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, News 2008; 3 2008; 3(11) : 20Per C = US Location: Lima, (11) : 20 - 24. Date: 2008.08.27 15:57:20 05'00'

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Planeamiento Esttico Conservador: Clareamiento Dental y Restauraciones

Directas de Resina Compuesta

Doctor. Rony Hidalgo Lostaunau Cirujano Dentista de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Diplomado en Educacin (UPRP) - Diplomado en Odontologa Esttica Funcional (UIGV) Maestra en Docencia e Investigacin en Estomatologa (UNFV), Docente del Curso de Actualizacin en Odontologa Restauradora y Esttica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

l planeamiento restaurador dental hoy por hoy ha cambiado en funcin a mayores expectativas de los pacientes, pues la odontologa desde el siglo pasado ha transcurrido un camino de mayor valoracin esttica y ha ocupado un lugar similar a los logros que en este campo realizan los cirujanos plsticos en el rostro o en el cuerpo. Tambin el planeamiento ha cambiado a propsito de los tratamientos conservadores, los que han ido ocupando un lugar importante como alternativa a soluciones protsicas menos conservadoras; la odontologa restauradora hoy es preventiva y conservadora; pretende conservar la mayor cantidad de tejido dental sano y, a su vez, emplear materiales dentales que sean compatibles siolgicamente con los tejidos dentales y periorales, y es inminentemente esttica pues ha evolucionado la tecnologa para generar materiales dentocoloreados cada vez ms similares, no slo a las propiedades sicomecnicas de los dientes sino, a su vez, biolgicamente ms compatibles con los mismos.

Hace unas dcadas los tratamientos eminentemente estticos podran haberse considerado como opcionales; sin embargo, hoy stos son indispensables dentro del planeamiento esttico que pretende delinear lo que ha sido denominado paradigmticamente como Diseo de sonrisa. Debe resaltarse que el planeamiento restaurador depende de factores decisivos tales como la losofa de tratamiento del odontlogo, su experiencia clnica, su criterio de clasicacin del perl del paciente, su pericia en la ejecucin de determinados tratamientos. La losofa de tratamiento del operador muchas veces puede ser notablemente inuenciada por las expectativas y demandas de los pacientes; sin embargo, es el odontlogo quien debe juzgar el mayor benecio para el paciente, no slo desde el punto de vista clnico, sino tambin econmico (costo-benecio) y tico (principios bioticos).

Finalmente el planeamiento esttico resultar de la conjuncin entre la mejor evidencia disponible con respecto del xito y longevidad de los tratamientos que se piensan llevar a cabo, la competencia procedimental del odontlogo o el equipo de odontlogos que llevarn a cabo el tratamiento y las demandas realistas del paciente, el que se ver beneciado, puesto que ha de ser informado sobre la longevidad de los tratamientos y de las necesidades de mantenimiento de los mismos. Tenemos como protocolo de planeamiento esttico seguir una secuencia de anlisis que nos conduzca a un diagnstico y, as, plantear alternativas de tratamiento para los pacientes, a los que ubicamos dentro de un perl segn su nivel de demanda esttica, capacidad para costear el tratamiento, capacidad para mantenerlo (control de higiene y mantenimientos) y, tpicamente, segn su condicin clnica. Un protocolo de planeamiento debera incluir:

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1. Historia clnica completa, en la cual tambin se consignen a su vez las demandas estticas del paciente, al que habr de conducir hacia una realidad plausible para no trabajar con base en sobreexpectativas. 2. Ficha esttica, la cual puede ser dibujada en la historia clnica, sobre la impresin de una fotografa o bien digitalmente (en una imagen digital fotografa- de la condicin inicial de la paciente). 3. Modelo de estudio, el que podra ser articulado, o zocalado simplemente, dependiendo de la complejidad del caso; tambin podra incluirse un encerado de diagnstico, dependiendo del tipo y cantidad de modicaciones que se pretendan llevar a cabo. 4. Radiografas, sean periapicales, panormicas o cefalomtricas; para el anlisis de la salud dental, de la anatoma y disposicin de las estructuras dentales y periorales. 5. Fotografas, las que segn el caso pueden seguir un protocolo fotogrco completo del rostro y sonrisa o, al menos, detalles, dependiendo tambin de la complejidad de las observaciones.

y demandas estticas a plantear posibles terapias para la resolucin esttica y funcional de la condicin clnica del paciente que lo solicita. Debe ser abordado el problema bajo el entendimiento de la interdisciplinariedad; as, en algunas ocasiones el cirujano plstico, el mxilofacial, el otorrinolaringlogo, la cosmiatra, el fonoaudilogo, etc, pueden ser requeridos. Hoy se destacan los procedimientos adhesivos restauradores directos, a pesar de que los procedimientos protsicos con cermicas dentales pueden ofrecer mayor longevidad; la necesidad de mayor tiempo clnico, la labor de un tcnico (protsico) dental y los costos podran ser las principales consideraciones para optar por una restauracin directa; sin embargo, la ventaja ms destacable de las restauraciones directas, adems de su inmediatez, es su cualidad conservadora de los tejidos dentales, pues no necesita mayores desgastes del diente; desde ningn hasta aqul que simplemente se hace para retirar lo abarcado por las lesiones de caries.

dor con el n de optimizar la esttica de la sonrisa y, por ende, elevar la autoestima y la calidad de vida de la paciente.
REPORTE DE CASO Paciente mujer de 59 aos de edad, se acerca a consulta solicitando un tratamiento esttico conservador; no est dispuesta a que sus dientes sean tallados, pues los ha cuidado muchos aos, inclusive hacindose un tratamiento de ortodoncia ja 10 aos atrs. Reere presentar sensibilidad a las bebidas ctricas y comidas fras; tiene como hbito fumar uno o dos cigarrillos al da y tomar por lo menos dos tazas de caf. Adems del cepillado agresivo y con una tcnica de vaivn vertical, no son contribuyentes al diagnstico otros hbitos. Tampoco tiene consideraciones mdicas para ser tomadas en cuenta, sistmicamente se encuentra en buen estado de salud. Firma contrato y consentimiento informado del tratamiento propuesto: clareamiento dental asociado, en frulas de acetato personalizadas (in home) y con sistema foto-termo estimulado (in ofce), previa restauracin de lesiones de los cuellos dentales.

Este conjunto de herramientas nos conducirn a travs del conocimiento del caso

A continuacin presentamos un reporte de caso que ha recibido un manejo conserva-

Figura 1:

Fig. 01: Apreciamos la sonrisa inicial al tratamiento, tomando el color, pero, sobre todo, el nivel de claridad de sus dientes con la gua de color especializada VITA Bleachedguide 3D-MASTER (VITA Zahnfabrik; Germany), la que distribuye de manera progresiva los niveles de claridad y regresiva la saturacin de los dientes humanos en niveles naturales (13 niveles) y de mximo clareamiento (2 niveles adicionales). Vimos que el color de los incisivos de la paciente se encontraban en el nivel 4M2 (en el tercio ms oscuro de la gua Bleachedguide 3D-MASTER).

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Figura 2:

Fig. 2: : La sensibilidad que presentaba la paciente se deba a retracciones gingivales (A) en los sectores laterales superiores e inferiores a nivel de premolares y caninos, debido a una asociacin de retraccin siolgica con un cepillado agresivo (efecto abrasivo), y consumo de bebidas (de bajo pH) ctricas (efecto corrosivo-erosivo). La teraputica indicada fue: Primero, modicar los hbitos y la tcnica de cepillado empleando una crema dental con nitrato de potasio y or, Sensodyne (GlaxoSmithKline, USA) para contribuir a la desensibilizacin / remineralizacin de las zonas afectadas; segundo: readecuar los horarios de consumo y frecuencia de bebidas ctricas, para lo cual la se sugirieron alternativas dietticas y consejera alimenticia; tercero: solucionar la prdida de continuidad de los tejidos dentales con un material sucientemente resistente a la siolgicas y de hbitos de la paciente, adems de otorgar esttica compatible con el clareamiento dental, el que se llevara a cabo luego de estas restauraciones, potencial remineralizante, compatibilidad biolgica con los tejidos gingivales y cualidades importantes de pulido para mantenerlo en ptimas condiciones por largo plazo. Por estas razones escogimos el Nano-ionmero Ketac N-100 (3M-ESPE, USA) en las cavidades limpias sin ningn acondicionamiento cido previo, ms que el aislamiento relativo de la lesin se aplica un primer (B), el que se airea (C) y fotoactiva polimerizndolo (D).

Figura 3:

Fig. 3: La colocacin del restaurador Ketac N-100, empleando un jeringa tipo centrix (E), luego amoldndolo a la lesin con una esptula metlica (F) y fotoactivando su polimerizacin resinosa (G), para luego realizar el desbastado y acabado con piedras diamantadas (H).

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Figura 4:

Fig. 4: Luego de haber empleado piedras diamantadas de grano no y superno para alisar la supercie de las restauraciones, sobre todo la delicada terminacin marginal a nivel cervical, se procede a retirar (I) los hilos de retraccin gingival Ultrapak #00 (Ultradent Products, USA). Una semana despus se aprecia la condicin gingival al ras de las restauraciones (J), complementariamente al primer premolar se le retira la incrustacin metlica que haba estado por muchos aos en ese diente -lo cual ocasion una pigmentacin importante por iones metlicos en su dentina. Tambin fue restaurado con Ketac N-100 y, posteriormente, esta restauracin nos servir de base para la incrustacin de resina que recibir dicho diente despus de nalizado el clareamiento dental. ste es el momento adecuado para tomar las impresiones a n de iniciar la teraputica de clareamiento dental asociado (in home / in ofce). Figura 5:

Fig. 5: Apreciamos la evolucin del clareamiento dental con el agente clarea-dor WhiteForm 16%NF (Frmula & Ao, Brasil), luego de 21 das de uso casero en frulas de acetato bajo supervisin, comprobado con la Bleachedguide 3D-MASTER la evolucin del aclaramiento hasta un tono 2.5M2 , se precedi a efectuar la incrustacin de primer premolar, en que involucraba la cspide vestibular con la resina compuesta de nanopartculas Grandio (VOCO, Alemania) as, apreciamos el antes (Fig. 4 K) y despus del clareamiento dental (Fig. 4 L) en la composicin anterior.

Figura 6:

Fig. 5: Apreciamos la evolucin del clareamiento dental con el agente clarea-dor WhiteForm 16%NF (Frmula & Ao, Brasil), luego de 21 das de uso casero en frulas de acetato bajo supervisin, comprobado con la Bleachedguide 3D-MASTER la evolucin del aclaramiento hasta un tono 2.5M2 , se precedi a efectuar la incrustacin de primer premolar, en que involucraba la cspide vestibular con la resina compuesta de nanopartculas Grandio (VOCO, Alemania) as, apreciamos el antes (Fig. 4 K) y despus del clareamiento dental (Fig. 4 L) en la composicin anterior.

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Fig. 6: El protocolo clareador para una paciente con sensibilidad previa incluy, como se mencion antes, un control de las zonas sensibles, empleando agentes desensibilizantes de las cremas dentales y una solucin fsica de las lesiones con un material restaurador idneo. En casos como stos, que a su vez tienen un nivel de oscurecimiento bastante notable, empleamos a agentes clareadores de uso nocturno a bajas concentraciones que tengan a su turno Nitrato de Potasio 3% e in Flor 0,11% como el

WhiteForm 16%NF (Frmula & Ao, Brasil), indicado para usar 4 horas diarias durante 14 a 21 das, asociado nalmente a un tratamiento clareador fototermo estimulado por 30 - 45 minutos de Whiteness HPMax (FGM, Brasil) para las reas con mayores pigmentos y para reforzar el efecto clareador en los dientes anterosuperiores por vestibular (M,O) y palatino (N,P), al ser los mayores afectados con el consumo frecuente de caf o con pigmentos productos del hbito de fumar.

Figura 6:

Figura 7:

Fig. 7: Finalmente luego de una semana de haber concluido el tratamiento clareador, se procedi a cerrar el diastema central con resinas compuestas de nanotecnologa Filtek Supreme XT (3M-ESPE, USA), para lo cual empleamos los colores B2B de base y una estraticacin de WB y WE (WhiteBody y WhiteEnamel); un apropiado pulido otorgar a nuestras restauraciones una lustrosidad similar al del esmalte, disminuir el ndice de tincin y acumulacin de placa, como tambin mejorar notablemente su comportamiento ante el desgaste (Q,R,S,T).

Figura 8:

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Kohen SG, Franceschi C, Rodrguez GA. Color, esttica y blanqueamiento integrados: Atlas de procedimientos y tcnicas de Blanqueamiento Dental. 2da. Edicin. Ed Sacerdoti. Buenos Aires, Argentina. 2007. 2. Christensen GJ. Son los frentes laminados de porcelana tratamientos conservadores? JADA 2007; 2(2): 117 120. 5. Conceio E et al. Restauraes estticas. Compsitos, cermicas e implantes. Ed Artmed. Porto Alegre, Brasil. 2005. 3. Hidalgo RC, Watanabe G. Estudio piloto de las diferencias de blancura de dos marcas de resinas compuestas correctoras de valor. En: Libro de Resmenes de Trabajos Presentados en la XIV Reunin Anual de la International Association for Dental Research Seccin Per -; 2007 Nov 15-17; Lima, Per. p. 10. 4. Montalvo R. Percepcin y seleccin del color en odontologa restauradora. Gaceta Odontolgica 1999; 2(2): 17 19.

Fig. 8: Caso concluido. En la condicin inicial (U) antes del clareamieno y el cierre del diastema ya se apreciaban las troneras gingivales amplias debido a la retraccin siolgica, al tratamiento ortodntico previo y a la tcnica de cepillado agresivo que la paciente mantena; en la sonrisa nal (V) apreciamos el resultado libre de sensibilidad y con un resultado esttico bastante aceptable y con el cual la paciente qued extremadamente satisfecha, sin recurrir a procedimientos agresivos o protsicos como pudo haber sido el realizar carillas cermicas. El benecio adicional de este tratamiento fue hacer consciente a la paciente de reducir la frecuencia del consumo de cigarrillos y de caf; como es bien sabido, este consumo es perjudicial para todo el organismo. Adems modic su tcnica de cepillado.

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