INSCRIPCIÓ V TROFEU TIANA

CLAU ENTITAT ENTITAT TELÈFON

E-MAIL
DATA PROVA 20 maig 2005 COMPETICIÓ/PROVA

CATEGORIA: CLUB FEDERAT COL·LEGI

CATEGORIA: per cada categoria és té de realitzar una
sol·licitud.
CODIS CATEGORIES: PREINICIACIÓ, INICIACIÓ C, INICIACIÓ B, PER CLU

CLAU DELEGAT/A PRIMER COGNOM SEGON COGNOM NOM

CLAU ENTRENADOR PRIMER COGNOM SEGON COGNOM NOM

CLAU PATINADOR PRIMER COGNOM SEGON COGNOM NOM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

SEGELL ENTITAT SIGNATURA NÚM. DE

REBUT:_______________
Inscripció: ___________________
Total pagar:_______________€

INFORMATITZADA el dia :-_____ / _________ /________

Per En/ Na ______________________________

En cas de pluja quedaria suspesa la prova per un altre dia, que es confirmaria
pertinentment.
CPA RIPOLLET