Eu (nome completo), __________________________________________________________________ ,
(nacionalidade) __________ , (estado civil) __________ , (profisso) _______ , nascido(a) em _______ , R.G. n __________ , C.P.F. n __________ , residente na Rua/Av. _____________________________ , n ________ , Bairro _________________ , Cidade ____________ , Estado ________ , CEP _________ , Tel. ______________ , nomeio e constituo meu bastante procurador o Senhor (nome completo) _______ _______________________________ , (nacionalidade) ______________ , (estado civil) ____________, (profisso) __________ , R.G. n ___________ , C.P.F. n __________________ , residente na Rua/Av. _______________________________________ , n _______________ , Bairro ___________________ , Cidade ________________ , Estado _______________ , CEP ________________ , para o fim especfico de _______________________________________ (requerer e/ou retirar), meu diploma, junto Universidade Federal de Uberlndia.
______________________________________________ (local e data) _____________________________________________ (assinatura) _____________________________________________ (R.G.)