VLAD ZDRENGHEA

PSIHIATRIE I NURSING PSIHIATRIC

NGRIJIRI: ASPECTE GENERALE

PARTEA I 1.IMPRESII I PUNCTE DE VEDERE Introducere n societate oamenii i formeaz cele mai ciudate idei despre pacienii cu tulburri de funcionare.Deseori aceste idei sunt prejudeci care se bazeaz mai cu seam pe lipsa de cunoatere a problemelor.Aceste idei i prejudaci sunt n mare msur hotrtoare asupra modului nostru de comportament i gndire fa de aceti oameni Impresia despre pacienii cu tulburri psihice Se spune n general despre pacienii cu tulburri psihice c nu sunt normali.Ce nelegem prin normal?Prerile sunt mprite.Faptul c un anumit comportament este considerat normal sau nu este influenat de o multitudine de factori.Avem tendina de a califica pe cineva nebun sau anormal atunci cnd comportamentul lui difer de propriul nostru ablon.Prin aceasta l separm de noi, utiliznd frecvent cuvinte jignitoare (nebun, icnit, scrntit) creind prin aceasta o imagine deformat a realiti.Acest lucru se numete prejudecat. Prejudecile au o funcie pentru om:l ajut s se distaneze fa de anumite grupuri de oameni.Teama fa de alte grupuri de oameni izvort din necunoarerea lor genereaz prejudeci.n ultimele decenii s-a trecut la schimbarea impresiei despre aceti pacieni . Cadrul medical mediu i prejudecile lui A avea prejudeci despre pacient ngreuneaz ngrijirea lui.Este important s-i cunoti propriile prejudeci i cauza lor pentru a-i putea da seama dac sunt corecte. A fi bolnav psihic i a avea tulburri de funionare Exist o deosebire ntre cele dou concepte 2.PRINCIPII DE BAZA N NGRIJIREA PACIENILOR CU TULBURRI DE FUNCIONARE ngrijirea medical este o activitate desfurat de om pentru oameni Avem de a face cu omul ca pacient, cu omul ca aparintor al pacientului i cu omul n calitate de personal medica ngrijitor. Principii care stau la bazangrijirii pacientului care sufer de tulburri de funcionare ngrijirea medical acordat pacienilor cu tulburri de funcionare O tulburare psihic influeneaz funcionarea global a pacientului (imposibilitatea de a se ngriji pe sine), n aa msur nct acesta nu va putea de unul singur s se adapteze la cerinele unei viei armonioase n societate.Omul respectiv este ndrumat spre ngrijirea psihiatric temporar sau permanent.Pacientul va fi ajutat s-i regseasc modul de
2

funcionare normal, unii devenind capabili s se ngrijeasc complet pe sine nii, alii, cum ar fi pacienii psihiatrici cronici, vor rmne dependeni de ngrijiri. Pentru conceperea unui plan de ngrijire va fi hotrtoare formarea unei imagini despre pacient. Aceasta difer n funcie de religie, modelul cultural al societii n care triete, perioada istoric etc. Puncte de vedere principale privind omul-pacient utilizate n ngrijirea pacienilor cu tulburri de funionare: 1.Fiecare om reprezint o unitate psihic, somatic , social i n ce privete principiile asupra vieii; interaciunea dintre acestea influeneaz existena fiecrui om. 2.Fiecare om este unic n felul su: aceast idee este valabil n oricare dintre situaiile n care un om s-ar afla. 3.Fiecare om este un individ independent, dotat cu responsabilitate proprie: ea poate avea discernnt i poate s se schimbe n funie de gradul su de adaptabilitate. 4.Omul nu poate fi analizat separat de mediul su social: omul are nevoie de oameni n jurul su pentru a putea fi om . 5.Fiecare om are o istorie avieii sale: prezentul este o continuare a trecutului i are influen asupra viitorului.

PARETEA II VIZIUNI ASUPRA NGRIJIRII BOLNAVULU 1.ntroducere Cadrul medicak trebuie s priveasc poacientul pe care-l abordeaz ca pe un individ fcnd parte din societate i avnd propria sa constitiie psihosomatic, propria sa convingere religioas i un caracter propriu, gata format. Modul de lucru al cadrului medical nu se bazeaz pe intuiie sau ntmplare, ci este sistematic i cu un scop. ngrijirea bolnavului ncepe din ce n ce mai mult s devin o disciplin aparte, fiind n cutare de o fundamentare tinific i de o structurare a procedeelor din situaiile practice. Modelul de gndire, modelul de acionare metodic i sistematic poate fi aplicat n cadrul planificrii, executrii i evalurii activitii de ngrijire a bolnavului 2.Rezolvarea problrmrlor O problem poate fi rezolvat numai dac suntem contieni de existena ei. Se vorbete de noiunea de problem dac situaia prezent este diferite de cea dorit. Dac vrei s ajungi ntr-un timp ct mai scurt la situaia dorit, va trebui s rezolvi problema ntlnit, ntr-un mod contient, sistematic, intit i eficient. Pentru fiecare va fi clar de ce doreti ceva i de ce faci ceva. Pentru abordarea unei probleme n mod contient, sistematic, intit i aficient se poate folosi modelul rezolvrii de probleme: 1.Recunoaterea problemei 2.Foemularea problemei 3.Stabilirea scopului

4. Planuri de aciune 5.Ducerea la ndeplinire a planului 6.Evaluarea situaiei Aplicarea modelului rezolvrii unri probleme n practica ngrijirii pacienilor . 1.Primul lucru care va trebui fcut la venirea unui nou pacient n secie, este obinerea de date referitoare la el. Cu alte cuvinte i se va lua o anamnez de ctre cadrul medical. 2.Din datele obinute, mai ales dac acestea sunt ordonate i corelate una cu alta, se poate trece la formularea problematicii legate de ngrijirea medical. 3.Avnd ca punct de plecare problemele puse n cadrul ngrijirii medicale, se trece la schiarea rezultatelor pe care (mai devreme sau mai trziu), vrem s le obinem cu acest pacient.Bineneles c va trebui s fim ateni ca scopurile propuse sa fie realiste. 4.Dup aceasta, se va pune la punct un plan care s redea modul n care ne-am gndit s putem duce la ndeplinire cele propuse.Cine, ce , cum i cnd va face ceva?Ce mijloace suplimentare vor putea fi folosite? 5.Urmtorul pas este executarea planului, conform celor stabilite dinainte. 6.Dup o anumit perioad, de exemplu de dou sptmni, se va face o evaluare de etap, mai ales, dac palnul de lucru a fost bun.n cazul n care nu ne-am atins scopurile propuse, sau dac procesul nu s-a desfurat aa cum am fi dorit, nu ne rmne nimic altceva de fcut dect s ncepem totul de la nceput. 3.Observarea i raportarea Observarea este o constatare contient, care are loc n anumite situaii, avnd un anumit scop i care se desfoar conform unui anumit sistem. Prin raportare nelegem un schimb de informaie ntre persoane.Raportarea poate avea loc att prin informaii scrise ct i prin comunicare verbal.Orice persoana care prin profesia sa este implicat n ngrijitea pacientului va trebui s fie pus la curent cu evoluia strii acestuia. Raportarea corect scade sau chiar nltur posibilitatea de eroare.Salariaii care lucreaz n ture i care nu pot avea ntotdeauna contact unii cu alii vor trbui totui s comunice unii altora diverse observaii i indicaii prin intermediul raportri Care este motivul pentru care trebuie s raportezi nite informaii: 1.n caz contrar se va uita foarte mult.Detaliile care sunt de multe ori aa de importante sunt trecute cu vederea 2.Poi s citeti dup un timp observaiile notate de un coleg de-al tu. 3.Raportarea i d o imagine global. 4.Spiritul de observaie i crete.Aceasta este o cerin pentru a putea descrie ct mai bine ceea ce observi. Nu rareori vei constata c observaiile notate de tine nu au fost suficient de amnunit prezentate.Aceasta te stimuleaz ca pentru data viitoare s fii i mai atent n descrierea celor observate. 5.Observaiile notate de tine n raport vor constitui o surs de date importante pentru colegul care urmeaz s lucreze n tura urmtoare.Raportul tu va trebui s fie ct mai complet posibil intr-o ntr-o exprimare limpede.

Raportarea este deci un mojloc important care asigur continuitatea n ngrijirea pacientului i ofer posibilitatea de evaluare a situaiei.Raportarea scris se face prin ceea ce noi n spital cunoatem sub numele de foaie de observaie. a. Foaia de observaie conine n mod curent date despre pacient care sunt importante pentru acordarea de asistenz medical.Se adun i se pun n ordine date din mai multe domenii. b. Foaia de observaie i ngrijire a bolnavului, conine date importante n acordarea de asisten medical de ctre cadrul medical. Rubrici: - Informaii luate la internare sau anamneza bolnavului. - Planul de ngrijire al bolnavului. - Foaia pentru nregistrarea temperaturii, pulsului, greutii, ADL, activiti zilnice etc. - Raportarea zilnic a cadrului madical. - Medicaia bolnavului. - Foaia consulturilor de specialiate. Cerine: - Scrierea raportului nu trebuie s se petreac la pre mult vreme de la observare. - Descrierea datelor despre bolnav trebuie s fie ct mai concis i limpede. - Prezentarea datelor trebuie s rnn doar o culugere de nformaii (fr concluzii .personale) - Raportarea trebuie s fie clar exprimat i lizibil. Foarte important este s nelegi raportul scris de un coleg de-al tu.Dac nu nelegi vreo informaie citit sau nu ai auzit sau neles ceva suficient de bine, cu att mai repede s clarifici lucrurile.Cere s i se repete informaia sau s-i fie explicat, acolo unde consideri c acest lucru este necesar Cerinele raportrii scrise: - Expresiile utilizate vor corespunde scopului propus: observarea pacientului. - Scrisul s fie clar. Altfel pot aprea situaii periculoase. - De avut n vedere limbajul utilizat (evitare expresiilor populare pentru a nu jigni). - Utilizarea unui limbaj oficial i evitarea expunerlor prea lungi. - S nu foloswti prescurtri. 4.Foaia de tratament i ngrijire a bolnavului Inc din momentul internrii pacientului i pe tot parcursul asistrii acestuia n spital este extrem de important culegerea de informaii. Acest lucru se poate face prin discuia cu pacientul (anamneza), discuia cu aparintorii (heteroanamneza) ct i, mai ales prin observarea comportamentului bolnavului n secie fr ca acesta s i dea seama i menionarea acestor aspecte n raportul de predare a turelor. n schema alturat este redat relaia dintre procesul de ngrijire i foaia de ngrijire:

PROCESUL DE INGRIJIRE

FOAIA DE NGRIJIRE I TRATAMENT

1Culegerea de informaii 1.Rubrica pentru anemnez 2.Formularea problemelor 2.Rubrica pentru inventarierea problemelor 3.Formularea scopurilor n procesul de 3.Rubrica pentru scopurile propuse n ngrijire ngrijiri. 4.Punerea la punct a planuluide ngrijire 4.Rubrica planului de ngrijire a pacientului 5.Ducerea la ndeplinire a planului de 5.ntre altele, rubrica pentru raportare ngrijire 6.Evaluarea 6.Rubrica de predare a serviciului. 5.Teorii cu privire la ngrijirea pacientului i descrierea noiunilor de ntrebuinare Generaliti referitoare la teoria i practica ngrijirii bolnavui psihic Se spune c ntre teorie (nvmnt) i practic (secia medical) exist adesea o prapastie.Aparent s-ar putea crede c teoria se distaneaz mult de practic, ducnd o existen independent care nu ar avea nici o importan practic. tiinific se afirm c teoria ar fi un ntreg format din enunuri cu o nlnuire logic, care ncearc s dea o explicaie, cel puin n parte, realitii. Astfel, de fapt, realitatea devine baza teoriei.Cadrele medicale vor aprofunda cunoaterea practicii, vor medita asupra celor observate i vor formula teorii punnd ntr-o lgtur lugic cele observate. Apoi vor verifica respectivele teorii confruntndu-le cu realitatea i vor vedea dac ideile au fost bune. Privind astfel lucrurile putem observa c teoria este strns legat de practic. Formarea i formularea teoriei duce la mbuntirea calitii execuiei practice.In practica medical ne lovim adesea de aciviti ca au devenit obiceiuri, ritualuri, chiar rutin. De aceea este foarte important ca cei care exerseaz profesiunea de cadru medical s aibe o gndire critic i independent, s renune la rutin. Dac se dovedete necesar. Teoriile cu privire la ngrijirea pacientului au un grad sczut de abstractizare, sunt cel mai adesea teorii despre aspecte practice. Teoriile privitoare la acordarea de ngrijiri pacientului au ca elemente de baz omul, mediul nconjurtor, sntatea i ngrijirea bolnavului. Este important s realizm c teoriile despre ngrijirea pacientului se vor schimba n acord cu definiia dat sntii precum i cu evolua fiecrei perioade de timp i de cultur. Exist cteva teorii mai importante referitoare la ngrijirea bolnavului psihic, care pot fi consultate detaliat fcnd apel la bibliogrefia anexat: 1.Teoria lui Florence Nightingale 2.Teoria lui J.A. van den Brink-Tjebbes 3.Teoria lui M. Grypdonck 4.Teoria lui Virginia Henderson 5.Teoria lui Dorothea E Orem

PARTEA III: SOMATIC Aceast seciune se refer la aspecte cum ar fi: 1.Igien splarea minilor . 2.ndeprtarea paraziilor tegumentari . 3.Urmrirea balanei hidrice. 4.Ergoterapie . 5.Urmri ale imobilitii, complicaii i msuri pentru prevenirea lor. 6.Gestionarea crizelor epileptice . 7.Sarcina cadrului medical mediu n n administrarea terapiei . 8.Administrarea medicamentelor pe cale injectabil.

PARTEA IV: SOCIAL Aceast seciune are ca obiective principale urmtoarele aspecte: 1.Comunicarea dintre cadrele medicale i pacieni 2.Coordonarea activitilor 3.Modul de lucru n ergoterapie-coordonarea activitailor

PARTEA V:

NOIUNI ELEMENTARE DE SEMIOLOGIE PSIHIATRIC

TULBURARILE DE ATENTIE Atentia este procesul psihofiziologic care consta n orientarea si concentrarea selectiva a activitatii psihice asupra unui anumit segment al realitatii interioare sau exterioare. ntr-o alta terminologie atentia mai poarta denumirea de functie sau proces "prosexic". Patologia psihiatrica cuprinde numeroase situatii n care atentia este perturbata (disprosexii). Tulburarile de atentie se pot clasifica din punct de vedere didactic dupa criterii predominant cantitative, n: hiperprosexii, hipoprosexii si aprosexii. 1. Hiperprosexia: Reprezinta o exagerare a procesului prosexic. Apare n: stari maniacale, stari de usoara intoxicatie, stari de excitatie n general etc. Exista situatii cnd hiperprosexia are un caracter selectiv: depresiile psihotice, cenestopati si hipocondrici, deliranti, obsesionali si fobici 2.Hipoprosexia: Se refera la situatiile n care procesul prosexic este diminuat. Apare n: surmenaj, oligofrenii, demente, stari confuzionale, schizofrenie etc. 3.Aprosexia: Reprezinta nivelul maxim la care poate ajunge o hipoprosexie. Se poate ntlni n oligofrenii profunde sau demente avansate. TULBURARILE DE PERCEPTIE Senzatiile sunt procese psihice elementare, care reflecta diferitele nsusiri elementare (culoare, forma, gust, miros etc.) ale obiectelor si fenomenelor lumii exterioare, precum si starile interne ale organismului, n momentul actiunii nemijlocite a stimulilor respectivi asupra receptorilor. Spre deosebire de senzatii, perceptiile reflecta n constiinta persoanei obiectele si fenomenele lumii nconjuratoare n ntregime, n ansamblul nsusirilor lor, adica atat in ce priveste proprietatile elementare cat si a relatiilor dintre acestea, atunci cnd aceste obiecte si fenomene actioneaza nemijlocit asupra receptorilor. Perceptiile nu se reduc la o suma de senzatii ci constituie o forma calitativ distincta de cunoastere senzoriala a lumii reale.

Ca si n cazul senzatiilor , perceptiile sunt legate n diferite moduri de alte procese psihice, cum ar fi memoria, gndirea , imaginatia, atentia , au o anumita coloratura emotionala si sunt orientate selectiv de catre motivatie. Tulburarile de perceptie se clasifica dupa criterii cantitative si calitative. Cele mai importante tulburari de perceptie sunt cele de tip calitativ, fiind reprezentate de : 1.Iluziile patologice: Sunt perceptii deformate cu obiect (excitantul exista in realitate) care nu pot fi corectate prin confruntarea cu realitatea (vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile etc.).In spatele lor se ascund convingeri delirante. Sunt simptome de boala psihica grava (tulburare psihotica). 2. Halucinatiile. Definitia unanim acceptata care se atribuie acestor tulburari de perceptie este aceea de "perceptie fara obiect". Spre deosebire de iluziile patologice unde excitantul real este prezent, n cazul halucinatiilor acesta lipseste. n cazul halucinatiilor obiectul sau fenomenul perceput are o proiectie spatiala (vocile halucinatorii vin de dincolo de geam, de dincolo de usa etc) iar bolnavul nu are critica aspectului patologic al acestui gen de perceptie, el fiind convins de realitatea existentei celor percepute. Ca si n cazul iluziilor patologice, halucinatiile se clasifica n functie de modalitatea senzoriala pe care o mbraca (auditive, vizuale olfactive, tactile etc) Tonalitatea emotionala pe care o trezesc halucinatiile vizuale poate sa fie diferita. Halucinatiile, sub diferitele lor aspecte, apar ntr-o serie de tulburari psihotice: schizofrenie, parafrenie, psihoze halucinatorii cronice, psihoze halucinatorii pe fond organic, sindroamele psihoorganice acute (starile confuzionale), intoxicatii cu substante halucinogene (psihodisleptice) etc. 3.Pseudohalucinatiile: Se aseamana cu halucinatiile prin faptul ca reprezinta tot perceptii fara obiect dar se deosebesc prin lipsa proiectiei spatiale, bolnavul avnd impresia ca aceste acte perceptive se petrec undeva n spatiul sau subiectiv, n minte sau n gnd. Ca si halucinatiile, pseudohalucinatiile se clasifica n functie de modalitatile senzoriale: auditive, vizuale, olfactive, gustative, tactile, viscerale si kinestezice. Apar ntr-o serie de tulburari psihotice cum ar fi schizofrenia, parafrenia, psihozele schizofreniforme pe fond organic etc. TULBURARILE DE MEMORIE Memoria este procesul psihic prin care se realizeaza nregistrarea, pastrarea si reactualizarea (evocara) la nevoie a informatiilor provenite dn mediul inconjurator sau interior sub forma recunoasterii sau reproducerii a experientelor cognitive, afective si volitive. n contrast cu procesul de engramare (inregistrare) si n legatura cu aspectul activselectiv al acesteia trebuie amintit si preocesul de uitare, care se exercita n primul rnd asupra evenimentelor si aspectelor nesemnificative ale existentei.

Tulburarile de memorie se ntlnesc destul de frecvent n psihopatologie si sunt cunoscute si sub denumirea generica de "dismnezii". Din punct de vedere didactic tulburarile de memorie se clasifica n: dismnezii cantitative (hipermnezia, hipomnezia si amnezia) si dismnezii calitative (paramnezii). 3.1. Dismnezii cantitative: 1. Hipermnezia: Este caracterizata prontr-o exagerare a functiei mnezice, n special a evocarilor, care apar multiple, tumultuoase si cu o marcata tendinta involuntara ndepartnd subiectul de preocuparile impuse de conjunctura prezenta.Poate avea un caracter general sau selectiv. Apare n: - Paranoia sau tulburarea de personalitate de tip paranoiac - Stari febrile - Intoxicatia cu substante euforizante (eter, barbiturice, substante psihodisleptice) - Stari hipnotice (induse prin hipnoza) -Stari psihogene (stari emotionale deosebit de puternice cauzate de diferite evenimente de viata) - Tulburarea de personalitate de tip psihasten (anancast) oameni exagerat de scrupulosi, inclinati spre a realiza lucrurile in cele mai mici amanunte si a le retine pe acestea. 2. Hipomnezia: Reprezinta diminuarea, n diferite grade, a funtiei mnezice. Apare n: - Surmenaj (stare de oboseala acumulata) - Unele stari nevrotice - Consecutiv deficitului de atentie - Oligofrenii - Demente 3. Amnezia: Senifica pierderea totala a capacitatii de fixare si/sau evocare a evenimentelor. Lund ca punct de referinta momentul debutului bolii deosebim: - Amnezii de fixare (anterograde) - Amnezii de evocare (retrograde) a) Amnezia de fixare (anterograda) Consta n imposibilitatea de a mai fixa mnezic evenimentele petrecute dupa debutul bolii (spre ex. dupa un traumatism cranio-cerebral sau dupa instalarea unei stari confuzionale) n timp ce amintirile anterior fixate sunt bine conservate, putnd fi redate cu usurinta. Apare n: - Stari confuzionale - Sindrom Korsacov (de cauza alcolica, traumatica toxica sau infectioasa) - Debutul unor demente - Stari reactive psihogene b) Amnezia retrograda Se ntlneste n situatiile n care este afectata n primul rnd functia de evocare a memoriei referitoare la evenimentele care s-au produs naintea debutului bolii, functia de fixare mnezica putnd fi nca destul de bine coservata.

10

Aceasta forma de amnezie are un caracter progresiv, ntinzndu-se treptat spre trecut, putnd ajunge pna n copilarie. Apare de obicei la debutul si n perioada de stare a dementelor. c) Amnezia antero-retrograda: De cele mai multe ori, amneziei retrograde i se asociaza si caracterul anterograd, realiznd o veritabila amnezie antero-retrograda. Acest tip de amnezie este ntlnit, ca si cel de mai sus, cu preponderenta n starile dementiale, crize epileptice, dupa electrosoc, traumatisme cranio-cerebrale etc. O forme speciale de amnezie este amnezia selectiva (psihogena): In aceste situatii informatiile au fost bine fixate dar evocarea lor voluntara este imposibila ntruct evenimentele respective au fost acompaniate de o stare afectivnegativa deosebit de intensa (situatii, nume proprii, limbi straine etc).Reactualizarea acestor informatii este posibila doar n conditii speciale (narcoanaliza, hipnoza etc) 3.2. Dismnezii calitative (paramnezii): Reprezinta amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie sub aspectul desfasurarii lor cronologice (confunda trecutul cu prezentul), fie sub aspectul apartenentei sau nonapartenentei la propria persoana (Lucruri traite sunt prezentate ca fiind citite prin carti sau auzite iar lucruri citite, auzite sunt prezentate ca fiind traite de subiect). Prin anaogie cu iluziile si halucinatiile din cadrul tulburarilor de perceptie tulburarile calitative de memorie sunt descrise ca "iluzii" si "halucinatii" de memorie 1. "Iluziile" de memorie: Reprezinta evocari eronate ale unor fenomene sau actiuni, traite n realitate de bolnav, dar care nu sunt ncadrate n timpul si spatiul real (confunda trecutul cu prezentul), sau nu sunt recunoscute ca proprii sau straine, ca traite sau netraite (Lucruri traite sunt prezentate ca fiind citite prin carti sau auzite iar lucruri citite, auzite sunt prezentate ca fiind traite de subiect). Iluzii de memorie pot sa apara n - perioada de nceput si de stare a dementelor - n stari confuzionale, - crize de epilepsie de lob temporal - n tulburari psihotice cum ar fi schizofrenia, parafrenia si paranoia.n cazul tulburarilor psihotice, impresia de tulburare mnezica sub aspectul iluziilor de memorie este generata de existenta ideilor delirante care confera noi interpretari ale amintirilor existente. 2. "Halucinatiile" de memorie Se mai numesc si "confabulatii mnestice".Ele constau n reproducerea unor evenimente imaginare, pe care bolnavul nu le-a trait, el fabulnd asupra trecutului cu convingerea ca l evoca (spre deosebire de minciuna, n care subiectul este constient ca spune un neadevar si urmareste n acelasi timp un anumit beneficiu). Confabulatiile au fost denumite "halucinatii de memorie" prin analogie cu perceptia fara obiect care defineste halucinatia, n cazul confabulatiei fiind vorba despre reproducerea unor "amintiri" ireale, netraite de bolnav. Cel mai adesea confabulatiile apar n asa-numitul sindrom Korsakov (caracterizat prin triada: amnezie de fixare, confabulatii, dezorientare temporo-spatiala).

11

TULBURARILE DE GANDIRE Gndirea reprezinta procesul cognitiv de nsemnatate centrala n reflectarea realului care, prin intermediul operatiilor gandirii ( analiza, sinteza, generalizarea, comparatia, abstractizarea, emiterea de judecati si legarea lor in rationamente) permite o reflectare indirecta a realitatii pornind atat de la infirmatiile parvenite la nivelul SNC prin intermediul analizatorilor cat si de la cele stocate deja in memorie co prilejul experientelor axistentiale anterioare. n psihopatologie, tulburarile gndirii se calasifica din punct de vedere didactic n: tulburari de forma si tulburari de continut. Tulburarile de forma Cuprind tulburarile de ritm si coerenta a gndirii. A) Sub aspectul ritmului deosebim : 1. Accelerarea ritmului ideativ Se exteriorizeaza n plan verbal prin accelerarea vorbirii (tahilalie) si cresterea debitului verbal , fenomen cunoscut sub denumirea de logoree. Poate fi nsotita de accelerarea tuturor proceselor psihice, aspect numit "tahipsihie". n mod tipic acelerarea ritmului ideativ se ntlneste n starile maniacale unde poate conduce la asa-zisa "fuga de idei", care n variantele ei mai exprimate poate creea impresia de incoerenta a gndirii si, respectiv, a vorbirii. (bolnavul ncepe sa expuna o anumita idee, dar face o paranteza pe care uita s-o mai nchida, deoarece n mintea sa apare ntre timp o alta idee, "mai importanta", care trebuie "neaparat" comunicata anturajului.n felul acesta , deschiznd paranteze dupa paranteze pe care nu le mai nchide nu se mai stie de unde a pornit si unde vrea sa ajunga discursul pacientului, per ansamblu gndirea si, respectiv , vorbirea dobndind aspectul aparent de incoerenta. Accelerarea ritmului ideativ mai poate fi ntlnita n: stari de ebrietate, intoxicatii usoare cu substante euforizante, starile de excitatie psihomotorie din schizofrenie, surmenaj etc. 2.ncetinirea ritmului ideativ Mai poarta denumirea de "lentoare ideativa" si poate sa apara n contextul mai general, al ncetinirii tuturor proceselor psihice, fenomen cunoscut sub denumirea de "bradipsihie". n plan verebal bradpsihia se exprima prin "lentoarea limbajului"(bradilalie) Lentoarea ideativa poate fi ntlnita n: stari de epuizare fizica si psihica, convalescenta dupa boli somatice, afectiuni neurologice de tip extrapiramidal, stari confuzionale, depresii, schizofrenie (uneori sub aspectul impresiei de oprire completa a gandirii ceea ce poarta denumirea de baraj ideativ , oligofrenii, demente etc. B) sub aspectul coerentei : In conditii de normalitate psihica gandirea este coerenta, adica logica, organizata. In unele situatii psihopatologice gandirea devine incoerenta, adica se pierd legaturilor logice dintre idei. n forma ei extrema poarta denumirea de "salata de cuvinte" Incoerenta gndirii poate sa apara n: - schizofrenie (consecinta a disocierii ideative),

12

- stari confuzionale (rezultat al dezorganizarii psihice globale), - demente (expresie a deteriorarii cognitive), si - stari maniacale (datorita fenomenului de fuga de idei). 4.2. Tulburari de continut Se refera la felul n care poate fi perturbat continutul ideativ al gandirii. 1.Fenomenele obsesive Reprezinta ganduri, idei cu caracter evident absurd, n contradictie cu sistemul de valori ale pacientului, care se impun constiintei cu o forta deosebita, avad un caracter parazitar, caracter pe care bolnavul il recunoaste ca atare si potriva carora lupta pentru a le ndeparta, fara nsa sa reuseasca.Acest lucru induce subiectului o stare de mare anxietate si l determina sa-si puna ntrebari foarte serioase cu privire la sanatatea sa mintala. Fenomenele obsesive se pot prezenta nu doar sub forma de idei obsesive, ci pot mbraca si forma unor amintiri si reprezentari obsesive, impulsiuni obsesive, actiuni obsesive (ritualuri sau compulsiuni) si frici obsesive (fobii). Astfel de fenomene pot sa apara n: nevroza obsesiv-compulsiva, nevroze fobice, tulburarea de personalitate de tip psihastenic, surmenaj, debutul sau regresiunea unor psihoze etc. 2.Convingerea sau.ideea deliranta Reprezinta o convingere neconforma cu realitatea care se caracterizeaza prin faptul ca este impenetrabila la contraargumentare si la confruntarea cu nsasi realitatea, al carui caracter anormal subiectul nu-l sesizeaza si care modifica n sens patologic comportamentul si conceptiile bolnavului. Pacientul delirant nu se considera bolnav (spre deosebire de obsesiv care sesizeaza caracterul nenormal al respectivelor fenomene), el considera doar ca are probleme de viata (este urmarit, persecutat, interceptat prin diferite mijloade tehnice etc.) Clasificare: 1.Dupa mecanismul de instalare se disting urmatoarele posibilitati: - Dispozitia deliranta: bolnavul simte ca cava este pe cale sa se ntmple, ca ceva "pluteste n aer".Este o traire care precede instalarea propriuzisa a delirului. - Intuitia deliranta: este o forma de instalare brusca a convingerii delirante (eventual pe fondul dispozitiei delirante descrise anterior) asemeni unei "revelatii" acceptata ca pe un "postulat" (adevar evident, care nu necesita demonstratie). - Perceptia sau interpretarea deliranta: subiectul porneste de la o constatare (perceptie) reala careia i da o interpretare deliranta, incongruenta cu realitatea. 2.Dupara gradul de sistematizare Pornind de la revelatia deliranta initiala bolnavul cauta sa gaseasca o explicatie logica a ceea ce i se intampla. Astfel se ajung la constructia deliranta care poate avea un aspect mai mult sau mai putin sistematizat (organizat si argumentat din punct de vedere logic). Gradul de sistematizare a unei constructii delirante este redus sau absent n schizofrenie, stari confuzionele etc (constructia deliranta este haotica, neargumentata, schibatoare de la o examinare la alta si nesustinuta emotional, relatata parca, destul de frecvent, cu detasare) si este maxim n paranoia (ntreaga constructie deliranta este absolut logica, bine argumentata si puternic sustinuta emotional, n asemenea masura nct paranoicul poate convinge, deci induce n propriul sau delir si alte persoane,

13

eventual insuficient informate, doar ca premisa de la care se poreneste este falsa, ea fiind reprezentata de revelatia deliranta sau interpretarile delirante initiale). 3.Dupa tematica deliranta Temele productiilor delirante sunt extrem de variate si depind de mai multi factori, printre care tipul premorbid de personalitate, coeficientul de iteligenta, capacitatile imaginative, gradul de instructie, modelul cultural precum si de ntreg capitalul de informatii de care dispune persoana respectiva, petru ca n definitiv, nimeni nu poate delira n afara de ceea ce a citit , a auzit, a vazut, si-a imaginat etc. Unul dintre cele mai utilizate criterii de clasificare a temelor delirante este reprezentat de tipul de dispozitie afectiva pe cere ele apar si evolueaza. Raportat la acest criteriu temele delirante se clasifica astfel: 1. Idei delirante expansive (macromanice): Poarta aceasta denumire ntruct evolueaza pe un fond de dispozitie cu note hipertimic pozitive (euforie).Printre ele pot fi mentionate: idei de marire si bogatie (convingerea de a fi posesorul unor averi importante sau de a acupa un rang social important), idei de inventie, idei de reforma (pareri delirante despre cum ar putea subiectul sa schimbe lumea), idei de filiatie (descindere din familii vestite), idei erotomanice (convingerea eronata de a fi iubit sau iubita de o persoana cu rang nalt), idei mistice sau religioase (bolnavul se crede un trimis al divinitatii pe pamnt si are convingerea investirii sale cu misiuni importante de natura religioasa). Astfel de productii delirante pot spara n stari maniacale, schizofrenie, paranoia etc. 2. Idei delirante depresive (micromanice). Apar pe fondul unei dispozitii de coloratura hipertimic depresiva.Printre acestea pot fi amintite: idei de autoacuzare si vinovatie (convingerea deliranta de a fi vinovat pentru tot felul de fapte pe care n realitate nu le-a comis), idei de negatie (anumite organe din corp au disparut sau putrezit etc), idei hipocondriace (convingerea eronata de a fi bolnav), idei de transformare si posesiune (delir zooantropic, de transformare n animale sau monstri), idei de gelozie (bolnavul crede la modul delirant ca este nsealat de partenerul de viata), idei de relatie (este comentat de ceilalti la modul negativ), idei de revendicare (crede eronat ca este victima unei nedreptati), idei de persecutie (simte ca ceilalti i vor raul etc). Astfel de convingeri delirante pot sa apara n depresii psihotice, schizofrenie, deliruri cronice sistematizate, paranoia, debutul unor demente etc. 3. Idei delirante mixte (combinate) Notiunea de "mixt" nu se datoreaza amestecului temelor delirante ci ambiguitatii tonalitatii afective pe fondul careia acestea apar, n sensul ca ele pot surveni att pe fond hipertimic pozitiv, ct si pe fond timic negativ. Dintre acestea pot fi mentionate: ideile de persecutie, ideile de influenta, ideile de interpretare etc. (cu mentiunea ca interpretarea ramne o caracteristica comuna a tuturor ideilor delirante).

TULBURARILE DE AFECTIVITATE

14

Omul nu se raporteaza indiferent la realitate, dimpotriva, obiectele, fenomenele, evenimentele care actioneaza asupra lui au un ecou, o rezonanta n constiinta sa, trezesc la viata anumite trebuinte, corespund sau nu nevoilor lui. Procesele afective sunt rezultatul confruntarii dintre nevoile interne (motivatie) si realitatea inconjuratoare.Satisfacerea cerintelor interne genereaza placere, multumire, entuziasm, bucurie n timp ce nesatisfacerea lor duce la neplacere, nemultumire, tristete etc. n cadrul proceselor afective importanta prezinta nu att obiectul, ct semnificatia pe care acesta o are pentru subiect. Procesele afective fac legtura ntre sistemul psihic si organism deoarece, prin intermediul lor devine posibila mobilizarea energetica a acestuia, tensionarea sau detensionarea individului n situatiile n care mprejurarile exterioare o cer, procesele cognitive, desi necesare , nefiind suficiente. Expresiile emotionale ndeplinesc roluri importante n comportamentul omului. Dintre acestea mai semnificative sunt: rolul de comunicare, rolul de influentare a conduitei altora, rolul de autoreglare n vederea unei mai bune adaptari la realitate, rolul de contagiune, rolul de accentuare sau diminuare a nsasi starii afective. n patologia psihiatrica tulburarile afectivitatii sunt clasificate dupa criterii cantitative si calitative. nainte de prezentarea lor este important sa precizam continutul semantic a termenului eutimie care defineste starea de confort si bine afectiv. Tulburarile cantitative: 1.Hipertimia Hipertimia negativa sau depresiva: reprezinta o exagerare pna la limita extrema a trairilor afective orientate spre polul negativ (tristete extrema) n general aceasta tulburare afectiva apare n starile depresive de diferite cauze si intensitati, n mod tipic fiind ntlnita n faza depresiva (melancolica) a psihozei maniacodepresive. Apropiata ca traire de polul negativ al tulburarilor afective este si anxietatea, care poate fi definita ca o teama difuza, fara un obiect clar.Ea poate fi ntlnita si la omul normal n anumite situatii dar, n momentul n care atinge o amplitudine clinica (patologica) poate determina scaderea randamentului, a capacitatii de adaptare (n nevroze) sau poate dezorganiza conduita (stari psihotice). O varietate a anxietatii este angoasa sau panica care reprezinta o anxietate cu un puternic acompaniament somatic Hipertimia pozitiva sau euforia: reprezinta exagerarea dispozitiei n sensul veseliei, al bucuriei (sine materia), al fericirii "n sine si pentru sine". n mod tipic apare n faza maniacala a psihozei maniaco-depresive.Mai poate sa apara n: intoxicatii usoare cu substante euforizante,stari febrile, demente, ologofrenii, sindroamele maniacale din organice, stari febrile etc. Labilitatea afectiva reprezinta o alternanta a dispozitiei ntre euforie si depresie sau chiar mnie. Apare n: stari maniacale (unde tristetea are un caracter superficial sau chiar efemer), oligofrenii, tulburari de personalitate.

15

Incontinenta afectiva reprezinta forma extrema a labilitatii afective (trecerea rapidasau incoercibila de la o stare emotionala la opusul ei).Poate fi ntlnita n arterioscleroza cerebrala. 2. Hipotimia: reprezinta scaderea, n grade variabile, a tensiunii afective si elanului vital pna la nivelul de apatie si indiferenta, cu diminuarea corespunzatoare si proportionala a expresivitati mimico-pantomimice. Se ntlneste n idiotie (retard mintal sever), demente, stari confuzionale, stari posttraumatice cranio-cerebrale etc. 3. Atimia (indiferentismul afectiv) se refera la situatiile n care avem de-a face cu scaderi foarte accentuate a capacitatii de rezonanta afectiv-emitionala sau chiar abolirea completa a acesteia. n afara de idiotie, demente si stari confuzionale atimia poate fi ntlnita n catatonie si, cazul cel mai tipic, n starile defectuale din schizofrenie. Un termen aproximativ echivalent cu cel de atimie este notiuna de apatie. Continutul semantic este asemanator, uneori difera nsa nuanta n sensul ca acest termen poate defini si situatii n care trairile afective sunt extrem de reduse, n primul rnd datorita lipsei de interes. Tulburarile calitative (paratimii) Reprezinta reactii afective denaturate si inadecvate, uneori paradoxale fata de motive, situatii evenimente. Pot sa apara la persoane care trec prin momente intens psihotraumatizante, stari reactive, si, mai ales, n scchizofrenie. Dintre paratimii se citeaza cteva aspecte mai deosebite: - inversiunea afectiva (schizofrenie, delirul de gelozie,, paranoia.): transformarea sentimentelor de iubire, atasament etc. fata de persoane apropiate n opusul lor (ura, ranchiuna etc). - ambivalenta afectiva (schizofrenie): stari afective opuse care apar simultan.

INSTINCTELE SI TULBURARILE LOR Instinctele sunt nsusiri nnascute care au ca scop satisfacerea unor trebuinte biologice vitale pentru individ. Comportamentul este n mare masura determinat de instincte. Ele sunt denumite de psihanalisti pulsiuni, fiind legate nemijlocit de mentinerea homeostaziei si satisfacerea nevoilor vitale. Unele au ca scop si finalitate apararea integritatii fizice si a vietii individului (foamea, setea, apararea). Altele ca scop perpetuarea speciei (sexualitatea). Tulburarile instinctului de aparare n mod normal acest instinct asigura integritatea fizica a individului n fata unor situatii circumstantiale care i pun n pericol viata. Acest instinct este legat de agresivitate care este si ea un caracter esential al tuturor fiintelor. Majoritatea autorilor considera ca ntre agresivitate si instinctul sexual exista strnse legaturi.

16

n psihiatrie sunt descrise tulburari ale acestui instinct n diferite boli manifestate fie prin amplificarea fie prin diminuarea lor. n general se considera ca agresivitatea poate fi constitutionala sau cstigata (n cazuri patologice). Agresivitatea constitutionala apare n contextul unei structurari dizarmonice cu deosebire de tip epileptoid si paranoiac. Ca atare, manifestarile agresive sunt mai frecvent ntlnite la cei cu tulburari de personalitate (psihopati). Agresivitatea este relativ frecventa si n alte boli psihice (paranoia, schizofrenie, manie, etc) la toxicomani si la persoanele cu sechele neuropsihice dupa traumatisme cranio-cerebrale si meningoencefalita. n aceste cazuri ea este consecinta bolii psihice sau somatice cu impact negativ asupra creierului. n determinismul conduitei agresive si n exacerbarea ei un rol important l au factorii socio-culturali si economici (educatia gresita, instructia scolara insuficienta, somajul, marginalizarea sociala, etc). Nu este de neglijat influenta pe care o are difuzarea prin mass-media, n special televiziune, a unor productii cinematografice n care abunda scenele de violenta si asa zis erotice (unele la limita pornografiei). n psihiatrie instinctul de aparare poate fi modificat n multe boli psihice fie n sensul exacerbarii agresivitatii, fie n diminuarea ei. Cresterea agresivitatii o ntlnim n anumite circumstante n psihopatii, n alcoolismul cronic, farmacodependente, dupa traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie, etc. Diminuarea instinctului de aparare apare n starile dementiale, retardul mintal, depresie, schizofrenie, etc. Se observa faptul ca declansarea agresivitatii sau diminuarea ei poate aparea n aceeasi boala psihica. De pilda, n alcoolismul cronic, n unele cazuri se constata conturarea unui comportament cu note de agresivitate, reactii violente iar n altele o diminuare care se poate finaliza ntr-un act autolitic. Diminuarea instinctului de aparare poate merge pna la abolirea lui, fapt ce favorizeaza sinuciderea. Tentativele de sinucidere si sinuciderea reusita se ntlnesc mai frecvent n starile depresive de intensitate psihotica (cu delir micromanic), n epilepsie, alcoolism cronic, stari reactive, psihoze de involutie, etc. Automutilarea este alta forma de manifestare dramatica de diminuare a instinctului de aparare si consta n amputarea unui membru ( de regula mna), a limbii sau n provocarea de leziuni corporale grave ca urmare a unei stari psihotice cu delir de autoacuzare si culpabilitate (ex. n melancolie). Tulburarile instinctului alimentar Pentru individ instinctul alimentar este indispensabil pentru mentinerea vietii. Lipsa hranei si mai ales a apei determina moartea individului dupa un interval de timp relativ scurt. Se apreciaza ca omul nu rezista dect cteva saptamni fara sa mannce si mai putin fara sa bea apa, interval de timp dupa care apar tulburari organice (metabolice) si psihice grave, pna la deces. Instinctul alimentar este perturbat nu numai n unele boli organice dar si n cele psihice. Aceste tulburari pot fi mpartite n trei grupe sau categorii: 1. Tulburari caracterizate de cresterea apetitului alimentar, 2. Tulburari caracterizate de scaderea apetitului si 3. Tulburari ce constau n pervertirea instinctului alimentar. Exagerarea instinctului alimentar Este cunoscuta sub denumirea de polifagie sau bulimie. n psihiatrie o ntlnim n starile dementiale, retardul mental, unele forme de schizofrenie (cronica). Bolnavii consuma cantitati mari de alimente ceea ce determina o crestere n greutate peste limita normala. Aceasta ingestie excesiva se face adesea prin accese nsotite sau nu de senzatia crescuta de foame. ntruct polifagia nu este o manifestare ntlnita numai n psihiatrie;

17

trebuie retinut ca ea apare si n bolile organice ca de exemplu n diabet, tumori diencefalice, etc. Perioade mai scurte de consum excesiv de alimente, dulciuri le ntlnim si la unii nevrotici confruntati cu situatii conjuncturale stresante. De asemenea bulimia poate fi componeneta simptomatica n anorexia mintala (unde alterneaza cu perioada de anorexie). Exagerarea consumului de lichide - de apa- care se numeste potomanie o ntlnim n nevroze. Scaderea instinctului alimentar Poate avea intensitati variabile. Forma cea mai simpla si comuna n ntreaga patologie-att somatica (organica) ct si psihiatrica este inapetenta. Consta n diminuarea apetitului pe durate de timp variabile (zile-saptamni), adesea nsotite de o stare discreta de disconfort psihic. Cauza inapetentei poate fi organica (n boli ale aparatului digestiv, cancer, etc) sau psihica (depresii usoare, nevroze, etc). Pierderea apetitului- anorexia- este forma grava a tulburarii instinctului alimentar ntlnita n melencolie, depresia nevrotica si este un simptom important n anorexia mentala alaturi de amenoree si casexie (vezi cap. Nevroze). O conduita alimentara relativ frecvent prezenta prezenta n patologia psihiatrica este refuzul de alimente sau sitiofobia determinat de tulburari majore ale psihismului. Refuzul alimentar poate fi complet, chiar si pentru lichide (apa sau orice alta bautura). El poate aparea n contextul simptomatologic al depresiei grave (melancolie) determinat de idei delirante micromanice (de vinovatie, ruina) si/sau de halucinatii auditive imperative. Uneori refuzul alimentar traduce dorinta si intentia bolnavului de a se sinucide, fiind una din metodele de realizare. De asemenea, n schizofrenie si n general n psihozele delirante cronice, refuzul alimentar este destul de des ntlnit. El este consecinta unor idei delirante paranoide, de otravire, de influenta exterioara (vocile i comanda sa nu se mai alimenteze), de negatie si hipocondriace (absenta organelor digestive, incapacitatea de a digera alimente, etc). Refuzul alimentar sau sitiofobia trebuie deosebite de greva foamei. n primul caz comportamentul alimentar este consecinta unor tulburari psihice importante, aproape caracteristice unor boli ca melancolia, schizofrenia fata de care discernamntul bolnavului este abolit. Ca atare n aceasta situatie se impune instituirea tratamentului corespunzator bolii psihice si uneori la hranirea artificiala prin sonda esofagiana, perfuzii sau clisma alimentara deoarece prelungirea perioadei de refuz poate avea consecinte grave: denutritia pna la casexie si moarte. Greva foamei, care practic este tot o forma de refuz alimentar spre deosebire de sitiofobia ntlnita la bolnavii psihici, este o manifestare a indivizilor considerati normali si avnd discernamnt. Greva foamei este o modalitate de protest a unor oameni care se considera prejudiciati sau nendreptatiti si care revendica prin aceasta manifestare anumite "reevaluari" si "corecturi" din partea institutiilor statului care, n opinia lor, le-au lezat drepturi civile, politice, economice, etc. Pervertirea instinctului alimentar Consta n ingerarea de materii necomestibile si o ntlnim n tulburarile psihice grave: retardul mintal sever si dementa. n aceste cazuri gasim adevarate "bizarerii" alimentare, bolnavii consumnd materiale din cele mai neobisnuite, de la lemn la metale. n aceasta categorie de tulburari au fost descrise: pica- forma de pervertire ce apare la unele femei gravide caracterizata prin dorinta de a consuma creta, nisip; coprofagia- care consta n ingerarea de materii fecale (apare la dementi si oligofreni); geofagia- ingestia de pamnt si lut care apare la aceeasi categorie de bolnavi.

18

Ele pot beneficia de un anumit tratament care se aplica n mod obisnuit n dementa si oligofrenie, pentru a se corecta att ct este posibil comportamentul acestor bolnavi. Tulburarile instinctului sexual Sexualitatea, manifestare a instinctului de reproducere, fundamental pentru conservarea speciei umane trebuie abordata sub mai multe apecte: biologic-genetic, morfofiziologic, psihologic, sociocultural si moral si juridic (n anumite circumstante). Toti cercetatorii sunt de acord ca: 1. scopul si finalitatea instinctului sexual este reproducerea n vederea perpetuarii speciei; 2. modalitatile si "mecanismele" prin care se realizeaza reproducerea sunt diferite, la individul uman prin heterosexualitate (la fel ca la toate vertebratele); 3. la om comportamentul sexual poate fi considerat ca rezultat al unui proces de comunicare. Manifestarea instinctului sexual poate fi tulburata devenind fie disfunctionala, fie deviata (pervertita). Aprecierea acestor tulburari se face pe baza faptului ca realizarea actului sexual necesita un "obiect" care este persoana de sex opus si un scop care este actul sexual propriu-zis. Un alt criteriu de apreciere se refera la posibilitatea si capacitatea efectiva, reala a individului de a realiza un raport sexual. Perturbarile sexualitatii se ntlnesc frecvent si ele sunt mpartite n doua categorii distincte: 1. tulburari al dinamicii sexuale (ale capacitatii de initiere, derulare si finalizare a raportului sexual) si 2. tulburari ce vizeaza obiectul si scopul- denumite deviatii sexuale sau parafilii. 1. Tulburarile de dinamica sexuala n mod normal raportul sexual presupune din partea subiectilor dorinta sau "apetit" sexual si posibilitatea efectuarii lui, cu obtinerea n final a orgasmului. Din acest punct de vedere, tulburarile pot fi ale apetitului, care constau n exagerarea sau diminuarea lui, si ale potentei si incapacitatii obtinerii orgasmului (mai frecvent la sexul feminin). Exagerarea apetitului sexual la barbati este cunoscuta sub denumirea de satiriazis care poate aparea n contextul unui bufeu delirant sau a unei tumori cerebrale. Dar, asemenea manifestari mai pot fi si consecinta abuzului de afrodisiace, droguri (ca de ex. Extasy). La sexul feminin exacerbarea apetitului sexual este considerata ca mult mai rar ntlnita si este cunoscuta n literatura de specialitate sub denumirea de nimfomanie. Trebuie subliniat faptul ca aprecierea si etichetarea unor persoane ca avnd un comportament sexual exagerat este destul de greu de facut ntruct granitele normalitatii sexuale sunt nca subiect de discutii si controverse. Se recunoaste nsa faptul ca eroticitatea subiectiva a fiecarui individ si temperamentul sau sexual depind de fondul constitutional si de multipli factori externi: biologici, psihologici si sexuali, care nuanteaza n mare masura comportamentul sexual. Diminuarea pna la disparitia apetitului sexual la femei are un nume comun de frigiditate. Unii sexologi considera acest termen prea general si propun o discriminare capabila sa defineasca doua aspecte diferite: 1. lipsa dorintei sexuale- numita anafrodisie si 2. Lipsa orgasmului -numita anorgasmie. Cauzele care provoaca aceasta tulburare sexuala sunt numeroase si variate (organice si psihologice) si sunt studiate de sexologi n colective multidisciplinare (cu ginecologi, psihiatri, endocrinologi, psihologi, etc.). La barbati tulburarile dinamicii sexuale (termenul a fost mai recent nlocuit cu cel de disfunctii sexuale) mbraca doua aspecte majore n raport cu capacitatea de erectie si

19

ejaculare. Astfel, n cadrul tulburarii de erectie se descriu ca forme clinice mai frecvent ntlnite: 1. Erectia insuficienta (rigiditate incompleta a penisului), 2. Erectia instabila (rigiditatea peniana dispare dupa sau n momentul intromisiunii), 3. Erectia capricioasa (prezinta oscilatii n functie de circumstantele cele mai variate, solitudine, oboseala, masturbare, partenera etc), 4. Erectia nula (absenta)- ea nu se produce niciodata, indiferent de prezenta celor mai favorabile oportunitati si, evident, nici spontan. n tulburarile ejacularii si orgasmului trebuie mentionat faptul ca orgasmul la barbat nu depinde nici de vigoarea contractiilor expulzive si nici de abundenta masei spermatice emise n timpul ejacularii. Sunt cunoscute destul de multe cazuri de oameni care au orgasm fara emisie de sperma. Cele mai importante forme sunt: absenta ejacularii (orgasm fara emisie de sperma), ejacularea retrograda (orgasm normal dar cu dirijarea spermei spre vezica), ejacularea precoce- prematura (survine prea repede, uneori nainte de intromisiunea penisului, asa numita ejaculare anteportas)- este tulburarea cea mai frecventa. Disfunctiile sexuale att la femei, ct mai ales la barbati, au la origine o gama larga de fie de boli organice (endocrine, neurologice, dismatabolice, psihice, cardiovasculare, etc) fie de factori externi (ex. numerosi agenti stresori ambientali psihologici, fizici si sociali). 2. Tulburarile comportamentului sexual (deviatiile sexuale). ntr-o acceptiune unanima se apreciaza ca devianta orice relatie sexuala care nu se realizeaza ntre doi adulti de sex opus. Se cunosc doua categorii de deviante: 1. deviatii de la obiect. Este vorba de cazurile n care partenerul nu mai este de sex opus ci de acelasi sex si n acest caz vorbim de homosexualitate; sau este un copil (pedofilie); un fetis- obiect, parte a corpului (fetisism); un animal (zoofilie) sau un cadavru (necrofilie). Se constata ca de fapt este o patologie a comportamentului de identificare si selectie a partenerului, "obiectul" sexual fiind inadecvat (animal, fetis, copil, acelasi sex, etc.). 2. deviatiile de la scop constau n substituirea raportului sexual propriu-zis prin diferite acte si modalitati non genital sexuale. Aici sunt cuprinse: "vederea" raportului sexual (voyeurism) sau exibarea organului genital (exhibitionism); comiterea unei agresiuni asupra obiectului sexual- n cazul sadismului sau acceptarea si dorinta obiectului sexual de a fi agresat, umilit cnd vorbim de masochism. Gama acestor "substituiri" este destul de mare (ex. frotteurismul, saliromania, uro-coprolagnia, etc) dar mai putin numeroase. n ultimii ani homosexualitatea a fost mult discutata n cercurile medicale mai ales n tarile vest-europene si SUA. Rezultatul este ca ea nu mai apare n nosografia americana si europeana la capitolul parafilii (a deviatiilor sexuale) fiind interpretata ca o tulburare de identificare si orientare sexuala. Trebuie spus ca destul de frecvent comportamente deviante diferite se asociaza la acelasi individ n formule diferite ca de exemplu: sadism + masochism; necrofilie + fetisism. De asemenea, remarcam faptul ca majoritatea subiectilor care au comportamente sexuale aberante de tipul necrofilie cu sau fara canibalism, zoofilie, prezinta importante tulburari psihice (oligofrenie, dementa, psihoze). 3. Tulburarile de identitate sexuala Aceste tulburari sunt caracterizate prin discordanta care exista (care este "simtita") de individ ntre sexul somatic si sexul psihic (de apartenenta la genul feminin sau masculin). Ea se remarca n comportamentul sexual: atitudini, vestimentatie, gesturi,

20

selectia partenerului etc. mbraca doua aspecte: travestitismul (mai putin grav) si transsexualismul, n contextul caruia adesea indivizii solicita cu insistenta schimbarea sexului prin interventie chirurgicala. Unii recurg la automutilatie sau sinucidere. Transsexualii pun medicilor serioase probleme att medico-chirurgicale si psihiatrice, ct mai ales deontologice si morale. Schimbarea sexului ceruta mai ales pe cale chirurgicala, cea mai frecvent dorita, poate avea grave consecinte fizice si psihologice. De regula cei care au fost operati constata ca nu mai sunt nici barbati, nici femei, viata lor sexuala devenind practic imposibila. Ei au pierdut posibilitatea realizarii actului sexual normal, precum si pe cea a procreerii. Esecul acesta i determina pe unii transsexuali sa devina revendicativi si sa intenteze procese medicilor care i-au operat. n travestitism subiectii se multumesc sa poarte vestimentatia caracteristica sexului opus. Este mai frecventa la sexul masculin. n cele mai multe cazuri travestirea se face cu discretie la domiciliu si produce o emotie sexuala mai ales cnd este nsotita de masturbare. n ncheierea acestui capitol de sexologie este necesar sa amintim incestul, care consta n relatia sexuala ntre tata si fiica, mama-fiu sau sora-frate (este asa numitul incest intranuclear-Zwang). Este fara ndoiala un comportament sexual anormal mai frecvent initiat de tati si foarte rar de mame. Cazurile de incest se ntlnesc la unii bolnavi psihic, retardati mintal, psihopati, alcoolici si n familiile dezorganizate care traiesc n promiscuitate. Exista de asemenea si comportamente sexuale agresive ntlnite la psihopati, debili mintali, toxicomani (alcoolici mai ales), psihotici dar si la indivizi fara tulburari psihice majore, de regula sub influenta bauturilor alcoolice. Simtul civic si moralitatea acestor indivizi sunt n mare suferinta- uneori n pofida unei bune instructii. Violul este prototipul acestui comportament agresiv, definit ca "orice act de penetratie sexuala oricare ar fi ea (de orice fel) comisa asupra unei alte persoane prin violenta, constrngere sau surpriza". Prin acasta se ntelege si coitul bucal si sodomizarea (coit anal). Trebuie stiut ca violul nu este posibil nainte de vrsta de 5-6 ani. ntre 6 si 10 ani el provoaca leziuni perineale si vaginale considerabile. n toate cazurile de viol examenul medical este indispensabil. La femeile virgine leziunile persista dupa viol circa 7-8 zile din care motiv se impune un examen medical ct mai precoce. Importanta violului pentru victima consta n traumatismul psihic puternic ce poate avea consecinte mai mult sau mai putin grave n dezvoltarea si evolutia sexualitatii (vaginism, frigiditate, etc) fara a repertoriza eventualele sechele fizice (mai ales n violul comis asupra fetelor sub vrsta de 10-11 ani).

TULBURARILE DE VOINTA Vointa se defineste ca un proces psihic complex de reglaj superior, care consta n actiuni de mobilizare si concentrare a energiei psihonervoase n vederea depasirii obstacolelor si atingerii scopurilor constient stabilite. Tulburarile de vointa sunt cunoscute sub termenul general de "disbulii".Acest termen reflecta o tulburare volitionala nespecifica.

21

Trebuie mentionat faptul ca tulburarilor volitionale nu au niciodata un caracter primar, ele fiind ntotdeauna secundare unei alte tulburari psihopatologice (insuficienta motivatie, motivatie aberanta, tulburare cognitiva, hipotimie si atimie). Criteriile dupa care se clasifica tulburarile de vointa sunt att de natura cantitativa (hiperbulia, hipobulia si abulia) ct si calitativa (parabulia). Modificari cantitative 1. Hiperbulia: reprezinta exagerarea fortei volitionale. Ea poate fi ntlnita att n conditii de normalitate, cnd are un caracter constitutional, temperamental, ct si n situatii patologice. Aparitia hiperbuliei poate fi observata n starile obsesiv compulsive, cnd reprezinta expresia luptei bolnavului mpotriva fenomenelor obsesive care l invadeaza, la toxicomani, unde are un aspect unidirectional, n sensul efortului de procurare a drogului prin orice mijloace si la paranoici, unde se ntlneste de asemenea un aspect selectiv, unilateral orientat, efortul volitional fiind aberant motivat. 2. Hipobulia reprezinta scaderea fortei volitionale. Este comuna ntregii patologii psihiatrice, cu exceptia exemplelor de mai sus. 3. Abulia reprezinta totala lipsa de initiativa si incapacitatea de a actiona Apare n catatonie si depresiile profunde unde realizeaza o adevarata "profilaxie" a suicidului. Modificari calitative Sunt tulburari ale capacitatii volitionale consecutive unei motivatii aberante si poarta denumirea generica de "parabulii".Se ntlnesc n debutul schizofreniei, n nevrozele motorii etc.

TULBURARILE DE ACTIVITATE ntr-un sens mai restrns prin activitate ntelegem totalitatea manifestarilor de conduita exterioara sau mintala care duc la rezultate adaptative Specificul activitatii umane consta n faptul ca dispune de constiinta scopului, ca este profund motivata, ca opereaza cu instrumente construite de om, ca este perfectibila si creativa. Ontogenetic activitatea este supusa unor importante schimbari, unei complicari treptate, unei transformari cu caracter ascendent. Dupa gradul de constientizare a componentelor: constienta (voluntara) si automatizata (deprinderile). Disocierea dintre elementele activitatii, dintre motiv si scop, poate fi considerata ca un simptom al dereglarii acesteia. Tulburarile ntlnite n sfera activitatii pot fi sistematizate didactic dupa criterii cantitative si calitative. Tulburari cantitative

22

1. Hiperkinezia (tahikinezia) Reprezinta amplificarea activitatii psiho-motorii dincolo de limitele normalitatii..Astfel, mimica devine hipermobila, deosebit de expresiva, iar pantomimica (gestica) ampla, continua, rapida. n mod, tipic hiperkinezia apare n starile maniacale.Ea mai poate aparea n orice stare acompaniata de o traire afectiv-pozitiva (cum ar fi, spre exemplu, starile de usoara intoxicatie cu substante euforizante etc.). Forma extrema a hiperkineziei este agitatia psiho-motorie, n care intervine si dezorganizarea actelor motorii.Ea se caracterizeaza prin trei parametri: Stari de agitatie psiho-motorie pot sa apara n: episoadele maniacale ("furor maniacal"), schizofrenie (caracter incomprehensibil), depresiile psihotice (raptus melancolic), epilepsie ("furor epilepticus"), demente, ntrzieri n dezvoltarea mintala, stari confuzionale, afectiuni organice cerebrale (vasculare, tumorale, traumatice), sindromul de impregnare neuroleptica, sindroame catatonice, stari reactive. 2 .Hipokinezia Reprezinta o diminuare a activitatii motorii (inhibitie psiho-motorie) caracterizata printr-o lentoare a miscarilor (bradikinezie), a mobilitatii mimicii (hipomimie), a vorbirii (bradilalie), totul pe fondul inei ncetiniri generale a activitatii psihice (bradipsihie). Poate sa apara n depresii, epilepsie, sindromul parkinsonian organic sau neuroleptic, encefalopatii posttraumatice, sechele dupa meningo-encefalite etc. 3.Akinezia Consta n ntreruperea sau abolirea totala a activitatii motorii (inhibitie psihomotorie extrema) Se poate prezenta sub diverse aspecte clinice: - Stupoarea se prezinta sub forma unei imobilitati complete si poate avea cauze diferite: starile nevrotice (n special isteria), starile psihotice (stupoarea melancolica, stupoarea schizofrenica, stupoarea epileptica, stupoarea confuziva etc.) - O forma particulara de akinezie este "catalepsia". Aceasta stare consta n totala inertie motorie, nsotita de usoara hipertonie musculara, n cadrul careia bolnavul pastreaza vreme ndelungata pozitia n care se afla sau atitudinea impusa de examinator. Catalepsia apare n: catatonie (forma inhibata), sugestie hipnotica, isterie (criza cataleptica, care se manifesta printr-o hipertonie n extensie sub forma unui arc de cerc) etc. Tulburari calitative Se mai numesc "parakinezii". Ele reprezinta tulburari ale conduitei notorii care constau n pervertirea sensului si continutului natural si logic al muscarilor. Gesturile si pierd naturaletea, apar nemotivate, artificiale, puerile, bizare, n discordanta cu starea afectiva si continutul ideativ, cu situatia obiectiva n care se afla bolnavul. Cele mai importante parakinezii sunt: manierismul, bizareria comportamentala si stereotipiile. Manierismul reflecta pervertirea actiunilor comportamentale si gestuale simple. Mersul devine artificial, gesturile puerile, caricaturale etc. Bizareria exprima u grad mai accentuat de comportare manierista, caracterizata prin pierderea trasaturilor logice si inteligibile ale gesturilor si miscarilor. Stereotipiile definesc tendinta la repetare a uneia si aceleiasi manifestari, de obicei bizare, n planul mimico-pantomimic si al atitudinii, limbajului sau scrisului.

23

n general, stereotipiile apar n: schizofrenie (n special forma catatonica, alaturi de negativism si sugestibilitate), demente presenile si senile, oligofrenii profunde, boala Parkinson etc. Este de asemenea importanta prezentarea si descrierea notiunii de "catatonie" care poate fi definita ca o stare de fixare tonica, persistenta a corpului n anumite pozitii . Sfera catatoniei cuprinde: 1. Stereotipiile (vazi parakineziile). 2.Sugestibilitatea patologica (prin opozitie cu cea fiziologica, prezenta in diferite grade la toti oamenii) mbraca cel mai adesea un caracter imitativ (ecomimie, ecolalie, ecopraxie), de supunere si executie automata, imediata si fara critica. Ecomimia, ecolalia si ecopraxia alcatuiesc mpreuna sindromul ecopatic 3. Negativismul reprezinta tendinta de a opune rezistenta activa sau pasiva fata de orice stimul extern, inclusiv fata de satisfacerea propriilor nevoi fiziologice. Negativismul poate aparea n: fopma hebefrenica si, mai ales, catatonica a schizofreniei, depresii psihotice stuporoase, oligofrenii, paranoia etc. O categorie aparte de tulburari psihomotorii o reorezinta ticurile. Ele pot fi definite ca miscari cu caracter repetitiv si rapid, ca rezultat al contractiei unor grupe musculare (de obicei aceleasi) scapate de sub controlul volitional, dar accesibile constiintei.Repetate fara necesitate obiectiva, ele se prezinta ca niste miscari spasmodice, parazitare.

CONSTIINTA SI TULBURARILE DE CONSTIINTA Constiinta este o functie psihica superioara, sintetica care ar putea fi definita ca "reflectarea existentei noastre proprii, a lumii materiale care ne nconjoara si a relatiilor noastre cu aceasta". Cu alte cuvinte constiinta este forma cea mai nalta de reflectare psihica a realitatii, proprie numai genului uman. Problema constiintei are si conotatii filosofice. Alaturi de gndire, constiinta reprezinta o categorie filosofica si un obiectiv n cercetarea fundamentala n acest domeniu. De pozitia fata de aceste categorii depinde adeziunea la conceptia materialista sau idealista. Psihiatria este interesata de aspectele psihologice si psihopatologice ale constiintei.. De subliniat faptul ca nu trebuie confundata constiinta ambiantei cu orientarea temporo-spatiala. Tulburarea orientarii este un fenomen patologic care poate coincide sau nu cu tulburarea de constiinta. Constiinta nu trebuie vazuta ca o structura fixa, imuabila. n realitate ea este influentata de modificarile mediului ambiant. n general constiinta ambiantei se modifica mai usor dect cea a propriei persoane, care este mai stabila. Starea obisnuita de manifestare a constiintei este starea de veghe, conditie indispensabila bunei desfasurari a proceselor psihice. Somnul reprezinta perioada mai scurta- circa 6-10 ore- n care starea de veghe este suspendata, constituind faza recuperatorie (de "odihna" a psihicului). Alternanta psihica ntre starea de veghe si de somn este un fenomen fiziologic ce caracterizeaza viata animala. Cercetarile

24

electrofiziologice au demonstrat ca somnul se deruleaza n doua faze alternative: de somn lent si de somn cu faze paradoxale. Somnul lent are o durata de aproximativ 80 de minute, corpul ramne nemiscat, functiile fiziologice- respiratia, ritmul cardiac- fiind mai lente, regulate, examinarea EEG evidentiind un traseu caracteristic. ntr-o noapte apar n general 5-6 cicluri de somn lent alternnd cu faze paradoxale. Faza paradoxala corespunde visului si are o durata mai scurta - n medie 10 minute. n aceasta faza corpul este animat de miscari, att ale segmentelor corporale ct si ale globilor oculari, iar ritmul respirator si cardiac se amplifica. Existenta acestei faze este demonstrata printr-un traseu EEG specific (frecvente unde alfa si tetha). n decursul unei nopti pot aparea 3-6 faze paradoxale. Visul are importanta n mentinerea echilibrului psihologic. Se realizeaza n cursul starii paradoxale a somnului si este format dintr-o suita de imagini, amintiri si reminiscente care se deruleaza haotic si fara o prealabila ierarhizare a elementelor componente. n timpul visului persoana participa la cele ce se ntmpla n jurul sau, jucnd n acelasi timp rolul de actor, regizor si de spectator (A. Srbu). Continutul visului este variat: placut sau neplacut, chiar terifiant -constituind cosmarul. Visul poate avea uneori si un continut obsesiv, prin repetarea aceleiasi teme onirice-adesea cu continut neplacut. Tulburarile constiintei n practica psihiatrica curenta se recunosc 1) tulburarile de claritate ale constiintei 2) tulburari de continut 3) tulburarile ale constiintei de tip dezintegrativ 1. tulburarea gradului de claritate apare n general n tulburarile organice care afecteaza att structurile nervoase corticale ct si pe cele subcorticale si cele ale trunchiului cerebral. n aceste cazuri survine adesea suprimarea starii de constiinta - de exemplu n hemoragiile cerebrale, n traumatismele cranio-cerebrale grave etc. Gradele acestui tip de tulburare sunt diferite si n raport cu intensitatea si gravitatea leziunii. Aceasta categorie cuprinde: - obtuzia care se caracterizeaza prin dificultatea de a percepe exact si cu fidelitate stimulii externi, implicit cu reactii-respectiv raspunsuri inexacte, eronate, vocea este monotona, lipsita de modularile necesare. Obtuzia apare n stari subfebrile din diferite boli, n oboseala accentuata, n surmenaj. - Obnubilarea are intensitate mai mare, reactiile sunt mai lente, greoaie, inadecvarea raspunsurilor este mai ampla. n plus orientarea temporo-spatiala este dificila, se face cu greutate si efort ce alterneaza cu perioade de scurta durata de revenire. Se ntlneste n starile febrile, n intoxicatii acute cu alcool, oxid de carbon, diferite medicamente, precum si n multe boli infectioase, n epilepsie etc. - Stupoarea este o forma mai grava a tulburarii de claritate a constiintei n care dezorientarea temporala si spatiala este accentuata, inhibitia psihomotorie nsemnatabolnavii raspund cu greutate la stimuli puternici si numai pe perioade scurte de timp. Stupoarea apare n sindromul confuzional (confuzia mintala) ndeosebi de etiologie toxiinfectioasa. - Coma este forma cea mai grava a tulburarii de constiinta n care reactivitatea psihica a disparut si adesea sfrsitul este letal, n cazurile n care leziunile organice sunt importante. Practic, orice posibilitate de a comunica cu bolnavul este imposibila.

25

2. tulburarile de continut ale constiintei se manifesta prin: a) depersonalizare pierderea identitii propriei persoane b) derealizare detaarea de mediul nconjurtor care devine strin, uneori de nerecunoscut. 3. tulburarile de tip dezintegrativ apar n contextul unor patologii variate si complexe. n cadrul acestor tulburari sunt frecvente productiile patologice de tip iluzoriu, halucinator si chiar delirant. - O astfel de stare este confuzia mintala caracterizata prin incoerenta gndirii, iluzii si halucinatii, onirism, modificarea activitatii motorii (agitatie sau inhibitie), perceperea deformata sau incorecta a mediului extern, etc. n majoritatea cazurilor confuzia mintala este determinata de boli organice de cele mai variate etiologii (infectioase, toxice, traumatice, metabolice). - Starea onirica si oneiroida este mai rar ntlnita si este asemanatoare visului dar de durata mai mare. ntocmai ca n vis, scenele pe care le "vede" bolnavul sunt caleidoscopice, polimorfe. Iluziile, halucinatiile si delirul sunt amalgamate, cu derulare haotica, adesea cu continut terifiant. Amnezia este fie totala, fie partiala, "reconstituirea " episoadelor oneiroide fiind de cele mai multe ori imposibila. - O alta forma de tulburare dezintegrativa este starea crepusculara. n cadrul acestui tip de tulburare, gradul de dezorientare si confuzie este diferit. Unele cazuri se manifesta doar printr-o usoara falsa recunoastere a mediului, alteori dezorientarea este profunda si toata activitatea este bizara, inadecvata situatiei sau chiar periculoasa (de ex. n epilepsie). Starea crepusculara se caracterizeaza -n general- printr-o tulburare brusca a starii de constiinta care este alterata sub forma de obnubilare, cu pastrarea relativa si partiala a automatismelor psihomotorii, pastrare ce permite o relativa coordonare chiar si n activitati mai complexe. Afectele sunt puternice n aceste stari si explica - cel putin partial- reactiile violente ce merg uneori pna la homicid (mai ales la epileptici). Amnezia asupra acestei perioade este completa, ntre starile crepusculare se descriu diferite manifestari ca de exemplu: somnambulismul, automatismul ambulator, fugile, transele, terorile nocturne la copii. n somnambulism este vorba de o trezire partiala, cu recapatarea capacitatii de miscare dar cu constiinta alterata. Bolnavii fac deplasari n afara camerei de dormit, se catara prin poduri, pe garduri, etc. iar la trezirea reala nu-si amintesc nimic. Starile crepusculare se ntlnesc n epilepsie, isterie, alcoolism (intoxicatii alcoolice, betia patologica), schizofrenie, tumori cerebrale, comotii si contuzii cerebrale, etc. - O alta tulburare de tip dezintegrativ este starea deliranta pe care o ntlnim n intoxicatii, infectii, anemii grave, etc. Se caracterizeaza printr-o profunda alterare a constiintei cu dezorientare totala, dezorganizarea perceptiilor actuale, abundenta de productii psihosenzoriale (halucinatii), foarte mobile, facnd cvasiimposibila utilizarea de catre bolnav a experientei trecute sau de a o evoca. Activitatea bolnavului poate fi dezorganizata de la o agitatie si automatisme fara rost pna la frnturi de acte.

26

Somnul, n anumite circumstante, poate fi tulburat ntr-o masura mai mare sau mai mica, dar ntotdeauna aceasta situatie este perceputa cu neplacere. Frecvent se ntlneste insomnia care se traduce prin dificultatea de adormire, trezire frecventa din somn si greutate n readormire, trezire precoce, somn perceput ca neodihnitor (bolnavul la trezire se simte obosit). Insomnia are cauze diferite, de la stari de anxietate determinate de probleme profesionale, familiale sau sociale dificile, greu de rezolvat, consumul de substante psihostimulante pna la boli psihice sau organice. Hipersomnia este prelungirea exagerata a duratei normale a somnului si poate avea profunzimi variabile. Aceasta tulburare a somnului apare n stari febrile de etiologie variata, n tumori cerebrale, n encefalita letargica, etc. O modificare interesanta consta n inversarea ritmului veghe- somn. Individul este insomniac- nu poate dormi sau doarme superficial si pe scurt timp, iar ziua este somnolent. Aceasta tulburare a somnului este mai frecvent ntlnita la persoanele vrstnice - de regula n contextul psihozelor presenile si senile.

27

PARTEA VI: PATOLOGIE PSIHIATRICA

NEVROZE Generaliti n mod normal persoana uman ca unitate armonic i dinamic a individului se ncadreaz ambianei n care triete folosind n acest scop toate resursele de care dispune. Supleea adaptativ n limitele sale obinuite permite fiecrui individ s se racordeze i s-i modeleze resursele spre realizarea unui model ct mai aproape de cel optim de convieuire.Orict ne-am strdui s facem abstracie de mediul din jur, o asemenea ncercare rmne pn la urm un experiment, pentru c omul se formeaz i triete tot decursul vieii sale ntr-o ambian care-l influeneaz i pe care la rndul su o influeneaz cu toate mijloacele sale. Grupa mare, heterogen i extrem de contradictorie a nevrozelor este alctuit tocmai din modificrile psihice care apar n acest dialog continuu om - mediu, de tulburrile psihice cauzate pn la urm de dificultile sau obstacolele pe care unul din cei doi "parteneri" le prezint. De altfel dei termenul de nevroz apare n literatura medical numai n secolul XIX, tulburrile neurotice erau cunoscute i tratate nc din antichitate sub diverse denumiri i cu metode pe ct de variate pe att de fantastice. Cu toate c nc nu s-a elaborat o definiie unanim acceptat a conceptului de nevroz se poate totui afirma c nevrozele reprezint un grup de tulburri cu etiologie psihogen, cu mecanisme psihice profunde n formarea simptomelor, care opereaz cu materialul unui conflict intrapsihic inserat n istoria individului. Simptomatologia nevrotic nu afecteaz inseria bolnavului la real, dar simptomele sunt resimite i apreciate ca neplcute, perturbnd adaptarea la real.Aceasta nseamn c sistemul raporturilor dintre individ i realitate se pstreaz dar se produce un deficit n funcionarea acestuia.Rezult c nevrozele provoac, n msura n care tulburrile se fixeaz n trsturi de caracter, un anume grad de invalidare psihic , prin ntrirerea i persistena conduitelor maladaptative. Nevroza ar putea fi considerat ca un rspuns ineficient la un real perceput ca real, dar resimit n mod fictiv.

28

Existena nevrozei se bazeaz n definitiv pe dezacordul dintre dorin i posibilitile de realizare.Nevroticul nu se confrunt cu realul ci se apr de real, n acest sens rspunsul su fiind un compromis ntre aprare dorin. Sunt de reinut cele trei aspecte pe care H.Ey le consider definitorii pentru nevroze: Calitatea de maladie psihic minor n comparaie cu psihozele. Predominarea acuzelor i tulburrilor subiective. Declanarea unor mecanisme patogenetice incontiente care construiesc diverse aprri mpotriva angoasei. Factorii care pot cauza apariia unei nevroze sunt multipli, i n majoritatea cazurilor "de curs lung". Interaciunea ca i rolul fiecruia n parte este dificil dac nu chiar imposibil de determinat. Cele mai mari controverse le suscit i astzi valoarea terenului, importana structurii persoanei n apariia unei nevroze. Este sigur c o personalitate slab, o serie de tulburri preexistente, precum i o vulnerabilitate genetic predispun cu mai mult uurin la nevroze. Aceste elemente sunt mai uor evideniabile n nevrozele survenite n perioada copilriei, perioad n care influenele nefavorabile las urme adnci. coala lui Freud i a urmailor si a subliniat aceast situaie, considernd totodat c nevrozele adultului sunt urmri tardive ale influenelor nocive din copilrie Diferitele coli de psihiatrie au scos n eviden contribuia mediului n apariia nevrozei subliniind c o persoan normal, poate fi nevrozat n condiii vitrege de existen, fie prin intensitatea supraliminal a factorilor (strile de oc), fie prin durata sau ineditul apariiei lor (strile reactive). Nevrozele sunt dese ori consecine ale factorilor de conflict, de tensiune, a psihotraumelor la care este supus o persoan, factori fa de care resursele sale adaptative sunt insuficiente sau se epuizeaz prea repede. Prin realizarea experimental de ctre Pavlov a nevrozei la animal s-a reuit transpunerea ntr-un limbaj neurofiziologic a patogeniei nevrozelor Clasificri n acest grup clasificrile entitilor sunt diverse i permit autorilor s fie ntr-o disput permanent. Nevrozele cele mai bine delimitate i recunoscute drept entiti clinice de majoritatea psihiatrilor sunt: neurastenia, nevroza anxioas, nevroza fobic, nevroza obsesiv-compulsiv, nevroza isteric i nevroza cenestopat. Un grup aparte de nevroze l constituie formele care au drept simptome preponderente modificrile survenite n cadrul psihomotricitii: logonevroza, nevroza ticurilor i crampa profesional. Situate la interferena dintre neurologie i psihiatrie, sunt prezentate n ambele versiuni oglindind concepia i formarea autorului. n plus dou din aceste nevroze cu predominent motorie, logonevroza i nevroza ticurilor sunt amplu descrise i n manualele de pedopsihiatrie, deoarece debutul i desfurarea perioadei de stare are loc n copilrie. Tot n cadrul limitrof al specialitilor nvecinate se gsete i mult discutata anorexie mintal, boal a tinerelor fete cu implicaii endocrinologice marcate. Unii autori delimiteaz n afara nevrozelor adevrate strile reactive de tip nevrotic, stri n care tulburrile sunt legate direct i evident de cauza care le-a produs i fa de care pot fi considerate drept un mijloc de rspuns, deci de reacie. Neurastenia

29

Psihiatrul american Beard a fost cel care a delimitat i denumit aceast form de nevroz.La noi n ar n ea a fost descris de Kreindler i colaboratorii sub numele de nevroz astenic. Debutul neurasteniei este lent, insidios i dureaz de la cteva sptmni la cteva luni. El este cel mai adesea precedat de perioade de suprasolicitare trenant, de efort acumulat care genereaz stri de surmenaj (oboseal acumulat) sau de situaii psihotraumatizante cu caracter prelungit. Prin polimorfismul su, neurastenia mbrac tablouri clinice extrem de variate care reclam mult atenie spre a putea fi difereniate de o serie ntreag de afeciuni somatice mai ales cardio-vasculare sau digestive cu care asemnarea poate merge pn la identitate. Dar pentru c i reversul este tot att de veridic, i deci de multe ori sub masca unei aa zise neurastenii poate debuta o afeciune cardiac, digestiv etc., n aceste situaii este recomandabil a recurge ct mai mult posibil la probele de laborator, care aduc un plus de precizie diagnostic i implicit o corect atitudine terapeutic. Cele mai frecvente simptome ale neurasteniei sunt urmtoarele: -astenia, care are un caracter permanent, fiind mai accentuat dimineaa. -cefaleea periodic sau paroxistic, n casc sau de tip migrenos nsoit de o stare general rea i cu multiple algii diverse de tip migrator; -hiperestezii superficiale sau profunde cu localizare variat, cu caracter migrator i care dau natere la interpretri i prelucrri de tot felul din partea bolnavului: -tulburri funcionale poliviscerale n care se pot grupa toate acuzele de tip cardiovascular, digestiv, respirator, genito-urinar, etc., prilej bogat de comentarii i referiri, de comparaii i de interpretri; -tulburri neuro-vegetative i endocrine nsoesc acuzele precedente i ntresc convingerea bolnavului n gravitatea afeciunii sale. Minile ude de transpiraie sunt artate cu ngrijorare, alturi de tremurturile fine, sialoreea, tahicardia i dismenoreele relatate cu amploare i lux de amnunte; -tulburri de somn sunt prezente i fac obiectul frecvent al comentariilor. Insomnii de adormire, somnul superficial, visele terifiante, comarurile alturi de convingerea unui somn insuficient de odihnitor se pot ntlni n toate relatrile unui neurastenic. -tulburrile psihice de care se plnge bolnavul sunt disparate i adeseori relatate accidental cu toate c exist n oricare nevroz. Lipsa unei concentrri eficiente a ateniei voluntare, cu tendina la distractibilitate i cu perturbarea uoar n cazul apariiei unui stimul secundar produce adesea o stare de iritabilitate exploziv pn la scurt circuit. Critic este contient de aceast tulburare care "l enerveaz" fr a o putea elimina. Astfel un neurastenic afirma c nu suport n buzunar cutia de chibrituri dect dac este plin, altfel zgomotul l irit i trebuie s o arunce. Bolnavul se plnge de dismnezii, de tulburri n niruirea logic a ideilor, de greuti n realizarea specificului muncii sale profesionale, mai ales acolo unde trebuie s dea dovad de iniiativ, de stpnire, de calm, de nelegere. Colegii ca i prietenii i atrag atenia c s-a schimbat i aceasta l face s se preocupe i mai mult de suferina sa Diagnosticul diferenial al neurasteniei reclam mult perspicacitate din partea medicului sau psihologului clinician, pentru a delimita adevrata nevroz cu ntregul su cortegiu polimorf de simptome i n acelai timp a o separa de formele incipiente ale unor

30

afeciuni digestive, cardiace, neurologice sau endocrine cu care poate fi confundat. n aceast direcie "decantarea" acuzelor ct i examinrile atente i repetate asociate cu probele de precizie pe care laboratorul le pune astzi la dispoziie permit s se elimine erorile regretabile de diagnostic care ar ndruma pe un fga greit ntreaga conduit terapeutic. Tratamentul general al neurasteniei este complex i necesit o foarte bun cunoatere a bolnavului i a cauzelor care au generat neurastwenia. Sanatoriile de nevroze au tocmai scopul de a scoate bolnavul din ambiana presupus traumatogen i de a-i oferi condiii optime de repaus ntr-un dcor natural pitoresc. n perioada sanatorizrii medicaia va fi dirijat dup natura acuzelor i starea general a bolnavului (tranchilizante minore, vitamine) spre a permite o redresare metabolic adecvat. n acelai timp, psihoterapia individual i de grup alturi de practicarea unor sporturi accesibile i a ntregului cortegiu de metode socioterapeutice, vor direciona atenia i preocuprile bolnavului spre alte obiective dect boala sa. Ulterior un tratament general de consolidare a rezultatelor i prevenire a recidivelor este recomandabil s fie fcut pe perioad de 6 luni - 1 an cu control periodic i treptata rencadrare socio-profesional ntr-o activitate ritmic, susinut, bine echilibrat i supravegheat. Nevroza anxiaoas Freud i Regis au fost printre primii care au descris nevroza anxioas ca o entitate clinic. Apariia este inegal pe sexe, ea fiind nregistrat mai frecvent la femei dect la brbai i n numr mai mare dup al doilea rzboi mondial dect nainte. Debutul nevrozei anxioase este precedat la o scurt distan de evenimente traumatogene care reduc treptat capacitatea de rspuns, calmul i sigurana persoanei. Anxietatea apare la nceput n paroxisme, seara sau n perioadele de linite, de singurtate. n loc ca n asemenea ocazii, bolnavul s se poat reculege sau odihni, se simte deodat invadat de o serie de temeri, de presimiri negre asociate cu transpiraie, tahicardie i chiar cu greuri, vrsturi, diaree sau cefalee. Simptomele se atenueaz ca apoi s reapar cu aceeai intensitate i fr a mai fi precedate de un eveniment traumatizant. Evoluia ulterioar a nevrozei anxioase se caracterizeaz prin stabilizarea unui grup de simptome n care n jurul anxietii graviteaz tulburrile neuro-vegetative i somatice. Crizele paroxistice pot surveni cu sau fr motiv, ele creeaz o stare grav de panic i pot merge pn la raptus sau la un episod crepuscular. Unii autori vd n nevroza anxioas de astzi o form mai modern a vechilor modele isterice, pe cnd alii o consider ca rezultat al specificului nou impus mai ales de existena citadin cu un ritm crescut, cu invazie tehnic i tendine alarmiste fa de suferine endocrine sau cardiace. Tratamentul presupune o perioad de internare pentru "desensibilizare" perioad n care se recomand anxiolitice i, eventual, cteva edine de narcoanaliz urmate de o psihoterapie de relaxare. Metoda lui Schultz ca i alte procedee ale psihoterapiilor de grup (artterapia, meloterapia, etc) sunt considerate astzi ca eficiente n rezolvarea nevrozei anxioase. Nevroza fobic Reprezint o afeciune psihogen caracterizat printr-o fric involuntar, iraional i deosebit de intens, generatoare a unui comportament de evitare/asigurare fa de anumite obiecte, aciuni, sau situaii, evolund pe fondul unei anxieti concentrice.
31

Fobiile au fost descrise de anticii greci (care le-au dat i numele) i semnificau teama, panica sau frica morbid. Etiopatogeneza rmne n esen cea a nevrozelor, la care se adaug mecanismele specifice generatoare ale fobiilor pe care psihanalitii au ncercat de-a lungul anilor s le fundamenteze, atribuindu-le obiectului generator de angoas cu reprezentarea sa refulat.Fobiile ar fi, n aceast viziune, dorinele interzisa i frica de ele, intrate n subcontient. O alt teorie care st la baza explicrii fobiilor este reprezentat de condiionarea fobogen. Dei studiile asupra fobiilor sunt insuficiente , se pare c este acreditat deja o baz genetic care demonstreaz rdcinila sala filogenetice. Datele anamnestice evideniaz existena nc din copilrie a unor mici incidente fobice, precum i evenimente eseniale care au schimbat coordonatele vieii subiectului, fr ns ca acesta s lege aceste evenimente de declanarea simptomatologiei. Exist multiple clasificri ale celor peste 70 de fobii cunoscute. Recunoaterea unei nevroze fobice ine de prezena sindromului nevrotic, anxietii concentrice (intens, cu rsunet vegetativ) i a fobiilor acompaniate de comportamentul de evitare / asigurare. n DSM III (clasificarea american a bolilor psihice) fobiile sunt prezentate schematic astfel: -Fobii simple: obiectul fobic este un lucru sau o situaie banal -Agorafobia: trstura esenzial este frica de a-i psi locuina -Fobii sociale: frica de situaii n care subiectul este supus privirii publice. Exist puine informaii referitoare la evoluia i preognosticul nevrozei fobice Dei cele mai multe dintre fobii se remit , agorafobia are un marcat potenial de persisten. Cele mai bune rezultate terapeutice se obbin n cazul copilor. Tratamentul se bazeaz n principal pe psihoterapie: decondiionare sistematic, expunerea subit la stimuli fobogeni, susinere , relaxare, hipnoz etc. Nevroza obsesiv-compulsiv n istoricul nevrozei obsesiv compulsive se ntlnesc mari naintai ai psihiatriei moderne, pentru c dei este o nevroz cu o frecven redus, prezint o simptomatologie att de bine difereniat nct a atras atenia cercettorilor din toate timpurile. Cel mai important autor rmne Pierre Janet, care a strns n monografia sa elementele eseniale i n acelai timp i-a dat denumirea de psihastenie, opunndu-o isteriei. Debutul nevrozei obsesivo compulsive este lent, insidios de cel mai multe ori el coinciznd cu pubertatea. Dintre simptomele sale cele mai importante, aa cum de altfel i denumirea o spune, fac parte obsesiile, aceste idei parazite pe care bolnavul le recunoate ca ireale, absurde, parazitare dar crora nu se poate opune, sau nu le poate rezista fiind obligat mpotriva propriei convingeri s le accepte ca atare dei recunoate caracterul lor patologic. Fiecare obsesiv i are propriile sale obsesii, unele dominante i cu caracter de permanen, altele sporadice, pasagere care se amplific numai n episoadele stresante. Ansamblul de obsesii are tendina de a se complica, de a se multiplica "strmtornd" astfel tot mai mult libertatea i cmpul de manifestare degajat al nevroticului. La nceput exist o stare de nelinite, de presimiri vagi, de idei sumbre i

32

fric nelmurit, care pregtete instalarea obsesiilor. Ulterior anxietatea le alimenteaz i exercit constrngerea teroriznd bolnavul care se gsete de "partea cealalt" , luptnd neputincios mpotriva lor i supunndu-se lor fr convingere. Strile obsesiv-compulsive sunt nsoite de lipsa deciziilor i de trirea dilemelor i semnelor de ntrebare fr rspuns. nsi aceast ndoial a bolnavului n faa obsesiilor este un simptom patologic traducnd lipsa deciziei, a fermitii. Ritualurile (compulsiunile) reprezint un complex de micri care constau n executarea unor acte repetitive, absurde sau ridicule ce obosesc bolnavul pn la epuizare dar care, pentru moment ndeprteaz anxietatea. Astfel un bolnav care prezint obsesia cifrei 3, se simea obligat s execute fiecare aciune de trei ori (intra i ieea de trei ori pe o u, ncuia de trei ori casa, se spla de trei ori, saluta de trei ori, citea aceeai pagin de trei ori, etc.). Foarte asemntoare cu superstiiile aceste ritualuri dac sunt ntrerupte, produc o stare de panic, de alarm, de nelinite. n acelai fel ideile obsesive de contrast, determin bolnavul n situaii disperate s ajung pn la tentative de suicid. (exemplu o femeie care de cte ori i sclda copilul rezista cu mari eforturi impulsului de a-i scufunda capul n ap, cu toate c l iubea fr margini). n alte cazuri ideile obsesive au mai mult o desfurare ruminativ, steril, iar bolnavul este mereu pus s rspund la un de ce i un pentru ce care se succed fr ntrerupere. P.Janet a artat c, pe parcursul nevrozei, pot aprea fenomene de depersonalizare, sentimente de incompletitudine, de nstrinare. Un bolnav cu obsesii are i alte simptome evidente. Astfel este preocupat de o ordine excesiv a propriilor lucruri, are un program extrem de rigid de via, repartizat pe ore fixe, este pedant i meticulos. n cazul cnd obsesiile nu au legtur direct cu profesiunea, atunci o poate continua, fiind apreciat pentru zelul, strduina i seriozitatea cu care i ndeplinete obligaiile. Unele forme clinice uare apar mai ales la femei n urma unor situaii tensionale i se vindec repede cu un tratament medicamentos anxiolitic. Formele de intensitate medie pot fi declanate de pierderea unei persoane apropiate, de asistarea la o situaie ocant (autopsie, accident, spnzurare, incendiu, lupt, explozie). Simptomele persist cteva luni de zile i necesit o terapie combinat: psihotrope plus psihoterapie relaxant. Formele grave cu simptome rezistente la terapiile obinuite au o evoluie cronic. n toate perioadele de tratament este recomandabil utilizarea pe o scar ct mai larg a terapiei ocupaionale prin care se pot deriva preocuprile chinuitoare ale bolnavului legate de obsesii i ritualuri. Nevroza isteric Isteria poate fi considerat ca cea mai veche form de nevroz cunoscut. Este consemnat n scrierile lui Hipocrate i apare n decursul timpului n toate crile de medicin, uor de recunoscut dup prezentare, ns purtnd mereu alte denumiri i mai ales avnd la baza explicaiei sale teoriile contemporane cu spiritul epocii n care a fost redactat lucrarea. Astfel, de la originea mistic la convingerea localizrii sale la nivelul uterului, isteria rmne o mrturie a ideilor despre boala i suferina psihic pe care mintea uman le-a produs de-a lungul timpului. n evul mediu, n plin perioad mistic, marile psihoze colective, dansurile vrjitoarelor i stigmatele forelor supranaturale au gsit teren larg de desfurare.

33

Secolul al 19 - lea cu marile sale cuceriri i dialogul lansat ntre "funcional" i "organic" a prilejuit o nou versiune isteriei n care erau strnse ca ntr-un sac fr fund, tot ceea ce aparatura i strduina marilor anatomopatologi nu puteau cuprinde i explica. Numele lui Charcot, a lui Marinescu i a majoritii neurologilor de la nceputul epocii noastre este legat de dezvoltarea i delimitarea acestei nevroze. Tot pe acest fond s-a ridicat n mare msur i "edificiul psihanalizei", deoarece S. Freud i ulterior discipolii si au nchinat multe volume acestei nevroze , considernd-o drept un teren favorabil expunerii concepiei libidoului. Babinski are marele merit de a fi sistematizat i delimitat isteria. Observator atent,a subliniat rolul mare pe care-l joac factorul educativ i sugestiv n dezvoltarea, prezentarea i amploarea tabloului simptomatologic. Tot lui i revine meritul de a fi creat noua denumire de nevroz pitiatic subliniind prin aceasta marea importan pe care o are sugestia n apariia i tergerea simptomelor. Etiopatogenia isteriei rmne deocamdat neelucidat. Unii autori consider c este vorba de o anumit predispoziie, pe cnd alii accentueaz rolul psihotraumelor i a ambianei familiale nefavorabile din copilrie care plmdete isteria. Fiind studiat de specialiti cu pregtire diferit i etiopatogenia este prezentat n mod diferit ntr-un manual de psihiatrie, de neurologie, de neuro-psihiatrie infantil sau de psihoterapie. Aceast diversitate de nelegere este dublat ns de o vedere mai unitar n ce privete prezentarea simptomatologiei i a posibilelor abordri terapeutice. Clinica nevrozei isterice. Simptomele isteriei pot fi mprite dup felul lor de desfurare n dou mari categorii: (a) tulburri paroxistice, cu apariie brusc, declanat de un traumatism psihic care le precede. (b) tulburri permanente, care formeaz fondul personalitii isterice. Simptomele episodice se desfoar imprevizibil i prin aceasta surprind anturajul i-l oblig s ia act imediat de ele. Durata lor n timp este la fel de diferit ca i gama de tulburri pe care le cuprind. Paroxismul urmtor poate fi identic cu precedentul, dup cum poate fi cu totul de alt factur. Repetiia episoadelor nu se poate ncadra ntr-o periodicitate. n desfurarea lor aceste episoade au multe asemnri cu modelul epileptic, fapt pentru care descrierea lor clinic se face dup aceeai schem, semnalnd n acelai timp diferenele care exist. Dup simptomele pe care le conin, episoadele paroxistice sunt: psihomotorii, senzoriale, neuro-vegetative i, uneori, chiar de intensitate psihotic.Simptomele psihomotorii cele mai cunoscute sunt considerate tulburrile de tip tonico-clonic care amintesc marea criz epileptic. Spre deosebire de epilepsie, durata acestor "descrcri psihomotorii" este mult mai lung iar micrile seamn mai mult cu o agitaie dezordonat i teatral cu atitudini patetice (arc de cerc). Lipsete strigtul iniial, cderea brutal, mucarea limbii, emisia involuntar a urinii ca i semnele neurologice tipice epilepsiei care constau din midriaza pupilar, abolirea reflexului cornean, semnul lui Babinski pozitiv. Faza tonic i clonic precum i apneea sunt departe de a se desfura dup ritualul epileptic; deasemenea modificrile de contiin pot prezenta multiple oscilaii iar afectiv apar crize de rs sau de plns. Deseori se observ o adevrat agitaie verbal cu lamentri, expresii repetate, cuvinte mai mult sau mai puin inteligibile, etc. Alte simptome psihomotorii destul de frecvente sunt de tipul paraliziilor sau parezelor localizate la unul sau mai multe membre (paraplegia este frecvent ntlnit). La o

34

examinare atent lipsesc ns semnele neurologice obiective cum ar fi modificrile de reflexe, de tonus i n schimb se ntlnesc zone mai mult sau mai puin bine delimitate de hipo sau anestezie. Modificrile expresiei verbale sub forma de afonie sau mutism, precum i diverse spasme i contractri localizate la muchii feei, ai gtului, trunchiului sau membrelor se pot prezenta asociat sau ntr-o form monosimptomatic. Tulburri senzoriale i senzitive sunt frecvent asociate tulburrilor psihomotorii. Anestezia cu localizrile sale la membrele superioare sau inferioare fr a respecta binecunoscuta distribuie radial a sensibilitii, ca i pseudocecitatea sau pseudosurditatea sunt deobicei precedate de o puternic traum psihic sau de un stress emoional. Tulburrile neuro-vegetative ca i aspectele somatice pot s se desfoare sub forma unor manifestri cutanate, erupii, edeme, hemoragii, vrsturi, poliurie etc. Crizele isterice paroxistice de intensitate psihotic pot mbrca haina unei tulburri psihotice de tip confuzional, oniric, catatonic, stuporos etc. n unele cazuri se observ automatisme ambulatorii sau grafice, fugi cu amnezii, stri crepusculare sau sindromul lui Ganser (sindromul rspunsului alturi). Temele delirante, n cazul c exist, sunt de obicei mistice, imaginative, erotice sau revendicative.Au fost descrise la isterici i decompensri anxioase sau agitate din care erau nelipsite elementele patetice, teatrale i chiar clowneriile. Suicidul poate s apar sporadic, el coninnd o bun doz de antaj ndreptat mai ales n direcia familiei.Chiar i n cazul isteriei tentativa de suicid rmne o urgen psihiatric care reclam o supraveghere atent. Terenul, fondul psihic al istericului permite, cel puin n parte, explicarea acestor manifestri patologice, abundente i impresionante. Fondul neurotic evideniabil i n intervalele interparoxistice este caracteristic. Personalitatea unui isteric se trdeaz prin lipsa sa de maturitate rezultat din cauza decalajului afect - cunoatere. Dotat ca i copiii cu o imaginaie bogat, aceasta suplinete i cnd trebuie i cnd nu este necesar realitatea, iar istericul este totdeauna dispus s-i dea ei crezare. De aceea uneori limita ntre reverie i minciun nu o mai poate face nici el singur. Aciunile sale sunt necontrolate, impulsive, instinctive, elementare. Egoist i vanitos pune totdeauna propriile interese mai presus de ale celorlali. Simul etic este adumbrit, iar dorina de parvenire prin orice mijloace primeaz naintea cinstei i a devotamentului. Folosete calomnia i linguirea superiorilor, ca i tiranizarea subalternilor, ceea ce l face s nu fie agreat. Exhibiionismul i extravagana epateaz, strnete invidie, ntreine clevetirile i i pregtete ntotdeauna cte o "mare lovitur" fiind un adept al senzaionalului. n acelai timp are o foarte bun impresie despre sine nsui, se complace n a-i admira nsuirile fizice i psihice i a le prezenta ct mai mult n faa altora. Vorbirea sa este cutat, artificial, foarte la mod, cu expresii ct mai ocante, cu autoalintri i rsf ce frizeaz ridicolul. Episoadele paroxistice sunt privite ca nite "accidente" i de multe ori din cauza amneziilor pariale care sunt adevrate scotoame afective, nu le poate reconstitui. In evoluia unei nevroze isterice poate aprea uneori, e drept, rar, aa numita personalitatea altern, unul i acelai individ ducnd o via dubl, cu identiti diferite i contradictorii , fr a-i putea aminti de ele. Evoluia nevrozei isterice este periodic. Ori de cte ori n viaa sa apar greuti, obstacole, tensiuni, conflicte, pierderi sau eecuri, ele pot declana o explozie de

35

simptome. n afara lor, la pubertate ca i n perioada climaxului se constat exacerbri frecvente. Diagnosticul diferenial al acestei nevroze denumite i marea simulatoare se va face cu afeciunile a cror simptome au contingene cu manifestrile prezentate. Epilepsia, schizofrenia, infeciile intoxicaiile sunt numai cteva din reperele cele mai frecvente de care se cere difereniat. Tratamentul n isterie vizeaz n primul rnd redresarea rapid a episodului paroxistic. n aceast direcie chimioterapia sub forma tranchilizantelor este salutar, ea reuind uneori spectacular s topeasc marile tulburri; unele dintre acestea pot fi rezolvate i cu ajutorul hipnozei aa cum de altfel Babinski i Charcot au artat-o la nceputul secolului nostru. Ulterior psihoterapia complex va trebui s contribuie la gsirea unei soluii adecvate pentru inseria social stabil a istericului n funcie de aptitudinile i nzuinele sale. Reuita acestei terapii este mai mult ca oriunde direct condiionat de valoarea psihiatrului care trebuie s aleag cea mai corespunztoare tehnic i s o utilizeze cu mult tact, suplee i perseveren spre a ajunge la rezultat. Noile psihotrope au devenit un adjuvant preios ele permind o stabilitate mai mare a rezultatelor i n acelai timp reducnd durata supravegherii. Nevroza cenestopat sau hipocondriac Unii autori descriu aceast nevroz ca pe o form clinic a neurasteniei. Climaxul este perioada n care debuteaz cel mai frecvent aceast nevroz, dei sau descris n ultimele decenii cazuri i la o vrst tnr. Dup o perioad de laten necaracteristic i greu decelabil, bolnavul ncepe s se ocupe din ce n ce mai mult de sntatea sa. Preocuparea este nsoit de o temere, o fric de boal i o tendin de a amplifica orice tulburare de a-i gsi o semnificaie grav, de a o interpreta. Unii autori i atribuie i un plus de egoism alturi de o anxietate crescut. Bolnavul se dezintereseaz n tot mai mare msur de ceea ce nu are legtur cu boala sa. Pe lng aceste simptome se mai pot observa elemente obsesivo-fobice sau ruminative cu aceeai tem (nozofobia, cancerofobia etc.). n alte cazuri simptomatologia cenestopat interfereaz cu elemente isterice sau depresive, dintre care ideea incurabilitii activeaz ca un adevrat feed-back, ntrind i mai mult convingerea bolnavului n serioztatea tulburrilor. Exist o form de nevroz cenestopat revendicativ n cadrul creia bolnavul poate avea manifestri antisociale mai ales la adresa persoanelor care-l asist i l ngrijesc, acuzndu-le c nu-i acord suficient atenie, c este luat peste picior, etc. Evoluia nevrozei cenestopate merge de obicei spre cronicizarea simptomelor, care au o tendin la permanentizare i la oarecare stabilitate. Sunt i cazuri n care apar agravri a tulburrilor i intensificarea lor mergnd pn la delir. Diagnosticul diferenial al nevrozei cenestopate se face cu formele abortive ale psihozelor de involuie sau cu complicaiile i sechelele unor episoade confuzive post encefalitice, post - infecioase sau pot - traumatice. Se cunosc deasemenea cazuri de schizofrenie simpl care evolund sub masca cenestopatiei pot da natere la interpretri diagnostice eronate. Tratamentul nevrozei cenestopate se bazeaz pe chimioterapie anxiolitic de curs lung asociat cu psihoterapie i terapie ocupaional. Nevrozele motorii

36

LOGONEUROZA Reprezint o nevroz a vorbirii cunoscut i sub denumirea de balbism (blbial). Ea se mainfest preponderent prin tulburri n pronunarea unor foneme sau n articularea unor silabe. Formele de prezentare a acestei nevroze sunt: Forma clonic, denumit i coreic n care se repet de mai multe ori prima silab pn cnd vorbirea i ctig cursivitatea necesar; Forma tonic sau tetanic unde pronunarea primei silabe este precedat de o stare spastic de imobilizare i efort care se termin printr-o explozie penibil i precipitat; Forma inhibat se caracterizeaz printr-o mpietrire, o siderare psihomotoriecare intercaleaz o pauz lung ntre ntrebarea pus i nceputul rspunsului; Forma mixt cea mai deseori observat cuprinde n simptomatologia expresiei verbale forme din cele trei modaliti care apar succesiv n decursul unei expuneri mai lungi. De obicei unul din aspecte rmne predominant, celelalte aprnd cu predilecie n situaii mai deosebite, cum ar fi emoiile, tensiunile, strile de enervare, lipsa unei concordane ntre gndire i expresie, dorina de a da o replic tare, de a contrazice, de a avea succes, etc. Tulburrile de vorbire nu rmn n nici un caz simple simptome. n jurul lor se pot observa o serie de alte mainifestri neurotice. Astfel tulburrile de vorbire sunt ntotdeauna asociate cu tulburri respiratorii i neurovegetative. Manifestrile respiratorii care asociaz greutile de exprimare verbal sunt vizibile i exterm de jenante pentru neurotic. Ele constau n inspiraii zgomotoase puternice, violente asociate sau nu de expiraii de asemenea zgomotoase i de spasme glotice. Cel mai constant simptom dintre tulburrile respiraiei este considerat btile aripilor nasului care nsoesc n special clipele dramatice create de dificultatea unei exprimri verbale cursive. Dintre tulburrile neurovegetative i motorii asociate pot fi menionate ca mai frecvente urmtoarele: grimase, sincinezii faciale, contorsiuni ale capului, ale gtului, a umerilor, crisparea minilor, micri ale picioarelor, transpiraii, congestia sau paloarea feei, puls rapid, etc. Cele mai importante particulariti care fac parte din numitorul comun al logonevrozelor sunt debutul n copilrie, evoluia intermitent cu paroxisme n momentele tensionale i dispariia total n cazul c este solicitat s cnte. Fiind n mare msur handicapat psihic de aceast tulburare i n acelai timp contient de defectul pe care-l are, logonevroticul triete anxietat situaia n care se gsete i care n unele privine se aseamn cu strile obsesivo - fobice: cu ct se gndete mai mult la aceast tulburare cu att se agraveaz mai tare i este n imposibilitate s o rezolve. Etiopatogenia logoneurpzei este nc insuficient elucidat. Debutul su imperceptibil coincide cu vrsta precolar, cu perioada nsuirii concrete a limbajului vorbit. Predispoziia, contingentul factorilor ereditari este apreciat foarte variabil (de la 10% 60%). Frecvena mai mare la biei i mai ales la stngaci sau la copii cu o insuficient difereniere dreapta - stnga, ct i o simpaticotonie evident sunt considerate de ctre unii autori ca elemente ce pledeaz pentru o insuficient dezvoltare a sistemului psihomotor.

37

Ali autori consider c logoneuroza este o urmare a blocajului emoional ce are drept consecin tulburri funcionale n regiunea strio-palidal. Conflictele, psihotraumele la care este supus copilul mic n perioada cnd nva s vorbeasc sunt considerate cnd factori etio-patogenici cnd factori favorizani sau precipitani. Exist o vdit tendin de a considera nociv strduinele excesive a unor prini de a nva prea devreme un copil simultan cu limba matern i o alt limb strin. Diagnosticul diferenial al logonevrozei se face cu oligofrenia, encefalita i alte afeciuni n care pot apare tulburri de vorbire dar ntr-un alt context simptomatologic i cauzat de ali factori etiopatogeni. Terapia logonevrozei trebuie nceput foarte devreme (dac este posibil chiar n perioada precolar) i ncredinat echipei de specialiti din care psihiatrul i logopedul fac parte n mod obligator. Psihiatrul va analiza i trata contextul neurotic cutnd s elimine tensiunile, conflictele i printr-o psihoterapie adecvat s redreseze tulburrile existente. Logopedul va utiliza ntregul progres metodologic cunoscut spre a reeduca rapid i definitiv greutile de expresie (exerciii de vorbire, imprimare pe banda de magnetofon, cntece, etc.). Nevroza ticurilor Ticul poate fi definit drept un gest scurt, ca o strfulgerare, repetat, fr s aibe vreo utilitate; o micare parazit, spasmodic, brusc, care poate fi blocat prin voin pentru un timp limitat. El este o adevrat caricatur a unui gest care i-a pierdut semnificaia. Etiopatogenia. Neuroza ticurilor n care simptomul - cheie l formeaz aceast form particular de diskinezie, debuteaz n cele mai multe cazuri n copilrie. Dup unele sondaje statistice s-ar pute considera c 23% din copiii care se prezint la consultaii de neuropsihiatrie ar prezenta ticuri; cele mai multe ticuri apar n prima decad a vieii; mai rar se pot ns instala i la pubertate sau chiar n perioada climaxului. Ticurile sunt mai frecvente la biei dect la fete. n etiopatogenia nevrozei ticurilor se ncrimineaz o anumit predispoziie, o vulnerabilitate genteic, ceea ce ar explica prezena acestei nevroze n familii cu antecedente psihice. Pe de alt parte structura personalitii n dezvoltare a copilului este puternic influenat de strile conflictuale existente n familie i de excesele educative (prini prea severi, mam cu o iubire sufocant, diferene i predilecie sau favoritism pentru unul din copii, etc.). Copiii la care apare neuroza ticurilor sunt mai sensibili, hiperemotivi sau cu o labilitate psihoafectiv mai mare. Localizarea ticurilor la un anumit grup muscular este de multe ori n legtur cu prezena anterioar a unei afeciuni ( conjunctivit, blefarit) sau cu o jen vestimentar (haine strmte), elemente care ar favoriza manifestarea lor. Unii autori consider c ticurile se bazeaz pe existena unor microleziuni ale nucleilor extrapiramidali; aceast opinie este ns privit cu rezerv de ali autori. S-a mai constatat c ticurile pot apare dup o boal infecioas, dup mialgii i chiar dup o stare de oboseal ndelungat fr ns a se putea preciza o corelaie mai evident cu aceste suferine care-l preced. Simptomatologia. Nevroza ticurilor debuteaz insidios astfel c perioada de instalare rmne aproape ntotdeauna imposibil de decelat. Fiecare neuvrotic prezint un grup restrns de ticuri principale, caracteristice pentru el, i un alt grup mai larg de ticuri suplimentare, de acompaniament care se dezlnuie n momente nefavorabile sau tensionale. n decursul desfurrii lor ticurile migreaz cu uurin de la un grup muscular la altul i se pot complica cu gesturi i ritualuri similare nevrozelor obsesivo -

38

fobice. Ticurile sunt n mare msur dependente de starea emoional care le amplific i le mrete frecvena devenind suprtoare i jenante pentru bolnav. Voluntar ele pot fi reinute cu destul efort ns numai pentru o perioad scurt de timp, ulterior desfurndu-se n adevrate cascade de descrcare. Dac ns persoana este angajat ntr-o activitate psihomotorie susinut cum ar fi scrisul, dansul sau sportul, ticurile pot diminua sau chiar dispare pe intervalul respectiv. O alt particularitate important a ticurilor neurotice o constituie totala lor dispariie n decursul somnului. Ticurile au un anumit grad de "contagiozitate", demonstrabil mai ales la copii la care mimetismul este mai accentuat: colegul de banc, prietenul preia unele ticuri mai ales din cadrul celor principale. Bolnavul de ticuri triete dureros aceast manifestare, se jeneaz i de multe ori refuz o serie de situaii plcute cum ar fi petrecerile, excursiile de teama ironiilor sau a privirilor comptimitoare a celor din jur. Autoeducaia i soluiile pe care le caut i le aplic singur l dezamgesc prin ineficiena lor. Formele de manifestare pe care le mbrac ticurile sunt multiple. Regiunile cele mai predilect atinse sunt capul, gtul i membrele superioare. Dintre ticurile mai obinuite fac parte urmtoarele: clipitul, micarea sprncenelor, dilatarea nrilor, tusea, raclarea glotei, micarea buzelor, ridicarea umerilor, gratajul pielii, micarea braelor, a minilor etc. O form grav a acestei nevroze este denumit boala ticurilor a lui Gilles de la Tourette, n care amploarea de manifestare este foarte mare. Ticurile cu vdit tendin de generalizare se asociaz cu coprolalie, ecomimie i ecopraxie. Ticurile se dezvolt convulsiv i evoluia bolii se caracterizeaz printr-o degradare psihic progresiv terminndu-se cu demena. Diagnostic diferenial. Manifestri similare ticurilor, denumite "ticuri organice" se pot ntlni n unele afeciuni extrapiramidale, n encefalita epidemic, n coreea acut. Contextul simptomatologic general ns permite o precizare diagnostic. n afara nevrozei ticurilor ele mai pot apare ca o mainfestare secundar, accesorie n logonevroz, n neuroza obsesivo - fobic, n oligofrenie, psihopatii i schizofrenie. Tratament. Dei se cunosc cazuri de vindecare spontan, pentru formele uoare aprute n perioada pubertii, majoritatea necesit un tratament ndelungat psihoterapeutic de relaxare i reeducare funcional pe un substrat chimioterapeutic, reprezentat de psihotrope. Crampa profesional Spre deosebire de neuroza ticurilor i logonevroz, care sunt nevroze cu predominant psihomotorie cu debut n copilrie, nevroza denumit crampa scriitorilor are un debut la maturitate. Instalarea simptomelor se face lent, insidios pe o perioad de timp de luni i chiar ani de zile. Crampa profesional apare dup traumatisme psihice suferite n cadrul exercitrii profesiunii (icanri, eecuri, nedrepti, insuccese, etc.). Simptomul su cardinal const din perturbarea stereotipului psihomotor principal din exercitarea meseriei respective. Frecvena sa demonstreaz c se instaleaz cu mai mare uurin n unele profesiuni ncrcate de o puternic tensiune sau la persoane cu o structur psihic mai sensibil, mai fragil. Ca i n cazul ticurilor, numrul brbailor este mai mare dect al femeilor. Particularitatea clinic a acestei nevroze este aa de caracteristic nct anamneza permite n cele mai multe cazuri precizarea diagnosticului chiar i acolo unde factorii

39

etiopatogenetici nu pot fi depistai. n crampa profesional tulburarea fundamental apare n timpul profesiunii i perturb bunul su mers, din cauza imposibilitii de a exercita micrile ce sunt absolut necesare; la scriitori inerea i folosirea stiloului, la violoniti a arcuului, la dactilografe apsarea tastelor, etc. aceast perturbare n execuia psihomotorie a actului respectiv se poate desfura sub diverse variante. Astfel exist o form spastic, alta paralitic n faa comenzii date. Tremurtura sau durerea pot apare simultan sau uneori chiar s nlocuiasc elementul spastic sau paralitic. Examenul neurologic al segmentului respectiv nu pune n eviden nici un fel de modificare de reflexe sau de sensibilitate. Una din cele mai importante particulariti pe care o prezint crampa profesional este aceea c micarea perturbat pn la impoten funcional n contextul profesional respectiv, poate fi executat foarte degajat, cu uurin i fr nici o greutate n alte mprejurri. Astfel o dactilograf care nu mai putea s bat la main dect extrem de greu, cu efort i numai cu mna stng, reuea s cnte la pian fr dificultate. Bolnavul prezint i alte tulburri nevrotice care graviteaz n jurul acestui simptom esenial. n cadrul acestor tulburri se menioneaz: manifestrile neurovegetative, insomnia, anxietatea, iritabilitatea, scderea randamentului psihic, dismnezia, hipoprosexie. Contient i n acelai timp alarmat de aceast tulburare caut fel de fel de refugii, fr ns a reui s scapede sub tensiune. ncercrile sale voluntare de a nvinge "obstacolul rmn fr rezultat; de multe ori poate apare o amplificare a tulburrilor sau creterea difuzibilitii lor dup asemenea tentative. Diagnosticul diferenial se face cu unele afeciuni nevrotice sau inflamatorii care prezint manifestri asemntoare, dar unde lipsete aceast exclusivitate de apariie legat de exercitarea stereotipului profesional. Prognosticul nevrozei profesionale este rezervat. Evoluia este intermitent, cu frecvente recidive, iar boala are un caracter progresiv ceea ce l determin pn la urm pe bolnav s-i schimbe profesia sau s se pensioneze. Tratamentul crampei profesionale este bazat pe o psihoterapie ndelungat la care se asociaz tranchilizante minore. Modele de reeducare ct i fizioterapia vor fi ncepute dup un repaus prelungit necesar reechilibrrii funciilor i eliminrii elementelor perturbatorii. edinele de narcoanaliz ca i terapia autogen Schultz pot contribui n larg msur la ameliorarea strii generale a bolnavului i n acelai timp la dirijarea sa spre o activitate susinut i eficient ntr-un domeniu limitrof, dar n cu totul alt cadru dect acela al profesiunii n care s-a declanat crampa.

40

SCHIZORENIA Datorit dificilelor i, n parte, nerezolvatelor probleme teoretice i practice pe care le ridic, schizofrenia este o afeciune care continu s rmn n centrul ateniei psihiatrilor. Ea a fost cunoscut de mult vreme datorit frecvenei sale relativ ridicate i evoluiei sale grave. Cei care au studiat-o au fost frapai de evoluia progresiv a tulburrilor, care apar de obicei la vrsta tnr. MOREL vorbete n 1852 despre demena precoce. KAHLBAUM descrie forma catatonic n 1863 iar HECKER forma hebefrenic n 1871. Cel care grupeaz pentru prima dat aceste cazuri ntr-o unitate nozologic, pe care a denumit-o, prelund termenul de la MOREL, "dementia praecox a fost KRAEPELIN, n tratatul su asupra bolilor mentale (1890-1907).Trsturile principale ale acestei entiti ar fi: vrsta tnr la care debuteaz afeciunea, tulburrile profunde de afectivitate i evoluia terminal spre demen. Clinicienii acelei vremi au criticat unele dintre aceste criterii ntruct au observat c este vorba mai puin n astfel de cazuri despre "demen", ct mai mult despre o pierdere a unitii vieii psihice ("discordan"). Acceptnd entitatea nozologic descris de KRAEPELIN, BLEULER nu este de acord cu criteriul diagnostic al evoluiei terminale spre demen i introduce n 1911 termenul de schizofrenie (schizein=a scinda; frenos=minte). Prin aceasta el pune la baza conceptului su scindarea viei psihice, disociaia pe plan ideativ, discordana sau incongruena ntre diferitele sectoare ale psihismului, subliniind faptul c nu este vorba despre o demen real. Schizofrenia rmne un domeniu de nfruntare a celor mai diferite preri ce merg de la negarea ei (curentele antinozologice) pn la recunoaterea sa ca o realitate clinic. Aceast boal ofera azi un larg cmp pentru cercetri de ordin psihopatologic, anatomopatologic, genetic, biochimic, neurofiziologic, psihofarmacologic etc. Etiopatogenie Numeroaseleipoteze referitoare la cauzele i mecanismele de producere a schizofreniei poart amprenta orientrii colii creia i aparin diverii autori. H.EY subliniaz posibilul aspect multidimensional al etiologiei schizofreniei cu imposibilitatea reducerii acesteia la unul sau altul dintre factorii si etiologici organici sau psihosociali. Schizofrenia este cea mai des ntlnit dintre psihozele cronice, frecvena ei n ntreaga populaie fiind de 0,85%.

41

Boala apare n special la vrsta adolescenei i adultului tnr, majoritatea cazurilor survenind ntre 15-35 de ani. Se pare c repartizarea bolii ntre cele dou sexe este aproximativ egal. Riscul genetic n populaia general este sub 1%.El este de 10-14,2% pentru frai i 16,4% pentru copii.Cercetrile prin studiul gemenilor s-au dovedit mai demonstrative, stabilind o concordan de 76-86% la monozigoi (frai univitelini). Rolul predispozant al factorului constituional, biotipologic a fost susinut n special de KRETSCHMER. El pornete de la ideea predispoziiei tipului picnic pentru psihoza maniaco-depresiv, n timp ce constituia atletic sau displastic ar predispune pentru schizofrenie.n prezent aceast concepie este considerat unilateral, depit. Dintre factorii externi cu un posibil rol n apariia schizofreniei au fost studiai n primul rnd factorii infecioi (teoria autointoxicaiei aminice prin infecia intestinal i, respectiv, teoria virusal). Cercetrile neurochimice au condus la edificarea teoriei dopaminergice referitoare le apariia schizofreniei.Aceast teorie, acreditat actualmente cu un mare grad de plauzibilitate, propune existena unei hipo- sau hiperfuncii dopaminergice la nivelul anumitor structuri cerebrale ceea ce ar putea explica att simptomele deficitare ct i cele productive (pozitive) ntlnite n schizofrenie Studiile de anatomia patologic a euat n descoperirea unor leziuni caracteristice pentru schizofrenie. Rolul etiologic al factorilor psihogeni este discutabil.O serie de traume psihice invocate de anturajul bolnavului n legtur cu apariia schizofreniei (eecuri, emoii, surmenaj, etc.) nu joac dect un rol precipitant. Psihanalitii pun un accent deosebit pe perturbrile relaiei mam - copil (au descris chiar un tip de "mam schizofrenogen"). Au fost observate tulburrile de comunicare care exist adesea n familiile schizofrenilor datorit personalitilor schizoide sau paranoide ale unuia sau ambilor prini. H. EY remarc faptul c procesul schizofrenic nu se poate reduce la nici unul dintre aceti posibili factori etiologici, el fiind mai probabil o rezultant care se traduce clinic n special prin potenialul su evolutiv tinznd spre dezorganizarea personalitii schizofrenului i organizarea lumii lui autiste. Tabloul clinic Debutul n schizofrenie terapia este cu att mai eficient cu ct se aplic mai precoce. De aceea recunoaterea schizofreniei n stadiile sale cele mai timpurii este o problem deosebit de important Apariia simptomelor caracteristice afeciunii este adesea precedat de o perioad n care tulburrile psihice pot aminti tabloul unei nevroze sau al altor psihoze. De aceea diagnosticarea schizofreniei n faza de debut nu este uoar. n ce privete ritmul de instalare a tulburrilor s-au descris dou modaliti importante de debut: formele lente, progresive i formele acute. Formele lente realizeaz modalitatea cea mai frecvent de debut a schizofreniei (50-70% din cazuri) i ridic cele mai delicate probleme de diagnostic pozitiv i diferenial. Simptomele se instaleaz treptat (n luni sau chiar ani) realiznd un tablou asemntor nevrozelor (aa zisele debuturi pseudo-nevrotice ale schizofreniei.Intrarea lent progresiv
42

n schizofrenie se poate realiza i prin tulburri caracteriale i de comportament, greu sesizabile. Tnrul ncepe s se schimbe, s fie distrat, indiferent, neglijent vestimentar. Randamentul su colar sau profesional scade, treptat se retrage, evit societatea. Uneori apar preocupri stranii, interese pentru fenomene noi, fr legtur cu activitatea sa obinuit (filozofie, tiin, art). Formele acute ar reprezenta o modalitate ntlnit n 30-50% a cazurilor. El poate mbrca forma unor bufee delirante i halucinatorii, a unor stri de excitaie maniacal sau episoade depresive "atipice", a unor stri confuzo-onirice. Exist i posibilitatea unui debut subacut, cu evoluie intermitent. Mai rar intrarea n schizofrenie se poate face prin "crize nemotivate", delictele iniiale constituind primul simptom al bolii (omucideri). Acesta este tipul medico-legal al debutului. S-a remarcat c evoluia cronic se instaleaz, cel mai adesea, dup al treilea puseu acut. Perioda de stare Dup prodromele lent progresive sau un debut brusc se instaleaz, sub diverse forme clinice i de diferite intensiti, tabloul clinic al bolii. Lipsind datele specifice, sub raport somatic sau biochimic, recunoaterea tabloului psihopatologic este deosebit de important n diagnosticul schizofreniei i delimitarea sa de alte boli. Fenomenul de scindare, discordan sau ataxie intrapsihic (noiuni echivalente) reprezint tilburarea psihopatologic fundamental n aceast boal psihic. Incongruena, disocierea diferitelor funcii psihice, ruptura unitii lor s-ar manifesta iniial, dup BLEULER, n planul gndirii, pentru ca treptat s cuprind limbajul, afectivitatea, activitatea voluntar, comportamentul, ducnd n cele din urm la destrmarea armoniei psihice, a unitii personalitii. Aspectul care frapeaz este meninerea, pentru o lung perioad de timp, a funciilor psihice elementare intacte. Cele mai intense tulburri psihice vizeaz gndirea, afectivitatea i activitatea. Gndirea Tulburrile de form pot merge de la o "dezlnare" vag pn la pierderea legturilor logice ntre idei (incoeren), ajungnd s fie dirijat de aliteraii, analogii, asociaii prin asonan. Incoerena gndirii se deosebete de cea observat n cadrul tulburrilor de contiin prin faptul c n schizofrenie ea apare pe fondul unei contiine clare. Viteza desfurrii gndirii este cel mai adesea ncetinit, mergnd uneori pn la baraj (oprirea brusc a debitului verbal).Se mai pot observa perseverri, stereotipii, rspunsuri alturi (paralogie) ca i impresia de ecou sau senorizare (transmitere, auzire de ctre alii) a gndirii, ori senzaia de gndire impus. .Se poate spune c nimic nu se contureaz precis n mintea schizofrenilor, totul fiind difuz, ceos. Tulburrile n coninutul gndirii sunt reprezentate de ideile delirante care se nscriu , sub raportul temei dominante, n special n seria paranoid ( teme persecutorii de urmrire, otrvire etc. sau teme de influen prin telepatie, hipnoz etc.). Alte teme delirante sunt cele de invenie, cosmogonice, de gelozie, hipocondriace etc. n ce privete modul de elaborare delirul schizofren se prezint cel mai adesea sub forma delirului "primar" (care ar apare brusc, gata format, sub forma unei revelaii delirante,

43

fiind imediat acceptat de bolnav). Alteori apare ca o explicaie a fenomenelor halucinatorii care l preced n timp, sau prin mecanisme interpretative ori confabulatorii. Afectivitatea Perturbrile din sfera afectiv sunt de mare amplitudine i gravitate. Autorii clasici vorbeau de o adevrat "demen care ar cuprinde afectivitatea acestor bolnavi. Ele merg de la pierderea sentimentelor de simpatie, n primul rnd fa de familie, pn la manifestri paradoxale (paratimii) sau fluctuaii rapide i nemotivate ale strilor emoionale (crize de rs sau de plns nemotivat i incomprehensibil).Poate apare pervertirea sensului sentimentelor sub forma inversiunii afective (ura fa de prini, n special fa de mam). Alteori se constat existena unei adevrate ambivalene afective (triesc simultan sentimente plcute i neplcute). Se poate observa cum procesul disociativ i pune amprenta att asupra legturilor dintre afectivitate i expresia ei n plan mimico-pantomimic, ct i asupra celor dintre afectivitate i gndire (paratimiile reflect n fond discordana dintre idei i sentimente). Activitatea i voina Cel mai adesea principalele tulburri de voin i activitate se nscriu n cadrul sindromului catatonic care poate fi reprezentat ntr-o form mai mult sau mai puin complet :stupoare sau agitaie catatonic, pstrarea unor poziii particulare cum ar fi "perna psihic", negativismul, catalepsia sau flexibilitatea ceroas, automatismul de comand, fenomenele de imitaie patologic n ce privete gestualitatea - ecopraxia, mimica ecomimia i vorbirea - ecolalia. Acest sindrom poate domina tabloul clinic n forma denimit catatonic. Pe fundalul comportamental caracterizat prin inerie, lips de iniiativ i rigiditate a micrilor pot aprea n mod imprevizibil impulsiuni, de exemplu de omucidere, nemotivate sau explicate vag prin halucinaii sau delir. Nu trebuie omis nici menionarea stereotipiilor. Acestea sunt atitudini, gesturi sau vorbe care se remarc prin fixitatea i repetiia lor, uneori aproape ritualizat. Frecvente sunt stereotipiile expresiei mimice (clasicul "bot schizofrenic"), expresii mimice paradoxale (paramimii), sau rsul straniu i nemotivat (fr corespondent emoional).Gesturile ncetinite, uneori parc mecanice, ca ale unei marionete, foarte afectate poart denumirea de manierisme. Alte tulburri psihice Percepia poate fi perturbat prin prezena halucinaiilor adevrate (cel mai adesea auditive) sau pseudohalucinaiilor (bolnavii aud "voci interioare","le vorbete mintea"). Printre cele mai frecvente modificri ale limbajului verbal sunt neologismele (cuvinte nou create de bolnav) sau uneori refuzul de comunicare verbal (mutism). Limbajul scris, desenele i produciile grafice pot trda tulburri ca: scris contorsionat, ornamentaii bizare, tablouri sau poezii stranii, simbolice, abstracte. n mod tipic n schizofrenie exist un fond de contiin clar, netulburat. Tulburrile de orientare se rezum mai mult la cele ale orientrii autopsihice n sensul tririi nstrinrii propriului psihic (depersonalizare), care se asociaz de obicei i cu sentimentul nstrinrii lumii nconjurtoare (derealizare). Adncirea procesului disociativ conduce treptat la o desprindere a gndirii de realitate, la o pierdere a "contactului vital" cu realitatea, la o preponderen a vieii interioare a schizofrenului, denumit de BLEULER autism.

44

Tulburri somatice: Dei multiple, sunt lipsite de specificitate (tulburri vegetative, metabolice, endocrine, digestive, cardiovasculare, etc. Nici modificrile EEG nu sunt specifice. Forme clinice Principalele forme clinice ale schizofreniei n perioada de stare sunt: paranoid, catatonic, hebefrenic i simpl. Mai rar ntlnite sunt urmtoarele forme: schizofrenia copiilor (demena praecocissima), schizofrenia tardiv (cu debut peste 45 de ani), schizofrenia grefat (pe fond oligofren), formele pseudonevrotice, psihopatiforme, recurente (periodice sau schizoafective). Forma paranoid Este forma cea mai frecvent i mai tipic. Ea s-ar caracteriza printr-un debut relativ mai tardiv (de obicei n jur de 30 de ani), lent, progresiv, preponderena n tabloul clinic a halucinaiilor i delirului (de interpretate, influen, persecuie, uneori asociate cu idei de grandoare), meninerea capacitii de inserie social o perioad mai ndelungat. Formei catatonice Prezint o simptomatologie care este dominat de manifestrile sindromului catatonic, sub forma inhibat (stupoare, mutism, negativism, etc.) sau hiperkinetic (episoade brute i intense de agitaie). Exist prerea c schizofrenia catatonic ar avea prognosticul cel mai favorabil, n sensul posibilitii cedrii complete a simptomelor. Forma hebefrenic Debuteaz ntre 15-20 de ani, se caracterizeaz prin predominana discordanei i rapiditatea evoluiei.ncepe de obicei insidios, bolnavii ajungnd s aib un comportament pueril, capricios, cu manierisme, rs i plns nemotivat. Evoluia se face rapid spre degradare, iar prognosticul acestei forma este cel mai rezervat, remisiunile fiind rare i superficiale. Forma simpl Are o evoluie lent progresiv, realizndu-se pe neobservate un fel de "sclerozare a vieii psihice i sociale", o srcire i pustiire a ntregii viei psihice.Principalele simptome ar fi superficialitatea rspunsului afectivo-emoional, indiferena sau duritatea, apato-abulia. Tabloul progreseaz lent, n ani de zile, spre o disociere lent a personalitii. EVOLUIE Tendina evolutiv reprezint unul dintre elementele definitorii ale schizofreniei. Mersul general al psihozei se face n sensul unei degradri progresive, mai mult sau mai puin lente. n multe cazuri fazele acute sau subacute sunt ntretiate de perioade de remisiune. DIAGNOSTICUL POZITIV Este dificil n special n perioadele de debut. Observaia atent i ndelungat poate evidenia simptome eseniale :bizarerii, indiferen afectiv, disociaie, autism, etc. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu psihozele schizofreniforme de etiologie exogen, strile confuzive, neurastenia i alte nevroze, psihopatiile, psihoza maniaco-depresiv, catatoniile toxice sau infecioase etc.

45

PROGNOSTICUL n cazul schizofreniei acesta este n general rezervat. Factorii favorabili de prognostic sub raportul rapiditii i profunzimii instalrii deficitului ar fi biotipul picnic, existena unor boli psihice ciclice n familie, debutul acut i zgomotos etc., iar factorii defavorabili debutul precoce al bolii (sub 20 de ani), forma lent , progresiv a debutului etc. Tratamentul Avnd n vedere pe de o parte marea varietate a formelor clinice i evolutive a bolii iar pe de alt parte gama extrem de larg a metodelor de tratament care exist n momentul de fa rezult c problema terapiei n schizofrenie este una extrem de complex. Este unanim admis necesitatea strictei individualizri a planului terapeutic i a terapiei "de curs lung", care se ntinde, de cele mai multe ori, pe durata ntregii viei. Reinseria social a bolnavului, resocializarea sa, reprezint obiectivul principal al oricrei ncercri terapeutice. Acest lucru presupune obinerea unei ameliorri ct mai rapide i a unei remisiuni de durat. Printre mijloacele terapeutice se numr: Terapia neuroleptic este cea care a modificat profund tratamentul schizofreniei ocupnd azi locul central n raport cu celelalte metode terapeutice. Aciunea neurolepticelor vizeaz electiv unele simptome int: agitaia psiho-motorie, tensiunea afectiv, halucinaiile, ideile delirante, tulburrile de activitate de tip catatonic sau simptomele negative (deficitare).Tratamentul de ntreinere se efectueaz de preferin cu neuroleptice depot i se poate prelungi indefinit. Terapia electroconvulsivant i-a restrns astzi considerabil aria de aplicabilitate. Este indicat n special n formele cu inhibiie catatonic rebel i rezervat pentru situaiile, rare, n care se constat o rezisten la terapia neuroleptic. Insulinoterapia, introdus de Sakel, constnd din provocarea a 20-30 de come hipoglicemice prin injectare de insulin, era indicat n special n faza de debut a bolii.n momentul de fa ea este practic scoas din uz. Psihoterapia individual sau de grup poate fi utilizat n schizofrenie cnd contactul cu bolnavul se stabilete cu relativ uurin (n etapele de remisiune). Terapia ocupaional i ergoterapia dein un loc important alturi de celelalte mijloace terapeutice prin faptul c sunt n msur s combat autismul i aplatizarea emoional i s trezeasc interesul bolnavului pentru reintegrarea sa ntr-un microgrup social. O form special a acestei metode ar fi art-terapia. ASPECTE MEDICO-JUDICIARE Schizofrenul poate deveni delicvent, comind diverse acte antisociale (furturi, bti, crime, incendii, etc.). Se consider ns c discernmntul su este modificat prin boal psihic, adesea complet suspendat, avnd n vedere intensitatea psihotic a simptomelor sale.

TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA

46

GENERALITATI Boala maniaco-depresiv, individualizat de Kraepelin n 1899 este o tulburare a afectivitii cu evoluie periodic definit prin succesiunea de perioade depresive i/ sau maniacale, separate prin intervale libere. Succesiunea de episoade depresive este definitorie pentru tulburarea unipolar, pe cand succesiunea de episoade depresive i maniacale este definitorie pentru tulburarea bipolar. Actualmente, clasificrile DSM i ICD nu mai vorbesc de boala sau de psihoza maniaco-depresiv ci de tulburarea de afectivitate bipolar.

EPIDEMIOLOGIE Prevalena tulburrii bipolare n populaia general: 1-2% Vrsta de debut este mai precoce n cazul tulburrii bipolare (20-30 de ani) dect n cazul tulburrii unipolare (30-40 de ani). Prevalena tulburrii bipolare tip I: 0,4-1,6 % Prevalena tulburrii bipolare tip II: 0,5 % Sex-ratio: 1 Tulburrile unipolare sunt de 10 ori mai frecvente dect tulburrile bipolare. Sex-ratio:1/2 8% din pacienii bipolari au rude de gradul I care prezint aceeai patologie. Concordana este mai mare la homozigoi dect la heterozigoi. Factori de mediu predispozani; doliul, pierderea serviciului, separarea, stressul

CLASIFICAREA DSM IV TR De adugat!

TABLOU CLINIC 1. Sindromul depresiv 2. Sindromul maniacal

47

FORME CLINICE 1.Tulburarea bipolar tip I Episod maniacal izolat, episod actual hipomaniacal, episod acual maniacal, episod actual mixt, episod actual depresiv, episod actual nespecificat II. Tulburarea bipolar tip II Conform definiiei anterioare III.Episodul mixt maniaco-depresiv Este mai frecvent la femei Vrsta debutului similar tulburrii bipolare Simtomatologie mixt la adolescenii bipolari Numeroase de internri anterioare Antecedente familiale de depresie Episoade depresive anterioare Criterii de diagnostic: Criterii complete pentru un sindrom maniacal sau hipomaniacal Prezena simultan de simptome depresive asociate: dispoziie depresiv, anhedonie, cretere semnificativ n greutate sau creterea apetitului, hipersomnie, lentoare psihomotorie, oboseal sau pierderea energiei, sentimente de disperare sau de autoculpabilizare, gnduri repetate de moarte, ideaie suicidar recurent sau planuri suicidare (sunt eliminate simptomele comune strilor maniacale, ca insomnia, agitaia, tulburrile de concentrare Mania disforic dac sunt prezente cel puin 3 simptome depresive n asociere cu criteriile pentru manie sau hipomanie. Afectarea important a calitii vieii pacientului Absena etiologiei organice sau toxice. IV. Forma cu cicluri rapide Prevalen: 13% din tulburrile bipolare 80-95% la femei Antecedente familiale de tulburare bipolar, de cicluri rapide Ciclarea rapid este mai frecvent la pacienii bipolari de tipul II Fiecare din cele 4 episoade sau mai multe pe an poate fi un episod depresiv major, maniacal, hipomaniacal sau mixt. Poate exista sau nu o period de remisiune interepisodic Ebutul accelerrii ciclurilor este legat n 75 5 din cazuri de un tratament anterior cu antidepresive triciclice. La 305 din pacieni, nlocuirea cu un placebo se nsoete de o oprire a ciclrii rapide. Antidepresivele n general i medicamentele stimulante ar putea induce ciclare rapid. Un episod hipomaniacal care survine imediat dup un episod depresiv este predictiv pentru o evoluie cu cicluri rapide sub tratament cu antidepresive. Temperamentul ciclotimic este factor de risc pentru ciclarea rapid spontan. V.Ciclotimia Tulburare ntlnit la aparintorii pacienilor bipolari Similariti simptomatologice n boala maniaco-depresiv i ciclotimie Numeroase episoade de simptome hipomaniacale i/sau depresive timp de cel puin 2 ani (1 an n cazul copiilor i adolescenilor)

48

Mai puin de 2 luni fr simptome Fr episoade depresive majore, maniacale sau mixte Evoluie frecvent spre o tulburare bipolar de tip I sau II

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Tulburarea bipolar tipul I i II - Afeciuni medicale generale - Tulburi cauzate de consumul unor substane - Tulburri delirante: tulburarea schizo-afectiv, schizofrenia - Episodul depresiv major - Tulburarea distimic Tulburarea ciclotimic Afeciuni medicale generale Tulburri cauzate de consumul unor substane Tulburrile bipolare I i II cu cicluri rapide Personalitatea borderline

EVOLUIE Boal cu evoluie periodic n care ciclurile pot suferi influene sezoniere. Tipic, accese depresive toamna cu remisie sau transformare n accese maniacale la sfritul iernii. Succesiunea episoadelor este mai frecvent la pacienii bipolari dect la unipolari Frecvena ciclurilor are tendina de a crete cu vrsta. Perioadele intercritice nu sunt libere la toi pacienii Remisiunea poate fi rezidual Simptome posibile sub forma unei hipomanii, a unei depresii moderate sau simptome psihotice (pacient care are un sindrom delirant incongruent cu dispoziia, asociat cu simptome afective, intrnd n discuie o tulburare schizo-afectiv) n acest ultim caz, evoluia este cronic, nemaifiind posibil restabilirea normotimiei Handicap pe plan social 20% din pacienii bipolari mor prin suicid, frecvena fiind egal la ambele sexe. Tentativele de suicid sunt mai frecvente la femei Riscul suicidar este mai important n primul an de evoluie al tulburrii afective. Sunt frecvent observate abuzul i dependena la alcool: 21% la unipolari i 46% la bipolari. Consumul de alcool ste mai frecvent n timpul episoadelor maniacale. O comorbiditate alcoolic este mai frecvent n cazul tulburrii bipolare de tip II dect n cazul celei de tip I. Risc crescut de toxicomanie la bipolari (41%).

49

TRATAMENT 2 faze ale tratamentului: tratamentul episodului acut i tratament profilactic, n asociere cu diferite forme de psihoterapie. Tratamentul episodului depresiv: conform specificaiilor anterioare Depresia bipolar; risc de viraj maniacal sub antidepresive. Tratamentul episodului maniacal: conform indicaiilor anterioare Tratamentul profilactic al tulburrii bipolare Poate fi nceput odat cu primul episod maniacal sau dup un episod depresiv major (dac a recidivat) sau dac n antecedente exist un episod maniacal. Tratament timostabilizator De prim intenie Litiu, dup bilanul preterapeutic pentru tulburarea bipolar tip I Anticonvulsivante (Tegretol, Depakine) dac exist contraindicaii sau rezisten la Litiu, n cazul ciclrii rapide sau n cazul tipului II sau simptomatologiei mixte. Terapie electroconvulsivant de ntreinere la pacienii rezisteni la tratamentul profilactic, care fac recderi frecvente i care au rspuns favorabil la prima cur. Psihoterapii De lung durat Susinere psihologic i pedagogic a pacientului i a anturajului Complian i alian terapeutic Lucrul cu pacientul i cu anturajul su pe facorii de decompensare (tulburrile de somn, dependena de droguri, de alcool, stoparea tratamentului) n anumite cazuri psihoterapii mai structurate (terapii cognitiv-comportamentale, de inspiraie analitic)

Episodul depresiv Depresia este o stare opus celei maniacale, caracteristicile sale fundamentale fiind reprezentate de dispoziia trist, inhibiia proceselor intelectuale i inhibiia psihomotorie. Debutul Este de obicei lent, mai rar brusc, prin cefalee, astenie, indispoziie, insomnii, inapeten. Treptat bolnavii devin tcui, inactivi, retrai, impresionabili, hiperemotivi, cu tendin la pesimism. Apare o lentoare n desfurtarea ideaiei, nehotrre i delsare care poate merge pn la neglijen. Perioada de stare Tabloul clinic caracteristic episodului depresiv se contureaz treptat, prin amplificarea progresiv a simptomatologiei din perioada de debut, n cteva zile sau sptmni. Ca i n cazul strior maniacale, n strile depresive tulburarea psihopatologic fundamental este situat n sfera afectiv. Ea este ns opusul celei din strile maniacale, fiind reprezentat de hipertimia negativ care este nsoit de sentimente de culpabilitate, dezonoare, ruine i durere moral. Aceast stare de tristee profund determin perturbri n toate celelalte sfere ale psihismului. inuta vestimentar a depresivului este neglijent, dezordonat, starea de igien precar. Atitudinea este inert, capul aplecat,

50

expresia feei reflect tristee, fruntea este plin de cute, n form de omega melancolic, privirea fix, imobil. Mimica este hipomobil, cu expresie de durere moral, gesturile se caracterizeaz prin micri lente, ezitante, de amplitudine redus. Pstreaz mult timp aceeai postur, parc ntr-o atitudine de abandon. Contactul verbal se stabilete cu dificultate, vocea este de intensitate sczut, uneori optit, se exprim rar, monoton, rspunsurile sunt scurte, srace i apar dup intervale de laten ilustrnd parc indecizia i efortul comunicrii. Percepia nu este modificat calitativ, apare n schimb impresia c lumea este ndeprtat, cu o not de irealitate, stare care amintete derealizarea. Proprioceptorii reflect o proast cenestezie, senzaiile interne fiind neplcute i resimite penibil. Atenia are un volum restrns i este orientat spre interior, fiind concentrat asupra coninutului ideativ negativ cu lipsa de interes pentru toate celelalte aspecte ale realitii. Memoria pare a scotomiza aspectele pozitive ale realitii. Ea readuce din trecutul bolnavului doar amintiri neplcute, penibile (hipermnezie selectiv univoc negativ).Fapte care la vremea lor au fost interpretate just, obiectiv, sunt reevaluate n sens negativ i retrite ca atare. Gndirea este ncetinit, ritmul ideativ este lent i srac, asociaiile ntre idei efectundu-se cu greutate. Reducerea randamentului intelectual prin inhibiia psihic gneralizat i lipsa de interes poate crea impresia de aparent deteriorare psihic. Coninutul ideativ al gndirii este srac i are o coloratur exclusiv micromanic, pesimist. El reflect renunarea, descurajarea, resemnarea, dezgustul, uneori disperarea. Incapabil de orice iniiativ i efort datorit hipobuliei exprimate depresivul apreciaz dificultile vieii ca fiind de nenvins. Sunt prezente i ideile hipocondrice, bolnavul oscilnd ntre teama i dorina de boal. Temele dominante sunt ns cele de culpabilitate i autodepreciere pentru c, aa cum arta H.Ey, depresivul, chiar hipocondric, se consider mai mult vinovat dect bolnav. El se percepe nedemn de orice apreciere favorabil, de orice stim, un om incapabil de idei sau sentimente pozitive, ceea ce i mrete durerea moral n care se zbate. Acest fenomen prin care bolnavul sufer pentru c, conform modului su de a gndi, nu mai este n sare s sufere, se numete anestezie psihic dureroas. Bolnavul are impresia, adesea delirant, c n jurul su totul se ruineaz, cei apropiai lui sunt bolnavi, toat lumea o s dispar. Situaia n care se afl i apare ca fiind de nerezolvat, implacabil iar viitorul lipsit de orice perspectiv luminoas. Ideea suicidului decurge aproape de la sine n contextul acestor triri i este prezent ntotdeauna n mintea unui depresiv, chiar i n depresiile de mai mic intensitate.Uneori depresia este acompaniat i de anxietate, la cote variabile, comportamentul bolnavului reflectnd acest lucru (starea de agitaie anxioas).De cele mai multe ori ns dispoziia depresiv induce un grad variabil de inhibiie a psihomotricitii care , n formele mai grave, poate ajunge la starea de stupoare melancolic.Cel mai adesea bolnavii prezint i tulburri de somn, caracteristice fiind n special deteptrile extrem de matinale, cnd intensitatea depresiei este maxim, la fel ca i pericolul suicidar.Sfera instinctual este i ea global inhibat, sub toate aspectele sale (instinct de aprare, alimentar,sexual).Bolnavii nu prezintulburri de contiin cu excepia contiinei bolii psihice care este absent, depresivii considerndu-se mai curnd bolnavi somatic. Tulburri somatice Cele mai frecvente sunt cele digestive: limba sabural, halena grea, anorexie, constipaie. Se mai noteaz insomnii rebele, cefalei, cenestopatii, dureri articulare, slbire n greutate.

51

Exist bolnavi la care depresia se limiteaz la existena periodic a acestor "echivalente depresive" FORME CLINICE 1.Depresia simpl corespunde tabloului descris cuprecizarea faptului c lipsesc ideile delirante. 2.Depresia anxioas se caracterizeaz prin prezena anxietii la cote mari, ceea ce d o not aparte tabloului clinic. 3.Depresia stuporoas este dominat de intensitatea inhibiiei psihomotorii care poate ajunge pn la stupoare. 4.Melancolia delirant se caracterizeaz prin faptul c tematica delirant domin tabloul clinic. 5.Depresia cronic este o form de depresie care nu mai remite i la care se poate ajunge printr-o evoluie ndelungat. DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL Se impune n unele forme cu depresiile reactive sau nevrotice (care s-ar datora unor cauze psihogene), cu melancolia de involuie, depresiile atipice care pot inaugara evoluia unei schizofrenii, depresiile simptomatice n cadrul unei afeciuni organice (leziuni cerebrale prin tumori, encefalite, tulburri vasculare arterioscleroz, perturbaii metabolice sau endocrine), depresii secundare puerperalitii, unor teapeutici medicamentoase (rezerpin), echivalenele somatice ale depresiei, depresiile mascate. Stupoarea depresiv trebuie difereniat de cea catatonic i confuziv. Uneori depresiile psihotice trebuiesc difereniate de demene. EVOLUIE Episodul depresiv poarte dura de la 6 sptmni la 4-6 luni, rezoluia fiind lent. n tot acest rstimp posibilitatea suicidului pune viaa depresivului n pericol, necesitnd observarea continu a bolnavului, cu att mai mult cu ct acesta are adesea tendina de a disimula simptomele psihice n scpoul inducerii n eroare a anturajului (pentru ca scpnd de observaia celor din jur s se poat sinucide mai uor).

EPISODUL MANIACAL Se caracterizeaz printr-o stare de excitaie, care predomin n sfera afectivitii, ideaiei i activitii. De obicei primul acces apare ntre 20-40 de ani. Debutul Poate fi uneori insidios , precedat de o faz prodromal caracterizat prin nalinite, iritabilitate crescut, conduit zgomotoas, tulburri de somn etc. sau brusc, fr prodrome, instalndu-se dintr-o dat o stare de agitaie psihomotorie considerabil.

52

Perioada de stare. La bolnavii aflai n plin acces maniacal tulburarea psihopatologic fundamental este situat, aa cum am mai artat, n sfera afectiv, fiind reprezentat de hipertimia pozitiv (euforie).Pacienii se simt fericii, sunt veseli, exuberani, buna lor dispoziie fiind una contagioas, care se transmite cu uurin anturajului. Starea de euforie determin n mod secundar apariia unor tulburri n toate celelalte sfere ale psihismului. Veselia maniacalilor se citete pe faa lor mereu zmbitoare , n privirea care eman vioiciune i n gesturile largi, degajate cu care i subliniaz discursul. Vestimentaia, adesea neglijent, este frecvent mpodobit cu floricele, insigne sau alte obiecte viu colorate. Atitudinea jovial, extrem de prietenoas, cu care i ntmpin pe cei din jur face contactul verbal uor, spontan. Sunt hipersociabili i de neintimidat. n planul gndirii hipertimia pozitiv genereaz o accelerare a ritmului ideativ, fenomen care se traduce verbal prin logoree.n mintea maniacalilor apar concomitent attea gnduri despre care ei consider c ar fi important s fie comunicate anturajului nct, ncepnd s relateze ceva, trec la o alt tem nainte de a o fi epuizat pe prima deschiznd o parantez pe care apoi uit s o mai nchid deoarece ntre timp apare o alt idee, la fel de important, astfel c, n final nu se mai tie de unde au pornit i unde vor s ajung. Acest fenomen poart denumirea de fug de idei i, n varianta sa extrem poate face ca, per ansamblu, vorbirea maniacalului s par incoerent. Coninutul ideativ al gndirii este colorat n roz, temele dominante sau delirante avnd invariabil un caracter expansiv, de grandoare. Vocabularul este presrat adesea cu expresii picante, uneori cu grosolnii, injurii sau aluzii cu caracter erotic. Se afl ntr-o continu micare ce poate atinge uneori intensitatea unei veritabile stri de agitaie psiho-motorie. n dorina lor de a se face ct mai utili celorlali se angreneaz concomitent n activiti multiple i variate pe care nu au ns rbdarea s le duc la bun sfrit pentru c se plictisesc repede. Acest fenomen poart denumirea de hiperactivitate steril.n altruismul lor debordant maniacalii sunt capabili s risipeasc valori nsemnate n obiecte sau bani.Percepia nu este modificat calitativ dar se constat un oarecare grad de hiperstezie senzitivo-senzorial.Atenia are un volum mrit i o mobilitate crescut, capacitatea de concentrare este ns diminuat.Evocrile mnezice sunt extrem de facile i tumultuoase, capacitatea de fixare sufer ns datorit tulburrilor de atenie.Contiina nu este modificat ns contiina bolii psihice lipsete cu desvrire.Imaginaia este exaltat iar sfera instinctual n ntregime dezinhibat.Uneori se constat o anumit labilitatae a strii lor emoionale n sensul c pot facae treceri destul de rapide i neateptate de la veselie la mnie, mai ales dac sunt contrazii. Tulburrile somatice sunt constante, strns legate de cele psihice. Ele se traduc printr-o exgerare a tonusului simpatic exprimat prin tahicardie, midriaz i creterea secreiei sudorale. Dei setea i foamea sunt accentuate i bolnavul mnnc destul de mult, n cursul episodului maniacal se constat o scdere ponderal (datorit, cel puin n parte, strii de agitaie care antreneaz un catabolism accentuat). FORME CLINICE 1. Mania acut se prezint aa cum a fost descris mai sus. 2. Mania supraacut sau coleroas difer de precedenta prin intensitatea extrem de mare a strii de agitaie psihomotorie i gravitatea tuturor celorlalte simptome.

53

3. Mania confuziv este o form a strii maniacale dominat de incoeren, la care se adaug apariia unor tulburri de contiin. n aceste ultime dou forme, prin supraadugarea refuzului alimentar, a deshidratrii i hipertermiei la agitaia psihomotorie extrem, se poate ajunge la stri deosebit de grave, care pot pune viaa bolnavului n pericol. 4. Hipomania reprezint o stare maniacal atenuat, n care fenomenele clinice nu ies cu mult n afara normalitii. 5. Mania cronic este o stare maniacal permanent, care numai remite, de obicei de intensitate uoar sau moderat, caracterizat n primul rnd prin tendina bolnavilor spre colecionarism i a se mpodobi cu diverse obiecte. EVOLUIE Evoluia spontan (fr tratament) a unui acces maniacal este de 4-5 luni. Astzi, sub influena chimioterapiei ea s-a redus mult, variind de la cteva zile la cteva sptmni. Urmeaz o perioad de remisie complet, dar recidivele sunt frecvente. Prognostic Cel imediat, al crizei, este favorabil, dar cel ndeprtat este mai rezervat, n sensul c nu se poate prevedea un nou acces care poate surveni oricnd pe parcursul vieii. Diagnostic pozitiv i diferenial Identificarea i diagnosticarea tabloului maniacal este uoar. Totui uneori se impune diagnosticul diferenial cu aa zisele "manii simptomatice", care apar n cadrul altor afeciuni (psihice sau somatice), de exemplu accesul maniacal care poate marca debutul unei psihoze senile , accesul maniacal toxic (din alcoolism, intoxicaii cu oxid de carbon, consum de amfetamine, cocain sau dup tratamente medicamentoase cu ACTH, cortizon, hidrazid etc.), accesul maniacal posttraumatic (dup unele traumatisme craniocerebrale), cel din tumorile regiunii diencefalice i hipotalamice ale creierului, strile maniacale din tulburrile endocrine (maniile puerperale, ale pubertii i menopauzei, sindroamele de excitaie maniacal care nsoesc uneori hiperfoliculinemiile, hipertiroidiile, tulburrile hipofizare i suprarenale).

GERONTOPSIHIATRIA Un capitol important al psihiatriei contemporane este axat pe studiul tulburrilor psihice ce apar la persoanele vrstnice. Individualizarea gerontopsihiatriei este justificat de (c) gama larg de tulburri psihice din aceast perioad de vrst de la cele de intensitate nevrotic pn la cele profund destructurante din demen

54

(d) gravitatea evoluiei clinice a unor tulburri psihice (ex. demenele) cu serioase consecine sociale i economice pe lng cele strict medicale ( de tratament, internare n spital sau alte instituii de profil, etc.) (e) morbiditatea ridicat cu tendina de cretere continu determinat att de creterea speranei de via (n medie n jur de 72 de ani) cu creterea implicit a numrului de mbolnviri ct i de amplificarea i diversificarea factorilor de risc n unele boli cu cert influen n determinarea tulburrilor psihice (ex. ateroscleroza, hipertensiunea arterial, diabetul, obezitatea etc.) precum i uzul i, mai ales, abuzul de toxice (alcool, tutun, tranchilizante, etc.) Este unanim acceptat constatarea c situaia vrstnicilor pune astzi mari i serioase probleme societii. Datele statistice demonstreaz c btrnii vor continua s reprezinte o categorie social ce va greva din punct de vedere economic posibilitile comunitii de a le asigura un nivel de trai decent. Pierre Vellas n lucrarea Les chances de la 3-eme age din 1974 spunea condiia mbtrnirii este marea problem a timpului nostru, cum a fost tinereea n anii 25 dup rzboi. Percepia despre vrstnic este i ea, din pcate, n curs de deteriorare. Dac nainte n societile i familiile tradiionale btrnul era perceput ca un personaj util, pstrtor al experienei de via, surs de nvtur transmis tinerilor, astzi aceast optic tinde s devin perimat, depit. n felul acesta se poate irosi un fond bogat de cunotine i experien care poate fi benefic i nc util pentru societate. n acest sens este de reinut afirmaia lui A. Toffler care n cartea sa ocul viitorului spune: o societate fr btrni (sau cu btrni exclui social) este o societate dezechilibrat care risc s mearg n deriv. Patologia acestei vrste trebuie studiat prin prisma procesului biologic de involuie al organismului i a psihologiei btrneii. Dup cum exist o mentalitate normal la copii, adolesceni i aduli, exist o mentalitate a persoanelor vrstnice (Marchand). Se face deci deosebirea ntre senescen care este procesul fiziologic de mbtrnire i senilitate care are caracter patologic. Delimitrile ntre aceste dou noiuni nu sunt ntotdeauna nete. Lhermitte i Nicolas afirm c ntre senescena fiziologic i senilitatea patologic se recunosc numeroase puncte de trecere, prima nefiind adesea dect preludiul celei de a doua. Din punct de vedere cronologic se distinge perioada de presenescen (ntre 45-65ani) i senescen (dup 65 de ani). Dup unii autori datarea aceasta este discutabil. Termenii menionai se refer la mbtrnirea fiziologic normal spre deosebire de termenii de presenilitate i senilitate care desemneaz mbtrnirea patologic. Aspecte etiopatogenetice mbtrnirea este un fenomen natural, inevitabil ce precede moartea. Mecanismele care stau la originea procesului de involuie, de uzur fiziologic i psihologic ce caracterizeaz btrneea nu sunt pe deplin elucidate. Exist numeroase ipoteze, unele susin rolul factorului genetic, altele rolul neuromediatorilor n contextul a ceea ce s-a numit neurochimia mbtrnirii sau rolul- cel puin precipitat, favorizant-al unor tulburri n metabolismul apei, a sodiului, potasiului, calciului, fierului etc. precum i rolul unor boli cu evoluie cronic (HTA, ateroscleroz, diabet) i a consumului de toxice (alcool, tutun, droguri). mbtrnirea este un proces deosebit de complex, este lent i insidios, debuteaz precoce nc din perioada tinereii, influenat de biopsihotip, de evenimentele care marcheaz

55

istoria individului, de boli intercurente i ali factori aleatori, imprevizibili. Ea mai depinde i de maniera n care individul i-a trit viaa i percepe finitudinea ei (mbtrnim aa cum am trit). Fcnd abstracie de neajunsurile fizice ale vrstei ca diminuarea tonusului i forei musculare, lentoare n micare, diferite algii osteoarticulare i musculare, perturbarea ritmului nictemeral etc., mai suprtoare sunt modificrile psihologice i emoionale. Astfel, cu deosebire dup 65 de ani ncepe s se manifeste o deteriorare a funciilor psihice. Se remarc o treptat dificultate n utilizarea funciilor instrumentale- astenia i memoria-implicit a capacitii operaionale a inteligenei. Se vorbete de un fenomen de psihoscleroz care ar fi caracteristic btrnului, care ar avea dificulti n achiziionarea noului n adaptarea la noi situaii, mai mult sau mai puin conjuncturale i cu modulare emoional adecvat. Dar n mod normal vrstnicul ncearc- i de cele mai multe ori reuete-s depeasc dificultile i s se adapteze la noile condiii de via, dac este neles i ajutat de familie i de societate. Se poate crede c procesul complex al mbtrnirii este nscris ntr-un program de via pe care-l poart fiecare n genomul su, odat cu venirea pe lume (Ruffie). Dar acest program poate fi totui influenat de condiiile de via. El va fi mai accentuat sau mai ncetinit n raport cu condiiile concrete ale existenei individului. Este fapt stabilit c activitatea continu contribuie la ncetinirea procesului de senescen, permind btrnului o adaptare social i chiar profesional uneori remarcabil. Desigur un individ va mbtrni mai repede sau mai ncet cu deficite somato-psihice mai mari sau mai mici n raport i de stresul la care este supus att pe plan fizic (boal, surmenaj etc.) ct i psihologic (eecuri, conflicte, necazuri etc.). pe de alt parte se constat faptul c declinul intelectual i creator al btrnului este relativ i trebuie interpretat contextual i individual. Interpretrile pe aceast tem dateaz de foarte mult vreme. Astfel dac pentru Ovidiu: nelepciunea vine cu vrsta pentru Tereniu dimpotriv senectus ipsa est morbus. n epoca noastr unii cercettori sancioneaz vrsta naintat considernd-o ca o etap a vieii puin fecund, afirmnd tinereea ca o veritabil creatoare de valori. Aceast opinie este argumentat cu faptul c cei mai muli savani au atins apogeul activitii i creativitii la vrsta adult (30-45 de ani). Un exemplu l ofer Pascal a crui creaie de vrf a fost realizat la maturitate. n schimb pentru a da un exemplu din multe altele Darwin, a crui perioad creatoare original a nceput dup vrsta de 50 de ani, dovedete relativitatea momentului cronologic n creativitate. Se poate concluziona c viaa, activitatea i creativitatea btrnului ca individ nu poate fi dizolvat n generalitatea i impersonalitatea btrneii ca proces biopsihologic. Nuanrile sunt necesare dup cum este necesar i schimbarea mentalitii oamenilor fa de btrni. acetia nu trebuie vzui numai ca o povar ce trebuie suportat de societate. Imaginea btrnului trebuie schimbat spun unii psihologi i sociologi pentru c probabil adultul vede n btrn imaginea propriei viitoare decderi i ncearc s o nege, s nege pur i simplu btrneea, s o elimine eliminnd btrnul. Trebuie ns bine precizat c acest mod de a gndi nu caracterizeaz psihologia adultului sau a tnrului dar nici nu se poate nega faptul c, ntr-o oarecare msur, mai mult sau mai puin contient, imaginea btrneii este scotomizat. Cu mult tlc i adevr Andr Maurois la 80 de ani a spus arta de a mbtrni este arta de a aprea n faa generaiilor care vin dup tine ca un sprijin i nu ca un obstacol, ca un confident i nu ca un rival. O astfel de percepie a mbtrnirii i a

56

btrnului ar putea conduce, cel puin din punct de vedere psihologic, la o reconsiderare, dintr-o perspectiv mult mai obiectiv, a mult invocatului aa zis conflict ntre generaii. Aspecte clinice n cadrul gerontopsihiatriei majoritatea autorilor includ urmtoarele boli: 1. nevrozele de involuie destul de frecvente, mai ales dup vrsta de 60 de ani. n general strile nevrotice au un caracter reactiv determinate fiind de condiiile de existen modificate, adesea precare i frustrante (pensionare, devalorizare, nsingurare, marginalizare social, evenimente existeniale traumatizante, pierderea partenerului de via, suferine organice etc.) cele mai frecvente simptome sunt anxietatea, depresia, hipocondria, cenestopatia. Trebuie reinut faptul c unele stri nevrotice care apar la btrni pot fi i reactualizri ale unor nevroze anterioare. 2. tulburrile de comportament manifestate prin modest sau inadecvat complian la statutul de vrstnic care este exprimat - mai mult sau mai puin evident - prin atitudini de refuz, chiar opoziie, ncpnare, intoleran i nencredere n persoanele apropiate, conflictualitate intra i/sau extrafamilial. Uneori acest comportament reprezint o recrudescen a unei dizarmonii caracteriale de fond, manifestat ntr-o form sau alta pe tot parcursul vieii. Alteori este consecina procesului de senescen i a ambianei socio-familiale nefavorabile. 3. mania i melancolia de involuie care au n esen aceleai simptome ntlnite i n psihozele afective endogene (vezi Mania i Melancolia). Prezint ns i unele particulariti: au o evoluie mai favorabil, absena n antecedente a episoadelor psihotice de tip afectiv, apariie tardiv dup 50 de ani, iar n cazurile de depresie adesea prezena unui delir micromanic de tip Cotard. 4. psihoze delirante de involuie sunt tulburri psihice relativ mai rar ntlnite. Se caracterizeaz prin scderea controlului raional, afectiv i voliional al bolnavului fa de evenimentele vieii psihice. Debuteaz ntre 45-65 de ani i, dup unele opinii, ar fi mai frecvente la sexul masculin, spre deosebire de depresia de involuie care este mai des ntlnit la sexul feminin. Se remarc faptul c aceste tablouri clinice de coloratur mai ales paranoid pot reprezenta de fapt preambulul unui proces deteriorativ de tip demenial. Altele au o evoluie bun spre remisiune. n acest context Mayer Gross distinge psihoze funcionale senile ce apar dup 65 de ani. Cele mai importante forme clinice sunt: a) delirul de prejudiciu bolnavul are convingerea c a fost pgubit material (i-au disprut bani din cas, bunuri de valoare); b) paranoia de involuie caracterizat prin sentimentul de nencredere n familie, n anturaj, n general note interpretative i de persecuie; c) delirul parafrenic caracterizat de un amestec prolix de idei delirante expansive, de grandoare, megalomanie, false recunoateri, confabulaii bogate etc. dar cu o adaptare satisfctoare la realitate. Unii psihiatrii consider aceste delire de involuie ca fiind de fapt schizofrenii ce au debutat n tineree i s-au reactivat n perioada presenescenei sau i mai trziu n perioada presenescenei sau i mai trziu. Pe lng aceste tulburri psihice considerate evolutiv ca nedemeniale cu anse de remisiune satisfctoare, se descriu forme clinice grave cu evoluie implacabil spre deteriorare psihic global de tip demenial. Sindromul demenial din punctul de vedere al simptomatologiei se caracterizeaz prin trei categorii de simptome: a) dismnezii i amnezii- la nceput de fixare apoi de evocare, ce

57

determin o tulburare grav de identitate b) hipoprosexia, aprosexia i orientarea n timp i spaiu i apoi a propriei persoane (autopsihic). Lent dar continu dezorganizare a gndirii, a judecii cu tulburri n exprimarea verbal, tulburri gnozice i praxice (ex. apraxia ideomotorie). n final se ajunge la pierderea capacitii de comunicare corect cu mediul, anturajul familial i social. c) pe fundalul acestei deteriorri psihice globale apar tulburri diverse ale comportamentului i caracterului (dezinteres, apatie, instabilitate psihomitorie, fugi, exhibiionism, vagabondaj, acte licenioase etc.). Se cunosc mai multe tipuri de demene dintre care unele au cauze cunoscute iar altele nu, dar practic toate au un prognostic nefavorabil. Menionm dou demene mai importante i prin frecvena lor. Demena Alzheimer Boala debuteaz de obicei dup 50-60 de ani dar se cunosc debuturi mai timpurii la 40-45 de ani dar i mai tardive dup 70 de ani. Simptomele cele mai importante sunt cele din sfer cognitiv, n special a memoriei, false recunoateri, dezorientare temporo-spaial, apatie, indeferentism. Uneori pot aprea episoade anxioase sau bufee de agitaie psihomotorie, idei delirante de persecuie, prejudiciu, gelozie cu sau fr halucinaii. Se consider caracteristic sindromul afazo-agnozo-apraxic cu afazie de tip senzorial, dizartrie, jargonofazie etc. sunt prezente i simptome neurologice ca: tulburrile de mers, rigiditatea de tip extrapiramidal, hipertonie, akinezie, relativ frecvent crize de aspect comiial. n final deteriorarea mintal este att de masiv nct se poate vorbi de o veritabil deertificare a vieii psihice. Moartea survine dup 2-5 ani de evoluie, de cele mai multe ori datorit unei insuficiene organice grave sau a unei boli infecioase pe fundalul unei stri caectice. Tratament Nu exist un tratament eficient, demena fiind incurabil. Cu valoare paliativ i simptomatic sunt indicate medicamentele cu rol de susinere a funciilor neuronilor - cel mai recent este Ariceptul. Se urmrete ncetinirea procesului de distrugere lent a neuronilor i prelungirea capacitii de comunicare cu lumea a bolnavului. Exist numeroase alte medicamente care sunt indicate de psihiatru n contextul unei strategii terapeutice mai complexe care include i msuri igieno-dietetice i suportive. Demena senil Apare dup vrsta de 70 de ani debutul este insidios i progresiv manifestat prin dificulti n utilizarea funciilor gndirii i a stocului lexical. Atenia este labil, evenimentele din ambian sunt percepute cu dificultate, dispoziia variabil, uneori cu tent euforic alteori depresiv. Frecvente sunt tulburrile de somn - de multe ori insomnie tenace cu nelinite nocturn (bolnavii umbl prin camer, caut prin sertare, mic obiectele de mobilier) i somnolen diurn. Uneori demena senil poate debuta printr-un episod psihotic confuziv-oniric sau delirant. n faza de stare dup o evoluie de mai multe luni de la debut devin evidente caracteristice demenei: tulburri grave de memorie, dezorientare temporo-spaial, tulburri de inteligen, incapacitate de a realiza raionamente logice corecte, absena capacitii critice i autocritice n evaluarea evenimentelor noi. Pot aprea episoade delirant-halucinatorii cu teme de prejudiciu sau persecuie, tulburri psihomotorii, vagabondaj, stereotipii i automatisme.

58

Evoluia i sfritul sunt practic aceleai ca n demena Alzheimer. Tratamentul este simptomatic cu vitamina B1, B6, Lecitin, Cerebrolizin, Piracetam, regim igieno-dietetic. Pe lng aceste dou tipuri de demen n gerontopsihiatrie sunt cunoscute i descrise numeroase alte tablouri clinice demeniale care apar n contextul unor boli neurologice sau organice. Mai importante sunt urmtoarele: demena vascular care are la origine arterioscleroza cerebral, HTA, infarctul cerebral, accidentul vascular cerebral (AVC); demena Pick cu debut de regul n presenescen i cu simptomele caracteristice sindromului demenial dar este mai puin frecvent comparativ cu Alzheimer; demena alcoolic i demena postraumatic, prima consecina abuzului cronic de buturi alcoolice, a doua dup un traumatism cranio-cerebral grav. Pentru bolnavii cu sindroame demeniale sunt create uniti spitaliceti specializate care asigur tratamentul i ngrijirea corespunztoare. Aceste instituii sunt necesare datorit numrului n cretere a bolnavilor cu demen care, la un moment al evoluiei bolii, cu greu pot fi meninui n familie. n plus calitatea tratamentului i a ngrijirii medicale este mai bun n aceste servicii, care sunt i mai bine nzestrate cu mijloace tehnice variate ce faciliteaz meninerea funciilor psihice i motorii pe o perioad mai mare de timp. Dimensiunea medico-social a btrneii i a btrnului oblig societatea la regndirea statutului vrstnicului. Dac medicina nc nu poate face prea mult pentru tratamentul bolilor psihice ale btrnilor, mai ales a demenelor, societatea n scop preventiv i de ameliorare a calitii vieii ar putea juca un rol important. n primul rnd se pune problema asigurrii, pe ct este posibil, a inseriei sociale a persoanelor n vrst, n funcie de capacitile lor psihice i fizice, n structuri social-economice de stat sau private care s permit valorizarea profesional i meninerea stimei de sine. n fond, aceti oameni reprezint o investiie cultural, un capital valoros, rezultat al unei ndelungate experiene de via n diferite domenii ale activitii umane, de care societatea ar putea beneficia. Retragerea din activitate pe criteriul administrativ (pensionare) nu trebuie considerat ca punct final al unei munci de o via, ci ca o continuare n alte condiii sau ca un posibil nceput pentru o alt activitate. n multe ri occidentale se fac eforturi n scopul angrenrii persoanelor vrstnice n diferite activiti i servicii, inclusiv n noi orientri profesionale. Ideea de baz este de a menine vrstnicul ct mai mult posibil ntr-o activitate i n mediul su familial i social, evitndu-se fenomenul de marginalizare, de transformare a lui ntr-un mort social.

TOXICOMANIILE Folosirea de substane capabile s influeneze dispoziia i comportamentul, cunoscute n mod obinuit sub denumirea generic de droguri, dateaz de milenii, fiind ntlnit constant, n diversele structuri socio-culturale, care, de multe ori, au legitimat consumul unora dintre ele, cel puin n anumite circumstane, perpetuate prin tradiie. Toxicomania este un termen clasic, sinonim cu cel de narcomanie, toxicofilie, dependen sau farmacodependen.

59

Experii O.M.S. au descris n deceniul al aselea al secolului nostru dou aspecte principale legate de consumul de substane psihoactive: 1.Toxicomania propriu-zis (addicia), care reprezint o stare de intoxicaie cronic sau periodic , produs de consumul repetat al unui drog natural sau sintetic i care se caracterizeaz prin: Dorina invincibil de a continua consumul i de a obine substana prin orice mijloace; -Tendina la a mri dozele (tolerana); Dependena fizic i psihic de efectele drogului, concretizat prin apariia sindromului de abstinen, cu simptomatologie psihic i somatic specific n cazul ntreruperii brute a consumului; Efecte negative asupra individului i societii; 2. Obinuina, care rezult din consumul repetat al unui drog i care se caracterizeaz prin: Dorina (dar nu compulsiunea) de a lua drogul; tendina redus sau absent de a mri dozele; O anumit dependen psihic, fr dependen fizic (absena sindromului de abstinen n condiii de sevraj); Efecte negative eseniale pentru individ. Orice dependen (addicie) fa de o substan psihoactiv presupune existena a dou aspecte: tolerana i abstinena (sevrajul). Tolerana i simptomatologia de sevraj sunt elemente fundamentale pentru definirea dependenei precum i , aa cum s-a mai artat, pentru diagnosticul diferenial dintre abuzul i dependena de substane, delimitare recomandat i de clasificarea american a bolilor psihice (DSM - III), ncepnd cu 1980. Pn la un moment dat s-a presupus c att tolerana ct i sevrajul (abstinena) sunt mediate de aceleai mecanisme fiziopatologice, fapt care a fost infirmat de date mai recente. Astzi problema drogului a depit de mult o ar, un continent sau o civilizaie, devenind o problem mondial De la bun nceput trebuie subliniat c toxicomania depete cu mult ca importan i greutate, ca preocupare i posibiliti de rezolvare graniele medicinei. La elucidarea acestui capitol de mare rspntie sunt chemai s-i dea concursul sociologii, psihologii, juritii, economitii, educatorii i politicienii, fiecare ncercnd pe msura profesiunii pe care o deine, s gseasc mijloacele cele mai eficiente de a stvili actualul dezastru produs de creterea ngrijortoare a consumului, odat cu scderea mediei generale a vrstei de debut de la 20 - 25 de ani la 13 - 15 ani - mai ales n rile din apusul Europei i S.U.A. Explozia de stupefiante sintetice, precum i reclamele zgomotoase i abundente pentru consumul de sedative i de tranchilizante minore, au fcut s apar noi modele de toxicomanii, cu precdere n rile unde nu exist suficiente msuri de control i oprire a contrabandei cu droguri, sursa cea mai direct a "beiei albe". Clinica toxicomaniei. n apariia i desfurarea unei toxicomanii medicamentoase se gsesc intricai o diversitate de factori cu contribuii variabile. n afara calitilor farmacologica ale

60

drogului pe locul cel mai important sunt situai factorii personali , att cei psihologici ct i cei de natur biologic, pentru c n acest ntlnire pe timp ndelungat ntre om i drog, omul continu s rmn marele vinovat. n ansamblul lor, cercetrile au ncercat s identifice aspectele vulnerabile, respectiv "punctele slabe" prin care omul i deschide drumul periculos al farmacodependenei. Drumul unui toxicoman ncepe totdeauna insidios, astfel c debutul se stabilete cu destul de mare aproximaie numai printr-o evaluare retrospectiv. Omul ajunge s ncerce drogul ntr-o situaie de impas, recurgnd la el ca la o soluie pasiv, facil i oarecum la ndemn. Astzi, se tie c mai puin de 10% din totalul toxicomanilor ncep farmacodependena intrnd prin clasica "poart a durerii", adic prin utilizarea drogului cu scopul de a scpa de un sindrom algic (dureros) pe care medicina contemporan nu este nc n msur s-l stpneasc. Restul toxicomanilor, care alctuiesc marea majoritate, intr n farmacodependen prin "poarta plcerii" a curiozitii, a divertismentului sau a mimetismului, pltind ulterior un tribut foarte greu pentru o ncercare aparent inofensiv. Pn nu demult medicii considerau c pentru a deveni toxicoman este neaprat necesar s fi psihopat sau cel puin nevrotic, presupunnd c o persoan matur, echilibrat i pe deplin stpn pe propriul su organism nu este dispus s se hazardeze ntr-o astfel de aventur. Astzi ns, dup "noul val" de toxicomanii produse de halucinogene, s-a constatat c afirmaiile de mai sus necesit cercetri n sensul c este foarte greit a presupune c procentul ridicat al tinerilor consumatori de droguri din coli i universiti, care se ridic n unele ri la 15-20% din populaia de aceast vrst, ar fi alctuit din bolnavi psihici. n evoluia general a unei farmacodependenei se pot deosebi trei faze mai importante: faza de tatonare, faza de impregnare i faza de degradare. n perioada de tatonare se produce un adevrat dialog ntre om i drog. n acest rstimp variabil ca durat dup persoan i nsuirile farmacologice ale substanei folosite au loc ncercri multiple i la intervale neregulate. Omul se simte stpn pe situaii i recurge cnd dorete la drog, de cele mai multe ori cu sperana de a-i mbunti ntr-un fel sau altul situaia de moment, miznd pe calitile drogului. Pe nesimite, solicitrile tot mai dese, la intervale tot mai sczute, creeaz o dependen fa de drog. Aceast servitute se poate decela prin instalarea toleranei i n consecin a obligaiei de a mri doza pentru obinerea efectului i prin apariia abstinenei imediat ce dintr-o cauz oarecare drogul este suprimat brusc. Dac tolerana nu ngrijoreaz dect n foarte mic msur sau chiar deloc pe toxicoman, n schimb fenomenele de abstinen prin dramatismul desfurrii lor l nelinitesc aa de mult, nct prefer s mreasc dozajul i s fac orice concesii spre a-i obine drogul, dect s cad prad unei stri. Abstinena (sevrajul) poate apare n mod "forat" n condiii imprevizibile ca: lipsa brusc a drogului pe pia, epuizarea rezervelor personale naintea posibilitii unei noi aprovizionri, apariia unei maladii intercurente cu internare de urgen, accident de munc, de circulaie, nchisoare, etc. Tulburrile se instaleaz destul de repede n cteva ore i se manifest n special prin urmtoarele simptome: nelinite care poate ajunge pn la paroxism, agitaie psiho-motorie, reacii violente de tip impulsiv, clastic sub o vdit scdere a strii de veghe i tendina instalrii unui episod oniric cu halucinaii i producii delirante cu coninut terifiant. Odat cu aceste fenomene psihice apar i modificrile neurovegetative pe ct de insuportabile pe att de alarmante, deoarece pun n pericol

61

nsi viaa bolnavului. Cele mai frecvente tulburri neurovegetative ntlnite n cadrul abstinenei sunt: vrsturi, diarei, midriaz, transpiraii, tulburri respiratorii, hiperalgii variabile, crampe musculare, colaps circulator care poate duce la sincop i moarte. Apariia tulburrilor din cadrul sindromului de abstinen reclam o terapie intensiv ntrun serviciu de specialitate, ele reprezentnd prin gravitatea prognosticului, o urgen medical. Clasificri. Farmacodependenele pot fi grupate dup diverse criterii, fiecare din ele presupunnd un indiciu important n cunoaterea acestei vaste categorii de suferin: a) dup natura drogului folosit toxicomaniile se mpart n toxicomanii majore i minore. Dintre toxicomaniile majore cele mai importante sunt toxicomaniile produse de opiu i derivaii si (morfina, heroina) toxicomania produs de cocain i canabis indica. Spre deosebire de acestea, cafeaua, tutunul, sedativele, tranchilizantele minore i dup unii autori i amfetaminele produc toxicomanii minore care se instaleaz mai lent, dau fenomene de abstinen mai puin importante i duc la degradarea persoanei ntr-un interval de timp mult mai ndelungat. Exist ns autori care consider c farmacodependena la amfetamine depete presupusa benignitate a toxicomaniilor minore, astfel c ea poate fi considerat ca un prototip intermediar, cu att mai mult cu ct deseori ea deschide gustul spre toxicomaniile majore, aa dup cum au relevat cercettorii japonezi. b) Dup felul intoxicaiei se deosebete o grup de intoxicaie acut accidental, produs din impruden prin supradozaj sau potenare i intoxicaie acut cu scop suicidar. Intoxicaia cronic este modelul cel mai frecvent ntlnit n care se parcurge ntr-o perioad de civa ani faza de obinuire, dependen i degradare a persoanei. n intoxicaia cronic se asist la o scdere a eficienei personale, paralele cu creterea preocuprilor pentru drog. Funciile etice i critica propriei persoane sunt terse, fcnd loc unei pasiviti, inerii i cunturnd declinul socio-familial al drogatului. Fizic, slbirea progresiv nsoit de anorexie duce la scderea rezistenei i capacitii de lupt a organismului.Pe acest fond pot apare paroxistic episoade de farmacopsihoz care iau forma clinic a unei confuzii onirice, a unui paroxism halucinator-delirant, sau chiar a unui sindrom Korsacov. Dup trecerea episodului paroxistic, declinul se instaleaz mai evdent, lacunele sunt mai mari i drumul spre demen continu. c) Statisticile moderne au demonstrat c 90% din persoanele care consum droguri n mod abuziv, sunt politoxicomani i numai 10% monotoxicomani. Polivalena toxicomanic se consider a fi datorit cerinelor individului de a cuta mereu alte mijloace, fie pentru a corecta anumite inconveniente sau tulburri care apar odat cu dependena (cum ar fi spre exemplu insomnia, comarurile, indispoziia, iritabilitatea, depresia sau apatia, etc.) fie pentru a reedita pe o alt cale tririle primelor experiene. Particularitile clinice ale farmacodendenelor celor mai importante. Opiul i derivaii si (morfina, heroina). Clasa acestor substane realizeaz tabloul tipic al farmacodependenei. Obinuina apare n cteva luni i tolerana permite folosirea unei doze/zi de 100-300 ori mortale pentru o persoan neobinuit ndeamn. n extremul orient, opiul se fumeaz, n timp ce n Europa apusean i S.U.A. se folosesc mai ales injeciile de morfin sau de heroin. Efectele psihofiziologice observate se manifest prin

62

instalarea unui tablou apatico-abulic cu dezinteres progresiv pentru familie, profesie, societate i o preocupare dominant spre folosirea drogului. Slbirea fizic merge pn la caexie, iar ntreruperea fortuit poate declana sindrom de abstinen pe ct de brutal pe att de periculos pentru viaa celui obinuit s se drogheze. Cocaina este folosit sub form de priz nazal sau oral, ceea ce face ca s apar deja local o serie de leziuni uor evideniabile i care precizeaz rapid diagnosticul (coriz, rinit, ulceraia septului nazal, dini verzi, eczem, etc.). Intoxicaia cronic este mai cu seam rspndit n rile Americii Latine. Instalarea dependenei aduce cu sine progresiva tergere a spotaneitii i nlocuirea sa cu indiferena, n contrast cu episoadele paroxistice de adevrate "beii cocainice" cu logoree, agitaie, nelinite. La 1-2 ani de la debut se observ scderea ponderal, inapeten i apariia tulburrilor psihice de tipul confuzo-oniric (iluzii, dismorfopsii, halucinaii vizuale strlucitoare, puncte, stele multicolore, alturi de halucinaii auditive i idei delirante din seria paranoid. Psihodislepticele denumite i droguri halucinogene au reintrat pe sena preocuprilor actuale odat cu utilizarea L.S.D. -ului. naintea acestui drog, toxicomania aceasta era mai ales frecvent n Mexic, unde se obinuiete consumul de mescalin pentru anumite ceremonii religioase. Dup 1938 cnd Stoll i Hofmann au sintetizat L.S.D. -ul 25, consumul abuziv a nceput s creasc mai ales la tineri. Toate produsele din acest categorie dau tulburri ale contiinei cu instalarea unui onirism caracterizat prin iluzii, dismorfopsii, halucinaii mai ales vizuale, depersonalizare, derealizare. Afectiv n decursul drogrii pot apare stri de panic, de depresie sau mai rareori de extaz - cu pierderea controlului i n timpul crora drogaii pot comite acte de violen, delicte, crime sau s se sinucid. Hiperortosimpaticonia se asociaz cu modificri labirintice i alterri ale biocurenilor cerebrali evideniabile la un examen E.E.G. Neurofiziologic, se crede c aceste droguri modific echilibrul acetilcolin - serotinin, fie ntr-un exces de serotonin, fie prin faptul c analogia lor structural cu aceast substan le ofer posibilitatea de a influena receptorii celulari. n intoxicaiile cronice au fost puse n eviden de ctre anatomopatologi modificri neuronale cu o reversibilitate numai parial. Substanele din grupa amfetaminelor sunt cunoscute de aproximativ 5 decenii, utilizarea exagerat a fost semnalat n Japonia, Suedia, Frana, SUA etc. Dac doza terapeutic este de 5 - 10 mg/zi, n toxicomanii, datorit creterii toleranei se ajunge la 500 - 1000 mg i chiar pn la 5 gr/zi. Adolescenii prefer aceste produse att pentru starea de euforie pe care o produc, ct i pentru c sunt anorexigene i astfel pot tri 2 -3 zile fr s mnnce i s doarm i n acelai timp fr a simi semnele unei oboseli. Dei pn n prezent nu s-a putut observa n cazul ntreruperii brusce a drogului apariia unui sindrom clasic de abstinen, n schimb ntreruperea sau scderea dozei habituale aduce dup sine anxietate, depresie, slbiciune, somnolen, o adevrat stare general de indispoziie. n consumul cronic de amfetamine apar periodic episoade de panic, exaltare a agresivitii, impulsivitii, stri convulsive. Tabloul simptomatologic seamn cu al unei schizofrenii paranoide. Experimental s-a dovedit prezena unor distrugeri neuronale masive din straturile corticale mai ales. Dintre sedative - hipnotice, grupul substanelor barbiturice poate crea barbitomania descris deja n 1930 de Le Guillant. Dependena se instaleaz n decurs de cteva luni mai ales la ersoane labile, dup tensiuni, eec, traum psihic, etc., iar tolerana poate ajunge la 1 -2 gr la zi. Barbitomania produce o lent srcire a fondului mintal, cu

63

tulburri de caracter, iritabilitate, manifestri cutanate, incoordona psihomotorie, disartrie, salivaie, obtuzie. Impregnarea barbituric d fenomene analoage cu alcoolismul cronic cu care este deseori confundat. n diagnosticul diferenial nafara lipsei mirosului de etanol caracteristic pentru alcool, probele de laborator (urina, snge) pot elimina acest supoziie fals. Sindromul de abstinen este extrem de alarmant, n mare similar cu delirium tremens, caracterizndu-se prin tremurturi, halucinaii, delir, grea, febr, deshidratare, tahicardie i convulsii epileptice. Dei sunt n atenia cercettorilor toxicomaniile minore produse prin tranchilizante minore ca meprobamat, clordiazepoxid, diazepam, etc., nu au fost nc suficient de bine sistematizate. Prevenirea i tratamentul farmacodependenei, Mijloacele de prevenire, vizeaz informarea ct mai larg a populaei despre pericolul pe care-l reprezint farmacodependena la ora actual i totodat crearea unei puternice opinii de mas mpotriva acestui flagel social. Este de presupus c antrenarea presei, a radioului, a televiziunii i a cinematografului ct i o bun propagand fcut de specialiti prin conferine, dezbateri publice, etc. i vor putea aduce o contribuie esenial. Tratamentul unui toxicoman presupune un registru larg de metode medicale i socioeducative mpletite cu mult tact i perseveren spre a da rezultat. Condiiile necesare ca un tratament s fie eficient sunt urmtoarele: a) Obligativitatea internrii ntr-un spital de psihiatrie. Este exclus posibilitatea unei terapii la domiciliu tiut fiind pericolul abstinenei i a imperioasei dorine de a continua luarea drogului. b) Internarea se va face cel puin pentru prima perioad ntr-un serviciu nchis cu prezena continu a personalului de supraveghere. c) Toxicomanul va fi supus la observaie atent i la controlul repetat a tuturor surselor prin care i-ar putea procura drogul. d) n prealabil este necesar a se obine consimmntul bolnavului i concursul familiei spre a asigura toate condiiile unei terapii corecte i adecvate. Odat cu acceptarea acestor condiii, se ncepe tratamentul, care reclam o complexitate de procedee i un interval variabil de timp, de la 4 luni la 3 ani - n funcie de stadiul n care se afl toxicomania. Tratamentul cuprinde n sine trei etape: a) o etap preparatorie, foarte scurt de cteva zile; b) o etap de dezintoxicare cu o durat aproximativ de 1 -4 sptmni c) o etap lung de consolidare de 3 luni - 3 ani. a) n etapa preparatorie se trece la determinarea ct mai exact posibil a drogului, a dozei, a modului de administrare, folosind pentru aceasta pe lng afirmaiile toxicomanului i informaiile primite de la aparintorii i prietenii acestuia. Tot acum, pe baza unui examen atent medical se apreciaz gradul de intoxicaie i starea general a organismului, studiindu-se concomitent trsturile eseniale ale personalitii sale. Etapa preparatorie se ncheie cu alctuirea unui program imediat i de perspectiv n care se vor angaja cele mai importante metode medicale i socio-educative utile i necesare cazului respectiv. Dac se constat prezena unor complicaii, fie datorite intoxicaiei acute de supradozaj

64

sau potenare, fie unei afeciuni asociate, se vor lua de urgen primele msuri care pot reclama instituirea metodelor de reanimare, ntr-o secie profilat n acest sens. b) Etapa de dezintoxicare vizeaz treptata dezobinuire a organismului fa de utilizarea drogului. Astzi s-a prsit cu totul ideea ntreruperii brute care poate determina o serie de reacii grave, paradoxale i prin aceasta s pun n pericol nsi viaa bolnavului. Drogul va fi suprimat lent i progresiv, folosindu-se o terapie intens biologic de susinere i de corectare a tulburrilor metabolice existente ( vitamine i tonice). Rolul neurolepticelor de tip fenotiazinic sau butirofenonic este astzi universal recunoscut. Pentru stabilirea adecvat a dozelor este necesar alctuirea schemei individuale n funcie de starea organismului, de drogul consumat i de vechimea toxicomaniei. Aceast perioad se consider ncheiat dac au trecut cel puin 5 -7 zile fr consum de drog i fr s apar alte simptome ce ar presupune eventual o abstinen. c) Etapa de consolidare este perioada cea mai dificil a tratamentului, perioad n care apar de altfel i recidivele cele mai frecvente. Greutile acestei perioade se datoresc faptului c este necesar un timp ndelungat pn cnd terapia medicamentoas de baz (roborante, tonice, tranchilizante) mpreun cu psihoterapie complex (individual, familial i de grup) i o terapie ocupaional susinu reuesc s produc virajul necesar de la toxicomanie la o via independent i angajat socio-profesional. Muli toxicomani nu au rbdarea necesar perseverrii i de aceea recidivele apar la cele mai nensemnate traume psihice sau greuti survenite n mod obinuit. Uurina de a recurge la drog oblig i n aceast perioad la instituirea unui control sistematic i la organizarea unui climat familial i profesional ct mai agreabil i mai atractiv pentru bolnav. De aceea este extrem de necesar a se pstra n permanen legtura cu familia i prietenii care cunoscnd bine bolnavul pot sesiza eventualele sale reacii paradoxale i prin acesta pot contribui la prevenirea recidivelor - pericolul cel mai mare din perioada de consolidare.

65

ALCOOLISMUL Consumul de alcool reprezint un obicei social ale crui origini se pierd n negura timpurilor. El a fost din totdeauna apreciat de ctre oameni datorit proprietilor sale anxiolitice i euforizante Consecinele negative ale abuzului de alcool, episodic sau cronic, att pe plan individual, psiho-biologic, ct i pe plan socio-familial i profesional sunt de asemenea cunoscute de mult vreme. Conceptul de alcoolism cronic semnific o tulburare de comportament cu determinism complex, socio-psihologic i biologic, manifestat prin consum repetat i excesiv de alcool, cu repercursiuni individuale, afectnd sntatea psihic i somatic a consumatorului de alcool, precum i relaiile sale familiale i profesionale, statutul su economic i social. Termenul de alcoolism a fost introdus de ctre Magnus Huss, n 1849. Dintre toxicomanii, alcoolismul este cel mai frecvent i n continu cretere, datorit faptului c este singurul toxic licit, inclus n gastronomia noastr cotidian. Asistm n ultimele trei decenii la o cretere a consumului social admis de alcool, cu importante consecine medico-psihologice, precum i social economice. Etiologie Cauzele sunt variate, profunde i complexe i sunt dominate de o serie de factori: apetena, tolerana, personalitatea, factorii socio-culturali. a) Apetena este gustul constant i general pe care omul l prezint fa de alcool. Istoria omenirii demonstreaz acest fapt. De la nceput, alcoolului i s-a atribuit o valoare dionisiac, hedonic, dinamogen. Alcoolul s-a bucurat n comunitatea primitiv de un prestigiu mitic, religios, transmis pn n zilele noastre, prin participarea acestuia la diversele ceremonii de familie sau publice. i acum exist o serie de prejudeci care confer buturilor o valoare dinamogen, de for, de virilitate, de medicament, de aliment. Apetena la alcoolic este mult crescut. b) Tolerana reprezint relaia dintre concentraia alcoolului n organism i gradul de intoxicaie. Este variabil cu sexul, vrsta, predispoziia ereditar. Condiia pentru un alcoolic este tolerana mrit. c) Personalitate i biotipolgie. Exist o strns relaie ntre particularitile personalitii i apariia unui alcoolism. Cele mai importante de care trebuie s inem seam, sunt: personalitate psihopatic, nevrotic, oligofren. d) Factorii socio-culturali au un rol important n declanarea i ntreinerea conduitei alcoolice n special n alcoolismul prin obinuin. Mecanismul de producere a fost explicat diferit i s-au emis mai multe teorii. Tulburrile legate de intoxicaia alcoolic au un caracter acut, subacut sau cronic. n cadrul intoxicaiei alcoolice acute distingem beia simpl i beia patologic. 1) Beia simpl. Manifestrile ei sunt variate, n raport cu cantitatea de alcool ingerat i cu rezistena individului. Distingem: o faz infraclinic - alcoolemia este sub 1gr /. Tulburrile se pun n eviden n special prin probele psihometrice. Are o importan

66

astzi n cadrul consumului de alcool al omului de la volan. O faz clinic - excitomotorie, caracterizat prin euforie de tip hipomaniacal, critic sczut, fenomene cerebeloase - beia simpl realiznd cel mai elementar i frecvent sindrom cerebelos, cu caracter pasager. Se poate continua cu o faz de obnubilare progresiv, cu scderea pn la abolire a sensibilitii, instalndu-se n cazurile grave un somn profund, comatos, colaps. Dup somn, fenomenele de intoxicaie alcoolic acut se risipesc i individul rmne pentru un timp cu o stare general proast, cefalee i tulburri digestive. Metabolizarea alcoolului se face prin oxidare n esuturi, determinat de o enzim hepatic. Corelaia dintre alcoolemie i starea clinic. Sub 1 gr realizeaz un studiu infraclinic. La 1 gr , starea de ebrietate. ntre 1 gr - 1,5 gr apar semne evidente de beie. ntre 1,5 - 2 gr - beie puternic, ntre 4 - 6 gr - doz mortal. 2) Beia patologic mbrac o form dramatic, tulburrile de contiin sunt mult mai profunde, cu dezorientare n timp i spaiu, stare oniric, halucinaii, idei de gelozie. Beia patologic se difereniaz de cea simpl prin: Starea contiinei - bolnavul prezint o amnezie total asupra faptelor petrecute n cadrul strii de beie. Durata este mai mare ca la cea simpl (pn la 24 de ore). Se produce la o cantitate mic de alcool i se termin prin com. Are tendin de recidiv, n condiii similare. Terenul este important, de obicei apare la psihopai, epileptici, posttraumatici. Beia patologic apare la un individ care nu este alcoolic. Sindromul de impregnare cronic (Alcoolismul cronic). Prin alcoolism cronic nelegem totalitatea manifestrilor patologice determinate de consumul repetat i ndelungat al alcoolului. Dependena fa de alcool (addicia) presupune existena a dou aspecte: tolerana (pentru obinerea aceluiai efect trebuie mrit progresiv doza) i abstinena sau sevrajul (la ntreruperea brusc a consumului, din diferite motive, se declaneaz siptomele sindromului de abstinen). n general, alcoolicul este surprins ntr-o faz tardiv, cnd tulburrile sunt pregnante, iar diagnosticul nu ridic probleme deosebite. Individul a parcurs un ir ntreg de ani, de consum intens. Prezena sa la medic este determinat de presiunile exercitate asupra lui de familie i de societate. n general este un om ntre 30 - 40 de ani, cu o halen aromatic special, expresie de obnubilare de multe ori i tremurturi. Tulburrile psihice sunt accentuate - modificri de caracter, de afectivitate, de degradare intelectual. Tulburrile psihice sunt dublate de o serie de perturbri fizice - hepatomegalie, tulburri de tranzit intestinal, gastrectomie frecvent. Sistemul nervos scoate n eviden o polinevrit, nevrit optic, tremurturi. Drumul parcurs pn la acest stadiu este lung i n psihodinamica alcoolismului cronic distingem mai multe etape, o succesiune de stadii care se ntind pe o durat mare de timp. 1. Faza prealcoolic are o durat de la cteva luni la doi ani, i distingem: stadiul consumului ocazional - chiar n aceast perioad putem ntrezri pe viitorul alcoolic, prin apetena mrit fa de drog i stadiul consumului constant. n aceast perioad consumul este regulat i n doze crescnde.

67

2. Faza prodromal. n aceast perioad se stabilete o preocupare permanent fa de alcool. Consumul este n "caet", n maniera unui drog. Este stadiul black-out-urilor alcoolice (amnezii fr beie). Apare sentimentul de culpabilitate, din care cauz bolnavul evit discuiile despre consumul de alcool i l neag. Este faza cnd uneori bolnavii apar la serviciile de policlinic sub masca unei nevroze. Depistarea toxicomaniei n aceast faz se face cu greu de ctre un medic neavizat. Dac are ansa s fie diagnosticat i recunoscut toxicofilia, bolnavul poate beneficia de un tratament cu mare eficien. 3. Faza crucial este caracterizat prin apariia unor mari tulburri i n special pierderea controlului, dezvoltarea unui sistem de alibi, destinat raionalizrii comportamentului individului fa de butur, care-i servete pentru lupta contra presiunilor sociale. Comportamentul este axat pe ingestia de alcool. Individul pierde interesul pentru ceea ce l nconjoar, d o nou interpretare raporturilor cu semenii, cu familia, pentru care creeaz resentimente neraionale. Agresivitatea este pronunat, apar idei de grandoare. Uneori au remucri i fac tentative nereuite de abstinen total. Este perioada cnd evit vechii prieteni, prsesc serviciul. Neglijarea alimentaiei este un simptom important. Diminuarea pulsiunilor sexuale duce la ideile de gelozie. Ingestia matinal de alcool marcheaz finalul acestei etape. De obicei n aceast faz ajung la prima internare. 4. Faza cronic se caracterizeaz prin beii prelungite. Consumul se realizeaz cu oameni de nivel social inferior, utilizeaz alcooluri denaturate. Caracteristic este diminuarea toleranei. Slbirea simului moral i al facultilor intelectuale domin aceast faz. Tremurturile iau un caracter permanent. n aceast perioad aspectul este caracteristic, alcoolicul este uor de recunoscut. Acum apar psihozele alcoolice. n acest faz bolnavul capituleaz uor n faa presiunilor familiei sau societii, recunoate toxicomania i accept internarea, care este singura soluie salutar pentru bolnav. Complicaiile psihiatrice ale alcoolismului cronic 1. Sindromul de abstinen (sevraj) necomplicat. Se declaneaz dup 24-48 de ore de la ntreruperea brusc, voluntar sau fortuit, a consumului de alcool sau scderea brusc a dozelor.Se caracterizeaz prin apariia unei stri de nelinite psiho-motorie care poate merge pn la agitaie psiho-motorie, anxietate, insomnii, transpiraii abundente, tremor al minilor sau chiar generalizat, creterea frecvenei cardiace, cefalee, vrsturi. Aceast stare se poate complica sau nu cu delirium (stare confuzional) i / sau crize epileptice. 2. Sindromul de servaj complicat cu delirium (Delirium tremens, delirul alcoolic acut sau psihoza alcoolic acut) Este o complicaie grav, care apare pe fondul fenomenelor de servaj, reprezentat n principal printr-o stare confuzional (delirium) acompaniat de obicei de producii halucinatorii. Debutul este brusc i nota de gravitate apare de la nceput. Bolnavul prezint o agitaie psihomotorie puternic, un delir oniric, o stare intens halucinatorie, n special halucinaii vizuale (animale care-l atac i de care se ngrozete). Tremurturile sunt generalizate. Dezintegrarea motricitii antreneaz o serie de micri. Temperatura este un semn esenial i se ridic la 39 - 40. Deshidratarea este accentuat. Transpiraiile abundente.Pulsul urmeaz curba termic. Tensiunea arterial i starea cordului trebuiesc atent controlate, pentru c moartea, care ar putea s survin, este determinat de accident cardiovascular.

68

Evoluia. Cu toate c prognosticul este grav, prin terapia modern de care dispunem, majoritatea cazurilor sunt salvate. n cazurile mortale, bolnavul intr rapid n com hipertermic i sucomb adesea ntr-un acces convulsiv sau n cursul unei sincope. Formele delirante ale alcoolismului cronic Sunt forme tranzitorii sau prelungite fr destructurarea profund a contiinei. Acestea sunt: a) sechele postonirice, b) stri de halucinoz alcoolic, c) deliruri alcoolice cronice. a) Sechele postonirice. Faza de revenire a strilor se realizeaz n trei timpi: 1. Imediat dup faza oniric propriu zis, bolnavul crede n realitatea faptelor trite. 2. Bolnavul ezit asupra realitii. 3. Rectific ideile delirante. Aceast faz de revenire poate s fie scurt. Uneori ns convingerea delirant poate persista sub forma unui delir postoniric. b) Stri de halucinoz alcoolic. n cadrul unui automatism mental subacut, poate predomina o activitate halucinatorie auditiv, fr dezorganizarea contiinei, fr obnubilare i fr tulburri de memorie. Halucinaiile vizuale sunt rare. Trecerea spre cronicitate se poate nsoi cu un delir de relaie. c) Deliruri alcoolice cronice. n aceast categorie se ncadreaz delirul de gelozie i paranoia alcoolic. Sindroame anatomo- clinice Sunt entiti bine delimitate, prin substratul anatomo-patologic. 1. Psihoza polinevritic alcoolic Korsacov. Survine mai frecvent la femeie. Psihic se caracterizeaz prin tulburri de memorie, n special de fixare, dezorientare, confabulaii. Bolnavul este apatic, depresiv i nu are contiina bolii. Somatic se constat o polinevrit cu mialgii, atrofii musculare, uneori pareze ale membrelor inferioare. Evoluia este trenant, de la cteva luni la un an. Rareori merg spre ameliorare, mai frecvent bolnavii se caectizeaz sucomb prin boli intercurente. 2. Encefalopatia alcoolic Wernicke.Apar leziuni de tip degenerativ care prind centrii neurovegetativi periventriculari bulbari. Aa se explic simptomatologia complex. n faza de debut se remarc cefaleea, vrsturile, vertijul, somnolena. Apare apoi, o oftalmoplegie bilateral simetric, strabism, diplopie. Ulterior se prind perechile nervilor cranieni IV i V. Psihic se remarc o confuzie mintal cu stri onirice, halucinatorii. Evoluia se face n 10-15 zile spre com, caexie, escare i moarte. 3. Encefalopatia portocav. Survine la un alcoolic purttor al unei ciroze hepatice alcoolice nedepistate. Se caracterizeaz prin tulburri de contiin, apatie. Tabloul se asociaz cu o tremurtur particular "flaping tremor" - bti de aripi - micri alternative de flexie i extensie a degetelor i o hipotonie muscular. Durata este scurt, coma este n general reversibil. Demenele alcoolice Alcoolismul cronic, n stadiul final, merge spre o stare de deteriorare intelectual i afectiv progresiv, cu obtuzie, deficit al ateniei, defect de judecat i mai ales indiferen n faa responsabilitilor, o prbuire moral i social. Este vorba despre o "demen etic". Evoluia de cele mai multe ori este progresiv i definitiv.

69

Alcoolismul i epilepsia S-a observat la unii alcoolici apariia de crize epileptice. Crizele pot surveni prin creterea alcoolemiei n cursul unei intoxicaii acute, sau la un alcoolic cronic, care prezint un prag convulsiv sczut ncadrul sindromului de abstinen (sevraj). Prognosticul este relativ favorabil. Suprimnd alcoolul accesele se rresc. Tratamentul se face prin medicaia antiepileptic i suprimarea alcoolului. Alcoolismul periodic (Dipsomania) Apare sub forma unor accese irezistibile, cu caracter periodic, de consum d alcool, mbrac forma unei beii nentrerupte de cteva zile, ncepe brusc i se termin la fel. ntre accese bolnavul prezint dezgust fa de alcool. S-a constatat c majoritatea dipsomanilor sunt psihopai sau epileptici. Tratament 1. Beia patologic. Este o urgen medical, impune izolarea n condiii de internare, iar conduita terapeutic se aplic asemntor unui ocat: rehidratare, analeptice cardiovasculare. 2. Tratamentul strilor de delirium tremens. Internarea se impune de urgen. Alturi de terapia de reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic se admunistreaz tranchilizante din clasa benzodiazepine n doze mari (spre exemplu Diazepam, 60-80 mg pe zi) pn la sedare i somn. La acestea se asociaz vitaminoterapia (n special vitamine din grupul B), iar la nevoie corticoterapia, antibiotice i cardiotonice. 3. Tratamentul alcoolismului cronic. Conduita terapeutic va ine seama de urmtoarele principii: 1) dezintoxicarea este precedat de un bilan complex care apreciaz factorii biologici, psihologici i sociali n cauz. 2) Tratamentul este de durat i pretinde o tenacitate din partea bolnavului i medicului. 3) Reuita trebuie prevzut n evoluia normal a tratamentului. 4) Bolnavul trebuie s accepte cura n mod voluntar, fr cooperare nu exist rezultat. Cura cuprinde 4 timpi: 1. Sevrajul i corectarea metabolismelor perturbate - dezintoxicarea propriu zis. 2. Cura de dezgust, tratamentul apetenei alcoolice prin provocarea unei intolerane ctigate fa de buturile alcoolice. 3. Cura psihoterapeutic de susinere. 4. Postcura de securitate i control. 1 Sevrajul necesit o spitalizare de 3-4 sptmni. Privarea de toxic se poate face brusc sau treptat. Se redreseaz starea carenial prin vitamine din seria B (B1, B6, B12) n doze mari, viatamina PP etc. i se administeaz tranchilizante benzodiazepinice. 2. Cura de dezgust se realizeaz prin diferite tehnici, utilizndu-se disulfiramul (antalcolul).Ea vizeaz obinerea unui reflex condiionat de repulsie fa de alcool. 3. Psihoterapia. Vom elimina orice atitudine moralizatoare, se vor analiza i rezolva conflictele, se va cultiva responsabilitatea individului. 4. Postcura este etapa n care bolnavul va continua tratamentul susinut, sub supraveghere medical i control dinainte stabilit.

70

Aspecte medico - judiciare Este foarte important, o mare parte de delicte sunt comise de alcoolici cronici. Multe crime sunt efectuate n stare de ebrietate. n beia patologic bolnavii pot lovi, svresc agresiuni, chiar omoruri, datorit falselor percepii. Sinuciderile sunt frecvente n cadrul alcoolismului cronic. Profilaxia alcoolismului Aciunea este complex, se desfoar n colaborare cu o serie de factori: sociali, economici, sanitari. 1. Msurile de ordin social se refer la educaia publicului i mai ales a tineretului, la propaganda antialcoolic, la dezvoltarea consumului de buturi nealcoolice. 2. Msurile de ordin economic sunt cele mai importante i cele mai dificil de rezolvat. Limitarea produciei de alcool, a numrului de debite, utilizarea buturilor de bun calitate i la preuri ridicate. 3. Pe plan sanitar privete tratamentul obligator i gratuit , dispensarizarea i mai ales depistarea n faza precoce a alcoolismului.

71

NGRIJIRI: ASPECTE SPECIALE

N LEGTURA CU TULBURARILE NEVROTICE ANXIOASE - Ai grij s rmi calm i s nu pari amenintor: frica poate fi transmis uor (e contagioas). - Nu lsa pacienii deosebit de anxioi singuri: prezena ta poate da pacienilor un sentiment de siguran. - Limiteaz-te la comunicarea cea mai elementar: clar i concis, fr ocoliuri, cu cuvinte simple i mesaje scurte, deci fr poveti lungi. - Limiteaz pe ct posibil factorii excitani din jur care ar putea amplifica teama. - Dac pacientului i se dau medicamente administreaz-le dup prescripii i urmrete cum reacioneaz pacientul i n ce msur observi efecte secundare. - ncearc s stabileti mpreun cu pacientul cauza care i provoac teama i cum ar putea s o stpneasc ntr-o manier pozitiv. - Vorbete cu pacientul despre experienele sale i stimuleaz-l s-i exprime emoiile, creeaz pentru aceasta un mediu linitit i confortabil i ofer-i sprijinul la nevoie. - Discut mpreun cu pacientul despre momentul de apariie a fricii i cum poi opri temporar acest sentiment, de exemplu cu ajutorul exerciiilor de relaxare, efort corporal, sau discutnd cu el despre posibilitatea apariiei acestui sentiment, din timp. N LEGTURA CU COMPORTAMENTUL NEVROTIC - Nu te considera rspunztor pentru comportamentul pacientului: el este singur rspunztor pentru faptele sale. Ia pacientil n serios. - Dac ai probleme cu anumite comportamente ale pacientului, spune-i-o sub forma unui mesaj personal. - Nu ncepe lupta despre cine are dreptate. - ncearc s ctigi ncrederea pacientului. - Ascult-l, i dac nu ai timp n acel moment spune-i cnd o s ai timp i ai grij s fi prezent atunci. - Exprim-i clar dorina i posibilitile: stimuleaz-l s participe la activitile de grup pentru a preveni izolarea. - Discut cu ceilali n sensul unei abordri comune, pe care fiecare membru al echipei s o respecte. - Observaiile fcute cu atentie trebuie s fie discutate regulat cu membrii echipei multidisciplinare. - Nu lsa partenerul s-i observe prejudecile ci discut-le cu colegii: discutai i nereuitele cu colegii
72

- n cazul n care nu te mpaci prea bine cu un pacient, cere unui alt asistent s preia ngrijirea respectivului pacient: analizeaz mpreunun cu colegii comportamentul pacientului i vezi n ce msur i n ce mod se poate realiza o schimbare .

ASPECTELE UNUI PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIENII CU UN COMPORTAMENT DEPRESIV Problema de ngrijire 1.Consum pacientul suficient lichid i hran? n caz contrar situaia ar putea duce la deshidratare sau pierdere n greutate. Scopurile ngrijirii Pacientul s consume suficient lichid i hran, greutatea corpului devenind stabil. Aciunea de ngrijire - S se ofere pacientului cantiti mici de lichid i hran, de mai multe ori pe zi. - S serveti pe ct posibil mesele mpreun cu pacientul. - S menii pe ct posibil achilibrul ntre mncare i butur. - S inventariezi dorinele pacientului. - S se controleze spmnal greutatea corporal. - S se apeleze la nevoie la o dietetician. - Totul s se organizeze structurat, ntr-un program zilnic. Problema de ngrijire 2.Pacientul este constipat. Scopurile ngrijirii Reglarea tranzitului intestinal Aciunea de ngrijire - S ntrebi pacientul despre urin, scaun. - S menii o list a satisfacerii nevoilor fiziologice (defecare). - S oferi pacientului destul micare, s nu-l lai s stea toat ziua n pat, s se fac o plimbare zilnic (introdus n planul zilnic, structurat). - S se ofere un laxativ de comun acord cu o dietetician. - S se ofere un laxativ de comun acord cu un medic. Problema de ngrijire 3.Pacientul are gura uscat i o senzaie de sete. Scopurile ngrijirii Bolnavul s consume suficient lichid i s-i clteasc gura regulat , ceea ce face s nu mai aibe senzaia de gurauscat i de sete.

73

Aciunea de ngrijire - S se creeze condiii ca pacientul s poat s-i clteasc gura i s bea (s se ofere cele necesare de but, buturi n frigider, s se cear familiei s aduc buturi suplimentatre). - S se ofere pacientului n mod regiulat de but i s fie stimulat s bea.

Problema de ngrijire 4.Pacientul nu este deloc sau aproape deloc n stare s se ngrijeasc igienic. Scopurile ngrijirii Bolnavul devine capabil s se ngrijeasc, adic s se spele (zilnic) i s se mbrace cu haine curate. Aciunea de ngrijire - Pacientul s fie stimulat zilnic s se spele / mbrace . - S se foloseasc timp suficient pentru aceasta, pentru c funcionarea global este nceat i d posibilitatea de a se lega un contact mai strns cu pacientul, s se programeze timp suplimentar n programul zilnic structurat. - D-i posibilitatea pacientului s-i dea seama c poate s fac ceva. - Prentmpin tensiunile oferind o structur clar ( las-l s termine sistematic activitatea, ia-i timp suficient, ine cont de posibilitile pacientului n acel moment). - n caz extrem preia activitile de ngrijire. Problema de ngrijire 5.Pacientul are probleme cu somnul (adoarme greu, doarme agitat, se scoal devreme) pentru c st mult n pat n timpul zilei sau este prizonierul propriilor stri depresive. Scopurile ngrijirii Normalizarea ritmului somn/veghe Aciunea de ngrijire - Nu-l lsa pe pacient s stea mult n pat n timpul zilei. - Ofer-i activiti, stimuleaz-l s se ridice din pat (s fie inclus ntr-un program structurat de zi). - Apeleaz eventual i la alte terapii prin activitate (terapie creativ, terapie prin micare, terapie prin muzic etc) - Pacientil primete deseori somnifere, ai grij ca s le ia, i observ efectul . Problema de ngrijire 6.Pacientul este agitat pentru c este hruit de gnduri i sentimente depresive Scopurile ngrijirii Bolnavul devine capabil s se concentreze asupra activitilor sale i s-i manifeste (exprime) sentimentele i ideile (chiar i pe cele cu caracter depresiv).

74

Aciunea de ngrijire - S se nsoeasc pacientul n activitile sale zilnice, structurate (acestea s fie incluse ntr-un programorganizat). - S se stabileasc un contact cu pacientul prin ntreprinderea unor activiti mpreun cu acesta, s se ncerce a se lega neforat o discuie, doar dac bolnavul simte nevoia. - Apreciaz care este efectul discuiei despre idei/sentimente. Dac pacientul se cufund i mai mult prin aceasta n depresia lui nu continua discuia ci stimuleaz-ln activiti concrete. Problema de ngrijire 7.Bolnavul are idei de sinucidere spunnd (sau nu) c vrea s-i ia viaa.. Scopurile ngrijirii - Bolnavul trebuie s devin capabil s-i exprime ideile/sentimentele suicidare. - Trebuie create condiii care s mpiedice ncercarea de sinucidere. Aciunea de ngrijire - S se fac discutabile ideile i sentimentele suicidare ale pacientului. - n cazul pericolului acut de sinucidere s se ia msurile adecvate, ngrijire n secia nchis i s te informezi regulat despre starea acestuia. - Controleaz dac se iau medicamentele. - S se consulte doctorul dac se dau sedative, s se observe efectul acestora. - S se discute sinuciderea cu pacientul, s nu existe nimic secret despre asta. - Dac pacientul nu se exprim n legturs cu sinuciderea se urmreasc activitatea sa nonverbal, de exemplu tendina de a se izola etc. - S se in contact regulat cu pacientul, s nu fie evitat. - Dac bolnavul ia antidepresive s sfie inut sub observaie pentru c atunci cnd activitatea sa se intensific (primul simptom care cedeaz n depresie) dar dispoziia este nc melancoloc pericolul de sinucidere este mare. - Vezi mai departe capitolul despre sinucidere. Problema de ngrijire 8.Bolnavul nu este n stare s lege sau s ntrein relaii pentru c nu se mai simte valoros i nu vrea s fie o povar pentru altul. Scopurile ngrijirii Pacientul trebuie s devin capabil de a ntreine relaii i contacte cu alii i de a-i considera contribuia ca fiind valoroas. Aciunea de ngrijire - Preantampin ca pacientul s se izoleze complet de activitatea (social) de grup, las-l s participe la mese, orele de ceai/cafea, implic eventual ceilali pacieni n ngrijirea lui (s se includ aceste lucruri ntr-un program structurat de zi). - S se asiste vizitele familiei i s se observe att reaciile pacientului ct i ale familiei. - S se rspund la ntrebrile familiei, i s se ncurajeze contactul familiei cu pacientul.. - Familia s fie implicat pe ct posibil n ngrijirea direct, s se creeze condiii pentru aceasta.

75

- S nu se confirme sentimentele pacientului prin a-l evita, chiar prezena ta poate fi un semnal, recunoate propriul sentiment de neputun dar nu-l lsa s te atrag n sentimentele sale depresive sau ctre contactului , sprijinii-v n cadrul echipei..

ASPECTELE UNUI PLAN DE NGRIJIRE N FAVOAREA UNUI PACIENT CU COMPORTAMENT MANIACAL Problema de ngrijire 1.Pacientul nu-i acord timp suficient s bea lichide i s mnnce ceea ce face s fie slbit fizic. Scopurile ngrijirii Bolnavul dobndete un comportament alimentar normal i consum hran suficient i variat precum i lichide, ceea ce face s nu se mai simt epuizat fizic. Aciunea de ngrijire - Pacientul s fie supravegheat consecvent la mese i s bea ceai i cafea. - S se ofere hran i lichide de mai multe ori pe zi: aceasta pentru a preveni iritabilitatea i manifestrile agresive n caz de insisten. - S se noteze balana hidric i hrana ingerat. - La nevoie s se cear sfatul unei dieteticiene n legtur cu o diet consistent. - n cazul sensibilitii exagerate la excitani s se ia mesele mpreun cu pacietul n afara grupului (n cazul ngrijirii separate ) Problema de ngrijire 2.Pacientul bea i mnc cintinuu, nu se poate nfrna , mnnc din lada de gunoi etc Scopurile ngrijirii Bolnavul i amelioreaz comportamentil alimentar, consum cantiti normale de hran i lichide i ntr-o manier adecvat. Aciunea de ngrijire - Observarea continu a schemei de hrnire. - S se mnnce i s se consume lichide mpreun cu pacientul. - S se mnnce cu el ntr-un mediu lipsit de factori iritani (separat). - S se prezinte porii adaptate i adecvate. - S se supravegheze pacientul atunci cnd se mnnc n grup, pentru a preveni eventualele situaii nedorite, cum ar fi consumarea mncrii celorlali bolnavi. Problema de ngrijire 3.Pacientul nu-i acord timp suficient pentru a se ngriji sub aspect igienic i neglijeaz acest lucru.

76

Scopurile ngrijirii Bolnavul i modific n bine comportamentul legat de ngrijirea igienic. Aciunea de ngrijire - Pacientul trebuie ndrumat zilnic la splat etc. ntr-un mediu lipsit de factori excitani (un loc de splat separat). - S se preia eventual gestionarea acestei probleme. - Pacientul s fie stimulat de a lua parte activ la activitatea de ngrijire. - A se supraveghea pacientul pentru ca s nu fug . - n cazul ncare bolnavul este izolat s i se dea ocazia de a se duce regulat la WC. - n caz c transpir excesiv s i se ofere posibilitatea de a se spla de mai multe ori. Problema de ngrijire 4.Pacientul este haotic n comportament i turbulent. Scopurile ngrijirii - Bolnavul trebuie s devin capabil s se controleze, s nu mai fie turbulent i s aibe un comportament organizat. Aciunea de ngrijire - S i se ofere un program structurat de activiti, conceput n mod rspunztor. - S fie ndrumat direct n executarea programului respectiv. - S i se explice clar ceea ce trebuie s fac. - A-l lsa pe pacient s participe treptat i dozat la activitatea n grup i s se observe efectul. - S se ofere un program zilnic clar structurat i n cazul ngrijirii neizolate, observnd efectul. - A se administra medicamentele la nevoie. - A se noteza mijloacele i msurile luate. - S i se acorde ngrijiri izolat n situaiile de nelinite extrem.. Problema de ngrijire 5.Pacientul are un ritm de zi/noapte tulburat, doarme puin sau deloc i-i deranjeaz pe ceilali bolnavi. Scopurile ngrijirii Reglarea ritmului zi/noapte, astfel nct s nu-i mai deranjeazepe ceilali bolnavi. Aciunea de ngrijire - Pacientul s fie lsat s doarm separat, eventual ngrijire izolat. - Prentmpina ca pacientul s se odihneasc prea mult n timpul zilei, innndu-se cont de acest lucru n programul zilei. - S se afle motivul nelinitii de pe timpul nopii, eventual s se discute cu pacientul pentru a afla temerile/tensiunile sale. A se administra eventual medicamente, a se observa efectul acestora. Problema de ngrijire

77

6.Pacientul nu-i poate menine firul gndirii (prezint fug de idei), reacioneaz la toate excitaiile i este haotic n contactele cu ceilali. Scopurile ngrijirii Bolnavul se poate concentra i poate menine contactul cu ceilali . Aciunea de ngrijire - Pacientul s fie ngrijit iziolat ntr-un mediu lipsit de excitani. - S-l atenionezi cnd are fuga de idei i s ncerci s-l readuci la subiectul discuiei. - Corecteaz pacientul n ce privete atitudinile sale din viaa de zi cu zi. - Ofer-i activiti concrete (programul de zi ). - Nu negocia cu pacientul abordarea aleas. - Dac e cazul, mustr-l pe pacient. - Observ comportamentul pacientului n grup, ia-l separat dac se creeaz tensiune n relaie cu ceilali pacieni. - Observ cum decurge vizitafcut de alii, ndrum vizitatorul atunci cnd exist tensiuni. - Observ dispoziia, semnaleaz eventuala trecere spre comportament depresiv. Problema de ngrijire 7.Pacientul prezinta manifestri necuvenite(umbl gol, njur, are un comportament asocial etc) Scopurile ngrijirii Pacientul i modific n bine comportamentul astfel nct relaia lui cu persoanele din mediu se amelioreaz. Aciunea de ngrijire - Protejeaz pacientul vorbind despre comportamentul su , indic-i clar graniele. - ndeprteaz-l pe pacient din grup dac nu poate fi corectat (ngrijire izolat) - Caut s afli care este cauza comportamentului su , ce vrea s spun prin asta? (ntreab-l , observ ceea ce spune i face) - Verific reacia pacientului la acest comportament , vorbete cu el, dac este posibil, despre sentimente de ruine) - nformeaz-i (la nevoie) pe ceilal pacieni despre comportamentul bolnavului, d explicaii.

Problema de ngrijire 8.Pacientul reacioneaz agresiv la cei din jur; el are sentimentul c este mpiedicat de ceilali Scopurile ngrijirii Bolnavul se linitete, nu mai reacioneaz agresiv i devin capabil s discute civilizat nemulumirile sale.

78

Aciunea de ngrijire - Observ situaiile n care pacientul este agresiv i discut cu el. Este posibil ca a doua oar s in cont de aceasta. - Prentmpin escaladarea comportamentului pacientului distrgndu-i atenia la timp - Ia pacientul n serios, explic-i ceea ce faci, d-i ocazia se reacioneze. - Fixeaz granie clare , spune ce este tolerat i ce nu. - Poate c izolarea temporar este necesar dac situaa devine periculoas pentru pacient i cei din jur, observ bine efectul , dac izolarea duce numai la mai mult fric i tensiune, nu o continua. - Discut cu pacientul motivele agresiunii sale, menine contactul cu bolnavul. - Apreciaz-i propria for de stpnire de sine, la nevoie pred ndrumarea pacientului unui coleg. - Creaz reguli clare despre vizit, dozeaz vizita i vezi da-c trebuie nsoit vizitatorul. - nsoete vizitatorul, mai ales dac exist o ans de ascaladare a conflictului, ofer familiei informaii despre abordarea aleas i adu argumente.

Problema de ngrijire 9.Pacientul intreprinde aciuni cu urmri negative pentru existena sa i cea a familiei/relaiei sale (de exemplu tranzacii financiare). Scopurile ngrijirii Bolnavul trebuie s devin capabil excesele sale i consecinele acestora. Aciunea de ngrijire - Observ comportamentul pacientului i vezi cu ce se ocup. - Sondeaz-i gndurile i planurile prin discuii. - Discut cu el consecinele unor astfel de aciuni . - Prentmpin ca el s intreprind astfel de aciuni (nu numai n secie, satabilete reguli despre telefon etc.) . - Stabilete reguli cu familia despre administrarea banilor etc. - S se ia eventual msuri juridice (punereasub interdicie). Problema de ngrijire 10.Pacientul nu poate s discute problemele (din trecut) ntr-o manier realist. Scopurile ngrijirii Bolnavul devine capabil de discuta problemele sale ntr-o manier realist i contribuie la cutarea unei soluii pentru respectivele probleme probleme. Aciunea de ngrijire - Leagi ntreine o relaie jovial cu pacientul n timpul ngrijirii intensive . - D-i pacientului posibilitatea da a-i exterioriza ideile/sentimentele, dozeaz acest lucru dup starea n care se afl. - Caut contact, nu-l irita din cauza comportamentului su neclar/bizar .

79

- Semnaleaz ideile i sentimentele pe care le exptim, raporteaz-le pe msur ce bolnavul capt mai mult sim al realitii, inventarizeaz mpreun cu el problemele din trecut i implic pacientul direct n alegerea unui tratament ulterior. Problema de ngrijire 11.Pacientul este/se manifest suicidar. Scopurile ngrijirii Bolnavul renun la ncercrile de sinucidere i devine capabil s vorbeasc despre ideile i gndurile sale suicidare . Aciunea de ngrijire - Vezi prelucrarea planului de ngrijire din cap.2 al acestui modul - A se observa suplimentar a pacientul n faza de trecere de la comportamentul maniacal la cel depresiv i invers , dac dispoziia este depresiv i pacientul este activ , atunci pericolul de sinucidere este mare. - Observ dac bolnavul ia ntr-adevr medicamentele i efectul acestora .

ASPECTELE UNUI PLAN COMPORTAMENT PSIHOTIC

DE

NGRIJIRE

PENTRU

PACIENII

CU

Problema de ngrijire 1.Pacientul bea i/sau mnnc puin sau deloc ca urmate a tririi psihotice. Scopurile ngrijirii Bolnavul are un comportament alimntar satisfctor. Aciunea de ngrijire - A se observa/motivele pentru care nu bea/mnnc. - S se implice pacienul la alctuiraea meniului . - A se oferi n mod regulat mncare i butur. - S nu se insiste cu mncarea dac pacientul este suspicios. - La nevoie s se mnnce cu pacientul n caz ce surescitare (iritabilitate) a acestuia.

Problema de ngrijire 2.Pacientul are gura uscat i senzaie de sete ca urmare a medicaiei psihotrope, a epuizrii i aerului pre uscat . Scopurile ngrijirii Bolnavul nu mai are senzaia neplcut de sete i gur uscat permanent. Aciunea de ngrijire - S se controleze care este cauza senzaiei de sete. - Observarea evntualei apariii a unor efecte secundare ale medicaiei psihotrope.

80

- Pacientul s fie stimulat s-i clteasc gura i s consume mai multe lichide. - La nevoie s se ofere bolnavului mai multe lichide . - S se informeze doctorul despre eventualele efecte secundare ale medicaiei psihotrope .observate. - S se fac plimbri cu pacientul. Problema de ngrijire 3.Pacientul prezint constipaie sau o cantitate redus de scaun. Scopurile ngrijirii Normalizarea tranzitului intestinal. Aciunea de ngrijire - S se afle cauza problemei prin observare sau printr-o discuie cu pacientul. - S se ofere hran variat. - S nu se insiste prea mult dac prin aceasta se creeaz o stare de tensiune . - Pacientul s fie stimulat s fac nai mult micare (sport, plimbri etc). - S se consulte eventual doctorul. Problema de ngrijire 4.Bolnavul nu se ngrijete suficient de bine din punct de vedere igienic sau deloc. Scopurile ngrijirii Bolnavul devine mai atent n c privete igiena sa. Aciunea de ngrijire - S se ndrume pacientul n ce privete ntreinerea propriei stri de igien. - Ofer-i timp sificient, nu-l goni. - Las bolnavul s fac,, pe ct posibil, totul singur. - Implic poacientul direct la realitatea activitii. - Semnaleaz din timp tensiunile, dozeaz numrul aciunilor ce trebuie ntreprinse. - Poate este nevoie s se dea atenie ngrijirii de mai multe ori pe zi. Problema de ngrijire 5.Pacientul are tremurturi i tonusul muscular este crescut dnd impresia de rigiditate ca urmare a medicaiei psihotrope. Scopurile ngrijirii Dispariia simptomelor extrapiramidale neuroleptice. Aciunea de ngrijire - Pacientul s fie informat despre eventuale efecte secundare ale medicaiei psihotrope. - S se observe efectele secundare ale folosirii medicaiei psihotrope, urmrindu-se atitudinea i micarea pacientului . - S se raporteze doctorului, s se caute pasibilitile prin care efectele secundare ale medicamentelor psihotrope pot fi nlturate. - S se ofere eventual medicamente mpotriva efectelor secundare i s se observe efectul. - S se propun evntual modificarea terapiei medicamentoase ( alt dozare, alte medicamente).

81

Problema de ngrijire 6.Pacientul este hiperactiv i manifest un comportament haotic ca urmare a fricii i a nelinitii interne.El nu este n stare s se controleze sau manifest tendina de izolare . Scopurile ngrijirii Bolnavul se linitete idevine capabil s intreprind activiti ntr-un mod ordonat. Aciunea de ngrijire - S se ofere ngrijire ntr-o secie cu pacieni puini. - S se nceap eventual ngrijirea ntr-o camer de izolare. - ndrumarea s fie fcut de o singur persoan. - S se ntocmeasc un program structurat de zi n concordan cu posibilitile pacientului, acest program fiind orintat spre activiti legate de viaa real. - S se implice eventual un ndrumtor de activiti . - S sesupravegheze administrarea medicaiei s se observe efectele acesteia. - Pacientul s nu mearg la culcare nelinitit. - n caz de nelinite pe timpul nopi ncearc s afli cauza, nu evita o discuie. - Este important o evaluare permanent a activitii asistentului i efectul acesteia asupra pacientului . - Consult doctorul n legtur cu efectele terapiei i eventuala adaptare a acesteia.

Problema de ngrijire 7.Pacientul nu este n stare s stabileasc o relaie n mod real, cauza constnd dintr-o comunicare defectuoas ca urmare a tulburrilor de percepie i gndire (delir i halucinaii). Scopurile ngrijirii Ameliorarea comunicrii cu cei din jur. Aciunea de ngrijire - Caut contactul cu pacientul i nu-l evita. - Caut puncte de legtur pentru o discuie n probleme concrete. - i sugerm pacientului cum tar rebui s se simt sau s gndeasc. - Trebuie s rmi corect n aceast relaie. - Nu continua s vorbeti cu pacientul pn devine confuz, caut s-i distragi atenia. - Nu ncerca s-l convingi c ai drepate sau c el nu are dreptate .

Problema de ngrijire 8.Pacientul provoac n timpul vizitei tensiuni i sentimentul c nu este neles, familia nu tie prea bine cum s se comporte n astfel de situaii.

82

Scopurile ngrijirii Bolnavul devine capabil s relaioneze cu familia ntr-o manier degajat, fireasc. Aciunea de ngrijire - S contientizezi efectul contactelor dintre vizitatori i pacient pentru tine nsui, s ai grij de propriile tale limite. - Primete vizitatorii ntr-un loc linitit. - Asist comunicarea dintre pacient i familie. - Observ modul n care decurge vizita. - ndrum familia. Problema de ngrijire 9.Pacientul se manifest agresiv pentru c se simte ameninat i/sau anxios. Scopurile ngrijirii .Bolnavul devine capabil s-i stpneasc sentimentele de agresiune. Aciunea de ngrijire - S se afle cauza tendinelor agresive i s nu se evite contactul cu pacientul pe motivul c este agresiv. - S se spun clar pacientului care sunt limitele. - S se acioneze clar i sever n caz de violen fizic; pacientul s nu fie abordat cnd ati singur. - S fie separat la nevoie. - S se in sub observaie comportamentul pacientului; s se identifice din timp ivirea inteniilor lui de agresivitate, s se previn escaladarea.

ASPECTE ALE PLANULUI DE NGRIJIRE DEMENA

N FOLOSUL PACIENILOR CU

Problema de ngrijire 1.Modelul de hrnire al pacientului este perturbat. Scopurile ngrijirii Bolnavul are un comportament alimentar adecvat.. Aciunea de ngrijire - Pacientul s fie ajutat s bea i s mnnce dac el nu (mai) poate. - n cazul n care uit, s se indice pacientului orele de mas/ceai sau cafea .

83

- S se nsoeasc pacientul la sala de mese. - S se consulte un doctor n cazul n care problema alimentaiei este rezultatul efectului secundare al medicamentelor. - S se adapteza hrana de comun acord cu o dietetician (diet, fracvena meselor etc.). Problema de ngrijire 2.Pacientul este incontinent pentru urin/scaun. Scopurile ngrijirii Pacientul devine continent. Aciunea de ngrijire - S se consulte un doctor pentru a se stabili o eventual cauz fizic, s se administreze eventual medicamente. - n legtur cu tulburrile de memorie i dezorientare , trebuie s se atrag ateia pacientului s mearg la WC. - Pacientul s fie nsoit eventual la WC i s se ofere sprijinul necesar pentru a-l putea folosi. - S se utilizeze la nevoie mijloace de ajutorare (WC adaptat, scutece etc.). Problema de ngrijire 3.Pacientul nu mai este n stare s se ngrijeasc pe sine deloc sau parial . Scopurile ngrijirii Bolnavul devine capabil ( eventual cu ndrumare permanenet) s se ngrijeas total sau parial. Aciunea de ngrijire - se ndrume pacientul n ngrijirea sa zilnic. - Pacientul s fie stimulat s se ngrijeasc. - ine cont de obiceiurile pacientului ( s fac du sau nu). - Observ reaciile pacientului , ncearc s afli motivul sau cauza care se afl la baza (in)activitii unui pacient. Problema de ngrijire 4.Pacientul are un ritm de zi/noapte deranjat, deoarece noaptea este agitat neputnd s doarm din cauza fricii i a confuziei. Scopurile ngrijirii Reglementarea ritmului vefge/somn. Aciunea de ngrijire - Ofer pacientului ziua destule activiti ( dup posibilitile sale ). - ntrab referotor la motivele nelinitii i ncearc s calmezi pacientul printr-o discuie. - Rmi lng pacient cnd este n pat, prezena ta il poate calma . - Consult doctorul pentru eventuala administrare de medicamente (sedative sau somnifere).Explic pacientului clar despre aciunea medicamentelor.

84

Problema de ngrijire 5.Pacientul nu este n stare s i asigure de unul singur un regim suficient de micare fizic i folosire util a timpului. Scopurile ngrijirii Pacientul intreprinde diverse i multiple activitai, face suficient micare fizic i-i folosete timpul util. Aciunea de ngrijire - Pacientul trebuie stimulat s fac micare , s se ofere activiti: gimnastic pentru btrni, plimbri , implicare n gospodrie etc. - S i se reaminteasc mereu pacientului posibilitile de micare, avnd n vedere faptil c uit i este dezorientat. - S se intreprind la nevoie activiti mpreun cu pacientul. - S se implice un ndrumtor de activitate . - S se ofere ACR/terapie de validare ( vezi paragraful 10). - In cazul tulburrilor de activitate s se introduc fizioterapia. Orice aciune ai alege, s i cont de modul de viat/stilul de via specific al pacientului . Problema de ngrijire 6.Pacientului i este greu s lege i s ntrein contacte, din cauza problemelor de comunicare cauzate de starea de confuzie i de tulburrile de memorie. Scopurile ngrijirii Bolnavul devine capabil, n limitele salae, s lege i s ntrein contacte . Aciunea de ngrijire - Ofer pacientului ocazia s se exprime , rspunde la nevoia lui de contact. - Ia n serios lumea tririlor pacientului, las-l s spun ce-l preocup. - Observ i reine reaciile pacientului . - Dac pacientul este tensionat atunci e bine s-i distragem atenia implicndu-l n activiti (vezi activitile la 5). - ndrum pacientul n contactele cu ceilali bolnavi,; informeaz-i pe ceilali la nevoie despre situaia lui. - n caz de tensiuni serioase poate fi necesar s se evite contactele cu ceilali pacieni. Problema de ngrijire 7.Pacientul are pierdere de dcor Scopurile ngrijirii Pacientulk este protejat n asemenea nsur nct poate tri cu ceilali n situaia sa Aciunea de ngrijire - Fi contient de faptul c pacientul nu este n stare s se ngrijeasc n toate privinele. - Intreprinde la timp activiti de ngrijire (att din punct de vedere fizic, psihic ct i social).

85

Problema de ngrijire 8.n relaia dintre pacient i familie apare nenelegere i tensiune. Scopurile ngrijirii n limitele posibilitilor (impuse de patologia sa), bolnavul devine capabil s menin relaia cu familia. Aciunea de ngrijire. - Observ cum decurg contactele dintre pacient i familia sa . - Asist contactul atunci cnd este vorba de ntrebri/tensiuni. - Informeaz familia despre situaia pacientului i despre consecinele acesteia. - D familiei indicaii privitoare la contactul cu pacientul (vezi 6). - Ascult ntrebrile i sentimentele familiei. - Recomand eventual familiei s ia legtura cu doctorul.

Problema de ngrijire 9.Pacientul nu-i poate exprima uor/sau deloc sentimentele legate de situaia sa . Scopurile ngrijirii Bolnavul devine capabil de a discuta pe tema sentimentelor legate de situaia sa . Aciunea de ngrijire - Caut contactul cu pacientul , arat-i c-i dai atenie. - ntreab-l dac vrea s vorbeasc despre situaia sa. - Nu fora discuia . - ncearc s cldeti contactul, prin aciuni fcute mpreun cu pacientul. - Inventariaz ntrebrile i problemele bolmavului, nu porni de la ideea c oricum nu se poate face nimic, multe dintre probleme pot fi totui soluionate . - Este bine s asculi cu atenie. Problema de ngrijire 10.Pacientul nu este n stare s garanteze propria sa securitate i cea a altora. Scopurile ngrijirii Bolnavul nu este un pericol pentru sine i ceilali. Aciunea de ngrijire - Vezi ce consecine periculoase poate avea comportamentul pacientului . - Nu-l lsa pe pacient s aibe articole de fumat (se pot produce incendii). - Contenioneaz pacientul n cazul n care poate s cad de pe scaun sau din pat . - Gestioneaz eventualul comportament agresiv (vezi capitolul despre agresiune). - Dac exist pericol de cdere nu lsa pacientul s fac du sau baie singur. - Fi contient de pericolul de sinucidere (mai ales n faza incipient a demenei). Problema de ngrijire 11.Pacientul este dezorientat i amnezic.

86

Scopurile ngrijirii n limitele posibilitilor, bolnavul devine capabil s-i aminteasc diverse situaii de via sau s se orienteze. Aciunea de ngrijire - Antrenamente de orientare spre realitate (ACR) - Terapie de validare .

PUNCTELE SPECIFICE DE ATENIE PSIHIATRICI CRONICI (SCHIZOFRENI)

NGRIJIREA

PACIENILOR

- Atitudinea pasiv, neutral, prietenoasste cel mai puin amenintoare. - Fi alert la semne de halucinare, cum ar fi rsul sau vorbitul n sine sau oprirea n mijlocul propoziiei. Acest lucru poate indica trirea halucinaiilor avnd ca urmare o reacie agresiv. ncearc s previi acest lucru. - Nu contrazice ideile delirante i nu discuta despre ele. Prin aceasta delirul nu se spulber i contactul va deveni mai dificil.Folosete tehnicile terapeutice cum ar fi Mi-e greu s-mi imaginez. - Prentmpin un element de competiie n activitti.i acesta poate mri suspiciunea.ndrum spre activiti orientate spre o relaie. - Exprim-ti aprecierea pentru comportamentul pozitiv.Acest lucru mrete sentimentul propriei valori i este un stimulent pentru a-l repeta. - Dac pacientul este suprat pe tine, nu te apra.Manifestarea sentimentelor sale l pot ajuta s-si rezolve propria problem. - Fixeaz scopuri care se pot realiza n termen scurt.Prin asta porevii frustrarea ca urmare a nereuitei sau a scopurilor prea pretenioase i In acelai timp l stimulezi s continue. - Las-i prejudecile lao parte, discut-le cu un coleg i reformuleaz-le.Prejudecile sunt o barier ntre tine i pacient. - Caut contact regulat, ofer-I atenie pozitiv i arat-I c-l accepi i-l apreciezi.Prin asta mreti sentimentul propriei sale valori. - Sprijin pacientul n activitile pentru care se teme sau care-I par dificile. ncrederea -l va ajuta s-i nving frica. - F ce spui i respect promisiunile, acesta este un nceput pentru a ctiga ncrederea cuiva.

87

- Ajut-l la nevoie s se orienteze, spunndu-I ct e ora, unde se afl i cine eti.Prin asta l aduci n realitate. - Nu-l atinge fr motiv, fii precaut cu asta. Pacienii anxioi i suspicioi, pot simi atingerea ca pe o ameninare. - Vorbete clar i tare ca s te poat nelege, nu fi misterios, nu rde fr rost. Pe scurt prentmpin suspiciunea.

APECTELE UNUI PLAN GENERIC N FOLOSUL PACIENILOR CU UN COMPORTAMENT DE DEPENDENA Problema de ngrijire 1.Pacientul bagatelizeaz problemele legate de butur sau folosirea substanelor psihotrope, ncearc s transfere vina problemei sale asupra altora., manipuleaz. Scopurile ngrijirii Pacientul nelege gravitatea situaiei sale. Aciunile de ngrijire - Poart discuii. - Ascult activ. - F distincie ntre fapte i sentimente. - Pune ntrebri n caz de nenelegere. - Confrunt-l cu contradiciile la nivel de coninut i la nivel de implicare. - Confrunt cu comportament patologic (bagatelizare/raionalizare). - Las-l pe pacient s gseasc soluii pentru problemele sale. - F-l rspunztor pentru problemele sale, nu te lsa nelat i nu admite aspecte pe care nu le poi respecta; pacientul este rspunztor pentru eli deci i pentru vindecarea sa.. - S se discute despre pacient n cadru multidisciplinar i s se stabileas nelegeri clare, unanime. - S se aranjeze terapii de sprijin, cum ar fi sport, antrenament de munc i dezvoltare profesional. - S se ntocmeasc o schem de zi structurat. Problema de ngrijire 2.Pacientului i este sete ca urmare a folosirii alcoolului sau are gura uscat ca urmare a folosirii substanelor psihotrope. Scopurile ngrijirii Dac este posibil pacientul s fie lsat s rezolve singur problema. Ea dispare de la sine dup un timp. Aciunile de ngrijire - Pacienilor care stau n pat s li se ofere ap. - Pacienii care pot merge,. s-i rezolve singuri problema, eventual s li se ofere ap. Problema de ngrijire 3.Pacientul mnnc puin sau deloc i/sau consum hran nesntoas..

88

Scopurile ngrijirii Bolnavul consum suficient hran consistent. Aciunile de ngrijire - Observaii/ntrebri referitoare la motivul pentru care nu mnnc. - S se implice bolnavul n alctuirea hranei consistente - S se ofere mncare i butur la ore regulate. - S se reduc sau s se nlture factori care deramjeaz, cum ar fi nelinitea, frica, durerea etc. - S se implice la orele de mas ceai/cafea. - Uneori situaia pacientului este aa de grav nct acesta este alimentat prin perfuzie (parenteral) sau sond gastric; i n acest caz se noteaz balana hidric.

Problema de ngrijire 4.Pacientului i este grea i trerbuie s vomite. Scopurile ngrijirii Dispariia senzaiei de grea i a nevoii de a vomita. Aciunile de ngrijire - S se ia eventual msuri de protejare a hainelor i lenjeriei de pat. - S se dea pacientului un vas n care s poat vomita. - De comun acord cu doctorul s se dea medicamente pentru a se limita simptomele de dezintoxicare (abstinen, sevraj). Problema de ngrijire 5.Pacientul transpir abundent. Scopurile ngrijirii Dispariia transpiraiilor Aciunile de ngrijire - De comun acord cu doctorul s se dea medicamente pentru a se limita simptomele de sevraj. - S se dea pacientului ocazia s se spele, la nevoie ajutat. - Pacientul trebuie s-i achimbe hainele; la nevoie ajutat.

Problema de ngrijire 6.Pacientul are diaree Scopurile ngrijirii Reglarea tranzitului intestinal Aciunile de ngrijire - De comun acord cu doctorul s se dea medicamente pentru a se limita simptomele de sevraj. - La nevoie pacientul s fie Insoit la WC.

89

- S se stimuleze igiena dnd atenie splrii minilor, ngrijirii igienice a corpului, schimbrii hainelor etc. - De comun acord cu o dietetician s se ofere hran care constip. - S se ofere destule lichide sub form de ceai, suc de mere, sup. - S se noteze balana hidric n cazul pierderii serioase de lichid i s se ofere lichid prin perfuzie. - S se raporteze doctorului modificrile patologice legate de emisia de urin sau scaun. Problema de ngrijire 7.Pacientul este constipat. Scopurile ngrijirii Reglarea tranzitului intestinal. Aciunile de ngrijire - S se observe bine scaunul (s se in o eviden). - S se ofere hran laxativ, de exemplu pine neagr cu brnz, legume, tre. - S se dea la nevoie laxative. - Pacientul trebuie stimulat s fac micare, de exemplu exerciii fizice. - S se raporteze doctorului modificrile de scaun i urin. Problema de ngrijire 8.Pacientul are o stare general alterat din cauza sevrajului . Scopurile ngrijirii Starea bolnavului se amelioreaz Aciunile de ngrijire - De comun acord cu doctorul s se dea medicamente pentru a se limita simptomele de sevraj.. - S se in sub abservaie din cauza riscurilor ce nsoesc simptomele de sevraj.

Problema de ngrijire 9.Pacientul are un ritm deranjat de veghe/somn. Scopurile ngrijirii Normalizarea ritmului nictemeral. Aciunile de ngrijire - De comun acord cu doctorul s se dea medicamente pentru a se limita simptomele de sevraj. - S se stimuleze activitile din timpul zilei printr-un program de zi structurat, cu :respectarea orelor de odihn/activitate. - ntreab-l ce-l preocup, la nevoie discut puin despre asta. - Las-l s scrie sau s deseneze gndurile/emoiile dinainte de a adormi; las-l s fac un du fierbinte nainte de a se culca. - Ofer-i un pahar cu lapte cald. - nltur lumina suprtoare sau zgomotul iritant.

90

- Eventual aplic o dat pe sptmn terapia de insomnie.

Problema de ngrijire 10.Pacientul este deprimat Scopurile ngrijirii mbuntirea strii d dispoziie. Aciunile de ngrijire - Arat-i pacientului c eti acolo pentru el, mergnd des la el. - Ascult pasiv i activ. - Ofer pacientului ocazia s fie singur cu tristeea lui. - Nu te lsa atras de tristeea lui; ia distan suficient i nu te simi rspunztor pentru problemele sale. - Las-l s vorbeasc - Subliniaz eventualele lucruri pozitive - Intreprinde activit mpreun cu pacientul (vezi capitolul despre depresie) Problema de ngrijire 11.Pacientul este agresiv i este un pericol pentru sine i pentru cei din jur. Scopurile ngrijirii Calmarea pacientului. Aciunile de ngrijire - Dac pacientul este beat i nu se poate vorbi cu el, poate fi util, de comun acord cu cel care-l trateaz, s-l separi sau s-i dai calmante; dac pacientul nu este beat poate fi util s: 1.Iei pacientul separat i s discui cu el 2.S accepi sentimentele lui 3.S asculi pasiv i activ 4.Prin ntrebri sau reflectare las pacientul s spun de ce este aa de suprat acum (vezi i capitolul despre agresiune) Problema de ngrijire 12.Pacientul este anxios. Scopurile ngrijirii Bolnavul se linitete. Aciunile de ngrijire - Ascult pasiv i activ. - D-i atenie suplimentar i nu-l lsa singur. - ntreab mereu despre sentimentele sale.

91

- Dac anxietatea nu nceteaz, consult-l pe cel care trateaz i de comun acord d-i medicamente anxiolitice. (vezi i capitolul despre anxietate) Problema de ngrijire 13.Pacientul se simte singur. Scopurile ngrijirii Bolnavul devine capabil s- exprime sentimentele. Aciunile de ngrijire - Ascult-l pasiv i activ. - Ia-i timp suficient pentru o disciie. - Folosete cele spuse de el. - n caz de neclaritate pune ntrebri pn afli ce vrea s spun. (vezi capitolul despre singurtate)

Problema de ngrijire 15.Pacientul manifest comportament suicidar. Scopurile ngrijirii Bolnavul i schimb comportamentul. Aciunile de ngrijire - Arat-te regulat, stai lng el i leag o discuie. - Ascult ce spune. - Vorbete cu el despre ideile de sinucidere, ntreab-l la ce se gndete. - Continu ntrebrile: cum vrei s o faci,unde, cum etc. - Dac nu vrea s vorbeasc ofer-i un alt moment. - Discut la nevoie sentimentele tale de neputin. (vezi si capitolul despre sinucidere) Problema de ngrijire 16.Pacientul este psihotic., confuz. Scopurile ngrijirii Dispariia simptomelor psihotice. Aciunile de ngrijire - Caut contactul cu pacientul, nu-l evita. - Discut numai lucruri concrete i fi sincer n contactul cu el. - Nu vorbi prea mult, ai grij s nu intre i mai mult n confuzie. - Pune-l ntr-un mediu lipsit de excitani. (vezi i capitolul despre psihoz)

92

Problema de ngrijire 17.Pacientul face crize de epilepsie. Scopurile ngrijirii Crizele de epilepsie dispar. Aciunile de ngrijire - Ai grij s fie supravegheat de un asistent. - Las-l s urmeze un program structurat de zi. Problema de ngrijire 18.Pacientul prezint frecvent crize epileptice. Scopurile ngrijirii Pacientul tie ce s-a ntmplat Aciunile de ngrijire - Se iau msuri pentru ca bolnavul s nu se rneasc.. - Se instituie, decomun acord cu medicul, un tratament antiepileptic.. - S se observe pacientul (nainte i dup criz). - Elimin stimulanii puternici (lumin, zgomot). - Mut bolnavul ntrun mediu linitit. - Cere curioilor s plece. - Elibereaz cile respiratorii (pentru a preveni asfixia, aspiraia). - mpiedic mucarea limbii. - Pune-i capul ntr-o parte. - Desf-i hainele strnse. - mpiedic pacientul s se rneasc n timpul contr.aciilor punnd u pern ntre membre, sau materiale solide. - Las pacientul s doarm. - Spune-i ce s-a ntmplat cnd se trezete. - n caz de incontinen ajut-l s se spele i s se schimbe. De comun acord cu doctorul s i se dea medicamente pentru a se limita simptomele de sevraj. - F legtura dintre criz i mprejurrile de apariie. - ntreab doctorul eventual dac trebuie administrate i alte medicamente . - Ai grij ca pacientul s se odihneasc suficient, s doarm i s mnnce. - Evit folosirea substanelor duntoare cum ar fi alcoolul i psihotropele. - Ajut pacientul s-i descarce tensiunilu ntro manier neduntoare.

93

CUPRINS

I.ngrijiri: aspecte generale .............................................................................. 2 II.Noiuni elementare de semiologie psihiatric ............................................. 8 III.Patologie psihiatric ................................................................................... 28 IV.ngrijiri: aspecte speciale ............................................................................ 72 V.Cuprins ........................................................................................................94

94