第十章 外科休克

重庆医科大学临床学
院
外科教研室 王济明
教学目的要求
⒈ 掌握外科休克的基本概念、分类
、病理生理变化、临床表现、诊断
要点。
⒉ 熟练掌握休克的一般监测，并能
对特殊监测结果进行分析。
⒊ 掌握各型休克的治疗原则。
 第一节 概 论
休克（ shock ） 是一个由多种病因引
起，
但最终共同以 有效循环血容量减少、组织
灌
注不足，细胞代谢紊乱和功能受损 为主要
病
理生理改变的综合征。
有效循环血量 是指单位时间内通过
心
血管系统进行循环的血量，它依赖充足的血
容量、有效的心排出量和良好的外周血管
休克的病因学 分类 ：

创伤性休克
低血容量性休克

失血性休克

高动力型
感染性休克

低动 力型 ;
心源性休克
病理生理 ， 有 效 循 环 血 容 量 锐减 及 组织
灌注
不足以及产生炎症介质是各类休克的共
同病
理生理基础。其他与休克发生有关的病
理生
理过程还包括微循环改变、代谢变化和
内脏
器官继发性损害。

㈠ 微循环的变化：
休克早期（休克代偿
期）：内脏小动脉
、静脉血管平滑肌
及毛细血管前括约
肌发生了强烈收缩
， 动静脉 短 路 开 放 。
微循环内因前括约
肌收缩而致 “只出
不进 ”
休克抑制期（微
循环扩张期） ：
毛细血管前括约
肌舒张、后括约
肌则因敏感性而
仍处于收缩状态。
结果微循环内 “
只进不出 ”
直接通路开放、毛细血管网内静水压升高，通
透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血粘稠度增
加。进一步降低回心血量，致心排出量下降，
心、脑灌注不足，引起器官功能不全。
失代偿 期（微循环 衰竭期）：红细 胞和血小
板容易发生聚集并在血管内形成微血栓
甚至引起弥漫性血管内凝血
。
引起广泛细胞组织损害、乃至多个脏器功能
受损。
㈡ 代谢变化
⒈ 在微循环失常、灌注不足和细胞缺氧情下
，
体内出现无氧代谢下的糖酵解过程的提供
生命
活动所必须的能量。随着无氧代谢的加重
，乳
酸盐不断增加；丙酮盐则下降，此时，乳
酸盐
含量 / 丙酮酸盐（ L/P ）可反映病人缺氧
情况。
⒉ 休克加重，不能及时清 除酸性产 物外，还
因肝对乳酸进行代谢能力下降，而导致明
显
酸中毒。

⒊ 代谢性酸中毒和能量不足还影响各细
胞各
种膜的屏障功能，表现为细胞内外离子及
体
液分布异常，影响细胞某些受体的生成，
功
1) 、细胞膜受损，钠、钾、 ATP 泵功能
障碍，水、钠离子、钙离子内流，致细
胞肿胀死亡。
2) 、线粒体膜损伤、线粒体膜肿胀、线
粒体脊消失，氧化磷酸化障碍，影响能量
生成。

3) 、溶酶体膜破裂、释放溶酶体酶，引
起细胞自溶。

2 3
㈢ 内脏器官的继发
性损害
⒈ 肺：
⒉ 肾 ：休克时 由于肾 血管收缩 、血流量减 少
、引起急性肾衰竭，表现少尿（每日尿量
＜ 400ml ）严重者无尿 （每日尿量 ＜
100ml ）。
⒊ 心 ：由于冠脉灌流量的 80 ％发生于舒张
期，
当心率过快而舒张期过短或舒张期压力下
降
时，冠状动脉的血流减少，由此引起的缺
氧和
酸中毒可导致心肌损害。当心肌微循环内
血栓
形成，还可引起心脏局
灶性坏死，此外，电解
质的失衡也将加重心脏
⒋ 脑 ：休克早期，脑 血流影响 不大，但当动
脉血压持续性下降，最终也会引起脑灌
注压
和血流量下降导致脑缺氧、酸中毒会继
发脑
水肿和颅内压增高。
⒌ 胃肠道 ：严重缺血和缺氧 , 可使正常
粘膜上皮细胞屏障功能受损，导致肠道内
的细菌或其毒素越过肠壁移位，侵害机
体的其他部位 .
⒍ 肝：休克时，肝因缺血、缺氧和血流淤
滞而
受损，肝血窦和中央静脉内有微血栓形成
，致
肝小叶中心坏死。结果，肝的解毒和代谢
能力
均下降，导致内毒素血症的发生，加重已
有的
代谢紊乱和酸中毒。
 再灌注损伤 （ reperfusion
injury ）：
任何一度缺血的组织获得有氧灌注即再灌
注。休克的低灌注状态造成了组织的低灌注
压和氧化代谢基质供应减少两大特征。再灌
注是促使缺血组织恢复正常的根本措施，而
再灌注后可以出现缺血性损害的加重，或使
非致死性损伤转为致死性损伤。特别是较长
时间缺血后，再灌注造成的损害更加明显。
再灌注引起的细胞损害或死亡称为再灌注损
伤，以区别于缺血所引起的细胞损害和死亡。
 面对休克病人，外科医师急需解决的核
心问题有以下几点：
1 、及时确认休克，最好在休克代偿期。
2 、及早确定全身支持治疗措施，这也需

在明确病因学诊断之前。
3 、明确导致休克的原发疾病。
4 、处理各种休克并发症。
[ 临床表现 ]
⒈ 休克代偿期（休克早期）， 失容量未超过
20 ％时 ，病人的中枢神经系统兴奋性提高、交感神
经活动增加， 表现为精神紧张和烦躁、皮肤苍白、
四肢厥冷、心率加速、过度换气、血压下降或稍高
、反映小动脉收缩情况的舒张压升高。故脉压缩小
，尿量正常或减少 。 这时，如果如处理得当，休克
可以很快得到纠正。
汽
⒉ 休克抑制期（休
克期 )
病人神志淡漠
、反应迟钝，甚至
可出现神志不清或
昏迷、出冷汗、脉
搏细速、血压下降
、脉压差更缩小。
严重时，全身皮肤
粘膜明显紫绀、四
肢冰冷、脉博扪不
清、血压测不出、
无尿。还可有代酸
出现。
出现
皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，则
表示
病情已发展至弥散性血管内凝血阶段，
出现
进行性呼吸困难、脉速、烦躁、紫绀或
咯出
粉红色痰，虽给一般的吸氧而不能改善
呼吸
状态，应考虑呼吸窘迫综合征。
[ 诊断 ]
休克的诊断一般不难，重要
的是要作
出早期诊断，待到血压下降才诊断休克
，
有时可能已嫌太迟。
应对病人的症状和体征作周密的观
察。
一看、二问、三摸、四听。
对休克病人应立即进行必要的救治。
[ 休克的监测 ]
一、一般监测
⒈ 精神状态：能反
映脑组织灌流和全
身循环状况

病人 神 志清楚， 反 应良 好
（对外界刺激），说明病
人循环血量已基本足够。
神 志 淡 漠 或 烦 躁 、 头晕 、
眼花、或从卧位改为坐位
时出现晕厥，常表示循环
血量不足，休克依然存在。
⒉ 肢体温度、色泽：
肢体温度、色泽 反映体表灌流情况
 休克的临床表现和程
度　
皮肤粘膜 估计
分 体表
程度 神志 口渴 脉搏 血 尿量 失血
期 色泽 温度 血管
量
收缩压
神志清
休 正常或 20% 以
楚，伴 100 次
克 稍升高 下
有痛苦 开始苍 正常， / 分以
代 轻度 口渴 ，舒张 正常 正常 （ 800
表情， 白 发凉 下，尚
偿 压增高 ml 以
精神紧 有力
期 ，脉压 下）
张　
缩小

20%-
收缩压 表浅静
40%
神志尚 100- 为 90- 脉塌陷
（ 800
中度 ，表情 很口渴 苍白 发冷 200 次 70mmH ，毛细 尿少
-
淡漠 / 分钟 g ，脉 血管充
1600m
压小 盈 迟缓
l）
收缩压 毛细血
休 40% 以
非常口 厥冷 在 管充盈
克 意识模 显著苍 速而细 下
渴，可 （ 70mmH 非常迟 尿少或
抑 重度 糊，甚 白，肢 弱，或 （ 160
能无主 更明显 g 以下 缓，表 无尿
制 至昏迷 摸不清 0ml 以
诉 ） 或 不 浅静脉
期 上）
到 塌陷
⒊ 血压：维持稳定的血压在
休
克治疗中十分重要，但血压
并
不是反应休克程度最敏感的
指
标。收缩压＜ 90mmHg ，脉
压＜
20mmHg ，是休克存在的表
现；
血压回升、脉压增大则是休
克
好 转的 征象 ；
⒋ 脉率 ： 休克 时脉 率 加快 ，
比
⒌ 尿量：是反映肾血液灌注及毛细血管灌流
的简单而实用的指标，对休克病人有必
要留
置尿管，观察每小时尿量，并观察尿比
重，
PH 值等。尿量＜ 25ml/h ， 比 重 ↑ ， 表
明肾血
管收缩和血容量不足；血压正常，尿量
仍
少，比重降低，则可能
已发生急性肾衰；尿量
⒈ 中心经脉压（ CVP ）：
代表了右心房或者胸腔段
腔静脉内压力的变化，可
反映全身血容量与右心功
能之间的关系。
2. 肺毛细 血管楔压 （ PCWP ）： 0.8 ～
2kPa
（ 6 ～ 15mmHg ）。 PCWP 增高时，虽 CVP
正常，
仍应限制输液量，以免发生或加重肺水
肿。
3. 心排出量（ CO ）和心脏指数 （ CI ）
：
CO 是心率和每搏排出量的乘积，成人正
常值
为 4 ～ 6L/min ； CI 是单位体表面积上
的心排出
量，正常值为 2.5 ～ 3.5L/ （ min·m2 ）。
4. 氧输送及氧消耗
DO2 =1.3 X SaO2 X Hb X CO
X 10
VO2 =[CaO2 –CvO2 ]X CO X
10
CaO2 =1.34 X SaO2 X Hb
CvO2 =1.34 X SvO2 X Hb
正常值 ： DO2 =400 ～ 600ml/(min.m2)
VO2 =150 ～ 200ml/(min.m2)
5. 动脉血气分析 ：
PaO2 10.7-13kPa(80-
100mmHg)
PCO2 4.8-5.8kPa(36-
44mmHg)
pH 7.35-7.45
通过监测 pH 、 BE 、 BB 、 SB 的
动态变
化有助于了解休克时酸碱平衡的情况。
6. 动脉血乳酸盐测定：休克时间越
长、越严重，血乳酸盐值越高。
乳酸盐正常值为 1-1.5mmol/L
乳酸盐 / 丙酮酸 10:1
病情危重时 :
乳酸盐 >2mmol/L
乳酸盐 / 丙酮酸 >10:1
7. DIC 的检测：五项中有三项以上异常
者，
结合临床即可诊断 DIC ：
8. 胃肠粘膜内 pH
pH(intramucosal Ph
pHi)
 [ 治疗 ]
休克的临床表现相似，而引起
休克
的原因各异。治疗的目的则均为恢
复组
织的灌注。休克治疗的原则：去除
病
因、恢复血容量、纠正微循环障碍
、增
进心功能和恢复机体正常代谢。强
⒈ 一般紧急措施：创伤制动、大出血止
血、
保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高
20 ～
30° ， 下 肢 抬 高 15 ～ 20° 体位，增加回
心血
量。必要时可做气管插管，注意保暖 /
降温。
⒉ 补充血容量：是纠正休克引起组织低
灌 注 和 缺 氧 的 关键 。
① 建立静脉通路
② 注意补充品种 首先采用晶体液
和人工胶体液复苏，必要时进行成分输
血。
③ 输液量和输液速度
⒊ 积极处理原发病：应在尽快恢复有效
循环血量后，及时施行手术处理原发病
变，才能有效地治疗休克。
⒋ 纠 正酸碱 平衡失调 。
⒌ 血管活性药物的应用。
血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟
胺、
多巴胺
血管扩张剂： α 受体阻滞剂、抗胆
碱药 。
强心药：多巴胺和多巴酚丁胺、强
心甙如
西地兰
⒍ 治疗 DIC 改善微循环：肝素 ;
抗纤溶药和凝集药物：阿司匹林、
⒎ 皮质类固醇和其他药物的应用。
 低血容量性休克（ hypovolemic
shock ）
低血容量休克常因出血或体 液丢 失，
或
液体积存于第三间隙、导致有效循环量
降低
引起。包括失血性休克和损伤性休克， “
低
休”的主要表现为 CVP 降低，绝对血容量
丧
失，回心血量减 少，心排出量下降所造成的
 第二节 失血性休克（ hemorrhagie
shock)

急性大量出血（如上消化道出血，肝脾
破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起。
当
迅速失血超过全身总血量的 20% 时，即出
现
休克；
 严重的体液丢失、可造成大量的
细胞外液
和血浆的丧失，以致有效循环血量减少
，也
能引起休克。
[ 诊断 ]
有明确出血耒源，血流动力学不稳
定或
肾上腺能释出过高时，低血容量性休克
诊断
较易；重要的是关于内出血的诊断：胸
腔、
腹腔中突然发生的大量出血、有时与创
伤和
手术有直接关系，有时却无明显原因。
也可
[ 治疗 ]
㈠ 补充血容量：可根据血压和脉率的变
化来
估计失血量 。补容时，主要的目的是改
善微
循环，改善血液的高凝状态，而使组织
能进
行有效血液灌注，以改善微循环的营养
物质
供应及废物排出。因此，及时补充盐水
是十
临床上常根据血压及中心静脉压的测定指
导补液 。
中心静脉 血压 原因 处理原则
压
低 低 血容量严重不足 充分补液

低 血容量不足 适当补液

高 低 心功能不全或血 给强心药物，纠
容量相对过多
酸中毒，舒张血
高 容量血管过度收 舒张血管
管
缩
低 心功能不全或血 补液试验
容量不足
㈡ 止血：对于大出血，应在补容，保持
血容量稳定的同时及早施行止血的各种
措施，包括手术。
第三节 损伤性休克（ traumatic
shock ）

损伤性休克主要是因严重创伤和有
效循
环血量不足，此种低血容量不足最常见
的原
因是出血（内出血或外出血），产生急
性低
血容量的另一重要原因为细胞外液迅速
转移
[ 治疗 ]
损伤性休克同属于低血容量休克，
故其
治疗与失血性休克基本相同，包括补充
、输
血，适当镇痛、镇静和积极处理损伤，
还应
应用抗生素，防止感染。
 第四节 脓毒 ( 感染 ) 性休克
(septic shock)

脓毒症 (sepsis) 是感染造成的全

身性炎
症反应综合症；

严重脓毒症 (severe sepsis) 并

发器官
功能不全的脓毒症。

脓毒性休克 (septic shock) 也

就是感染
性休克，指 ①严重脓毒症合并有低血压
 感染性休克

低动 力型 高动
力型
低排高阻 ( 冷休克 ) 高排低阻
( 暖休克 )
继发于 G- 细菌感染 , 继发于 G+
细菌感染
严重的 G+ 细菌感染
感染性休克的临 床表现
临床表现 冷休克 ( 低动 力型 ) 暖休克 ( 高动力
型)
神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒

皮肤色泽 苍白、发绀或花斑样发 淡红或潮红

绀
皮肤温度 湿冷或冷汗 比较温暖、干燥

毛细血管充 延长 1～2秒
盈时间
脉博 细速 慢、博动清楚

脉压 (mmHg) <30 >30

尿量 <25ml >30ml
⒈ 补充血容量：首先以输注平衡液为主
， 配 合 适 当 的 胶体 液 、 血 浆 或 全 血 ， 恢
复足够的循环血量，最好有 CVP 监测 。
⒉ 控制感染：主要措施是应用抗生素药
物和处 理原发 感染灶 。
⒊ 纠 正酸碱 失衡， 5 ％ NaHCO3 200ml 。
⒋ 扩容药物应用，多巴胺、山茛菪硷
⒌ 皮质激素应用：抑制多种炎症介质
6 、其他治疗
名词解释
1 、休克 2 、中心静脉压 3 、 SIRS 4 、脓毒
性休克
( 二 ) 选择题
[A 型题 ]
1 、各类休克的共同特点 A 、精神紧张，烦燥不安
B. 血压下降 C 、皮肤苍白 D 、四
肢湿冷
E 、有效循环量锐减

2 、休克早期的主要特征是 A 尿量减少 B 、毛细血

管充盈
迟缓 C 、脉压缩小 D 、血压下降
E 、脉速而
细弱

3 、判断组织器官灌注不足，下列哪项是错误的
A 、表情淡漠 B 、面色苍白 C 、心率
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4 、治疗休克的首要措施是 A 、补充血容量
B 、去除引起休克的病因 C 、应用血管收缩剂进行
升压
D 、应用类固醇激素 E 、纠正酸中毒
5 、下列休克指数多大时提示严重休克
A 、 0.5 B 、 0.5 一 1.0 C 、 1.0 一 1.5
D 、 1.5 一 2.0 E 、 >2.0
6 、男， 40 岁，有十二指肠球部溃疡病史，突然头昏、心慌
，伴呕血 1 次，黑便 2 次。入院检查：面色苍白，出冷汗
，脉博 125 次 / 分，血压 85/40mmHg 。此时最合适的处理
是
A 、静脉滴注碳酸氢钠 B 、输血、
输液
C 、输注晶体液和人工胶体液 D 、紧急手术

E 、应用升压药