Naam: Geboortedatum: Adres: Plaats: Verzekering: BSN: Telefoonnummer:

PATINTGEGEVENS (vul in of plak sticker)

Diabeteszorg Praktijkondersteuner diabeteszorg

R/

datum . - . - ..

Diabetesverpleegkundige .

R/

Accu-Chek Aviva Accu-Chek Aviva Nano Accu-Chek Mobile Ascencia Contour USB Ascencia Contour BG Star iBG Star Freestyle Freedom lite OneTouch Verio ( OneTouch Vita OneTouch Ultra Easy .

R/

Autopen Clikstar zilver Clikstar blauw Humapen Luxura rood (Burgundy) Humapen Luxura champagne Humapen Memoir Novopen 4 zilver Novopen 4 blauw .

R/

Klinion fine plus 6 mm Klinion fine plus 8 mm Klinion fine plus 12 BD microfine 5 mm Penfine 6 mm Penfine 8 mm ..

In de apotheek samen met de patint de voorkeursmeter bepalen.

Maximale dosis orale medicatie en gaat over op insuline (nmalig 100 teststrips) Insulinetherapie met 1 of 2 injecties per dag (richtlijn 100 teststrips per kwartaal) Insulinetherapie met 3 of 4 injecties per dag (richtlijn 450 teststrips per kwartaal) Insulinetherapie met insulinepomp, kinderen < 18 jaar, zwangeren (richtlijn 2600 teststrips per jaar) 25 ONE TOUCH ULTRA teststrips voor I-PRO REGISTRATIE (24-uurs registratie) Anders (zie medische motivatie). ___ teststrips per kwartaal Medische Motivatie:

Handtekening:
STUUR DIT RECEPT NAAR UW APOTHEEK; VERTROUWDE ZORG, ALTIJD DICHTBIJ