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CADIME - ECONOMIA DE LA SALUD CESMAM: N 06 - Septiembre 2005-----------------------------------------------------------------------

CONSIDERACIONES METODOLGICAS RESPECTO A LA VALUACIN DE COSTOS DE PLANES MDICOS: EL CASO DEL PMOE***

Martn A. Morgenstern UBA AES

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I. Introduccin Si bien la metodologa tradicional de valuacin de costos de planes mdicos, recurre a instrumentos matemticos y estadsticos disponibles (modelizando sobre la base de conceptos empricos observables como tasas de uso promedio1, costos promedio por evento2 y costo mensual esperado por cpita y evento3), cabe resaltar que una determinacin efectiva de costos mdicos medios esperados para diferentes poblaciones4, no es en s una ciencia totalmente exacta. La primera razn fundamental de ello, es que no existe ninguna agregacin estadstica mandatoria y generalizada que permita agrupar datos empricos clnicos de poblaciones heterogneas cubiertas por subsistemas prestacionales tan dismiles. Esta indisponibilidad de datos, se da en un entorno donde los costos mdicos - para aquellas organizaciones que llevan un detallado seguimiento de ellos - pasan a ser un secreto estratgico o comercial guardado bajo siete llaves. Para entender el problema emergente, es que solo una agregacin general de datos o la determinacin estadstica de muestras efectivamente demostrables como representativas, permitira efectuar inferencias sobre la base de estadsticas frecuentistas o clsicas. Una segunda razn, es la magnitud de las varianzas observables y desde luego esperables entre posibles tasas de usos y aun costos por evento para distintas poblaciones. Reafirmando el concepto: la variabilidad de las variables. En virtud de esta carencia generalizada y objetiva de datos, o la ignorancia respecto a su probable aplicabilidad, se procede al igual que en las ciencias biomdicas, a operar con criterios Bayesianos en donde solo los datos empricos disponibles cuentan y lo que varia es la poblacin a la cual estos podran ser aplicables.

N de prestaciones especficas durante un perodo uniforme de tiempo Tasa prom. uso = --------------------------------------------------------------------------------------------Promedio de cpitas totales cubiertas durante el mismo perodo de tiempo
2

(costos producidos por los eventos estudiados en el tiempo uniforme) Costo U. prom : -------------------------------------------------------------------------------------------N de eventos ocurrido en el tiempo uniforme estudiado
3

(Tasa prom. uso anual x Costo U. Prom,) Costo mensual promedio por evento =-----------------------------------------------------12
4

Costo mdico medio total esperado = (costo mensual promedio de los diferentes eventos cubiertos y esperados)

Entendidas estas circunstancias, por dems conocidas para la mayora de los involucrados en actividades sanitarias, el presente informe pretende evaluar ciertas aristas de caractersticas ms complejas, que deberan ser tambin consideradas en la aplicacin emprica de estos difundidos mtodos. II. Las Tasas de Uso La tasa promedio de uso tambin denominada como tasa de ocurrencia o incidencia, debe llevar un explcita clarificacin, respecto a los criterio rectores con que ha sido considerada y aplicada en la modelizacin valuatoria de los diferentes costos mdicos esperados. El sentido de esta afirmacin, implica que se debe explicitar si las tasas de uso utilizadas, reflejan cientficamente un criterio estrictamente positivo (tasas de usos efectivamente observadas en distintas poblaciones en determinados perodos de tiempo), o si de algn modo, involucran tambin aspectos normativos (tasas de uso que deberan darse o serian recomendables para una poblacin etrea determinada, considerando para ello la eventual existencia de un optimizable Sistema de atencin Sanitario. Profundizando sobre este ltimo punto, cualquier sanitarista consultado afirmar sin dudas, que las tasas de uso observadas en cualquier poblacin, reflejan simultneamente sobreconsumos y subconsumos de determinadas prcticas. La primera razn de esto, es la fragmentacin de los sistemas de atencin e informacin aun dentro de las propias organizaciones administradoras/ financiadoras. Al mismo tiempo, un consumo mayor de prcticas de control, diagnstico y tratamiento temprano de patologas (medicina preventiva), redundara seguramente en una disminucin de tasas de uso de internacin y prcticas ms complejas. En conclusin de este punto, deberamos metodolgicamente exigir entonces a cualquier ejercicio de valuacin de planes mdicos, una clarificacin respecto a los criterios rectores con que las tasas de uso indicadas han sido determinadas. III Los costos unitarios por evento prestacional Los costos emergentes para cada tipo de evento prestacional, pueden ser tambin modelizados sobre la base de dos distintos criterios rectores: a) el valor emprico de los precios observables en el sector para ese tipo de prestacin, o contrariamente b) evaluando los costos de los diferentes factores que componen y determinan el costo final de esa prestacin. Por similitud con otros procesos de medicin econmica, es dable denominar al primer criterio como de precios mayoristas de mercado y al segundo, como de costo de factores.

La necesidad de establecer explcitamente estas diferencias, esta determinada por la posible ocurrencia de dos fenmenos: a) cuando dicha prestacin es brindada de una forma determinada y por efectores propios, en cuyo caso el precio observado externamente puede carecer para estos fines de relevancia, o b) cuando los precios de mercado no son de equilibrio, es decir cuando estos por consecuencia de determinados elementos distorsivos, no logran reflejar la sumatoria de los costos de distintos factores que componen su produccin. Tcnicamente, estas circunstancias surgen de comparar estos precios mayoristas de mercado observados, frente a los costos de factores o subcomponentes que determinaran el potencial precio de equilibrio al que deberan razonablemente, intercambiarse los bienes o servicios mencionados. Usualmente se ha argumentado y con cierta razn, que los precios de mercado en entornos competitivos son siempre precios de equilibrio, sin embargo esta aseveracin usualmente carece de una tambin necesaria segunda aclaracin: es la estructura del mercado observado, equivalente o no a las condiciones tericas de competencia perfecta? Seguramente el entorno sanitario Argentino, nos llevar a compartir la idea de que no estamos ante una estructura similar a este ltimo supuesto, los precios transaccionales5 pueden estar reflejando entonces equilibrios espurios, determinados por diversos factores distorsivos como asimetras de relaciones de mercado (mltiples oferentes frente a concentradas estructuras oligopsnicas de demanda), no erogacin de factores de costos devengados como impuestos y tasas, incumplimiento de normas de buenas prcticas sanitarias, no reposicin de equipamiento obsoleto y an prdidas econmicas de quienes efectivamente prestan los servicios. Consecuentemente, de ser las circunstancias actuales cercanas a las reflejadas en el ltimo punto (y seguramente se acercan), entonces nos encontramos ante precios transaccionales de mercado, que no logran reflejar los costos reales de producir los servicios segn todas la normas rectoras, ni tampoco y por consecuencia, pueden ser considerados como sustentables que en el tiempo. Los horizontes probables de continuar esta tendencia, son en primer lugar una desaparicin de oferta prestacional que, contrariamente al concepto de destruccin creativa mencionado por la literatura econmica, afectar primero y mas gravemente, a quienes se han comprometido en brindar servicios con calidad y responsablemente. El segundo efecto posible y tambin lamentable, es que de ocurrir el primer evento, entonces se estar profundizando la fragmentacin de los oferentes en torno a dos diferenciados segmentos: a) una oferta escasa con precios muy altos y consecuentemente inaccesible para la

El concepto de costo transaccional que en economa implica otro sentido, se aplica en este caso simplemente para definir el costo al cual las transacciones de servicios son realizadas.

mayora de la poblacin, frente a b) otra masiva pero con caractersticas que ameritan un detenido seguimiento y control. IV. Conclusiones Al avanzar en todo desarrollo de estimaciones de costos mdicos esperados, es importante evaluar y explicitar tambin otras aristas adicionales a las que usualmente son tomadas en consideracin por este tipo de estudios. Si se pretende evaluar el costo esperado de un determinado plan mdico, por ejemplo el PMOE, entonces es menester profundizar acerca de las condiciones prevalecientes en las estructuras prestacionales y particularmente, detenernos sobre la determinacin acerca de si los costos prestacionales observados en los sectores, son o no sustentables en el tiempo. De no ser as, como pareciera ser este el caso, entonces adquiere fundamental relevancia el profundizar los estudios considerando entonces los valores a costo de factores y no precios de mercado.