INSUFICIEN CIA RENAL AGUDA

12/01/2010

MIP Abenamar Velarde Portugal

CONTENIDO

INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA VALORACIN CLNICA ABORDAJE DIAGNSTICO TRATAMIENTO

INTRODUCCI N

INTRODUCCIN

El trmino lesin renal aguda fue propuesto hace unos aos por la Asociacin Americana de Nefrologa para sustituir al de insuficiencia renal aguda1. Tpicamente la insuficiencia renal aguda se define como un sndrome caracterizado por2:

Disminucin rpida de la tasa de filtracin glomerular (GFR) Retencin de productos de desecho nitrogenados Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido1. Abuelo, JG. Normotensive Ischemic bsico de Medicina Interna. Cap. 260 InsuficienciaAcute Renal Failure. N Engl J Med 2007;357:797-805 2. Kasper et al. Harrison, Principios Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw

EPIDEMIOLOG IA

EPIDEMIOLOGA

En EUA, se produce en el 5 % de todos los ingresos hospitalarios y hasta en un 30 % en los ingresos de la UCI2, siendo la sepsis la causa ms comn3 La hiperazoemia prerrenal y la necrosis tubular aguda representan mas de la mitad de todos los casos3. La oliguria se presenta en el 50 % de los casos. En Mxico no se encontraron datos confiables a la fecha de la prevalencia. Ischemic Acute Renal Failure. N Engl J Med 2007;357:797-805 1. Abuelo, JG. Normotensive

2. Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Cap. 260 Insuficiencia Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw Hill. 2006

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLO GA

ETIOLOGA
Prerrenal

IRA

Intrnseca

Posrenal (obstruccin)

2. Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Cap. 260 Insuficiencia Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw

I. Hipovolemia II. Bajo gasto cardiaco III. Cambios en la resist. vasc. renal y sistemica IV. Hipoperfusin renal por frmacos V. Sndrome de hiperviscosidad I. Obstruccin vasculorrenal II. Enf. glomerulares o de la microvasculatura III. Necrosis tubular aguda IV. Nefritis intersticial V. Depsito y obstruccin intratubular VI. Rechazo de trasplante renal I. Ureteral II. Cuello de la vejiga III. Uretra

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERAZOEMIA PRERRENAL E IRA ISQUMICA

2. Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Cap. 260 Insuficiencia Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERAZOEMIA PRERRENAL E IRA ISQUMICA (cont.)

2. Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Cap. 260 Insuficiencia Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA IRA NEFROTXICA

Entre las sustancias ms comunes que producen nefrotoxicidad figuran:

Exgenas: Aciclovir, foscarnet, aminoglucsidos, anfotericina B, cisplatino, carboplatino, ifosfamida, AINES, medios contraste Endgenas: calcio, mioglobina, hemoglobina, urato, oxalato y cadenas ligeras de mieloma.

Los fenmenos fisiopatolgicos comprenden:

Toxicidad directa sobre clulas epiteliales tubulares Obstruccin intratubular

2. Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Cap. 260 Insuficiencia Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw

HIPERAZOEMIA POSRENAL

Representa solo el 5 % de las causas. La causa ms comn es la obstruccin del cuello de la vejiga que puede deberse a:
Enfermedad

prosttica Vejiga neurgena Frmacos anticolinrgicos

2. Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Cap. 260 Insuficiencia Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw

VALORACIN CLNICA

VALORACIN CLNICA: Hiperazoemia prerrenal

Puntos importantes a evaluar:

Sed, sequedad de mucosas y oliguria

Hipotensin ortosttica y palpitaciones Antecedente de tratamiento con AINES, IECAS o ARAII. Reduccin de la presin venosa yugular Disminucin de la turgencia cutnea Estigmas de hepatopata crnica o HTA portal, ICC, sepsis u otras causas de hipovolemia efectiva.

2. Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Cap. 260 Insuficiencia Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw

VALORACIN CLNICA: Hiperazoemia renal intrnseca

Isqumica y Nefrotxica

Representan mas del 90 % de las IRAs intrnsecas La forma isqumica es comn en choque sptico, hipovolmico o ciruga mayor Para sospechar la forma nefrotxica habra que revisar el registro de frmacos, radiologa e historial.

Otros tipos

Glomerulonefritis (manifestacin como Sx Nefrtico) Ateroembolia

2. Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Cap. 260 Insuficiencia Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw

VALORACIN CLNICA: Hiperazoemia posrenal

La forma aguda se presenta con dolor suprapbico o en la fosa renal. Un dolor en la fosa renal que se irradia a ingle es sugerente de obstruccin ureteral aguda. Sospecha de enfermedad prosttica cuando hay:

Nicturia Polaquiuria Miccin intermitente

2. Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Cap. 260 Insuficiencia Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw

ABORDAJE DIAGNSTICO

5 Preguntas clave

4. Hilton R. Acute renal failure. BMJ 2006;333:786-790

CLASIFICACIN RIFLE

3. Kellum, JA. Acute kidney injury. Crit Care Med 2008:36(4):S141-S145.

INDICES URINARIOS EN IRA

Prerrenal 500
< 20 mEq/L < 1%

Osmolaridad urinaria Concentracion de Na urinario FENa

NTA < 350

> 40 mEq/L > 2%

5. Gutierrez-Cirlos C et al. Manual de teraputica mdica y procedimientos de urgencias. Pags. 294-298. 5ta Ed. Ed. McGraw Hill..

SEDIMENTO URINARIO EN ENFERMEDAD RENAL

Tipo de sedimento Cilindros eritrocitarios Enf. renal Glomerulonefritis, ocasionales en NTA y Nefritis Intersticial Nefritis intersticial, pielonefritis, NTA

Cilindros de leucocitos

Cilindros granulosos NTA Cristales de cido rico Sx de lisis tumoral Oxalato de calcio Ingestion de etilenglicol Sedimentotiras reactivas para urianalisisyes til que puede Prerrenal pos renal El uso de blando evaluar rabdomiolisis y/o proteinuria
5. Gutierrez-Cirlos C et al. Manual de teraputica mdica y procedimientos de urgencias. Pags. 294-298. 5ta Ed. Ed. McGraw Hill..

RADIOLOGA

El objetivo principal es diferenciar entre IRA, IRC y obstruccin. El mejor estudio es la ultrasonografa renal. El US doppler se debe solicitar ante la sospecha de estenosis de la vena renal TAC renal no contrastada til ante sospecha de trombosis de a. renal y la arteriografa lo confirma.

5. Gutierrez-Cirlos C et al. Manual de teraputica mdica y procedimientos de urgencias. Pags. 294-298. 5ta Ed. Ed. McGraw Hill..

BIOPSIA RENAL

Solo es til cuando se han descartado, o han sido tratadas, todas las causas de IRA
Indicada cuando se glomerular primaria. sospecha afeccin

5. Gutierrez-Cirlos C et al. Manual de teraputica mdica y procedimientos de urgencias. Pags. 294-298. 5ta Ed. Ed. McGraw Hill..

Hallazgos de Laboratorio (cont.)

J Clin Invest 2004;114(1):5-14

TRATAMIENTO

Principios del Manejo en IRA

1. Identificar y corregir los factores pre y post renales 2. Optimizar el gasto cardiaco y el flujo renal

3. Revisar los frmacos

4. Monitorear el balance de lquidos y peso corporal diario 5. Identificar y tratar complicaciones agudas(hipercalemia,
4. Hilton R. Acute renal failure. BMJ 2006;333:786-790

Principios del Manejo en IRA (cont.)

6. Mejorar el soporte nutricional (adecuar calorias, K, nitrogeno) 7. Identificar y tratar las infecciones agresivamente

8. Identificar y tratar la tendencia al sangrado

9. Iniciar dilisis antes de complicaciones urmicas

4. Hilton R. Acute renal failure. BMJ 2006;333:786-790

4. Hilton R. Acute renal failure. BMJ 2006;333:786-790

INDICACIONES DE DIALISIS
Sndrom e urmico

Tx.

Hipervolemi a

Indicaciones absolutas

Tx. hiperpotasemia

Urea > 100 mg/100 ml

Acidosis resistentes

2. Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Cap. 260 Insuficiencia Renal Aguda. Pags. 1814-24. 16ta . Ed. Ed. McGraw