美国利宝互助保险公司重庆分公司

捷悦国际旅行保险投保单
Budget International Travel Insurance Application Form

投保人 Name of Policyholder : 电话 Tel.No : 传真 Fax No :

地址 Mailing Address: 邮编 Postcode :

被保险人资料 Insured Person Details:

姓名 与投保人关系 性别 护照/身份证号码 出生日期 职位及职务内容
Name of Insured Person Relation to Policyholder Gender Passport/ID.No Date of Birth Job Position & Duties
年Y 月M 日D .

身故保险金受益人 Beneficiary (若身故受益人资料空白，身故保险金将作为被保险人之遗产；若未填写受益份额，身故保险金受益人将按照相等份额享有身故保险金)

身故保险金受益人姓名 %受益比例 出生日期 与被保险人关系 联系地址 联系电话

Name of Beneficiary of Death Benefit %Portion Date of Birth Relation to the Insured Person Correspondence Address Tel. No :
年Y 月M 日D

保险计划 Insurance Coverage:

旅行目的地 Destination: 若出境工作请注明职业 Occupation:
期望保险期间 Insurance Period: 由 From 年Y 月M 日D 至 To 年Y 月M 日D

保险期限 Period 保险费 Premium (RMB) 保险期限 Period 保险费 Premium (RMB) 保险期限 Period 保险费 Premium (RMB)
1-7天 Days □ 115 22-24天 Days □ 415 61-75天 Days □ 955
8-10天 Days □ 155 25-30天 Days □ 510 76-90天 Days □ 1,030
11-14天 Days □ 195 31-45天 Days □ 705
15-21天 Days □ 305 46-60天 Days □ 810

保险金额 Maximum Limit

基本保障 Benefits (各被保险人 Per Insured Person)
(人民币RMB : 元yuan)
1. 意外身故、残疾及三度烧伤保险金 Accidental Death, Disablement & Burns
100,000 元
18周岁（含）以上或75周岁以下 Persons aged 18 years or over or under 75 years
18周岁以下或75周岁（含）以上 Persons aged under 18 years old or 75 years or over 50,000 元
2. 海外急诊、医疗、住院或牙科费用 Oversea Emergency Medical、Hospital or Dental Expenses 300,000 元
3. 海外紧急医疗运送及送返 Medical Evacuations & Repatriation 1,000,000 元
4. 身故遗体送返 (在国外丧葬费用以18,000元为限) Return of Mortal Remains (Foreign local funeral expense limited to
1,000,000 元
limited to RMB18,000)
5. 附加医疗协助服务 Additional Medical Assistance Services 包含
6. 境外个人责任 Personal Liability 1,000,000元
7. 24小时救援热线服务 24 - Hour Hotline Advice Services 蒙迪艾尔国际救援集团 Mondial Assistance
8. 24小时礼宾热线服务 24 - Hour Concierge Services 蒙迪艾尔国际救援集团 Mondial Assistance
9. 自动顺延 (由于死亡, 身体伤害, 疾病,或公共交通延误, 保障自动顺延至行程结束) Automatic Extension
自动顺延/ Extension
(due to - death, injury, illness or delay in public transport, automatic extension until your journey is completed)

10. 保障地域范围 Territorial Coverage 除中国大陆以外所有国家和地区

11. 年龄限制 Age Application Limits 无/ Nil
12. 每次承保旅行最长期限 The maximum period for each trip. 90天/ 90 Days
13. 免赔额 Excesses 无/Nil
备注 Notes:
1. 被保险人须于中国大陆有固定工作或永久住址，港澳台及外籍人士必须提供有效的中国大陆工作证明和护照，当年在中国居住6个月以上，且旅行的起点和终点都为中国大陆。
2. 在同一保险期间内，每位被保险人仅限投保国际旅行保险一份，超出部分无效。
3. 投保人/被保险人须详细、真实填投保单所列资料，并亲笔签名；否则本合同无效。
4. 被保人身体无不适宜旅行的精神或身体状况，并自愿投保。
5. 变更、退保必须在生效日前申请办理。

投保人/被保险人声明 Declaration of Policyholder/Insured Persons :

美国利宝互助保险公司重庆分公司已向本人明确说明了《美国利宝互助保险公司国际旅行保险条款》，特别是该条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务说明，本人已充分
理解。本人所填写投保单内容均属实，如故意隐瞒事实，无论保险事故发生与否，贵公司随时有权解除保险合同；如因过失或遗漏，贵公司均有权重新核算,调整费率。本人同意
贵公司收集与本保险相关的本人健康历史的所有信息，并同意以上述条件和价格订立保险合同。

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投保人签名 被保险人签名 签署地点/日期

公司使用栏 Company Use Only 核保批注栏 : 代理人姓名及编号 :

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对方付费 Collect Call: +8610-8447 5960
400 888 2008
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