KETUA DUSUN DESA

: RT 002 .RW 01 : CIGINTUNG : SUKAMULYA

SURAT KETERANGAN
Nomor :.. / PENGANTAR PERMOHONAN KEPOLISIAN ). SKCK ( / 2011 SURAT KETERANGAN CATATAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI KETUA RT 02 RW 01 MENERANGKAN BAHWA : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama NIK Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat : SANTI YULIAWATI : 3207285005930004 : Perempuan : Ciamia, 10-05-1993 : Belum/Tidak Bekerja : Dusun Cigintung Rt 02 Rw 01 Desa Sukamulya Kecamatan Langkaplancar Kab. Ciamis Kewarganegaraan/Suku : Indonesia/ Sunda Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Kawin - Berapa lama berdomisili di Rt - Melanggar Norma-norma Sosial - Melakukan Tindak Pidana Keterangan : )* Coret yang tidak perlu. : Sejak Lahir : ( Pernah / Tidak Pernah ) : ( Pernah / Tidak Pernah )

YANG MENERANGKAN

Kepala Dusun Cigintung

Ketua RT 01

KOSASIH MENGETAHUI : Reg . No.. CAMAT KECAMATAN LANGKAPLANCAR

SUPARDI

Reg . No ../361/ 2011 KEPALA DESA SUKAMULYA

..

USNADI
NIP. 196704062007011023

KETUA DUSUN DESA

: RT 014 .RW 06 : SUKASARI : SUKAMULYA

SURAT KETERANGAN
Nomor :.. / PENGANTAR PERMOHONAN KEPOLISIAN ). SKCK ( / 2011 SURAT KETERANGAN CATATAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI KETUA RT 14 RW 06 MENERANGKAN BAHWA : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama NIK Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat : WISNOTO : 3207280609860003 : Laki-laki : Ciamia, 06-09-1986 : Karyawan Swasta : Dusun Sukasari Rt 014 Rw 06 Desa Sukamulya Kecamatan Langkaplancar Kab. Ciamis Kewarganegaraan/Suku : Indonesia/ Jawa Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin - Berapa lama berdomisili di Rt - Melanggar Norma-norma Sosial - Melakukan Tindak Pidana Keterangan : )* Coret yang tidak perlu. : Sejak Lahir : ( Pernah / Tidak Pernah ) : ( Pernah / Tidak Pernah )

YANG MENERANGKAN

Kepala Dusun Sukasari

Ketua RT 14

APANDI MENGETAHUI : Reg . No.. CAMAT KECAMATAN LANGKAPLANCAR

SIMAN

Reg . No 474/........./361/ 2011 KEPALA DESA SUKAMULYA

..

USNADI
NIP. 196704062007011023