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NOME: FUNO: ENDEREO:

Anlise de Acidente do Trabalho

MATRCULA: SETOR: SEXO: CASADA TELEFONE SOLTEIRA

IDADE:
TEMPO DE EMPRESA: DATA DO ACIDENTE: LOCAL DO ACIDENTE: SUPERVISO IMEDIATA: DESCRIO DO ACIDENTE:

TRABALHADOR APOSENTADO:

S N

TRABALHADOR AVULSO: EMPRESA:

S N

TEMPO EXPERINCIA NA FUNO: HORA DO ACIDENTE:

HORAS TRABALHADAS AT O ACIDENTE: OUTROS RESPONSVEIS:

CID:

AVALIAO LAUDO MDICO:

CLASSIFICAO DO ACIDENTE DATA ATENDIMENTO:

PREVISO DE AFASTAMENTO:

TIPO DE ACIDENTE
HORRIO:
DATA DA ALTA DO ACIDENTE:

Com afastamento Sem afastamento

AGENTE CAUSADOR

Primeiros socorros

TIPICO TRAJETO

BIOLGICO OUTROS:

Andaime, escada porttil Ferramentas Cermica, azulejo e frmica Prego Descarga ou corrente eltrica Fogo ou Substncia qumica NATUREZA DA LESO (NBR-14280) Irritao no olho Contuso, hematoma Corte Distenso Dor regio dorsal Choque eltrico
TIPO DE ACIDENTE

Portas, portes, janelas, etc. Entulho, sucata ou resduo Pea estrutural, piso ou parede Mquina, equipamento em movimento Partculas e aerodispersides Embalagem ou recipientes Entorse Escoriaes Amputao, esmagamento Ferimento corto contuso Lacerao, punctura Perfurao Exposio a rudo ou presso Desequilbrio sem queda Desequilbrio sem queda Corpo estranho no olho Ataque de ser vivo Exposio a radiao no ionizante Afogamento Entulho, resduo ou sucata Partculas no ar ou produto qumico Falta de proteo coletiva EPI defeituoso, inadequado
Tornar inoperante dispositivo de segurana

Temperatura, presso, rudo Pea metlica ou vergalho Madeira (pea solta) Outros:

Fratura Leses mltiplas Luxao Queimadura 1, 2, 3, qum., solda Traumatismo Outros: Exposio a temperaturas elevada Queda de pessoa com diferena de nvel Queda de pessoa em mesmo nvel Reao do corpo a seus movimentos Contato com temperaturas extremas Contato com objeto ou substncia nociva Outros: Piso escorregadio Ferramenta, maquinrio defeituoso No identificado ou classificado Outros:
Usar mo ou outra parte do corpo impropriamente Limpar, consertar equipamento em movimento

Impacto de pessoa contra Impacto sofrido por pessoa Aprisionamento em, sob ou entre Atrito ou abraso Esforo excessivo ou inadequado Exposio a energia eltrica Inalao, ingesto de substncia nociva
CONDIO AMBIENTE DE INSEGURANA

Ato de terceiros Embalagem ou recipiente Mquina, equipamento ou veculo Superfcie de sustentao Usar ferramenta, e equipamento ou EPI Assumir posio ou postura insegura Colocar, retirar, ajustar, misturar, etc. Erguer, transportar cargas
ATO INSEGURO (OMISSES)

ATO INSEGURO (AES IMPRPRIAS, INADEQUADAS OU:)

Trabalhar ou operar a velocidade insegura Fazer brincadeira ou exibio Lanar material ou ferramenta Usar vestimenta adequada Observar o ambiente (piso, etc) No identificado ou classificado Falha de previso ou planejamento Fadiga fsica ou mental No identificado ou classificado Olhos Coluna Membros Inferiores No identificado ou Classificado

Dirigir No identificado ou Classificado Prender, bloquear, deslizar Usar opo mais segura Outros: Imprudncia, negligncia Excitabilidade ou Irritabilidade Outros: Trax e abdmen Membros superiores Ps Outros

Epi Equipamento de proteo individual Sinalizar Usar ferramenta, mquina ou equipamento

FATOR PESSOAL

Falta de experincia ou conhecimento Deficincia fsica Distrao, desateno

PARTES DO CORPO ATINGIDO

Crnio, face, pescoo Dorso (costas) Mos Partes Mltiplas

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR NOVOS ACIDENTES

MEDIDAS CORRETIVAS ADOTADAS POR OCASIO DO ACIDENTE

JUSTIFICATIVAS PARA NO CORREO DO PROBLEMA

JUSTIFICATIVAS PARA NO UTILIZAO DO EQUIPAMENTO DE SEGURANA

TESTEMUNHAS MATRCULA NOME VISTO

DEPOIMENTOS

CONCLUSES SOBRE O ACIDENTE

A FUNO EXERCIDA AO OCORRER O ACIDENTE EXIGE TREINAMENTO ESPECFICO? DIA DA SEMANA QUE OCORREU O ACIDENTE EM ACIDENTES ANTERIORES A CAUSA FOI MESMA? FALTOU PLANEJAMENTO NAS ETAPAS DE TRABALHO? FAZIA HORA EXTRA? HOUVE MORTE? HOUVE REGISTRO POLICIAL? O ACIDENTADO POSSUI CONHECIMENTO TCNICO PARA OPERAR O AGENTE? O ACIDENTE ENVOLVIA MQUINAS OU EQUIPAMENTOS? O AGENTE CAUSADOR DO ACIDENTE ESTAVA LIGADO NO MOMENTO DO ACIDENTE? O SISTEMA DE PARADA DE EMERGNCIA FOI EFICIENTE NO MOMENTO DO ACIDENTE? POSSUI HABILITAO PARA DESEMPENHAR A FUNO? RECEBEU ORIENTAES ESPECFICAS QUANTO AO SERVIO E AOS RISCOS? TRABALHO DE ROTINA? USAVA OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA DESTINADOS FUNO AO OCORRER O ACIDENTE?

COLABORADOR

SUPERVISOR

CIPA

SEGURANA DO TRABALHO

MEDICINA OCUPACIONAL

DATA: