibiticos beta lactmicos. A nales de los aos 1990 se detect en Japn una cepa de SAMR con susceptibilidad intermedia a vancomicina. Por su parte, en Canad la primera cepa de SAMR fue reportada en Ontario en 1981, y desde entonces continuaron apareciendo brotes en los centros de atencin. El primer estudio nacional de vigilancia de SAMR, realizado como parte del Programa de vigilancia de la infeccin intrahospitalaria en Canad (CNISP), encontr que el nmero de casos SAMR reportados por veinte hospitales participantes (principalmente de cuidado terciario) se increment de 209 (1,2% de S. aureus aisla-
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dos) durante 1995 a 231 (2,3% de aislados) durante la primera mitad de 199612. Hasta 1989 la resistencia a la vancomicina en enterococos en hospitales de Estados Unidos no haba sido reportada; en 1984, cerca de 14% de los enterococos adquiridos en el IPS reportados por la UCI al CDC (Centro de Control de Enfermedades en Atlanta) fueron resistentes a vancomicina. La resistencia antibitica se constituye tambin en un problema para el tratamiento de enfermedades producidas por hongos, debido al uso indiscriminado de uconazole, especialmente de especies de Candida13. En el reporte de NNSI System de 199914 (en el que participaron hospitales estadounidenses que reportan voluntariamente al CDC) se muestra un estudio comparativo de los aos 1994-1998 con el periodo do enero-junio de 1999; el incremento de la resistencia de los microorganismos es el siguiente: enterococos resistentes a vancomicina: 43%; Staphylococcus aureus resistente a meticilina: 37%; Staphylococus coagulasa negativos resistentes a meticilina: 2%; E. coli resistente a aztreonam o cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona, cefotaxina, ceftazidime, quinolonas, ciprofoloxacina u ooxacina): 8%; Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem: 56%; y resistente a quinolonas: 50%. El aumento de la resistencia en Europa ha sido demostrado tambin por diversos estudios de vigilancia. En uno de ellos, en el que se hizo una revisin bibliogrca extensa15 del comportamiento de la resistencia a antibiticos en las UCI, se reporta que 20% de los pacientes admitidos en las UCI europeas adquiran IIH, y la rata de mortalidad fue de 30% en las ciudades del sur de ese continente, mientras que en la pennsula escandinava y en Suiza fue apenas de 10% en 1992. La frecuencia de la resistencia antibitica en patgenos intrahospitalarios tales como Staphylococcus aureus resistente a oxacilina fue ms alta en las UCI del sur de Europa que en las ciudades del norte; los estudios en Estados Unidos, por el contrario, no muestran diferencias geogrcas en la resistencia antibitica.
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En esa misma revisin se muestra que el ceftazidime para el tratamiento de infecciones producidas por enterobacterias y Pseudomonas en las UCI europeas se preere por su menor toxicidad frente a aminoglicsidos; sin embargo, entre 26 y 68% de los Enterobacter spp. mostraron susceptibilidad reducida a ceftazidime, con la mayor resistencia en Turqua (68%), seguida por Rusia (56%) y Portugal (48%). Por su parte, estudios multicntricos efectuados en Estados Unidos en los periodos 1994-1995 y 1996-1997 demostraron que cerca de 25% de Enterobacter spp. fueron resistentes a cefalosporinas de tercera generacin, mientras que los estudios de NSSI / Icare y Sentry mostraron un incremento de 33-36% en el periodo 1997-1999 de los Enterobacter spp. a ceftazidime. En Turqua, 26% de E. coli fue resistente a ceftazidime, mientras en el resto de Europa se encuentran resistencias de 0-3%, acordes con los reportes de Estados Unidos. Adems, en Turqua se ha observado tambin una resistencia alarmante a ciprooxacina (19%). En el estudio Sentry se hall una resistencia de E. coli a quinolonas de 11%, y que una campaa adelantada en Suecia durante 1990 para dar un uso apropiado de quinolonas redujo en forma considerable la resistencia a esta sustancia. La prevalencia de resistencia de Klebsiella spp. a ceftazidime en Europa en 1994 fue muy alta, en Turqua (59%), seguida por Portugal (49%), Blgica (31%), Francia (24%), Italia (17%) y Pases Bajos (16%). En la revisin bibliogrca mencionada se reporta el incremento creciente de la resistencia de microorganismos tales como Pseudomonas aeruginosa a imipenem y ciprooxacina, Acinetobacter spp. multi-resistentes, Staphylococcus aureus y estalococos coagulasa negativos resistentes a oxacilina y enterococos resistentes a vancomicina. Finalmente, en ese estudio se conrma la necesidad de establecer polticas para el uso prudente de antibiticos, en las que se incluya el control de calidad de la terapia antibitica, y el diseo de guas locales en las que el uso de antibiticos en prolaxis y los tratamientos sea restrictivo, ya que esto podra tener efectos sobre
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los patrones locales de resistencia. Adems, se recomienda tener programas de computador para soportar las decisiones en cuanto a la prescripcin de antibiticos tiene el potencial de estabilizar la resistencia antimicrobiana en las UCI. 2.5 SITUACIN DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA INTRAHOSPITALARIA EN BOGOT En un estudio realizado por la Secretara Distrital de Salud de Bogot en 200316 sobre caracterizacin epidemiolgica del perl de resistencia antimicrobiana de los microorganismos causales de IIH, en 21 unidades noticadoras del sistema de vigilancia epidemiolgica, se obtuvieron los siguientes resultados: de 2.500 IIH, 37,6% (n= 941) fueron causadas por microorganismos resistentes y 62,4% (n= 1.559) por microorganismos sensibles, de acuerdo con la clasicacin basada en los marcadores de resistencia. En cuanto a los servicios con mayor porcentaje de IIH, en UCI 48,6% (n= 276) de los microorganismos presentaron resistencia, en ciruga general 35% (n = 189) y en pediatra 22,4% (n= 79). Segn la localizacin anatmica de las IIH, se encontr resistencia en los microorganismos, observndose los siguientes resultados: sistema respiratorio bajo, 44,7% (n= 105); herida quirrgica, 42,7% (n= 227); sangunea, 42% (n= 301); y sistema urinario 26,2% (n= 125). Con base en los factores de riesgo ms implicados en IIH, se hall que el procedimiento quirrgico present 39,6% (n= 311) de microorganismos resistentes, el catter 38,8% (n= 209) y la sonda vesical 25,1% (n= 88). De acuerdo con el microorganismo causal implicado en IIH, se observaron en su orden las siguientes resistencias: Staphylococcus aureus: 65,8% (n= 314); Pseudomonas aeruginosa: 55,9% (n= 151); Klebsiella pneumoniae: 28,8% (n= 78); y E. coli: 9,24% (n= 45). El perl de resistencia de los diferentes microorganismos frente al antibitico marcador correspondiente fue:

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El 66% del total de S. aureus a oxacilina. Pseudomona aeruginosa (n= 192): 58,8% a ceftazidime. Acinetobacter baumannii (n= 64): 56,2% a ampicilina sulbactam. Escherichia coli (n= 360): 10,8% (n= 39) fue multiresistente.
Para clasicar estos microorganismos se tuvieron en cuenta sus comportamientos frente a cualquier antibitico de las siguientes familias: inhibidores de betalactamasas, aminoglucsidos, cefalosporinas de tercera generacin y betalactamasas. Su resistencia frente a tres o ms de estas familias los clasica como resistente. El Grupo para el Control de la Resistencia Antibacteriana en Bogot17 (Grebo) dise una estrategia para conocer el comportamiento de la resistencia antibacteriana en el tercer nivel de atencin en la ciudad, y a partir de ello proponer estrategias que permitan minimizar su impacto. Entre los estudios hechos por este grupo se encuentra el titulado Perles de resistencia antibacteriana en hospitales de tercer nivel de Bogot - 2001/2002, cuyos resultados pueden verse en el Anexo 3. 2.6 EL LABORATORIO DE SALUD PBLICA EN EL CONTEXTO
DE LA VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
El Laboratorio de Salud Pblica, como cabeza de red de los laboratorios distritales y encargado de las acciones tcnico-administrativas, desarrolla su gestin basado en los ejes estratgicos de la red nacional de laboratorios establecida por el decreto 2323 del 2006, que son:
Vigilancia en salud pblica. Orientado al desarrollo de acciones para apoyar la vigilancia en salud pblica y la vigilancia y control sanitario. Gestin de calidad. Orientado al desarrollo de acciones para el mejoramiento progresivo en el cumplimiento de los estndares ptimos de calidad. Prestacin de servicios. Orientado al desarrollo de acciones para el mejoramiento de la capacidad de oferta de servicios desde los
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laboratorios pblicos y privados en los diferentes niveles territoriales. Investigacin. Orientado al desarrollo de acciones para apoyar la investigacin desde el laboratorio y contribuir con el sistema nacional de ciencia y tecnologa en el desarrollo de investigaciones en el rea de la salud.
Con base en lo anterior, el Laboratorio orienta la lnea de accin de vigilancia en el contexto de apoyo a la prevencin, control y vigilancia de la resistencia antimicrobiana en Bogot. E hizo una evaluacin (mediante visitas a los laboratorios clnicos de las instituciones de la red pblica y privada en el rea de microbiologa clnica) acerca del control de calidad, incluyendo el seguimiento de la resistencia antimicrobiana en cada institucin. Esta actividad se enfoca al procesamiento y seguimiento que lleva a cabo cada laboratorio en el rea de microbiologa clnica con respecto a la identicacin y estudio de sensibilidad bacteriana, teniendo en cuenta variables como: Insumos, equipo tcnico y humano con los que cuenta cada institucin para desarrollar los procedimientos estandarizados propios del rea. Nivel de capacitacin que posee el personal del rea de microbiologa (bacteriloga y auxiliar de laboratorio) de cada institucin. Nivel de atencin al usuario que presta la institucin, con el n de alcanzar el objetivo del Laboratorio de Salud Pblica de estandarizar mtodos y tcnicas que propendan al mejoramiento continuo en el diagnstico microbiolgico de los principales patgenos de inters en salud pblica y de los microorganismos que se encuentren implicados en las infecciones intrahospitalarias y las acciones desarrolladas por el laboratorio clnico frente a un cluster o brote que se presente en la institucin. Otro objetivo es fomentar la participacin del laboratorio clnico en el comit de infecciones de la institucin, actuando como generador
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de datos y como actor fundamental para la deteccin, seguimiento, anlisis del comportamiento de los microorganismos identicados y la susceptibilidad antimicrobiana de los mismos en la institucin. 2.7 ACCIONES REALIZADAS POR EL LABORATORIO DE SALUD PBLICA DE BOGOT DESDE 2004
Basados en el anlisis de la informacin recogida en estas visitas, se estableci la situacin de los laboratorios clnicos de la red del distrito capital, teniendo en cuenta los siguientes criterios: recurso humano y tcnico, nmero de muestras procesadas de microorganismos epidemiolgicamente importantes, aislados a partir de casos sospechosos o conrmados de infeccin intrahospitalaria. De acuerdo con la situacin encontrada en el laboratorio clnico, se inform los aspectos por mejorar y la recomendacin de implementar los parmetros estandarizados y el control de calidad establecidos por el Comit Nacional para Estndares de Laboratorio (NCCLS, por su sigla en ingls), ahora denominado Instituto de Estndares Clnicos y de Laboratorio (CLSI, por su sigla en ingls). Se inform la metodologa de envo de cepas teniendo en cuenta el comportamiento bacteriano frente a los antibiticos como seguimiento en la institucin de IIH y los identicados en cluster o brotes, con el n de hacer la supervisin tcnica indirecta y evaluar la calidad del anlisis microbiolgico de la resistencia antimicrobiana. Se llevar a cabo el control externo de resistencia antimicrobiana de cepas (pruebas de susceptibilidad antibacteriana) aisladas de IIH dirigido desde el Instituto Nacional de Salud, rea de microbiologa, mediante el envo desde el Laboratorio de Salud Pblica, que deben ser realizadas siguiendo las normas y el control de calidad establecidos por el Instituto de Estndares Clnicos y de Laboratorio (CLSI).
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Anlisis y evaluacin de la informacin recibida sobre las cepas aisladas, de las instituciones de Bogot, con una periodicidad bimestral, con el n de seguir el comportamiento de la resistencia antimicrobiana y brindar asesora, capacitacin y asistencia tcnica en el manejo de antibiticos frente a microorganismos epidemiolgicamente importantes en las infecciones intrahospitalarias. Frente a un brote o caso sospechoso de infeccin intrahospitalaria, el Laboratorio de Salud Pblica prestar el apoyo tcnico y operativo al evento que lo requiera.
2.8 SITUACIN DEL PROCESO DE GESTIN DE CALIDAD EN BOGOT Desde 1997, la Secretara Distrital de Salud, por medio de la Direccin de desarrollo de servicios de salud, ha venido trabajando en la denicin de una poltica de calidad de la oferta de los servicios de salud, que incluya elementos de acompaamiento, seguimiento, intervencin y apoyo a los prestadores. Elaborada a partir del conocimiento que se tiene del grado de madurez del sistema de calidad implementado por cada organizacin, busca, mediante el empleo de estrategias como la asistencia tcnica, la capacitacin y las herramientas de diagnstico, garantizar su desarrollo y legitimidad ante los organismos de direccin del sistema y ante la comunidad. Desde cuando se le asign la funcin por medio de los decretos 812 de 1996 y 096 del 17 de mayo de 2006, las acciones desarrolladas en torno al sistema de garanta de calidad por la Direccin de desarrollo de servicios de salud se han enfocado a la vigilancia y el control de los prestadores de servicio de salud, con el n de vericar el cumplimiento de las normas, el control jurdico de la prestacin de servicios de salud y la legitimidad del recurso humano de las instituciones, y a prestar asesora tcnica y capacitacin para el mejoramiento continuo de las instituciones prestadoras de servicios de salud. Entre las acciones que apoyan la prevencin y el control de las infecciones intrahospitalarias estn las visitas de inspeccin, vigilancia y asesora tcnica permanente. Con esas acciones se ha ido
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sensibilizando a las instituciones para que tengan en cuenta el costo de la no calidad y abandonen el paradigma de la auditora de contencin de costos, llevndolas a considerar la elaboracin de procesos, su priorizacin y estandarizacin, para aplicarles a estos ltimos el programa de calidad diseado por la institucin. En este orden de ideas, a las instituciones se les presenta un modelo de auditora, que propende a generar en ellas la cultura de la calidad, el trabajo en equipo y concertado; y por la gerencia del da a da, para empoderar a sus funcionarios y formar lderes en los diferentes procesos. Se busca entonces el compromiso de los gerentes, con la participacin en los macroprocesos y liderazgo en las estrategias de las reas crticas, garantizando as el suministro oportuno de recursos materiales y humanos para lograr los objetivos propuestos. Otra estrategia empleada con muy buenos resultados ha sido la generacin de incentivos como el premio a la gestin y la calidad de las ESE, la certicacin del talento humano, sistemas de referenciacin competitiva como herramienta pedaggica, y la capacitacin de las IPS en materias especcas de calidad, que pretenden motivar a las instituciones para que trabajen con calidad en un sistema de atencin centrado en los usuarios. El reto para las IPS es lograr niveles de calidad ptimos en la prestacin de los servicios, y la Secretara Distrital de Salud, en el entendido que esta responsabilidad tiene un nivel institucional e interinstitucional, acta como facilitador y apoya a todos los actores.
3. MARCO CONCEPTUAL
3.1. INFECCIN INTRAHOSPITALARIA Una infeccin intrahospitalaria es aquella contrada en el hospital inf o en otro establecimiento de atencin de salud por un paciente que fue internado por una razn distinta de esa infeccin. Se presenta en quien la infeccin no se haba manifestado ni estaba en periodo de incubacin en el momento del internado. Comprende las infecciones
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contradas en el hospital pero maniestas despus del alta hospitalaria y tambin las infecciones ocupacionales18. Es toda infeccin que no est presente o incubndose en el momento del ingreso en el hospital, que se maniesta clnicamente o sea descubierta por la observacin directa durante la ciruga, endoscopia y otros procedimientos o pruebas diagnsticas, o que se base en el criterio clnico. Se incluyen las que por su periodo de incubacin se maniestan luego del alta del paciente y se relacionen con los procedimientos o actividad hospitalaria, y las relacionadas con los servicios ambulatorios19. La infeccin intrahospitalaria es un problema de gran importancia clnica y epidemiolgica, ya que se asocia con el incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad, el costo social de aos de vida potencialmente perdidos, los aos de vida saludables perdidos por muerte prematura o los vividos con mala calidad por las secuelas o discapacidades, el aumento de los das de hospitalizacin y los costos nancieros. 3.2. CALIDAD Para abordar la calidad de la atencin en salud es necesario partir de algunas deniciones. Abedis Donabedian dene la calidad como lograr los mayores benecios, con los menores riesgos posibles para el paciente, dados unos recursos20. R. H. Palmer, de la Escuela de salud pblica de la Universidad de Harvard, la dene como la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario21. Vicente Falconi dene la calidad para cualquier servicio o producto como atender perfectamente, de manera conable, de manera accesible, de manera segura, y en el tiempo exacto las necesidades de un usuario22. La calidad en la prestacin del servicio tiene cuatro dimensiones: 1) la calidad tcnica; 2) la seguridad; 3) la de costo racional; y 4) la dimensin de servicio o calidad humana. Esta ltima es la que el
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usuario percibe inmediatamente tanto en el servicio recibido como en la forma que se lo prestaron, y la compara con sus expectativas. La calidad en la prestacin del servicio involucra los procesos y la estructura de la IPS23. En la dimensin de servicio se debe considerar la participacin de la comunidad por medio de las asociaciones de usuarios y de los comits de tica hospitalaria, entendida la participacin como el derecho y el deber que tienen los usuarios de los servicios al cuidado integral de su salud y de su comunidad, a la utilizacin racional de los servicios de salud y a participar en el desarrollo de los procesos del sistemas de garanta de calidad (vase la gura 1). Figura 1 Calidad
3.3. GARANTA DE LA CALIDAD En el marco conceptual, la garanta de la calidad (GC) est denida como una actividad formalmente organizada cuya funcin es obtener informacin respecto al desempeo en la bsqueda de calidad, la interpretacin de tal informacin, el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar las decisiones apropiadas, y, cuando la accin es tomada, la vericacin de los resultados24. La prctica y la cultura de la garanta de la calidad tienen sus races y mtodos en las preocupaciones de las asociaciones profesionales a
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partir de las primeras dcadas del siglo veinte. Es el caso del Colegio Americano de Cirujanos, comprometido con el establecimiento de condiciones para la prctica efectiva y segura de la especialidad, cuyas bases conceptuales y tericas fueron establecindose en la segunda mitad de ese siglo. Un marco para el desarrollo de la garanta de la calidad como disciplina fue el trabajo de Abedis Donabedian publicado en el Milbank Memorial Quarterly en 196624. En ese trabajo el autor revisa la literatura ms importante existente respecto a la evaluacin de la calidad de la atencin mdica hasta el momento, y establece el marco conceptual bsico que pasa a orientar la evolucin y la extensa literatura cientca en ese campo durante los aos siguientes. Por primera vez se establecieron los tres niveles de anlisis de la atencin: estructura, proceso y resultados, y se examinaron otros aspectos fundamentales de la garanta de la calidad, como fuentes (chas clnicas, resmenes, epicrisis, entrevistas) y mtodos, muestreo y seleccin, procedimientos, estndares y criterios, escalas de medida, conabilidad de la evaluacin, ventajas y dicultades del anlisis estructurado en contraposicin a criterios no estructurados, naturaleza e importancia de los sesgos de anlisis y validez. El estudio analiza la aplicabilidad de los ndices ms utilizados de atencin, como la mortalidad y las complicaciones posoperatorias, la infeccin a ese nivel, la tasa de cesreas, los niveles de interconsulta y la remocin de tejido normal durante la ciruga. En ese trabajo, Donabedian toca, adems, uno de los aspectos ms difciles de la garanta de la calidad: la evaluacin de la atencin ambulatoria, aspecto complejo a partir de la identicacin de la unidad de atencin, claramente aceptada por consenso como el alta, en el caso de la atencin intrahospitalaria. El artculo comenta, en especial, el dilema de mejorar la conabilidad por medio de la estructuracin del anlisis. Donabedian contribuye a orientar la investigacin futura relacionada con la calidad de la atencin en salud, especialmente al enfatizar en la necesidad de conocer mejor el proceso de atencin, principalmente las relaciones entre estructura y procesos, y entre
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ambos aspectos y los resultados, que hasta hoy da son cuestiones bsicas de la garanta de la calidad. Una distincin conceptual para evaluar la calidad de la atencin es aquella entre la calidad tcnica y las relaciones interpersonales. El autor plantea una tercera dimensin de la atencin, que llama de amenidades, la que involucra caractersticas del entorno de la atencin, su confort y agrado. Adems de la consideracin de que la calidad puede involucrar un episodio especco de atencin, pero debe considerar deseablemente un marco ms amplio, que d cuenta de la accesibilidad, continuidad y coordinacin de esa atencin24. Segn Donabedian, es importante considerar los siguientes atributos de la atencin de salud, importantes para su calidad: eciencia, ecacia, efectividad, optimizacin, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Eficiencia es el arte de obtener un resultado dado con la posible economa de medios, y como tal, se encuentra relacionada con los costos. Eficacia es la habilidad de producir cambios positivos y esperados en el curso de una enfermedad. Donabedian asocia ecacia con la atencin posible, ante un estado del arte determinado. Efectividad se relaciona con la mejora en el estado de salud, posible de obtenerse bajo las limitaciones habituales de la prctica de salud. La optimizacin combina efectividad con costos, o sea la alternativa de mnimo costo para una dada efectividad. Aceptabilidad es la capacidad de ofrecer la atencin que responda a los deseos, expectativas y valores del usuario y de su familia. Bajo el concepto de aceptabilidad Donabedian identica componentes como la accesibilidad, las relaciones paciente/prestador, amenidades (calidad del entorno), el respeto por las preferencias del paciente y de su familia en relacin con los efectos y con los costos de la atencin.
Legitimidad es la adecuacin de la atencin a las expectativas de la comunidad y, a la larga, de la sociedad.
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Equidad es un rasgo cultural de la atencin que involucra el nivel idad y tipo de respuesta que una comunidad o la sociedad en trminos ms amplios esperaran que fuera ofrecido frente a determinado episodio de enfermedad, independiente de la capacidad de pago del paciente.
Uno de los desafos ms grandes de la gestin de la atencin es alcanzar un balance adecuado entre los mencionados atributos de la atencin, especialmente los que implican un conicto ms frecuente entre las visiones individuales y las de la sociedad. Segn Donabedian, algunos de los principios de la garanta de la calidad en servicios de salud son:

Interdependencia. La GC depende de la organizacin formal y previa del sistema de cuidados de salud. Dependencia. Organizativa: este principio, que es muy importante en organizaciones de salud no integradas, se relaciona con el hecho de que las caractersticas de la atencin en determinado establecimiento son necesariamente inuenciadas por aspectos de la atencin a otros niveles del sistema. Por ejemplo, la cali-dad de la atencin hospitalaria puede ser afectada tanto por la atencin recibida previamente por el paciente como por la atencin pos hospitalaria. Consenso. Es la aceptabilidad de criterios, procedimientos y resultados por los distintos centros de poder, tales como la administracin y el cuerpo mdico y los restantes del cuerpo funcional. Congruencia. Capacidad de la garanta de la calidad de balancear la autonoma y responsabilidad profesional, situacin particularmente importante cuando se trata del trabajo mdico. Credibilidad. Caracterstica que hace que el anlisis y las eventuales sanciones puedan ser aceptables por todos los interesados, muy especialmente por los prestadores. Relevancia. Es una caracterstica bastante sutil que garantiza que los indicadores, mtodos y criterios utilizados tienen sentido para
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todas las partes interesadas, los pacientes, sus familias, la comunidad, los agentes nancieros, los aseguradores y el gobierno. Propiedad. Principio que garantiza que la GC no ser considerada enemiga de la prctica, al revs, una parte intrnseca y esencial de la misma. Involucra patrocinio, familiaridad y participacin. Mutualidad de intereses. Se relaciona con los dos principios anteriores y debe garantizar que las caractersticas del proceso de garanta de la calidad sean igualmente deseables para todos los interesados, especialmente los monitores, supervisores y proveedores. Facilitacin. Representa la aceptabilidad de los procedimientos por parte de las distintas subculturas involucradas, minimizando as las barreras psicolgicas y operativas. Coercin. Signica que a pesar de ser la garanta de la calidad un contrato ajustado a las perspectivas de distintos interesados, una vez aceptado su curso no puede ser obstaculizado o desviado por los intereses de cualquiera de las partes. Virtud. Es la dimensin moral de la garanta de la calidad e involucra el compromiso moral profundo de los monitores, prestadores y gestores, para transformar ese proceso en una oportunidad efectiva de mejorar la atencin del paciente.
El autor plantea tambin la existencia de criterios implcitos y explcitos: los implcitos son ms inherentes a la esencia de la prctica mdica y al ethos de las profesiones de salud, y por lo general llegan a ser formalmente reconocidos. Los estndares mnimos establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos en 1919 fueron denidos como estndares razonables que se espera que toda organizacin de salud debera alcanzar. En relacin con los criterios explcitos, lentamente el gremio mdico ha ido aceptando su implementacin, en especial las guas clnicas, los protocolos, las rutas de atencin y la prctica basada en evidencias, reconocidas progresivamente como alternativas ms efectivas de garanta de la calidad de la atencin24.
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Donabedian dene un criterio como ... un componente o aspecto de la estructura de un sistema de atencin a la salud o del proceso o resultados de la atencin, que tiene un impacto directo en la calidad de misma...; y una norma como ... una concepcin general de lo que es aceptado como bueno con relacin a un determinado criterio.... Clasica los criterios segn el abordaje, as:

Relacionados con la estructura. El proceso. El resultado.
La aproximacin utilizada, estructura, proceso o resultado, va a determinar cul de los aspectos del anlisis es el ms conveniente en el momento actual de la organizacin y desarrollo del sistema. 3.4. GARANTA Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD En la actualidad parece estar slidamente establecido por especialistas en calidad en salud que el concepto de gestin de calidad engloba todos los esfuerzos que una organizacin puede hacer para mejorar sus procesos, sus productos, el clima organizativo y la satisfaccin de sus usuarios, sus proveedores y sus trabajadores24. La gestin de calidad es el eje que centraliza el proyecto de desarrollo de una organizacin hacia su modernizacin, la mejora de la capacidad de respuesta a las necesidades de los pacientes, sus familias y la comunidad, y, en muchos casos, como en mercados muy competitivos como el de Estados Unidos, garantiza su sobrevivencia. De acuerdo con ese concepto, la garanta de calidad es una parte fundamental del esfuerzo hecho a lo largo y ancho de la organizacin24. La garanta de calidad es una parte esencial del esfuerzo ms amplio de gestin de calidad; los profesionales de garanta de calidad tienen algunos comportamientos que son esenciales al xito de todo esfuerzo de gestin de calidad24.
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En el contexto nacional, el sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin de salud del sistema general de seguridad social en salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas25. El sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin de salud del sistema general de seguridad social en salud tiene como componentes:

El sistema nico de habilitacin. La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud. El sistema nico de acreditacin. El sistema de informacin para la calidad.
3.4.1 Sistema nico de habilitacin Conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientca, de suciencia patrimonial y nanciera y de capacidad tcnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, que son de cumplimiento obligatorio por parte de los prestadores de servicios de salud y los denidos como tales: las entidades promotoras de salud (EPS), las administradoras del rgimen subsidiado (ARS), las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada25. 3.4.2 Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud Mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el sistema nico de habilitacin25.
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3.4.3 Sistema nico de acreditacin Conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y procedimientos de auto evaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las IPS, las EPS, las ARS, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada; en este ltimo caso, de las que decidan acogerse a este proceso25. 3.4.4 Sistema de informacin para la calidad El Ministerio de la Proteccin Social implantar un sistema de informacin para la calidad que estimule la competencia por calidad entre los agentes del sector y que, al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las caractersticas del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los prestadores de servicios de salud y los denidos como tales, de las EPS, las ARS, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. El objetivo es que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el sistema general de seguridad social en salud25. 3.4.5 Mejoramiento continuo de la calidad (MCC) Comprende un conjunto de principios que llevan a la organizacin a pensar ms all de la evaluacin de la calidad, de establecer guas o protocolos de seguimiento que sirven para la inspeccin26. El MCC debe ser visto como un proceso de autocontrol que involucra al usuario y sus necesidades. Consiste en la identicacin permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el n de establecer los ajustes necesarios y superar sus expectativas. La palabra mejoramiento involucra a todas las personas que forman parte de una organizacin y genera una pequea inversin; implica una losofa de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aun cuando estos sean pequeos el proceso alcanza resultados positivos a travs del tiempo. Mediante el MCC se hacen esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de nimo, la comunicacin, el entrenamiento, el trabajo
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en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un enfoque de sentido comn que fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya que estos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no lograrlos indica que hay una falla en el proceso. La gerencia debe identicar y corregir los errores debidos al proceso. Un enfoque que est en el centro del mejoramiento continuo es el ciclo de mejoramiento o PHVA, en el que: Planear es la forma como se denen las metas y los mtodos para alcanzarlas en las distintas reas y componentes de la organizacin; Hacer es la manera como se capacita y entrena al equipo humano para alcanzar las metas y ejecutar las tareas planeadas; Vericar son los mecanismos establecidos para conocer los resultados de las actividades ejecutadas y evaluar el logro de los objetivos propuestos; y Actuar correctivamente son las acciones correctivas necesarias que conduzcan al logro de los objetivos propuestos y al mejoramiento continuo de los procesos de la organizacin. 3.5. GARANTA DE CALIDAD Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS El control de infecciones es un aspecto especialmente importante de la garanta de la calidad, debido a que se trata de una de las principales preocupaciones de los profesionales, los gestores, los pacientes y las autoridades gubernamentales. Es comn observar que incluso en los pases donde la garanta de calidad no est muy difundida como prctica o como cultura ese aspecto especco se puede practicar, difundir, estimular y hasta obligar. Por otra parte, al ser implementado, un programa de control de infecciones crea las condiciones para la extensin de las actividades de control a otras de naturaleza ms amplia o incluso hacia la gestin de calidad en un sentido ms completo24. Las caractersticas del control de infecciones que predisponen a la implementacin de una cultura de calidad tienen su origen ms profundo en24:
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La prctica del trabajo en equipo, en especial por la elevada valoracin del trabajo de enfermera. El proceso multidisciplinario, en el que no slo son importantes las acciones mdicas, sino que la participacin del personal de distintos niveles puede contribuir a incrementar la calidad, o a su deterioro. El estmulo a cada participante del proceso, profesional o no, para que considere su accin como un generador de calidad en el caso especco de la prevencin de infecciones o de falta de ella.
Las estrategias organizativas para implementar el control de infecciones pueden ser calicadas de pasivas (noticacin de ocurrencias), concurrentes (denominadas tambin de vigilancia activa) o estrategia de vigilancia nacional o regional, representada principalmente por el sistema de vigilancia de infecciones hospitalarias (Intrahospitalaria Infections Surveillance System, NISS) desarrollado por el Centro de Control Enfermedades, y promovido y difundido internacionalmente24. 3.5.1 La vigilancia activa Requiere del compromiso de la alta gerencia, mediante la disposicin de recursos tcnicos y nancieros para la conformacin y funcionamiento del comit de infecciones intrahospitalarias, facilitando as: La conformacin del comit de infecciones intrahospitalarias, como un grupo tcnico con un lugar en el organigrama de la institucin, al que se le deben asignar recursos para su funcionamiento. El funcionamiento del comit de infecciones intrahospitalarias, que apoyar la gestin gerencial, estableciendo diferentes estrategias (capacitacin, estandarizacin de procesos, entre otros) para mejorar la cultura organizativa en el control de las IIH, de tal manera que haga parte de la misin de la entidad, garantizando la atencin segura a sus usuarios internos y externos.
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La vigilancia activa tiene ventajas como: Es mucho ms sensible que la bsqueda pasiva. Puede ser adecuada a las condiciones peculiares de la institucin o servicio estudiado. Permite variacin respecto del seguimiento tardo, como, por ejemplo, mediante entrevistas telefnicas a pacientes quirrgicos y el rastreo de infecciones en heridas que en gran proporcin pasan desapercibidas debido a la irregularidad del seguimiento pos operatorio de los pacientes cuando no se trata de casos muy graves. Permite la prevencin y atencin en tiempo oportuno y de alta calidad a los pacientes especcos que exhiben infecciones hospitalarias. Esa caracterstica hace la vigilancia activa ms compatible con los principios de la atencin. En otras palabras, su impacto en la calidad actual de la atencin es ms precoz y efectivo.
Los procedimientos de vigilancia consisten, en la prctica, en actividades generales y en actividades relacionadas con el paciente. Las generales involucran visitas a todos los puntos de la IPS en los que se pueden generar los episodios de infeccin, tales como los servicios de alimentos, la lavandera, la unidad de esterilizacin y las salas de internamiento. Las actividades relacionadas con el paciente, desarrolladas en las salas y en las unidades especiales, como en urgencias y cuidado intensivo, deben ser acompaadas cuidadosamente. En ese caso, cada cha clnica debe ser revisada, buscando seales indirectas de situaciones de riesgo para las infecciones, como cualquier uso de antibiticos, seales y sntomas asociados a infecciones, cualquier tipo de procedimiento invasivo de recoleccin de muestras o de intervencin y pacientes que se consideraron sospechosos de ser portadores de infeccin, aun cuando tal sospecha no haya sido comprobada. Cualquier paciente sospechoso debe ser seguido, y los profesionales a su cuidado interrogados con la nalidad de identicar posibles casos de situaciones de riesgo. Los profesionales de control de
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infeccin deben anotar cualquier caso sospechoso o conrmado en la cha clnica, y se debe llenar un formulario detallado y estandarizado de noticacin de infecciones24. Segn el NISS, al ser comparado con la bsqueda activa, el control de infecciones tiene algunas ventajas y desventajas, pero seguramente tiene una desventaja menos: tratndose de un programa de alcance nacional o regional, y haciendo uso de procedimientos perfectamente estandarizados, permite comparaciones interinstitucionales. Desde el punto de vista amplio de la salud pblica, el NISS permite la vigilancia de comportamientos y hechos generales en relacin con el control de infecciones, tales como el uso de antibiticos, el surgimiento de nuevas cepas resistentes, el comportamiento epidemiolgico de estas. Debido a esas caractersticas, permite que se establezcan estrategias en relacin con prcticas y resultados que pueden orientar situaciones deseables en el mbito de las organizaciones ms comprometidas, usa procedimientos perfectamente estandarizados y permite comparaciones interinstitucionales. El NISS emplea cuatro protocolos estandarizados: uno destinado a la vigilancia en el mbito de la organizacin: casos por localizacin topogrca, proporcin de episodios infecciosos por admisin, por alta y por paciente-da; otros destinados especcamente a la vigilancia en el mbito de terapia intensiva: situacin que se produce cuando se agregan indicadores por procedimientos de riesgo o invasivos; un protocolo destinado a unidades peditricas de alto riesgo: en el caso de la unidad de terapia intensiva, por ejemplo, se analizan procedimientos de riesgo especial como la utilizacin de respirador, cateterizacin venosa o umbilical y, adems, se examinan los indicadores por grupo de peso: recin nacidos con menos de 1.500 g, entre 1.500 y 2.000 g y con ms de 2.500 g. El cuarto protocolo se reere a pacientes quirrgicos y trae la opcin de monitorear apenas las infecciones de herida o todas las ocurridas en otras topografas en tales pacientes24. Adems de representar una necesidad para el hospital moderno, el control de infecciones, en cualquiera de sus versiones, es un inicio
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ms que adecuado para una iniciativa de garanta de calidad, as como para la implementacin ulterior de la gestin de calidad en trminos ms amplios24. En el marco de la atencin en salud, la vigilancia epidemiolgica incide en los procesos tcnico-administrativos de las IPS y en el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin, ya que posibilita la generacin de bases de informacin y conocimientos necesarios para un control de gestin integral, con participacin de todo el equipo de salud. La comunicacin es un aspecto fundamental en el desarrollo e implementacin de la poltica de la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias en Bogot, puesto que comprende y abarca acciones y estrategias dirigidas a usuarios, instituciones y medios de comunicacin. El programa de prevencin, control y vigilancia de las infecciones intrahospitalarias hace parte de los procesos que garantizan la calidad de la atencin mdica, al permitir la aplicacin de normas, procedimientos, criterios y sistemas de trabajo multidisciplinario para la identicacin temprana y el estudio de las infecciones tipicadas en este mbito. La organizacin, estructura y funciones del programa para la prevencin control y vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias deber estar acorde con la normativa existente y ajustada a las caractersticas de cada institucin. Entre los problemas reportados internacionalmente en relacin con el manejo de las infecciones est el incremento en la resistencia microbiana, para lo cual organismos internacionales como la OMS y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) han denido polticas y recomendaciones, cuyo factor condicionante principal es el uso imprudente de los antibacterianos, estrechamente relacionado con la induccin de la resistencia. Los resultados de todos estos fenmenos son tan preocupantes que la resistencia microbiana a antibiticos se considera un problema grave de salud pblica, cuyo control y manejo debe involucrar al estado, a sus representantes y a todos los estamentos de la sociedad.
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Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias para Bogot, D. C.
CAPTULO 2
1. MARCO GENERAL DE LA POLTICA

1.1 PROPSITO Con la formulacin de la poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias (IIH) se propone contribuir al mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de salud, mediante la disminucin de la incidencia del problema y de sus costos econmicos y sociales-familiares, con el n de que se traduzcan en el bienestar del paciente; mejorar la accesibilidad y oportunidad del sistema de salud por medio del fortalecimiento de la calidad como respuesta a las necesidades y los requerimientos identicados por el sistema de vigilancia epidemiolgica distrital de infecciones intrahospitalarias; y el seguimiento a la calidad de los prestadores de servicios de salud, en cumplimiento de la normativa y las expectativas de la comunidad. 1.2 PRINCIPIOS El desarrollo de esta poltica se regir por los siguientes principios:
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Participacin. Intervencin de la comunidad mediante el ejercicio de sus derechos y deberes frente a la calidad de los servicios de salud prestados. Equidad. Prestacin de servicios de calidad a todos los usuarios, sin discriminacin. Calidad. Servicios de salud que cumplan a satisfaccin y de manera continua con los estndares aceptados en los procedimientos y la prctica profesional. Transparencia. Responsabilidad y honestidad. Oportunidad. En la noticacin e intervencin de los eventos de IIH identicados. Racionalidad. Aplicacin correcta de criterios unicados, de conocimientos terico-prcticos nacionales e internacionales, de habilidades y destrezas para resolver las necesidades de los usuarios. Confidencialidad. Uso discrecional de la informacin.
1.3 LNEAS DE INTERVENCIN Responden a las problemticas identicadas durante la vigilancia epidemiolgica de las IIH documentadas en Bogot, mediante el abordaje terico en la prctica de actividades y gestiones costo-efectivas. Por lo anterior, para el desarrollo de esta poltica se han determinado las siguientes lneas de intervencin: Gestin de la calidad. Vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias. Uso prudente de antibiticos a partir de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana. 1.4 OBJETIVO GENERAL Mejorar la calidad de la atencin en salud por medio del compromiso institucional de los diferentes actores del sector salud, como la Secretara Distrital de Salud de Bogot, las aseguradoras y los prestadores de servicios de salud, y de otros actores como las asociaciones cientcas, la academia, los empresarios y las organizaciones comunitarias en la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias.
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1.4.1. Objetivos especficos 1. Promover la gestin de condiciones que minimicen el riesgo de infeccin intrahospitalaria en la prestacin de los servicios de salud. 2. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica de las IIH en la red de prestadores de servicios de salud y aseguradores de Bogot. 3. Promover el establecimiento de polticas, planes, programas y proyectos que contribuyan al uso prudente de antibiticos, a partir de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana en la ciudad. 1.4.2. Desarrollo de los objetivos especficos 1. Promover la gestin de condiciones que minimicen el riesgo de infeccin intrahospitalaria en la prestacin de los servicios de salud, mediante el mejoramiento continuo de la calidad y la difusin y adquisicin de una cultura colectiva de auto control en los procesos implicados en la prevencin y el control de factores evitables de IIH. Esta orientacin parece ser una de las ms adecuadas para un programa de control de infecciones. Es importante mencionar que este lineamiento se basa en los siguientes aspectos: a. Estructura. b. Proceso. c. Resultados. a. En la estructura. El enfoque se dirige hacia:
El diseo organizativo, mediante la conformacin del comit de infecciones intrahospitalarias, a partir del organigrama, la elaboracin de manuales de organizacin y de funcionamiento del hospital o prestador de servicios de salud. Los recursos: humanos, materiales y nancieros, entre otros. El diseo de un programa para el control de infecciones intrahospitalarias, por reas funcionales, ya que el riesgo es acorde a las caractersticas y complejidad de cada servicio.
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b. En los procesos. En la gestin integral de calidad es fundamental que las instituciones detecten fortalezas y oportunidades frente a la direccin organizativa, la satisfaccin de los usuarios, la garanta de calidad en los procesos asistenciales y la informacin sobre el usuario. Este enfoque se fundamenta en tres ejes: 1. Acciones preventivas. Realizadas por la institucin para garantizar la calidad de la atencin antes de la prestacin del servicio, como son: estandarizar pasos y denir guas, protocolos o polticas de atencin.
Realizar acciones sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, el manejo adecuado de residuos hospitalarios, el control sobre el buen funcionamiento de los equipos, las buenas prcticas de procesos de esterilizacin y de manipulacin de los elementos biomdicos (prtesis valvulares, sent., material de osteosntesis, mallas, etctera) y el manejo adecuado de medicamentos y suministros. Asegurar la calidad y oportunidad de la historia clnica. Garantizar la idoneidad del personal responsable del paciente: revisar la forma de seleccin, evaluacin, capacitacin y actualizacin. Asegurar la gestin de la informacin, el conocimiento y las expectativas del usuario frente a la prestacin del servicio. Garantizar la gestin integral de calidad mediante herramientas de gestin y medicin. Asegurar el funcionamiento efectivo del comit de infecciones, garantizando los recursos necesarios de infraestructura, insumos y talento humano, como eje indispensable para la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las IIH.
2. Acciones de evaluacin. Son las que se realizan durante la prestacin de los servicios para garantizar su calidad. Deben: Identicar los problemas relacionados con el control de infecciones.

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Determinar el peso o importancia de cada uno de los problemas identicados y su jerarquizacin. Reconocer las causas de los problemas y asegurar el monitoreo permanente a los procesos de atencin. Asegurar procesos de auditora: interna, externa y autocontrol.
3. Acciones correctivas. Son las que se realizan para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar las intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y la prevencin de la recu- rrencia. Estas acciones debern proponer alternativas de solucin dirigidas al problema de mayor importancia. En la etapa de propuesta de alternativas de solucin al problema se pueden utilizar herramientas como formatos de acuerdos, manuales de organizacin, diseo de indicadores y diagramas de control, entre otros. Para cumplir con este objetivo es indispensable la capacitacin, la asistencia tcnica y el seguimiento para que las entidades promotoras de salud (EPS), las administradoras del rgimen subsidiado (ARS) y las instituciones prestadoras de servicios (IPS) implementen diferentes mecanismos encaminados a denir los procesos, hacer seguimiento, medir su desempeo, identicar oportunidades de mejoramiento y problemas evitables, as como sus causas, para bloquearlas y solucionar los problemas. c. En los resultados. Los resultados se dirigirn a la satisfaccin y seguridad de los usuarios internos y externos y de la institucin. Deben ser cuanticables en indicadores de satisfaccin de usuarios y de infecciones intrahospitalarias, como tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias; tasas especcas de acuerdo con el tipo de infeccin; por ejemplo, tasa de infeccin asociada a catter, ciruga, sonda vesical o neumona nosocomial asociada a ventilacin mecnica, etctera; mortalidad asociada a infecciones intrahospitalarias, y estancia hospitalaria secundaria a infeccin; costo-efectividad, costo-benecio y costo-oportunidad, vinculadas a ese tipo de infecciones.
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Un programa de control de calidad en infecciones intrahospitalarias debe tener los siguientes benecios: 1. Para el prestador del servicio:

Satisfacer al usuario interno y contribuir a su realizacin, mejorando la calidad de vida laboral en el hospital. El enriquecimiento horizontal del trabajo: cada usuario interno se convierte en un administrador. Incrementar las habilidades de los supervisores para dirigir su servicio o departamento, ya que se facilita la comunicacin, lo cual integra mejor al personal. Conciliar los intereses comunes del personal y de la institucin, creando conciencia de la calidad del trabajo entre el talento humano que labora en el hospital. Aprovechar la energa y la creatividad del personal. Mejorar la efectividad organizativa.
2. Para el usuario interno

Aumentar la capacidad para resolver problemas sobre infec-ciones. Mayor participacin en la solucin de esos problemas, que los afectan directa o indirectamente. Comunicacin horizontal y efectiva con la gerencia. Reconocimientos o estmulos por su trabajo. Posibilidad de mejorar sus sistemas de trabajo y las condiciones del mismo.
3. Para el usuario externo
Recibir servicios de salud con el mnimo riesgo posible, seguro, conable, oportuno y continuo.
2. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica de las IIH en la red de prestadores de servicios de salud y aseguradores de Bogot. El desarrollo de la vigilancia epidemiolgica es una prioridad que
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requiere de una atencin cada vez mayor por parte de las instituciones que conforman el sistema general de seguridad social en salud, y en particular de los prestadores de servicios de salud. Por tanto, es indispensable establecer y operar sistemas integrales de vigilancia epidemiolgica que permitan prevenir y controlar las infecciones de este tipo. En la atencin de los prestadores de servicios de salud la vigilancia epidemiolgica incide en los procesos tcnico-administrativos de los servicios y en el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin, ya que permite generar las bases de informacin y los conocimientos necesarios para un control integral de la gestin, en coordinacin y con la participacin de todo el equipo de salud y de la comunidad. Con el fortalecimiento del sistema de vigilancia se contribuye a garantizar la calidad de la atencin mdica, al permitir la utilizacin de guas y normas, procedimientos, criterios y sistemas de trabajo multidisciplinario en la identicacin temprana y el estudio de las infecciones tipicadas en este mbito. Adems, es un instrumento de apoyo para el funcionamiento de los servicios y programas de salud que se brindan en los hospitales. Este objetivo se relaciona con la necesidad de adelantar un proob ceso de fortalecimiento institucional desde la Secretara Distrital de Salud, con los prestadores, los aseguradores y los usuarios, que deben cumplir un papel de liderazgo estratgico en la mejora de la prestacin de los servicios de salud. El sistema de vigilancia epidemiolgica de IIH debe establecerse y desarrollarse como compromiso institucional en la gestin, para mejorar todos los componentes del sistema de manera regular y continua (subsistemas de informacin, de anlisis y de intervencin), con el n de que soporten la toma de decisiones institucionales y distritales. Es importante considerar que en la medida en que se conozcan mejor las relaciones entre los comportamientos individuales, las condiciones del entorno y los determinantes de la salud aumentar
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el compromiso por forjar una cultura institucional orientada hacia el autocontrol y autocuidado en hbitos y comportamientos en el mbito hospitalario en torno a la prevencin, el control y la vigilancia de las IIH. Este enfoque se fundamenta en los siguientes aspectos:
Actualizacin permanente del personal de salud
Mediante el desarrollo de metodologas educativas que permitan apropiarse de conocimientos, actitudes y tcnicas prcticas que contribuyan a optimizar su actuacin en la prestacin de los servicios de salud; as mismo, por medio de la capacitacin e informacin a los usuarios sobre la reduccin de riesgos de las IIH, con el nimo de forjar la cultura del autocuidado e identicar oportunamente la sospecha de IIH. Es importante que la capacitacin se d en la etapa formativa en las distintas facultades de ciencias de la salud, cuyo currculo debe profundizar en las IIH. As mismo, establecer programas de educacin continua en actualizacin de las IIH, para poder exigir en las instancias de habilitacin, por ejemplo, el requisito de que el personal de las EPS, las ARS y las IPS cuente con un mnimo de horas de capacitacin al ao. Fomento del autocontrol y expedicin de normas de comportamiento en las instituciones de salud El plan nacional de formacin y capacitacin y la gua metodolgica para la elaboracin de los acuerdos de gestin responsabilizan a cada servidor y superior inmediato para que elabore y consolide el plan de mejoramiento individual, consignando en l los compromisos asumidos por el servidor para mejorar las actitudes o conductas laborales que inciden en su desempeo. As mismo, en este plan debe quedar claro el compromiso del servidor de recibir la capacitacin que le brinda el hospital, por medio del plan institucional de capacitacin, con el n de mejorar su capacidad individual para el desempeo de su cargo27. Este plan de mejoramiento individual debe incluir los estndares de conducta del personal de salud, que propicien el logro de los obje-
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tivos, las funciones y las metas que tienen asignadas las instituciones, y tiendan a favorecer la aplicacin racional y el cumplimiento de la normativa en la operacin de los servicios para la prevencin y control de las IIH. Para esto es necesario el desarrollo de los estndares de comportamiento necesarios para que el personal de salud comprenda y asuma los estndares de bioseguridad, asepsia y antisepsia, y las normas vigentes28. El comportamiento ideal del personal de la salud se sustenta en el deber ser del trato social que ancestralmente ha caracterizado a quienes practican alguna de las carreras de la salud, e identica la prctica humanista-tica que en su conjunto conguran la imagen y el prestigio de los integrantes de los equipos de salud y, por ende, el de las instituciones orientadas a favorecer el paciente conservando el principio tico de no maleciencia. Estas conductas propician tambin la armona entre los otros integrantes del grupo responsable de prestar los servicios, y contribuyen a su formacin permanente como personal de salud. La participacin de la comunidad por medio de las asociaciones de usuarios y de los comits de tica hospitalaria, y la de las instituciones universitarias y las asociaciones comunitarias, favorece la sensibilizacin y orientacin, ya que en la medida en que la comunidad est informada y educada sobre los aspectos bsicos de sus derechos y deberes como usuaria de los servicios para el cuidado integral de la salud, se promueve el uso racional de los servicios y se vigila y participa en el desarrollo de la prestacin de los servicios con calidad. Todas las personas aliadas al sistema general de seguridad social en salud podrn participar en las instituciones del sistema, conformando asociaciones o alianzas de usuarios, que los representen ante las instituciones de salud y ante las EPS y ARS pblicas, mixtas o privadas.
Generacin de procesos
Para fortalecer la vigilancia en salud pblica de las IIH es indispensable contar con recursos de talento humano y nancieros, los aspectos
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normativos y logsticos, las bases de datos y los instrumentos de recoleccin de informacin estandarizados, Lo anterior por medio del levantamiento de los procesos, procedimientos, actividades y el establecimiento de indicadores de estructura, proceso y resultado, y su seguimiento y monitoreo mediante tableros de control a eventos como: neumona nosocomial, infeccin de sitio operatorio, infecciones asociadas a dispositivos intravasculares, infeccin urinaria, endometritis pos parto, enterocolitis necrotizante, onfalitis, brotes de IIH, mortalidad asociada a IIH, y las que los prestadores de servicios de salud identiquen de acuerdo con el tipo y complejidad de los servicios. Consolidacin de la red de vigilancia en salud pblica de IIH Para la consolidacin de la red de vigilancia en salud pblica de IIH de Bogot se requiere:
1. Incrementar la cobertura de las unidades primarias que generan los datos o unidades noticadoras en el sistema, para realizar los procedimientos esenciales en un sistema de vigilancia como son: obtencin de informacin, anlisis, intervencin y retroalimentacin (boletines, salas situacionales, observatorios, reuniones de anlisis) por lo que se necesita el trabajo interdisciplinario con los comits reglamentarios de las instituciones prestadoras de servicios de salud, las aseguradoras, los comits de atencin al usuario, los Copaco y los comits de tica. 2. Actualizar las guas y protocolos de vigilancia epidemiolgica de IIH de acuerdo con las necesidades institucionales o distritales. 3. Atender el control y mitigacin de eventos individuales y colectivos de IIH (cluster y brotes) cuya intervencin debe ser intercluster disciplinaria. 4. Generar alertas epidemiolgicas de acuerdo con la dinmica del comportamiento y magnitud de los eventos de IIH. 5. Iniciar procesos de investigacin atendiendo a las necesidades y problemticas institucionales y distritales.
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3. Promover el establecimiento de polticas, planes, programas y proyectos que contribuyan al uso prudente de antibiticos, a partir de la vigilancia de resistencia antimicrobiana hospitalaria en Bogot. La abundancia de agentes antibacterianos disponibles es un problema para la seleccin del prescriptor y para el diagnstico de laboratorio que probar la susceptibilidad. Las diferencias de actividad antibacteriana dentro de compuestos relacionados son de menor importancia, pero pueden ser, ocasionalmente, muy importantes y fuente de confusin para los no especialistas. Una poltica para el uso prudente de antibiticos desempea un papel clave, al proveer al prescriptor de un rango de agentes apropiados para su necesidad y que pueda ser soportado por la evidencia del laboratorio respecto a la susceptibilidad de estos agentes. Durante la formulacin de una poltica de antibiticos es importante monitorear y vigilar a intervalos regulares la susceptibilidad de los microorganismos, en las IPS como un todo y en reas particulares de alto riesgo11. La resistencia bacteriana es un fenmeno sanitario y econmico emergente, de origen multifactorial. Existe consenso en que los emprendimientos para resolver el problema slo darn frutos si son multidisciplinarios. Es comn observar esfuerzos individuales de distintas especialidades mdicas y no mdicas, que intentan abordar esta problemtica desde un slo ngulo, habitualmente con gran consumo de tiempo y energa y, lamentablemente, con resultados pobres. El mejor sistema de vigilancia de la resistencia o la ms completa gua de tratamiento seguramente no tendrn impacto alguno a menos que estn enmarcadas en un programa colaborativo y multidisciplinario. Es imprescindible reconocer y aceptar que el trabajo en equipo es el nico camino posible y lgico, siendo esta respuesta mltiple y organizada la que rendir los mejores resultados en los programas que se impulsen para mejorar el uso de los antimicrobianos en nuestro pas. Este desafo es comn para mdicos de atencin primaria, epidemilogos, clnicos, pediatras, farmaclogos clnicos, farmacuticos, odontlogos, veterinarios, microbilogos e infectlogos29.
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Dada la necesidad en torno al control del incremento en la resistencia a los antibiticos, los planteamientos de la presente poltica pretenden estructurar acciones que tiendan a cuanticar el fenmeno y a unificar criterios frente a las intervenciones primarias, y que permitan su contencin a futuro. El trabajo en esta rea requiere del compromiso de la gerencia de los prestadores de salud y del trabajo intrainstitucional coordinado entre todos los profesionales de la salud, de la integracin de la informacin interinstitucional nacional e internacional con la academia, la industria, los entes gubernamentales y la comunidad, para garantizar que el sistema de atencin en salud responda a las necesidades de los pacientes sin incrementar el problema de la resistencia a los antibiticos. Es necesario desarrollar sistemas que permitan optimizar el uso de antibiticos, reducir la presencia de infecciones intrahospitalarias, unir las decisiones administrativas con los procesos teraputicos y las rdenes de suministro a farmacia. El desarrollo de este objetivo se fundamenta en la actualizacin permanente del personal de salud mediante la socializacin de la informacin cientca y el desarrollo de guas clnicas para el uso de antibiticos, que orientarn a los profesionales de la salud en el desempeo de su funcin como prescriptor, dispensador o analista. Es necesario establecer una poltica de prevencin, control y vigilancia de la resistencia antimicrobiana en el mbito hospitalario, y generar un sistema de vigilancia de la resistencia antimicrobiana intrahospitalaria que permita sistematizar la informacin y el entrenamiento en su anlisis, mediante el fomento de la conciencia sobre la necesidad de capturar informacin veraz y oportuna, para la toma de decisiones y las intervenciones necesarias para mitigar o controlar los eventos. El Laboratorio de Salud Pblica realiza diferentes acciones frente a la problemtica de la resistencia antimicrobiana de las IIH, como
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asistencia y asesora tcnica, capacitacin y seguimiento a la red de laboratorios, con el objetivo de estandarizar mtodos, mejorar la calidad, brindar apoyo en cada institucin para efectuar el seguimiento del comportamiento microbiano frente a la resistencia bacteriana en la ciudad, lo que se ver reejado en la calidad del servicio prestado al usuario.
2. ESTRATEGIAS
El xito del proceso de diseo e implementacin de esta poltica para contribuir al mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de salud en Bogot se relaciona en buena medida con la posibilidad de que los esfuerzos y recursos de la Secretara Distrital de Salud concurran con los de todos los actores del sistema general de seguridad social en salud. Esto implica que todos los actores involucrados desarrollen estrategias metdicas en cada una de las lneas de intervencin, que se mantengan en el tiempo y aplicables a corto, mediano y largo plazo. Esas estrategias son fundamentales para orientar las decisiones y los procesos que permitan lograr los objetivos propuestos en la poltica y evaluar sus resultados. Las estrategias que se han determinado para el cumplimiento de esta poltica son:

Educacin. Participacin social. Comunicacin y gestin de la informacin. Coordinacin intra e interinstitucional, e intersectorial. Seguimiento y generacin del plan de mejoramiento en los procesos de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las IIH.
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Figura 2 Esquema de la poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias
A continuacin se describen las actividades que deben desarrollar los diferentes actores del sistema general de seguridad social, de acuerdo con su competencia y segn cada una de las estrategias. 2.1. EDUCACIN La nica forma de lograr un cambio de actitudes es mediante un programa de educacin continuada dirigido a los puntos que se considere necesario modicar30. La educacin es fundamental en la adquisicin e interiorizacin de conocimientos, actitudes y prcticas que contribuyan a optimizar en los actores del sistema su actuacin en la prestacin de los servicios de salud. Es indispensable tambin capacitar e informar a los usuarios y a la comunidad en general en torno a la reduccin de riesgos de la IIH para forjar la cultura del autocuidado. Las actividades que permiten la implementacin de la estrategia de educacin incluyen:
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La capacitacin a los prestadores de servicios de salud en el diseo y documentacin de procesos crticos; la planicacin, el mantenimiento y el mejoramiento de la calidad; la elaboracin de planes de mejoramiento, herramientas de gestin y medicin (gerencia de procesos, PHVA); los procesos para promover la gestin adecuada del talento humano, la gestin de la informacin, el control sobre el buen funcionamiento de equipos biomdicos, el manejo adecuado de medicamentos y suministros y de residuos hospitalarios. El acompaamiento a las instituciones para que incluyan en el manual de calidad estrategias orientadas al seguimiento y evaluacin de los procesos asistenciales y administrativos implicados en la prevencin y el control de las IIH; as mismo, en el diseo e implementacin de indicadores para la vigilancia de las metas planteadas desde la direccin estratgica. La asistencia tcnica para el mejoramiento de los procesos prioritarios asistenciales relacionados con la prevencin y el control de las IIH en los prestadores de servicios de salud. La revisin, actualizacin y estandarizacin de los protocolos de bioseguridad en funcin de la complejidad de los servicios. El apoyo a la estandarizacin de los procesos de atencin administrativos y asistenciales orientados a la prevencin y el control de la IIH. La asesora en procesos de mejoramiento tendientes a reducir y controlar las infecciones intrahospitalarias. La asistencia tcnica para el fortalecimiento del programa de auditora para la calidad de la atencin en salud, en relacin con procesos prioritarios asistenciales relacionados con la prevencin y el control de infecciones intrahospitalarias. El acompaamiento en la elaboracin de planes de mejoramiento de la calidad enfocados a la optimizacin de los procesos en los que se han detectado fallas que redundan en factores exgenos que facilitan IIH.
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La coordinacin con las otras reas de la Secretara Distrital de Salud para analizar los planes de mejoramiento enviados por los prestadores de servicios de salud. La asesora y el acompaamiento a los prestadores de servicios en el fortalecimiento de la estructura y gestin del comit de infecciones, para que sea el eje para la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las IIH. La asesora y asistencia tcnica en el sistema de vigilancia epidemiolgica de IIH. La participacin en el desarrollo de estudios de investigacin tendientes a la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de las IIH. La investigacin cientca basada en evidencia, con atencin particular a los factores de riesgo para la adquisicin de IIH. El diseo y desarrollo de metodologas educativas, con base en el establecimiento de prioridades identicadas en las lneas de intervencin de esta poltica La participacin de las instituciones educativas para que favorezcan los procesos en los que se involucre la prevencin, el control y la vigilancia de IIH dentro de los contenidos acadmicos, de acuerdo con un programa de sensibilizacin y educacin permanente. La capacitacin y el entrenamiento a los trabajadores de las instituciones para garantizar la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias. El apoyo para la implementacin de las guas de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica publicadas por la Secretara Distrital de Salud de Bogot. La capacitacin sobre los aspectos tcnicos del manejo de insumos, tecnologas y adecuaciones locativas a n de favorecer la prevencin, el control y la vigilancia de las infecciones intrahospitalarias La capacitacin a todas las instituciones prestadoras de salud en los sistemas de captura y procesamiento de datos diseados
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o adoptados por la Secretara Distrital de Salud, para que se garantice la estandarizacin de la informacin. El establecimiento de convenios con organismos internacionales, nacionales y profesionales especializados para garantizar el desarrollo de la poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de IIH. La sensibilizacin y capacitacin a los funcionarios de los departamentos de farmacia de las instituciones en el manejo del programa de uso prudente de antibiticos, para lograr la calidad en la informacin capturada. Las alianzas estratgicas con la academia, las asociaciones cientcas y de expertos en procesos de capacitacin para el desarrollo de las estrategias de esta poltica. La redaccin de las Guas de utilizacin apropiada de antimicrobianos con base en el nivel de evidencia, que se conviertan en instrumentos de ayuda al profesional en la toma de decisiones sobre aspectos puntuales de la asistencia. Tales guas debern ser diseadas con base en la aplicacin de los siguientes criterios: reas de indenicin clnica evidenciadas por una amplia variacin en las prcticas aplicadas o los resultados obtenidos. Condiciones mdicas en que se ha demostrado un tratamiento efectivo y en las que la morbilidad o mortalidad se pueden reducir. Intervenciones mdicas con riesgo elevado de producir iatrogenia. Intervenciones mdicas de elevado costo. reas sealadas como prioritarias por las estructuras de salud pblica local31.
2.2. PARTICIPACIN SOCIAL Para el desarrollo de la estrategia de participacin social en la implementacin de la presente poltica, adems del cumplimiento de las normas vigentes se deber:
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Promover e incentivar los mecanismos de participacin para la garanta de la calidad de la prestacin de los servicios instaurados por medio de los comits de tica hospitalaria, los comits de participacin comunitaria (Copaco), las asociaciones de usuarios y los mecanismos establecidos para reconocimiento de deberes y derechos, que permitan atender y canalizar las inquietudes y demandas sobre la prestacin de servicios de la respectiva institucin, por no cumplimiento de los mismos. Disear piezas de comunicacin (plegables, avisos, carteles, etctera) que orienten a los usuarios en la observacin de las recomendaciones universales de bioseguridad y que les permitan exigir su cumplimiento. Brindar la informacin necesaria por medio de metodologas adecuadas dirigidas a la familia y la comunidad, para que puedan participar en la prevencin de infecciones y favorecer el autocuidado. Mantener informada a la comunidad por medio de campaas que concienticen a los usuarios respecto a las prcticas recomendadas para el control de la infeccin intra y extrahospitalaria, incluidas las relacionadas con la automedicacin, especialmente las recomendaciones de antibiticoterapia solo bajo vigilancia facultativa.
2.3. COMUNICACIN La Secretara Distrital de Salud, las aseguradoras y las prestadoras de servicios deben disear e implementar estrategias de comunicacin que contribuyan al desarrollo de la poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias para Bogot, a partir de:

El diseo de piezas de comunicacin que permitan divulgar las lneas de intervencin dispuestas en esta poltica. La actualizacin, publicacin y divulgacin de guas de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de IIH.

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La divulgacin de programas de promocin y prevencin en el cuidado de la salud individual, familiar y ambiental. La divulgacin, entre los trabajadores de la salud y la comunidad de usuarios, de los derechos y los deberes en salud, y velar porque se cumplan en forma gil y oportuna La difusin de medidas que mejoren la oportunidad y la calidad de los servicios de salud. El suministro de la informacin requerida, teniendo en cuenta los principios de condencialidad de la informacin, y con el respectivo soporte tcnico. El desarrollo de un modelo de comunicacin que involucre a la Secretara, las IPS, los comits de IIH y los aseguradores, y que cuente con participacin social. La ubicacin, en lugares estratgicos, de los diferentes smbolos que indiquen zonas importantes, como son las reas de paso obligatorio para el personal mdico.
2.4. GESTIN DE LA INFORMACIN Para organizar la informacin proveniente de las diversas fuentes es necesario contar con un sistema de informacin estandarizado y gil, que permita la salida peridica de los indicadores previstos, de estructura y de proceso y resultado. En consecuencia, es necesario: Contar con un sistema de informacin que permita conocer la magnitud y comportamiento de las IIH, la resistencia microbiana y la gestin de la calidad, as como el anlisis y la toma de decisiones, acorde con las necesidades identicadas y el desarrollo del sistema. Fortalecer el establecimiento de una red de informacin distrital mediante el aporte permanente de informacin que permita la consulta institucional, acadmica, cientca y gubernamental en los aspectos de mayor importancia tendientes a la prevencin, la vigilancia y el control de la infeccin. Estandarizar los procesos, procedimientos e instrumentos del sistema de informacin para facilitar su consolidacin y mejorar el anlisis y comparacin de estos eventos.
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Implementar las actualizaciones de los aplicativos computarizados de vigilancia epidemiolgica de IIH, establecidos por la Secretara Distrital de Salud de Bogot. Involucrar los indicadores de infeccin intrahospitalaria como herramientas centinela de calidad. Contar con un sistema de informacin que permita traducir, analizar e investigar las expectativas y necesidades de los usuarios de los servicios de salud que presenten quejas por infeccin intrahospitalaria, e involucrarlas en los planes de mejoramiento de las organizaciones. Incluir en el sistema de informacin los resultados de las acciones de vigilancia y control, de las rmas interventoras y las quejas de los usuarios causadas por el componente de prevencin y control de infeccin intrahospitalaria, para elaborar planes de mejoramiento de la calidad. Propiciar la articulacin del sistema de farmacovigilancia en cada institucin. Integrar al laboratorio clnico de forma que los hallazgos de resistencia basados en la evidencia o la vigilancia de los patrones de sensibilidad, antibiogramas especcos sean reportados al comit de IIH para integrar esta informacin al sistema de vigilancia con la informacin oportuna y pertinente, incluyendo la tendencia de resistencia. Crear un banco de datos distrital donde se mantenga actualizada la informacin de las noticaciones relacionadas con antibiticos. Divulgar peridicamente los resultados del comportamiento de las IIH y la resistencia antibacteriana. Crear e implementar mediante convenios con organizaciones cientcas nacionales e internacionales, la academia y profesionales expertos un centro de informacin de referencia distrital para brindar soporte cientco y tcnico en terapia antibitica, morbilidad en patologas infecciosas y vigilancia epidemiolgica. Fortalecer el sistema de informacin del distrito como referencia para la comunicacin entre las aseguradoras y las IPS con la Se-
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cretara Distrital de Salud, e intercambiar y unicar informacin y criterios. Establecer un modelo de divulgacin para entes gubernamentales y acadmicos, y constituir una red distrital que se proyecte nacional e internacionalmente. Difundir por medio grco la informacin del cumplimiento de los estndares del sistema nico de habilitacin para la bioseguridad por parte del prestador del servicio de salud. Fortalecer los valores morales en cuanto a solidaridad, amistad, respeto y colaboracin del prestador, mejorando la atencin y asegurando una mejor garanta a la calidad. Capacitar en relaciones humanas al personal interno de las entidades de salud. Comprometer, mediante charlas educativas, a la familia y a la comunidad para que participen en el manejo de la salud con personas infectadas. Crear y mantener una red de coordinacin entre los usuarios, la ocina de usuarios y las IPS para que contribuyan a alcanzar el objetivo de atencin en calidad al usuario. Proporcionar informacin eciente al usuario sobre el procedimiento por realizar, para que pueda aportar o presentar una queja. Fomentar la utilizacin de las redes y telecomunicaciones interna y externamente. Desarrollar un plan de estmulos para fomentar, incentivar y exigir cuidado por parte del equipo de salud para evitar la infeccin intrahospitalaria. Esta actividad debe ser parte de las estrategias de desarrollo del talento humano de cada institucin. Publicar y divulgar guas de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de IIH. Analizar las quejas e investigaciones causadas por infeccin intrahospitalaria segn servicios afectados, localidad y otras variables que permitan tipicar y analizar e intervenir en las instituciones con mayor nmero de quejas.
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Generar rutas de informacin de resistencia antimicrobiana y software de manejo de los datos. Dependiendo de la metodologa utilizada por cada laboratorio, identicar si los aislamientos corresponden o no a infeccin intrahospitalaria. Implementar ujogramas de datos e informacin, que sean probados operativamente. Sistematizacin: unicar criterios de seleccin de antibacterianos y metodologa para la deteccin de la resistencia en los grmenes blanco. Consolidar la informacin con un sistema de cdigos que permita comparar la informacin particular con la general en cada periodo, con su respectivo comportamiento estadstico.
Los prestadores de servicios deben contar con un sistema de informacin que permita conocer la magnitud y el comportamiento de las IIH, en el que se incluyan:

La caracterizacin de los microorganismos causales de IIH y su resistencia. Los servicios con mayor incidencia de IIH. La vigilancia del riesgo de infeccin asociada a procedimientos de mayor riesgo: neumona nosocomial asociada a ventilador, a catter urinario, a dispositivos intravasculares, de sitio operatorio, entre otros. El tipo de IIH con mayor incidencia. Los factores de riesgo asociados a los principales eventos de IIH. El anlisis de los costos relacionados con la IIH. Las intervenciones realizadas por la institucin frente a los resultados de la vigilancia, la prevencin y el control de las IIH.
2.5. COORDINACIN INTRA E INTERINSTITUCIONAL E INTERSECTORIAL La coordinacin y el compromiso de cada uno de los actores del SGSSS en el desarrollo de las actividades propuestas para el cumplimiento de los objetivos denidos en la presente poltica son muy importantes. Slo mediante el avance permanente en los procesos individuales es posible contar con estndares que permitan garanti-
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zar la ecacia y eciencia en la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de las IIH, para lo cual se plantea:
Involucrar a las juntas directivas y a los comits ejecutivos y administrativos en el desarrollo e implementacin de esta poltica. Establecer convenios con universidades, la OPS, la OMS y otros organismos internacionales para crear lneas de investigacin y apoyo tcnico en torno a sus objetivos. Disear, en coordinacin con otras dependencias y entidades de Bogot, estrategias de asesora y acompaamiento a los prestadores de servicios, que faciliten el cumplimiento de las normas reguladoras del sistema de gestin de la calidad en los aspectos inherentes a la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de las IIH. Coordinar acciones con las administradoras de servicios de salud para fomentar y apoyar a los prestadores de servicios en la implementacin de mecanismos de evaluacin que les permitan desarrollar una cultura del autocontrol. Generar espacios de participacin para los actores con el n de facilitar las discusiones y la ejecucin de acciones preventivas y de control de las IIH. Reorganizar o conformar comits de infecciones que cuenten con el apoyo de la gerencia tcnica y administrativa de las instituciones, y de los administradores y las aseguradoras. Conformar el comit tcnico distrital de infecciones intrahospitalarias. Establecer alianzas estratgicas con: Aseguradoras: para fortalecer la prevencin, el control y la vigilancia de las IIH en las instituciones de su red de prestadores, de forma que se valoren e incentiven los esfuerzos de la IPS para la gestin del sistema, la identicacin de eventos y el plan de mejoramiento continuo en torno a las necesidades o problemticas identicadas. Prestadores: con el n de que cuenten con comits de IIH.
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Ministerio de la Proteccin Social: para que se involucre en los procesos que favorezcan el desarrollo de los objetivos de esta poltica. Instituto Colombiano de Normas Tcnicas (Icontec): articulacin en el proceso de certicacin y acreditacin de prestatadores de servicios de salud. Instituto Nacional de Salud: gestionar su apoyo para la asesora en la creacin y el establecimiento de procesos y procedimientos complementarios. Participacin social: por medio de los mecanismos dispuestos en los prestadores de servicios de salud y aseguradores. Comunicaciones: fortalecer las publicaciones con informacin dirigida a la comunidad y al personal de la salud sobre las materias objeto de esta poltica. ONG, empresa privada y entidades internacionales: el desarrollo de la poltica debe contar con sucientes recursos humanos, logsticos y nancieros que pueden obtenerse mediante la generacin de estas alianzas estratgicas. Otros actores que permitan el desarrollo e implementacin de todos los aspectos concernientes a esta poltica.
Desarrollar un modelo de incentivos para estimular a los prestadores, los aseguradores y los proveedores el cumplimiento y mejoramiento de los factores clave identicados para la prevencin y el control de las infecciones intrahospitalarias.
2.6. CONFORMACIN DEL COMIT DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Este comit debe asumir la responsabilidad en la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias. Segn la OMS, el programa de control de infecciones debe supervisar y coordinar todas las actividades de control de infecciones para asegurar la realizacin de un programa ecaz24. El comit de infecciones debe incluir representantes de los servicios de administracin, el personal mdico, otros trabajadores de la salud, microbiologa clnica, farmacia, servicio central de suminis-
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tros, mantenimiento, limpieza y capacitacin. Debe rendir cuentas a la administracin o al personal mdico para promover la visibilidad y ecacia del programa. En caso de emergencia (como un brote), debe tener la posibilidad de reunirse sin demora24. Adems, es el ente encargado de promover, coordinar y evaluar los procesos de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias con los prestadores de servicios de salud. El equipo del programa de control de infecciones tiene las siguientes responsabilidades: Organizar un programa de vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias. Participar en el establecimiento de un programa de supervisin del uso prudente de antibacterianos. Asegurarse de que las prcticas de cuidado de los pacientes sean apropiadas para el grado de riesgo a que estn expuestos. Vericar la ecacia de los mtodos de desinfeccin y esterilizacin y de los sistemas establecidos para mejorar la limpieza del hospital. Participar en la creacin y el ofrecimiento de programas de enseanza para el personal mdico, de enfermera y otros trabajadores de salud, as como para las dems clases de personal. Ofrecer asesoramiento especializado, anlisis y direccin en materia de investigacin y control de brotes. Participar en la formulacin y aplicacin de iniciativas regionales y nacionales de control de infecciones. Proporcionar asistencia a las instituciones ms pequeas e investigar sobre higiene y control de infecciones intrahospitalarias Los comits de infecciones deben24: Revisar y aprobar el programa anual de actividades de vigilancia y prevencin. Revisar los datos de vigilancia epidemiolgica e identicar las reas apropiadas para intervencin. Evaluar y promover mejores prcticas en los establecimientos de atencin de salud de todos los niveles.
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Asegurar la capacitacin apropiada del personal en el control de infecciones y la seguridad. Examinar los riesgos que acarrean las nuevas tecnologas y vigilar los riesgos de infeccin de los nuevos dispositivos y productos, antes de autorizar su empleo. Revisar la investigacin de las epidemias y hacer aportes a esa actividad24.
En cuanto a la responsabilidad y funciones de los diferentes actores de los prestadores de servicios de salud en la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias, segn la OMS es funcin de la administracin del hospital24 ejercer una funcin directiva mediante apoyo al programa de control de infecciones. Tiene las siguientes responsabilidades:

Establecer un comit multidisciplinario de control de infecciones. Buscar recursos apropiados para un programa de vigilancia de las infecciones y emplear los mtodos de prevencin ms apropiados. Educar y capacitar a todo el personal por medio del apoyo a los programas de prevencin de la infeccin en lo relativo a tcnicas de desinfeccin y esterilizacin. Delegar a personal apropiado la responsabilidad de los aspectos tcnicos, como enfermera, limpieza, mantenimiento y laboratorio de microbiologa clnica. Examinar peridicamente la frecuencia de las infecciones intrahospitalarias y la ecacia de las intervenciones para contenerlas. Asegurarse de que el equipo de control de infecciones tenga autoridad para facilitar el funcionamiento apropiado del programa. Participar en la investigacin de brotes.
Con la vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias se busca determinar su frecuencia, magnitud, tendencia y caractersticas, para contribuir al mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.
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Funciones del comit de infecciones intrahospitalarias:
Comunicarse y cooperar con otros comits de la IPS con intereses comunes, como los de farmacia y teraputica, historias clnicas, calidad, banco de sangre, tica hospitalaria, tcnico-cientco y salud ocupacional, entre otros. Participar en el establecimiento de un programa de supervisin del uso prudente de antibacterianos. Asegurarse de que las prcticas de cuidado de los pacientes sean apropiadas para el grado de riesgo a que estn expuestos. Vericar la ecacia de los mtodos de desinfeccin y esterilizacin y de los sistemas establecidos para mejorar la limpieza del hospital. Participar en la orientacin y el establecimiento de programas de enseanza para el personal mdico y de enfermera, otros trabajadores de la salud, y para las dems clases de personal. Ofrecer asesoramiento especializado, anlisis y direccin en materia de investigacin y control de brotes. Participar en la formulacin y aplicacin de iniciativas regionales y nacionales de control de infecciones. Proporcionar asistencia a instituciones ms pequeas e investigar sobre prevencin y control de infecciones intrahospitalarias. Trabajar en equipo interdisciplinario para garantizar la calidad de la atencin prestada a los pacientes y disminuir los riesgos de infeccin a los familiares, los visitantes y los trabajadores de la salud. Hacer reuniones mensuales ordinarias, y extraordinarias cuando sea necesario. Identicar las necesidades institucionales con el n de desarrollar programas de capacitacin, actualizacin e implementacin de nuevas tecnologas o de guas o normas de procedimientos. Participar en la elaboracin de guas y protocolos de prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias. Trazar estrategias orientadas a garantizar el cumplimiento de las normas y medidas de control establecidas en la institucin.
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Analizar los resultados de la vigilancia epidemiolgica. Difundir los resultados del anlisis de los datos obtenidos por medio del sistema de vigilancia. Identicar los factores que condicionan la presencia de las IIH en la institucin: posibles contactos hospitalarios, cambios en la ora microbiana, resistencia a los antibiticos, condiciones medio ambientales como la disposicin de basuras y residuos, as como los aspectos administrativos. Establecer y ejecutar polticas y mecanismos de intervencin para la prevencin, la vigilancia y el control de las infecciones e incluirlas en el plan de desarrollo institucional. Intervenir oportunamente cuando se presente un caso o un brote. Evaluar el sistema de vigilancia y control de las infecciones intrahospitalarias y el impacto de las medidas adoptadas.
2.7 CONFORMACIN DEL COMIT DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
Este comit deber estar conformado de acuerdo con la complejidad de la institucin. Todas las IPS, pblicas, privadas o mixtas, debern conformar un comit de infecciones intrahospitalarias que contar, mnimo, con el siguiente recurso humano: 1. El gerente o director o quien haga sus veces. 2. El director cientco o la persona encargada de esta actividad, quien presidir el comit. 3. El director administrativo o quien cumpla esa funcin. 4. Uno o dos representantes del laboratorio; su director o la persona encargada del rea de microbiologa. 5. Un representante de cada una de las especialidades clnicas que se atiendan en la institucin. 6. Un profesional de enfermera con entrenamiento o experiencia en esta rea. En las instituciones de segundo y tercer nivel de complejidad debe ser de tiempo completo y dedicacin exclusiva. 7. Mdico con formacin, entrenamiento o experiencia en el control de infecciones o infectologa.
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8. Epidemilogo o profesional con entrenamiento en epidemiologa segn la complejidad de los servicios de salud y el nmero de camas de la institucin. 9. Un qumico farmacutico representante de farmacia o referente, de acuerdo con la complejidad de la institucin. 10. Personal que haga las veces de secretara. 11. Un representante de auditora. 12. Un representante de garanta de la calidad. 13. Un representante de servicios generales. 14. Un representante de mantenimiento. 15. Profesional con formacin, entrenamiento o experiencia en servicio de esterilizacin. 16. Y el personal de la institucin que considere el comit de infecciones intrahospitalarias. 2.7.1 Funciones del coordinador del comit de infecciones La coordinacin del comit estar a cargo de un profesional con capacitacin en epidemiologa, gerencia o administracin en salud, salud pblica o infectologa, o con experiencia en prevencin, control y vigilancia de IIH. Sus funciones son:
Analizar con el comit la informacin recopilada para establecer las necesidades, tomar las medidas correctivas, reorientar las acciones e implementar las intervenciones. Informar al director y al administrador de la institucin sobre las necesidades de suministros, elementos, equipos y recurso humano necesarios para la vigilancia y el control de las IIH. Mantener informado al comit y a las dems instancias comprometidas de la situacin de las IIH en la institucin. Difundir las medidas de vigilancia y control adoptadas por el comit para su correcto cumplimiento. Coordinar acciones con el comit de salud ocupacional de la institucin. Identicar las reas crticas y los factores de riesgo que dan origen a infecciones hospitalarias, as como las posibles intervenciones.
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Participar en los programas de capacitacin dirigidos al personal de planta o contratado de la institucin. Asesorar al personal hospitalario sobre la vigilancia, el control y la investigacin de casos o brotes y de la aplicacin de normas. Velar por la calidad de los registros y la actualizacin permanente de la informacin. Promover, ejecutar y coordinar proyectos de investigacin sobre IIH.
2.7.2 Funciones del profesional de enfermera del comit de infecciones El miembro del personal de enfermera encargado del control de infecciones es parte del equipo permanente y tiene las siguientes responsabilidades y funciones:
Visitar diariamente los diferentes servicios del hospital para obtener informacin oportuna de posibles IIH, y el laboratorio de bacteriologa para conocer los resultados de los pacientes con diagnstico de infeccin intrahospitalaria y de los cultivos bacteriolgicos en general. Identicar las infecciones intrahospitalarias. Investigar el tipo de infeccin y el microorganismo infeccioso. Vigilar las infecciones intrahospitalarias. Participar en la investigacin de brotes. Formular una poltica de control de infecciones y examinar y aprobar la poltica pertinente de atencin de los pacientes. Asegurarse del cumplimiento de las normas locales y nacionales. Servir de enlace con los establecimientos de salud pblica, y otros, cuando proceda. Ofrecer asesora especializada a programas de salud y otros apropiados establecidos para el personal de la IPS en materia de transmisin de infecciones. Analizar la informacin del comportamiento de IIH junto con el coordinador del comit o el comit.
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Supervisar las acciones de vigilancia y control efectuadas por los responsables de los casos que se presenten en cada servicio. Participar en la vigilancia del cumplimiento de los protocolos o guas de procedimientos y normas de bioseguridad. Seguir, vigilar y evaluar las actividades para la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de las IIH asignadas al personal a su cargo, para dar cumplimiento a esta poltica. De acuerdo con las ltimas recomendaciones de asociaciones internacionales como el CDC3, de infectologa y de epidemiologa, por cada 250 camas hospitalarias se debe contar con un profesional de enfermera de tiempo completo y exclusivo, dedicado a la vigilancia de las infecciones intrahospitalarias, quien debe tener capacitacin o experiencia en las funciones que va a desempear. En caso de que la institucin atienda un nmero considerable de pacientes en reas crticas o cuente con ms de 250 camas, es necesario considerar la asignacin adicional de, por lo menos, una o dos auxiliares de enfermera para que apoyen las labores de vigilancia. 2.7.3 Funciones del auxiliar de enfermera del comit de infecciones Recibir entrenamiento al iniciar su labor por primera vez, y actualizaciones cuando sea necesario, por parte del comit de vigilancia institucional. Apoyar la bsqueda de infecciones intrahospitalarias en los diferentes servicios, incluyendo los ambulatorios. Revisar diariamente a los pacientes internados que estn expuestos a factores de riesgo invasivos. Observar y registrar el cumplimiento de los protocolos establecidos (lavado e higienizacin de manos, tcnica asptica, etctera) y los que haya dispuesto el comit Revisar todos los das en los servicios de hospitalizacin las situaciones y los factores de riesgo que incidan en la presencia de infecciones intrahospitalarias. Observar y registrar la adherencia a las guas, los protocolos y el manejo.
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Apoyar los procesos de registro del sistema de informacin de IIH: diligenciar la cha individual de caso cuando se presente un paciente con sospecha de infeccin intrahospitalaria (considerando que un paciente puede presentar ms de una infeccin hospitalaria, cada una se debe registrar de forma independiente), y digitalizar la informacin en la base datos. Informar sobre los casos sospechosos, probables, conrmados y dems novedades que se encuentren en la ronda diaria al enfermero del comit. Revisar e informar sobre la aplicacin de las recomendaciones y medidas especcas para el control y la prevencin de IIH, impartidas por el comit de infecciones (indicacin de aislamiento, lavado de manos, etctera). Apoyar los procesos de laboratorio: estar pendiente de la toma de muestras, los resultados de laboratorio y la consignacin de todos los datos en los registros especcos del laboratorio y del paciente para infecciones hospitalarias. Visitar diariamente la seccin de microbiologa del laboratorio clnico para revisar y registrar los resultados de los cultivos microbiolgicos en el formato establecido. Rotular en sitio visible las historias de los pacientes con infeccin hospitalaria. Las dems funciones delegadas por el profesional de enfermera del comit de IIH para la implementacin de las tres lneas de accin de esta poltica.
Importante. Todo el personal de cada uno de los servicios debe ser instruido para apoyar la vigilancia pasiva, y debe noticar al profesional de enfermera o al coordinador del comit la presencia de casos de IIH tan pronto se detecten. 2.7.4 Competencias del laboratorio
Participar en las reuniones ordinarias y extraordinarias del comit de infecciones.
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Vigilar que las normas sobre salud ocupacional y bioseguridad se cumplan estrictamente en laboratorio de microbiologa-bacteriologa. Participar en la eleccin de los insumos y equipos que se adquieran para el laboratorio, con el n de garantizar los necesarios para la vigilancia, la prevencin y el control de las IIH. Participar en la organizacin y sistematizacin de la informacin procedente del laboratorio, como apoyo al programa de vigilancia epidemiolgica a cargo del comit de infecciones. Identicar los microorganismos responsables de las infecciones intrahospitalarias de acuerdo con los mtodos y patrones estndar que normalizan las pruebas de idoneidad del sistema de referencia al que se halle aliada la institucin. Registrar los resultados obtenidos del procesamiento de las muestras en su laboratorio y en los de mayor nivel a los que se hayan remitido las muestras. Informar de inmediato los resultados a la enfermera jefe del servicio que solicit el examen y al profesional de enfermera o al coordinador del comit de vigilancia epidemiolgica de las IIH. Enviar oportunamente los resultados al comit de control de infecciones. Hacer pruebas de sensibilidad a los antibacterianos de conformidad con mtodos idneos de renombre internacional y presentar informes resumidos de prevalencia de resistencia. Realizar la tipicacin epidemiolgica de los microorganismos del ambiente hospitalario, cuando proceda. Preparar el resumen mensual del resultado de todos los cultivos hechos en el laboratorio y entregarlo al coordinador del comit de IIH. Hacer cultivos del personal, de los pacientes, instrumentos o supercies ambientales, entre otros, cuando la situacin epidemiolgica lo exija, para establecer patrones de colonizacin, especialmente en los brotes. Participar en la capacitacin del personal hospitalario durante los eventos organizados por el comit de vigilancia y control de IIH.
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Cola Colaborar en la preparacin del material didctico necesario para el desarrollo de capacitaciones, que ser sometido a revisin y aprobacin del comit de IIH. Conceptuar la informacin microbiolgica solicitada por el comit de IIH y el personal mdico, para tomar medidas de prevencin y control. Asesorar al comit de IIH en todos los aspectos relacionados con la conrmacin diagnstica por el laboratorio del paciente infectado en el hospital, toma y remisin de muestras y monitoreo microbiolgico del ambiente.
2.8. COMIT TCNICO DISTRITAL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS La conformacin de este comit ser el soporte que articule la toma de decisiones distritales frente a la prevencin y el control de las IIH, adems del uso razonable de los antibacterianos, cuyos resultados debern impactar positivamente la calidad en la prestacin de servicios de salud y el control de la resistencia a los antibiticos. El desarrollo de la propuesta implica la disponibilidad suciente de recursos humanos, logsticos y nancieros. En este sentido, se deben establecer alianzas estratgicas con organizaciones no gubernamentales, la empresa privada y entidades internacionales con el n de obtener la cooperacin tcnica y ms recursos. Este comit deber contar con la participacin de, por lo menos, un representante de:

Despacho del secretario y subsecretario Distrital de Salud. Direccin de desarrollo de servicios de salud. Direccin de salud pblica. Direccin de garanta de la calidad en aseguramiento. Direccin de planeacin y sistemas. Direccin nanciera (costos). Ocina asesora de comunicaciones. Centro Regulador de Urgencias (CRU).

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Laboratorio de salud pblica. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Icontec. Asociacin Colombiana de Infectologa (Acn). Academia Colombina de Medicina. OPS. Participacin social: atencin al usuario, comit de tica. Universidades. Representante de aseguradoras y prestadores de servicios de salud. Otros invitados segn materias por tratar.
2.8.1 Obligaciones y funciones
Participar en la formulacin de un cdigo de comportamiento del personal de salud que contribuya a mejorar la calidad de los servicios. Manejar los brotes, con la participacin de los laboratorios de microbiologa. Involucrar los servicios clnicos y de apoyo: esterilizacin, banco de sangre, hemodilisis, farmacia, alimentacin, lavandera, etctera. Apoyar a salud ocupacional en el manejo de los desechos hospitalarios. Involucrar la vigilancia epidemiolgica en el sistema de garanta de la calidad. Conformar el comit de infecciones por parte de cada una de las aseguradoras. Establecer y fortalecer los programas de saneamiento ambiental: aire, agua, manejo integral de desechos hospitalarios. Acompaar a las instituciones en el diseo de sus polticas, objetivos y planes estratgicos, corroborando que en ellos se incluya la vigilancia epidemiolgica de las IIH.
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2.9. SEGUIMIENTO Y GENERACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO EN LOS PROCESOS DE PREVENCIN, CONTROL
Y VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS IIH
El objetivo es prestar asistencia tcnica y monitoreo a las acciones de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias. Si se conocen los resultados del desarrollo de las actividades es posible tomar medidas correctivas o denir estrategias adicionales que fortalezcan los aspectos identicados y dar continuidad a cada uno de los procesos en benecio del desarrollo de la poltica y, por ende, de los actores involucrados. El compromiso en la implementacin de la presente poltica incluye la ejecucin y el desarrollo de actividades que permitan orientar esfuerzos para cumplir los objetivos planteados, y contar con los mecanismos especcos de seguimiento para hacer los ajustes y profundizar en los aspectos cuyas debilidades se detecten. Para establecer el sistema de seguimiento y monitoreo de las intervenciones de la poltica, la Secretara Distrital de Salud cuenta con estrategias de seguimiento y auditora a la gestin de las IPS. Estas se autorregulan mediante el diligenciamiento de los informes de gestin correspondientes, segn lo establecido en el plan de trabajo de la institucin, que den cuenta del cumplimiento de las metas determinadas para la implementacin de la poltica, que debe integrar sus tres lneas de intervencin. El plan operativo permitir programar las visitas en campo, con el n de vericar la calidad, la oportunidad, la suciencia de insumos, la idoneidad del recurso humano, la poblacin objeto y el cumplimiento del objetivo de la actividad. Este proceso implica el anlisis y la toma de decisiones frente a los resultados encontrados. Durante la vericacin de la prevencin, el control y la vigilancia de las IIH como parte del seguimiento al riesgo dentro del sistema nico de habilitacin, de la auditora para el mejoramiento continuo de la calidad, de la acreditacin y la gestin integral de residuos hospitalarios y similares, el comit de IIH deber evaluar la gestin de la IPS en torno a:
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Seguimiento, monitoreo y evaluacin de indicadores, estudios de prevalencia y gestin del comit. E indicadores del evento en el proceso de habilitacin de prestadores de servicios de salud. El anlisis de los indicadores relacionados con quejas e investigaciones administrativas generadas por infecciones intrahospitalarias. Las estrategias orientadas a la certicacin o acreditacin del programa de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las IIH de los prestadores de servicios de salud. El apoyo a salud ocupacional en el seguimiento de la salud del personal (vacunas, restriccin de actividades) mediante la identicacin de la incidencia de accidentes laborales de riesgo biolgico en el equipo de salud. De acuerdo con estos resultados, tomar medidas de prevencin y control.
El comit de infecciones, en coordinacin con los dems comits y mesas de trabajo que haya establecido el prestador de servicios de salud, deber hacer seguimiento, como mnimo, a: Higienizacin y lavado de manos. Seleccin y vericacin del uso de desinfectantes. Procesos de esterilizacin. Uso prudente de antibiticos: vigilancia en el cumplimiento de la uniformidad de los esquemas teraputicos de acuerdo con protocolos de manejo. Precauciones de aislamiento. Uso de sistemas de drenaje urinario cerrado. Vigilancia de infecciones de sitio operatorio. Instalacin y manejo de equipo de dispositivos intravasculares. Vigilancia de neumonas asociadas a ventilador y tcnicas de aspiracin de secreciones en pacientes intubados. Tcnicas de aislamiento en pacientes infectocontagiosos. Uso y control de antispticos. Limpieza de reas fsicas y supercies inertes. Factores de riesgo en soporte nutricional, enteral y parenteral y lactarios, y los que el comit considere necesarios.
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Seguimiento a procesos de asepsia y antisepsia: lavado e higienizacin de las manos, limpieza, desinfeccin, esterilizacin y uso de dispositivos mdicos, aislamiento hospitalario, bioseguridad, manejo de residuos hospitalarios, circulacin del personal en las diferentes reas, procesos de capacitacin en prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de IIH. Seguimiento en el suministro de insumos, equipos y productos, para que est acorde con las necesidades de las instituciones y de las condiciones epidemiolgicas del momento. Establecer mecanismos de seguimiento y monitoreo de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana. Seguimiento y control al uso y prescripcin de antimicrobianos mediante protocolos. Mejorar la calidad y oportunidad del diagnstico microbiolgico. Implementar y fortalecer procesos de clculo de costos de la IIH en los prestadores de servicios de salud. Supervisar permanentemente las actividades de vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las IIH, para lo cual se debe contar con instrumentos especcos. Seguimiento por parte de otros actores a la implementacin y desarrollo de esta poltica. Seguimiento en campo: conformacin de un grupo (comisin) de profesionales de distintas disciplinas que laboran en el Centro Distrital de Salud, para que haga el seguimiento del proyecto de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de IIH en los prestadores de servicios de salud. Las aseguradoras deben seguir y acompaar la gestin de los prestadores en torno a las acciones de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de IIH. Seguimiento y fortalecimiento de los equipos de vigilancia epidemiolgica de las IPS, en talento humano y recurso tcnico. Seguimiento al proceso de conformacin y consolidacin de la red de vigilancia desde la Secretara Distrital de Salud de Bogot.
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Las siguientes son las responsabilidades de la Secretara relacionadas con el seguimiento y monitoreo:

Revisin de la gestin de las IPS en las tres lneas de accin de esta poltica. Diseo o ajuste de instrumentos de seguimiento y monitoreo. Programacin de la asesora y asistencia en campo. Revisin de los informes de gestin presentados por las IPS y extraccin de la informacin necesaria para el seguimiento. Diligencia de los instrumentos de visita de seguimiento y monitoreo en campo. Establecimiento de un plan de mejoramiento para las instituciones que se consideran crticas. Informes trimestrales sobre el seguimiento a las metas establecidas para cada intervencin, en los que se indique el avance y se establezca un anlisis de las dicultades y fortalezas de las intervenciones de salud pblica. Para llevar a cabo el seguimiento en campo se debe visitar cada IPS que no enve el informe de IIH. Seguimiento al riesgo de IIH dentro de la normativa vigente:
Incluir la vericacin de la gestin de la vigilancia de IIH en las visitas relacionadas con el sistema nico de habilitacin a los prestadores de servicios de salud. Establecer un proceso de seguimiento y evaluacin de las acciones preventivas, de control y vigilancia de IIH en el marco del sistema general de garanta de calidad en las IPS, de acuerdo con las normas vigentes. Monitorear el cumplimiento de las guas implementadas por la institucin para la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de IIH. Los servicios de salud en sus diferentes reas de atencin debern designar al personal capacitado que seguir y evaluar las actividades de vigilancia epidemiolgica de IIH.
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La Secretara de Salud, enterada del informe de la supervisin y de la evaluacin, deber tomar decisiones de ajuste y control oportunamente, haciendo el seguimiento correspondiente. El laboratorio de la IPS o ESE deber seguir el comportamiento institucional de los microorganismos, y mantener informado al comit de infecciones intrahospitalarias, participando en la generacin de alertas.
2.10. MECANISMOS DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN Se plantea el siguiente modelo general de evaluacin: seguimiento al sistema de informacin en relacin con el registro de datos, procesos y eventos del contexto de la infeccin intrahospitalaria enmarcados en persona, tiempo y lugar; y facilitar vnculos funcionales y operativos que permitan el cumplimiento de la premisa informacin para la accin. La denicin de los mecanismos de seguimiento y control es uno de los xitos en la implementacin, debido a que permiten jar el horizonte de las acciones a corto, mediano y largo plazo, mediante un sistema que permita controlar los avances de la implementacin del plan en trminos de resultados intermedios en el tiempo. El proceso de seguimiento y monitoreo se inserta en la evaluacin de resultados y de impacto; podra considerarse un paso inicial en este sistema. Sin embargo, el seguimiento y monitoreo, el cual es un proceso que se hace durante el desarrollo del plan, tiene como objetivo controlar y proponer correctivos en forma oportuna para garantizar la efectividad de las acciones. El modelo general de evaluacin incluye cuatro componentes que se deben considerar desde el punto de vista funcional y estructural32: 1) estructura funcional, entendida como el marco conceptual dentro del que se inscribe en la poltica. Esta estructura funcional existe como un documento en el que se hacen explcitos los rasgos generales de la unidad funcional por evaluar; 2) estructura de recursos, ligada a la estructura funcional, la hace viable. Se reere al talento humano, a los recursos fsicos, materiales y logsticos necesarios para el fun-
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cionamiento; 3) evaluacin del proceso (visitas integrales): se reere al funcionamiento de la estructura, y est compuesto por los ujos y dinmicas dentro de la organizacin. El proceso se evala mediante indicadores de funcionamiento de la organizacin; estos indicadores pueden considerarse resultados intermedios entre el funcionamiento del programa y los indicadores de impacto. En este componente se articula el sistema de seguimiento y monitoreo; 4) en el proceso de seguimiento y monitoreo se miden los resultados que se consideran las salidas del sistema. Se miden mediante indicadores intermedios entre las acciones y el impacto. Por medio de los resultados se evala el proceso de la poltica.
Evaluacin de estructura funcional Es el primer elemento por evaluar del rea objeto de seguimiento. Se debe vericar cmo estn organizados los recursos, cules son las funciones del rea, cules las polticas de calidad, cul es su papel en la institucin y cmo proyectan las actividades en cantidad a lo largo del tiempo. Evaluacin de estructura de recursos Es el segundo elemento y est ligado a la estructura funcional. En este punto se revisa el talento humano, los recursos fsicos y materiales, los insumos y medicamentos, la disposicin logstica del rea. Evaluacin del proceso Cmo funciona el rea, manuales de proceso y procedimientos, cmo se integra a la institucin. Se revisan indicadores de funcionamiento. Se consideran los siguientes aspectos: - Seguimiento de lneas de accin de la poltica. - Cumplimiento de la poltica. - Cobertura de la poltica. Evaluacin de resultados Finalmente se mide el resultado con indicadores de impacto planteados desde la organizacin funcional del rea y acorde con las polticas de calidad.
Para la evaluacin de los procesos se considerarn los siguientes aspectos:

Seguimiento de lneas de accin de la poltica. Cumplimiento de la poltica. Cobertura de la poltica.
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3. INDICADORES DE SEGUIMIENTO A LOS OBJETIVOS

ESTABLECIDOS EN LA POLTICA
3.1 PRIMER OBJETIVO Promover la gestin de condiciones que minimicen el riesgo de infeccin intrahospitalaria en la prestacin de los servicios de salud: Cobertura de prestadores de salud capacitados en el diseo y la documentacin de procesos crticos, la planicacin, el mantenimiento y el mejoramiento de la calidad, la elaboracin de planes de mejoramiento, de herramientas de gestin y medicin (PHVA), la gestin de talento humano y de la informacin, el control de funcionamiento de equipos biomdicos, el manejo de medicamentos y suministros y de residuos hospitalarios, la gestin y la responsabilidad del comit de infecciones. Nmero de prestadores de servicios de salud en los que el comit de infecciones est operando efectivamente segn lo establecido en el protocolo de vigilancia en salud pblica, en relacin con la estructura, el proceso y la gestin del mismo. Nmero de prestadores de servicios de salud que promueven la prevencin y el control de IIH en el talento humano de su institucin. Nmero de prestadores de servicios de salud que implementan el funcionamiento adecuado de los equipos biomdicos relacionados con la ocurrencia de IIH. Nmero de prestadores que promueven permanentemente el manejo adecuado de los residuos hospitalarios. Nmero de prestadores de servicios de salud que implementaron protocolos de bioseguridad especcos a los riesgos propios de la institucin. Prestadores de servicios de salud que hacen seguimiento y control de los procesos crticos relacionados con la ocurrencia de infecciones intrahospitalarias. Nmero de prestadores de servicios de salud clasicados en alto riesgo que recibieron asistencia tcnica para mejorar sus procesos y prevenir IIH.
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Prestadores de servicios de salud que implementaron programa de auditora para la calidad de la atencin en salud, en relacin con procesos prioritarios asistenciales. Prestadores de servicios de salud que hacen planes de mejoramiento en procesos relacionados con la ocurrencia de infecciones intrahospitalarias. Nmero de prestadores que notican IIH de manera oportuna y completa segn los requerimientos de salud pblica. Nmero de prestadores de servicios de salud que han desarrollado un sistema de garanta de calidad con estndares superiores al sistema nico de habilitacin, en la prevencin y control de IIH.
3.2 SEGUNDO OBJETIVO Fortalecer la vigilancia epidemiolgica de las IIH en la red de aseguradores y prestadores de servicios de salud en Bogot.
Capacitar a todos los trabajadores de la salud que laboran en instituciones pblicas y privadas en la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias. Cobertura a las instituciones formadoras de recurso humano del rea de la salud para que incluyan la prevencin, el control y la vigilancia epidemiolgica de IIH dentro de los contenidos acadmicos. Capacitar a la comunidad sobre la importancia de auto cuidado, con el n de prevenir la infeccin o transmisin cruzada. Efectuar campaas educativas que involucren a los pacientes y al personal de salud en cuanto al uso prudente de antibiticos. Nmero de comits vigilancia epidemiolgica de IIH que proporcionan asesora y capacitacin en materia de vigilancia epidemiolgica en sus mbitos de competencia a quienes lo requieran. Cobertura de la capacitacin a la comunidad y a los usuarios respecto a las prcticas recomendadas para el control de la infeccin intra y extrahospitalaria, incluidas las recomendaciones de la aplicacin de antibioticoterapia slo bajo vigilancia facultativa.
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Nmero de IPS que participan en la red de informacin distrital mediante el aporte permanente de informacin que permita la consulta institucional, acadmica, cientca, al usuario y gubernamental en los aspectos ms importantes tendientes a la promocin, la vigilancia y el control de la infeccin Constitucin de una red nacional con apoyo internacional. Nmero de comits de IIH que involucran los indicadores de infeccin intrahospitalaria como herramientas centinela de calidad que permitan identicar a los prestadores o a sus reas o servicios crticos para optimizar la atencin en salud con altos estndares de calidad. Nmero de comits en todos los niveles de atencin con coordinacin interinstitucional, y establecimiento de alianzas estratgicas con los aseguradores, los prestadores, el Ministerio de la Proteccin Social, el Icontec, el Instituto Nacional de Salud, organismos internacionales (OPS, OMS), participacin ciudadana y la Secretara Distrital de Salud, con informacin dirigida a la comunidad y al personal de la salud. As mismo, con ONG, la empresa privada y entidades internacionales para la consecucin de recursos y la investigacin. Nmero de comits con procesos en supervisin mensual y evaluacin semestral de las actividades de vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las IIH de acuerdo con lo establecido en las normas. Nmero de comits que supervisan el funcionamiento de la gestin de cada rea de prestacin de servicios, redaccin y entrega de informe a las autoridades de la IPS y a la Secretara Distrital de Salud. Nmero de autoridades y niveles tcnico-administrativos que han establecido sistemas de control de calidad en la prevencin y control de IIH que participan en evaluaciones peridicas para emitir opiniones y recomendaciones. Nmero de informes entregados al comit, de la elaboracin y anlisis por parte del laboratorio y de acuerdo con los recursos
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de cada institucin, de las pruebas de resistencia en los cultivos de cepas aisladas por microorganismo. Nmero de prestadores con unicacin de indicadores que den cuenta de la validez, la veracidad, la conabilidad, la cobertura, la oportunidad, la continuidad, la condencialidad, la uniformidad y la accesibilidad de las estrategias de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias. Nmero de prestadores con recursos tcnicos y recurso humano asignado, especco e idneo, para el fortalecimiento de los equipos de vigilancia epidemiolgica en las IPS. Cobertura del proceso tcnico de seleccin de antibacterianos, incluyendo los antibiticos de reserva, con la participacin de los comits de infecciones y de farmacia y teraputica de las IPS. Cobertura de la vericacin de calidad y seguimiento al plan de mejora continua. Tipo de indicadores epidemiolgicos de IIH calculados, y su resultado y anlisis e intervenciones correspondientes.
3.3 TERCER OBJETIVO Promover el establecimiento de polticas, planes, programas y proyectos que contribuyan al uso prudente de antibiticos, a partir de la vigilancia de resistencia antimicrobiana hospitalaria en Bogot por medio de:

Cobertura de procedimientos para la implementacin del perl de resistencia en las IPS. Cobertura en la racionalizacin de los procesos relacionados con el suministro y uso de antimicrobianos, mediante comits con asesora de expertos, en los que no solo se tenga en cuenta el criterio de costo, sino prioritariamente, el de calidad, que no excluye el control y contencin de costos. Cobertura de la red de coordinacin entre usuarios, ocina de usuarios e IPS, para coadyuvar al objetivo de atencin en calidad al usuario.
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Porcentaje de estandarizacin del control de calidad interno de todos los laboratorios y del control de calidad externo para la vericacin de resistencia. Cobertura de la implementacin de programa uso prudente de antibiticos por medio de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana hospitalaria. Cobertura del sistema de vigilancia de resistencia antimicrobiana.
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DEFINICIN DE TRMINOS
Infeccin intrahospitalaria. Es la que contrae en el hospital un paciente internado por una razn distinta de esa infeccin. Se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atencin de salud en quien la infeccin no se haba manifestado ni estaba en periodo de incubacin en el momento de ser internado. Comprende las infecciones contradas en el hospital pero maniestas despus del alta hospitalaria, y, tambin, las infecciones ocupacionales4. Es tambin toda infeccin que no est presente o incubndose en el momento del ingreso en el hospital, que se manieste clnicamente o sea descubierta por la observacin directa durante la ciruga, endoscopia y otros procedimientos o pruebas diagnsticas, o que se base en el criterio clnico. Se incluyen las que por su periodo de incubacin se maniestan luego del alta del paciente y se relacionen con los procedimientos o actividad hospitalaria, y con los servicios ambulatorios5. Infeccin extrahospitalaria. Las que se presentan en las siguientes circunstancias no se consideran intrahospitalarias, dado que se asocian a procesos infecciosos presentes al momento de la admisin, y aquellas en las que el paciente ingresa infectado y sale con el mismo proceso. Se clasican como extrahospitalarias:
Paciente que ingresa infectado y sale con el mismo proceso.
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Paciente que ingresa en periodo de incubacin y desarrolla la infeccin dentro de la IPS o despus del egreso. Neonato que adquiere la infeccin en forma transplacentaria, como herpes, slis, toxoplasmosis y rubola, entre otras, la cual se evidencia al nacer.
Agente etiolgico6. Cualquier agente bacteriano, mictico, viral o parasitario puede ser causante de infeccin en el medio hospitalario. Se han reportado como los ms frecuentes las bacterias. Cualquiera de estos agentes puede incluirse dentro de la siguiente clasicacin:
Patgenos convencionales. Los que causan enfermedades en personas sanas susceptibles; pueden generar epidemias en el medio hospitalario. Agentes condicionales. Los que producen enfermedades en personas con disminucin de las defensas ocasionada por procedimientos invasivos, terapias depresoras, etctera. Grmenes oportunistas. Los que causan enfermedades en personas con profunda disminucin de las defensas, como pacientes en unidades de cuidado intensivo, recin nacidos, quemados, con trastornos hematolgicos (leucopenia, agranulocitosis, VIH/sida, etctera). Por contacto directo. Transferencia fsica directa de un microorganismo de una persona infectada a una susceptible: transmisin de persona-persona. Por contacto indirecto. Por medio de vehculos: contacto de persona susceptible con un objeto contaminado como vendas, ropas, sondas, instrumentales, monitores, etctera: transmisin de objeto-persona. Por conducto de vectores. Transmitidos por picaduras de artrpodos e insectos infectados como caros, piojos, pulgas, chinches, garrapatas, mosquitos, moscas, cucarachas, etctera. Por medio de vehculos. Los microorganismos se adquieren por medio de alimentos contaminados y uidos humanos como sangre.
Modo de transmisin6.
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Aerotransportados. Como las gotas de secreciones oro-nasales.
Factores de riesgo33. Circunstancia que aumenta la probabilidad de ries ocurrencia de una enfermedad o evento. La infeccin hospitalaria se produce como consecuencia de la interaccin entre el agente, el husped y el medio ambiente, como un proceso infeccioso de carcter multicausal. Existen diversos factores de riesgo:
Endgenos. Inherentes al paciente, como son edad, sexo, disminucin de las defensas a causa del estrs que genera la hospitalizacin, la patologa de base con la que ingresa al hospital, la alteracin de las barreras anatmicas (piel y mucosas) e inmunolgicas (inmunidad humoral y celular) debido a procedimientos invasivos diagnsticos y teraputicos, uso de antibacterianos e inmunosupresores, entre otros, necesarios para el tratamiento, durante su permanencia en las IPS, los cuales determinan la susceptibilidad particular. Exgenos, como: La virulencia de la cepa: determinada por la patogenicidad de las especies y el nmero de microorganismos. Por lo general, los agentes infecciosos adquiridos en el medio hospitalario pueden presentar ms patogenicidad o virulencia y ser ms resistentes a los antibiticos o antispticos. Inherentes a la institucin: incluyen la planta fsica, su mantenimiento (el medio ambiente cuando no es el adecuado puede propiciar la permanencia y transmisin de los microorganismos patgenos), el cumplimiento de protocolos, el volumen y rotacin del personal y el cumplimiento estricto por parte de este de todas las normas de bioseguridad pertinentes.
Epidemia (brote)34. La ocurrencia de uno o ms casos similares relacionados en tiempo y lugar se conoce como brote, epidemia o cluster, y requiere investigacin para descubrir la ruta de transmisin de la infeccin y las posibles fuentes de infeccin, con el n de tomar medidas para prevenir la diseminacin.
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La investigacin de un brote debe seguir las siguientes etapas35: 1. Establecer si se trata de una epidemia o brote. 2. Vericar del diagnstico. 3. Investigar rpido los casos conocidos y de la situacin de la comunidad (persona, tiempo y lugar). 4. Formular hiptesis tentativas y si es el caso tomar medidas preventivas. 5. Hacer un plan de investigacin ms detallado. 6. Realizar la investigacin. 7. Analizar la informacin. 8. Probar las hiptesis. 9. Tomar las medidas de control. 10. Escribir el informe de toda la investigacin. Estudio de brote de infecciones intrahospitalarias36. Es el estudio epidemiolgico de las caractersticas de los casos catalogados como pertenecientes a un brote de infeccin intrahospitalaria, con el objeto de identicar los factores de riesgo y tomar las medidas de prevencin y control correspondientes. Fuente de infeccin6. Es la persona, vector o vehculo que alberga al microorganismo o agente causal y desde el cual este se puede adquirir, transmitir o difundir a la poblacin. Antibiticos. Los antibiticos fueron denidos originalmente como las sustancias producidas por un microorganismo que inhiben el crecimiento de otros microorganismos. El advenimiento de los mtodos sintticos llev a modicar esta denicin, y ahora se reere a una sustancia producida por un microorganismo o una sustancia similar (producida parcial o totalmente por sntesis qumica) que en baja concentracin inhibe el crecimiento de otros microorganismos31. Los antibiticos dieren marcadamente en sus propiedades fsicas, qumicas y farmacolgicas, espectros antibacterianos y mecanismos de accin. Sin embargo, la caracterstica comn de todos ellos es su toxicidad especca, esto es, son mucho ms txicos para el organismo infectante que para la clula husped.
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Resistencia antimicrobiana38. La capacidad que tiene una bacteria para defenderse de la accin de agentes antibacterianos se reconodef ci por primera vez hace ms de cincuenta aos, doce despus del descubrimiento de la penicilina. Las bacterias no solo poseen una amplia variedad de mecanismos de resistencia, sino que tambin intercambian informacin gentica entre individuos, especies y gneros, diseminando y adquiriendo con los diferentes microorganismos genes de resistencia. Pequeos cambios en el genoma (mutaciones) pueden generar o cambiar resistencia antibacteriana, sin alterar la patogenicidad o viabilidad de una cepa bacteriana. La presin de los antibacterianos puede forzar la seleccin de organismos resistentes, por mutacin de los mismos o por adquisicin de elementos genticos procedentes de otras bacterias. Estos genes determinantes de resistencia a su vez se transmiten frecuentemente a otros por mecanismos como la conjugacin, la transformacin o la transduccin. En la resistencia a los antibiticos la sensibilidad reducida de los microorganismos frente a su accin se clasica en dos grandes grupos: intrnseca y adquirida.
Resistencia intrnseca. Sugiere que las propiedades inherentes de los microorganismos son responsables de prevenir la accin antibitica. Se conoce tambin como innata. La resistencia intrnseca es mediada cromosmicamente. Resistencia adquirida. Ocurre cuando los microorganismos que antes fueron susceptibles comienzan a hacerse resistentes, usualmente, pero no siempre, despus de una exposicin al antibitico en cuestin. Puede ocurrir por mutaciones en los cromosomas o por adquisicin de informacin gentica de resistencia desde una fuente externa, por lo general va un plsmido o un transposn. Abuso de antibacterianos, que contribuye al aumento de la presin selectiva. Formulacin indiscriminada de antibiticos por parte de los mdicos.
Factores de riesgo de la resistencia antimicrobiana31:

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Automedicacin de los pacientes, tomando dosis erradas en situaciones erradas. Uso de antibiticos en los alimentos de los animales, con el propsito de protegerlos de potenciales infecciones derivadas de las condiciones de hacinamiento de los criaderos. Uso de antibiticos en los alimentos de los animales, que genera poblaciones de microorganismos resistentes que pueden llegar a la comunidad. Aumento en la inmunodepresin de pacientes, como en el caso del sida, la quimioterapia y los transplantes. Falta de diagnsticos etiolgicos que orienten los tratamientos empricos y de normas severas que restrinjan el uso indiscriminado de antibiticos. Sobrevida de individuos con enfermedades crnicas que requieren hospitalizaciones y antibitico-terapias prolongadas.
V Vigilancia epidemiolgica39. Es un proceso regular y continuo de observacin e investigacin de las principales caractersticas y componentes de la morbilidad, la mortalidad y de otros eventos en salud en una comunidad, basado en la recoleccin, el procesamiento, el anlisis, la evaluacin y la divulgacin de la informacin epidemiolgica. Farmacovigilancia40. Procedimientos establecidos para la deteccin de los efectos indeseables o perjudiciales que se presentan con el uso de los medicamentos a dosis recomendadas en grandes grupos de poblacin o en subgrupos especcos. Prevencin39. Conjunto de actividades o medidas tendientes a evitar la presencia de un evento epidemiolgico o a frenar su propagacin a un ncleo mayor de poblacin. Control41. Comprobacin, inspeccin y vericacin, dominio, gobierno y direccin. En sntesis, es una funcin que se cumple mediante parmetros o patrones de comportamiento personales, familiares u organizativos que han sido enseados, inculcados, aprendidos o dictados con anterioridad. Por eso se dice que el control es fruto de la planicacin. Se planea, se ejecuta y despus se verica, es decir, se
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controla; esto se hace para revisar si la accin o el procedimiento se hicieron de acuerdo con lo planeado y para evaluar sus resultados. De esta fase nacen las conclusiones o los ajustes necesarios que retroalimentarn el sistema para que vuelva a reiniciar el ciclo: planear, ejecutar, vericar, actuar. Por esta circunstancia, el control es una funcin dinmica, cambiante y exible que admite revisiones y ajustes permanentes y debe renovarse ciclo tras ciclo. Control epidemiolgico39. Conjunto de acciones mediante las cuales se cumplen las normas establecidas sobre la materia y se toman las medidas previstas o se desarrollan las indispensables para solucionar un problema de salud. Comit de infecciones intrahospitalarias 36. Organismo interdisciplinario conformado por un grupo de profesionales que cuenta con especialistas en epidemiologa, microbiologa o infectologa y administradores de servicios en salud, que coordinan las actividades de deteccin, investigacin, registro, noticacin y anlisis de informacin, adems de la capacitacin para la deteccin, el manejo y el control de las infecciones intrahospitalarias. Unid Unidad notificadora de vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias36. Instancia operativa local responsable de las actividades de la vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias. Estrategia42. Se conoce como estrategia a la conguracin de objetivos a largo plazo, a los criterios para orientar las decisiones fundamentales y al conjunto de polticas para llevar adelante las actividades necesarias. Calidad. Provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario26. Comunicacin. Campo interdisciplinario del saber que se desenvuelve dentro de una cultura, en la que la informacin es un eje fundamental pero no el nico. Los medios de comunicacin masiva son el espacio pblico por excelencia, pero la comunicacin trasciende ms all de
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ellos y de sus productos. La comunicacin acta para generar sentidos; junta, conecta, contacta simblicamente a hombres y mujeres en torno a puntos de referencia comunes, formas parecidas de percibir y representar la realidad social. Congura agendas pblicas. La comunicacin es, entonces, la socializacin y negociacin de signicaciones, percepciones y representaciones en el horizonte de la cultura y desde las experiencias comunicativas de las audiencias para construir redes de sentidos que permitan a los sujetos entrar en conexin y construir colectividad social. Informacin. Comunicacin como transmisin de informacin es cuando el emisor posee la informacin y el receptor no. El objetivo en este escenario es disear y producir un mensaje para transmitirlo a la audiencia, sin que estn destinados espacios para que se efecte una retroalimentacin.
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10. Secretara Distrital de Salud de Bogot, rea de vigilancia en salud. Anuario de Vigilancia en Salud Pblica. 2003. 11. Hugo WB, Russell AD. Pharmaceutical Microbiology, Blackwell Science, 6th ed., 1998, p. 187. 12. Tenover FC, Hughes JM. The challenges of emerging infectious diseases: development and spread of multiply-resistant bacterial pathogens. JAMA 1996; 275:300-7 13. Controlling Antimicrobial Resistance. An integrated Action Plan for Canadian. Vol. 23S7 November 1997, Conference Objectives and Recommendations Working Group Issues. 14. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, Semiannual Report, 1999. 15. Hanberger H., Diekema D., Fuit A., et al., Journal of Hospital Infection (2001) 48: 141-176. 16. Secretara Distrital de Salud de Bogot, rea de vigilancia en salud-Colegio Mayor de Cundinamarca, Zuluaga. Luz A.; Alonso A.S; Gmez M; Pinilla G; Surez J; Murrea S. Caracterizacin del perl de resistencia antimicrobiana en infeccin intrahospitalaria 2003. 17. Grebo. Universidad Nacional de Colombia. Hospital Simn Bolvar, Hospital San Ignacio, Hospital San Jos, Hospital Santa Clara, Fundacin Hospital San Carlos, Hospital Militar Central, Hospital San Rafael, Fundacin Cardio-Infantil, Instituto Nacional de Cancerologa, Clnica del Nio, Clnica San Pedro Claver, Hospital de Kennedy, Hospital El Tunal. Con la colaboracin de: Instituto Nacional de Salud y Asociacin Colombiana de Infectologa. 2001/2002. 18. OMS. Gua prctica. Prevencin de las infecciones nosocomiales. 2 edicin. 2003. 19. Nordarse Hernndez Rafal. Visin actualizada de las infecciones intrahospitalarias. Rev Cubana Med Milit 2002; 31(3):201-8.
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20. Donabedian, Aveds, La calidad de la atencin mdica, La Prensa Mexicana S. A de C. V. Mxico. 1984 21. Palmer RH. Evaluacin de la asistencia ambulatoria. Principios y prctica, Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1989. 22. Falconi V. TQC control de la calidad total al estilo japons. Universidad Federal de Minas Gerais QFCO, Bello Horizonte. 1992 23. Secretara Distrital de Salud de Bogot. Apoyo a las IPS para el desarrollo de sistema de garanta de calidad. Manual de calidad. 1999. 24. OPS. Segunda reunin nacional sobre garanta de calidad y acreditacin de servicios de salud. Montevideo. Diciembre de 1998. 25. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia. Sistema obligatorio de garanta de calidad. 2002 y 2006. 26. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia. Sistema obligatorio de garanta de calidad-Auditora para el mejoramiento de la atencin en salud. 2004. 27. Modelo estndar de control interno (Meci): acuerdos, compromisos o protocolos ticos. 1) Ley 190 de 1995, 2) Decreto ley 1567 de 1998, artculo 24, 3) Ley 734 de 2002, 4) Decreto 1227 de 2005, artculo 75, numeral 75.4, 5) Decreto 3022 del 2005, 6) Actos administrativos expedidos en el hospital. 28. Julio Frenk Mora; Secretario de Salud-Direccin general de calidad y educacin en salud Mxico, Octubre de 2002. 29. Primer foro multidisciplinario para la contencin de la resistencia microbiana y el uso prudente de los antimicrobianos, Aliance for the Prudent Use of Antibiotics (APUA), 1999. 30. Ponce de Len S. Soto JL. Infecciones intrahospitalarias. McGraw-Hill Interamericana, 1996. p.12 31. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). An Introduction SIGN methodology for developement of evidence based guidelines for clinical practice SIGN. 1999. 39 32. Secretara Distrital de Salud de Bogot, rea de vigilancia en salud pblica. Lineamientos generales para la evaluacin de los
112
planes, programas y proyectos en salud pblica. Documento preliminar. Enero 2000. 33. Malagn Londoo, Hernndez Esquivel. Infecciones hospitalarias. 2 ed.1999. 34. WHO. Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated. 2002. 35. CDC NNIS System. Am J Infect Control 1999; 27:520-32. 36. Norma 026 Mxico. 37. Parrado R. Farmacologa clnica. El Manual Universitario. 2 ed. 1984, p. 447. 38. CDC NNIS System. Am J Infect Control 1999; 27:520-32. 39. Ministerio de Salud, Colombia. Decreto 1562 de 1984. 40. Conceptos de vigilancia epidemiolgica. www.cp.ucr.ac.cr/cursos/epidemiologa/contenido/conc_vigilancia.htm. 41. www.mincomercio.gov.co 42. Manual de planeacin estratgica. Tercer Mundo Editores-Ediciones Uniandes. 1 edicin. 1988, p. 21. 43. Truelens MJ. The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired infections: problems and possible solutions. MBJ. 1998; 317:652. 44. World Health organization 1999. Containing Antimicrobial Resistant. Review of Literature and Report of Workshop on the development of a Global Strategy for the Containment of antimicrobial Resistant. WHO/CDS/CRS/DRS/99.2 Genova 45. Hospital infection rates in England out of control British Medical Journal Print Media Subtitle: BMJ Print Media Edition: International edition London, 2000.
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Anexos
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Circular de vigilancia de infecciones intrahospitalarias

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C. CIRCULAR No. 022
Cdigo: 230 Fecha: 26 NOV.2003
ANEXO 1
PARA:
ASEGURADORES Y PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD SECRETARIO DE DESPACHO DE LA SECRETARA DISTRITAL DE SALUD
DE:
ASUNTO: VIGILANCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS A n de contribuir con el cumplimiento de la normatividad vigente (Decreto 1562 de 1984, Decreto 2309 de 2002 y Resolucin 1439 de 2002, del Ministerio de Salud, Decreto 2676 de 2000 del Ministerio de Salud, y del Ministerio del Medio Ambiente, Resolucin 01164 de 2002 infecciones intrahospitalarias cuyo objetivo est orientado a identicar la magnitud y comportamiento de las IIH para contribuir al mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, me permito reiterar las responsabilidades de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
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1. ASEGURADORES
Vericar que sus prestadores de servicio de salud cuenten con un comit de infecciones intrahospitalarias conformado y operando de acuerdo con el protocolo de vigilancia en Salud Pblica de la Secretara Distrital de Salud. Realizar seguimiento de la noticacin oportuna y de la calidad de la misma as como el anlisis y las medidas de intervencin frente a la problemtica encontrada para contribuir al mejoramiento de la calidad de atencin de sus prestadores. Participar activamente en los comits de vigilancia epidemiolgica de IIH de la Secretara Distrital de Salud de Bogot. Realizar auditora a la vigilancia epidemiolgica de IIH de sus prestadorees y hacer las respectivas recomendaciones. Realizar retroalimentacin a la Secretara Distrital de Salud-rea de Vigilancia en Salud Pblica sobre la gestin realizada.
2. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
Garantizar los recursos necesarios de infraestructura, insumos, talento humano para la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las IIH. Contar con un comit de IIH operando donde se analicen y tomen las decisiones con base a los resultados encontrados. Implementar los procesos y procedimientos necesarios de seguimiento y monitoreo de la noticacin obligatoria de IIH y del cumplimiento de la aplicacin de las guas de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de IIH de la Secretara Distrital de Salud. Realizar notificacin obligatoria y oportuna con periodicidad mensual de las IIH y en caso de brotes realizar la notificacin inmediata a la Secretara Distrital de Salud-rea de Vigilancia en Salud Pblica telfono: 3649090 ext. 9840 Fax 3649539 o al CRU (Centro regulador de urgencias) lnea 125. Correo electrnico asalonso@saludcapital.gov.co y niampira@saludcapital.gov.co.
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Realizar anlisis de la informacin de la vigilancia epidemiolgica de IIH institucional y con base en ello tomar la medidas que sean necesarias.
3. SECRETARA DISTRITAL DE SALUD
Realizar el comit de infecciones intrahospitalarias con la participacin de los representantes de las unidades noticadoras (prestadores) y aseguradores del Distrito. Recepcionar la noticacin peridica (mensual) de las infecciones intrahospitalarias y en caso de brotes la noticacin inmediata. Consolidar la informacin distrital de la vigilancia epidemiolgica de IIH, realizar anlisis y retroalimentacin a los diferentes actores a travs de: Boletn informativo semanal, BED y comits de IIH. Realizar asesora y asistencia tcnica a las unidades noticadoras y en general a los aseguradores y prestadores de servicios de salud en sta temtica en coordinacin con el rea de vigilancia y control de la oferta de la Secretara Distrital de Salud. En caso de no contar con los protocolos de vigilancia en salud pblica de la Secretara Distrital de Salud, stos se encuentran disponibles en la pgina web: www.saludcapital.gov.co.
Se reitera que es fundamental contar con los protocolos actualizados de limpieza, desinfeccin asepsia y antiasepsia con especial nfasis en los protocolos de lavado e higienizacin de las manos del personal de salud, as como los protocolos de uso racional de antimicrobianos con su correspondiente perl de susceptibilidad, para los cuales se deben nar estrategias de seguimiento y monitoreo continuo, lo que redundar en el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud de la ciudad. JOS FERNANDO CARDONA URIBE Secretario de despacho
118
Unidades notificadoras de infecciones intrahospitalarias. Sistema de vigilancia epidemiolgica de IIH

IPS privadas tercer nivel
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Administradora Country Clnica Peditrica Laura Alejandra Clnica El Bosque Clnica San Pedro Claver Clnica Cafam Clnica Carlos Lleras Clnica Cecimin Clnica Colsubsidio Clnica Conarsalud 15. Clnica Emmanuel 16. Clnica Hipertensin Arterial 17. Clnica Juan N. Corpas 18. Clnica La Magdalena 19. Clnica Marly 20. Clnica Nueva 21. Clnica Palermo 22. Clnica Partenn 29. Fundacin Cardio Infantil 30. Clnica Federmn 31. Clnica Fundadores 32. Hospital Central Polica Nacional 33. Hospital La Misericordia 34. Hospital Militar Central 35. Hospital San Carlos 36. Hospital San Ignacio
ANEXO 2
23. Clnica Peditrica Eusa- 37. Hospital San Jos lud 24. Clnica Reina Sofa 25. Clnica Santa Bibiana 26. Clnica Vascular Navarra 28. Fundacin Santa Fe 38. Hospital Universitario La Samaritana 39. Instituto Materno Infantil 40. Instituto Nacional de Cancerologa 42. Fundacin Franklin D. Roosevelt
10. Clnica Compensar 11. Clnica La Carolina 12. Clnica David Restrepo 13. Clnica del Occidente 14. Clnica del Nio Jorge Bejarano
27. Fundacin Abood Shaio 41. J. P. Corpas Saludcoop

IPS ESE
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primer nivel
IPS ESE
segundo nivel
ESE
tercer nivel
1. Hospital Chapinero 2. Hospital de Suba 3. Hospital de Usme 4. Hospital del Sur ESE 5. Hospital Vista Hermosa
ESE
1. Hospital Bosa 2. Hospital Centro Oriente 3. Hospital Engativ 4. Hospital Fontibn ESE 5. Hospital Meissen 6. Hospital San Blas 7. Hospital Tunjuelito
1. Hospital El Tunal 2. Hospital La Victoria 3. Hospital Occidente Kennedy 4. Hospital Santa Clara 5. Hospital Simn Bolvar
6. Hospital Rafael Uribe
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Perfiles de resistencia antimicrobiana en hospitales de tercer nivel de Bogot, 2001-2002 (grupo Grebo)
ANEXO 3
INTRODUCCIN
En la actualidad la emergencia y la diseminacin de la resistencia antibacteriana se consideran un fenmeno creciente y de gran complejidad12. El mbito hospitalario es un componente crtico del problema43. La vigilancia de la resistencia antibacteriana es el primer paso para el desarrollo de los procesos de control, ya que permite conocer la magnitud y las tendencias de la resistencia y monitorear el efecto de las medidas de intervencin44. El Grupo para el control de la resistencia antibacteriana (Grebo) dise una estrategia para conocer el comportamiento de la resistencia antibacteriana en el tercer nivel de atencin en Bogot y, a partir de ello, proponer estrategias que permitan minimizar su impacto. Este grupo est formado por trece hospitales integrados en una red, bajo la coordinacin de la Universidad Nacional de Colombia y con el apoyo del Instituto Nacional de Salud y de la Asociacin Nacional de Infectologa.
METODOLOGA
Estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, con identicacin fenotpica de la resistencia microbiana durante 2001 y 2002 en trece hospitales
121
de tercer nivel de Bogot. La informacin de la resistencia se obtuvo a partir de la base de datos de los laboratorios de microbiologa de los centros participantes que estn vinculados al programa de control de calidad del Instituto Nacional de Salud. Se hizo una transferencia de archivos desde los sistemas automatizados (Vitek y Microscan) y de mtodos manuales con el software Backlink del Whonet. Para la compilacin de la informacin y anlisis se cre un laboratorio global, utilizando el software Whonet 5.2.
RESULTADOS
Durante los dos aos se procesaron 130.912 muestras, de las cuales se aislaron 65.520 microorganismos. Los grmenes ms frecuentes fueron Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa y Pseudomonas aeruginosas. Se identicaron 10.195 aislamientos de Staphylococcus aureus. De estos, 51% fueron meticilina resistentes. Los porcentajes de resistencia fueron mayores en la unidad de cuidado intensivo (UCI) que en los dems servicios hospitalarios (71% frente a 47%). De los 544 aislamientos de Enterococcus faecium, 19% presentaron resistencia a la vancomicina, especialmente en la unidad de cuidado intensivo: 37 frente a 15%). De los 13.162 aislamientos de Escherichia coli, 15% de los provenientes de la UCI y 12% de pisos fueron potencialmente productores de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE). De los 3.749 aislamiento de Klebsiella pneumoniae, este perl de resistencia alcanz 44% en los aislamientos de la UCI comparado con 37% en hospitalizacin. La resistencia a ciprooxacina vario entre 23 % para UCI y 11% para los otros servicios. Se obtuvo un total de 2.142 de Enterobacter cloacae. La resistencia frente a las cefalosporinas de tercera generacin alcanz 48% en los aislamientos de la UCI. De los 3.733 aislamiento de Pseudomonas aeruginosa, 46% de los obtenidos en la UCI presentaron resistencia a la ceftazidima, 43% a Imipenem y 60% a ciprooxacina. De los 1.891 aislamientos de Acinetobacter baumannii, 29% de los provenientes de la UCI y 23% de los pisos fueron resistentes a imipenen. La resistencia a la ciprooxacina lleg
122
a 82% en la UCI y a 74% en pisos. Al comparar los porcentajes de resistencia durante los dos aos, se observa que microorganismos como el A. baumannii y E. faecium mostraron un incremento en su presentacin en la UCI. No se observaron cambios signicativos durante los dos aos en otro servicio.
CONCLUSIONES
La creacin del Grebo permiti compilar informacin fundamental sobre la magnitud del problema de resistencia antimicrobiana hospitalaria en Bogot. S. aureus meticilina resistente, Klebsiella pneumioniae productora de BLEE, Pseudomona aeruginosa y A. baumannii multirresistentes son los marcadores de importancia y sobre los que se deben centrar las polticas encaminadas a controlar su impacto en la ciudad. Es necesario continuar y fortalecer este proceso, involucrar ms actores en este grupo y expandir esta metodologa en el pas, a n de conocer los perles de resistencia de todo el pas, y, a su vez, interactuar con redes internacionales de control de resistencia.
123
Resistencia antimicrobiana en veintiuna unidades notificadoras de Bogot, 2003

En un estudio realizado por la Secretara Distrital de Salud en 200316 sobre caracterizacin epidemiolgica del perl de resistencia antimicrobiana de los microorganismos causales de IIH, en veintiuna unidades noticadoras del sistema de vigilancia epidemiolgica, se obtuvieron los siguientes resultados: de 2.500 infecciones intrahospitalarias (IIH), 37,6% (n= 941) fueron causadas por microorganismos resistentes y 62,4% (n= 1.559) por microorganismos sensibles, de acuerdo con la clasicacin basada en los marcadores de resistencia. Teniendo en cuenta los servicios con mayor porcentaje de IIH, se observ que en unidad de cuidado intensivo (UCI) 48,6% (n= 276) de los microorganismos presentaron resistencia, en ciruga general 35% (n= 189) y en pediatra 22,4% (n= 79). Segn la localizacin anatmica de IIH, se observaron los siguientes resultados de resistencia en los microorganismos: sistema respiratorio bajo, 44,7% (n= 105); herida quirrgica, 42,7% (n= 227); sangunea, 42% (n= 301); y sistema urinario, 26,2% (n= 125). Con base en los factores de riesgo ms implicados en IIH, se encontr que el procedimiento quirrgico present 39,6% (n= 311) de microorganismos resistentes, el catter 38,8 % (n= 209) y la sonda vesical 25,1% (n= 88).
ANEXO 4
124
De acuerdo con el microorganismo causal implicado en IIH, se observaron en su orden las siguientes resistencias: Staphylococcus aureus, 65,8% (n= 314); Pseudomonas aeruginosa, 55,9% (n= 151); Klebsiella pneumoniae, 28,8% (n= 78); y E. coli, 9,24% (n= 45). Para clasicar estos microorganismos se tuvieron en cuenta sus comportamientos frente a cualquier antibitico de las siguientes familias: inhibidores de betalactamasas, aminoglucsidos, cefalosporinas de tercera generacin y betalactamasas. Su resistencia frente a tres o ms de estas familias, lo categoriza como resistente.
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Gua operativa de acompaamiento de la Secretara Distrital de Salud frente a los cluster y brotes de infeccin intrahospitalaria en Bogot
ANEXO 5
JUSTIFICACIN
Las infecciones intrahospitalarias son un problema de salud pblica de gran impacto que trasciende a muchos mbitos: el de la salud, el social, el econmico y el legal, entre otros. como en el seguimiento a los prestadores de servicios de salud se han identicado algunos factores que pueden favorecer la aparicin de este evento adverso, es imprescindible contar con un proceso de inspeccin y vigilancia adecuado, que permita identicar y clasicar a los prestadores segn el riesgo, para tomar las medidas preventivas y correctivas y, de esta forma, garantizar la calidad de la prestacin de los servicios de salud.
OBJETIVO GENERAL
Fortalecer el proceso de inspeccin y vigilancia de eventos de infeccin intrahospitalaria en prestadores de servicios de salud con el propsito de garantizar la vigilancia adecuada y el mejoramiento continuo en la prestacin de los servicios de salud mediante la prevencin y el control de este evento.
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OBJETIVOS ESPECFICOS

Estandarizar el proceso de inspeccin y vigilancia de eventos de infeccin intrahospitalaria en prestadores de servicios de salud. Implementar un programa de capacitacin en el proceso de inspeccin y vigilancia de esos eventos en prestadores de servicios de salud que promueva por la idoneidad de los profesionales que participan de la inspeccin y vigilancia.
CONTENIDO DEL DOCUMENTO

Instrucciones generales. Proceso de visita. Lista de chequeo para vericacin en visita por eventos de infeccin intrahospitalaria.
INSTRUCCIONES GENERALES
La visita de inspeccin y vigilancia por eventos de infeccin intrahospitalaria (caso sospechoso o conrmado) incluye la vericacin de los estndares de habilitacin segn la normativa vigente: ley 9 de 1979 y otras normas como el decreto 1562 de 1984, la circular 22 de 2003, el decreto 2676 de 2000 y su manual de procedimientos-resolucin 1164 de 2002. La vericacin se realiza para los servicios involucrados en el evento, siempre se verican algunos requisitos de los estndares de infraestructura fsica, recurso humano, procesos prioritarios asistenciales, insumos, historia clnica, seguimiento a riesgos y las dems normas aplicables. Los dems estndares de habilitacin son opcionales, segn la situacin especca de la visita. Para la vericacin se cuenta con una lista de chequeo que contiene dos aspectos fundamentales: el primero hace referencia al cumplimiento de los estndares del sistema nico de habilitacin de habilitacin; y el segundo al de lo establecido en la ley 9 de
127
1979, el decreto 1562 de 1984, la circular 22 de 2003, el decreto 2676 de 2000 y en la resolucin 1164 de 2002. La primera parte de la lista corresponde a los servicios hospitalarios, quirrgicos y obsttricos con sus respectivos servicios de apoyo (esterilizacin, terapia respiratoria, farmacia y lactario). Contempla los estndares de habilitacin de infraestructura fsica, recurso humano, procesos prioritarios asistenciales, insumos, historia clnica y seguimiento a riesgos. En la ltima parte contempla el estndar de infraestructura de los servicios de apoyo diagnstico y teraputico. En la lista de chequeo se debe anotar el servicio en el que se veric cada estndar de habilitacin revisado. La convenciones utilizadas en esta lista de chequeo son: S: cuando cumple. NO: cuando hay incumplimiento. N/A: no aplica. NV: no vericado. Los aspectos de procesos asistenciales y el cumplimiento del decreto 1562 de 1984 y de la circular 022 de 2003 deben ser vericados por un profesional en medicina o enfermera con conocimientos especcos en prevencin de infeccin intrahospitalaria. Los aspectos de infraestructura fsica, cumplimiento de la ley 9 de 1979 y de la resolucin 1164 de 2002 los vericar un ingeniero sanitario con experiencia en vigilancia y control de instituciones prestadoras de servicios de salud.
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GUA OPERATIVA DE ACOMPAAMIENTO DE LA SDS FRENTE A LOS CLUSTER Y BROTES DE INFECCIN INTRAHOSPITALARIA (IIH) EN BOGOT Objetivo Identicar factores exgenos que intervienen en un cluster y brotes de infeccin intrahospitalaria en uno o ms |servicios de salud que ha sido identicado por el rea de vigilancia en salud pblica de la Secretara Distrital de Salud mediante la vericacin del cumplimiento de las normas pertinentes para prevenir y controlar el aumento de las complicaciones. QU 1. Recibir solicitud mediante ocio, de la visita ya sea por queja o por noticacin. QUIN Jefe del rea de vigilancia y control de la oferta. CUNDO En el momento de recibirse el radicado. Despus de realizar la visita el rea de vigilancia en salud pblica ante hallazgos de influencia de factores externos en IIH. Inmediatamente se recibe la solicitud. DNDE rea de vigilancia y control de la oferta. CMO Se recibe en el rea mediante ocio radicado en CDI, que puede ser generado por salud pblica, por conocimiento directo o por otra institucin. Radicado y asignacin interna del rea.
2. Remisin al profesional de la comisin de eventos especiales: integrada bsicamente por mdico o enfermera, ingeniero ambiental y sanitario. Apoyo grupo disponibilidad. 3. Programacin y planeacin de la visita
Jefe del rea de vigilancia y control de la oferta.
rea de vigilancia y control de la oferta.
Profesional de la comisin.
En el momento de recibir la solicitud.
rea de vigilancia y control de la oferta.
Se define y coordina grupo asistente del rea y de otras dependencias. Consultar carpeta del prestador e investigaciones en curso. Se prepara el instrumento diseado para esta visita y acta general de visita. Preparar apoyo Contina

QU QUIN CUNDO DNDE
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CMO logstico. Registrar en formato programacin y en base de datos.
4. Desplazamiento.
Comisin
El da planeado de la visita.
Vehculo SDS.
A primera hora del da planeado dirigirse al parqueadero y a la institucin. Aplicando el instrumento diseado para tal n y apuntando las observaciones.
5. Vericacin de las condiciones tecnolgicas y cientcas relacionas con el evento y de otras normas si aplica.
Comisin
El da programado para la visita.
En la institucin visitada previa presentacin del grupo y del motivo de la visita. Adems, en el o los servicios involucrados en el evento por analizar. En la institucin o en la SDS.
6. Reunin de la comisin.
Comisin
En el momento de terminar la verificacin.
Se rene el grupo de la comisin verificadora con el fin de confrontar los hallazgos de la visita y pendientes. Se analizan los hallazgos encontrados en la visita en relacin con: Presencia de riesgo inminente para la salud y la vida de los usuarios. Incumplimiento de legislacin vigente. Contina
7. Definicin de conductas.
Comisin
Despus de la reunin de consenso de la comisin.
En la institucin visitada.
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QUIN Comisin CUNDO Despus de la reunin de la comisin. DNDE En la institucin visitada. CMO Ante el riesgo inminente para la salud y la vida del usuario. Ante el incumplimiento de las normas vigentes. Ante el incumplimiento de la normativa. Con la carpeta completa y soportes de visita, leer informe ejecutivo y realizar acta de conducta por seguir. El acta se realiza en el formato establecido y posteriormente con el representante legal de la institucin e interesados de la misma se presenta el resultado de la visita y rma del acta con copia.
QU 7.1. Toma de conductas inmediatas: medida preventiva de seguridad.
7.2. Toma de conductas no inmediatas.
Jefatura, comisin, comit de conductas, otras reas involucradas.
Despus de terminar consolidado del informe.
SDS o institucin visitada si amerita medida de seguridad inmediata.
8. Realizacin del acta de visita y reunin nal.
Comisin.
En el momento de terminar la confrontacin de los hallazgos y definir la conducta, por consenso, y plasmarla en el acta.
En la institucin visitada.
9. Desplazamiento SDS. 10. Redaccin de los informes de la visita.
Comisin
Despus de entregar acta e informe. Al llegar a SDS, antes de tres das hbiles de culminada la diligencia.
Vehculo comisin. SDS. De acuerdo con los formatos establecidos se incluye la visita en el reporte de visitas e informe ejecutivo del Contina
Comisin

QU QUIN CUNDO DNDE
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CMO resultado de la visita con anexo del acta de visita e instrumentos diligenciados a la jefatura o al comit de conductas. Si se toman conductas inmediatas informar al rea de vigilancia y control de la oferta para inicio de investigacin administrativa.
11. Respuesta a interesados.
Comisin
Al nalizar los informes respectivos.
SDS
Mediante ocio radicado en el CDI dirigido al rea solicitante; si es del caso de remisin de conductas especficas al rea de vigilancia y control de la oferta para conducta o investigacin administrativa o archivo. Anexar a la carpeta del prestador lo referente a la visita de IIH, registrar visita en formato informes mensuales. Si es necesario pasar a comisiones para programar visita completa.
12. Archivo de informacin.
Comisin
Al terminar la diligencia y las conductas.
SDS
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Lista de chequeo para verificacin del cumplimiento de condiciones mnimas para la prevencin de infecciones intrahospitalarias
Nombre de la institucin: Fecha de la visita: Servicios vericados: 1. Infraestructura fsica
CRITERIOS GENERALES S NO N/A N/V OBSERVACIONES
ANEXO 6
1. Los servicios hospitalarios y quirrgicos se prestan en edicaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud (excepto exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no cruentos o que no impliquen solucin de conti nuidad de la piel). 2. La institucin garantiza los servicios de: Suministro de agua. Energa elctrica. Manejo y evacuacin de residuos hospitalarios segn el manual de procedimientos-resolucin 1164 de 2002. Evacuacin de residuos lquidos. 3. En los quirfanos, salas de parto, reas de terapia respiratoria, esterilizacin, reas de laboratorio clnico, toma de muestras, salas de necropsias, servicio de transfusin, urgencias, odontologa y dems donde se realicen procedimientos en los que requiera un proceso de limpieza y asepsia ms profundo es indispensable: Los pisos son: Impermeables. Slidos.

CRITERIOS GENERALES S
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NO N/A N/V OBSERVACIONES
De fcil limpieza. Uniformes. Las paredes, muros, cielos rasos y techos son: Impermeables. Slidos. Resistentes a factores ambientales. 4. La institucin no se encuentra localizada en lugares con un riesgo continuo e inminente de desastres naturales, o con reas adyacentes con riesgos de salubridad.

2. Aplicacin de otras normas

LEY 9/79 S NO N/A N/V OBSERVACIONES
Se encuentra en buen estado de presentacin y limpieza para evitar problemas higinicos sanitarios.
D. 2676/2000, R. 1164/2002 S NO N/A N/V OBSERVACIONES
Existe plan de gestin de residuos. Se aplica el plan de gestin y se realiza seguimiento a su cumplimiento. Se realiza adecuadamente la clasicacin de los residuos. Se utilizan las bolsas y recipientes adecuados. Existe responsable del grupo de gestin de los residuos. Existe convenio de recoleccin externa. Existe depsito intermedio o central de residuos. Existe y se aplica ruta sanitaria interna en forma adecuada.
3. Gestin de insumos
1. Los procedimientos de adquisicin de medicamentos e insumos incluyen la vericacin del registro expedido por el Invima. 2. Se aplican procedimientos para controlar las fechasde vencimiento. El prestador tiene denidas procedimientos para el control de su cumplimiento de acuerdo con las normas vigentes aplicables establecidas al reuso de insumos. 3. La institucin garantiza la disponibilidad permanente de los medicamentos, productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos indispensables para la prestacin de los servicios que ofrece.
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4. Historia clnica y registros asistenciales

1. Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. 2. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identicadas con: Los contenidos mnimos de identicacin. Con el componente de anexos.
5. Procesos prioritarios asistenciales

Se tienen denidos y documentados los procedimientos o guas clnicas de atencin y los protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a vericar su cumplimento. Los procedimientos, procesos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento. La institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos o de riesgo biolgico. La institucin cuenta con procedimientos de coordinacin permanente entre el comit de infecciones y el servicio de esterilizacin, limpieza y aseo y mantenimiento hospitalario. La institucin cuenta con una gua para el lavado y desinfeccin para los tanques de almacenamiento de agua potable. La institucin ha desarrollado un manual de bioseguridad de acuerdo con los riesgos presentados en la misma. B. Segn lo establecido en el principio de seguridad de la garanta de la calidad es necesario que todos los prestadoras de salud implementen y realicen seguimiento a: 1. Protocolos y guas de: Asepsia y antisepsia. Lavado de manos. Limpieza y desinfeccin de reas. Limpieza y desinfeccin de equipos. Limpieza y desinfeccin instrumental. Aislamiento hospitalario de pacientes. Esterilizacin. 2. Se observan adecuados procesos de esterilizacin (almacenamiento, esterilizacin, distribucin y

CRITERIOS GENERALES S
135
NO N/A N/V OBSERVACIONES
transporte) segn Manual de buenas prcticas de esterilizacin. 3. Se observa que cuentan con insumos necesarios adecuados (ver chas tcnicas) para procesos de limpieza y desinfeccin o esterilizacin. 4. Se observa que cuentan con elementos necesarios que garantizan las precauciones de barrera segn el riesgo tales como jabn, guantes, tapabocas, entre otros.
6. Seguimiento a riesgo
Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta que incluya infecciones intrahospitalarias. 1. Conoce el comportamiento de las infecciones intrahospitalarias en la institucin con base en el clculo de indicadores por periodo, servicio, germen y localizacin anatmica. 2. Realiza seguimiento al comportamiento de las IIH con base en los indicadores calculados periodo a periodo. 3. El seguimiento realizado al comportamiento de las IIH es utilizado para tomar medidas de prevencin y control de las IIH.
7. Requisitos de otras normas

DECRETO 1562/84 Y CIRCULAR 022/2003 S NO N/A N/V OBSERVACIONES
Cuenta con comit de infecciones. Cuenta con estructura denida de acuerdo con protocolo de vigilancia en salud pblica: Objetivos. Funciones. Integrantes. El comit de IIH opera efectivamente: Se rene mensualmente (ver actas rmadas) Calcula indicadores de IIH. ndice global de IIH. Indicadores especcos por mes, servicio, localizacin anatmica y germen. Presenta informes con base en el anlisis de la informacin. Se toman decisiones con base en los resultados encontrados (ver soportes de medidas implementadas). Realiza noticacin obligatoria y oportuna con periodicidad mensual de IIH e inmediata en caso de brotes.
136

DECRETO 1562/84 Y CIRCULAR 022/2003 S NO N/A N/V OBSERVACIONES
Ha implementado procesos para el cumplimiento de aplicacin de las guas de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de IIH de la SDS (posterior a lanzamiento de poltica de IIH): Lavado y antisepsia de manos. Neumona intrahospitalaria. Infeccin de sitio operatorio. Dispositivos intravasculares. Catteres urinarios. Precauciones de aislamiento. Uso de desinfectantes. Costos
Nombre vericador: Servicios vericados:
137
Lista de chequeo para el monitoreo de la notificacin obligatoria de IIH

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. - Direccin de salud pblica rea de vigilancia en salud pblica Unidad notificadora: Perodo retroalimentado
Aspecto por monitorear I. Indicadores de vigilancia epidemiolgica de IIH
Presenta el clculo adecuado (numerador/ denominador) de los siguientes indicadores 1. ndice de IIH 2. Porcentaje de IIH por localizacin anatmica 3. Porcentaje de IIH por servicios 4. Porcentaje de IIH por microorganismo causal 4.1 Por servicio 4.2 Por localizacin anatmica 5. Tasas de: 5.1 Neumona nosocomial asociada a ventilador 5.2 IIH Relacionadas con dispositivos intravasculares 5.3. Sitio operatorio 5.4. Infeccin de tracto urinario asociada a catter urinario 6. Porcentaje de resistencia microbiana 7. Tiempo estancia hospitalaria por IIH 8. Porcentaje de mortalidad asociada a IIH 9. Notificacin de brotes de IIH 10. Costos 11 Seala factores de riesgo II. Otros indicadores 1. Enva la base de datos en el aplicativo IIH 2. Oportunidad de la notificacin 3. Asistencia mnima a 70% de comits de IIH distrital Total III. Anlisis Presenta anlisis de la informacin donde se sealan y relacionan los factores de riesgo endgenos y exgenos con el resultado de los indicadores de IIH IV. Intervenciones Relacionan las intervenciones de mejoramiento de la calidad de los servicios de la institucin frente la situacin encontrada de las IIH CALIFICACIN
ANEXO 7
Puntaje esperado
NO
Observaciones
0,4 0,4 0,4 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,2 0,4 0,4 0,5 5
3 10
Retroalimentacin de radicados
Resultado del monitoreo

Nivel de calificacin Excelente Sobresaliente Satisfactorio Aceptable Deficiente
Rangos de calificacin 10 puntos >=9 y <10 puntos >=8 y <9 puntos >=6 y <8 puntos >=6 puntos
Calificacin
Nmero(s)
ANEXO 8
138
Conductas a seguir segn hallazgos en visita verificacin de cumplimiento de normativa en eventos de infecciones intrahospitalarias
139
Participantes en la elaboracin de la Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias (IIH) para Bogot, D. C.
POR LA SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C. Ana Sofa Alonso Romero Enfermera con posgrado en epidemiologa, en gestin aplicada a los servicios de salud y en gerencia de salud pblica
Olga Cajic Gamboa Ingeniera sanitaria con posgrado en gerencia de control interno, en auditora mdica y en evaluacin de riesgos y prevencin de desastres dgar Castillo Crdenas Mdico con posgrado en alta gerencia en sistema general de seguridad social en salud y en auditor en calidad de servicios de salud Dolly Galeano Fontecha Enfermera con posgrado en epidemiologa y en salud ocupacional Mary Luz Gmez Mayorga Bacteriloga con posgrado en sistema de gestin de calidad ISO 9000 Martha Luca Hincapi Molina Mdica con posgrado en gerencia de calidad en salud y seguridad social
Ana Rita Ortiz Castro Abogada con posgrado en derecho administrativo y constitucional y en derecho probatorio POR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL SANTA CLARA Luzmila Lpez Zabala
140

ESE LUIS
CARLOS GALN SARMIENTO Beatriz Rodrguez Mdica con posgrado en gerencia en servicios de salud Y dems miembros del Comit de infecciones intrahospitalarias del Distrito Capital, 2004 POR LAS ASEGURADORAS Miembros de la mesa de trabajo de implementacin y desarrollo de la poltica de infecciones intrahospitalarias POR LA ACADEMIA Y LAS SOCIEDADES CIENTFICAS Carlos lvarez Moreno Mdico con posgrado en infectologa, medicina tropical y del viajero y en epidemiologa.
Libardo Hernndez Esquibel Qumico farmacutico con posgrado en farmacologa. Universidad Nacional de Colombia Aura Luca Leal Mdica con posgrado en microbiologa y control de infecciones. Universidad Nacional de Colombia: Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en Bogot (Grebo) Miembros de la Asociacin Colombiana de Profesionales en Centrales de Esterilizacin, Bogot Y algunos miembros de la Asociacin Colombiana de Infectologa (Acin), captulo Bogot
POR LA EMPRESA PRIVADA Patricia Gmez Enfermera con posgrado en epidemiologa

Clara S. Medina T. Qumica farmacutica
POR LA COMUNIDAD Representantes de asociaciones de usuarios

Politica de Prevencion, Control y Vigilancia Epidemiologica de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) para Bogota D.C.

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POLTICA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.

POLTICA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Direccin de Salud Pblica

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.

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SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.

CAPTULO 2. POLTICA DE PREVENCIN, CONTROL Y VIGILANCIA

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1. MARCO LEGAL EN COLOMBIA

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.

Marco legal relacionado con la vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias

Decreto 1295 de junio de 1994 Decreto 2676 de diciembre de 2000

Ministerio del Medio Ambiente y Ministerio de Salud Ministerio de Salud

Decreto 917 de 2001

POLTICA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Decreto 1011 de abril de 2006

Decreto 2323 de junio de 2006 Resolucin 1043 de abril de 2006

Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social

Resolucin 5061 de 1997

Resolucin 1474 de 2002 Resolucin 2183/2004

Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social

Circular 22 de noviembre de 2003

Secretara Distrital de Salud de Bogot.

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.

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SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.

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Grco 2 Comparativo ndice de infeccin intrahospitalaria Bogot, 1997-2003

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Grco 5 Proporcin de IIH segn servicio. Bogot, 2002-2003

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Legitimidad es la adecuacin de la atencin a las expectativas de la comunidad y, a la larga, de la sociedad.

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