UPSI/JPPHB/PO4/B-01pind.

00

No. Tempahan : BTR/20

PENTING! : SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

1. 2. 3. 4. 5. Pemohon yang boleh membuat permohonan tempahan adalah terdiri daripada Pensyarah, Penasihat Program dan staf UPSI yang mendapat perakuan dari Ketua PTj. Pelajar adalah tidak dibenarkan mengemukakan permohonan. Borang ini hendaklah dikemukakan ke Pejabat Bahagian Pengurusan Fasiliti selewat-lewatnya lima (5) hari bekerja sebelum tarikh majlis/acara berlangsung. Sebarang permohonan bagi majlis/acara rasmi universiti yang diterima kurang daripada lima (5) hari bekerja, ianya hendaklah diperakukan oleh pegawai atasan universiti (ahli MPE). Sila lampirkan kertas kerja, pelan lokasi, susunatur dan jadual program yang lengkap bagi acara/majlis yang akan diadakan. Permohonan peralatan/hiasan akan diberi keutamaan untuk acara/majlis yang dijalankan dalam KSAJS dan KSAS sahaja. Bagi acara yang dijalankan diluar kampus, kelulusan permohonan peralatan bergantung kepada kesesuaian lokasi dan acara/majlis yang dijalankan. Bagi permohonan peralatan yang ditempatkan dilokasi jagaan PTj lain, sila lampirkan sesalinan surat/borang yang telah diluluskan. Sebarang pertanyaan berkaitan menghubungi talian 05-4506139. permohonan penggunaan ruang/dewan/peralatan/perhiasan, pemohon diminta

6. 7. 8. 9.

Permohonan yang tidak lengkap dan tidak mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan akan ditolak serta merta dan borang permohonan berkenaan akan dikembalikan semula. Sebarang penangguhan atau pembatalan permohonan, pemohon hendaklah memaklum dan mengembalikan salinan borang permohonan tersebut secara bertulis dengan kadar segera selewat-lewatnya 2 hari bekerja sebelum tarikh majlis/aktiviti berlangsung.

10. Pihak PTj boleh mendapatkan perkhidmatan persiapan tempat secara outsource tetapi perlu memaklumkan secara bertulis kepada JPPHB.

BUTIRAN PEMOHON
1. Nama Pemohon 2. No. Tel. Pejabat 4. PTj/Fakulti 5. Nama Kelab/Persatuan 6. Tujuan : : : : : 3. No. Tel. Bimbit :

7.Pegawai / AJK Dihubungi (sekiranya ada) 9. Tarikh Memohon

: :

8. No. Tel. Bimbit : 10.Tandatangan & Cop :

JADUAL PENGGUNAAN
1. Tarikh digunakan 2. Masa digunakan : : pg / ptg / mlm sehingga sehingga pg / ptg / mlm

3. Bilangan peserta : orang 4. VIP Yang Hadir (Nyatakan) : * Jika digunakan sepanjang semester, sila lampirkan jadual yang berkaitan yang telah disahkan.

TEMPAHAN TEMPAT (Tandakan pada ruang yang berkenaan)

Dewan SITC Dewan Konvensyen Foyer B. Canselori Auditorium Utama Dewan Sri Tanjong

Dewan Banquet

Foyer IPSI

Bilik VIP Auditorium (2 set meja makan)

Bilik VIP BSB 1 (3 set meja makan)

Bilik VIP BSB 2 (3 set meja makan)

UPSI/JPPHB/PO4/B-01pind.00

TEMPAHAN PERALATAN : (Isikan bilangan pada ruang yang berkenaan. Gunakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi)
Lokasi : Kerusi : Plastik VIP Banquet Banquet VIP Unit Unit Unit Unit DILULUSKAN Unit Unit Unit Unit Lain-lain : Pentas Padang Kanopi Platform Rostrum Display Board Lampu Kanopi Meja : Serbaguna Bulat Kopi Seminar Peperiksaan Unit Unit Unit Unit Unit DILULUSKAN Unit Unit Unit Unit Unit Sistem Siaraya Mikrofon Extension Wire Kipas Industri Disemak & Direkod oleh : Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit DILULUSKAN Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit

PERAKUAN DEKAN FAKULTI / KETUA PTj

Tandatangan Nama & Cop

: :

Tarikh

UNTUK KEGUNAAN JPPHB

Tempat ini : Digunakan Tidak digunakan

KELULUSAN TIMBALAN PENGARAH 2 BAHAGIAN PENGURUSAN FASILITI, JPPHB

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan:-

PENGESAHAN SIAP KERJA OLEH KETUA UNIT KEJURUTERAAN M&E/AWAM, BAHAGIAN PENGURUSAN FASILITI
Tarikh siap kerja :-

Tandatangan Nama & Cop Tarikh

: : :

Tandatangan Nama & Cop Tarikh

: : :

Salinan kepada : 1. Ketua Unit Kejuruteraan Mekanikal dan Elektrikal 2. Ketua Unit Kejuruteraan Awam 3. Pusat Teknologi Maklumat dan Komunikasi (ICT) 4. Pusat Teknologi Pendidikan dan Multimedia (PTPM) 5. Unit Keselamatan 6. Pemohon : 7. Fail Tempahan Ruang/Dewan/Peralatan