冠状 动脉造 影的基 本技术

中国医科大学一院心内科

目前对冠心病的诊断只局限于临床的诊断程度已远远不能满足临床上对冠心病患者病

情的判定，治疗方法的选择及预后估测的需要。冠状动脉造影可以从病理及病理生理的角度

评价冠状动脉病变，是目前临床用于诊断冠心病的最佳的方法。最早在 1945 年是采用非选

择性冠状动脉造影的方法来评价冠状动脉病变，但是这种方法影象不清晰，造影剂用量较

大，不能重复多角度造影，临床应用受到较大的限制。Sones 于 1959 年开始应用选择性冠状

动脉造影，解决了影象清晰，可重复多角度投造的问题，但是其外周血管的入路采用经肱

动脉切开法，需外科医生配合，也限制了其广泛应用。真正的冠状动脉造影技术广泛的应用

起源于 1967 年，由 Judkins 采用 Seldinger 技术经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影，使

得这一技术简单易行，成功率高，并发症少，实用而可靠，并可重复进行。在此技术的基础

上，冠状动脉疾病的外科治疗以及冠状动脉疾病的介入治疗开创了冠心病治疗的新领域。我

国在 1973 年首次开展冠状动脉造影，我院 1985 年在陈长熙教授的带领下首次开展冠状动

脉造影术。冠状动脉造影术的主要目的可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；可以评

价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；可以评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状

动脉的痉挛和侧支循环的有和无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上可以根据冠状动

脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行

长期随访和预后评价。

一、冠 状动脉造 影的适应 证和禁忌 症

冠状动脉造影的适应证非常宽，在发达国家，住院的冠心病患者具备冠状动脉造影的

诊断资料几乎成必备，有人说只要操作医生职称合格，设备完善，对患者的危险性在可接

受的范围内，凡是需要显示冠状动脉才能解决临床问题的都有冠状动脉造影的适应证。但也

应切记盲目无指证及不考虑造影的时机及利弊扩大冠状动脉造影的范围。冠状动脉造影的适

应症大致分为两大类，第一大类为冠心病临床诊断不清，以诊断目的为主,包括如下几项；

1) 不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病，需要按冠心病进行治疗，

这种病人精神负担较重，工作和生活压力较大，经常四处就医花费也较大，而真正是冠心

病的机会并不高，对此类患者行冠状动脉造影检查，明确诊断，非常有价值；
 2) 不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞；有时需冠状动脉造影除

外冠心病；

3）不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往

需要行冠状动脉造影；

4 ）先心病和瓣膜病手术前，年龄 >40 岁，易合并有冠状动脉的畸形或动脉粥样硬化，可以在

手术的同时进行干预；

5）无症状但可疑冠心病，在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医

疗保险需要。

第二大类是以治疗目的为主，临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影为进一步明确冠状

动脉病变的范围，程度，来选择治疗方案，主要包括以下几项内容； 1）稳定性心绞痛，

内科治疗效果不佳，影响工作和生活；

6）不稳定性心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠脉造影；内

科药物治疗无效或症状不缓解，一般需紧急造影。对于高危的不稳定性心绞痛患者，以自发

性为主伴有明显 ECG 的 S-T 段改变及梗塞后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。

7）急性心肌梗塞，急性心肌梗塞的主要治疗措施是闭塞血管的再灌注治疗，PCI 技术以

其成功率高，效果确实可靠已作为急性心肌梗塞再灌注治疗的首选方法。有条件的医院对急

性心肌梗塞患者应首选直接冠状动脉造影，进行 PCI 技术，包括冠状动脉的球囊扩张及支

架术。如果无条件开展 PCI 技术，对于 AMI 后溶栓有禁忌的患者，应尽量将这种病人转入

有条件的医院。AMI 后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性 PCI 措施，静脉溶栓再

通者，一旦出现梗塞后心绞痛，应行冠状动脉造影评价，对于无并发症的患者，应考虑梗

塞后一周左右， 择期冠状动脉造影。AMI 伴有心源性休克，VSD，MI 等并发症应尽早在

辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对高度怀疑 AMI 而不能确诊，特别是伴有 CLBBB、

肺梗、主动脉夹层、心包炎，可直接行冠状动脉造影明确诊断。

8）无症状性冠心病，其中对运动实验阳性，伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造

影。

9）原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近段病变的可能性较大，属高危人群，

应早期进行血管病变干预治疗，需要冠状动脉评价。

10）搭桥术后或 PTCA 术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

 冠状动脉造影一般无绝对禁忌症，如考虑目前医疗行为的规范化问题，患者及其家属不同

意属于绝对禁忌症，主要因为冠状动脉造影检查尚有给患者带来并发症的可能性。但临床上主

要考虑的是相对禁忌症，包括以下几点；

1) 未控制的严重的室性心律失常；

2) 未控制的高血压；

3) 未控制的心功能不全

4) 未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；

5) 发烧性疾病；

6) 出血性疾病；

7) 造影剂过敏；

8) 严重的肾功能不全；

9) 急性心肌炎。

二、设 备和器材 及术前准 备

进行冠状动脉造影所必须的设备要求是必须具有高质量的 X 光机，要求影象清晰，能明确冠

状动脉病变的基本特点，并且具有记录及实时回放系统。多导生理记录仪，具有多组心内压力

及电生理信号记录系统。同时还需必备有抢救复苏设备，包括心脏除颤仪、心电图机、呼吸机、主

动脉内气囊反搏及各种必备的抢救药品。

冠状动脉造影的导管及相应器材主要包括；动脉穿刺针、动脉壳、各种型号和规格的冠状动脉

和左室造影的导管，主要有 Judkins、Amplatz、Pigtail 导管等。另外还需备有测压管、不同的钢丝、

三联三通、环柄注射器等。

在行冠状动脉造影术前，医生要把患者将进行的冠状动脉造影术的相关内容，向患者极其主

要亲属交代清楚，包括造影的适应症和目的，可能解决的问题，造影的过程及患者及家属所必

需的准备和配合，尤其重要的是将可能发生的相关并发症要一一交代清楚，并签署知情协议书。

此外需作的准备工作包括相应部位的备皮、必要时造影剂过敏试验（进口非离子型造影剂

多数不需要行过敏试验）、抗菌素应用的准备工作、可适当应用镇静药、术前 8 小时禁食水（可
服药）、离开病房前（返病房后）记录重要的生命体征。

三、股动脉 穿刺点的 选择及穿 刺

准确的选择穿刺点是冠状动脉造影术成功的基础，也是减少外周血管并发症出现的关键。

股动脉穿刺点选择的主要标志是腹股沟韧带、韧带下皮肤皱褶、股动脉搏动最强点和耻骨梳，腹

股沟韧带位于耻骨梳上方，多数为股动脉搏动最强点的部位。皮肤进针处应选择腹股沟韧带下

2-3cm 处，多数在皮肤皱褶下 1cm 左右，切不可将皮肤皱褶误认为是腹股沟韧带。皮肤进针处

与血管的穿刺点还有一段距离，进针角度为 45 度，应尽量保证血管的穿刺点位于耻骨梳的骨

性平台上方，血管穿刺点过高易引起腹膜后出血，穿刺点过低，导丝易进入股浅动脉，并且其

深部无骨性平台支撑，术后拔管压迫止血困难，易产生局部血肿。穿刺点确定后首先进行

1%Lidocain 的局部麻醉，一定要先做皮丘然后逐层麻醉，一般需要 3-8ml 左右，才能保证减少

患者的痛苦。然后行皮肤切口，不宜过小，尽量用蚊氏钳分离皮下。切口太小时，术后出血易滞

留在皮下，不宜发现，易导致血肿，切口相对大出血可流出体外，易发现及时处理。穿刺针应

选择动脉穿刺针，进针时要注意缓慢，当穿刺针接触到股动脉前壁时，可感觉到动脉搏动，然

后再稍用力进入到血管腔内，应尽量避免穿透股动脉后壁，减少术后血肿的发身率。然后插入

钢丝和动脉壳要保证在绝对无阻力的条件下向里推进。目前冠状动脉造影以选择股动脉入径为

主，另外还有经挠动脉途径及其他途径，其技术尚有特别之处，不在此讲述。

四、左 冠状动脉 造影

左冠状动脉造影首选 JL4.0 导管，可满足 95%以上的绝大部分患者。当然，一般女性年轻较

瘦，可选用 JL3.0。男性伴有明显的主动脉硬化，高血压病，主动脉疾病的患者，可选用 JL4.5

或 JL5.0，但是最主要的还是要根据影象的状态来调整所用的导管，以保证成功率。所有的推进

导管的操作，要严格遵循 J 型导丝引路的原则，既导丝在前，导管在后，无阻力前进，特别避

免盲目进管。导管达主动脉弓水平时，一定要在 X 线下操作，尽量避免导管反复进入头臂动脉

系统，减少不必要的并发症的发生。最常用的 X 线体位是取正位投照下推送进管，当导丝达升

主动脉水平时，由助手固定导丝，术者推送导管达主动脉根部，撤除导丝，连接好压力监测系

统，缓慢推送，当发现管尖明显的跳动向前时，提示导管进入左冠状动脉口内。正位 X 线下，

导管尖端一般要达脊柱的左侧 1-2cm 左右，此时实验推造影剂证实导管在冠状动脉开口内，采

用不同体位进行造影。在缓慢推进导管进入冠状动脉开口内时，有时需要缓慢逆顺时针旋转导

管，以保证导管尖端指向左冠状动脉开口。
 左冠状动脉造影投造体位常用 4-6 个，依次选择 1）正位+头 15 °，主要显示左冠状动脉前

降支（LAD）的中远段，及对角支（D）和间隔支（S）极其开口处；2） 左肩位（左前斜

45°+头 15-20°），主要显示左主干（LMT），LAD 的中远段，回旋支（CX）；3）蜘蛛位（左

前斜 45°+足 30°），主要显示 LMT，LAD 的近段及开口部和 CX。主要的目的是充分显示前三叉

口的分支情况。对于无力型或者说是垂位心者，需要调整体位，减少左前斜的角度，有时甚至

改成正位+足位，方能将前三叉开口处显示清楚；4）右肝位（右前斜 30°+足 30°），主要显

示 LMT，LAD 近段 和 CX 及其分支；5）右肩位（右前斜 30°+头 30°），主要显示 LAD 的近中

段及近段的分支，个别时可应用。投造体位的选择原则上是以最少的体位，最小的 X 线量能达

到最满意的影响效果，在造影时一定要把病变看清楚为原则，否则没有机会进行补救。头位主

要显示 LAD 的中远段，而足位主要显示 LMT，LAD，CX 的近段。右前斜位对 LAD 的判断其缩短率

较小，而左前斜位对 LAD 的判断其缩短率则较大。手推造影剂，用力要均匀，速度要一致，用

量一般在 3-8ml，用量的多少取决于冠状动脉血管床的大小。小血管床注入过多的造影剂，会引

起心肌的反应，大血管床造影剂少则影象不清晰，注入造影剂的力度还与导管尖端的稳定性有

密切关系，管尖不稳定，力度要小，否则稍用力将会使管尖移位。

五、右 冠状动脉 造影

右冠状动脉造影的基本要求与左冠状动脉造影相同，包括推送导管技术，注射造影剂的方法

和原则。导管首选 JR4.0，X 线体位选左前斜 45°，右冠状动脉造影时在导管达主动脉根部时，

需要顺时针旋转 180°方能使导管进入右冠状动脉开口内，操作时其关键之处在于要慢。先将

导管送答主动脉瓣上，稍向上提 1-2cm,管尖指向后，此时右手慢慢顺时针旋转导管，同时左

手轻轻向上提导管，一边旋转，一边上提，使管尖逐渐转向前，进入右冠状动脉开口。上提导

管可以避免导管进入右冠状动脉过深，引起嵌顿，缓慢旋转才能使导管的尖端与尾端保持同步，

避免管尖在进入右冠状动脉开口部位后，仍在尾端旋转，是导管在冠状动脉内转圈。主动脉内

径的宽度与导管的臂长的选择关系不大，JR4.0 可完成 95%以上的冠状动脉造影。一般右冠状动

脉开口朝上，可选择 JR3.5 号导管，稍小一点，导管尖端可指向上。如果右冠状动脉开口朝下，

可选用 Amplatz 导管。

右冠状动脉造影常选择 2-3 个投照体位，1）左前斜 45°，最常用，可显示右冠状动脉近、

中、远段，只是分叉后的血管重叠，不易区分；2）正位+头 10°，主要显示右冠状动脉远段，

后降支及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常清楚；3）右前斜 30°，主要显示右冠状

动脉中段及其主要分支。一般情况下前两个体位临床足够用了。常用造影剂剂量为 3-6ml，以影
象清晰为标准。

冠状动脉造影时还必须注意的是在术中注意心电、压力监测，特别是行右冠状动脉造影时，

压力嵌钝的机会相对较多。在嵌顿时过多的注射造影剂，容易诱发心室纤颤。压力嵌顿时压力图

形主要表现为主动脉压力明显下降、主动脉压力左室化，另外有时还要注意轻微的压力下降伴

有压力波形形态的轻度变化也提示导管尖端接近嵌顿，须引起足够的重视。

六、左心室造影

做冠状动脉造影的同时常常需要行左室造影，了解左心功能，判断心肌病变是否存在，

为进一步评价预后，指导治疗提供准确的依据。

左室造影常选用 pigtail 5 或 6F 造影导管，最常应用的 X 线体位是右前斜 30°，操丛导

管进左心室时，首先要注意导管尖端的尾圈方向朝前，导引导丝可留置在导管内加强导管的张

力，导丝尖端向后退出导管尖端 4-5cm。这样，导管的尖端软，导管的体部较硬，操丛较易，

尖端可以通过打弯跨过主动脉瓣进入左室，此时导管的尖端常常挂在主动脉瓣上，由助手向前

推送导引导丝，将猪尾巴导管的尾端打直，则尖端弹入左心室内，术者稍退一点导管，使管尖

居于左心室中央，连接高压注射器进心进行造影。连接高压注射器时特别要注意排空气泡，要

由技术员边缓慢推造影剂，手术台上边连接导管，并仔细检查核对，确定系统内无气泡后造影。

造影剂一般用 30-40ml,压力选用 500-700 个大气压，流速 15-17ml/秒。怀疑有室间隔处病变可

加做左前斜 45°，造影后连续记录左心室与主动脉的连续压力曲线。应用压力曲线和左心室造

影的资料，计算左心室功能的一些参数，包括 EF，LVEDP，dP/dT 等等。

七、造 影图象

做好冠状动脉造影，除了具有熟练的操作技术外，另外一个关键的因素就是熟练了解冠

状动脉的解剖，以达到快速、准确的判断出冠状动脉是否有病变，病变的程度及范围。特别是在

急性心肌梗塞时，快速准确的判定出罪犯血管，对于及时行再灌注 PCI 术，十分重要。正常人

群的冠状动脉分布，右优势型占 85%，由右冠状动脉发出后降支和后侧支；左优势型占 8%，由

左回旋支发出后降支和后侧支；另外 7%为均衡型，由左冠状动脉回旋支或者右冠状动脉共同

发出后降支和后侧支。另外还有值得说明的是冠状动脉的走行因人而异，可以说没有绝对完全

相同的冠状动脉血管，也没有绝对完全相同的冠状动脉病变，熟练的技巧在于大量的阅读，才

能熟识每一支血管，和每一处病变。

冠状动脉病变的定位可直接用各血管支的名称外，仔细区分可选用 15 段分法来描述。既右冠状
动脉分四段，第 1 段为右冠状动脉的水平段；第 2 段为垂直段；第 3 段为后水平段；第 4 段为

分支以后，包括后降支、后侧支和房室结支；第 5 段为左主干，第 6 段为前降支的近段，从前

降支的开口到分出第一间隔支；第 7 段为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支；第

8 段为前降支的远段，第二对角支分出以后；第 9 段为第一对角支；第 10 段为第二对角支；第

11 段为回旋支近段；第 12 段为钝缘支（OM）；第 13 段为回旋支的远段；第 14 段为回旋支发

出的后降支；第 15 段为回旋支发出的后侧支。

冠状动脉病变的判定包括病变的有无，病变的范围和程度以及病变相关部位的情况。冠状

动脉粥样硬化病变可表现为血管内膜不光滑、不同程度的狭窄、对称光滑的斑快、不规则不对称

的内膜撕裂的斑快、内膜的不同程度的钙化、血栓、血管闭塞等等。不同特点的病变临床具有不同

的意义，急性冠状动脉综合证多表现为不规则的病变伴有内膜撕裂和血栓。病变的范围包括累

积相应的血管、病变的长度、病变的数目。冠状动脉病变的严重程度主要通过冠状动脉的狭窄程

度来确定， 血管直径 >50%具有病理意义，可以引起心肌缺血，但是〈50%的狭窄不能排除

其引起心肌缺血的可能性。血管直径狭窄 50%，相当于面积狭窄的 75%；血管直径狭窄 75%，相

当于面积狭窄的 90%；血管直径狭窄 90%相当于面积狭窄的 99%，所以说确定面积狭窄更具有临

床价值。但是目前临床判定狭窄主要以直径狭窄判断为主。判断的方法有人工肉眼观察判定和自

动定量判断（QCA）两种，主要是根据病变附近正常血管的直径和病变血管的最小直径来确定

狭窄百分比。对于>80%的狭窄，肉眼判断较准，与 QCA 比较变异较大，40-80% 之间的狭窄，

两种方法较一致。但影象学的狭窄判定均低于解剖学上的狭窄判定。另外对于每一个重要的病变

还必须注意病变处有否分支发出及距离分支的远近、病变处血管及病变近段是否弯曲及弯曲的

程度，对于病变的进一步处理非常重要。

美国 AHA 病变分型见表 1，具有较大的临床价值。

表 1 美国 AHA 病变分 型

A 型病变 B 型病变 C 型病变

局限性（长度<10mm） 管状狭窄（长度 10-20mm） 弥漫性（长度>20mm）

中心性 偏心性

容易到达 近段血管中度弯曲 近段血管严重弯曲

管壁光滑 管壁不规则 易碎的静脉桥病变

无血栓 冠脉内血栓

无或有轻度钙化 中、重度钙化

未完全闭塞 完全闭塞（<3 个月） 完全闭塞（>3 个月）

非开口处病变 开口处病变

未累计大分支 分叉处病变，需导丝保护 有重要边支不能保护

非成角病变（<45°） 成角病变（>45°,<90°） 严重成角病变（>90°）

B1 型为单一种病变，B2 型为同时具有两种以上 B 型病变 。

此外，在冠状动脉造影时还需注意的内容有；对于慢性闭塞性冠状动脉病变要注意观察侧

枝循环的有无及程度，造影时暴光的时间要足够长，方能显示清楚侧枝循环。反之在行一侧血

管的冠状动脉造影时，如发现有侧枝循环的出现，也提示对侧血管以发生闭塞。有时冠状动脉

的起源异常，常规的造影方法比较困难，可先采用非选择性主动脉造影，初步显示冠状动脉的

开口和走行，然后选择合适的导管根据初步的影象仔细寻找冠状动脉开口。对于其他一些冠状

动脉病变，如冠状动脉瘤、冠状动脉瘘、 肌桥等如仔细观察均能确定。

八、并 发症

冠状动脉造影的并发症不多，且随着该技术的发展和提高，并发症逐年下降，尽管如此仍

有冠状动脉造影引起死亡的报道，所以特别是对于刚开展这一技术的医院和对于处学者来说，

需引起高度的重视。80 年代欧洲和美国登记的并发症见表 2。其中有 0.2%左右的死亡率，当然

并发症发生较多的为外周血管和局部出血的并发症，尽管不危及生命，也应尽力避免。

表 2 冠状动 脉造影的 并发症（ 80 年代）

ICM n=5250 NHLBI n=7533

死亡 0.23% 0.2%
心梗 0.09% 0.25%
栓塞 0.13% 0.09%
其它 8% 7.4%

现代比较先进的冠心病介入治疗的中心，冠状动脉造影的死亡率以降至万分之一，但外周血

管的并发症仍然不少见，有时需要外科处理。发生并发症的相关因素与术者的经验密切相关，

操作粗暴，造影剂入量及推法，术中合适的应用肝素以及术后恰当的拔管及压迫，术后的密切
观察局部血管的情况和及时的处理异常的情况，均有助于减少并发症的发生。除与操作技术相

关外，病人的自身情况也于并发症的发生密切相关， 左主干病变>50%、左室功能异常，有 2-

3 个阶段运动异常、EF<30%、心绞痛 3-4 级以及女性老年患者，均属并发症高发人群，冠状动脉

造影时要格外注意。