ANEXA 22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana

fizic

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
__________________________
|
| |
|
|
| |
|
|__________________________| |__________________________|
(nr. i data nregistrrii
(nr. i data nregistrrii
la unitatea care primete
la unitatea competent a
cererea)
elibera certificatul)

__________
|
|
| Timbru
|
| fiscal de|
|
|
| (matc) |
|
|
|__________|

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numrul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________
prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ i ______________________________
nscut() n anul ______ luna ___________ ziua ____ n ________________________
judeul (sectorul) _________________ cu domiciliul n _________________ judeul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru ______________________________________________________________________
Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i
date de identificare n afara de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Rezultatul verificrii
Semntura, ________________
Data ______________________