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FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA DGB-001 PROYECTO: ___________ RED: ______________ CONSECUTIVO #: _____________ CONSIDERACIONES IMPORTANTES ACERCA DEL TRMITE DE SOLICITUD DE BECA:
Este Formulario de Solicitud de Beca ha sido diseado para obtener la informacin requerida por parte del FONDO NACIONAL BECAS (FONABE) acerca de diversas condiciones personales, acadmicas y familiares del solicitante a beca. Esta informacin permitir al FONABE determinar si el solicitante califica o no para la beca. La informacin y documentacin aportada por el solicitante es ESTRICTAMENTE confidencial y forma parte del expediente que mantendr en custodia el Centro Educativo o el FONABE. La asignacin de la beca queda sujeta a los criterios de seleccin y la disponibilidad presupuestaria del FONABE. Es deber de todo solicitante y el encargado o administrador de la beca conocer el reglamento a la Ley 7658 de Creacin del Fondo Nacional de Becas. La informacin ser verificada por FONABE, por medio de visitas domiciliarias, entrevistas, coordinacin interinstitucional e informacin de la comunidad; o cualquier otro medio que considere necesario TRABAJO SOCIAL del FONABE. NO SE TRAMITARN SOLICITUDES INCOMPLETAS NI FUERA DE LOS PERODOS ESTABLECIDOS PARA SU PRESENTACIN.
I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Debo adjuntar fotocopias legibles de las cdulas de identidad, tarjeta de identificacin de menores (TIM) y constancia de nacimiento de cada uno de los miembros del grupo familiar, incluyendo al solicitante.
1. DATOS DEL SOLICITANTE GENERO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
NACIONALIDAD
NMERO DE CDULA
FECHA EXPEDICIN
FECHA DE VENCIMIENTO
2. DATOS DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE GENERO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
NACIONALIDAD
NMERO DE CDULA
FECHA EXPEDICIN
FECHA DE VENCIMIENTO
(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES) CONDICIN DE VULNERABILIDAD DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE ENFERMEDAD 3. DIRECCIN DEL GRUPO FAMILIAR DISCAPACIDAD
CANTN
POBLADO
CORREO ELECTRNICO
Versin #03
Debo adjuntar a la solicitud de beca la constancia de matrcula del Centro de Educativo o bien, solicitar a la institucin educativa que complete la siguiente informacin.
GRADO
DIRECCIN REGIONAL
CIRCUITO ESCOLAR
2. ESTE ESPACIO DEBE COMPLETARSE NICAMENTE: SI EL SOLICITANTE OPTA POR UNA BECA PARA CURSAR UNA CARRERA TCNICA, PARAUNIVERSITARIA O UNIVERSITARIA. NOTA: DEBE ADJUNTAR FORMULARIO DGB-058 ANEXO POSTSECUNDARIA
SEDE
CARRERA
TELFONO DEL CE
GRADO ACADMICO:
TCNICO
DIPLOMADO
BACHILLERATO
LICENCIATURA
Versin #03
III. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR DEL SOLICITANTE Lleno el siguiente cuadro con los datos de cada uno de los miembros del grupo familiar. Debo iniciar con los datos del solicitante. Debo considerar lo siguiente: a) Grupo familiar: nmero total de miembros que viven con el estudiante en su hogar. Debo anotar a TODOS. b) Parentesco:grado de consanguineidad con el solicitante.Ej: madre, padre, hermano(a), primo(a), to(a), sobrino(a), entre otros. c) Estado conyugal: soltero/a, casado/a, unin libre, viudo/ a, divorciado/a, separado/a. d) Escolaridad: sin estudios, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa, secundaria incompleta, universidad completa o incompleta. e) Ingresos mensuales: monto total que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, beca, pensiones, alquileres, entre otros. f) Total de ingresos: La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual. Respecto al salario o ingreso mensual, anote el SALARIO NETO (NICAMENTE DEBE DESCONTARSE EL 9.17% POR CONCEPTO DE CARGAS SOCIALES). RECUERDO: Debo adjuntar las constancias salariales o declaraciones juradas de ingresos o no ingresos por cada uno de los miembros del grupo familliar.
# CDULA NACIONALIDAD NOMBRE APELLIDO 1 APELLIDO 2 EDAD
PARENTESCO
ESTUDIA SI NO
BECA SI NO
ESCOLARIDAD
OCUPACIN
INGRESO MENSUAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SOLICITANTE
Prstamo CONAPE: SI NO Ayuda econmica de familiares y particulares u otras ayudas Pensin voluntaria Ingresos por concepto de alquileres de locales, casas, cocheras, lotes, vehculos, entre otros Ayudas en especie: Especifique:
TOTAL DE INGRESOS
Versin #03
Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.
1. El solicitante es el jefe de familia? 2. El solicitante se encuentra laborando remuneradamente? 3. La condicin laboral del solicitante es:
ASALARIADO
SI
SI
NO CUENTA PROPIA
PENSIONADO
ASALARIADO
PENSIONADO
CUENTA PROPIA
DESEMPLEADO
OTRO, ESPECIFIQUE:
Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.
1. Posee algn miembro del grupo familiar bienes inmuebles? (Casas, lotes, edificios) Describa: 2. Posee algn miembro del grupo familiar carro o camioneta (pick-up)? Describa:
3. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
SI
NO
SI
NO
Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
TENENCIA ADQUISICIN ESTADO SERVICIOS
SI Propia hipotecada Propia sin hipoteca Alquilada Prestada Donada Ubicada en precario Otro
NO Financiamiento bancario Bono de la vivienda Donacin Otorgada por el IMAS o INVU Recursos propios
SI
SI
NO Agua potable Electricidad Telfono fijo Telfono celular Internet TV por cable o satlite Alumbrado pblico Recoleccin de basura
Establecimiento
SI
NO
Versin #03
RECUERDO: Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Debo marcar TODAS las opciones.
APOSENTOS MENAJE
SI
NO
SI
NO
Sala Comedor Sala de televisin Dormitorios Bao/servicio sanitario Servicio sanitario Cuarto de estudio independiente
Tanque de agua caliente Ducha Refrigeradora Radio o equipo de sonido Televisor Lavadora Horno microondas Computadora DVD no de computadora Escritorio o mesa de estudio Cocina elctrica o de gas Cocina de lea
Versin #03
Marque la opcin que corresponde a la situacin que se presenta en el grupo familiar del solicitante. RECUERDE ADJUNTAR LA DOCUMENTACIN CORRESPONDIENTE QUE CERTIFIQUE LA CONDICIN ANOTADA. ADEMS, DEBE INDICAR QUIN PRESENTA LA SITUACIN.
Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
GRUPO FAMILIAR ASPECTOS EDUCATIVOS
SI
NO
SI
NO
Hogar jefeado por mujeres Situacin de desempleo familiar (principalmente del jefe de familia) Orfandad del / la solicitante Bajos e inestables ingresos Estudiante a cargo de otros miembros Solicitante jefe de hogar
Estudiantes sin apoyo econmico o emocional Problemas de aprendizaje Quin? ______________________ Repitencia escolar en estudiantes del grupo familiar Extraedad en el/ la estudiante Antecedentes de desercin en el grupo familiar Desarraigo cultural y geogrfico en el/ la solicitante
PROBLEMAS SOCIALES
CONDICIONES DE SALUD
SI
NO
SI
NO
Discapacidad fsica Quin?____________________________ Discapacidad cognitiva Quin?____________________________ __ Discapacidad auditiva Quin?____________________________ __ Discapacidad visual Quin?____________________________ __ Discapacidad mltiple Quin?____________________________ __ Enfermedades crnicas Quin?____________________________ Enfermedades terminales Quin?____________________________ _ Condiciones de salud especiales Quin?____________________________ __
Alcoholismo Quin? __________________________ Drogadiccin Quin?____________________________ ____ Agresin intrafamiliar Quin?____________________________ ____ Abandono infantil Quin? _________________________ Abuso sexual Quin?____________________________ ____ Presencia de embarazo en adolescente Quin?___________________________ Privado de libertad Quin?____________________________ ____ Menor de 18 aos que trabaja Quin?___________________________ Otro Especifique:_______________________
Versin #03
Marco SI a la opcin que se ajusta al actual nivel acadmico de la madre o figura sustituta del solicitante a beca. Las otras opciones debo marcar NO
ESCOLARIDAD DE LA MADRE (LLENAR NICAMENTE SI EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE PRIMARIA)
SI
NO
La madre o figura sustituta NO fue a la escuela La madre o figura sustituta fue a la escuela pero no termin La madre o figura sustituta termin la escuela La madre o figura sustituta actualmente asiste a la escuela La madre o figura sustituta empez el colegio pero no lo termin
La madre o figura sustituta termin el colegio La madre o figura sustituta actualmente asiste al colegio La madre o figura sustituta que a la universidad pero no concluy La madre o figura sustituta termin la universidad La madre o figura sustituta actualmente asiste a la universidad Desconoce
SI
NO
Durante el da: Cunto tiempo apoya el estudio de su hijo o hija? Menos de 15 minutos 15 a 30 minutos
30 minutos a 1 hora
1 a 2 horas
Ms de 2 horas
Menos de 15 minutos Entre 15 y menos de 30 minutos Entre 30 minutos y menos de una hora Cmo se traslada el solicitante al Centro Educativo?
SI NO
Entre una hora y menos de dos horas Entre dos horas y menos de tres horas Tres horas o ms cunto? _____
SI
NO
En bus o buseta de transporte estudiantil En bus o buseta de transporte pblico En moto En bicicleta Otro. Especifique ________
Versin #02
Registrador: alen
Fecha: 13-07-2010
Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO
SI
Cul o cules de los siguientes dialectos? SI Bribr Cabcar Maleku o Guatuso Boruca o Brunca NO
NO
SI
NO
Refirase en el siguiente espacio a cualquier situacin que usted desea ampliar y que podra servir para justificar su solicitud de beca:
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HAR ACREEDOR DE LA PRDIDA DEL BENEFICIO SOLICITADO Y DAR DERECHO AL FONABE A COBRARME EL MONTO OTORGADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE PROCEDAN. ASMISMO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS LINEAMIENTOS DISPUESTOS EN LA LEY 7658, REGLAMENTO A LA LEY 7658 Y LA GUA. EN CASO DE INCUMPLIR LA NORMATIVA, EL FONABE PODR SUSPENDER EL BENEFICIO.
Cdula
Firma
Cdula
Firma
Versin #03