DRY DROWNING

PENDAHULUAN Drowning atau tenggelam adalah masuknya cairan yang cukup banyak dalam saluran napas atau paru-paru.1 Drowning tidak terbatas di dalam air seperti sungai, danau atau kolam renang tetapi mungkin juga terbenam dalam kubangan atau selokan dengan hanya muka yang berada di bawah permukaan air.2 Diseluruh dunia, kasus tenggelam adalah kasus kematian terbanyak no. 2 dan no. 3 yang menimpa anak-anak dan remaja. Pada umumnya kasus tenggelam ini sering terjadi di Negara-negar yang beriklim panas dan Negara dunia ketiga. Insiden terjadinya kasus tenggelam pada anak-anak ini berbeda-beda tingkatan pada tiap-tiap Negara. Dibandingkan dengan Negara-negara berkembang yang lain reputasi Australia kurang baik, karena kasus tenggelam di Negara ini masuk dalam urutan terbanyak. Tenggelam merupakan salah satu kecelakaan yang dapat berujung pada kematian jika terlambat mendapat pertolongan. 9 Badan Kesehatan Dunia (WHO), mencatat, tahun 2000 di seluruh dunia ada 400.000 kejadian tenggelam tidak sengaja. Artinya, angka ini menempati urutan kedua setelah kecelakaan lalu lintas. Bahkan Global Burden of Disease (GBD) menyatakan bahwa angka tersebut sebenarnya lebih kecil dibanding seluruh kematian akibat tenggelam yang disebabkan oleh banjir, kecelakaan angkutan air dan bencana lainnya. Ditaksir, selama tahun 2000, 10 persen kematian di seluruh dunia adalah akibat kecelakaan, dan 8 persen akibat tenggelam tidak disengaja (unintentional) yang sebagian besar terjadi di negara-negara berkembang. Setiap tahun angka kejadian tenggelam di seluruh dunia mencapai 1,5 juta, angka ini bisa lebih dari kenyataan mengingat masih banyaknya kasus yang belum dilaporkan. Insiden paling banyak terjadi pada negara berkembang, terutama pada anak-anak kurang dari 5 tahun dan orag dewasa umur 15-24 tahun. Dry drowning termasuk ke dalam subklasifikasi atypical

drowning sendiri merupakan 10-15% dari kasus tenggelam.3 Adapun klasifikasi drowning berdasarkan kondisi paru adalah:4 1. Typical drowning (wet drowning) 2. Atypical drowning a. Dry drowning b. Immersion syndrome (vagal inhibition) c. Subemersion of the unconscious d. Delayed death (near drowning and secondary drowning) Pada typical drowning ditandai dengan adanya hambatan pada saluran napas dan paru karena adanya cairan yang masuk ke dalam tubuh. Sebaliknya pada atypical drowning ditandai dengan sedikitnya atau bahkan tidak adanya cairan dalam saluran napas. Karena tidak khasnya tanda otopsi pada korban atypical drowning maka untuk menegakkan diagnosis kematian selain tetap melakukan pemeriksaan luar juga dilakukan penelusuran keadaan korban sebelum meninggal dan riwayat penyakit dahulu.4 Tanda yang ditemukan pada typical drowning berupa busa halus pada saluran napas, emphysema aquosum (emphysema hydroaerique), adanya benda asing di saluran napas, paru atau lambung, perdarahan di liang telinga, perdarahan konjungtiva, dan kongesti pembuluh darah vena. Sedangkan pada atypical drowning tidak tampak jelas tanda di atas. Atypical drowning biasanya paling banyak disebabkan oleh vagal inhibisi (cardiac arrest, laryngeal shock) dan laringeal spasme.4

PEMBAHASAN 1.1. Definisi

Dry drowning berarti paru tidak dapat mengekstraksi oksigen yang diperlukan oleh tubuh. Ada beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan dry drowning. Arti secara sempit pada kasus tenggelam, dry drowning berarti tenggelam tanpa atau hanya sedikit cairan dalam paru-paru. Pada dry drowning, korban tidak tenggelam secara langsung akibat masuknya cairan ke dalam paru-paru tetapi akibat efek yang tertunda dari cairan tersebut beberapa waktu setelah tenggelam.5

1.2. Insiden Tenggelam merupakan salah satu masalah besar. Sekitar 4000 orang tenggelam tiap tahunnya dan 1400-nya adalah anak-anak. Kasus tenggelam diperkirakan jumlahnya lebih banyak dibandingkan yang ada dalam data. Beberapa data menyebutkan kasus tenggelam berada di peringkat kedua penyebab kematian pada usia muda setelah kecelakaan lalu lintas. Berdasarkan klasifikasi Federal Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta 10-15% korban masuk dalam kategori dry drowning.6 Badan Kesehatan Dunia (WHO), mencatat, tahun 2000 di seluruh dunia ada 400.000 kejadian tenggelam tidak sengaja. Artinya, angka ini menempati urutan kedua setelah kecelakaan lalu lintas. Bahkan Global Burden of Disease (GBD) menyatakan bahwa angka tersebut sebenarnya lebih kecil dibanding seluruh kematian akibat tenggelam yang disebabkan oleh banjir, kecelakaan angkutan air dan bencana lainnya. Ditaksir, selama tahun 2000, 10 % kematian di seluruh dunia adalah akibat kecelakaan, dan 8 % akibat tenggelam tidak disengaja (unintentional) yang sebagian besar terjadi di negara-negara berkembang. Dry drowning dikatakan terjadi pada 10-15% dari semua tenggelam. Rata-rata angka kematian tenggelam di Afrika adalah 8 kali lebih tinggi dibanding Amerika dan Australia. Di kedua negara maju tersebut, rata-rata kematian

akibat tenggelam lebih tinggi pada penduduk pribumi daripada penduduk kulit putih. Sementara itu, di Cina dan India rerata kematian akibat tenggelam sangat tinggi, yaitu 43 persen dari seluruh kasus di dunia.10 Dari catatan itu, Afrika menempati posisi terbanyak kasus tenggelam di dunia. Dan lebih dari sepertiga kasus terjadi di kawasan Pasifik. Sementara, Amerika merupakan kawasan yang mengalami kasus tenggelam terendah. Kejadian di negara berkembang lebih tinggi dibanding negara maju. Tapi di negara berkembang, seperti Indonesia angka kejadiannya belum dapat diketahui.10

1.3. Etiologi dan Mekanisme

Mekanisme yang dapat menyebabkan dry drowning antara lain:6 Paralisis otot Luka tusuk pada torso yang mempengaruhi kemampuan diafragma untuk melakukan gerakan respirasi

Perubahan pada jaringan yang mengabsorbsi oksigen Spasme laring yang persisten pada saat terbenam di air Menghirup udara selain oksigen yang tidak membunuh secara langsung seperti helium

Kelebihan cairan dalam tubuh yang menyebabkan penurunan kadar sodium dalam darah yang kemudian menyebabkan edema otak

. Dry drowning dapat terjadi secara klinis, atau karena penyakit atau kecelakaan atau karena cedera berulang seperti pada olahraga selancar.6
1.1. Patofisiologi6,7

Dry drowning dikatakan terjadi pada 10-15% dari semua tenggelam. Menurut teori adalah bahwa ketika sedikit air memasuki laring atau trakea, tiba-tiba terjadi spasme laring yang dipicu oleh vagal refleks. lendir tebal, busa, dan buih dapat terbentuk, menghasilkan plug fisik pada saat ini. Dengan demikian, air tidak pernah memasuki paru-paru.

Submersion

Aspiration (wet drowning) 85%

Panic / Struggle Laryngospasm

(dry drowning) 15 %

Hypoxia

Death

Secara normal saat bernapas diafragma berkontraksi dan menyebabkan paru-paru mengembang, mekanisme ini menyebabkan udara masuk ke dalam paru-paru karena tekanan negatif yang terbentuk. Ketika air atau benda asing lainnya teraspirasi maka terjadi spasme laring yang menyebabkan udara tidak dapat masuk ke dalam paru. Sedangkan saat itu paru sedang dalam kondisi mengembang, otot diafragma berkontraksi sehingga tekanan negatif tetap ada di paru. Usaha korban untuk mendapatkan udara masuk dilakukan dengan menghirup udara dengan lebih kuat, tetapi hal ini hanya menambah tekanan negatif dalam paru. Obstruksi aliran masuk oksigen menyebabkan hipoksia dan obstruksi dari aliran keluar karbondioksida menyebabkan asidosis yang keduanya menyebabkan kematian.

Volume darah sirkulasi meningkat pada daerah paru akibat penarikan semua darah dari abdomen, kepala, dan ekstremitas yang ditimbulkan oleh tekanan negatif yang meningkat pada paru. Terjadi pula perubahan vaskular pada daerah paru. Pembuluh darah yang membawa daerah yang kaya oksigen menjadi sangat sempit dan hanya cukup satu sel darah merah yang dapat melewati pembuluh darah tersebut. Dinding pembuluh darah juga menjadi tipis yang memungkinkan oksigen masuk ke dalam darah dan karbondioksida dikeluarkan dari darah. Pada kasus dry drowning tidak terjadi pertukaran gas karena tidak adanya oksigen dalam paru. Sedangkan tekanan negatif yang muncul menyebabkan tertariknya cairan dari pembuluh darah ke dalam paru sehingga menyebabkan edema paru dan pasien tenggelam karena cairan tubuhnya sendiri. Pada saat yang sama, sistem saraf simpatik merespon kondisi spasme pada laring. Sistem ini menyebabkan vasokonstriksi yang mengakibatkan peningkatan tekanan darah yang akhirnya mempeburuk proses edema paru yang sudah ada.

1.2. Perbedaan tenggelam di air tawar dan asin 1.2.1. Tenggelam di Air Tawar Sejumlah besar air masuk ke dalam saluran pernapasan hingga ke paru-paru, mengakibatkan perpindahan air secara cepat melalui dinding alveoli karena tekanan osmotik yang besar dari plasma darah yang hipertonis. Kemudian diabsorbsi ke dalam sirkulasi dalam waktu yang sangat singkat dan menyebabkan peningkatan volume darah hingga 30% dalam menit pertama. Akibatnya sangat besar dan menyebabkan gagal jantung akut karena : Jantung tidak dapat berkompensasi dengan cepat terhadap volume darah yang sangat besar (untuk meningkatkan cardiac output dengan cukup).Akibat hipotonisitas plasma darah yang mengalami dilusi, ruptur sel darah

merah (hemolisis), pengeluaran kalium ke dalam plasma (menyebabkan anoksia miokardium yang hebat). Mekanisme dasar kematian: kematian yang berlangsung cepat diakibatkan oleh serangan jantung yang seringkali berlansung dalam 2-3 menit. 1.2.2. Tenggelam di air laut Pada kasus tenggelam di air laut, cairan yang memasuki paru-paru memiliki kelarutan sekitar 3% dan bersifat hipertonis. Walaupun terjadi perpindahan garamgaram, khususnya natrium dan magnesium melalui membran pulmonum, tetapi tidak terjadi perpindahan cairan yang masif Kematian timbul umumnya lebih lambat, faktor asfiksia memegang peranan lebih penting, dengan waktu survival yang lebih panjang.

1.3. Kriteria diagnostik6,7,8

Pada kasus ini tidak ada gejala khas yang dapat menentukan secara pasti diagnosis dry drowning kecuali tidak atau hanya sedikit cairan dalam paru. Penegakan diagnosis dibutuhkan pemeriksaan luar dan dalam serta penelusuran korban sebelum meninggal dan riwayat penyakit yang dideritanya. Hal yang mungkin sedikit membantu adalah menemukan adanya tanda asfiksia pada korban seperti adanya tanda sianosis pada bibir dan jaringan bawah kuku, pelebaran pembuluh darah mukosa konjungtiva dan kelopak mata, tampak adanya edema paru, dapat pula cairan dalam perut tetapi hal ini dapat mengindikasikan dry drowning atau korban sudah meninggal sebelum di dalam air. Kasus yang termasuk dalam kategori dry drowning dalam forensik adalah kasus tenggelam yang terjadi sesaat atau kurang dari 24 jam dari kejadian dimana pada pemeriksaan dalam tidak atau hanya sedikit cairan yangditemukan dalam paru. Korban dry drowning dapat pula tampak selamat dari kejadian tenggelam dan tampak baik-baik saja tetapi dalam 24 jam pertama terjadi perburukan kondisi yang ditandai dengan adanya batuk terus menerus, sesak napas, nyeri pada dada dan atau adanya perubahan status kesadaran.

Beberapa individu yang tenggelam dianggap korban "dry drowning" dimana pada keadaan ini, paru-paru tidak bertambah berat, berlumpur dan penampilan edematous khas paru-paru tenggelam tidak tampak. Sedangkan, hipoksia otak yang fatal diduga disebabkan oleh spasme laring. Dry drowning dikatakan terjadi pada 10-15% dari semua tenggelam. Menurut teori adalah bahwa ketika sedikit air memasuki laring atau trakea, tiba-tiba terjadi spasme laring yang dipicu oleh vagal refleks. lendir tebal, busa, dan buih dapat terbentuk, menghasilkan plug fisik pada saat ini. Dengan demikian, air tidak pernah memasuki paru-paru. Namun demikian ini adalah hipotesis yang belum terbukti, sebab proses spasme laring tidak tampak pada saat otopsi karena relaksasi otot akibat kematian.11

1.4. Perbedaan dengan atypical drowning lainnya 1.4.1. Immersion syndrome (vagal inhibition)2,4,7

Terjadi dengan tiba-tiba pada korban tenggelam di air yang sangat dingin (< 20oC atau 68oF) terjadi reflek vagal yang menginduksi disaritmia yang menyebabkan asistol dan fibrilasi ventrikel sehingga menyebabkan kematian. Umumnya korban berusia muda dan mengkonsumsi alkohol. Reflek ini dapat juga timbul pada korban yang masuk ke air dengan kaki terlebih dahulu (duck diving) yang menyebabkan air masuk ke hidung, atau teknik menyelam yang salah dengan masuk air dalam posisi horizontal sehingga menekan perut. Tidak akan ditemukan tanda-tanda khas dari tenggelam diagnosis ditegakkan dengan menelusuri riwayat korban sebelum meninggal.

1.4.2. Submersion of the unconcious7

Bisa terjadi pada korban yang memang menderita epilepsi atau menderita penyakit jantung khususnya coronary atheroma atau hipertensi atau peminum

yang mengalami trauma kepala saat masuk ke air atau dapat pula pecahnya aneurisma serebral dan muncul cerebral haemorrage yang terjadi tiba-tiba.

1.4.3. Delayed death (near drowning and secondary drowning)4,7

Pada jenis ini, korban yang sudah ditolong dari dalam air tampak sadar dan bisa bernapas sendiri tetapi secara tiba-tiba kondisinya memburuk. Pada kasus ini terjadi perubahan kimia dan biologi paru yang menyebabkan kematian terjadi lebih dari 24 jam setelah tenggelam di dalam air. Kematian terjadi karena kombinasi pengaruh edema paru, aspiration pneumonitis, gangguan elektrolit (asidosis metabolik)

PENUTUP Dry drowning adalah suatu keadaan dimana paru tidak dapat mengekstraksi oksigen yang dibutuhkan oleh tubuh dan secara ringkasnya adalah tidak atau hanya sedikit cairan yang ditemukan pada paru. Insiden kasus tenggelam sendiri cukup tinggi, kasus dry drowning sendiri tercatat sekitar 10-15% kasus dari kasus tenggelam yang ada dan sebagian besar mengenai anak-anak. Penyebab dari tidak atau hanya sedikit cairan dalam paru akibat beberapa mekanisme. Tetapi mekanisme yang paling sering adanya spasme laring yang kemudian menyebabkan edema paru. Penentuan diagnosis ditentukan dari pemeriksaan luar, dalam dan penelusuran korban sebelum meninggal. Tanda adanya asfiksia seperti sianosis pada bibir dan atau bawah kuku dan perdarahan pada konjungtiva bulbi dan kelopak mata dapat sedikit membantu

menegakkan diagnosis. Tidak ada tanda khas yang pasti dapat menentukan diagnosis dan membedakan dengan jenis atypical drowning yang lain.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sampurna B, Samsu Z, Peranan Ilmu Forensik dalam Penegakan Hukum, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2003 2. Ilmu Kedokteran Forensik, Edisi kedua, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1997. 3. Di Maio D, Di Maio V, Drowning In: Forensic Pathology, New York: CRC Press; 1993. P 356-365 4. Parikh C.K, Drowning: Immersion In: Parikhs Textbook of Medical Jurisprudence and Toxicology, India: Medical Publication; 1983. P 207-221
5. Dry Drowning. http://www.wikipedia.org/wiki/dry drowning 6. Chang

Louise,

Dry

drowning

death

in

S.C

draws

attention,

http://www.medicineNet.com, last up date

7. Aurbach Paul.S, Marine Medicine In: Wilderness Medicine, 4th edition, Missouri:

Mosby; 2001. P 578-588

8. How to determine a dry drowning, http://www.eHow.com 9. Drowning. Wikipedia. August 14, 2009. http://en.wikipedia.org/wiki/Drowning.

10. Derrick J Pounder, University of Dundee, Lecture Notes. 1992

11. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the Utstein

style, 2003. http://www.elsevier.com/locate/resuscitation

10