BAB I PENDAHULUAN

Diskusi ini berlangsung selama 2 hari, yaitu tanggal 20 dan 22 Oktober 2009. Kedua diskusi berlangsung selama 1 jam 50 menit, tutorial pertama dimulai dari pukul 10.00-11.50 dan yang kedua dari pukul 08.00-09.50. Peserta diskusi hadir semua dalam tutorial 1 dan 2 dengan jumlah 16 orang. Baik diskusi pertama maupun diskusi kedua diketuai oleh Vivi Rizki Hensmit dan yang bertindak sebagai sekretaris adalah Erika Pratami. Sedangkan yang bertindak sebagai tutor pada hari pertama dan kedua adalah dr. Anthoni R.W, Sp.B. Topik diskusi ketiga pada modul Gerontologi Medik ini adalah Seorang ibu tua yang bicara kacau dengan kesadaran berkabut. Selama diskusi berlangsung, beberapa kali terjadi perbedaan pendapat antar mahasiswa, namun semuanya dapat diselesaikan dengan baik.

BAB II LAPORAN KASUS 1

Seorang ibu tua yang bicara kacau dengan kesadaran berkabut. Dari hasil anamnesa diketahui, Identitas Pasien Nama Umur Alamat Pendidikan : Ibu Siti : 70 tahun ::-

Status Nikah : Janda Suku :-

Keluhan Utama Bicara tidak karuan (kacau) dan kesadaran tampak menurun (seperti orang yang mengantuk). Riwayat Penyakit Sekarang Sejak suaminya meninggal setahun yang lalu, kondisi ibu Siti tampak menurun terutama daya ingatnya. Ia sering lupa dimana kamar tidurnya dan siapa nama anak dan cucunya. Sifat pelupanya makin hebat akhir-akhir ini, bahkan ia pernah marah-marah minta makan padahal baru saja ia diberi makan oleh anaknya. Malam hari ibu Siti sering gelisah tidak bisa tidur, oleh karena itu anaknya sering membawanya berobat ke berbagai dokter yang umumnya memberi obat penenang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga 2

Riwayat Psikososial Sejak suaminya meninggal setahun yang lalu, ibu Siti tinggal bersama anak perempuannya yang sudah berkeluarga dan punya 3 orang anak 12, 10, dan 8 tahun, anak yang terkecil menderita autis yang menyita banyak perhatian dari ibunya. Disamping itu, anak dan menantu ibu Siti adalah karyawan sebuah BUMN yang cukup menyita banyak waktu. Oleh karena kesibukannya, Ibu Siti sering ditinggal di rumah sendirian dalam kamar yang terkunci demi keamanannya.

Riwayat Kebiasaan -

Pada pemeriksaan fisik ditemukan, Keadaan Umum ; Seorang perempuan tua, 70 tahun, tampak kurus, lemah dan kesadaran berkabut. Tanda vital : TD Nadi Pernapasan Suhu TB : : 90/60 mmHg : 84 x/ menit : 24x/ menit, regular. Normal. : 36,8oC BB : -

Konjunctiva anemis Kulit tampak kering, turgor kurang Di daerah pergelangan tangan dan kaki tampak luka-luka seperti bekas ikatan dengan tali. Di daerah pinggul belakang dan punggung atas tampak luka bernanah yang berbau tidak sedap. Mulut : lidah tampak kotor, gigi ada karies, bau mulut kurang sedap. 3

Jantung Paru Abdomen Hepar/lien Extremitas Reflex

: normal : ronki basah halus nyaring di daerah basal kedua paru. : supel, bising usus normal : tidak teraba : tidak ada edema. : fisiologis +/+, patologis -/-

Pemeriksaan Status Mental Seorang wanita 70 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Berpakaian seadanya, rambut tidak tersisir rapi, ekspresi fasial tampak mengantuk. Kesadaran neurologis : somnolen Kesadarn psikologis : terganggu Bicaranya kacau dan tidak jelas. Mood Ekspresi afektif : tampak agak hipotim : tidak stabil, pengendalian kurang, Echt, dalam, adekuat, dapat

dirabarasakan, serasi, dengan skala diferensiasi menyempit. Persepsi Proses pikir : Ilusi dan halusinasi tidak ada, depersonalisasi dan derealisasi : produktivitas sedikit, kontinuitas terganggu, flight of ideas dan

inkoherensi tidak ditemukan. Isi pikir Fungsi intelektual Orientasi : preokupasi dan waham tidak ada. : konsentrasi dan perhatian terganggu : terganggu (temporal, personal, spasial, situasional) : sedikit terganggu

Daya ingat jangka panjang, dan jangka pendek Daya ingat sesaat : terganggu

Daya nilai social dan uji daya nilai social Tilikan : derajat 5

: baik

Pemeriksaan Laboratorium Hb Leukosit LED Gula darah : 8 mg/dl : 5000 /mm3 : 80 mm/ 1 jam pertama :N PP 90 mg/dl 140 mg/dl

Kolesterol total: 250mg/dl Trigliserida SGOT SGPT Ureum Kreatinin Urinalisa Glukosa Protein Eritrosit Leukosit EKG CXR :: +1 : 0-2 /LBP : 8-10 / LBP : dalam batas normal : Tampak bercak-bercak infiltrat di daerah basal dan parakardial kiri dan kanan. Efusi pleura tidak ada. Toksikologi : Benzodiazepine dalam darah + 5 : 150mg/dl : 80 : 70 : 50 mg/dL : 2,5mg/dL

Masalah pasien Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik HASIL PEMERIKSAAN Kesadaran : berkabut TD : 90/60 mmHg Pernapasan 24x/menit, regular, normal Kulit kering, turgor kurang Pergelangan tangan dan kaki tampak luka seperti bekas ikatan tangan dan kaki Pinggul belakang dan punggung atas tampak luka bernanah yang berbau tidak sedap Konjungtiva anemis Lidah tampak kotor, bau mulut kurang sedap, gigi ada caries Auskultasi paru : terdengar ronki basah halus nyaring di daerah basal kedua paru Anemia Kebersihan mulut yang buruk Aspirasi pneumonia KETERANGAN Seperti orang mengantuk Hipotensi cepat, normal : 14-18x/menit normal pada orang tua/dehidrasi Abyus fisikal Ulkus dekubitus

Masalah ibu Siti saat ini dan patofisiologinya : Kesadaran yang menurun Hal ini diduga disebabkan oleh karena efek dari penggunaan obat penenang Bicara kacau Diduga delirium Suami meninggal sejak setahun yang lalu, tinggal bersama anak perempuan yang bekerja sebagai karyawan BUMN dan memiliki tiga cucu, dimana cucu terkecil autis.

Kehilangan pasangan hidup, pasien merasa sendirian, kurangnya perhatian, pengabaian terhadap pasien. Sering ditinggal di rumah sendirian dengan kamar yang terkunci demi keamanannya Membuat pasien merasa terisolasi Daya ingat menurun Diduga demensia. Sering gelisah dan tidak bisa tidur, anak sering membawa berobat ke berbagai dokter yang umumnya memberi obat penenang. Pasien insomnia dan pemberian obat sedative yang berlebihan. Kurus, lemah Kurangnya nutrisi dan perawatan yang buruk dari keluarga. Konjunctiva anemis Diduga karena kurangnya nutrisi dan menyebabkan anemia Di daerah pergelangan tangan tampak luka-luka seperti bekas ikatan dengan tali. Adanya abyus fisikal. Di daerah pinggul belakang dan punggung atas tampak luka bernanah yang berbau tidak sedap. Ulkus dekubitus 7

 Tekanan darah 90/60mmHg Hipotensi Pernapasan 24x/menit, regular normal Takipneu. Lidah tampak kotor, gigi ada karies, bau mulut kurang sedap. Buruknya hygiene pada pasien ini.
Ronki basah halus nyaring di daerah basal kedua paru

Diduga menderita aspirasi pneumonia

Hipotesis 1. Elder Mistreatment 2. Sindrom Konfusi Akut 3. Demensia Alzheimer 4. Delirium Bicara tidak karuan

Penurunan keadaan fisik

Sindrom Konfusi Akut

Gangguan memori 1 tahun yang lalu

Demensia Alzheimer

Intoksikasi obat penenang Suami meninggal

Delirium Depresi

Penurunan kesadaran Kesepian, pengabaian, < perhatian

Kekerasan fisik

Mistreatment

Mekanisme atau Patofisiologi masalah Ibu Siti 1. kesadaran menurun 2. bicara kacau 3. penurunan daya ingat Kerusakan struktur anatomi (system limbic) dan adanya pengaruh neurotransmitterdaya ingat menurun 4. mistreatment Anak perempuan yang sibuk telah memperlakukan ibunya dengan salah. Pasien dikurung di kamar sendirian, ada luka bekas ikatan di tangan dan kakiabyus fisikal. Kurangnya perhatian anak dalam merawat ibunyapengabaianmistreatment 5. ronki basah halus nyaring Kurangnya perawatan pada pasien, kebersihan oral yang buruk, dan juga sering berbaring aspirasi pneumonia 6. gangguan suasana perasaan depresi Suami pasien yang meninggal setahun yang lalu dan kesibukan dari anak perempuannyapasien tidak diperhatikan dan diabaikandepresi 7. insomnia 9

Adanya depresi dan perubahan irama sirkadian pada lansia menyebabkan pasien susah tidurinsomnia 8. ulkus dekubitus Pasien yang berbaring terus di tempat tidurimmobilisasi tekanan lama yang terus menerus pada kulitaliran darahulkus dekubitus. 9. bau mulut + caries Produksi saliva pada pasien yang berkurangmulut keringbakteri mengeluarkan asammulut menjadi bau dan caries di gigi. 10. konjunctiva anemis Kurangnya nutrisi pada pasienanemia 11. kulit tampak kering, turgor kurang Kurang cairandehidrasikulit tampak kering dan turgor kurang

Tindakan yang akan dilakukan di poliklinik : 1. edukasi (pemberitahuan kondisi mistreatment pada anaknya beri perhatian) 2. Perbaikan kondisi umum (fisik) Terapi cairan Debridement ulkus dan luka (antiseptic) Posisi tubuh diubah2 (lateral 30) Pemberian antibiotic untuk infeksi.

3. rujuk ke RS 10

Masalah ibu Siti berdasarkan hasil pemeriksaan mental : mood hipotim tilikan 5 (mengaku sakit) berpakaian tidak rapi (tidak bisa mengurus diri) kurang perawatan kesadaran neurologis : somnolen orientasi, daya ingat terganggu afek tidak stabil MMSE 10 -20 moderate HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) 30 depresi Depersonalisasi - , derealisasi - tidak menderita skizofrenia Produktivitas kata << depresi

Pemeriksaan Laboratorium Jenis pemeriksaan Hb LED Kolesterol total Hasil 8 gr/dl 80mm/jam 250 mg/dl Nilai Normal Intepretasi 9 13 gr/dl Anemia < 20 mm/ 1 jam Meningkat pertama < 200 mg/dl Meningkat, kemungkinan SGOT SGPT Ureum Kreatinin 80 70 50 mg/dl 2.5 mg/dl kolesterolemia Meningkat Meningkat 0.5 -1.5 mg/dl Meningkat , diduga ada gangguan fungsi Protein Leukosit +1 8 10 /LPB 0 -2/LPB ginjal Proteinuria Diduga ada infeksi saluran kemih

11

Pemeriksaan Rontgen Paru : Tampak bercak bercak infiltrat di daerah basal dan parakardial kiri dan kanan kemungkinan terdapat pneumonia aspirasi karena pada pasien ini kurang aktivitasnya. Toksikologi : Benzodiazepin dalam darah + penggunaan kronis benzodiazepin dapat menyebabkan intoksikasi yang berakibat penurunan kesadaran.

HIPOTESIS 1. Mistreatment Perlakuan tidak benar terhadap lansia (elder mistreatment) merupakan suatu kondisi yng termasuk dalam sindrom geriatrik. Elder mistreatment mencakup ada dan tidak adanya segala perlakuan yang menyebabkan timbulnya atau ancaman timbulnya kejahatan atas kesehatan dan kesejahteraan seorang lansia. Pada kasus ini, hipotesis mistreatment dapat ditegakkan dengan dasar adanya perlakuan yang tidak benar terhadap Ibu Siti yang dilakukan oleh ananknya. Dari riwayat penyakit, diketahui bahwa ibu Siti sebelum ditinggal meninggal oleh suaminya,dia tidak mengeluhkan apa apa. Kelainan mulai terasa sejak ditinggal suaminya meninggal dan kondisi fisik serta mentalnya makin parah dengan perlakuan dari anaknya, dimana ibu Siti selalu dikunci dikamar dengan alasan demi keamanan Ibu Siti. Dan dari pemeriksaan fisik, ditemukan adanya jejas atau bekas luka di pergelangan tangan dan kaki, kemungkinan besar, hal ini akibat adanya pengikatan pada ibu Siti. Kedua temuan ini mendukung ke arah hipotesis mistreatment 2. Depresi Ibu Siti mengalami perubahan sikap dan perilaku pasca ditinggal meninggal oleh suaminya. Ibu Siti mulai menunjukkan adanya penurunan daya ingat, ia mulai lupa kamar tidurnya dan nama anak serta cucunya. 12

Kehilangan pasangan hidup merupakan stressor paling besar dalam kehidupan manusia. Hal inilah yang mungkin di alami Ibu Siti, dimana ia tidak mampu mengatasi stressor tersebut, sehingga ibu Siti menunjukkan gejala-gejala depresi 3. Reaksi toksis benzodiazepin Dari hasil toksikologi ditemukan adanya kadar bensodiazepin dalam darah. Hal ini mungkin terjadi akaibat penggunaan benzodiazepine yang berlebih dan tidak terkontrol. Tingginya kadar benzodiazepine dalam darah akan menimbulkan efek samping berupa mual, nyeri kepala, depresi mental dan penurunan kesadaran. 4. Dementia Dementia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori didapat yang disebabkan oleh penyakit otak yang tidak berhubungan dengan tingkat kesadaran. Pada demensia yang paling nyata adalah adanya penurunan daya ingat jangka panjang dan ingatan jangka pendek tidak terganggu. Walaupun pada pasien ini terdapat adanya gangguan kesadaran, ini mungkin disebabkan oleh efek dari obat obat penenang yang dipakai oleh pasien.

PATOFISIOLOGI TINDAKAN 1. perbaikan tanda vital, meliputi suhu : 36,8 0C tekanan darah : 90/60 mmHg (hipotensi) tekanan darah pasien yang rendah kemungkinan disebabkan karena pada pasien terjadi dehidrasi dan kurang nitrisi, hal ini didukung dengan kondisi umum pasien yang tampak lemah serta kurus. Sehingga untuk mengembalikan tekanan darahnya dapat kita lakukan perbaikan pada nutrisinya yaitu dengan pemberian infus NaCL 0.9% nadi pernafasan 13 :: 24x/menit (tachipnoe)

nyeri

:-

2. hentikan kosumsi benzodiazepin dari pemeriksaan laboratorium ditemukan hasil SGOT/SGPT tinggi yang menandakan adanya gangguan ginjal, sehingga sebaiknya pemberian obat-obatan yang dapat memperparah fungsi ginjal dihentikan. apalagi dari pemeriksaan toksikologi ditemukan kadar benzodiazepin yang tinggi dalam darah. 3. pemberian antibiotik pemberian antibiotik diberikan untuk mengatasi infeksi paru yang diduga diderita oleh pasien. 4. edukasi keluarga masalah utama dari pasien ini adalah adanya mistreatment (perlakuan tidak benar) yang dilakukan oleh anak pasien, sehingga edukasi kepada keluarga akan menjadi hal yang sangat penting. DIAGNOSIS ABUSE DAN MISTREATMENT 1. auto anamnesis ada rasa takut sedih tidak nyaman merasa tidak berguna merasa sakit

2. allo anamnesis 3. pemeriksaan fisik secara menyeluruh inspeksi : cara berpakaian adanya jejas cara berjalan cara berpakaian CARA MENGATASI 1. edukasi terhadap keluarga pasien 14

penjelasan bahwa tindakan yang sudah dilakukan telah memperburuk keadaan orangtuanya saran untuk menggunakan jasa perawat info tentang pentingnya orangtua

2. pindah ke lingkungan baru dirawat oleh anak yang lain, yang mungkin mempunyai perhatian dan waktu yang lebih untuk ibunya pasien tidak perlu dibawa ke panti jompo kalau masih ada keluarga yang siap merawatnya 3. periksa status mental anak pasien kemungkinan anak ibu Siti juga mengalami depresi karena melihat ibunya seperti itu ditambah dengan anaknya yang menderita autis, hal ini tidak menutup kemungkinan anak ibu Siti juga mengalami depresi sehingga memperlakukan ibunya seperti itu.

15

BAB III PEMBAHASAN MISTREATMENT PADA USIA LANJUT PENDAHULUAN Perlakuan tak benar terhadap lansia ( elder mistreatment ) merupakan suatu kondisi yang oleh beberapa tokoh geriatric dimasukkan sebagai salah satu dari sindrom geriatric. Hal ini disebabkan selain karena besaran insidennya tetapi juga karena akibat yang diderita oleh lansia tersebut cukup memprihatinkan. Elder mistreatment mencakup ada tidak adanya segala perlakuan yang menyebabkan timbulnya atau ancaman timbulnya kejahatan atas kesehatan dan kesejahteraan seorang lansia. Walaupun secara umum sering diklasifikasikan sebagai abyus fisik, psikologi atau verbal, pengabaian dan finansial, sebenarnya definisi dari perlakuan tak benar inimasih berbeda beda dari satu senter ke senter lainya. Berikut adalah definisi yang diberikan oleh senter di Amerika dan Inggris. Abyus Fisik Pengabaian : perbuatan kekerasan yang mungkin menyebabkan nyeri, jejas, : gagal menyediakan barang atau pelayanan yang diperlukan untuk kecacatan atau penyakit berfungsi optimal atau mencegah bahaya/ kecelakaan AByus Finansial : penyalahgunan keuangan/ sumber sumber penderita lansia untuk keuntungan atau kepentingan pribadi pemberi rawat atau keluarga Abyus Psikologi : perbuatan yang menyebabkan kekacauan mental

EPIDEMIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Perlakuan tak benar pada usia lanjut dikatakan merupakan hal yang umum. Diberbagai bagian dunia dikatakan insidensinya mencapai 2 5 %, dimana kejadian abyus lebih banyak 16

ketimbang pengabaian (neglect). Studi studi yang ada pada umumnya dibuat berdasarkan pelaporan diri, yang demikian mungkin tidak menampilkan prevalensi actual. Perlakuan tak benar terhadap lansia lebih sering dilakukan oleh anggota keluarga sendiri terutama pasangan hidup dan anak yang sudah dewasa. Dapat dimengerti karena mereka adalah sebagai pemberi rawatan terbanyak bagi lansia. Dalam hal anak, baik laki laki maupun wanita sama banyak sebagai pelaku, walaupun terapat beberapa penelitian dimana anak wanita lebih banyak. Hal ini perlu ditinjau labih hati-hati , mengingat memang anak wanita lebih sering bertindak sebagai perumat orangtuanya dibandingkan dengan anak laki-laki. Dari aspek patofisiologi terdapat beberapa faktor risiko dan teori atas terjadinya perlakuan tak benar tersebut. Faktor risiko atas timbulnya abuse dan neglect, adalah sebagai berikut : Kesehatn yang buruk dan gangguan Hendaya menurunkan kemampuan korban untuk minta bantuan atau membela dirinya Tindakan agresif terhadap perumat dan perilaku yang merusak akibat dementia Perilaku menyimpang / abusive menyebabkan tindakan abuse Perilaku abuse seringkali adalah penyalah guna alcohol dan obat-obatan dan sering kali menderita gangguan mental , yang Ketergantungan perilaku Pengaturan hidup selanjutnya mempunyai perilaku abusive Pelaku biasanya tergantung pada korban secara finansial, perumahan atau hal lain. Abuse jarang terjadi pada lansia yang hidup sendiri. Hidup bersama orang lain menyebabkan lebih banya terjadi konflik Stress eksternal yang biasanya memicu timbulnya abuse Peristiwa dalam hidup yang menekan dan kesulitan finansial kronik sering terjadinya menurunkan daya tahan keluarga sehingga meningkatkan Isolasi social Riwayat tindak kekerasan kemungkinan abuse Lansia mempunyai sedikit hubungan social seringkali menjadi korban Terutama diantara pasangan hidup , riwayat 17 fungsional korban Gangguan kognitif

terdapatnya kekerasan dalam hubungan keduanya dapat meramalkan terjadinya abuse pada lansia dihari tuanya MANIFESTASI KLINIK DAN IDENTIFIKASI Penapisan elder mistreatment mestinya merupakan bagian dari pengkajian kesehatan rutin untuk seluruh lansia dan merupakan bagian dari asesemen geriatric menyeluruh. Abyus fisik harus dicurigai apabila terjadi kunjungan berulang dari pasien usia lanjut di UGD, terdapat laporan yang bertentangan antara perumat dan penderita, terjadi keterlambatan yang tak terjelaska dalam mencari pengobatan atas jejas atau perlukaan, jejas atau perlukaan yang tidak dapat diterangkan dan adanya jejas perlukaan yang tidak konsisten. Abyus fisik juga dicurigai bila penderita menunjukkan pola kunjungan lanjutan yang tidak teratur. Abyus psikologi atau pengabaian lebih sulit untuk diidentifikasikan di tempat periksa dokter. PEMERIKSAAN DAN DETEKSI Pemeriksaan fisik menyeluruh harus dilaksanakan pasa semua penderita yang disuga mengalami perlakuan tak benar atau pengabaian. Perhatian khusus harus diberikan pada kulit, terutama tentang bekas bekas penggunaan pengekang fisik dipergelangan tangan atau kaki, memar memar dengan berbagai tahap penyembuhan, memar dengan bentuk yang tidak biasa, lepuh lepuh yang menyertai luka bakar atau lecet lecet. Perlukaan dileher dan wajah, termasuk patah tulang diwajah, gigi yang tanggal atau patah, hematoma di kulit kepala, bekas kekerasan atau tanda kebotakan yang tidak wajar. Yang membuat masalah menjadi lebih sulit adalah kenyataan adanya lansia yang mengalami pengabaian oleh karena memang tidak ada sanak saudara yang secara ritun membantu atau mengawasi keadaan penderita sehingga keadaan ini akan mempermudah penderita mengalami kekurangan makan, minum atau pemeliharaan kesehatan lainnya. PEMECAHAN MASALAH Di Indonesia masalah abuse dan neglect mungkin merupakan masalah pada usia lanjut yang dianggap belum mendesak untuk ditangani karena memang akibat budaya anak anak menghormati orangtua masih kental dirasakan. Akan tetapi bagi aktifis yang berkecimpung 18

dibidang kesehatan usia lanjut hal ini secara sporadic sudah mulai dirasakan. Oleh karena itulah perangkat perundang undangan dan perangkat kesejahteraan sudah dirasakan perlu untuk diadakan dan diberdayakan. Dokter mestinya dapat memperoleh kepastian bahwa pelayanan medis terhadap lansia dan keamanan pasien dapat mencapai sesuai standar yang diharapkan. Perlakuan tak benar seringkali merupakan problem yang kronis dan menyangkut banyak segi kesulitan baik aspek fungsi , kapasitas pengambilan keputusan , hokum dan dukungan social. Dengan demikian akan sangat tepat bila masalah yang saling terkait ini dapat ditangani secara professional oleh tim dari medis , hokum dan dinas social. KESIMPULAN Perlakuan tak benar ( mistreatment) pada usia lanjut baik dalam bentuk abyus fisik, psikologik, verbal, finansial atau pengabaian disadari atau tidak juga sering terjadi di masyarakat Indonesia walaupun dalam intensitas yang kurang jika dibandingkan dengan yang mungkin terjadi di Negara maju. Salah satu hal yang mungkin menghalangi terjadinya hal itu adalah budaya ketimuran dan agama yang menempatkan golongan lanjut usia sebagai yang hasur dihormati.

19