FOCOS DE AUSCULTACION En este captulo estaremos considerando la exploracin o examen del corazn, aclarando que cuando nos referimos

a la exploracin del corazn, siempre incluimos la de los grandes vasos que salen o llegan a l; es decir, de la aorta y de la arteria pulmonar vasos arteriales que salen del ventrculo izquierdo y del derecho, respectivamente y de las venas cavas y pulmonares que llegan a la aurcula derecha e izquierda, respectivamente. Como el corazn y estos grandes vasos se encuentran contenidos en el interior del trax, ocupando la porcin denominada mediastino, y dentro de l la porcin anteroinferior del mismo, la exploracin fsica del corazn y de los grandes vasos comprender esencialmente la regin anterior del trax, que por encontrarse situada delante de estos recibe el nombre de regin precordial. Los grandes vasos que nacen del corazn, por sus ramificaciones o por el curso de su trayecto como, por ejemplo, la aorta contraen relaciones con regiones prximas a la regin precordial, como son la regin del cuello y la regin epigstrica, sobre todo; es por eso que la exploracin comprender no solo la regin precordial, sino tambin otras regiones. Cmo auscultar: Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato. La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos. Al auscultar, conviene tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:

Reconocer el ritmo, reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan mejor, etc). Reconocer ruidos que puedan escucharse en la sstole (soplos eyectivos, soplos de regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se ausculta, de qu intensidad es, etc).

Al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuacin.

AREAS O FOCOS PRECORDIALES Como el corazn y los grandes vasos no son visibles se usa un sistema de reas o focos precordiales para guiar la exploracin y precisar la localizacin al describir cada sonido o pulsacin, detectados durante el examen. Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos valvulares y por el flujo sanguneo en el corazn. Se detectan en la pared torcica, pero el foco donde usted siente u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origina. Esto se debe a que el flujo sanguneo trasmite el sonido ms all del punto de su origen. Los ruidos cardiacos originados en las vlvulas se detectan en la direccin del flujo sanguneo en una de las siguientescuatro reas o FOCOS PRINCIPALES EN LA PARED.

Existen cinco focos de auscultacin tradicionales.

Artico (zona de la vlvula artica): segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho

Pulmonar (zona de la vlvula pulmonar): segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo

Pulmonar secundario: tercer espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo.

Tricspide: cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde esternal izquierdo.

Mitral o apical: En el pex cardaco, en el quinto espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular.

FOCO TRICUSPIDEO. Localizado en un rea de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la quinta articulacin condrocostal izquierda, representa la vlvula tricuspdea, que realmente est ms arriba y a la derecha del esternn. El

focotricuspdeo representa el tractus de salida de flujo de la vlvula tricuspdea y la direccin de trasmisin del sonido que sigue al cierre de la vlvula.

FOCO MITRAL O APICAL. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una cmara cardiaca. La sangre fluye de la vlvula mitral, que est ms arriba y a la derecha del foco mitral o apical. La punta del ventrculo izquierdo tambin yace detrs de este foco, y puede palparse una pulsacin, cuando el ventrculo se contrae.

AREA ESTERNOCLAVICULAR. Descansa sobre el esternn y su unin con ambas costillas, as como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para evaluar el arco artico y la arteria pulmonar, que se localizan a la izquierda del primer espacio intercostal.

AREA VENTRICULAR DERECHA. Sobre el ventrculo derecho que enfrenta el trax anterior, se extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su borde lateral izquierdo.

Ruidos cardiacos. Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:

Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole).

Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son:

Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.

Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

FOCO AORTICO En el segundo espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula artica. El soplo sistlico de la estenosis artica se debe de escucha en este foco.

FOCO PULMONAR En el segundo espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar. El soplo sistlico de la estenosis pulmonar y el soplo diastlico de la regurgitacin pulmonar se escuchan en este foco.

Otros ruidos:

Chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en la estenosis mitral en el momento que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y engrosada).

Existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura artico (momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin)

En las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en la sstole, o la distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en la sstole o en la distole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la distole.

Soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la distole.

Soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole

Soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole Soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo Soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero

Grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen).

Grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan. Grado III: es claramente audible. Grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito.

Grado V: es muy fuerte y se palpa frmito. Grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmit.

PATOLOGAS CARDIACAS A IDENTIFICAR MEDIANTE AUSCULTACIN

Estenosis mitral: Los hallazgos se concentran en el distole: Despus del segundo ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la vlvula mitral)

Luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rpido

A continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistlico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contraccin de las aurculas). El primer ruido, tiende a ser de mayor intensidad (la explicacin sera que cuando se comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvula mitral se encuentran en su mxima separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto, unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea ms intenso; sera equivalente a un "portazo").

Insuficiencia Mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole:

El primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)

Durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de tipo holosistlico o pansistlico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el pex y se irradia hacia la axila. En decbito lateral izquierdo se podra escuchar mejor. No aumenta con la inspiracin (a diferencia del soplo de insuficiencia tricspide). Con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole.

Insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el corazn, pero tambin a nivel perifrico. En la auscultacin cardiaca, destaca: El segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos) Luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo.

Se habla de un soplo de carcter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco artico y luego ir bajando por el lado izquierdo del esternn.

Con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia a esta condicin, se ausculta un soplo mesosistlico de tipo eyectivo.

Estenosis artica: Se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistlico) en el foco artico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que tambin se ausculte irradiado hacia la punta del corazn. En algunos casos (audible slo para personas con odo muy agudo) se puede escuchar la apertura de la vlvula artica (clic artico).